HCIII_Feb_2013 - Hospital Carlos III

CASO CLÍNICO: NIÑO
POLINFECTADO
Irene García de Diego
María José Mellado Peña
Hospital Carlos III
CASO CLÍNICO
MC: Descartar patología tropical y examen de salud en niño
adoptado Etíope.
AF: Madre: Fallecida en julio 2010 causa desconocida.
Padre: desconocido.
AP: Abandonado en orfanato a los 4 años en Wolaita (Etiopía sur).
Vivió hasta entonces con sus padres y hermanos.
- Desarrollo psicomotor: normal.
- Inmunizaciones: no aporta calendario vacunal.
- Zona rural con un río cercano
- Enfermedades anteriores y analítca que aporta:
- Giardiasis tratada con metronidazol en Etiopía (Oct 2010)
- Ag Hbs positivo. VHC, lúes y VIH negativos
CASO CLÍNICO
EA:
Varón 5a. origen etíope adoptado por una
familia biparental española 2011.
Refiere febrícula tos y rinorrea 1 semana.
Deposiciones siempre blandas, fétidas
No refiere habones, sí prurito
Apetito razonable y sueño tranquilo.
CASO CLÍNICO
EF:
Peso: 21,600 (p50-75).Talla: 117 cm (p90) PC: (p25)
- BEG. Aceptable nutrición y desarrollo. No adenopatías.
- Lesión escamosa eritematosa en cuero cabelludo.
- Eritema xeroso generalizado en tronco, pruriginoso
- ACP: normal.
- Abdomen: Distendido, hígado 2 cm RCD, parece doloroso.
No esplenomegalia.
- ORL: Moco en cavum. SN: normal
- Genitourinario: Normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma: H 4,58, Hb 11,9, Hto 37,2%, VCM 81.
Leucos 10,800: N42,5%, L 32,6%, M5,1% y
Eos 19,2%: 2070/mm3. Plaquetas 275,000.
• Bioquímica:
• Perfil renal e Iones normales
• PT 6,8, Alb 3,8, Bil. 0,4, GOT 27, GPT 20, GGT 16, FA 187,
amilasa 149, LDH 200, colesterol 190. PCR: 5 mg/L,
• Hierro 23, ferritina 22, transferrina 202, sat T 8%
• Sistemático y sedimento de orina: normales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Mantoux: Induración 20 mm.
• Rx de tórax: infiltrado inespecífico, autolimitado
• J. gástricos/E. inducidos (x3): BK, PCR, cultivo: Neg.
• Parásitos en heces (x3): negativos
• Ex. al microscopio con KOH: negativa
• Cultivo de hongos en cuero cabelludo: Se aísla
Trichophyton violaceum
• IgA, IgG, IgM: normales. IgE total: 743
• Anticuerpos anticeliaquía: negativos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Serologías:
• Ac IgG VHA: positivo. Ac IgM VHA: negativo
• Ac VHC y VHD: negativo
• VHB:
• Carga viral: 321,786,311 Millones copias
• Serología: AgHbs positivo, Ag e positivo, Ac e negativo,
AcHb CORE positivo, AcHbs < 2,00.
• Genotipo A
• Fibroscan: sin fibrosis Fo-F1: 3 KPa
• Ecografía: sin evidencia HTP
“ Paciente Inmunotolerante para HVB”
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Serologías:
• Toxoplasma: IgG/IgM negativas
• Ac anti VIH: negativo
• IgG CMV: positivo. IgM CMV:
negativo
• Lúes: negativo
• Parotiditis: IgG positivo; Rubeola:
IgG positivo ; Sarampión: IgG
positivo; Varicela: IgG negativo
ESTUDIO DE EOSINOFILIA
• Aumento del número absoluto de eosinófilos: > 450/mm3 o
superior al 7% del total de leucocitos
GRADO
Valor absoluto
/mm3
Porcentaje
LEVE
450-1000
8-12%
MODERADA
1000-3000
13-20%
SEVERA
>3000
>20%
• Helmintiasis autóctonas (España) más frecuentes
ESTUDIO DE EOSINOFILIA
Parasitos capaces de producir eosinofilia
Distribución geográfica
amplia
Ascaris
Strongyloides *
Uncinaria **
Trichuris
Filariasis linfática
Schistosoma
Toxocara *
Taenia solium
Esquinococosis (ruptura
de quiste)
Triquinosis *
Fasciola hepática **
Distribución geográfica
localizada
Clonorchis **
Paragonimus **
Fasciola **
Onchocerca volvulus*
Loa-Loa*
Filarias no linfáticas*
• * Causas más
frecuentes de
eosinofilia severa
(>5,000/ml)
• **Eosinofilia
marcada durante la
migración de la
larva, pero
posteriormente leve
o ausente
ESTUDIO EOSINOFILIA INICIAL
• Toxocara (ELISA): IgG negativo
• Tenia solium (ELISA): IgG negativo
• Fasciola hepática: IgG negativa
• Estrongyloides: IgG negativa (0.90, límite) > 1 positivo
• Esquistosoma (ELISA): IgG 10,77: POSITIVO
DIAGNÓSTICOS INICIALES
• 1. Tiña en cuero cabelludo por Tricophyton violaceum
• 2. VHB con replicación viral elevada, a valorar
evolutivamente
• 3. ITBL
• 4. Giardiasis (erradicada 1º ciclo MDZ)
• 5. Esquistosomiasis
• 6. Eosinofilia moderada con aumento IgE
probablemente secundaria a Esquistosomiasis
ACTITUD TERAPEUTICA
• Esquistosomiasis: PRAZIQUANTEL: 60 mg/kg/día,
en 3 tomas durante 1 día
• Tiña en cuero cabelludo por Trichophyton
violaceum: GRISEOFULVINA: 20 mg/kg/día cada 12
horas durante 6 semanas.
• ITBL: ISONIACIDA: 10 mg/kg/día, previsto 9 meses
ESQUISTOSOMIASIS
ESQUISTOSOMIASIS: Helminto
(trematodiasis)
• Gusano platelmininto trematodo.
• Enfermedad en áreas deficientes condiciones higiénicas
• Obligado bañarse descalzo en aguas de ríos que contienen
metacercarias.
• Especies que afectan al hombre:
•
•
•
•
•
S. mansoni: África, Oriente Medio, Caribe y z.oriental de Sudamérica.
S. haematobium: África y Oriente Medio
S. japonicum y S. mekongi: Sudeste asiático
S. intercalatum: África Central y Occidental
S. mattheei: Sudáfrica y África Central
CLÍNICA
• Periodo de incubación: 2-6 semanas
• DERMATITIS POR CERCARIA O “PRURITO DEL BAÑISTA”
• Rash urticarial tras penetración transcutánea de cercarias.
• Puede presentar discreto prurito, puede evolucionar a lesiones
papulopruriginosas y persistir varios días
ESQUISTOSOMIASIS AGUDA (FIEBRE DE KATAYAMA)
• Reacción de hipersensibilidad sistémica a Schistosoma, ocurre entre
3 -9 semanas tras el contacto.
• Fiebre, astenia, mialgias, urticaria (S. Cutáneo), diarrea, eosinofilia
(S. Eosinofílico), hepatoesplenomegalia, tos, sibilancias (S.pulmonar) y
caquexia
• Si afecta SNC: crisis epilépticas o encefalopatía difusa, paraparesia
aguda y ser letal.
CLÍNICA
• ESQUISTOSOMIASIS CRÓNICA: “Bilharziosis”
• Produce reacción inflamatoria granulomatosa, que ocasiona fibrosis: intestino,
hígado y vejiga urinaria e incluso : SNC, pulmones o área genital.
• Bilharziosis intestinal (S.mansoni, intercalatum, japonicum, mattheei):
Dolor abdominal intermitente, diarrea (sanguinolenta), pérdida de apetito,
pseudopoliposis colónica (bilharziomas)
• Bilharziosis hepática (S.mansoni, japonicum, mekongi):
hepatoesplenomegalia, HTP con función hepática normal, varices
gastrointestinales.
• Bilharziosis urinaria (S.haematobium): Hematuria terminal intermitente.
Pielonefritis, Sd nefrótico, pseudopapilomas vesicales, ureterohidronefrosis, Ca
vesical.
DIAGNÓSTICO
• De sospecha:
• Clínica
• Epidemiológico de viaje
• Eosinofilia en la analítica
De certeza:
a) Detección de huevos (al menos 3 muestras días alternos). En
infecciones leves pueden ser necesarias múltiples muestras
b) Detección de huevos en orina filtrada de S.haematobium
c) Biopsia de mucosa rectal o vesical: estudio heces negativo y
sospecha clínica
d)Pruebas serológicas: Sensibilidad
- S.mansoni S 99% , S.haematobium 90% y S.japonicum 50%
- No diferencian entre infección pasada o reinfección
TRATAMIENTO
• De elección: PRAZIQUANTEL: BILTRICIDE® (ME)
• S.mansoni e intercalatum: 40-60 mg/kg/día cada 12
horas durante 1 día
• S. haematobium, japonicum y mekongi:
PRAZIQUANTEL 60 mg/kg/día en 3 tomas durante 1 día.
• Alternativa
• OXAMQUININA: 15-20 mg/kg en monodosis
(S.mansoni)
• METRIFONATO: 7,5-10 mg/kg/día 3 dosis cada 2 semanas
o 5 mg/kg cada 8 horas, 3 dosis en 1 día
(S.haematobium)
EVOLUCIÓN
• Avisan de microbiología a los pocos días:
En una de las muestras de heces se aísla
UNCINARIA
Se pauta tratamiento con MEBENDAZOL:
100 mg/12 horas durante 3 días
UNCINARIASIS/
ANQUILOSTOMIASIS
ETIOLOGÍA
• Helmintiasis.
• Nematodiasis tisulares
• Necator americanus: + frecuente: Caribe, CentroA., norte
Sudamérica, África subsahariana, Sudeste asiático, Polinesia.
• Ancylostoma duodenale: Sur Europa, costa oeste y norte
África, norte de la India, norte de China, Japón, Filipinas,
Indonesia, Polinesia, Micronesia, costa oeste de Sudamérica.
• Otros: A.ceylanicum (Sri Lanka), A.caninum (enteritis
eosinofílica en Australia)
• Nematodiasis cutánea
• A.braziliense (zona tropical y subtropical)
CLÍNICA
• Prurito y exantema vesiculoso durante 1-2 semanas al
penetrar la larva.
• Si A.Braziliensis: Sd larva migrans cutánea
Anquilostomiasis tisulares:
• Neumonitis: 1-2 semanas tras cuadro cutáneo. Tos seca,
fiebre, sibilancias y eosinofilia importante.
• Prurito faríngeo, ronquera y vómitos: ingestión de
larvas desde el tracto respiratorio
• 4-6 semanas: dolor abdominal, diarrea y eosinofilia.
CLÍNICA
• Infección crónica:
•
•
•
•
•
•
•
•
No suele dar síntomas intestinales
Pérdida sanguínea: rotura capilares de la pared intestinal
Anemia hipocrómica y microcítica
Ferropenia grave
Hipoproteinemia: Síndrome pierde proteínas
Retraso psicomotor y del crecimiento
Melenas
Simula Enfermedad Celíaca
Enteritis eosinofílica: Dolor abdominal recurrente
simulando incluso apendicitis
DIAGNÓSTICO
• De sospecha:
• Clínica compatible
• Anemia ferropénica
• Eosinofilia
De certeza:
• Detección microscópica de huevos
• Al menos 5-10 sem. desde infección: huevos/heces
• Técnicas de concentración
• PCR en desarrollo
TRATAMIENTO
• De elección:
• MEBENDAZOL: 100 mg/12 h, 3 días.
Z. endémica 500 mg/monodosis, < 2 años, no datos seguridad
• Alternativa:
• PAMOATO DE PIRANTEL: 11 mg/kg/día (máx 1 g/día), 3
días. > 6 meses
• ALBENDAZOL:
• N. americanus: 10 mg/kg/día (máx 400 mg) o 200 mg/día 3 días
zonas endémicas. Niños <2 a, dosis única 200 mg.
• A. duodenale y A. caninum: 10 mg/kg/día en dosis única
EVOLUCIÓN
• A los 6 meses:
. No ictericia, no sangrado.
. Persiste eosinofilia a pesar de tratamiento completado
para esquistosoma y uncinaria!!!!!
Analítica: Leucos 14.100 (N35%, L28.9%, M4.8%, Eos
30.2% 4.300/mm3, Bs 0.7%)
Se solicitan parásitos heces (negativo) y más serologías:
SEROLOGÍAS SOLICITADAS
• Toxocara (ELISA): IgG negativo
• Equinococcus granulosus (ELISA): IgG negativo
• Fasciola hepática (ELISA): IgG negativo
• Esquistosoma (ELISA): IgG 8.29 (disminución)
• Taenia solium (ELISA): IgG negativo
• Filarias (PCR): negativo
• Strongyloides (ELISA): IgG 1.29 POSITIVO!!! (inicio límite)
ACTITUD TERAPÉUTICA
• Se valora como positiva serología de Estrongyloides:
IVERMECTINA 200 mcg/kg/dosis durante 2 días.
Se administran 3 ciclos separados 2-4 semanas
ESTRONGYLOIDIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
• Helmintiasis. Nematodo.
• Strongyloidides stercoralis
• Se adquiere al caminar descalzo en suelo contaminado
CLÍNICA
• ASINTOMÁTICO: lo más frecuente Sd eosinofilico)
• S. RESPIRATORIO: tos, sibilancias, Sd de Löeffler
• S. DIGESTIVO: dolor abdominal, diarrea (a veces
alternando con estreñimiento), anorexia, malabsorción,
fallo de medro.
S. CUTÁNEO:
Petequias, edema y prurito en la
puerta de entrada.
LARVA CURRENS: Lesión larva
única y exantema urticarial
serpinginoso
CLÍNICA
• SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN
• Larva rabditiforme se transforma en filariforme y penetra en el
torrente sanguíneo.
• Inmunosupresión papel importante: Malignidad, desnutrición,
alcoholismo, trasplante de PH, corticoides o citotóxicos (incluso ciclos
cortos de 6-17 días), VIH, HTLV-1
• Diseminación masiva de larva filariforme a pulmones, hígado,
SNC, corazón, glándulas endocrinas.
• Mortalidad 10-80%
DIAGNÓSTICO
• Hemograma: eosinofilia
• Examen coproparasitoplógico
• Poco sensible (S < 50%)
• La larva se excreta de manera intermitente y muchos pacientes tienen
poca cantidad de concentración de microorganismos
• Se requieren al menos 3 muestras.
• Sensibilidad 50%. S 100% si 7 muestras
•
•
•
•
Serología (ELISA): S88% y E99%; VPP97%, VPN 95%
Detecta IgG de la larva filariforme
Rentabilidad variable. R. cruzada: filarias y otros nematodos
Los Ac no diferencia infección pasada/actual. Difícil de saber si persiste
autoinfección
DIAGNÓSTICO
• Aspirado duodenal: en niños que se necesita diagnóstico
rápido por gravedad (inmunodeprimido con sospecha de sd.
hiperinfestación)
• Esputo, BAL, líquido pleural: visualizar larvas filariformes
en estrongyloidiasis diseminada
• Biopsia de piel: Pacientes con afectación cutánea
• Técnicas de PCR: Escasa disponibilidad
TRATAMIENTO
• Recomendado en todos los casos, incluso si asintomático por riesgo
de sd hiperinfestación (permanece más de 30a)
IVERMECTINA (de elección)
• Dos dosis únicas de 200 mcg/kg/dosis en 2 días
• Repetir 1-2 ciclos a las 2-4 semanas; posibilidad de autoinfección
• Peter F Weller, Karin Leder. Strongyloidiasis. UpToDate
TIABENDAZOL
• De elección antes de la aparición de ivermectina (menos ef
adversos). No disponible
ALBENDAZOL (menos eficaz que ivermectina)
• Dosis 400 mg/día vía oral en 2 veces al día durante 3-5 días.
PREVENCIÓN
• No caminar descalzo en suelo
potencialmente contaminado
• Descartar estrongyloidiasis en niños
potencialmente infectados:
• Eosinofilia asintomática
• Viajeros procedentes de zonas
endémicas
• Pacientes con historia de exposición o residentes
en zonas endémicas que vayan a recibir un
tratamiento inmunosupresor
RESUMEN DIAGNÓSTICO
• 1. Tiña en cuero cabelludo por Tricophyton violaceum
(Griseofulvina 6 semanas)
• 2. VHB con replicación viral activa y Fibroscán F0-F1
• 3. ITBL (isoniazida 9 meses)
• 4. Giardiasis (erradicada 1º ciclo METRONIDAZOL)
• 5. Esquistosomiasis (1º CICLO PRAZIQUANTEL)
• 6. Estrongyloidiasis (3 ciclos de ivermectina)
SITUACIÓN ACTUAL
• Tomó 3 ciclos de ivermectina, bien tolerada
• Dermatología: dermatitis atópica. No habones. No prurito
• Analítica persiste eosinofilia y refiere dolor abdominal
Leucos 9.400 (N24%, L44.7%, M4.8%, Eos 25.9%
(2.400/ mm3), Bs 0.6%
Serologías:
Strongyloides (ELISA): IgG negativo (postto)
Esquistosoma (ELISA): IgG 4.58 positivo (en descenso…)
SITUACIÓN ACTUAL VHB
•
•
•
•
Ha tenido sangrado nasal
Analítica: Actividad de protrombina 66%
Carga viral VHB: > 170.000.000 UI/ml.
Serología VHB: AgHbs positivo, Ag e positivo, Ac e negativo,
AcHb CORE positivo, AcHbs < 2,00.
• Tomó vitamina K oral 10 días y sangrado cedió
Halim AB, Garry R et al. Effect of Schistosomiasis and hepatitis on liver
disease. Am J. Trop Med. 60(6): 915-920
Silva JL, Souza SB et al. HBV and HCV serological markers in patients
with the hepatosplenic form of mansonic schistosomiasis. Arq
Gastroenterol. 48:124-129
¿POSIBILIDADES?
1. Que pueda tratarse de otra parasitosis: Serologías:
1. Trichinella
2. PCR filarias
3. Equinococcus granulosus
4. Toxocara
5. Fasciola hepática
6. Esquistosoma
7. Estrongyloides
2. Que pueda persistir aún esquistosomiasis POR LA
COINFECCION VHB (serología aún positiva):
Administrar 2º ciclo de PRAZIQUANTEL
¡¡¡MUCHAS
GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN!!!!