Fechas de: Día Mes A#o Hora AM PM I nsti tuci ón

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SECRETARÍA DE SALUD DE SANTIAGO DE CALI
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
FICHA ÚNICA DE NOTIFICACIÓN DE CASOSDE 7(7$1261(21$7$/
,1)250$&,Ï1*(1(5$/
Fechas de Notificación: día
mes
,'(17,),&$&,Ï1'(/3$&,(17(
año
No. Historia Clínica: _________________
Primer apellido: __________________________________________ Segundo apellido: __________________________________
Nombres: (si los tiene) ____________________________________________________________
Sexo: Masculino (_____) Femenino (_____) H.C. Número:________________________________
,'(17,),&$&,Ï1'(/$0$'5(
Primer apellido: ___________________________________________ No. Historia Clínica: _________________
Segundo apellido: _________________________________________
Nombres: (si los tiene) ________________________________________________________________________
Edad: Años Cumplidos _______
CC. (____) T.I (____) Número: ___________________________
Municipio de Residencia: ________________________________________ Urbano: (_____) Rural: (_____)
Departamento: ________________________________________
Dirección: ___________________________________________ Barrio: __________________________________
Teléfono residencia: ______________________________ Teléfono trabajo: _______________________________
Lugar de estudio o trabajo: ______________________________________________________________________
Régimen de afiliación al sistema de seguridad social en salud:
1. Régimen contributivo. EPS: ______________________________ IPS asignada: ____________________________
2. Régimen subsidiado. ARS: _______________________________ IPS asignada: ____________________________
3. Régimen especial. Cuál: _________________________________________________________________________
4. No asegurado____________________________________________________________
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Nacimiento
Inicio de síntomas
consulta
Hospitalización
Egreso
Defunción
(92/8&,Ï1
Datos Clínicos
Sí
Nacimiento traumático
Llanto al nacer
Mamada normal al nacer
Dejo de mamar
En que fecha? día / mes / año
No
Datos Clínicos
Dificultad respiratoria
Episodio de Apnea
Hipotermia
Hipertermia
Llanto excesivo
Sepsis Umbilical
Sí
No
)$&725(6'(5,(6*2*(67$&,21$/
Numero de embarazos con el caso
Asistió al control prenatal
Medico
Enfermera
Atendido por :
Otro: Cual?
Numero de Controles a los que asistió :
Fecha ultimo control prenatal
Día
Si
Mes
Auxiliar
Promotor
Año
Datos Clínicos
Font abombada
Rigidez de nuca
Trismus
Convulsiones
Espasmos
Contracciones
Opistótonos
Sí
No
No
Por que?:
Cambio de residencia de la
madre durante el embarazo:
Si *
No
*En caso positivo, en qué municipio vivía antes: _________________________ Departamento: _________________
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Antecedentes de vacunación Antitetánica
Dosis
Td1
Td2
Td3
Td4
Td5
Día
Mes
Si (____) No (____)
Año
No. De dosis de DPT __________
Explique por que la madre no recibió vacuna :
)$&725(6'(5,(6*25(/$&,21$'26&21(/3$572
Fecha
Ingreso
Egreso
Indique con una x
quien atendió el
parto:
Día
Mes
Año
Casa
Institución de Salud. Cual?
Lugar y atención del parto:
Auxiliar
Promotora
Medico
Enfermera
Partera
Familiar
Otro
Sola
Complementada? Si
Quien:
No
Que instrumento fue utilizado para cortar el cordón umbilical: _______________________________________________________________
Método de esterilización / desinfección del instrumento cual? 27526)$&725(6'(5,(6*2
Recibió información sobre cuidados del muñón umbilical? Si (_____) No (_____)
Aplicación en el muñón umbilical de substancias Si (_____) No (_____) Cual________________________________________________
Distancia en tiempo de la vivienda del paciente al organismo de salud mas cercano _____________________________________________
&/$6,),&$&,Ï1'(/5,(6*2081,&,3$/
Existencia de casos de TNN en años anteriores en el municipio Si (_____) No (_____)
Fecha de ocurrencia del ultimo caso Día_________/ Mes ________/ Año________
%NBI_____________
Este municipio esta dentro del plan de eliminación de TNN si (_____) no (_____)
Se encuentra en cual fase : Ataque (_____) Mantenimiento (_____) Silencioso (_____) Nuevo (_____)
Población menor de (1) un año ________________________________________________________________
Mujeres en edad fértil (MEF) : ____________ Gestantes: ______________
Cobertura de vacunación en MEF con Td-2 :________________________
Numero de parteras existentes en el municipio :_________ Cuantas complementadas: _________
0(','$6'(&21752/
Día
Mes
Año
Td1
Td2
Investigación de campo
Vacunación
Dosis de Td aplicadas
MEF
Gestantes
Td3
Td4
Td5
Cobertura lograda con Td2 :____________
Responsable: __________________________________ Fecha :____________________________
Nombre y apellido
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! (marque con x)
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Nombre de la institución: ________________________________________________ Código: _________________________
Profesional que hizo el diagnóstico: ________________________________________Cargo:___________________________
Nombre de quien diligencia la ficha: ________________________________________Cargo:___________________________
Nombre de quien envía la ficha:____________________________________________Cargo:___________________________