PDF Completo - Instituto Nacional de Cancerología

Imágenes en oncología
Metástasis pulmonares atípicas
Atypical Pulmonary Metastases
César Augusto Poveda S.1
1
Médico radiólogo, especialista en imagen oncológica. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
Resumen
En este texto se describen las características principales de las metástasis pulmonares atípicas, con énfasis en su diferenciación con
nódulos benignos calcificados.
Palabras clave: metástasis, pulmón, granuloma.
Abstract
This article describes the main presentation of atypical pulmonary metastases with special emphasis with its differential diagnosis with granuloma.
Keywords: metastases, lung, granuloma.
Introducción
El pulmón es el sitio más común de compromiso por
enfermedad metastásica, después de los ganglios linfáticos y el hígado. La manifestación más común de la
enfermedad metastásica pulmonar es la presencia de
nódulos múltiples, pero existe un pequeño porcentaje
de metástasis que se manifiestan en forma diferente,
inusual o atípica, el cual debemos conocer e identificar.
Metástasis pulmonares típicas
Grandes series de autopsias de pacientes con neoplasias
extratorácicas malignas revelan metástasis pulmonares
en el 20%-50% de los pacientes. Entre los casos de
autopsia, el cáncer de mama, colon, útero, renal y de
cabeza y cuello son los sitios primarios más comunes
con metástasis pulmonares. El diagnóstico temprano
de las metástasis pulmonares en los pacientes con
una neoplasia conocida puede ser crítico en el planeamiento de una terapia efectiva. La tomografía axial
computarizada (TAC) es aceptada actualmente como
la modalidad diagnóstica de elección para la detección
de posibles metástasis pulmonares, por encima de la
radiografía de tórax, por su mayor sensibilidad (1).
La gran mayoría de las metástasis pulmonares
alcanzan el pulmón a través del sistema arterial
Correspondencia: César Augusto Poveda Suárez. Instituto Nacional de Cancerología, Departamento de Imágenes Diagnósticas. Avenida 1ª Nº 9-85, Bogotá,
Colombia. Teléfono: 334 1353. Correo electrónico: [email protected]. Fecha de recepción: 8 de enero de 2008. Fecha de aprobación: 5 de febrero de 2008.
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pulmonar. La manifestación más común de enfermedad metastásica pulmonar es la presencia
de múltiples nódulos, que son encontrados predominantemente en el tercio externo del pulmón y
en localización subpleural, con predilección hacia
las bases, lo que sugiere la interacción del efecto
de la gravedad.
Las metástasis se identifican, típicamente, como
múltiples nódulos, redondeados, con densidad de
tejidos blandos que captan el medio de contraste
intravenoso, generalmente bilaterales y de tamaño
variable (Figura 1).
a
b
Figura 2. Obsérvese el engrosamiento del intersticio por carcinomatosis linfangítica en paciente con Ca gástrico en tratamiento.
Dichas características incluyen:
• Nódulos con cavitación, especialmente en primarios de tipo escamocelular (figuras 3 y 5).
Figura 1a. Radiografía de tórax que demuestra múltiples nódulos
redondeadas con densidad de tejidos blandos en un paciente con Ca
de próstata.
Figura 1b. Presencia de múltiples micronódulos de predominio
periféricos en paciente femenina con Ca papilar de tiroides.
Aunque las metástasis son generalmente múltiples en número, algunos tumores tienen mayor
probabilidad de manifestarse como una metástasis
única; entre éstos se incluyen los tumores primarios del colon, riñón, melanoma y sarcoma (2).
Otra presentación usual, pero de menor frecuencia
en las metástasis pulmonares es el engrosamiento
difuso del intersticio por dilatación de los vasos
linfáticos, los cuales están ocupados por células
tumorales, denominado carcinomatosis linfangítica
(Figura 2).
• Calcificación en nódulos, en tumores primarios
de origen osteogénico (Figura 4).
• Hemorragia alrededor de los nódulos metastáticos, especialmente en coriocarcinomas y
melanomas.
• Aparición de neumotórax en nódulos subpleurales secundarios a sarcomas.
• Patrón de ocupación del espacio aéreo en linfomas y adenocarcinomas (Figura 6).
• Misceláneos, como embolismo tumoral, metástasis endobronquiales, masas solitarias, vasos
dilatados dentro de una masa y metástasis esterilizadas (2-4).
Metástasis pulmonares atípicas
Metástasis pulmonar calcificada
En la práctica clínica diaria, características radiológicas atípicas o inusuales de las metástasis son
encontradas frecuentemente, esto causa que la diferenciación con otras enfermedades pulmonares no
malignas sea difícil.
La calcificación en un nódulo pulmonar es usualmente un indicador de su naturaleza benigna, principalmente un granuloma y, con menos frecuencia,
un hamartoma; sin embargo, la calcificación u
osificación también pueden ocurrir en nódulos
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Figura 3. Paciente con carcinoma escamocelular de cuello uterino
y presencia de múltiples nódulos cavitados en ambos campos
pulmonares.
Figura 4. Múltiples nódulos redondeados, algunos con calcificaciones excéntricas en paciente con condrosarcoma pélvico.
Figura 5. Nódulo único cavitado en el lóbulo inferior izquierdo en
paciente con cáncer renal.
Figura 6. Nódulo metastático, de contornos mal definidos con
broncograma en su interior, en paciente con carcinoma bronquioloalveolar tratado.
Figura 7a. Masa de tejidos blandos, con calcificaciones condriodes
en el tejido blando de la cara medial del muslo derecho por condrosarcoma mesenquimal de tejidos blandos.
Figura 7b. Imagen escanográfica pulmonar de la misma paciente
de la Figura 7a, que muestra múltiples nódulos con calcificaciones
excéntricas irregulares.
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Varios mecanismos son responsables de la calcificación en las metástasis:
• Calcificación en una matriz osteoide o condroide
de un tumor primario, como osteosarcoma o
condrosarcoma (2,4).
• Calcificación distrófica en el carcinoma papilar de tiroides, en el tumor de células gigantes
y en el sarcoma sinovial, o en el tumor metastático tratado.
•
Figura 8. Nódulo con calcificación central irregular en paciente con
osteosarcoma osteoblástico de la tibia.
Calcificación mucoide en el adenocarcinoma
mucinoso metastático del tracto gastrointestinal
y seno.
La tomografía computarizada no puede ayudar a
diferenciar con certeza calcificaciones u osificaciones en nódulos metastáticos de aquéllas presentes
en los granulomas o hamartomas (2), ya que, en
general, ambas categorías -benignos y malignospueden, eventualmente, presentarse como nódulos
múltiples bilaterales, con calcificaciones gruesas,
en el espesor de todo el nódulo. Así, el diagnóstico
de metástasis puede ser realizado en pacientes con
osteosarcoma o condrosarcoma por medio del seguimiento y comparación de las imágenes, al observar
la aparición de ellos (Figura 10).
Figura 9. Nódulo con calcificación excéntrica en paciente con
osteosarcoma.
metastáticos, principalmente originados de un osteosarcoma o condrosarcoma (5) (Figura 7).
La morfología de la calcificación de origen
maligno es, generalmente, irregular y excéntrica
dentro del nódulo (figuras 8 y 9), a diferencia de
las benignas, que son gruesas -a veces ocupan todo
el nódulo-, redondeadas, de contornos regulares y
en ocasiones en anillo.
Igualmente, pero en menor frecuencia, los
nódulos metastáticos del sarcoma sinovial (6),
el tumor de células gigantes y los carcinomas de
colon, ovario, seno y tiroides (5) pueden calcificar.
Las calcificaciones también pueden ser vistas en
coriocarcinomas metastáticos tratados (7). Por su
pequeño tamaño, la calcificación es usualmente
identificada sólo con TAC (3).
a
b
c
Figura 10a. Nov/2006. b. Julio/ 2007. c. Nov/2007. Aparición de nódulo
con calcificación irregular en el lóbulo medio durante seguimiento en
paciente adolescente con osteosarcoma del miembro inferior.
La presencia de nódulos pulmonares calcificados,
con un tumor primario tratado o en tratamiento y
sin disponer de radiografías previas para demostrar
que dichos nódulos son de aparición reciente, nos
obliga a incluir otros diagnósticos, además de metástasis, entre los que se encuentran la amiloidosis,
enfermedades granulomatosas y hamartomas (8).
Ante la sospecha de una metástasis pulmonar
atípica se debe instaurar tratamiento consecuente al
tumor primario o a la metástasis misma, y la mues-
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tra histológica se puede obtener vía transbronquial
o percutánea para confirmar el diagnóstico.
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