Hemorragia Digestiva

el h
hospital
información para el desarrollo de la salud en américa latina
volumen 68 n.° 6
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volumen 68 n.° 6 / diciembre 2012 - enero 2013
el monitoreo
del paciente
con falla cardíaca,
¿contribuye a evitar
desenlaces adversos?
Hemorragia
Digestiva:
¿cómo llegar a
lugares recónditos?
diciembre 2012 - enero 2013
Diseño de dispositivos médicos:
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ARTÍCULOS
carta del editor
[4] Radiología: ¿una especialidad
tras bambalinas?
endoscopia e intervencionismo
[8] Hemorragia digestiva
de origen oscuro
ricardo leite ganc / arnaldo josé ganc
sistemas de monitoreo
[18] Sistemas de monitoreo
en casa para falla cardiaca
arturo argüello ospina, md, edm
[8]
ecri
[23] Los 10 mayores riesgos
de la tecnología para el año 2012
parte 2
informe especial
[25] Diseño de dispositivos médicos
ing. antonio hernandez
directorio de distribuidores
[38] Distribuidores en América Latina
secciones
[35] productos médicos
[18]
[39] anuncios clasificados
[40] índice de anunciantes
[41] eventos
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con falla cardíaca,
¿contribuye a evitar
desenlaces adversos?
Hemorragia
Digestiva:
¿cómo llegar a
lugares recónditos?
diciembre 2012 - enero 2013
[35]
Diseño de dispositivos médicos:
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por el servicio de
endoscopia digestiva
del Hospital Israelita
Albert Einstein, y la página
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EL HOSPITAL (ISSN 0018-5485) Impreso en Colombia, se publica seis veces al año en febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre, por B2Bportales, Inc., con oficinas en 6505 Blue Lagoon Drive,
Suite 430 Miami, FL 33126. USA. B2Bportales, Inc., es una filial de Carvajal Información, empresa perteneciente al Grupo Carvajal. Actualice su dirección en www.elhospital.com/suscripciones.
4
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carta del editor
Radiología: ¿una especialidad
tRas bambalinas?
N
o cabe en la imaginación más inquieta, que un solo evento reúna bajo un
mismo techo una variedad tan nutrida de empresas, expertos y asistentes en general, en torno al tema de imágenes diagnósticas. Pues es así.
En la edición de este año de RSNA hemos evidenciado unos asombrosos despliegues tecnológicos y comerciales, una gran aglomeración a su
alrededor, y en salones a todo lo largo del majestuoso McCormick Place en Chicago, un
impresionante menú de conferencias y seminarios capaz de satisfacer el paladar científico más exigente y apaciguar al técnico más escéptico.
Entre expositores y asistentes vemos comitivas de todo el globo, una señal más de
que el conocimiento dejó hace mucho tiempo de ser un privilegio con fronteras y es hoy,
más que nunca, patrimonio de toda la humanidad. La creatividad de los expositores no
conoce límites. Vemos con agrado como los departamentos de investigación y desarrollo de las compañías más reconocidas en el medio, se comprometen cada vez más con
dos temas de capital importancia, principalmente para nuestra región: la humanización de las imágenes diagnósticas y la propuesta de soluciones tecnológicas a la medida
de países y economías en vías de desarrollo o consideradas emergentes. Al igual que
los asiáticos, los brasileros persisten en su admirable afán por hacerse conocer como
potencia a tener muy en cuenta en el escenario tecnológico internacional. La industria
anfitriona hace lo propio, buscando atraer clientes de todas las latitudes, aunque no
esconde su especial interés por incrementar su presencia en Latinoamérica.
Ante un escenario de tan elevado perfil, que coloca la radiología a la vista de todos,
tiembla nuestro suelo cuando eminentes investigadores de la Universidad de Indiana
en Indianápolis, afirman sin tapujos que los pacientes no tienen idea de quienes son los
radiólogos ni qué hacen. El 50% de los pacientes encuestados desconocen que los radiólogos son médicos. El radiólogo es invisible ante el paciente y su función se concentra en
ser consultor o asesor de un médico quien en últimas, pasa a intermediar entre paciente
y radiólogo. Casi la mitad de los estadounidenses, consideran que el radiólogo es un
técnico o un tecnólogo.
Dicho lo anterior, más del 80% de los encuestados expresan un genuino interés por
conocer a su radiólogo, y preferirían enterarse de los resultados de su examen directamente a través de este especialista. Ante esta situación, se viene hablando cada vez más
de la importancia del concepto de radiología centrada en el paciente. Mucho se dice
sobre la necesidad de rescatar el papel del radiólogo como partícipe activo del proceso
asistencial. De un radiólogo con sentido de identidad y pertenencia hacia el paciente.
Un radiólogo más humano.
Planteamos también nuestra inquietud por el hecho de que desde una perspectiva histórica y estructural, el radiólogo siempre ha basado su ejercicio en información
que le traslada el médico a cargo, ya sea por medio de un sucinto y escueto manuscrito, o en épocas más contemporáneas, mediante un prontuario clínico que se comparte
utilizando la tecnología más moderna. En todo caso, y dejando las subespecialidades de lado, son pocos los radiólogos que se “untan” de paciente y este debe ser un
punto de reflexión y partida hacia un nuevo paradigma. ¿Cuándo vimos por última
vez a un radiólogo interrogando a un paciente a través de una anamnesis concienzuda e integral? ¿Percutiendo un abdomen o examinando una articulación? Me atrevo a afirmar que muchos
radiólogos cuelgan su estetoscopio al día siguiente de
iniciar sus estudios de posgrado. Como médicos que
son en su absoluta esencia, no podemos dejar pasar la
oportunidad de invitarlos a esta reflexión… ■
MAURICIO BURBANO ARRÁZOLA, MD
Editor - Director de Contenido
[email protected]
6
diciembre 2012 - enero 2013
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Vol. 68 Edición No. 6 - Diciembre 2012-Enero 2013
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COLABORAN EN ESTA EDICIÓN
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TRADUCCIÓN
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El Hospital es una publicación de
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Para hablar de la normatividad a nivel internacional en el tema de los
dispositivos médicos se requiere tener claro el alcance del concepto
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Sistema para el manejo de
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Sistema de rayos X con
bajas dosis de radiación
6. Sistemas de
ultrasonido en
obstetricia y
ginecología
un eSpAcio pArA el debATe
7. Anestésicos
inhalatorios: efectos
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discusión actual:
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lAborATorio clínico
Recuento plaquetario: trombocitopenia,
trombocitosis, artefactos y
pseudotrombocitopenias
Los procedimientos manuales para el recuento de plaquetas no son fáciles
de practicar y requieren de habilidad y experiencia por parte del técnico
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recuentos o al menos el reconocimiento de artefactos en los recuentos
automatizados, en extendidos de sangre sobre lámina, bien sea de sangre
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8. Sistemas
de monitoreo
fisiológico para
cuidados agudos,
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9. ¿cuál es el modelo
de hospital ideal?
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Actualizaciones en el reporte
de eventos adversos
El National Quality Forum, con sede en Washington, EE.UU., actualizó
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10. Alianza entre
diseño industrial
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 la importancia de la informática
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diciembre 2012 - enero 2013
7
endoscopia e intervencionismo
Hemorragia digestiva
de origen oscuro
ricardo leite ganc
* arnaldo josé ganc **
Introducción
Etiología
I
gualmente denominada
hemorragia digestiva de origen
indeterminado, la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO),
puede definirse como toda hemorragia
digestiva de origen indeterminado, que
persista o recidive luego de una evaluación endoscópica rutinaria, que incluye la
endoscopia digestiva alta y la colonoscopia(1, 2).
La HDOO pude manifestarse con
síntomas de hemorragia evidente (melena
o enterorragia) o con síntomas indirectos como anemia ferropriva refractaria
y estudio de sangre oculta en las heces
positivo, sin síntomas asociados.
Cuando la HDOO se presenta a través
de síntomas indirectos, sin hemorragia visible, es denominada hemorragia
digestiva oculta (HDO), proponiéndose
que por lo menos un 10% de la población
americana la padece(3).
A pesar de que la HDO es apenas una
faceta de la HDOO, la mayoría de los
autores opta por dividirla como distintas
afecciones, con algoritmos diagnósticos
específicos.
Al contrario de la HDO, donde el
paciente es óligo o asintomático y la
evaluación puede ser conducida con calma
y en un ambiente extra-hospitalario, en
la HDOO con hemorragia evidente, el
paciente tiene episodios, a veces dramáticos, de hemorragia, en ocasiones asociada
a choque hipovolémico, sin que se llegue a
un diagnóstico definitivo, lo que demanda
una investigación diagnóstica rápida y
eficiente.
El objetivo de este artículo es auxiliar
al clínico o cirujano que se enfrenta a este
tipo de pacientes, a través de la descripción
de las causas, del diagnóstico y, finalmente, del tratamiento de la HDOO, considerándose las principales innovaciones
tecnológicas y sus potenciales impactos en
el manejo de estos casos.
8
diciembre 2012 - enero 2013
Imagen 1: Esta foto ejemplifica una
úlcera en la cara yeyunal de una
gastroenteroanastomosis, en el postoperatório de gastroplastia reductora,
no diagnosticada por EDA anterior.
Imagen 2: hemosuccus pancreaticus
en paciente en el post-operatório de
pancreatectomia parcial.
Imagen 3: Divertículo de Meckel
diagnosticado a través de CE.
A pesar de que en la propia definición de
HDOO, está explícito el hecho que todos
los pacientes fueron sometidos a exámenes
endoscópicos tradicionales, no es raro
que, durante la investigación secundaria
(Enteroscopia y Cápsula Endoscópica, o
CE), sean encontradas lesiones que podrían
haber sido vistas por la endoscopia digestiva
alta o por la colonoscopia(4, 5,6). (Imagen 1).
Entre las lesiones que se pueden
diagnosticar por medio de la Endoscopia
Digestiva Alta (EDA), llaman la atención los
pacientes con úlceras de Cameron, lesiones
pépticas, angiodisplasias y varices duodenales(6, 7). Hay igualmente casos más raros
de fístulas aorto-duodenales, tumores de
la tercera parte duodenal y hemosuccus
pancreaticus(8). (Imagen 2).
De la misma manera, durante la investigación de una hemorragia, la repetición de
la colonoscopia debe ser considerada, pues
se puede diagnosticar lesiones desatendidas previamente.
En 1994 presentamos en el Congreso
Brasilero de Endoscopia Digestiva, un
caso de diagnóstico colonoscópico de un
leiomioma ileal hemorrágico, con tres
exámenes anteriores negativos(9).
A pesar de estos relatos, la gran mayoría
de los casos de HDOO tienen su origen más
allá del alcance de la EDA y de la colonoscopia y el diagnóstico debe ser enfocado en
ese sentido. Se cree que aproximadamente
un 5% de todas las hemorragias digestivas,
tienen su origen en el intestino delgado(10).
El motivo de la hemorragia cambia de
acuerdo con la edad. En pacientes más
jóvenes, el diagnóstico más común es el
divertículo de Meckel (imagen 3); en los
adultos hasta 50 años, los tumores (GIST,
adenocarcinomas, linfomas etc.) y, en
los pacientes por encima de esa edad, las
angiodisplasias son más prevalentes(3, 11).
En los pacientes con hipertensión
portal, la enteropatía hipertensiva portal
es muy frecuente. En nuestros estudios, 
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Me dijeron que
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endoscopia e intervencionismo
Hemorragia
digestiva
de origen oscuro
 el 100% de los pacientes con hipertensión portal asociada a esquistosomiasis,
presentaba la enteropatía hipertensiva portal. En los pacientes cirróticos la
incidencia de esta entidad es más baja(12, 13).
(Imagen 4, 5 y 6).
A pesar de esto, en la población general,
las angiodisplasias representan, por lejos,
el diagnóstico más común (30 - 80% de
los casos donde es posible establecer el
diagnóstico de HDOO(4, 14, 15)).Las otras
causas de HDOO, están descritas en la
tabla1.
Tabla 1:
Imagen 4: Enteropatía hipertensiva
portal en el yeyuno proximal
Causas de hemorragia
digesTiva de origen
osCuro
Angiodisplasias
Enteropatía Congestiva Portal
Varices del intestino delgado
Lesión de Dieulafoy
Malformación arteriovenosa (MAV)
Vasculitis
Fístulas aortoentéricas
Tumores del tipo GIST
Linfoma
Adenocarcinoma
Divertículo yeyunal
Úlceras del delgado por AINH
Imagen 5: Varices de tercera porción
duodenal en un paciente con
hepatopatía.
Divertículo de Meckel
Enfermedad de Crohn
Enfermedad celíaca
Parasitosis intestinales
Enfermedades genéticas (Osler-WeberRendu, Crohnkite Canada y Peutz- Jeghers)
Otras
Diagnóstico
Como previamente mencionamos, los
pacientes que presentan HDOO, buscan
ayuda médica durante un largo período
antes de que se llegue a un diagnóstico.
Cuadros que se arrastran por más de
12 meses son la regla, al igual que
el acúmulo de una gran cantidad de
exámenes que deben ser atentamente
revisados. Por lo general, los pacientes
que presentan HDOO ya acudieron a
varios profesionales médicos, lo que
incrementa la responsabilidad del
médico y la desconfianza del paciente. Es
importante alertar al paciente de que, muy
10
diciembre 2012 - enero 2013
Imagen 6: Varices de íleo
diagnosticadas a través de la cápsula
endoscópica en un paciente con
hipertensión portal
probablemente, el diagnóstico será difícil
y que una vez confirmado, no garantizará
una terapéutica infalible.
La anamnesis es fundamental para
el diagnóstico, existiendo condiciones
especiales que deben llamar la atención del
médico.
Heyde y, posteriormente, otros autores
describieron la relación de estenosis aórtica
con la presencia de MAVs asociadas a
hemorragia digestiva(16, 17).
El síndrome de Peutz-Jeghers, al
igual que las demás entidades previamente mencionadas, debe estar siempre
presente entre las hipótesis diagnósticas,
es decir, durante el examen físico se deben
buscar síntomas indirectos del origen de la
hemorragia, como la presencia de manchas
café con leche, telangiectasias cutáneas etc.
La asociación del uso de AAS o de otros
antiagregantes plaquetarios con la HDOO
es controvertida. Según Greenberg, el uso
de estas medicinas parece no incrementar significativamente la positividad en la
búsqueda de sangre oculta en las heces.
Éstas pueden precipitar la hemorragia,
pero la lesión potencialmente hemorrágica debe estar presente(18, 19). Otros autores
refieren que el uso de AAS diario en dosis
tan bajas como 75mg al día, duplica el
riesgo de úlceras hemorrágicas, cuando se
compara con la población en general(20).
El uso de AINH puede resultar en
erosiones y úlceras en el intestino delgado,
con la consecuente hemorragia(21). Es
sabido que la incidencia de complicaciones
gastrointestinales como estas, ha disminuido tras el advenimiento de los AINH inhibidores de la COX-2(22).
La manera como la hemorragia se
presenta es importante, pues dentro de
la secuencia diagnóstica, una hemorragia abundante demanda medidas más
agresivas que las que demanda una
hemorragia más discreta.
Como ya se ha discutido, la repetición de
la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia debe ser la regla, ya que en un porcentaje significativo, las causas de la HDOO,
pueden ser diagnosticadas a través de estos
exámenes. Además, son accesibles, tienen
alta precisión diagnóstica y permiten la
terapéutica inmediata.
En cuanto a la colonoscopia, la preparación intestinal constituye un aspecto
importante a ser discutido. La mayoría de
los autores prefiere realizar la preparación completa del colon, lo que retrasa la
investigación diagnóstica por varias horas,
incurriéndose en el riesgo de dificultar
el diagnóstico anatómico de la hemorragia. Otros prefieren la realización de una
preparación “express”. Hace muchos años,

venimos realizado la colonoscopia sin
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Hemorragia
digestiva
de origen oscuro
 preparación intestinal, en vigencia de
hemorragia(9). En nuestra experiencia esto
puede definir, por ejemplo, si la hemorragia es proveniente del colon o del intestino
delgado, por el estudio del íleo terminal. La
presencia de sangre viva ahí, puede significar una hemorragia proximal al colon.
Entre los exámenes más específicos
para el estudio del intestino delgado, se
puede lanzar mano de tres tipos principales de estudios:
Tabla 2:
ExámEnEs
diagnósTicos por Hdoo
- Cintilografia con hematíes marcados
- Exámenes radiológicos:
Tránsito intestinal
Arteriografía
Angio-tomografia helicoidal
Angio-resonáncia
- Exámenes por visualización directa
(endoscópicos):
Enteroscopia tradicional (Push
enteroscopy)
Enteroscopia intraoperatoria
Enteroscopia por sonda
Enteroscopia con balón único
Enteroscopia con doble balón
Cápsula endoscópica
Laparotomia exploradora
1. Cintilografia con hematíes
marcados:
La cintilografia con hematíes marcados
(Tecnécio-99) es un examen no invasivo,
con alta sensibilidad.
Dada la necesidad de un flujo
sanguíneo bajo (<0.5ml/min) para su
detección, la cintilografia tiene una sensibilidad muy alta para el diagnóstico en
vigencia de hemorragia activa, principalmente cuando comparada con la
arteriografía, la cual necesita de un flujo
hemorrágico mucho más grande(3). Sin
embargo, su conocida incapacidad para
ubicar precisamente el foco de la hemorragia, además de la imposibilidad terapéutica, hacen que sea subutilizada en nuestro
medio(25). Howarth et al., en un estudio
con 137 pacientes presentando hemorragia digestiva, reportaron una precisión
12
diciembre 2012 - enero 2013
aproximada de un 33% (7 / 21) en los
casos de etiología alta(26).
Actualmente, hay modelos portátiles para la realización de cintilografia
intraoperatoria, pero no hay significativos estudios en ese sentido y en su lugar,
apenas reportes de casos(27).
Ya en el diagnóstico del divertículo de Meckel, la cintilografia es imbatible,
cabiendo señalar que es más eficiente en
demostrar la presencia de mucosa gástrica
ectópica, que la presencia de hemorragia de
íleo terminal(28, 29)
De todas maneras, la cintilografia
debe integrarse como parte del arsenal
diagnóstico de la HDOO en los pacientes
con hemorragia activa; principalmente aquellos con arteriografía negativa.
Desafortunadamente, en la mayoría de
los pacientes la hemorragia cesa antes
que haya la posibilidad de realizar los dos
exámenes, principalmente se si opta por la
realización de la cintilografia con estudio
de imágenes tardías, donde la literatura es
aún más crítica en relación con los resultados obtenidos(20, 25, 26).
2. Exámenes radiológicos:
El examen radiológico más simple y
menos invasivo para el diagnóstico de
las HDOO es el tránsito intestinal. Por
su menor sensibilidad y especificidad,
el tránsito solo debe ser utilizado ante
la inexistencia de recursos para la realización de los otros exámenes diagnósticos. Cuando comparado a la CE para el
diagnóstico de lesiones hemorrágicas del
intestino delgado, el tránsito intestinal
tuvo un desempeño mediocre, con una
sensibilidad de solamente el 5%, contra
31% de la CE(30).
Rossini, en sus artículos, relata que la
segunda causa de la hemorragia digestiva
de origen oscuro se presenta como consecuencia de tumores del intestino delgado.
De los pacientes diagnosticados con la CE,
solo un 25% presentaban exámenes radiológicos positivos(31).
El examen radiológico más utilizado en
el estudio de la HDOO es la arteriografía.
A pesar de demandar un flujo relativamente alto para la detección del foco hemorrágico (0,5-1,0 ml/min) y de ser un examen
invasivo, la alta especificidad y la posibilidad de terapéutica concomitante, lo hacen
un examen extremamente útil e importante en la investigación de la HDOO. En
vigencia de hemorragia intensa, la sensibilidad de la angiografía es relativamen-
te alta, alcanzando aproximadamente un
70% en las mejores estadísticas(20). Sin
embargo, con la diminución o parada de la
hemorragia, la sensibilidad del método cae
significativamente, presentando índices
minúsculos en algunos trabajos(32). En
promedio, la angiografía puede obtener
un valor diagnóstico de un 35-45%(33, 34).
El uso de substancias estimuladoras de
hemorragia, como la heparina y la morfina
entre otras, parece mejorar el índice
diagnóstico en hasta un 50%, pero estos
datos aun son cuestionados, principalmente por el hecho de estimularse la recidiva
de una hemorragia ya cesada(3, 34, 35).
La posibilidad terapéutica es el gran
triunfo de la angiografía. Si anteriormente se presentaba un riesgo no despreciable
de causar necrosis local de la porción intestinal tratada, hoy, con las nuevas técnicas
de embolización superselectiva y el uso de
micro -resortes, el riesgo es significativamente menor(36).
La eficacia del tratamiento por angiografia es buena y cambia de acuerdo con
la experiencia del servicio y la técnica
utilizada. Gordon et al. publicaron hace
algunos años su serie con 17 pacientes,
donde 13 de los 14 pacientes en que fue
posible realizar la embolización superselectiva, cesaron de sangrar (93%). En
los otros 3 pacientes, el grupo no fue
capaz de realizar la embolización, lo que
determinó un éxito terapéutico real de 13
en 17 pacientes (76%) (37). Otros autores
obtuvieron índices similares(38). Así como
el éxito terapéutico es alto, igualmente lo son las tasas de recidiva. Peck, en su
casuística de 21 casos, logró el control de
la hemorragia en 71% de los casos, pero al
final del estudio, el control sostenido de la
hemorragia solo fue posible en el 48% de
los pacientes. Este autor va más allá y alega
que los sangrados de yeyuno y ciego son
más difíciles de controlar, con una tasa de
recidiva de hasta un 75% (39).
Por el hecho de que la angiografía
demanda una hemorragia activa y relativamente abultada, será siempre más útil en
los casos de urgencia, es decir, tan pronto
el paciente llegue al hospital. Sin embargo,
como rutinariamente los algoritmos
diagnósticos avanzan desde exámenes
menos invasivos hacia los más invasivos,
la angiografía solo se ordena varias horas
después de la llegada del paciente y luego
de la realización de la EDA y de la colonoscopia, cuando, normalmente, la hemorragia ya ha disminuido o cesado. En estos
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casos, la oportunidad se ha perdido. La
3. Exámenes endoscópicos:
positividad de la angiografía es mucho más
Representados por la Cápsula Endosbaja, atribuyéndose la culpa de su “ineficacópica (CE) (PillCamSB® -Given Imaging
cia” al método y no a la secuencia diagnósLtd., Yoqneam, Israel, CE - Olympus® y
tica aplicada por el equipo médico. Cabe
Mirocam®) además de las varias técnicas
recordar que, la única manera en que el
de enteroscopia (tradicional, intraoperatoequipo médico puede cambiar las secuenria, por sonda y con balones de silicona), las
cias aplicadas, es cuando el paciente ya
técnicas endoscópicas son la gran arma en
es conocido y tiene exámenes endoscóel diagnóstico y tratamiento de la HDOO.
picos previos que hacen que la sospecha
La CE, desarrollada en el inicio de este
diagnóstica recaiga sobre una hemorragia
milenio, ya se ha convertido en la gran
no diagnosticable por los exámenes endosvedette de los endoscopistas en todo el
cópicos habituales.
mundo. Trabajos de todos los tipos han sido
Hace poco, tuvimos dos casos donde
publicados en los últimos 5 años, exaltando
cambiamos el orden de la investigación
su superioridad en relación con todos otros
Imagen 7: Adenocarcinoma ileal
diagnosticado por CE
diagnóstica, colocando la angiografía
métodos diagnósticos (imagen 7).
como el primer examen para el diagnósEn el grupo de las enteroscopias,
tico de la HDOO. Obtuvimos el diagnóstiexiste la enteroscopia tradicional que, por
permitir maniobras terapéuticas y ser capaz de diagnosticar con
co en ambos casos. Uno de los pacientes presentaba hemorragias
la misma precisión de la EDA las lesiones del trato digestivo alto,
intermitentes a lo largo de 8 años. Ya se habían realizado dos
tienen su lugar garantizado como examen de excelencia para la
angiografías anteriores, una enteroscopia intraoperatoria, tres
investigación de HDOOs (imagen 8).
exámenes de cápsula endoscópica e inúmeras EDAs, coloscopias
Por su parte, la enteroscopia intraoperatoria, por ser un método
y enteroscopias. Este paciente fue sometido a una angiografía de
muy invasivo, es siempre el último examen a ser realizado, A pesar
urgencia (menos de 2 horas luego de la internación) sin que se
de ofrecer los más altos índices de sensibilidad y especificidad.
realizara cualquier otro examen diagnóstico. Se logró demostrar

La enteroscopia por sonda, con el advenimiento de la CE,
un área de 10 cm en íleo distal con vasos serpenteantes y puntos
de hemorragia activa, que fueron prontamente tratados con éxito.
El otro paciente había tenido dos episodios de hemorragia significativa, con investigaciones negativas en un corto intervalo de
tempo. Después de episodios de hematemesis con compromiso
hemodinámico, se llevó al paciente a una angiografía que mostró
una gran fístula entre un injerto arterial previamente insertado y
el intestino delgado.
Existen relatos esporádicos de la utilización de la tomografía helicoidal con reconstrucción tridimensional; la sensibilidad
de este método aun está bajo estudio, pero una serie pequeña de
pacientes demostró índices cuanto menos interesantes, con un
72% de sensibilidad en pacientes con HDOO(20, 40).
Más recientemente, Sabharwal et cols., estudiando 7 pacientes
con hemorragia digestiva baja, presentaron una sensibilidad del
100%, la misma que la colonoscopia en sus pacientes(41). Estos
resultados son bastante animadores, aunque todavía deben ser
confirmados por series más amplias y en la HDOO.
Una variedad de sistemas
En un estudio experimental suizo con puercos, fueron provocade respiración para
das pequeñas lesiones hemorrágicas en el tracto gastrointestinal.
anestesia y cuidados
Con la utilización de la resonancia magnética con reconstrucción
intensivos Silver Knight,
tridimensional, los autores reportaron un 100% de sensibilidad y
con propiedades
especificidad, contra 78 y 72% del SPECT(42).
antimicrobianas, ofrecen
A pesar de las crónicas sobre nuevos métodos radiológicos y
una opción para ayudar
de tránsito intestinal, la angiografía resulta ser el único examen
a reducir el riesgo de
radiológico imprescindible en la investigación de la HDOO, toda
infección cruzada.
vez que el transito intestinal presenta una precisión casi nula y
no añade cualquier información a la CE, además de no permitir
maniobras terapéuticas. Fleischer admite, incluso, que en un
www.intersurgical.com/info/silverknight
futuro próximo, el tránsito no sea utilizado con este propósito(43).
Ya los métodos más nuevos (angio-resonáncia y angioTC),
requieren del desarrollo de nuevo software para competir con la
CE y la enteroscopia.
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diciembre 2012 - enero 2013
13
endoscopia e intervencionismo
Hemorragia
digestiva
de origen oscuro
 no pertenece más al arsenal diagnóstico del endoscopista, no existiendo trabajos
recientes en la literatura sobre la utilización de este método.
Más recientemente, fueron desarrollados los enteroscopios con balones de
silicona en su extremidad: el enteroscopio de doble balón y el de balón único.
Trátase de enteroscopios finos y largos, con
un canal de biopsia que permite el estudio
de todo el intestino delgado, sobre lo cual
reflexionaremos más adelante.
Hay otros prototipos de enteroscopios,
como el enteroscopio con over-tube espiral
etc., no obstante, la experiencia con estos
aparatos es limitada y sus reales resultados
desconocidos
a. Enteroscopia tradicional:
La eficacia de la enteroscopia para
el estudio de la hemorragia digestiva
de origen oscuro ha variado bastante,
pudiendo ser tan baja como un 20% en
las estadísticas más pesimistas e igualmente alta hasta un 59% en las estadísticas más optimistas, como en la experiencia
del grupo de Bruselas(44). La gran mayoría
de los trabajos, sin embargo, relatan una
eficacia del 35% y un incremento diagnóstico frente a otros exámenes, del 40% (45, 46).
Asimismo, en el 80% de las oportunidades la causa encontrada para la hemorragia es la angiodisplasia. Frecuentemente
son múltiples y comúnmente, comprometen el estómago, el duodeno y el yeyuno
proximal, pudiendo, incluso, ser tratadas
simultáneamente. En general, se opta
por el uso del heater-probe, pero se puede
utilizar el bisturí de argón o bisturí bipolar.
En nuestro servicio preferimos el uso del
bisturí de argón con resultados satisfactorios. (Imágenes 9 y 10).
Landi et al., en un trabajo prospectivo
con 152 pacientes, evaluaron el desempeño
de la enteroscopia de acuerdo a su indicación. En relación a la investigación de
pacientes con manifestaciones de HDOO,
la enteroscopia tuvo un desempeño bajo
frente al promedio de la literatura, encontrándose la causa de la hemorragia en solo
un 20% de los casos(45).
Un factor que modifica el desempeño
de la enteroscopia es el equipo utilizado.
14
diciembre 2012 - enero 2013
Imagen 8: Angiodisplasia yeyunal
con hemorragia activa durante
enteroscopia.
Imagenes 9 y 10: Observe esta lesión de
Dieulafoy en el duodeno distal, siendo
tratada a continuación, con bisturi
bipolar.
La técnica de la enteroscopia, utilizándose el colonoscópico adulto y pediátrico, es similar a la de la endoscopia; sin
embargo, después del ingreso del equipo
por el ángulo de Treitz, éste debe ser rectificado, y además, se debe solicitar al auxiliar
que comprima la curvatura gástrica mayor,
para evitar que el colonoscópico forme
un “asa” en el estómago, impidiendo su
progresión adecuada.
La distancia recorrida varía entre 40
y 90 cm, siendo siempre proporcional a
la capacidad de rectificación del endoscopista. Con este método, la enteroscopia
proporciona un incremento diagnóstico de
entre el 13 y el 46% (20, 47). La otra opción
es la utilización de enteroscopios específicos cuyas longitudes varían desde 200
hasta 250cm, pudiéndose o no, hacer uso
de un over-tube. Es importante resaltar que
la mayoría de las complicaciones durante
la enteroscopia ocurre debido al uso del
over-tube (5).Con estos equipos es posible
estudiar entre 60 y 120cm más allá del
ligamento de Treitz(5, 48, 49).
Varios autores describen una mejoría
en el desempeño de la enteroscopia con la
utilización del enteroscopio específico, con
incrementos diagnósticos que varían entre
el 38 y el 67% (20, 47, 48, 50). Cabe recordar
que, por el hecho de que el enteroscopio
es menos flexible que un colonoscopio
convencional, el fracaso en ingresar al íleo
puede alcanzar casi un 35%, disminuyendo
la posibilidad de un estudio adecuado del
íleo distal(5).
b. Cápsula endoscópica (PillCamSB® CE OlympusÒ- Mirocam®):
Entre los métodos diagnósticos utilizados, la CE se destaca por su baja invasión y
alta precisión, quedando en segundo lugar
quizás, frente a la enteroscopia intraoperatoria, a pesar de que no existen estudios
comparativos entre los dos métodos. Sin
embargo, no hay duda de que la enteroscopia intraoperatoria es extremadamente invasiva, poco práctica y posee un índice
de complicaciones alto, principalmente cuando comparada con los índices de la
CE(14, 51).
La mayoría de los trabajos prospectivos
y aleatorios que involucran la CE, proponen
comparativos con la enteroscopia tradicional (“Push Enteroscopy”)(49, 52). A pesar de
que la enteroscopia permite el tratamiento,
los trabajos son unánimes en demonstrar la
superioridad de la CE(52).
Saurin y cols. publicaron recientemente su experiencia comparando los dos
métodos en 60 pacientes que presentaban
HDOO. La CE demostró el foco de sangrado
en el 69% de las lesiones del intestino
delgado, mientras que la enteroscopia lo
hizo en 37.9%. La CE hizo el diagnóstico en
21 lesiones no observadas en la enterosco-
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pia, mientras que lo contrario solo ocurrió
en 3 casos, demostrando decisivamente la
superioridad de la CE(53).
Además y como ya se dijo, el principal
inconveniente de la enteroscopia, es
el hecho de no alcanzar las partes más
distales del yeyuno e íleo, lo que no ocurre
con la CE(52).
En uno de sus estudios, Swain observó
que 5 de 14 pacientes con enteroscopia
negativa, presentaban lesiones ileales
potencialmente hemorrágicas y que no
podrían ser diagnosticadas con el uso del
enteroscopio(54).En ese mismo estudio, la
sensibilidad de la cápsula ascendió a un
55% frente a un 30% de la enteroscopia (54).
Más recientemente, en un estudio
prospectivo con 20 pacientes, Adler
confirmó la superioridad de la CE reportando 70% de sensibilidad contra 25%
de la enteroscopia. Sin embargo, en el
momento de revaluar los hallazgos, considerando positivo solamente el estudio en
que lesiones anatómicas fueron identificadas (excluyendo el hallazgo de sangre en la
Imagen 11: Hemorragia profusa
proveniente de angiodisplasia, durante
utilización de cápsula endoscópica.
luz intestinal) la sensibilidad de la CE cayó
a un 30% (47). Otros autores confirman la
tendencia hacia una caída en la sensibilidad del método cuando se exige el hallazgo
de lesiones anatómicas(54).
En un meta-análisis realizado con
aproximadamente 700 pacientes, el
desempeño de la CE fue aun más impresionante, con una sensibilidad del 71% contra
41% de todos los otros métodos utilizados para el diagnóstico de las lesiones del
intestino delgado. Es importante destacar
que ese estudio no se limitó a pacientes
con sangrado, se incluyeron pacientes con
otras afecciones. Basado en estos datos la
FDA pasó la considerar la CE como examen
de primera elección para el estudio de la
mucosa del intestino delgado(55).
El gran problema de la CE es el hecho
de que no permite el tratamiento de las
enfermedades hemorrágicas, siendo por lo
tanto, el mejor examen para el diagnóstico de las hemorragias digestivas de origen
indeterminado, pero quedando su utilidad
limitada a orientar el tratamiento, y no a su
realización (imagen 11).
En un estudio clásico con perros,
Appleyard y Swain suturaron marcadores
radiopacos de forma aleatoria en la pared
intestinal de los animales, realizando la
enteroscopia clásica en 9 perros y utilizando cápsula en 23 de ellos. Los resulta- 
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diciembre 2012 - enero 2013
15
endoscopia e intervencionismo
Hemorragia
digestiva
de origen oscuro
 dos fueron francamente animadores,
toda vez que la cápsula tuvo una sensibilidad de 64% contra 37% de la enteroscopia.
Una vez más, llamó la atención el hecho de
que, hasta adonde la enteroscopia alcanzó,
fue capaz de localizar un número mayor de
marcadores, lo que demuestra la superioridad de la enteroscopia en la calidad de las
imágenes y principalmente, en el hecho de
que no depende de la peristalsis(56).
Estos datos sirven, principalmente,
para demostrar que los métodos no deben
ser comparados, como la literatura viene
pregonando, y si asociados. Infelizmente,
hay poco en la literatura sobre ese tema(32,
53)
. Si bien la cápsula es más sensible en
la detección de los focos de hemorragia,
la enteroscopia permite la terapéutica.
Ambos métodos deben ser utilizados como
exámenes de primera elección. Cuando
el paciente procura auxilio médico con
sangrado activo, ¿porqué desperdiciar la
oportunidad de tratar las lesiones proximales? Realizar la enteroscopia es casi obligatorio, principalmente porque la mayoría
de los servicios en nuestro medio, la hacen
con el colonoscópio y no utilizan equipos
dedicados.
A su vez, la CE incrementa las posibilidades de encontrar lesiones más distales,
pudiendo cambiar la conducta a seguir(49).
c. Enteroscopia intraoperatoria:
En la investigación de las HDOOs, la
enteroscopia intraoperatoria es imbatible.
Es capaz de estudiar todo el intestino
delgado en prácticamente 100% de los
casos, independiente del equipo utilizado y
con raros reportes de índices más bajos(57).
La excepción se hace para la enteroscopia
auxiliada por laparoscopia, en que estas
tasas caen un poco(5).
Es sabido que la presencia de sangre en
la luz intestinal puede dificultar la realización del examen, disminuyendo su eficacia,
pero no hay números precisos en relación
a este aspecto. El trauma por la manipulación quirúrgica igualmente perjudica el
estudio de diminutas lesiones de la mucosa
intestinal.
La mayoría de los autores reporta
alta sensibilidad en el diagnóstico de las
afecciones yeyuno-ileales, resultando
capaces de hacer el diagnóstico correcto
16
diciembre 2012 - enero 2013
Imagen 12: Laceración de la mucosa
yeyunal durante una enteroscopia
intraoperatoria. Obsérvese, por
transiluminación, el foco quirúrgico al
fondo.
Imagen 13: Angiodisplasias múltiples
durante enteroscopia intraoperatória.
entre el 70 y el 100% de los casos, con un
incremento diagnóstico desde 80 hasta
100%(5, 14, 57).
En los últimos 8 años, el uso de la
laparoscopia ha sido frecuentemente
reportado, pero su capacidad de alcanzar
la válvula ileocecal es, en la mejor de las
hipótesis, cuestionable y sujeta a variaciones desde un 0% hasta casi un 90%(5).
Por ahora, no hay grandes series con el
uso de la laparoscopia, ni estudios comparativos, pero seguramente, es una técnica
que, una vez perfeccionada, podrá ser muy
útil para la realización de la enteroscopia
intraoperatoria.
A pesar de la sensibilidad en la investigación de las lesiones del intestino delgado,
la enteroscopia intraoperatoria presenta
altísimos índices de complicación, como el
desgarro del mesenterio y las laceraciones
de la mucosa, que, juntos, pueden incurrir
en hasta un 50% de los casos. Otras complicaciones son el “íleo adinámico” prolongado, las perforaciones (5%), la insuficiencia
cardíaca y hasta la avulsión de los vasos
mesentéricos (raro)(5,4). (Imagen 12).
Así se evalúe todo el intestino delgado,
llegando a un diagnóstico en un porcentaje altísimo de los casos y tratando, simultáneamente, las lesiones encontradas,
después del uso de la enteroscopia intraoperatoria, las tasas de recidiva hemorrágica son significativas con un promedio de
20-30%, pero pudiendo alcanzar hasta el
70% de los casos(58, 59).
Por este motivo, prácticamente todos
los trabajos sugieren que la enteroscopia intraoperatoria solo debe ser aplicada
en un número restringido y seleccionado de pacientes, no debiendo ser utilizada
indiscriminadamente. Su indicación
debe limitarse a los casos en que todos
los recursos no quirúrgicos ya fueron
excluidos. (Imagen 13).
d. Enteroscopia con balones de silicona:
El primero de estos enteroscopios fue
el enteroscopio de doble balón. Ideado por
Yamamoto y desarrollado por Fujinon®,
este nuevo enteroscopio, más fino y corto
que lo habitual, opera con un sistema de
dos balones(60, 61). El primero, en la punta
del enteroscopio y el segundo, en la punta
de un over-tube de silicona, especialmente desarrollado para el equipo. Con este
sistema, el endoscopista literalmente
“escala” el intestino delgado, insuflando y
vaciando los balones, según sea necesario.
Esta nueva técnica permite el estudio
de una porción significativa del intestino
delgado en todos los pacientes, y lo estudia
integralmente en un número significativo de pacientes. Permite la terapéutica
inmediata y la obtención de biopsias.
Los inconvenientes, entretanto, son
el tiempo prolongado del examen, la
invasión y la necesidad de sedación, no
siempre superficial, debido a la duración
del examen. En los estudios iniciales,
varios autores intentaban, a veces con
éxito, estudiar todo el intestino delgado.
No obstante, para estos efectos, necesitaban utilizar una combinación de la vía
oral con la anal. Hoy, la gran mayoría de
los endoscopistas opta por una de las vías.
Generalmente, los occidentales prefieren
la vía oral, en tanto que los japoneses
prefieren la vía anal, a pesar que esto no es
una regla.
Continúa en la página 32 
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sistemas de monitoreo
Sistemas de
monitoreo en casa
para falla cardiaca
arturo argüello ospina, md, edm
*
Importantes avances tecnológicos permiten romper
paradigmas en el seguimiento del paciente con insuficiencia
cardíaca de cualquier etiología, aunque no dejan de plantear
nuevos interrogantes.
L
a falla cardiaca representa un reto importante para los
equipos de salud, en tanto que
es una condición en la que los síntomas
se exacerban por periodos, requiriéndose hospitalizaciones y consultas al médico
frecuentes1. Desde el punto de vista del
paciente, la enfermedad plantea modificar
el estilo de vida, ajustarse al régimen
terapéutico, monitorear permanentemente
la enfermedad y aprender a vivir con otras
comorbilidades, lo que denota la complejidad del manejo de la falla cardiaca2. En
ese sentido, se ha visto que una atención
dada por un equipo multidisciplinario en
centros especializados, reduce tanto la
mortalidad como la tasa de hospitalizaciones y de reingresos. No obstante, no todos
los pacientes pueden acceder a este tipo
de estrategias, debido a la existencia de
barreras geográficas importantes, al alto
costo de estos tratamientos y a que éstos no
siempre están contemplados en los planes
de atención.3
Producto de lo anterior, las estrategias de monitoreo en casa han evolucionado rápidamente para poder brindarle
al paciente una atención y seguimiento adecuados, superando con ello las
barreras enunciadas, pero planteando
retos importantes que deben considerarse y que deben ser objeto de estudios posteriores. En el presente artículo abordaré,
siguiendo la taxonomía propuesta por Bui
y Fonarow2, el estado actual de los sistemas
de monitoreo en casa para la falla cardiaca,
señalando los resultados que han demos-
18
diciembre 2012 - enero 2013
trado y sus ventajas, así como sus principales desventajas.
Auto-monitoreo
En primer lugar, es importante recordar
que los sistemas de monitoreo en casa
encuentran su fundamento en los
conceptos de auto-cuidado y auto-manejo.
El auto-cuidado se entiende como el
proceso mediante el cual el paciente toma
una serie de decisiones y acciones que
lo ayudan a mantenerse fisiológicamente estable; en otras palabras, esto significa
seguir una dieta determinada, tomarse
los medicamentos según lo indicado por
el médico, cumplir con un plan de ejercicios y monitorearse permanentemente para detectar la aparición de síntomas
(p.ej. pesarse). Por su parte, el auto-manejo
hace referencia a un proceso mucho más
complejo, en el que los pacientes, a partir
de un adecuado reconocimiento de sus
síntomas, toman decisiones previamente acordadas con el equipo de salud para
controlar y manejar su enfermedad;
esto implica que el paciente evalúa sus
síntomas, reconoce los cambios en ellos,
decide tomar acciones cuando se presentan
los hallazgos, implementa tratamientos (p.ej. tomarse una dosis adicional de
diurético) y evalúa la respuesta al tratamiento.4
Los planes de monitoreo en casa que se
sustentan únicamente en el auto-cuidado y el auto-manejo, representan grandes
retos en materia de educación y colaboración del paciente, que si no se sortean
de manera adecuada, pueden no tener
un efecto importante en la disminución
de las hospitalizaciones, los reingresos y
la mortalidad.5 Esto se debe a que por un
lado, el monitoreo en casa se fundamenta en la captura de información por parte
del paciente o sus familiares, labor que
requiere un adecuado entrenamiento y
especialmente, una importante motivación que se traduzca en cumplimiento
y constancia. De otra parte, la información debe ser adecuadamente ponderada
para filtrar aquellos cambios sutiles cuyo
valor predictivo en términos de seguimiento y pronóstico, puede no ser trascendente o incluso, reflejar deficiencias en
las técnicas de medición. De igual forma,
otro de los retos está dado porque la falla
cardiaca generalmente se acompaña de
otras enfermedades que hacen, por un
lado, difícil reconocer los síntomas –por
ejemplo en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica no resulta
sencillo reconocer si la dificultad respiratoria es de origen pulmonar o cardiaco–,
y, por otro, comprender adecuadamente
el régimen terapéutico, pues los pacientes
con otras enfermedades tienen un número
considerable de medicamentos. Esto hace
que el auto-cuidado y el auto-manejo,
deban combinarse con otras estrategias de
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monitoreo en casa para obtener los resultados esperados.2
Monitoreo mediante equipos
multidisciplinarios
Actualmente se recomienda como parte
del tratamiento para la falla cardiaca, una
aproximación en casa desde una perspectiva multidisciplinaria, donde debe haber
un equipo de salud que va a la casa de
los pacientes para valorar, monitorear y
ajustar el tratamiento. En ese sentido, el
equipo se compone, entre otros, de cardiólogos, enfermeras, geriatras, nutricionistas y servicio social. Y si bien este abordaje
ha demostrado tener efectos positivos
disminuyendo las hospitalizaciones en un
25%, y con ello los costos totales del tratamiento, la barrera geográfica, el número
limitado de profesionales de la salud y los
altos costos del servicio6, hacen que esta
estrategia tenga limitaciones muy claras y
similares a las de las clínicas especializadas.
Monitoreo telefónico
El monitoreo de la falla cardiaca a través
del teléfono, surgió como una respuesta
a los resultados positivos obtenidos con
los equipos multidisciplinarios y las
barreras inherentes al mismo. En términos
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generales este sistema de monitoreo
pretende, a través de una entrevista estructurada, realizada generalmente por una
enfermera, determinar el estado del
paciente y su evolución.7
Los estudios que se han realizado
evaluando este sistema de monitoreo
han mostrado resultados contradictorios, en tanto que algunos evidencian un
impacto positivo al disminuir las hospitalizaciones y los costos durante la hospitalización, mientras que otros evidencian
que las hospitalizaciones y los reingresos
aumentan con el uso de este sistema. No
obstante, estos últimos resultados pueden
estar más directamente relacionados con
deficiencias en el protocolo o en el entrenamiento de los profesionales de enfermería que realizan el monitoreo, que con el
mismo sistema en sí. 7, 8 De cualquier forma,
el monitoreo telefónico ha mostrado ser
efectivo para momentos agudos, toda vez
que permite clasificar el evento y escalonar
la conducta de manera oportuna.8
Tele-monitoreo
o monitoreo remoto
El monitoreo remoto o tele-monitoreo, comprende desde el uso de equipos
externos y video consultas, hasta el uso
de dispositivos implantables que trans-
miten datos como la presión de la arteria
pulmonar, y que han demostrado, cada
uno, resultados diferentes que requieren un
análisis detallado.
En el primer grupo, con el uso de
equipos externos, en países como Alemania
se han diseñado estrategias en las cuales el
paciente tiene en su casa un electrocardiógrafo, un tensiómetro digital y una báscula,
que están conectados por Bluetooth a un
Asistente Digital Personal (del inglés, PDA)
integrado a un teléfono celular. Según
la programación dada por el equipo de
salud, el sistema activa una alarma en
un momento determinado del día, que le
indica al paciente cuándo debe tomarse y
recolectar los datos. Una vez se cuenta con
alguno o todos los datos, el PDA los envía
mediante el celular a un servidor central
interconectado con la historia clínica del
paciente. Estos datos son leídos y analizados en dos centros de tele-salud, ubicados
estratégicamente según la disposición
geográfica de los pacientes (para este caso,
en Berlín y Stuttgart), que se comunica
con el equipo de cardiología mediante la
historia clínica. Adicionalmente, el sistema
cuenta con un dispositivo de llamada de
emergencia que comunica, en caso de ser
necesario, al paciente con el centro de telesalud y con el resto del equipo de salud.9
Sistemas como estos han demostrado
que la mortalidad se puede reducir hasta en
un 47% y que las hospitalizaciones disminuyen hasta en un 48%. Sin embargo,
hay estudios que reportan disminuciones menores de un 17% y un 7%, respectivamente, e incluso, estudios que no han
reportado ningún resultado positivo10-11.
Esto puede deberse a que los sistemas
de tele-monitoreo que se componen de
equipos externos, requieren la total disponibilidad y colaboración del paciente, que
ha sido estimada, incluso, en algunos casos,
alrededor de 55%; es decir, que un 45% de
los pacientes que han tenido en sus hogares
estos sistemas a su disposición, no los ha
usado en lo absoluto.11 Ahora bien, algunos
estudios que han controlado la baja tasa
de uso por parte de los pacientes mediante
llamadas y un seguimiento por un médico
general, han mostrado una reducción en la
mortalidad y en los reingresos cuando se
comparan con pacientes que están vinculados a un monitoreo tradicional, dado por
consultas de seguimiento también con un
médico general.12
Un segundo tipo de sistemas de telemonitoreo, lo componen aquellos que
diciembre 2012 - enero 2013
19
sistemas de monitoreo
Tabla 1
RESUMEN SISTEMAS DE MONITOREO EN CASAPARA FALLA CARDIACA
SISTEMA
COMPONENTES
DESCRIPCIÓN
Auto-monitoreo
Auto-cuidado
Hace referencia a la capacidad del paciente de seguir las recomendaciones e
indicaciones dadas por el médico.
Auto-manejo
Es la capacidad del paciente para tomar decisiones frente a su salud y los
cambios en la misma.
Monitoreo en casa mediante
equipos multidisciplinarios
Visita domiciliaria
Se refiere a las visitas realizadas a la casa del paciente por un equipo
compuesto por diferentes profesionales de la salud, para realizar seguimiento
y educación.
Monitoreo telefónico
Asistido por un profesional
en enfermería
Se trata de un sistema que reporta los síntomas y signos del paciente,
mediante una entrevista estructurada realizada por teléfono y por un
profesional de la enfermería.
Tele-monitoreo o monitoreo
remoto
Equipos externos
Son sistemas que almacenan datos fisiológicos y se comunican con la historia
clínica del paciente mediante un dispositivo móvil (p. ej. PDA), después de que
el paciente mismo ha recolectado, en su casa, algunas variables haciendo uso
de un tensiómetro digital, un electrocardiógrafo, entre otros.
Sistemas asistidos por voz
Es un sistema donde los pacientes se comunican vía telefónica o celular, con
una grabación que les realiza preguntas sobre su estado de salud.
Tele-consulta
Son consultas a distancia mediadas por video y transmitidas, generalmente,
por conexión segura a internet. En un lado está el paciente y en el otro el
profesional de la salud.
Dispositivos implantables
Son todos aquellos equipos que se implantan en el paciente para obtener
mediciones de variables fisiológicas (sensores hemodinámicos, marcapasos,
entre otros).
Sistemas de
monitoreo en casa
para falla cardiaca
 son asistidos por voz, en los cuales los
pacientes llaman gratis a un número o
reciben una llamada pregrabada que les
hace unas preguntas relacionadas con
sus signos y sus síntomas, y donde ellos
reportan los datos según su estado. Estos
sistemas tienen las mismas fallas que el
anterior y que su homólogo liderado por
un profesional de enfermería, en tanto que
los pacientes se muestran generalmente
reacios a utilizar este sistema. No obstante,
en otras enfermedades como en diabetes,
han mostrado resultados positivos.2
Otro tipo de sistemas de tele-monitoreo, comprenden aquellos que hacen uso de
video-consulta, más comúnmente conocida
como tele-consulta. Este tipo de sistemas
han sido poco estudiados en falla cardiaca
en materia de disminución de mortalidad,
hospitalizaciones y reingresos, pues las
investigaciones se han concentrado principalmente, en comparar distintas tecnologías y aplicaciones de tele-consulta, así
como en conocer la satisfacción de los
usuarios con el sistema.1
En términos generales, la tele-consulta consta de un sistema de videoconferencia ubicado en la casa del paciente, que
20
diciembre 2012 - enero 2013
se conecta vía internet (preferiblemente
Banda Ancha o Satelital) con un punto en
un centro de tele-salud donde se encuentra
el equipo de salud. Este tipo de sistemas ha
demostrado que los pacientes se sienten
satisfechos, especialmente porque pueden
ver directamente al médico.1
Estos sistemas de tele-consulta pueden
tener limitantes en materia legal, especialmente en Latinoamérica, en tanto que la
normatividad en algunos de estos países
impide la tele-consulta sin que el paciente
esté acompañado físicamente por un
médico general; de igual forma, en otros
países no es permitido que la tele-consulta tenga lugar en la casa del paciente.
Esta normatividad busca garantizar unos
estándares mínimos que salvaguarden la
seguridad y la calidad en la atención.
Otra desventaja que se ha mencionado
en la literatura, es que si bien estos sistemas
podrían disminuir las consultas en consultorio, no dejan de representar un esfuerzo
adicional en el flujo normal de trabajo de
los profesionales de la salud.2
Finalmente, en la actualidad se han
empezado a estudiar dispositivos implantables como una fuente adicional de recolección de datos en el tele-monitoreo, en este
caso, mucho más directa. Estos dispositivos tienen como ventaja que excluyen al
paciente de la ecuación, eliminando los
errores asociados a una inadecuada técnica
en la recolección de datos, así como a la
subjetividad dada por los mismos pacientes
en la interpretación de las manifestaciones clínicas que se reportan.2 El espectro de
dispositivos implantables incluye equipos
diseñados específicamente para monitorear variables cardiovasculares (sensores
hemodinámicos, monitores cardíacos o
holter implantables) y dispositivos cuya
función primordial es terapéutica pero que
además, tienen la capacidad de registrar,
almacenar y transmitir datos que resultan
útiles para el seguimiento de la insuficiencia cardíaca2. Entre estos podemos
mencionar los marcapasos, los cardiovertores implantables y los dispositivos de resincronización cardiaca. Algunos estudios,
como el EVOLVO, han demostrado que al
hacer uso de cardiovertores implantabes
como sistemas de monitoreo en pacientes
que lo tienen por otra indicación, se observa
una disminución de las consultas a los
servicios de urgencias y del uso, en general,
de todos los servicios del sistema de salud
por descompensación de la falla cardiaca.13
De igual forma, se reduce la necesidad de
acudir al monitoreo en casa con equipos
externos.
Estos dispositivos toman los datos directamente en el paciente, y los envían a un
equipo de transmisión externo, que, a su
vez, los retransmite a las bases de datos de
los hospitales, donde son leídos y analizados por el equipo de salud. El fundamento detrás de estos equipos, entre otros, está
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dado porque algunas variables como la
fibrilación auricular, el nivel de actividad
del paciente, la variación de la frecuencia cardiaca y la impedancia intratorácica,
parecen estar más directamente relacionadas que otras -por ejemplo, el peso del
paciente-, con la falla cardiaca y su pronóstico.2
Por su parte, los dispositivos implantables denominados sensores hemodinámicos, encuentran su sustento en la relación
existente entre variables hemodinámicas
como la presión del ventrículo izquierdo
y de la arteria pulmonar, con la aparición
posterior de síntomas, la limitación
funcional y el pronóstico de la enfermedad. Estos dispositivos miden la presión de
la aurícula izquierda (como el HeartPOD,
St. Jude Medical, Mineapolis, Minesota),
la presión diastólica y sistólica en ventrículo derecho, la presión arterial media,
la frecuencia cardiaca y la temperatura
corporal (como el Chronicle, Medtronic,
Mineapolis, Minesota), y la presión en la
arteria pulmonar (como el CardioMEMS
Heart Sensor, CardioMEMS, Inc., Atlanta,
Georgia).
El HeartPOD, desarrollado por St. Jude
Medical, se implanta de manera subcutánea a nivel pectoral y está compuesto
por una carcasa, un cable y una antena de
bobina; esta última transmite los datos
recolectados mediante un sensor implantado en la aurícula izquierda, a un dispositivo de mano que recibe la lectura. El
dispositivo mide constantemente la presión
auricular izquierda para que, en función
de un algoritmo personalizado, el paciente
ajuste la dosis de diurético a su necesidad,
manteniendo la enfermedad bajo control
sin los efectos nefrolesivos del uso de altas
dosis de diuréticos. Algunos estudios preliminares han demostrado que, los pacientes
que lo usan tienen menos riesgo de descompensación aguda y muerte. No obstante,
tanto el HeartPOD como el Chronicle, éste
último desarrollado por Medtronic, no
han demostrado ventajas significativas en
comparación con grupos de pacientes que
usan otros sistemas de monitoreo.
Por su parte, el CardioMEMS Heart
Sensor, desarrollado por CardioMEMS,
Inc., transmite los datos mediante una
antena que se ubica para la lectura, en
la espalda del paciente o en un costado.
Estudios preliminares han mostrado
que sus mediciones son muy similares
a las realizadas mediante un catéter
Swan-Ganz, y que puede disminuir las
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su tratamiento de acuerdo a unas metas
diarias de glucometría, las cuales han sido
previamente acordadas con el médico
tratante. De esta forma, se cree que los
pacientes con falla cardiaca pueden
aprender, con la ayuda del médico tratante,
a interpretar la información relacionada
con su estado, obtenida mediante el uso
de dispositivos implantables, y modificar
así, positiva y adecuadamente, su régimen
terapéutico.2
hospitalizaciones en un 30%. No obstante,
se deben realizar más estudios que aporten
nueva evidencia sobre dispositivos de estas
características.2
La gran ventaja de los dispositivos
implantables, cualquiera que estos sean, es
que permiten hacer un seguimiento longitudinal, establecer promedios diarios y
reflejar el estado clínico del paciente de
manera más exacta.14 No obstante, como
se mencionó, se requieren estudios adicionales que den cuenta del impacto de los
mismos en la mortalidad, las hospitalizaciones y la satisfacción de los pacientes.
De cualquier forma, estos dispositivos implantables requieren que haya
un equipo médico detrás que haga las
lecturas y analice los datos, y que se ponga
en contacto con el paciente de manera
adecuada; sin ello, prácticamente su
utilidad es menor.
Por último, se ha sugerido que estos
dispositivos pueden ayudar a empoderar
a los pacientes con falla cardiaca, a
semejanza de lo que ocurre con pacientes
diabéticos, quienes aprenden a manejar
El futuro de los sistemas de
monitoreo en casa para falla
cardiaca
Si bien desde el punto de vista tecnológico los sistemas de monitoreo en casa
han avanzado de manera importante, los
pilares fundamentales de este monitoreo
siguen centrados en el auto-cuidado y el
auto-manejo de la enfermedad por parte
del paciente. Por lo tanto, se requieren
estudios futuros que permitan comprender cómo se comporta el paciente frente a
su enfermedad, y de qué manera la tecnología y el monitoreo pueden impactar en ese
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diciembre 2012 - enero 2013
21
sistemas de monitoreo
Sistemas de
monitoreo en casa
para falla cardiaca
auto-cuidado y auto-manejo de manera
positiva. En tal sentido se están viendo
importantes avances tecnológicos, como
pueden ser los medicamentos que tienen
incorporados sensores que envían información vía Bluetooth a celulares cuando
son digeridos, para su posterior análisis por
facultativos, permitiendo un seguimiento
electivo y dinámico de la enfermedad y la
terapéutica (Raisin System, Proteus Biomedical, Inc., Redwood, California).2
De igual manera, el reto a futuro que
plantean los sistemas de monitoreo,
especialmente los de tele-monitoreo,
consiste en identificar cuáles son los
pacientes que se benefician en mayor
medida de estos sistemas, así como cuáles
son las variables que mejor predicen el
estado clínico futuro del paciente. De
igual forma, queda la pregunta de cómo
se pueden incorporar estos dispositivos de
monitoreo remoto al flujo en los sistemas
de salud.
Por último, desde mi perspectiva, a
medida que avanza la tecnología, surge
el gran reto de no centrar la atención en
casa de los pacientes con falla cardiaca, en
una relación médico-dispositivo o médicovariables fisiológicas, sino en mantener
una visión holística de la enfermedad y
promover un fortalecimiento en la relación
entre el médico y el paciente.
Tabla 2
VARIABLES QUE PUEDEN SER MEDIDASPOR TELE-MONITOREO
Datos recolectados
por el paciente
Signos de congestión: regurgitación yugular, edema
periférico, congestión pulmonar.
Síntomas de congestión: disnea, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, fatiga, anorexia, vómito.
Peso diario
Ingesta de sodio
Adherencia al tratamiento
Datos de laboratorio
INR
Péptidos natriuréticos
Otros biomarcadores
Datos recolectados
directamente en el paciente
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Arritmias a nivel auricular o ventricular
Presión en ventrículo derecho, aurícula izquierda o arteria
pulmonar.
Parámetros de los dispositivos
Nivel de baterías
Nivel de actividad
Datos derivados de cálculos
Variabilidad de la frecuencia cardiaca
Nivel de actividad
Impedancia intratorácica

Conclusiones
Los sistemas de monitoreo en casa para
falla cardiaca han avanzado de manera
importante, concentrándose en la última
década en el desarrollo de sistemas
asistidos por tecnología (tele-monitoreo).
Estos sistemas han demostrado en mayor o
menor medida, reducción en la mortalidad,
en las hospitalizaciones y en los reingresos.
Sin embargo, se requieren más estudios
que den cuenta de estos resultados y de la
satisfacción de los pacientes frente a los
mismos.
Por otro lado, resalta y se hace evidente
la importancia de contar siempre con
la participación de un equipo de salud
que esté atento a analizar los datos y a
comunicarse con el paciente. Así mismo,
se encuentra que el pilar de los sistemas
de monitoreo en casa para falla cardiaca,
22
diciembre 2012 - enero 2013
Tabla tomada de: Bui AL, Fonarow GC. Home Monitoring for heart failure management. J Am Coll Cardiol 2012; 59:97-104.
independientemente de la tecnología, sigue
siendo el auto-cuidado y el auto-manejo,
dos temas en los que se ha avanzado poco,
con respecto, al desarrollo tecnológico.
Finalmente, se debe resaltar el rol que
puede llegar a cumplir la tecnología en
pacientes con falla cardiaca, mejorando la
calidad de vida de los mismos al impactar
directamente en su estado clínico. No
obstante, se hace necesario advertir que
se debe procurar mantener una visión
ecológica y sistémica de la enfermedad, pues se corre el peligro de reducir el
manejo en casa de la falla cardiaca, a una
medición de variables específicas y no a
un modelo complejo donde intervienen
diferentes factores. ■
*Médico y educador. Actualmente se desempeña
como investigador asociado de la Fundación Santa
Fe de Bogotá, en Bogotá, Colombia, donde estudia
el rol de la tecnología y de la educación en la salud.
De igual forma, es Director de Editores Académicos
SAS, Bogotá, Colombia, donde lidera un equipo
interdisciplinario que se dedica a la gestión y
generación de conocimiento en la triada saludtecnología-educación.
Referencias
1 Kraai IH, Luttik MLA, De Jong RM, Jaarsma T, Hillege HL.
Heart Failure Patients Monitored With Telemedicine: Patient
Satisfaction, a Review of the Literature. J Cardiac Fail 2011;
17:684-690.
2 Bui AL, Fonarow GC. Home Monitoring for heart failure
management. J Am Coll Cardiol 2012; 59:97-104.
3 Whellan DJ, Hasselblad V, Peterson E, O’Connor CM,
Schulman KA. Metaanalysis and review of heart failure
disease management randomized controlled clinical trials.
Am Heart J 2005; 149:722-729.
4 Riegel B, Moser DK, Anker SD, et al. State of the science:
promoting self-care in persons with hearth failure: a
scientific statement from the American Heart Association.
Circulation 2009; 120:1141-1163.
5 Powell LH, Calvin JE Jr, Mendes de Leon CF, et al. The
Heart Failure Adherence and Retention Trial (HART): design
and rationale. Am Heart J 2008 Sep; 156(3): 452-460.
6 McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ.
Multidisciplinary strategies for the management of heart
failure patients at high risk for admission: a systematic
review of randomizer trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44:810819.
7 Inglis SC, Clark RA, Cleland JGF, McAlister F, Stewart S.
Structured telephone support or telemonitoring programs
for patients with chronic heart failure. Cochrane Database
Syst Rev 2010;8:CD007228.
8 Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart
S. Telemonitoring or structured telephone support
programmes for patients with chronic heart failure:
systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:942.
9 Koehler F, Winkler S, Schieber M, et al. Impact of remote
telemedical management on mortality and hospitalizations
in ambulatory patients with chronic heart failure: the
telemedical interventional monitoring in heart failure study.
Circulation 2011; 123:1873-1880.
10 Klersy C, De Silvestri A, Gabutti G, Regoli F, Auricchio
A. A meta-analysis of remote monitoring of heart failure
patients. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1683-1694.
11 Chaudhry SI, Mattea JA, Curtis JP, et al. Telemonitoring
in patients with heart failure. N Engl J Med 2010;363:2031
– 2039.
12 Dendale P, De Keulenaer G, Troisfontaines P, et al. Effect
of a telemonitoring-facilitated collaboration between
general practitiones and heart failure clinic on mortality
and rehospitalization rates in severe heart failure:
the TEMA-HF 1 (TElemonitoring in the Management of
Heart Failure) study. European Journal of Heart Failure
2012;14:333-340.
13 Landolina M, Perego GB, Lunati M, et al. Remote
Monitoring Reduces Healthcare Use and Improves
Quality of Care in Heart Failure Patients With Implantable
Defibrillators : The Evolution of Management Strategies
of Heart Failure Patients With Implantable Defibrillators
(EVOLVO) Study. Circulation 2012;125:2985-2992
14 Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Physiciandirected patient self-management of left atrial pressure in
advanced chronic heart failure. Circulation 2010;121:10861094.
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ecri
Los 10 mayores riesgos
de la tecnología para el año 2012
Parte 2 *
L
a tecnología de la salud ofrece
innumerables beneficios.
También presenta numerosos
riesgos. La mayoría de estos se
pueden evitar — con trabajo. Pero en un
ambiente constantemente cambiante, no
siempre es fácil saber dónde concentrar
mejor sus esfuerzos. Nuestra lista anual le
ayudará a tomar decisiones inteligentes en
cuanto a sus iniciativas de seguridad.
2. Riesgos de la exposición a
radioterapia y a TC
La radiación ionizante es una herramienta vital tanto para el tratamiento como para
el diagnóstico. Pero puede ocasionar daños
graves al paciente, como en casos que han
sido objeto de atención nacional durante los
últimos años (vea, por ejemplo, los artículos
de Bogdanich mencionados en ambas
secciones de las Fuentes Bibliográficas).
En radioterapia se utilizan niveles muy
altos de radiación para destruir deliberadamente los tumores. Desafortunadamente,
los errores durante la radioterapia pueden
tener consecuencias devastadoras, incluyendo el control ineficaz del tumor, así
como daños críticos a los órganos y tejidos
normales, que pueden conducir a una
morbilidad severa y a la muerte. No está
claro el número de pacientes que resultan
afectados por errores en la radioterapia
—por una parte, no existe una definición
inequívoca de un evento de notificación
obligatoria— y hay una alta probabilidad de que los incidentes estén siendo
sub-reportados significativamente.
En el contexto diagnóstico, se utilizan
niveles de radiación mucho más bajos, y
solo en casos extremos se producen efectos
observables a corto plazo, tales como
la caída del cabello. Pero muchos más
pacientes son sometidos a una radiografía diagnóstica, y cualquier cáncer resultante de estos procedimientos solo puede
manifestarse muchos años después. La
TC es un motivo de preocupación particular debido a que se está utilizando cada vez
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con mayor frecuencia y porque requiere
una dosis relativamente alta: Por sí sola
aporta aproximadamente el 50% de la
radiación total procedente de fuentes artificiales (NCRP 2009), y se esperaría que una
persona de cada 1.000 desarrolle un cáncer
durante su vida a causa de un estudio típico
de TC, que libera una dosis de aproximadamente 10 mSv (National Academies 2006).
Cuando se utiliza en forma apropiada,
la TC es una herramienta diagnóstica indispensable. Sin embargo, tanto el
uso incorrecto como los niveles de dosis
inadecuados pueden conducir a una
exposición innecesaria de los pacientes a la
radiación; el control es esencial en ambos
casos. Un factor contribuyente es que la
calidad de la imagen mejora cuando se
incrementan los niveles de dosis, por lo que
existe una tendencia natural a utilizar dosis
más altas —una tendencia facilitada por
la falta de una dosis máxima legal para la
TC. Por otra parte, la mayoría de las instituciones de asistencia sanitaria no hacen
auditorias rutinarias de las dosis en las TC,
de manera que hay una amplia variación en
las dosis para los mismos tipos de estudios.
En consecuencia, es probable que muchos
pacientes hayan estado expuestos a niveles
de radiación innecesariamente elevados
(Smith- Bindman et al. 2009).
Existe una clara necesidad de que los
hospitales implementen medidas estrictas
para controlar estos riesgos complicados.
La Alerta de Eventos Centinela (Sentinel
Event Alert) de la Joint Commission titulada
“Riesgos de Radiación de la Imagenología
Diagnóstica” (“Radiation Risks of Diagnostic Imaging), que fue publicada en agosto
de 2011 (vea las Referencias Bibliográficas
de la Radioterapia), amplía el enfoque en
este tema.
Recomendaciones
No existe ninguna solución sencilla
para asegurar que la radiación con fines
terapéuticos y diagnósticos sea utilizada de
manera segura y efectiva. Se requiere una
revisión exhaustiva de todos los aspectos
de las operaciones y el aseguramiento de
la calidad. ECRI Institute recomienda lo
siguiente:
Generales
 Cerciórese de que los recursos humanos
sean adecuados.
 Comprométase a obtener una certificación de acreditación reconocida a nivel
nacional.
 Verifique que los procedimientos
apropiados de aseguramiento y control
de la calidad estén establecidos y
documentados. Se debe llevar a cabo
la supervisión y la revisión por pares de
estos procedimientos.
 Tenga en cuenta la Alerta de Eventos
Centinela arriba mencionada, publicada
por la Joint Commission.
 Asegúrese de que los sistemas estén
instalados, comisionados, y mantenidos
correctamente.
 Realice pruebas de aceptación para
los sistemas nuevos, así como para las
modificaciones y actualizaciones del
sistema, y asegúrese de que los sistemas
integrados como un todo satisfagan las
especificaciones de desempeño. (Para la
radioterapia, esto implicaría la simulación, planificación del tratamiento,
suministro, y registro y verificación de
los sistemas).
Recomendaciones específicas para la radioterapia
 Asegúrese de que los procedimientos de
tratamiento estándar del paciente sean
documentados y seguidos, incluyendo
la realización de dobles verificaciones
independientes y el establecimiento de
tiempos de espera, según corresponda.
 Desarrolle y utilice listas de verificación
estándar para cada etapa del tratamiento del paciente.
 Asegúrese de que las nueva técnicas de
tratamiento sean validadas antes de su
uso.

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23
ecri
Los 10 mayores
riesgos
 Evalúe si sus equipos de prueba existentes son adecuados para los sistemas de
tratamiento avanzados de hoy en día.
 Examine la necesidad inmediata o futura
de contratación de personal adicional,
capacitación, o actividades de desarrollo profesional.
 Verifique que un subconjunto apropiado
de parámetros clave (p. ej., salida del
haz de radiación) sea comprobado en
forma regular y frecuente como parte
de un programa de control de calidad
permanente.
Recomendaciones específicas para la TC
 Asegúrese de que los radiólogos y físicos
médicos estén accesibles para que
todo el personal clínico pueda hacerles
consultas y sea instruido en lo referente
al uso apropiado de la imagenología
diagnóstica.
 Asegúrese de que las dosis de radiación
sean tan bajas como sea razonablemente posible, manteniendo una aceptable
calidad de imágenes diagnósticas.
 Valide todos los protocolos de estudio
antes de su uso clínico rutinario.
 Registre y audite las dosis de radiación.
 Proporcione orientación a los radiólogos y tecnólogos en cuanto a calidad de
imagen y dosis.
 Recomiende las tecnologías aplicables de
atenuación de la dosis de radiación. ■
* Segunda parte del estudio anual de ECRI Institute
sobre riesgos en el uso y la aplicación de tecnología
médica. La primera parte de este informe se publicó
en la edición Octubre-Noviembre de El Hospital,
y las porciones restantes aparecerén en nuestras
próximas ediciones. También estará disponible
completo en www.elhospital.com.
Blog de Seguridad del Paciente del ECRI Institute:
Inamdar R. “Radiation Therapy: A Double-Edged Sword”
(2010 Jun 2); www.ecri.org/blog/Lists/Posts/Post.
aspx?ID=33.
Conferencia web del ECRI Institute:
“Radiation Therapy Errors: Protecting Patients from Harm”
(2010 May 19). Grabación y kit de herramientas de CDROM
disponible para su compra en: www.ecri.org/Conferences/
AudioConferences/Pages/Radiation_Therapy_Errors.aspx.
Fuentes adicionales:
Bogdanich W:
As technology surges, radiation safeguards lag. N Y
Times 2010 Jan 26. También disponible en: www.nytimes.
com/2010/01/27/us/27radiation.html?emc=eta1.
Case studies: when medical radiation goes awry. N Y
Times 2010 Jan 26. También disponible en: www.nytimes.
com/2010/01/27/us/27RADIATIONSIDEBAR.html.
Radiation offers new cures, and ways to do harm. N Y
Times 2010 Jan 23. También disponible en: www.nytimes.
com/2010/01/24/ health/24radiation.html?ref=health.
Bogdanich W, Rebelo K. They check the medical equipment,
but who is checking up on them? N Y Times 2010 Jan 26.
También disponible en: www.nytimes.com/2010/01/27/
us/27sideradiation.html.
www.ElhosPitAl.com
Bibliografía
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eh1212ECRI
Health Devices Alerts:
“ECRI Institute Health Devices Alerts Database Analysis—
Radiation Therapy” (Accession No. S0209, 2011 Mar 25).
“ECRI Institute Responds to Recent News Coverage of
Radiation Therapy Overexposure Incidents” (Accession No.
S0198, 2010 Jan 28).
Las referencias han sido citadas
parcialmente. Véalas completas en
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informe especial
Diseño de dispositivos médicos
ing. antonio hernandez*
El diseño de dispositivos médicos engloba transversalmente conceptos
muy propios de la modernidad, y que son comunes a muchos campos,
como son la informática, la interoperabilidad y las comunicaciones.
Introducción
E
n el proceso de diseño de
un producto se debe tener
claramente especificado su
propósito, campos de aplicación, riesgos
asociados y beneficios que brindará
durante su uso. También se debe determinar su forma de uso y el cuidado que se
le debe proporcionar para garantizar su
adecuado funcionamiento. En el caso de
los dispositivos médicos, por la heterogeneidad de productos que abarca, debemos
usar como referencia la definición y
alcance del término “dispositivo medico”2
conforme a lo establecido por las autoridades reguladoras. Esta definición agrupa
los productos usados en la prevención,
diagnostico, tratamiento y rehabilitación de pacientes. Los dispositivos pueden
ser usados para intervenciones en-vivo o
en-vitro.
El grupo de los dispositivos médicos
ha incluido los desarrollos en el campo de
ciencias de la computación, ya sea como
programas independientes para el apoyo
diagnóstico, sistema inteligentes para
toma de decisiones o programas para el
monitoreo de parámetros vitales en plataformas móviles como es el caso de las
aplicaciones para los teléfonos inteligentes. Contempla además los programas o
algoritmos directamente incorporados
en microprocesadores para controlar el
funcionamiento de los equipos. También
se incluyen los diferentes mecanismos
utilizados para permitir la conectividad y
la comunicación alámbrica o inalámbrica de los equipos. La razón fundamental
de la incorporación de estos desarrollos
en el campo de los dispositivos médicos,
además de los aspectos de seguridad del
paciente, son la integridad, seguridad
y privacidad de la información que
manejan.
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La finalidad de un dispositivo médico
es proveer a los usuarios, generalmente personal clínico, con productos que
faciliten la toma de decisión y los procedimientos en las intervenciones en salud.
Se incluyen el manejo y transferencia
de información y la realización de intervenciones clínicas a distancia. Resaltamos la tendencia creciente hacia el uso
de dispositivos médicos en ambientes no
clínicos como son el uso en el hogar y en
otros ambientes no controlados por las
autoridades sanitarias. Estos cambios
en la modalidad de atención en salud,
centrada en el paciente y apoyada por el
avance tecnológico - principalmente por
la convergencia de las tecnologías de la
información y las comunicaciones (TIC) y
su incorporación con tecnologías sanitarias - están abriendo oportunidades para
el diseño y producción de un nueva gama
de dispositivos que facilitan el autocuidado de la salud de las personas (monitoreo
personal) y la atención o cuidado domiciliario mediante el monitoreo a distancia.
Para los efectos del artículo estaremos
principalmente enfocados en el grupo
de dispositivos que requieren para su
operación de una fuente de energía ya sea
esta eléctrica, mecánica o una combinación de ambas. Generalmente denominamos a este grupo como “equipos médicos”.
No obstante, los conceptos presentados
son aplicables al diseño de los dispositivos
en general. En el caso de productos para
la salud, debemos resaltar que los requisitos de diseño son más estrictos, y los
ambientes de validación de los productos
mas controlados, por el riesgo asociado
a productos que interactúan con las
personas.
Ciclo de vida de un dispositivo
Como en todo producto, en los dispositivos médicos se debe considerar el ciclo
de vida, desde el concepto o idea inicial
hasta su retiro y disposición final por
obsolescencia, ya sea esta por razones
físicas, tecnológicas, de seguridad o
económicas. El ciclo de vida del disposi-
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informe especial
Diseño de
dispositívos
médicos
 tivo debe ser establecido desde la etapa
de diseño para poder determinar la viabilidad clínica y comercial del producto. La
Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América
(FDA)3 ha desarrollado un modelo de
ciclo regulatorio que va acompañando en
paralelo al ciclo de vida de dispositivo,
para facilitar el proceso de diseño, comercialización y uso de los dispositivos y a la
vez permitir la vigilancia y trazabilidad de
los productos e intervenir en el caso que
se presenten y reporten incidentes con los
dispositivos. El modelo puede ayudar a
los emprendedores a considerar los pasos
relevantes para transformar una idea en
un producto comercial.
El paso inicial es la generación de la
idea o concepto del producto. Esta es una
etapa de investigación en la que se detecta
una necesidad o un proceso que se puede
mejorar o beneficiar mediante un dispositivo o la innovación de un producto
existente. La finalidad de la investigación
es determinar la factibilidad del producto,
su contribución en facilitar o mejorar la
intervención en salud y su potencial de
hacerlo en forma segura. La fuente de la
idea del producto puede provenir de una
solicitud de profesionales clínicos o de la
aplicación de nuevos y novedosos desarrollos tecnológicos.
Con la convergencia de las TIC con las
tecnologías sanitarias, se esta avanzando
rápidamente en el diseño y fabricación
de productos. Es importante resaltar que
en el campo de los dispositivos médicos,
más que grandes y novedosas invenciones
de productos, la tendencia general es la
mejora gradual de los productos existentes apoyados en el avance de la tecnología. Esta mejora gradual de productos se
esta dando al mover los equipos de plataformas análogas a plataformas digitales.
Estos aspectos diferencian los dispositivos médicos del campo de los productos
farmacéuticos y biotecnológicos, que se
caracterizan por el descubrimiento de
nuevos productos que posteriormente no
cambian.
Siguiendo el proceso, la idea o concepto
del equipo se concreta en el diseño y
construcción de un prototipo. En la etapa
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diciembre 2012 - enero 2013
experimental, y mediante pruebas en
laboratorio y ensayos preclínicos, se
verifica su funcionamiento y la efectividad de la función para la que se diseñó. En
esta parte del proceso se incluye el cumplimiento de los estándares de seguridad,
calidad y conectividad o interoperabilidad. Estos aspectos se comentaran mas
adelante. Mediante las pruebas y ajuste de
diseño del prototipo se determina la viabilidad del producto en su parte clínica y
en su parte económica. Se establecen las
especificaciones técnicas del producto, se
validan los algoritmos en los programas
de computación y se define la necesidad
de accesorios o partes consumibles. Se
especifican las características físicas de los
materiales usados para la construcción del
dispositivo y se determina la biocompatibilidad de los materiales si son productos
o componentes que estarán en contacto
o se insertan en el cuerpo. Al definir las
especificaciones de los materiales usados
en la fabricación, se debe considerar si los
dispositivos van a estar en contacto con
agentes químicos generalmente usados en
la limpieza, desinfección, esterilización y
reprocesamiento en general.
Actualmente la mayor parte de este
proceso se hace mediante simulación
por computador. La simulación permite
acortar los tiempos de diseño, prueba y
fabricación de los productos. También
mediante simulación se analiza la usabilidad del producto durante su ciclo de vida,
lo que permite realizar ajustes y correcciones, obtener información para el proceso
de fabricación y en un aspecto más
amplio, determinar potenciales problemas
durante su uso.
Los ensayos o pruebas clínicas son
requeridos para verificar y validar la
eficacia y seguridad de los productos.
Esta parte del proceso es necesaria para
obtener información sobre el dispositivo que permita tramitar su registro ante
las autoridades reguladoras y obtener la
licencia de comercialización. La cantidad,
complejidad y duración de los ensayos
clínicos, al igual que la evaluación de
la tecnología asociada al producto, esta
directamente relacionada con la complejidad tecnológica y el nivel de riesgo
asociado al dispositivo de acuerdo con
la clasificación asignada por la agencia
reguladora donde se solicite el registro.
Cuando se diseñan y fabrican equipos
que son de tecnología conocida y se
tienen productos similares en el mercado,
generalmente se hace la homologación de
las características y funcionamiento con
estos productos para efectos de cumplimiento de los requisitos de regulación.
Esta homologación depende del nivel de
riesgo asociado al dispositivo y ello no
excluye la realización de pruebas para la
verificación de la eficacia y la seguridad
del dispositivo.
Durante el proceso de fabricación
se deben aplicar normas y estándares y
realizar las medidas de metrología que
garanticen la seguridad, calidad y conformidad de los productos con las normas
respectivas. Uno de los aspectos críticos
durante la producción es la verificación
del cumplimiento de las normas, tanto
para los procesos de fabricación como
para los productos finales. A continuación
se citan algunas de estas normas:
 Normas de Calidad ISO-134854 que
es una variación de las Normas de Calidad
ISO-9000 específicamente establecidas
para los dispositivos médicos. Las Normas
ISO-9000 se consideran insuficientes para
la regulación de dispositivos médicos por
lo que se ha preparado un conjunto de
normas adicionales para la fabricación de
dispositivos médicos.
 Normas de Gestión Riesgo ISO-14971
que es la norma para la gestión del riesgo
en los dispositivos médicos.
 Normas ISO especificas para diferentes clases de productos. Existe una amplia
gama de normas que están elaboradas para dispositivos específicos y otras
de carácter mas general que deben ser
consideradas en el diseño y prueba de los
productos.
 Normas IEC-606015 sobre seguridad
eléctrica. Este grupo incluye todo el
conjunto de normas de la serie 60601
sobre requisitos de seguridad para
sistemas eléctricos; requerimientos y
pruebas de compatibilidad electromagnética (EMC); programación de sistemas
eléctricos médicos, relacionada con el uso
de programas de computo en los equipos
y orientada a gestionar el riesgo por el uso
de algoritmos de programación; y todos
los estándares colaterales para líneas
específicas de equipos.
 Normas IEC-62353 sobre pruebas
recurrentes posteriores a la reparación
de equipos médicos. Estas normas, mas
recientes y complementarias a las normas
Higher Density
Body Sleeve
www.elhospital.com
Removes
Moisture
faster than other
60601, cubren los requisitos que se deben
cumplir cuando los equipos son sometidos
a reparaciones.
 Normas IEC-80001 sobre la gestión
del riesgo para redes de sistemas de
información incorporando dispositivos médicos. Es una norma de reciente
preparación y cubre los requisitos para los
equipos médicos conectados a redes y a
sistemas de información.
 Norma ITU6 sobre estandarización de telecomunicaciones. Este grupo
de normas están cobrando cada día mas
vigencia en la medida en que los equipos
están utilizando mecanismos de comunicación y haciendo uso del espectro de
frecuencias electromagnéticas en usos
clínicos.
Además de las organizaciones de
normalización globales que se mencionaron, existen otra serie de organizaciones que elaboran normas y protocolos
que se aplican a los dispositivos médicos
o a su conexión a sistemas de información como son: los estándares del Instituto
de Ingenieros Eléctricos y Electrónicos
(IEEE) sobre protocolos de comunicación;
la Asociación para el Avance de la Instrumentación Medica (AAMI); HL7; DICOM
entre otros.
Algunos países en la región de las
Américas han establecido un organismo
para la elaboración de normas nacionales
y han hecho una homologación o adapta-
www.elhospital.com/contactealproveedor
ción de las normas internacionales. Este
desarrollo de normas ha estado acompañado por un crecimiento de la capacidad
metrológica mediante laboratorios certificados. La capacidad metrológica es
necesaria para la verificación de la conformación de los productos con las normas.
Los países que no tienen este nivel de
desarrollo usan como referente las normas
internacionales.
Una vez fabricado el dispositivo y
previo a su introducción al mercado para
su venta, la autoridad reguladora competente debe emitir una autorización para
su comercialización o exportación. Para
obtener esta autorización de comercialización el producto debe cumplir una
serie de requisitos técnicos y legales que
dependen de su clasificación de acuerdo
al nivel de riesgo asignado. El dosier
técnico contiene, entre otra información,
los documentos que avalan la conformidad del producto con las normas, la certificación de calidad, los estudios clínicos
y el mecanismo para la trazabilidad del
producto si es requerido. Otra información
incluida son los manuales técnicos y de
uso que indiquen los procedimientos para
la operación, mantenimiento, calibración, limpieza y reprocesamiento de los
equipos. La autoridad reguladora aleatoriamente realiza visitas de inspección a
las fábricas para verificar la información
y el cumplimiento de los programas de
calidad.
Contacte al proveedor: Código 10
-
Desde la perspectiva de la regulación
de dispositivos médicos, todo lo descrito
hasta este punto es denominado la etapa
de “pre-mercado” de un producto.
La introducción de dispositivos
médicos al mercado o su comercialización,
requiere de un trabajo y comunicación
articulada entre la autoridad reguladora
competente, los usuarios y el fabricante,
de modo que se pueda dar un seguimiento
a los productos, particularmente los
clasificados de mediano y alto riesgo.
Para estos últimos, generalmente
requiere de un mecanismo que permita
su trazabilidad para determinar su
ubicación en caso de ser requerido. Lo
anterior se resume en que se debe tener
un sistema de vigilancia que cuente con
un mecanismo de reporte de incidentes
o problemas con los equipos, capaz de
generar alertas que permitan una rápida
intervención una vez detectado un evento.
El sistema de vigilancia permite alertar
a las instituciones que tienen equipos
iguales para suspender su uso y evitar
la repetición de los incidentes. También
permite recibir alertas generadas por otras
agencias reguladoras sobre incidentes
con equipos. Este sistema permite tener
información sobre el retiro de productos
del mercado o sobre la necesidad de
hacer reparaciones o correcciones en los
mismos.
Otros componentes del ciclo de vida
mientras el dispositivo esta en uso son: 
diciembre 2012 - enero 2013
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informe especial
Diseño de
dispositívos
médicos
 El cumplimiento de los requerimientos ambientales y de infraestructura
e instalaciones, que recomienda el fabricante para garantizar su uso seguro.
 La capacitación del personal clínico
responsable de su uso. Particularmente si se trata de equipos que requieren
ser ensamblados antes de su uso, previo
proceso de limpieza o desinfección o
esterilización.
 La aplicación de los protocolos de
limpieza, desinfección y reprocesamiento, si son dispositivos para múltiples usos.
Estas instrucciones deben ser suministradas por el fabricante.
 Cumplimiento de las normas de
seguridad indicadas para el equipo. Es
el caso de equipos con fuentes emisoras
de radiaciones ionizantes, los equipos
de resonancia magnética nuclear, los
equipos de rayos laser, los equipos que
manejan gases inflamables y equipos que
trabajan con líquidos o gases a presiones
altas.
 Cumplimiento de los procedimientos
de calibración y rutinas de mantenimiento de acuerdo a las recomendaciones del
fabricante.

Otro aspecto durante la etapa de
comercialización del producto esta
relacionado con la información y publicidad que se hace de los productos. Este
aspecto es parte del sistema de vigilancia de la autoridad reguladora competente, llamada a garantizar que el dispositivo
se esté publicitando de acuerdo con las
características y funciones descritas en el
proceso de registro.
La última etapa del ciclo de vida del
dispositivo es su retiro del mercado.
Múltiples factores intervienen en el retiro
de un producto del mercado, siendo el más
relevante la obsolescencia del equipo. Ello
se debe a múltiples causas como son:
 Cambio en las normas, generalmente
relacionadas con cambios en los parámetros o niveles de seguridad que convierten
automáticamente a los equipos en instrumentos potencialmente peligrosos.
 Incorporación al mercado de nuevos
equipos algunas veces de más precisión
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diciembre 2012 - enero 2013
Ingeniería de Factores Humanos
El cambio de sistemas análogos a sistemas
digitales ha traído como consecuencia
el cambio de componentes para la
operación de los equipos como son los
interruptores, botones e indicadores
análogos por pantallas digitales y
controles táctiles. Se ha pasado de un
mundo de tecnología analógica a un
mundo de tecnología digital. Este cambio
indica un realineamiento y adaptación del
conocimiento para operar en este nuevo
ambiente. Igualmente muchas de las
funciones para la operación de los equipos
son presentadas como datos y gráficos
que aparecen en forma secuencial en
pantallas digitales. Estos cambios han
facilitado la operación de los equipos y
han proporcionado mayor precisión en
los resultados que son presentados en
pantalla.
No obstante estas ventajas, también
estos cambios presentan riesgos que
pueden comprometer la seguridad de
los pacientes. Esto se debe a que los
operadores de los equipos, especialmente
si están trabajando bajo niveles de estrés
elevados o durante largas jornadas de
trabajo, son más propensos a cometer
errores como por ejemplo, seleccionar
en forma errónea los parámetros de
funcionamiento o confiar excesivamente
en las características de automatización
de los equipos. Por otra parte, en
algunos casos, adaptarse a estas nuevas
formas de uso de los equipos se dificulta
para personal que lleva muchos años
trabajando con equipos de tecnología
analógica. Otro punto que se debe
destacar es que la distribución de la
información en las pantallas digitales
cambia mucho de una marca de equipo a
otro. Todos estos cambios tecnológicos
y sus problemas asociados son bien
conocidos y han sido estudiados en
otros sectores, como podría ser el
de la aviación, donde se presentaron
accidentes cuando se inicio el cambio de
los instrumentos análogos a las pantallas
digitales, en las cabinas de control de los
aviones. La literatura científica tiene bien
documentada estas situaciones y ya se
está empezando a analizar su impacto en
el campo de los equipos médicos.
La forma en que se esta enfrentando
esta situación es mediante la aplicación
de la “Ingeniera de Factores Humanos”9
que es la ciencia que estudia como
las personas usan y se adaptan a la
tecnología. Ello involucra la interacción
entre las habilidades personales,
las expectativas y las limitaciones
en ambientes de trabajo altamente
sistematizados.
Los estudios se realizan en
laboratorios de simulación mediante
pruebas de uso en forma simulada donde
grupos de personas operan los equipos
en ambientes reales pero simulados.
Estas simulaciones permiten detectar
errores o problemas de uso que enfrentan
los operarios, y se obtiene información
que orienta el rediseño de los equipos.
Las personas no son infalibles, por tanto
pueden fallar y ello se debe a que tienen
limitaciones físicas y cognoscitivas
que limitan su capacidad de respuesta,
especialmente bajo situaciones de estrés.
La detección de estas limitaciones permite
establecer las medidas correctivas
necesarias. Los estudios también
permiten diseñar equipos mas adecuados
para trabajar en procesos centrados
en el usuario y de esta forma, realzar la
seguridad y eficiencia de las tecnologías y
sus procesos asociados.
 La literatura reporta que hasta un 70%
de los incidentes con los dispositivos
médicos se deben a:
 Errores en el ensamblaje previo a su
uso
 Exceso de confianza en los controles
automáticos
 Conexiones inadecuadas
 Uso clínico incorrecto
 Selección de parámetros de medición
incorrectos
 Programación incorrecta
 Descuido en el monitoreo
 Error en la lectura de las indicaciones
en las pantallas y desconocimiento de
las instrucciones de uso
 Derrame de líquidos en los equipos
Los estudios de usabilidad permiten
diseñar mejores productos para disminuir
los incidentes y mejorar la seguridad de los
pacientes. Actualmente hay en operación
varios centros dedicados a los estudios
de usabilidad y a la ingeniería de factores
humanos. Entre ellos se destaca el “Center
for Global eHealth Innovation”10 de la
University Health Network de Toronto,
Canadá.
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Contacte al proveedor: Código 30
informe especial
Diseño de
dispositívos
médicos
en sus resultados, de menor tamaño y
mayor capacidad de producción.
 Estudios de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETES) que cuestionan o
demuestran la falta de eficacia del equipo.
 Desarrollo de nuevas tecnologías
sanitarias que permiten realizar los procedimientos de forma más eficaz y a más
bajo costo.
 Altos costos de operación del equipo.
Una relación costo beneficio muy baja.
 Dificultad en la obtención de partes
y repuestos.

Para el retiro de un dispositivo del
mercado, o su dada de baja en un establecimiento de salud, se debe tener una
normatividad, de carácter nacional y
obligatorio, con indicaciones para descontinuar su comercialización y con protocolos que indiquen la forma en que se
realiza su disposición final o destrucción.
Por sus características, uso y materiales
de fabricación, una parte significativa de
los dispositivos médicos son clasificados
como residuos tóxicos o peligrosos y otros
pueden estar contaminados, esto hace que
su disposición final sea un proceso controlado. En el caso de las fuentes radioactivas, los controles son más estrictos y
monitoreados. En resumen, es necesario
realizar una disposición final apropiada
para proteger a las personas y proteger al
ambiente.
Desde la perspectiva de la regulación de dispositivos médicos, todo lo
descrito en el componente de incorporación al mercado, uso y retiro es denominado como la etapa “pos-mercado” de un
producto.
Interoperabilidad de los
dispositivos médicos
El proceso de convergencia de las TIC con
las Tecnologías Sanitarias ha abierto un
horizonte que facilita el procesamiento
de información y la comunicación e intercambio de información. Ambos desarrollos
aplicados a los dispositivos médicos, están
marcados por dos grandes vertientes:
 La primera vertiente es la conexión
de equipos en redes. Cada vez es mayor la
30
diciembre 2012 - enero 2013
cantidad de equipos que tiene incorporado
algún mecanismo y protocolo que permite
su conexión o comunicación en red, ya
sea mediante conexión física (alámbrica)
o mediante conexión inalámbrica. Esta
facilidad de comunicación y procesamiento de información ha permitido que
la atención en salud salga de los establecimientos de salud y ha dado origen a la
telemedicina y en general a la tele salud.
Por otra parte, se estima que hay una
disminución en el diseño y fabricación de
equipos para funcionar en forma aislada
o independiente. También se da una
tendencia creciente en el diseño y fabricación de módulos para ser conectados a
computadores personales o a plataformas
móviles, como los teléfonos inteligentes,
para la captación y manejo de parámetros
biológicos.
 La segunda vertiente es el desarrollo de sistemas de información clínicos
para el manejo de la información en salud
de pacientes. Estos sistemas tienen como
puerta de entrada el “registro electrónico
medico” y son componente fundamental
para el éxito de programas integrados de
telemedicina.
El siguiente paso lógico en este proceso
es la convergencia de las dos vertientes,
para permitir la integración y comunicación de los equipos, o las redes de equipos,
con los sistemas de información sin la
intermediación de personas. Esta forma
de manejo de la información en forma
automática es más rápida, eficiente y
segura. Permite también la disminución
de errores introducidos por los usuarios de
los sistemas o los equipos. Este proceso de
convergencia, integración e interoperabilidad de los sistemas y redes de dispositivos
médicos permite disponer de información en tiempo real, accesible en cualquier
punto y plataforma en forma eficiente y
segura.
Este desarrollo para facilitar y mejorar
la comunicación e intercambio de información entre sistemas de información
clínicos y equipos médicos, es liderada por
la iniciativa “Integrating the Healthcare
Enterprise (IHE)”7, que promueve el uso
de estándares establecidos como son HL7
Y DICON para apoyar en el cuidado y la
seguridad del paciente. Por otra parte IHE
esta generando los estándares y protocolos que permiten la comunicación directa
entre equipos y sistemas de información.
Estos protocolos ya están siendo incorporados por las firmas fabricantes de equipos
que participan de esta iniciativa.
Conclusiones
El diseño de un dispositivo médico es solo
una parte del ciclo de vida del producto.
El ciclo de vida en su totalidad debe ser
considerado desde el inicio, para garantizar la fabricación y comercialización de
productos que sean eficaces, seguros y
cumplan los estándares de calidad que se
requieren para su uso en los procedimientos clínicos.
La conformidad con las normas por
parte de los dispositivos médicos es uno
de los aspectos críticos en la fabricación
de los productos. A su vez, es uno de los
requisitos necesarios para obtener una
autorización de comercialización. Una
limitante generalmente encontrada en los
países es la falta de capacidad metrológica o carencia de laboratorios de prueba
certificados. Esta carencia conlleva a que
muchas buenas ideas y prototipos no se
puedan transformar en productos comerciales.
La convergencia de las TIC con las
Tecnologías Sanitarias ha abierto un
nuevo horizonte para la producción de
nuevos equipos, utilizando las plataformas de comunicación globales como son
el internet, las comunicaciones celulares
y la computación en nube. Este desarrollo tecnológico es acelerado y no ha estado
acompañado por un proceso normativo ni
por una evaluación del impacto en la salud
que pueda tener el uso de estas nuevas
tecnologías. En muchos casos las normas
se han ido generando en paralelo con los
desarrollos.
El uso de plataformas de computo
para sustituir muchas de las funciones
mecánicas y electrónicas de los equipos,
al igual que el uso de paneles digitales
en remplazo de indicadores análogos,
ha resuelto una serie de problemas,
especialmente el desgaste de componentes electromecánicos y la necesidad
de mantenimiento en general, haciendo
a los equipos mas confiables y seguros.
Estos cambios también están generando
una nueva clase de problemas, con
respecto a la capacidad de los usuarios
para comunicarse y adaptarse a estos
nuevos instrumentos. La ingeniería de
factores humanos y la simulación de
pruebas de usabilidad de los equipos,
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están generando información que permite
aplicar medidas correctivas.
la tendencia en los equipos médicos
apunta a estar interconectados en redes o
a sistemas de información, para la captura
y procesamiento de parámetros en forma
automática. esta tendencia tiene un
impacto en el diseño de equipos ya que al
no ser elementos aislados, sino componentes de un sistema interconectado, deben
ajustarse a los protocolos de comunicación. por otra parte, esto abre la oportunidad de desarrollar productos que utilicen
las plataformas de conectividad existentes para facilitar el cuidado continuo de la
salud mediante el monitoreo personal y el
monitoreo en el hogar.
Uno de los riesgos del diseño y fabricación de productos en este acelerado
proceso de desarrollo tecnológico, es la
rápida obsolescencia ocasionada por la
dinámica del cambio. este efecto no es
extraño ya que se esta presentando en
productos en otros campos donde se están
usando las tecnologías de la información y
las comunicaciones.
Uno de los aspectos más complejos en
el diseño de dispositivos médicos es la
validación de los programas de cómputo
y sus algoritmos asociados. Desde hace
más de una década el instituto ecRi8 ha
reportado que hasta un 40% de las alertas
de funcionamiento de equipos entrando
al mercado, están asociados a problemas
en su programación. la validación de los
programas de cómputo es uno de los retos
que están enfrentando los diseñadores de
equipos y las autoridades reguladoras.
en este escenario cabe destacar la labor
y el esfuerzo de varias universidades en
latinoamérica y el caribe, particularmente las facultades de ingeniería biomédica,
que están estableciendo incubadoras de
proyectos para facilitar que las ideas de los
estudiantes se transformen en productos
que contribuyan a mejorar la salud de las
poblaciones. ■
De lo anterior se desprende que los dispositivos médicos
son una amplia gama de productos que abarca desde
elementos y utensilios simples como la gaza, el algodón
y los baja lenguas hasta equipos de alta complejidad
tecnológica como los equipos de imagen por resonancia
magnética nuclear y los aceleradores lineales, e incluyendo
todos los productos que son implantados en forma temporal
o permanente en el cuerpo humano. http://www.ghtf.org
6. Unión Internacional de Telecomunicaciones (ITU) http://
www.itu.int
7. Integrating the Healthcare Enterprise http://www.ihe.net
8. ECRI Institute http://www.ecri.org
9. What is human factor engineering? http://cdrh/
humanfactors/whatis.html
10. Healthcare Human Factors http://www.humanfactors.ca
3. FDA http://www.fda.gov
4. Organización Internacional de Estandarización (ISO)
http://www.iso.org
5. Comisión Electrotécnica Internacional (IEC) http://www.
iec.ch
www.elhospital.com
búsqueda global
eh1212dispos
Referencias
1. El Ingeniero Antonio Hernandez es Consultor en
Tecnología e Infraestructura Física de Servicios de Salud y
Director del Comité Internacional del Colegio Americano de
Ingeniería Clínica (ACCE). Jubilado como Asesor Principal
en Infraestructura Física y Tecnología de Servicios de Salud
de la Organización Panamericana de la Salud / Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS) después de 29 años de
servicio cuenta con mas de 40 años de experiencia en el
camp de la tecnología en salud.
2. El término “dispositivo medico es usado para definir
un variado grupo de productos de uso clínico cuya acción
básica, prevista en o sobre el cuerpo humano no se da por
medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos, pero
que puede ser asistido en sus funciones por dichos medios.
Contacte al proveedor: Código 12
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31
endoscopia e intervencionismo
Hemorragia
digestiva
de origen oscuro
Viene de la página 16 
Raros son los estudios comparativos
entre estos dos métodos. Los resultados
son controvertidos, existiendo algunos
estudios que demuestran igualdad entre
los dos métodos y un número mayor de
estudios demuestra la superioridad de
la CE en relación con el enteroscopio de
doble-balón(62-65)
Lo que se presenta como tendencia
es la utilización de la CE para determinar la fuente del sangrado y, así, orientar
la vía de introducción del enteroscopio de
doble balón. De acuerdo con Gay et al., la
CE determina precisamente el diagnóstico y la vía de acceso para el doble-balón, en
un 94,7%(66) de los casos. Estos datos son
confirmados por otros autores(65, 67).
En nuestro servicio, de acuerdo con
estos trabajos, los pacientes con sospecha
de HDOO son sometidos inicialmente a
la CE, una vez que se trata de un examen
de alta sensibilidad y poco invasivo, que
estudia todo el intestino delgado en más
del 90% de los casos. Si la CE encuentra
alguna lesión que justifique la hemorragia y pueda ser tratada endoscópicamente,
optamos por la realización de la enteroscopia de doble balón. La excepción consiste en
la vigencia de hemorragia activa, en cuyo
caso, la sangre dificulta la visión de la CE y
el potencial terapéutico del enteroscopio de
doble balón lo convierte en la opción inicial
más adecuada.
Más recientemente Olympus® desarrollo un enteroscopio de balón único, con el
argumento de que seria posible “escalar”
el intestino delgado, sin necesidad del
segundo balón en la punta del endoscópio.
Por haber sido lanzado en el mercado muy
recientemente, no hay como comprobar,
hasta este momento, la veracidad de esa
afirmación. Al utilizar este equipo, nos
pareció un poco más inestable y de difícil
progresión distal, sin embargo, todavía
no tenemos experiencia suficiente para
opinar con precisión sobre este tema. Los
trabajos publicados resultan prometedores(68, 69).
e. Laparotomia exploradora:
Es consensual en la literatura, que la
laparotomía exploradora, como modalidad
diagnóstica en la HDOO, no debe ser
32
diciembre 2012 - enero 2013
Imagen 14. Enteritis hemorrágica
en paciente presentando lúpus
eritematoso sistémico, previo al
tratamiento por talidomida.
realizada, a no ser en los casos adonde
se tenga planeada la asociación con otro
método, sea éste cintilográfico, arteriográfico o endoscópico(3, 20).
Tratamiento:
Obviamente, el tratamiento de la HDOO
está directamente vinculado al diagnóstico. Por este motivo, en el momento de
escoger el método diagnóstico, la posibilidad terapéutica del método debe ser determinante.
Cuando encontradas, normalmente las lesiones neoplásicas demandan su
remoción (exceptuando el linfoma) por vía
endoscópica o quirúrgica(9). En los casos
donde se presentan neoplasias múltiples,
como en el Síndrome de Peutz-Jeghers, la
realización de una enteroscopia de doblebalón para la remoción de esas lesiones
es una opción apropiada, como lo es la
enteroscopia intraoperatoria para orientar
al cirujano(32).
En las lesiones vasculares focales, la
terapéutica debe ser realizada en simultaneidad con el diagnóstico.
Si durante la angiografía, se realiza una
embolización superselectiva con gel-foam,
micro resortes, u otras substancias, como
ya se ha discutido, los resultados dependerán de la localización de la lesión, la posibilidad de cateterización selectiva de los
vasos, y del material aplicado.
Durante la enteroscopia, es posible
utilizar métodos químicos (alcohol,
ethamolin, adrenalina, etc.), físicos
(heater-probe, bipolar y argón) o mecánicos
(ligadura elástica y clips endoscópicos)(1, 3,
5)
. El endoscopista debe utilizar el método
al cual esté más acostumbrado, pues los
mejores métodos pueden tener consecuencias trágicas, si caen en manos equivo-
cadas. En nuestro servicio, utilizamos el
argón o bisturí bipolar para las angiodisplasias focales, obteniendo resultados satisfactorios y, en los casos de Dieulafoy, además
de estos, igualmente utilizamos los clips
endoscópicos.
A pesar del éxito terapéutico en el
tratamiento de este tipo de lesión, el gran
desafío se presenta cuando nos deparamos
con las angiodisplasias difusas.
Cuando las detectamos durante la
enteroscopia, tratamos todas las lesiones
encontradas. Sin embargo, sabemos que,
con certeza, existen otras lesiones distales
y que, exceptuando la enteroscopia intraoperatoria y la técnica con doble-balón, el
tratamiento endoscópico es imposible,
aunque en efecto disminuye la cantidad de
transfusiones sanguíneas y episodios de
hemorragia(70).
A pesar de que la enteroscopia intraoperatoria permite el tratamiento inmediato
de las lesiones encontradas y hace posible
estudiar todo el intestino delgado, las
tasas de recidiva hemorrágica suelen ser
mucho más altas(58, 59). Por este motivo, se
requiere considerar el costo beneficio de
esta alternativa diagnóstico-terapéutica
en las angiodisplasias difusas del intestino
delgado.
La enteroscopia con balones de silicona
es la principal esperanza endoscópica
para enfrentar las lesiones hemorrágicas
difusas del intestino delgado. Por tratarse
de un método nuevo, aun no tenemos un
concepto definitivo sobre el particular.
Sin embargo y por lo pronto, el tratamiento farmacológico parece ser el más
eficiente en las lesiones angiodisplásicas
difusas.
Se cree que las angiodisplasias son fruto
de un proceso degenerativo, pero, asociado
e esto, la hipoxia local que ocurre en el
anciano incrementa la liberación local de
factores estimulantes de la angiogénesis(11).
El uso de terapia combinada con
estrógeno y progesterona es polémico, con
algunos autores relatando disminución en
la necesidad de transfusiones sanguíneas
y hasta cesión completa de la hemorragia(71, 72).
Otros son más críticos, y se abstienen
de sugerir esta terapéutica por ser ineficaz
y por causar efectos colaterales en un
número significativo de pacientes(3, 73).
Más recientemente, los análogos de
la somatostatina han sido utilizados con
aparente éxito(74, 75). La teoría detrás de
este tratamiento, seria que el octeotride
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Comentarios finales:
Como pudimos observar en este artículo, a lo largo de los últimos
años, mucho se avanzó en el diagnóstico y tratamiento de la
hemorragia digestiva de origen oscuro. Nuevos métodos diagnósticos y fármacos han sido utilizados con cierto éxito. Sin embargo,
la HDOO continúa representando un desafío para todos los que
la estudian y los que atienden a las personas afectadas por esta
entidad. ■
* Médico asistente del servicio de endoscopia de FCMSCSP
Master en Medicina de la FCMSCSP
Endoscopista del Hospital Israelita Albert Einstein
Fellow of the college of physicians and surgeons of Ontario, Canada
[email protected]
** Profesor de gastroenterologia
Profesor adjunto del area de imagenologia de la Universidad Federal de São
Paulo (UNIFESP)
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(análogo de la somatostatina) disminuiría el flujo arterial esplácnico a través de la diminución del tono de la musculatura lisa del
sistema venoso portal. Además, es un supresor de la angiogénesis y
de factores de crecimiento endotelial(74).
Otro tratamiento promisor para las HDOOs es el uso de la
talidomida. Muy utilizada a mediados del siglo pasado y prácticamente abandonada debido a las graves complicaciones en
fetos, este potente inhibidor de la angiogénesis fue utilizado con
éxito absoluto en una serie de 6 casos(11). La pérdida sanguínea
cesó en todos los pacientes en las primeras semanas, sin recidiva
hasta el final del seguimiento (33 meses). Durante el tratamiento, un paciente desarrolló neuropatía periférica y todos reportaron fatiga. Entre los 6 pacientes, tres portaban la enfermedad de
Crohn, siendo esta una perspectiva importante del trabajo, ya que
el fármaco ha sido utilizado en estos pacientes con algún éxito(76).
Recientemente, tuvimos tres casos donde utilizamos la Talidomida con éxito. El primer paciente era un joven, con reciente
diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico, que se desarrolló con
varias complicaciones, entre las cuales, una enteritis hemorrágica grave. Tras dos días de instituido el tratamiento, la hemorragia
cesó. El segundo paciente presentaba colitis ulcerativa y hemorrágica, que igualmente solo cesó luego del uso de la Talidomida. El
tercer caso, se trataba de un paciente con enfermedad de Crohn en
íleo distal con sangrado local. (Imagen 14).
La dosis utilizada en los tres casos fue de 300 mg al día. Todos
los pacientes presentaron somnolencia, mientras uno de ellos (el
segundo), presentó neuropatía periférica, que regredió luego de la
disminución de la dosis.
No hay duda de que este es un tratamiento bajo estudio,
debiendo ser utilizado apenas en casos excepcionales; sin embargo
y sin lugar a duda, se presenta como un tratamiento muy prometedor que merece toda nuestra atención.
MEJORÍA DE PROCESOS
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33
endoscopia e intervencionismo
Hemorragia
digestiva
de origen oscuro
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Lámpara para examen con tecnología LED
La lámpara para examen
STARLED 1 EVO de ACEM,
que utiliza la tecnología LED
(Light Emitting Diode), ofrece
un alto rendimiento diagnóstico
y mejores condiciones de
trabajo para los médicos. Los
LED emiten una luz fría, con
un haz luminoso libre de rayos
infrarrojos, que permite alcanzar
el objetivo sin alterar ni modificar
la temperatura en el área de
trabajo o sobre la cabeza del
operador. Su luz blanca tiene
una temperatura de color (CCT)
de 4.900 ºK, comparable a la
de la luz solar, y un rendimiento
de color (CRI) de 95. Al ser
semiconductores, los LED tienen
un promedio de vida útil de cerca
de 50.000 horas, mucho mayor
que el de las bombillas de bajo
consumo energético, y presentan
un rendimiento lineal con una
degradación insignificante
durante toda su vida.
La STARLED 1 EVO, a diferencia
de las lámparas convencionales,
permite ajustar la luminosidad
sin alterar las características de
la emisión luminosa. Su potencia
máxima de iluminación es de
60.000 lux a 50 cm, con un
ajuste de brillo de 0 - 60.000 lux,
un diámetro del campo de luz
de 9 cm a 50 cm, y un consumo
energético de 12 W. El cuerpo de
la lámpara tiene un diámetro de
12 cms, y pesa 1 kg, incluyendo
el brazo. La lámpara viene en
color blanco y está disponible
con soporte de barra, de pared, o
de mesa, estativo rodable, o con
un soporte de techo con altura
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227
Instrumento para el análisis de la composición corporal
Seca introduce su Analizador
Médico de la Composición
Corporal, seca mBCA 514,
un dispositivo que permite
obtener información más allá
del tradicional Índice de Masa
Corporal (IMC). El seca mBCA
514 divide el cuerpo humano en
cada uno de sus componentes,
como por ejemplo: masa grasa,
agua extracelular e intracelular
o masa muscular esquelética,
y edita los resultados según
referencias médicas. Según el
fabricante, esta medición pude
tomar tan solo 20 segundos.
Con la representación precisa
de la masa grasa en relación
al peso, o el agua extracelular
Sistema para la
medición del
producto de dosis
de radiación
por área
en relación a la intracelular,
se pueden obtener indicios de
diferentes enfermedades que
hasta la fecha sólo se podían
diagnosticar con pruebas más
complicadas. Otro ejemplo
es una elevada retención de
líquidos en un paciente con un
peso normal. En este caso el IMC
también falla, ya que indicaría
que el paciente está dentro de
lo normal, cuando en realidad se
trata de un paciente de riesgo.
El seca mBCA 514 es fácilmente
integrable en el sistema seca
360° wireless, así como en
red informática de clínicas y
consultorios médicos.
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228
El sistema DAPCheck Plus de
Radcal, diseñado específicamente para su uso con el multi-analizador ACCU-GOLD, facilita las
mediciones simultáneas del DAP
(Producto de Dosis por Área) y
de la tasa de DAP acumulado al
final de la exposición; y también
mide la congruencia del haz y el
campo de luz. El sistema es rápido y preciso, y proporciona mediciones trazables que garantizan
la validez de las comparaciones
interinstitucionales de las dosis
suministradas a los pacientes.
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protege las cámaras iónicas y el
sistema electrónico para garantizar su estabilidad a largo plazo.
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AAHS-ASPN-ASRM 2013 Annual
Meetings
The 2013 Annual Meetings of the
American Association for Hand Surgery
(AAHS), the American Society for
Peripheral Nerve (ASPN) and the
American Society for Reconstructive
Microsurgery (ASRM)
Ene. 9- 15. Naples, FL, Estados Unidos.
Tel. 1(239)5973232.
E -mail: [email protected]
Web: meeting.handsurgery.org
XII Jornadas Pedagógicas
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Ene. 10-11. Concepción, Chile.
Tel. 56(41)2204932
E-mail: [email protected]
Web: www2.udec.cl/ofem/jornadas/
Curso Básico de Artrocadera
Ene. 18 -19. Bogotá, Colombia.
Tel. 57(1) 8788785 Fax: 57(1) 6257417
E-mail: [email protected]
Web: www.cursosartrocadera.com
Siemens Healthcare
presenta su sistema de
resonancia magnética
Magnetom Spectra, con
tecnología 3-tesla, que
produce imágenes de
calidad con menor tiempo
de escaneo, menor costo
total de propiedad, menor
consumo de energía y
costos operativos inferiores
a los de otros escáneres
de esta gama, facilitando
el acceso de los hospitales
e institutos de radiología a
esta tecnología.
El nuevo escáner esta
equipado con tecnologías
tales como la 4G Matriz
Total de Imagen (Tim, por su
sigla en inglés, Total Imaging
Matrix), la última generación
de bobinas de Siemens, que
gracias a la alta resolución
especial y temporal y a
una buena relación señal
ruido, entrega imágenes de
alta calidad; y la solución
de flujo de trabajo de RM
de Rendimiento Diario
Optimizado (Dot, por
sus siglas en inglés, Day
Optimizing Throughput),
que permite una selección
fácil y rápida de la mejor
estrategia de escaneo
basada en la condición del
paciente y la indicación
clínica, guía a los usuarios
paso por paso durante el
examen, ofrece ayudas
para la toma de decisiones
en coyunturas críticas
y apoya exploraciones
consistentes y reproducibles
de los pacientes, reduciendo
la complejidad de los
exámenes.
Las bobinas conectadas
directamente sin cables
facilitan la instalación
rápida. La posibilidad de
combinar de una manera
flexible hasta 120 elementos
de bobina permite realizar
en un solo examen
escáneres con amplia
cobertura anatómica,
hasta de cuerpo entero
(205 cm), sin necesidad de
reposicionar al paciente o
a la bobinas. El gas no se
escapa y no requiere ser
recargado; y el helio que
se utiliza para enfriar el
imán está contenido en un
circuito cerrado. El equipo
se puede usar en un amplio
espectro de aplicaciones
que van desde el
diagnóstico de un cartílago
dañado en el tobillo hasta
exámenes dinámicos del
área abdominal e imágenes
funcionales del cerebro.
Contacte al proveedor: Código
Contacte gratuitamente por teléfono a los proveedores
identificados con este símbolo. Vaya a www.elhospital.com/
contactealproveedor y haga clic en el ícono del telefono para
iniciar el proceso. El anunciante seleccionado lo llamará en
español al número telefónico
que Ud. indique.
www.elhospital.com/contactealproveedor
230
Cruise: Diabetes, Infectious Disease &
Practice Management
Ene. 20- Feb. 3. Valparaiso, Chile to Buenos
Aires, Argentina
Tel. 1(604)6847327 Fax: 1(604)6847337
E-mail: [email protected]
Web: www.seacourses.com/medical.aspx
XLVII Curso Anual de Radiología
e Imagen
XXV Encuentro Nacional de Residentes y
Radiólogos
Ene. 30- Feb. 2. Distrito Federal, México.
Tel. 52(55)91719570. Fax: 52(55)56601903
E -mail: [email protected]
Web: www.smri.org.mx
FEBRERO
1st Annual Collaborative Symposium on
Minimally Invasive Gynecologic Surgery
Cleveland Clinic Florida - Brigham and
Women’s Hospital - Mayo Clinic
Ene.18-21. Coral Gables, FL, Estados Unidos.
Tel. 1(305)4451926
E-mail: [email protected]
Web: www.clevelandclinicfloridacme.org
2013 Gastrointestinal Cancers Symposium
Ene. 24- 26. San Francisco, CA,
Estados Unidos.
Tel. 1(703)4496418. Fax: 1(703)563-2715
E -mail: [email protected]
Web: www.gicasym.org
FEBRERO
2nd Annual International Brain Tumor
and Spine Surgery Symposium
Feb.7-9. Weston, Florida Tel. 1(954)6595490
E-mail: brain&[email protected]
Web: www.clevelandclinicfloridacme.org
Relevant Topics in Anesthesia
Feb.18-22. Ciudad de Panamá, Panamá.
Tel. 1(800)2226927
E-mail: [email protected]
Web: www.nwas.com/panama/13fpa.html
24th Annual Jagelman / 34th Annual
Turnbull International Colorectal Disease
Symposium
Feb.12-17. Weston, Florida Tel. 1(954)5254000
E-mail: [email protected]
Web: www.clevelandclinicfloridacme.org
XIII Congreso Internacional de Cirugía
General Sociedad de Cirujanos Generales
del Perú
Feb.19-22. Lima, Perú. Tel. 51(1)4242620
E-mail: [email protected]
Web: www.scgp.org
IX Curso Nacional de Neurorradiología:
Patología Raquimedular
Feb.14-15. Girona, España.
Tel. 34(932)212242 Fax: 34(932)217005
E-mail: [email protected]
Web: www.geyseco.es
MARZO
12th Annual Surgery of
the Foregut Symposium
Feb.17- 20. Coral Gables, Florida
Tel. 1(305)4451926
E-mail: [email protected]
Web: www.clevelandclinicfloridacme.org
XXVII Congreso Centroamericano y del
Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax
Mar.6-9. La Antigua Guatemala, Guatemala.
Tel. 502(2362)5979
E-mail: [email protected]
Web: www.neumoguate.com
Curso Osteotomías Femorales y
Periacetabulares
Mar. 9. Bogotá, Colombia.
Tel. 57(1) 8788785 Fax: 57(1) 6257417
E-mail: [email protected]
Web: www.cursosartrocadera.com
6th World Congress 2013. Paediatric
Cardiology and Cardiac Surgery
Feb. 17- 22. Cape Town, Sudáfrica.
Tel. 27(21)4089796. Fax: 27(21)4089954
E -mail: [email protected]
Web: wcpccs2013.co.za
8º Congreso de la Sociedad
Española de Glaucoma
Feb.28-Mar.2. Córdoba, España
Tel: 34 (91) 544 8035 Fax: 34(91) 544 1847
E-mail: [email protected]
Web: www.oftalmo.com/seg
diciembre 2012 - enero 2013
37
directorio de distribuidores
DistribuiDores en AméricA LAtinA
El listado que presentamos a continuación contiene los nombres y datos de contacto de los distribuidores autorizados en
América Latina de los anunciantes de esta edición de El Hospital, proporcionados por ellos. De las empresas que no suministraron un listado, se incluyen los datos de su oficina principal, registrados en nuestra Guía de Proveedores en línea.
El Directorio de Distribuidores pretende facilitar a los lectores su comunicación con los proveedores de equipos, insumos,
dotaciones y servicios para el sector hospitalario que apoyan nuestra publicación.
BTL Medical Technologies
U Ladronky 40, Prague, 169 00, CZ
T: 420 220 517 012
F: 420 220 515 520
Contacto: Alexandru Dutu
[email protected]
www.btlmed.es
Vea Anuncio en Página 11
CenTroaMériCa y eL CariBe
BTL de El Salvador S.A. de C.V.
Centro comercial Villas Españolas Local
e-5, paseo general Escalon,
San Salvador El Salvador
T: 503 2264 4131 / 2
Contacto: Yuri Luna Rivas
[email protected]
www.btlmed.es
ChiLe
BTL Chile
Badajoz 130, Oficina 1001 (10º piso),
Las Condes, Santiago
T: 56 9 7854 5283
Contacto: Gonzalo Iglesias
[email protected]
www.btlmed.ec
CoLoMBia
Perú
Perú
BTL Perú
Tyco Healthcare Peru S.A.
Calle Flora Tristán Nro.430, San Isidro,
Lima
T: 51 9 9737 7070
Contacto: Maricarmen Portal
[email protected]
www.btlmed.pe
VenezueLa
BTL Venezuela
Pirámide invertida, piso 1, oficina 134,
C.C.C.T. Chuao, Caracas 1060, Caracas
T: 58 212 959 2422 / 6770
Contacto: Carolina Matheus
[email protected]
www.btlmed.com.ve
eCuador
BTL Ecuador
Ciudadela Vernaza Norte, Edificio Trade
Building, oficina L-315, Avenida Joaquin
Orrantia y Leopoldo Benitez, Guayaquil
T: 593 4 604 3523
Contacto: Solange Diaz
[email protected]
www.btlmed.ec
MéxiCo
BTL Laboratorios de Tecnologia
S.A. de C.V.
Av. Periférico Sur #4190, Col. Jardines
del Pedregal. Del. Álvaro Obregón,
México D.F. 01900
T: 52 55 5135 2085 / 85 / 1456
Contacto: José Antonio Gonzalez
Lacroix
[email protected]
www.btlmed.com.mx
15 Hampshire Street, Mansfield, MA
02048, US
T: 1 508 261 8000
Contacto: Mario Muñoz
[email protected]
www.covidien.com
Vea Anuncio en Página 9
argenTina
Mallinckrodt Medical
Argentina LTD
Calle Vedia 3616, entre Melián y
Tronador. Piso 2°. Saavedra, Buenos
Aires C1430DAH
T: 54 11 4863 5300
F: 54 11 4863 4142
Comfort Mobility Corp. /
Comfort orthopedic Co.,
Ltd.
No. 120, Nan Shiang Tsuen, Shoei
Shang Shiang, Chia-Yi 608, TW
T: 886 5 289 2093
F: 886 5 289 0070
Contacto: Eric Lee
[email protected]
www.comfort-mobility.com
Vea Anuncio en Página 41
BTL Colombia
Carrera 73 No 50 -14 Sector Normandia,
Bogotá D.C.
T: 57 1 805 3116
Contacto: Claudia Arango
[email protected]
www.btlmed.com.co
Covidien
BrasiL
Praxis Com. e Repres. Com. Ltda
BrasiL
Tyco Healthcare do Brasil
Av. das Nações Unidas 12995, Andar 23.
Brooklyn Paulista, São Paulo
SP 04758-000
T: 55 11 2187 6200
F: 55 11 2187 6381
ChiLe
Commercial Kendall de Chile Ltda.
Rosario Norter 530, Piso 12., Las Condes
Región Metropolitana de Santiago
T: 56 2 640 3200
F: 56 2 201 2040
CoLoMBia
Rua Miguel Teles Junior, 320, São Paulo
SP 01540-040
T: 55 11 3275 3041
Contacto: Fabio Ferlini
[email protected]
www.praxisbr.com.br
Tyco Healthcare Colombia S.A.
Perú
CosTa riCa
Cow S.A
Kendall Innovadores en Cuidados
al Paciente S.A
Av. Petit Thoumas #585, Lima Lima 18
T: 51 1 440 4190
F: 51 1 221 2711
Comfort Products inc.
931 River Road, Croydon, PA 19021, US
T: 1 215 781 0300
F: 1 215 785 5737
Contacto: Jennifer Fayter
[email protected]
www.comfortoandp.com
Vea Anuncio en Página 27
Edificio Prados de la Morea. Carretera
Central del Norte (Cra. 7a). Kilómetro 18,
Chía Cundinamarca
T: 57 1 668 3777
F: 57 1 668 3777 Ext. 105
La Aurora de Heredia, Global Park,
Parkway 50. En el segundo piso de la
Farmacia de la Clininca Biblica, San José
T: 506 2239 5386
F: 506 2239 5371
MéxiCo
diciembre 2012 - enero 2013
PuerTo riCo
Mallinckrodt Caribe, Inc.
Palms Industrial Park. Road 869 KM.2.0
Building N° 1 Barrio Las Palmas, Cataño
PR 00962
T: 1 787 993 7250 / 7230
F: 1 787 993 7233 / 7231 / 7234
dunlee
555 North Commerce Street, Aurora,
IL 60504, US
T: 1 630 585 2097
F: 1 630 585 2505
Contacto: Samuel Bello
[email protected]
www.dunlee.com
Vea Anuncio en Página 3
BrasiL
Dunlee division,
Philips Healthcare
T: 55 11 2714 4671
F: 55 11 9173 5733
Contacto: Jorge Babikian
[email protected]
www.dunlee.com
eCri institute
5200 Butler Pike, Plymouth Meeting,
PA 19462-1298, US
T: 1 610 825 6000 x 5190
F: 1 610 567 1116
Contacto: Amalia V. Patino
[email protected]
www.ecri.org
Vea Anuncio en Página 24
Covidien México
Insurgentes Sur 863. Col Nápoles. Del.
Benito Juárez, México D.F. 03810
T: 52 55 5804 1500
F: 52 55 5685 1899
PanaMá
Covidien
Parque Industrial Costa del Este. Calle
Primera, N° 109, Ciudad de Panamá
T: 507 271 7200
F: 507 271 7233
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Jr. Monterrey 341 Of. 302. Urb.
Chacarrilla del Estanque, Santiago de
Surco Lima
T: 51 1 611 8700 Ext. 23
F: 51 1 611 8715
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símbolo. Vaya a www.elhospital.com/
contactealproveedor y haga clic en el
ícono del telefono para iniciar el proceso.
el anunciante seleccionado lo llamará en
español al número telefónico
que ud. indique.
www.elhospital.com
CuBA
EMS Cuba
GE Healthcare
Technologies
Av. das Nacoes Unidas 8501, 3 Andar,
São Paulo, SP 05425-070, BR
T: 55 11 3067 8186
F: 55 11 3067 8186
Contacto: Deborah Telesio
[email protected]
www.gehealthcare.com
Vea Anuncio en Página 5
Intersurgical Ltd.
Crane House, Molly Millars Lane,
Wokingham, Berkshire RG41 2RZ, GB
T: 44 118 9656 300
F: 44 1189 656356
Contacto: Marina Price
[email protected]
www.intersurgical.com
Vea Anuncio en Página 13
ArGEnTInA
Unic Company SRL.
General Ferre 1156. Sarrandi, Avellaneda
Provincia De Buenos Aires 1872
T: 54 11 4205 4666
[email protected]
www.unic-company.com.ar
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RVC Medical
Av. Saavedra No 2512 Of. 13 Mezzanine,
La Paz
[email protected]
BrAsIL
Saavedra Representações Ltda.
Rua Santa Catarina nro 299. Bairro
Santa Maria Goretti, Porto Alegre RS
91030-330
T: 55 51 3387 5250
[email protected]
www.saavedra.com.br
CHILE
Munnich Socofar
San Ignacio 1000, Quilicura Región
Metropolitana de Santiago
T: 56 2 730 6133
[email protected]
www.munnich.cl
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Productos Clínicos Ltda
Calle 2 No 106, Apto. 4 e/ 1ra y 3ra Playa C
de la Habana, La Habana
T: 537 204 5701
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Intersurgical
Ecuador
T: 55 51 324 87364
Contacto: Marina Price
[email protected]
Alameda Mamoré, 989 - 11 e 12º
andar - Alphaville, Barueri,
SP 06454-040, BR
T: 55 11 3594 1793
F: 55 11 4191 6359
Contacto: Thais Souza
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Vea Anuncio en Página 41
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Novamed
Santolina
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Einstein, Res. Arturo N°.4, Antiguo
Cuscatlán La Libertad
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Guatemala 1009
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Backlands Georgetown
T: 1 592 621 1920
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Intersurgical Incorporated
417, Electronics Parkway, Liverpool NY
13088 Estados Unidos
T: 1 315 451 2900
[email protected]
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Hospitecnica, S.A. de C.V.
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Suite 311. Esq. Tecnológico, Querétaro
Qro. 76030
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Calle 31 Este #1-95 y Ave. Mexico, Ciudad
de Panamá
T: 507 225 3110
[email protected]
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AV Benavides. 2818, Miraflores Prov. de
Lima 18
T: 51 1 271 8162
[email protected]
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Octavio Mejia Ricart,. No. 45, Ensanche
Ozama, Santo Domingo
Bufete Medaglia y Asociados. Sabana
Sur, de la Universal 100 Sur, 50 Oeste y
75 Sur., San José
T: 506 8711 6785
[email protected]
Linde Gases Ltda.
310 Littlefield Avenue, South San
Francisco, CA 94080, US
T: 1 650 873 7900
F: 1 650 873 6900
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Carrera 18 Nro. 86A-14, Bogotá D.C.
T: 57 1 638 6445
[email protected]
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quirúrgicos de Costa Rica
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rEPúBLICA domInICAnA
Avda. Luis Pasteur 6500, local 3,
Vitacura Santiago
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Contacto: Pamela Gallero
[email protected]
www.santolina.cl
CoLomBIA
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Diagonal 7-4 B # 37EE-41, Avenida
Boliviana, Medellin Antioquia
T: 57 4 414 1274
Contacto: Ms. Martha Maldonado
[email protected]
Estero Bellaco 2684, Montevideo 11600
T: 598 2 487 3557
[email protected]
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Lutech Industries Inc.
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Ronkonkoma, NY 11779, US
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F: 1 631 584 6699
Contacto: Monica Demetrius
[email protected]
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Avenida Gonzalez Suarez 894, Edif.
Atrium, Ofic S2, Quito
Contacto: Francisco Torres
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Apoyo Cardiovascular S.R.L.
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Isidro, Lima 27
T: 51 1 9831 4029
Contacto: Sra. Carmen Zevallos
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Medcorp International
medcorp International
25612 Stratford Place, Laguna Hills,
CA 92653-7509, US
T: 1 949 582 0313
F: 1 949 582 3747
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Contacto: Rosana Medina
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Medicas
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Teatro, Local 210-A, Santo Domingo
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Kangnam-Ku, Seoul, 135-729, KR
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Contacto: Jung-Jo Kim
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SE-431 37, SE
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C1417GZQ
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Contacto: Alejandro Pina
[email protected]
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Equipment Ltd.
Street Canindé, 696, Ribeirão Preto SP
14051-180
T: 55 16 3601 0500
F: 55 16 3601 0509
Contacto: Marcio Daniel
[email protected]
www.mra.com.br
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diciembre 2012 - enero 2013
39
directorio de distribuidores
Chile
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Instrumedica Srl
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Santiago Región Metropolitana de
Santiago
T: 56 2 481 5010
F: 56 2 481 5013
Contacto: Francisco Cortez Santibáñez
[email protected]
www.slimedical.cl
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Reforma 2220 Ote., Col. Modelo,
Monterrey N.L. 64580
T: 52 81 1052 0900
F: 52 81 4040 5173
Contacto: Agustin Espejo Mancillas
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FL 33762, US
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F: 1 727 787 7558
Contacto: Nicole Fanelli
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Shenzhen, Nanshan District 518051, CN
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Contacto: Summer Tang
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NY 11590, US
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Contacto: Paul Persaud
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FL 33172, US
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Contacto: Customer Service
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Buenos Aires
T: 54 15 6206 9782
Julián Segundo Agüero N°2830,
Munro - Partido de Vicente López,
Provincia de Buenos Aires
B1605EBQ, AR
T: 54 11 5432 6470
Contacto: Clara Obarrio
[email protected]
www.siemens.com/healthcare
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BrASil
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41
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31
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43
17
Lutech Industries Inc
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Medcorp International
42
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21
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44
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15
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