Apuntes de bioética para enfermería, 2002. Naturaleza de la

Capítulo 7
Naturaleza de la enfermería
Una vez examinada la naturaleza de la salud, así como los sesgos que presenta su concepción moderna (apadrinada por la OMS y,
por desgracia, extraordinariamente difundida), tenemos claro el fin que pretende la sanidad: hacer que el enfermo pueda seguir desarrollando su vida. El paso siguiente es considerar los medios que llevan a ese fin. Dicho
de otro modo, examinaremos cómo la enfermería (y, en general, las profesiones sanitarias) intentan conseguir la salud.
7.1. Los medios para la salud
Para conseguir la salud, entendida correctamente (es decir, como posibilidad física de
hacer la vida cotidiana), es necesario manejar simultáneamente dos cuestiones: el estudio técnico del cuerpo humano sano y enfermo, y el conocimiento y trato con la persona.
El estudio del cuerpo humano y sus peculiaridades funcionales en la salud y en el enfermar es necesario porque salud es un determinado estado corporal, como ya hemos visto;
por tanto, para intentar que un enfermo recupere la salud, es necesario poder conocer
y manipular su cuerpo. Pero la salud sólo se
puede comprender en el contexto de la vida
humana: estar sano es poder desarrollar la vida típicamente humana (hecha de técnica y
cultura, como vimos); por tanto, para intentar que alguien recupere la salud será igualmente necesario saber cómo vive, es decir, la
descripción humana de su vida. Veremos sucesivamente estos dos aspectos de los medios
necesarios para la salud.
7.1.1. La actuación sobre el cuerpo humano
***
Por lo que respecta al primer medio, la
atención sanitaria es un arte (en el sentido
latino del término, es decir, una técnica, una
habilidad de manipular), y la enfermería entra dentro de ese campo. La enfermera necesita conocimientos teóricos de cómo es y cómo funciona el cuerpo humano, y aprendizaje práctico de las medidas encaminadas a
restaurar la funcionalidad perdida.
Lo ideal: la curación. Pero imprescindibles:
el alivio y el consuelo.
El alivio de las molestias o su paliación mediante una prótesis permite la vida cotidiana
aunque persista la lesión de la enfermedad:
podemos decir, en el concepto sensato de salud, que esa persona ha recuperado la salud.
El consuelo actúa de la misma manera:
quien tiene una pena y se siente comprendido puede soportarla mejor que si nadie le hace ningún caso. La compañía, el escuchar, el
abrir horizontes vitales colaborando a la catarsis que la enfermedad produce en el enfermo hace vivible cualquier cosa: todo sacrificio es llevadero si hay alguna razón para llevarlo adelante. Se sacan fuerzas de flaqueza si hay un motivo humano para hacerlo. Y esto conecta con los cuidados paliativos,
mucho de cuyo papel consiste precisamente
en hacer llevadero algo que no podemos eli-
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CAPÍTULO 7. NATURALEZA DE LA ENFERMERÍA
minar, aunque sí aliviar (no tener miedo a la ma externo, ni todos los notarios del munaplicación de la morfina).
do, puede garantizar el buen comportamiento comercial: las relaciones de comercio se basan en la confianza mutua.
7.1.2. La amistad terapéutica
Exactamente lo mismo sucede en sanidad.
Para poder llevar a cabo tanto la aten- La relación con los enfermos se apoya en una
ción técnica (fisioterapia, aplicación de una confianza mutua: del enfermo en que el equimedicación, pedicura, etc.), como la huma- po sanitario va a intentar lo mejor para él,
na (conocer las peculiaridades humanas del y del equipo sanitario en que el enfermo no
paciente, su carácter, cómo podemos animar- va en plan litigioso o prepotente, buscando
le mejor a sobrellevar las molestias de una poner la zancadilla a quien le atiende. Sólo
quimioterapia, etc.), es necesario que se es- esa sintonía y confianza mutuas pueden ser
tablezca una relación de comunicación pecu- la base para una adecuada atención.
liar, que se denomina amistad terapéutica.
Pero esa confianza hay que ganársela, no
En la amistad existe una comunicación de es algo automático: es bien sabido cómo cada
intimidades de modo que dos amigos se pue- paciente busca el médico con el que sintoniza
de decir que comparten lo que son como per- más, y que un médico que sea una eminencia
sonas: lo del otro no es extraño (véase Los puede espantar a los pacientes de puro anticuatro amores, de CS Lewis).
pático.
Cuando hay amistad normal, los amigos
En enfermería, eso se da de manera más
están en igualdad de condiciones.
acentuada, pues gran parte de su trabajo conLa amistad terapéutica, sin embargo, se es- siste en el trato continuado con el enfermo
tablece por un cierto interés de aprovecharla para tomar medidas que se han denominado
por parte del enfermo, mientras que este in- en el ámbito anglosajón "defensa del pacienterés de aprovechamiento no existe por parte te" (patient’s advocacy). En nuestro medio se
del médico, enfermera, etc. (a no ser que no prefiere la denominación de cuidados, pero
se trate de verdadera atención al paciente, si- eso incluye la posibilidad de que el enfermo
no de actividad comercialista, como veremos se franquee con la enfermera que le atiende
más adelante). No existe propiamente una re- y le diga todos sus problemas, lo cual exige
lación entre iguales.
un cierto grado de intimidad, que es parte de
Sin embargo, se pude hablar de una cierta la amistad (en condiciones desiguales, pero
amistad, en tanto que existen unos intereses amistad).
comunes: concretamente, la salud del pacienDeber de cortesía: llamar a la puerta, tratar
te. Viene a ser algo parecido a la amistad que de usted hasta que el paciente nos diga que
puede haber entre un jefe y un subordinado: le tuteemos.
hay cierta comunidad de intereses y afectos,
Deber de leer para tener un poco de culpero hay una desigualdad de partida que, sin tura y tono humano: no todos son rústicos
embargo, no impide la relación de fines co- agricultores. Se puede calmar un nerviosismunes. Sentido un poco lato de amistad.
mo preoperatorio charlando.
Deber de decir al paciente todo lo que se
La razón de que la sociedad funcione es
precisamente el establecimiento de estos la- le va a hacer cuando entramos en su cuarto:
zos de amistad, aunque sean en sentido la- la crítica moderna del paternalismo no tiene
to, que dan una base de confianza para que demasiado que ver con esta faceta de la amisla sociedad funcione: el comercio y los in- tad terapéutica.
Tener cuidado con la excesiva intimidad
tercambios económicos sólo pueden actuar
si existe confianza en que la otra parte va para no implicarnos afectivamente y no bloa cumplir su parte del trato. Ningún siste- quearnos a la hora de la asistencia sanitaria.
7.2. DESVIACIONES CONTEMPORÁNEAS
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No llevarse a casa los problemas de los enfermos.
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Plantear una salida al entendimiento en sociedad de posturas discordantes, ya veremos
dónde, si aquí o al hablar de la amistad terapéutica (mejor ahí).
2. El diálogo en la relación enfermerapaciente: relación de amistad para un fin común. Paternalismo y consentimiento informado en la atención clínica. La discusión sobre la conducta de la enfermería entendida
como consenso en un conflicto de intereses:
el relativismo moral en Bioética.
***
ciencia duda, sino a situaciones de conflictos
de intereses.
De ahí la gran frecuencia con que se acude
a los tribunales en USA para resolver cuestiones bioéticas.
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7.1.3. El disenso en la atención sanitaria
La discusión en la relación enfermerapaciente: relación de amistad para un fin común. La discusión sobre la conducta de la
enfermería entendida como consenso en un
conflicto de intereses: el relativismo moral en
Bioética.
Ya visto en los temas anteriores.
Precisiones sobre los conflictos de intereses.
Sentido en una sociedad multicultural como la estadounidense.
Valor del consenso: alcanzar una definición en temas especialmente difíciles y conflictivos, en los que no es evidente una respuesta concreta. Valor de la opinión y de la
discusión para llegar a la verdad.
Degeneración contemporánea: la opinión
particular no es una aproximación a la verdad, sino mi decisión autónoma. Con la discusión no se trata de llegar a la verdad, sino
de alcanzar cada cual sus intereses particulares.
El resultado de la discusión es un reparto
de lo que está en litigio, pero sin dar propiamente la razón a ninguna de las partes.
En Bioética, se denominan con gran frecuencia “dilemas éticos”, que no corresponden a situaciones difíciles en las que la con-
7.2. Desviaciones contemporáneas
7.2.1. Comercialismo
Situación de la Medicina contemporánea,
en una economía de libre mercado.
Consideración sólo de los aspectos meramente cuantitativos o económicos del ejercicio profesional en las profesiones sanitarias.
Son una faceta inesquivable: la enfermera
debe percibir un sueldo, puede haber problemas con los horarios de trabajo, conflictos
con la patronal.
Pero lo que la enfermera hace no es algo
que se pueda medir con dinero. Si realmente
intenta establecer esos lazos de confianza con
el enfermo de modo que le pueda atender
mejor en sus molestias y problemas y pueda
decirle al médico de qué se queja más, qué
síntoma le resulta más molesto, etc., eso no
se puede hacer equivaler a una cuantificación
monetaria: la atención sanitaria no tiene precio.
Pero desde el punto de vista meramente
económico, sí tiene precio: el sueldo, los materiales gastados, los consumos de luz, teléfono, calefacción, los servicios de limpieza, lavandería, esterilización, etc.
El error consiste en considerar la enfermería como una mera profesión del sector servicios que sí se puede medir con dinero. Desde
ese punto de vista, toda acción de la enfermera exige una contraprestación monetaria. No
existen cosas que se hagan "por amor al arte",
sino sólo por una recompensa.
La consecuencia inmediata es la deshumanización de la atención sanitaria, que vemos
contemporáneamente. Disponemos de me-
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CAPÍTULO 7. NATURALEZA DE LA ENFERMERÍA
dios técnicos para hacer casi de todo con el
paciente, para curarle físicamente, como resultado de su pago por ese servicio. Pero lo
que más aprecia la gente no es eso (que se supone que debe funcionar correctamente salvo incidencias extrañas), sino la atención humana.
Anécdota del equipo sueco que vino a visitar la Clínica.
Anécdota del anestesista australiano que
estuvo un año en un hospital del Bronx.
7.2.2. Medicina defensiva
Como consecuencia de la atención sanitaria que es una mera prestación formularia de
servicios a cambio de dinero, se tiene menos cuidado de los pacientes, y suceden más
errores médicos.
Lógicamente, los pacientes, que pagan o
les paga la seguridad social, exigen sus derechos: que, al menos, se tengan en cuenta
todas las medidas de prudencia que exige el
arte del momento.
Sucede entonces que la separación entre
cuestiones imprevisibles, accidentes imponderables, y resultados de negligencias no es
nada clara. Cuando existe buena voluntad
evidente por ambas partes (la amistad terapéutica mencionada) los pacientes saben
apreciar que ha habido un fallo (siempre los
hay) y se le han pedido disculpas, las ha
aceptado, y ya está.
Pero si no existe esa actitud de fondo, el
paciente lesionado, al que no se le han pedido disculpas en el momento, por una actitud
prepotente, irá a querellarse contra el equipo
que le atiende.
Éste, para prevenir tales pleitos, tiene tres
salidas. 1a : los seguros por daños a los pacientes que cubren las responsabilidades civiles y los pagos de indemnizaciones a los enfermos. 2a : intentar garantizar que no se van
a producir problemas de ningún tipo, a base
de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias para descartar posibles problemas.
3a : darles a firmar un largo y detallado pro-
tocolo de consentimiento informado sobre lo
que se le va a hacer, protocolo que el paciente, si llega a leer entero, se marcha del hospital, pues se relatan todas las calamidades que
pueden llegar a sucederle.
Realmente, aunque los seguros de responsabilidades civiles son muy aconsejables, las
soluciones 2a y 3a no aportan nada digno de
interés, aparte de problemas: encarecimiento
de la Medicina y desconfianza sembrada entre el enfermo y quien le atiende, respectivamente.
La solución a este problema de la atención
sanitaria está precisamente en lo que hemos
visto al comienzo del tema: en una amistad
terapéutica verdadera, que permita apreciar
al paciente que hay verdadera preocupación
por sus cosas, y que no se trata de una mera ocupación que se desempeña a cambio de
dinero.
7.2.3. Futilidad
Una de las consecuencias de la medicina
comercialista y defensiva es precisamente la
aparición de atenciones fútiles al enfermo. Es
distinto de inútiles.
Se entiende por futilidad en atención sanitaria la aplicación de medidas que no producen de suyo ningún beneficio al paciente (de ningún tipo), o que resultan desproporcionados, bien por las molestias subjetivas que producen o por el precio exorbitante de su aplicación. Futilidad incluye así inutilidad, inconexión con la vida del paciente
(veíamos que la atención sanitaria apunta a
la salud, es decir, a posibilitar el vivir de todos los días del paciente), o falta de realismo
en las condiciones en que se practica la sanidad en ese lugar (ejemplo de trasplantes en
países del tercer mundo).
Sin embargo, desde un punto de vista
meramente comercial, de la sanidad-servicio
que se vende, lo único que se tiene en cuenta es que el paciente paga, y tiene derechos.
Desaparece el ámbito de amistad que permite la relación terapéutica correcta, dentro de
7.3. LA VOCACIÓN PROFESIONAL
un marco de confianza.
***
Esquema
Qué bien consigue. La salud, qué es.
Cómo lo consigue. La amistad terapéutica:
la amistad peculiar de la relación social que
es la atención sanitaria.
Las opiniones discrepantes sobre lo que es
la vida del hombre y lo que, por tanto, le ayuda desde el punto de vista corporal.
No es consentimiento informado, sino diálogo, en que el paciente y el que le atiende
aprenden es vivir (la vida humana, cultura).
7.3. La vocación profesional
Vimos que en las acciones había límites éticos que se expresan como mandatos negativos absolutos, pocos pero reales. Sin embargo, entre las cosas buenas que se muestran
como aptas para ser hechas no existen mandatos positivos que nos empujen en una dirección más que en otra.
La vocación profesional, sentirse llamado a
una determinada acción positiva, que a otras
personas no les dice nada en especial. No
es cuestión de gustos o preferencias, sino de
sentirse llamado a realizar una determinada
labor a favor de los demás. Los intentos de
desanimar en la vocación sanitaria y el contraargumento: alguien tendrá que hacerlo.
La concepción de la vocación como llamada de Dios a hacer algo concreto es ver lo
mismo desde otra óptica: nos llama la realidad y nos llama Dios a hacer algo por medio
de una percepción peculiar de la realidad.
Vamos a examinar esas cosas que nos llaman a nosotros concretamente en detalle, para descubrir cómo se derivan de ellas nuestras peculiares obligaciones profesionales.
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