Formulario Deportes 2011 Muestra de Postucal

MODELO
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE INICIATIVAS
FONDO DE DEPORTES DEL GOBIERNO REGIONAL
PRIMER LLAMADO AÑO 2011
IMPORTANTE
EL SIGUIENTE FORMULARIO HACE REFERENCIA A UN
PROYECTO FICTICIO, CON DATOS FALSOS, QUE TIENE
COMO OBJETIVO SERVIR COMO MODELO PARA EL
DOCUMENTO QUE USTED DEBE COMPLETAR PARA
PARTICIPAR EN EL CONCURSO
IMPORTANTE:
Lea detalladamente cada campo antes de llenar el formulario.
1. TÍTULO DEL PROYECTO.
No debe exceder los 95 caracteres (01 línea aproximadamente),
SEGUNDO CAMPEONAT0 REGIONAL DE ESCUELAS DE FUTBOL CONDOMINIOS SOCIALES
Modalidad participa
Concurso
Marque con X
Deporte Formativo
Deporte Recreativo
Deporte Competitivo
X
Deporte Alto Rendimiento
PUEDE MARCAR MAS DE UNA ALTERNATIVA. EN ESTE CASO SE RESPETA COMO MONTO MAXIMO SOLICITADO
COMO SUBVENCIÓN A LA MODALIDAD DE MAYOR TOPE
Línea Especial de
Organización
Financiamiento
Preparación
Participación
PUEDE MARCAR MAS DE UNA ALTERNATIVA. EN ESTE CASO SE RESPETA COMO MONTO MAXIMO SOLICITADO
COMO SUBVENCIÓN A LA MODALIDAD DE MAYOR TOPE
2. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCION.
Nombre de la Institución
CLUB DEPORTIVO CONDOMINIO SOCIAL VILLA
AZUL
R.U.T. de la Institución
34.000.000-0
Teléfono de la
Institución
998776
Fax
Institución
998777
Correo Electrónico (E-mail) Institucional
[email protected]
Dirección de la Institución(nombre, Nº, villa o población)
PRAT 384
Comuna
ANTOFAGASTA
Nombre Representante Legal
JOSE ANTONIO VILLALOBOS
RUT Representante Legal
11.333.444-8
3. IDENTIFICACIÓN DEL ENCARGADO DE EJECUCION DEL PROYECTO.
Nombre Encargado del Proyecto (Persona que tendrá relación
directa con el Gobierno Regional)
JUAN FRANCISCO CASTRO
RUT Encargado del proyecto
11.111.111-5
Correo Electrónico (E-mail) Encargado del Proyecto
[email protected]
Teléfono Encargado del Proyecto
357591
Dirección Encargado del Proyecto (nombre, Nº, villa o población)
PRAT 384
Comuna
ANTOFAGASTA
3.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (EN UN MAXIMO DE 35 LÍNEAS).
Se debe tratar de contestar las siguientes consultas: QUÉ SE QUIERE HACER? CÓMO SE QUIERE HACER? PORQUÉ
SE QUIERE HACER? CUÁLES SON LOS PRODUCTOS FINALES QUE SE LOGRAN CON LA EJECUCIÓN DEL
PROYECTO? CUÁL ES EL IMPACTO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO?
SE PRETENDE REALIZAR EL SEGUNDO CAMPEONATO REGIONAL DE FUTBOL DE ESCUELAS
DE FUTBOL CATEGORIA 11-12 AÑOS CON LA PARTICIPACIÓN DE SEIS EQUIPOS, TRES DE
ANTOFAGASTA, UNO DE SAN PEDRO DE ATACAMA, OTRO DE CALAMA Y UNO DE
TOCOPILLA. SE TRATA DE ESCUELAS QUE AGRUPAN A MENORES EN RIESGO SOCIAL DEL
PROGRAMA “HOY YO VIVO EN CONDOMINIO”. SON HABITANTES DE CONDOMINIOS
SOCIALES DE ESTAS CUATRO COMUNAS QUE ANTES VIVIAN EN SITUACIÓN DE
CAMPAMENTO. ES EL SEGUNDO TORNEO DE ESTAS CARACTERISTICAS QUE SE
DESARROLLA EN LA REGIÓN DE ANTOFAGASTA. EL PRODUCTO FINAL ES UNA
COMPETENCIA DE CUATRO DIAS DE DURACIÓN EN LA FORMARÁN PARTE SEIS DE LAS
VEINTE ESCUELAS DE FUTBOL QUE FORMAN PARTE DE LA RED REGIONAL DE ACADEMIAS
ESTE DEPORTE, TODAS CREADAS EL AÑO 2009.
SE PRETENDE REFORZAR LA PARTICIPACIÓN DE LOS NIÑOS EN LAS ACADEMIAS QUE
FUNCIONAN EN LAS RESPECTIVAS COMUNAS, YA QUE CON LA REALIZACIÓN DEL TORNEO
VERAN QUE SUS HORAS DE ENTRENAMIENTO TIENEN FRUTOS, EN CUANTO A QUE SU
DISCIPLINA DE ENTRENAMIENTO Y CONSTANCIA EN LA ACTIVIDAD PUEDE ENTREGARLES
LA POSIBILIDAD DE VIAJAR Y PARTICIPAR EN OTROS TORNEOS DE SIMILAR NATURALEZA.
4. ALCANCE DEL PROYECTO
Especificar el lugar, en donde se desarrollará el proyecto (ciudad, comunas, región, país)
CIUDAD DE ANTOFAGASTA
5. NÚMERO DE BENEFICIARIOS
Se debe indicar el número total de beneficiarios DIRECTOS con la ejecución de proyecto
Cantidad
HOMBRES:
90
MUJERES:
TOTAL:
90
6.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS DIRECTOS.
Se debe describir a los BENEFICIARIOS DIRECTOS (Edades, niños, niñas, jóvenes, adultos mayores, discapacitados,
grupos étnicos, sectores sociales, etc.)
SE TRATA DE MENORES DE ENTRE 11 Y 12 AÑOS HABITANTES DE LOS NUEVOS CONDOMINIOS SOCIALES
ENTREGADOS POR EL GOBIERNO DE CHILE EL AÑO 2009. SON MENORES DE ESTRATO SOCIAL BAJO, CON ALTO
GRADO DE VULNERABILIDAD SOCIAL Y ESCASAS POSIBILIDADES DE PARTICIPAR EN COMPETENCIAS DE
SIMILAR NATURALEZA.
7.- TIEMPO DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO.
Se debe informar el PLAZO TOTAL de Ejecución del proyecto.
Descripción
(Días-Semanas Meses-)
DIAS
Cantidad
05
8. PLAN DE DIFUSIÓN PROYECTO.
Se debe explicar como se efectuara la DIFUSIÓN del PROYECTO (Cenefa, pendón, lienzo, afiches, gorros, etc.)
SE INSTALARAN DOS CENEFAS EN LA CANCHA Y UN LETRERO EN EL FRONTIS DEL ESTADIO.
9. PRESUPUESTO DETALLADO DE LA SUBVENCION SOLICITADA.
Debe contemplar las siguientes partidas:
ITEM
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
Tipos de Gasto
Honorarios
Considera la contratación a honorarios del tipo de recursos humano y que sea ESTRICTAMENTE
INDISPENSABLE para su correcta ejecución del proyecto, atendiendo a la naturaleza de la
iniciativa. SOLO SE AUTORIZA LA CONTRATACIÓN DE UN “COORDINADOR “ para las
modalidades ESCUELA DEPORTIVA, TALLER RECREATIVO y
ORGANIZACIÓN DE
COMPETENCIAS. El pago máximo para el COORDINADOR puede ser de 10 horas mensuales por
el tiempo de duración del proyecto.
EN NINGÚN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 35 % DEL
PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN.
Transportes
Comprende los gastos necesarios para la ejecución de la actividad, tales como pasajes,
combustible, tasas de embarque, costo de envío, entre otros, los que deben ser rendidos con
documentación legal autorizada.
Materiales de Oficina y Enseñanza
Comprende la compra de materiales necesarios para la ejecución del proyecto, tales como carpetas,
lápices, papel, archivadores, calendarios y en general todo tipo de impresos y demás productos de
esta naturaleza.
Alimentación y Alojamiento
Comprende solamente los gastos de alimentación y alojamiento de los participantes de las
iniciativas, se deberán presentar los listados de beneficiarios.
El Monto máximo por persona por día son: nacional $55.000.- e internacional $70.000.Implementos deportivos
Corresponde a todos aquellos elementos y artículos deportivos INDISPENSABLES para la
ejecución del proyecto que se utilizan y consumen durante el período de ejecución del proyecto. Se
caracterizan por su deterioro acelerado producto del uso y cuya vida útil es, por lo general, de un
año (ejemplo balones, arcos, redes, lentes de agua). También se considera el vestuario que se
utiliza en la práctica deportiva (ejemplo: shorts, camisetas, petos, buzos, zapatillas, equipos, gorros;
trajes de baño, etc.)
En el VESTUARIO DEPORTIVO se debe incorporar a lo menos la imagen corporativa del
CONSEJO REGIONAL y la tipografía del GOBIERNO REGIONAL de ANTOFAGASTA e IND
REGIÓN DE ANTOFAGASTA.
EN NINGÚN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 30 % DEL
PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN.
Equipos deportivos
Corresponden a todos aquellos bienes corporales INDISPENSABLES para la ejecución del
proyecto descrito como muebles necesarios para la práctica deportiva (bienes tangibles), cuya vida
útil es mayor a dos años y menos que cinco y son susceptibles de ser trasladados de un lugar a otro
sin alterar ni su forma ni su esencia. (Ejemplo: máquinas de ejercicio, bicicletas estáticas, tatami,
aros de básquetbol, etc.)
EN NINGUN CASO EL MONTO DESTINADO A ESTE ITEM PUEDE SUPERAR EL 25% DEL
PRESUPUESTO SOLICITADO COMO SUBVENCIÓN.
Premios y estímulos
Corresponde a todos los estímulos que es factible de entregar a quienes participan de la
determinada iniciativa, se incluyen: medallas, trofeos, diplomas, copas, principalmente.
Gastos Operación
Corresponde al arriendo de equipos de amplificación, arriendo de recintos, contratación de seguros
médicos para los participantes, acreditación, inscripción en competencias, servicios médicos de
urgencia, gastos en fotocopia, además de los gastos en bienes de consumo y servicios no
personales, necesarios para el desarrollo del proyecto, entre otros.
Gastos de Difusión
Corresponde a los gastos por concepto de publicidad o difusión de la iniciativa objeto de subvención
(Afiches, pendones, cenefas, lienzos, etc.).
La difusión debe ser estrictamente atingente a la naturaleza del proyecto.
EL MONTO A INVERTIR DEBE SER NO INFERIOR AL 3 % NI SUPERIOR AL 5 % DEL
PRESUPUESTO SOLICITADO AL F.N.D.R.
Imprevistos
La definición de IMPREVISTO está dada por GASTOS que efectivamente era IMPOSIBLE de
cuantificar al momento de formular la iniciativa y que se relacionan EXCLUSIVAMENTE con las
partidas aprobadas en el proyecto.
Monto máximo que puede ser solicitado 5 % del total de la subvención.
En los recuadros se debe detallar cada uno de los ítems de gastos, cuyos montos serán solicitados como
subvención al Gobierno Regional.
Cada Ítem de gasto debe coincidir con la sumatoria de los detalles de gastos de los recuadros posteriores.
IMPORTANTE 1: Los Totales deben coincidir con el monto “Solicitado a F.N.D.R.”.
IMPORTANTE 2: En el punto “Observaciones” se deberá justificar brevemente todos los Ítems de gasto, cuando éstos
no se expliquen por si solos en la información solicitada por ítem.
El VALOR UNITARIO dependerá del ítem indicado, por ejemplo:
Honorarios requeridos para desarrollar el proyecto:
Combustible, Lubricantes, etc.:
Pasajes.
Bienes:
Servicios:
Valor por hora.
Valor por litro.
Valor por pasaje.
Valor por Unidad del bien.
Valor por hora, o valor por actividad.
DETALLE ITEM
I
Descripción
Honorarios
Cantidad
horas
Valor Unitario x
Hora en
Valor Total
20
10.000
200.000
ARBITROS
PLANILLEROS
20
8.000
160.000
COORDINADOR TORNEO
30
10.000
300.000
Monto Total $
660.000
Valor Unitario
Valor Total
(
CALAMA- 15
10.000
150.000
PASAJES TRAMO SAN PEDRO- 15
ANTOFAGASTA-SAN PEDRO
20.000
300.000
PASAJES
TRAMO
TOCOPILLA- 15
ANTOFAGASTA-TOCOPILLA
12.000
180.000
Monto Total $
630.000
DETALLE ITEM II
Descripción
Transporte
PASAJES
TRAMO
ANTOFAGASTA-CALAMA
Cantidad
DETALLE ITEM III
Descripción
Material Oficina y Enseñanza
Cantidad
Valor Unitario
(Pesos $)
Valor Total
RESMAS HOJAS CARTAS
RESMAS HOJAS OFICIO
5
5
3.000
5.000
I5.000
25.000
10
7.000
70.000
TINTAS B/negro
TINTAS COLOR
10
8.000
80.000
PIZARRA
PLUMONES
2
10
20.000
1.000
Monto Total $
40.000
10.000
350.000
DETALLE ITEM IV
Descripción
Alimentación y Alojamiento
Cantidad
Valor Unitario x Valor Total
DIAS
(
15.000
675.000
ALIMENTACION
DEPORTISTAS 45
INCLUYE ALMUERZO Y CENA
100
COLACIONES EQUIPO DE APOYO
DIAS DE COMPETENCIAS
ALOJAMIENTO
DEPORTISTAS, 45
INCLYE DESAYUNO
3.500
350.000
20.000
900.00
BEDIBAS ENERGETICAS
600
90.000
Monto Total $
2.015.000
150
DETALLE ITEM V
Descripción
Implementos deportivos
Cantidad
Valor Unitario
(Pesos $)
Valor Total
(Pesos $)
PELOTAS COMPETICIÓN
10
20.000
200.000
Monto Total $
200.000
DETALLE ITEM VI
Descripción
Equipos deportivos
Cantidad
Valor Unitario
(Pesos $)
Valor Total
(Pesos $)
Monto Total $
DETALLE ITEM VII
Descripción
Premios y estímulos
Cantidad
Valor Unitario
(Pesos $)
Valor Total
(Pesos $)
10
20.000
200.000
90
5.000
250.000
Monto Total $
450.000
Cantidad
Valor Unitario
(Pesos $)
Valor Total
(Pesos $)
1
300.000
300.000
3
100.000
300.000
Monto Total $
600.000
Cantidad
Valor Unitario
(Pesos $)
Valor Total
(Pesos $)
2
50.000
100.000
1
50.000
50.000
Monto Total $
150.000
COPAS
MEDALLAS
DETALLE ITEM VIII
Descripción
Gastos Operación
AMPLIFICACION
ARRIENDO CANCHA DIARIA
DETALLE ITEM IX
Descripción
Gastos de difusión
CENEFAS 5 X 1
LETRERO FRONTIS ESTADIO
DETALLE ITEM X
Descripción
Gastos Imprevistos
Valor Total
(Pesos $)
100.000
12. OTROS APORTES.
Señale los aportes propios y el de aquellas instituciones que han comprometido formalmente el cofinanciamiento u otros
coaportes en bienes y servicios.
Señale el monto del aporte en dinero que la misma organización postulante está realizando al proyecto.
APORTES DE TERCEROS EN DINERO: Detalle aquí solo los aportes comprometidos en “dinero” de instituciones que
aportan. Dichos aportes deberán estar debidamente respaldados por documentos, tales como cartas compromisos.
APORTES EN BIENES Y SERVICIOS: Indique otros aportes necesarios para el proyecto, que NO sean en dinero.
Indíquelos en detalle, VALORIZADOS.
IMPORTANTE: Todos los valores indicados en este punto, deben estar respaldados por la correspondiente Carta
de Compromiso de Aportes.
COAPORTES EN DINERO
APORTES PROPIOS EN DINERO (DE LA ORGANIZACIÓN
POSTULANTE)
Monto Total $
500.000
APORTES DE TERCEROS EN DINERO
Identificación de las Instituciones que aportan dinero
ASOCIACION DE AMIGOS DEL DEPORTE DE ANTOFAGASTA
AGUAS ANTOFAGASTA S.A.
VTR CABLE
RUT
Monto en Dinero
6.666.666-6
6.666.666-6
6.666.666-6
TOTAL
300.000
500.000
1.000.000
$ 1.800.000
COAPORTES EN BIENES Y SERVICIOS
APORTES PROPIOS EN BIENES Y SERVICIOS (DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE)
Detalle Aporte
Valorización Aporte
03 TOLDOS PROTECCION SOLAR DE BANCAS Y MESA DE TURNO
TOTAL
100.000
$
APORTES DE TERCEROS EN BIENES Y SERVICIOS
Identificación de las
Instituciones que aportan
RUT
Detalle aporte
Valorización Aporte
bienes y/o servicios
CMDS ANTOFAGASTA
22.333.999-9
AMBULANCIA CON EQUIPO MEDICO DIAS 1.000.000
DE COMPETENCIA
TOTAL
$ 1.000.000.-
13. RESUMEN RECURSOS SOLICITADOS*.
I
Honorarios
II
Transporte.
SUBVENCIÓN
solicitada al
F.N.D.R.
660.000
630.000
III
Materiales de Oficina y Enseñanza
350.000
350.000
IV
Alimentación y Alojamiento
2.015.000
2.015.000
V
Implementos deportivos
200.000
200.000
VI
Equipos deportivos
0
0
VII
Premios y estímulos
450.000
VIII
Gastos Operación
600.000
IX
Difusión
150.000
150.000
X
Imprevistos
100.000
100.000
Tipos de Gasto
ITEM
5.155.000
Totales por FUENTE
14. FUENTES DE FINANCIAMIENTO*.
Fuente
Subvención FNDR
Aportes Propios
Aportes de Terceros
Total
Monto
5.155.000
600.000
1.800.000
7.555.000
Aportes Propios
de la Institución
Aportes
de Terceros al
proyecto
500.000
600.000
600.000
Totales por
ITEM*
660.000
1.130.000
300.000
750.000
1.000.000
2.100.000
1.800.000
7.555.000
15. ANTECEDENTES QUE DEBEN ADJUNTARSE EN EL SOBRE DE PRESENTACIÓN DEL PROYECTO.
A- Instituciones privadas sin fines de lucro:
1)
Formulario de Postulación, firmado ante notario.
2)
CD con Formulario de Postulación en formato digital Microsoft WORD.
En el caso que la institución decidiera no adjuntar el CD, deberá ingresar el formulario digital en el portal
ww.goreantofagasta.cl.
3)
Certificado de Personalidad Jurídica Vigente, original y/o copia autorizada.
Este documento deberá indicar explícitamente la Directiva Vigente de la Institución.
4)
Carta compromiso o certificado de Aportes Propios o de Terceros, original y/o copia autorizada (la carta
debe indicar la valorización del aporte). Se debe indicar si existen aportes en productos tangibles
(materiales) a través de una carta de compromiso que indique claramente el tipo de aporte, la valorización
(en pesos) del aporte, el nombre de la institución que aporta y la firma del representante legal de dicha
institución.
5)
Certificado vigente que acredite estar en el Registro Central de Colaboradores del Estado y de
Municipalidades. (www.registros19862.cl).
B.- Municipalidades y entidades Públicas:
1)
Formulario de Postulación, firmado ante NOTARIO O ministro de fé de la respectiva institución.
2)
CD con Formulario de Postulación en formato digital Microsoft WORD.
En el caso que la institución decidiera no adjuntar el CD, deberá ingresar el formulario digital en el portal
ww.goreantofagasta.cl.
3)
Carta compromiso o certificado de Aportes Propios o de Terceros original y/o copia autorizada (la carta
debe indicar la valorización del aporte). Se debe indicar si existen aportes en productos tangibles
(materiales) a través de una carta de compromiso que indique claramente el tipo de aporte, la valorización
(en pesos) del aporte, el nombre de la institución que aporta y la firma del representante legal de dicha
institución.
16. BREVE CURRICULUM DE LA INSTITUCIÓN EN EL DESARROLLO DE PROYECTOS DEPORTIVOS.
- Es necesario conocer la experiencia, área de influencia, lugar de desarrollo de la institución en el desarrollo de
iniciativas.
Experiencia en la ejecución de proyectos
(Señalar si se posee experiencia en la ejecución de iniciativas deportivas de similares características, ya se sea a
través del Fondo de Desarrollo Regional de Desarrollo Regional, Fondeportes u otros del ámbito privado. Nombre
de los proyectos ejecutados, años y montos de recursos recibidos)
EL CLUB DEPORTIVO CONDOMINIO VILLA AZUL POSEE LA SIGUIENTE EXPERIENCIA EN LA EJECUCIÓN
DE PROYECTOS DEPORTIVOS:
1.- FONDEPORTE 2010 PROYECTO “EQUIPAMIENTO ESCULA DE FUTBOL” POR UN MONTO DE
$3.600.000.- PROYECTO YA EJECUTADO Y RENDIDO SIN OBSERVACIONES.
2.- FUNDACION ESCONDIDA 2010, PROYECTO “CON EL FUTBOL YO ME RECREO Y APRENDO VALORES”
POR UN MONTO DE $5.000.000.3.- FNDR 2 % DEPORTES 2010, PROYECTO “EN ANTOFAGASTA AHORA JUGAMOS EN CANCHA DE
PASTO”, POR UN MONTO DE $3.000.000- PROYECTO YA EJECUTADO Y RENDIDO SIN OBSERVACIONES.
Área de influencia de la institución:
(Indicar su se trata de la, región, provincia, comuna colegio, universidad, vecindario, población, etc.):
EL CLUB DEPORTIVO CONDOMINIO VILLA AZUL, TIENE SU AREA DE INFLUENCIA EN EL SECTOR NORTE
COSTERO DE ANTOFAGASTA, INVOLUCRANDO A LOS MENORES DE CUATRO CONDOMINIOS DEL
SECTOR, SUMANDO UNA PROBLACIÓN BENEFICIADA DE 100 MENORES DE ENTE 08 Y 13 AÑOS.
Lugar en donde desarrolla habitualmente sus actividades la institución:
(Recinto propio, cancha de junta de vecinos, cancha de colegio, estadio, gimnasio, aire libre, etc.)
LA INSTITUCIÓN DESARROLLA SUS ACTIVIDADES DE ENTRENAMIENTO Y COMPETENCIA EN EL
COMPLEJO JUAN LOPEZ.
16. CALENDARIO DE ACTIVIDADES DE DESARROLLO DEPORTIVO ANEXAS Y CALENDARIZADAS AL MARGEN
DE LAS QUE SE SOLICITAN SE FINANCIEN A TRAVES DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA.
ESTA TABLA SÓLO DEBE SER COMPLETADA POR LOS PROYECTOS QUE POSTULEN A LA LINEA DE DEPORTE
COMPETITIVO Y LINEA DE ALTO RENDIMIENTO Y LINEA ESPECIAL DE FINANCIAMIENTO (Si se trata de
participación).
Se requiere conocer la calendarización de competencias, en cuanto a la participación de los deportistas BENEFICIADOS
POR EL PROYECTO en competencias que no sean con cargo al presente proyecto y que den cuenta de un calendario
establecido de competencias-año calendario- para ejemplificar que los recursos solicitados al F.N.D.R son SOLO
PARTE de los recursos que requiere la institución para potenciar a sus deportistas.
Nombre evento deportivo
LIGA ANTOFAGASTA DE
ESCUELA DE FUTBOL
CONDOMINIOS SOCIALES
TORNEO MACROZONA NORTE
DE ESCUELAS DE FUTBOL DE
CONDOMINIOS SOCIALES
Fecha
MAYO A DICIEMBRE
DE 2011
SEPTIEMBRE DE
2011
Descripción
Se trata de un campeonato que agrupa a los 10 clubes
existentes en la ciudad de Antofagasta. Se juega los
fines de semana en dos ruedas, todos contra todos.
Se trata de una competencia que se efectuará en la
ciudad de Arica, en donde participará el equipo del
CONDOMINIO VILLA AZUL, quien resultara campeón
del torneo regional de clubes el año 2010, desarrollado
en la comuna de Tocopilla
17. DECLARACION JURADA NOTARIAL.
Quien suscribe, declara bajo juramento que:
a) La institución se compromete a ejecutar la iniciativa en los términos declarados en el
formulario de postulación.
b) Las declaraciones y contenidos del presente formulario son fidedignas y corresponden a
antecedentes reales.
c) ACEPTA todos y cada uno de los TERMINOS DEL REGLAMENTO DE BASES E
INCOMPATIBILIDADES.
Firma Representante Legal