CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01l2013 /' CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN, EN LO SUCESIVO "EL INR" REPRESENTADO POR SU DIRECTOR GENERAL, DR. Luís GUILLERMO IBARRA Y POR LA OTRA PARTE, LA CAJA DE PREVISiÓN DE LA pOLIcíA PREVENTIVA DEL DISTRITO FEDERAL EN LO SUCESIVO "LA CAPREPOL", REPRESENTADA POR SU GERENTE GENERAL, ACTUARIO áSCAR SANDOVAL GARCíA, AL TENOR DE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES Y CLÁUSULAS: DECLARACIONES DECLARA "EL INR" que: Es un Organismo Público Descentralizado de la Administración Pública Federal, con personalidad jurídica y patrimonio propios creado por Decreto del H. Congreso General de los Estados Unidos Mexicanos, a través del Poder Ejecutivo Federal en cumplimiento con lo dispuesto en el Articulo 89, fracción I de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, mediante el cual se adiciona una fracción VIII Bis al Artículo 5 de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación de fecha 22 de junio del año 2005 y de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 3, fracción I y 45 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal y el Artículo 2, fracción 111 de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud. 1.2 Que la representación legal de esta institución recae en su Director General de conformidad con lo dispuesto por los Artículos 19, fracción I de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud y 22, fracción I de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales, quien tiene facultades suficientes para suscribir el presente instrumento. 1.3 Celebra el presente Convenio de Colaboración con fundamento en lo dispuesto en los artículos 1, 7, 22, fracción 1, 59, fracción XIV de la Ley Federal de Entidades Paraestatales; 19, fracción I de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud; 3 fracción 111 y 13, primer párrafo del Estatuto de Gobierno del Instituto Nacional de Rehabilitación. 1.4 De acuerdo con lo establecido en el Artículo 6, fracciones VII y VIII de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud le corresponde, entre otras funciones, prestar servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, quirúrgicos y de rehabiJitaCió[-e sus áreas de especialización; proporcionar consulta externa, atención hoso] (aria y servicios de urgencias a la población que requiera atención médica en s áreas de especialización, hasta el límite de su capacidad instalada. ) 0° 0 ­ 0 ~" ~~J !" .,.. tt> - 'J:I"";.: : ) ;.:~J ¡ ' .. -:"1 .< '~~ 1.1 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013 1.5 La clave de R.F.C. del Instituto Nacional de Rehabilitación es la INR0506235L1. 1.6 Para efectos del presente Convenio señala como domicilio el ubicado en Avenida México Xochimilco número 289, Col. Arenal de Guadalupe, Delegación Tlalpan C.P. 14389, México, Distrito Federal. 11 DECLARA "LA CAPREPOL" que: 11.1 Es un organismo público Descentralizado de la Administración Pública del Distrito Federal con personalidad jurídica y patrimonio propios, constituida mediante su propia Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 14de enero de 1986, en concordancia con el Artículo 2 de la Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal. Tiene por objeto el de administrar y otorgar las prestaciones y servicios establecidos en su propia Ley. Que su Registro Federal de Contribuyentes es CPP-860114-B61. 11.2 La Ley de la Caja de Previsión de la Policía Preventiva del Distrito Federal en 'su Artículo 2, fracción XII y su Reglamento, establecen diversas prestaciones a favor de las personas protegidas por dichas normas jurídicas entre las cuales se encuentran los servicios médicos. 11.3 De conformidad con los Artículos 54 de la Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal; 51 de la Ley de la Caja de Previsión de la Policía Preventiva del Distrito Federal; 6 de su propio Reglamento y 13 del Estatuto Orgánico de la Caja de Previsión de la Policía Preventiva del Distrito Federal, el Gerente General cuenta con facultades para actuar en representación del organismo, y acredita su personalidad con el nombramiento otorgado a su favor por el C. Jefe de Gobierno del Distrito Federal, de fecha 16 de enero de 2007. 11.4 Cuenta con suficiencia presupuestal para cubrir las erogaciones de las cantidades que se generen con motivo de la prestación de los servicios y de la adquisición de aparatos ortopédicos materia del presente instrumento. ,.--- 01 ,,~~~~l rv ... . ~td~ ~ 11.5 Señala como domicilio el ubicado en Calle Insurgente Pedro Moreno, No. 219, Col. . Guerrero, Delegación Cuauhtémoc, Código Postal 06300, México, Distrito Federal. ¡ ~ \ 111 111.1 Declaran "EL INR" Y "LA CAPREPOL" a quienes en lo sucesivo de forma conjunta se les denominará "LAS PARTES": Que ~e=ocen mutuamente la personalidad jurídica con que se ostentan y con la qur.;den a la celebración del presente instrumento. ) 2 ~ I ... ~ .:;)w .-''''' ,-~ .... CONVENIO NÚMERO; INRlCAPREPOUGOB·0112013 - 111.2 Para los efectos de este instrumento jurídico se entenderá por pacientes a los pensionados con alguna discapacidad que envíe "LA CAPREPOL" a "EL INR" para la prestación de servicios médicos de alta especialidad. 111.3 Que es su voluntad celebrar el presente Convenio para lo cual cuentan con todas las facultades y atribuciones necesarias, mismas que no han sido revocadas, modificadas, 'ni limitadas en forma alguna, no existiendo coacción física o moral, error, dolo, lesión o mala fe por alguna de liLAS PARTES", quedando obligadas al cumplimiento, contenido, alcance y fuerza legal de las siguientes: CLÁUSULAS PRIMERA: OBJETO. El presente Convenio tiene por objeto el establecimiento de los mecanismos operativos de colaboración a fin de que "EL INR", proporcione los servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, quirúrgicos y eJe rehabilitación, consulta externa, atención hospitalaria y servicios de urgencias, así como proporcionar los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento en sus áreas de especialización a los pacientes que "LA CAPREPOL" determine. Lo anterior, de acuerdo a los días y horarios establecidos por "EL INR" sin que éstos afecten los servicios que presta "EL INR" a la población abierta. La prestación de los servicios objeto del presente Convenio se realizarán atendiendo a lo descrito en los Anexos 1, 2, 3, 4 Y S, en los que se establecen las condiciones para dar cumplimiento al objeto del presente instrumento y que firmados por "LAS PARTES'" forman parte integral del mismo y se tienen por reproducidos como si se insertasen a la letra. SEGUNDA: COMPROMISOS DE "EL INR". A) B) C) ~ Se compromete a prestar el servicio médico de acuerdo a lo especificado en el Anexo 2 (DOS), en el que se describen los servicios que "EL INR" otorgará a los pacientes, así como designar al personal médico, técnico y paramédico, que se encargue de atender a los pacientes que le envíe "LA CAPREPOL". lo anterior sin perjuicio de los trámites administrativos o técnicos; que soporten la documentación oficial de "EL INR" misma que deberá permanecer en su Archivo. debiendo anexar un Resumen Clínico de la atención proporcionada en la hoja de servicios, el cual se agregará al expediente personal del paciente. Permitir el acceso a sus instalaciones al personal de "LA CAPREPOL" debidamente identificado y autorizado por "EL INR", a fin de realizar las visitas de seguimiento personalizado a cada paciente remitido por ésta, mismas que tendrán una periodicidad previamente programada. presentartero de los treinta días calendario posteriores a la prestación de servicios m' cos mensuales a "LA CAPREPOL", el o los estados de cuenta que amparen I costos que deberán de erogarse por concepto de la prestación del ) 1, 0- • . r _ - ' - • ...:.. )) -:~ .>.; '';''¡, " CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013 servicio médico proporcionado o cualquier otro servicio derivado de la atención a los pacientes que "LA CAPREPOL" haya referido en atención a lo descrito en la cLÁUSULA CUARTA de este instrumento legal. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 34 al 36 y 39 al 41 de la Ley General de Salud y en atención a la normatividad fiscal "EL INR" está sujeto al régimen de captación de cuotas de recuperación, por lo que las tarifas que se aplicarán por los servicios médicos de alta especialidad objeto del presente instrumento son las establecidas en el nivel SIETE (7) "Tabulador de Cuotas de Recuperación del INR" vigente y debidamente autorizado por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, en atención a lo establecido en los artículos 31, fracciones X y XI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal y 15, fracción V de la Ley de Planeación, por lo que el mencionado Tabulador podrá ser modificado y actualizado durante la vigencia del presente Convenio por la citada Secretaría, de ser este el caso se le notificará por escrito a "LA CAPREPOL" las nuevas tarifas y la fecha a partir de la cual se le aplicarán. Acuerdan "LAS PARTES", que el mencionado tabulador se agrega como Anexo 1 (UNO), el cual debidamente firmado por las mismas forma parte integrante del presente instrumento legal. "EL INR" se reserva el derecho de suspender los servicios médicos sí "LA CAPREPOL" no diera cumplimiento al pago dentro del plazo y términos estipulados en las CLAUSULAS TERCERA Y CUARTA de este Convenio; tomando como excepción los casos fortuitos o de fuerza mayor. D) Proporcionar a "LA CAPREPOL" ,por conducto de cada uno de los pacientes enviados para su atención médica de alta especialidad, la siguiente documentación que se describe según el área de especialización: Rehabilitación y Comunicación Humana. Copia de la Nota Médica elaborada en la valoración inicial, que contenga adicionalmente: - Diagnóstico de presunción, - Pronóstico de vida funcional, y - Tiempo aproximado de tratamiento institucional. ",..,,'1 t){"31t ~~;;1 . Ortopedia. . !..jo: -. " ~'\ Copia de la Nota Médica elaborada en la valoración inicial, que. contenga adicionalmente: n:- ... 2!" """ ··Im~.-J ---..;;;;;," OftalmO~ía. -. ) W ~""a: - Diagnóstico de presunción y Plan de tratamiento, - Pronóstico de vida funcional , y /Tiempo aproximado de tratamiento institucional. 4 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 Copia de la Nota Médica, que contenga: - Diagnóstico de presunción - Plan de tratamiento, - Pronóstico de vida funcional y - Tiempo aproximado de tratamiento institucional. t E) ',.~:..'.~, Proporcionar a "LA CAPREPOL" por conducto de cada uno de los pacientes atendidos en las diferentes áreas de especialización, un Resumen Clínico en los siguientes casos: - Cuando el paciente haya sido intervenido quirúrgicamente, con copia de la nota de egreso hospitalario. - Cuando el paciente sea dado de alta mediante solicitud de éste a través de la última nota de evolución. - Solicitud de material de osteosíntesis, prótesis e insumos cuando se requieran para la atención del paciente anexándole la receta correspondiente incluyendo los proveedores sugeridos. - Durante el mes de diciembre del año en curso, con el fin de que "LA CAPREPOL" tenga el elemento que permita renovar el oficio de vigencia para el siguiente año y de esa forma continúen recibiendo de "EL INR" atención y/o tratamiento médico, -. F) Si con motivo del plan de tratamiento el paciente llegase a requerir auxiliares auditivos, aparatos y equipos ortopédicos o materiales quirúrgicos, entre otros; "EL INR" . proporcionará a "LA CAPREPOL" por conducto de cada uno de los pacientes una descripción detallada de éstos. TERCERA: COMPROMISOS DE "LA CAPREPOL". A) Determinará qué pacientes necesitan y tienen autorización de canalización para recibir los servicios objeto del presente Convenio, para lo cual emitirá la solicitud de prestación de servicios (también llamada oficio de canalización) correspondiente dirigida a "EL INR", debidamente autorizada y firmada por su titular o representante legal, con las correspondientes instrucciones descritas por parte de "LA CAPREPOL". 00 (JC ;;<. . ~M r..J ;: -:'f B) Enviará los pacientes referidos en el inciso A), a las instalaciones de "EL INR", a fin de que pre.vG exhibición de la solicitud de prestación de servicios (también llamada oficialcie canalización) les sea brindado el servicio respectivo. .0( ) 5 ¡",j., .~ 1 _:t"c:: ......'\ "s'~! ~qir '?g CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013 C) Realizar la adquisición de medicamentos, auxiliares auditivos, aparatos y equipos ortopédicos, materiales quirúrgicos, comprendiendo entre otros, los de osteosíntesis, y prótesis. D) Se compromete a liquidar mensualmente dentro de los 15 (QUINCE) días naturales contados a partir de la presentación de los estados de cuenta proporcionados por "EL INR", las cantidades derivadas del servicio médico descrito en el objeto de este instrumento, de conformidad con el Tabulador de Cuotas de Recuperación pactado para este Convenio y que forma parte del mismo como Anexo 1 (UNO). E) Para dar cumplimiento al inciso que antecede, los conceptos de Cuotas de Recuperación deberán ser vigentes a fin de cotejar que los datos del comprobante de servicios Anexo 3 (TRES), coincidan con la tabla de dichas cuotas de recuperación Anexo 1 (UNO). CUARTA: MONTO TOTAL POR LA PRESTACiÓN DEL SERVICIO. "LA CAPREPOL" manifiesta que para efectos de este Convenio el monto mínimo a ejercer es de $25,000.00 (VEINTICINCO MIL PESOS 00/100 M.N.) Y el monto máximo es de $2'800,000.00 (DOS MILLONES OCHOCIENTOS MIL PESOS 00/100 M.N.) incluyendo el Impuesto al Valor Agregado I.V.A; por lo que "LA CAPREPOL" vigilará que se cumpla con el monto mínimo y no se rebase el monto máximo a ejercer durante la prestación de los servicios médicos objeto de este Convenio. En las Cuotas de Recuperación señaladas en el Anexo 1 (UNO) quedan incluidos los gastos que "EL INR"erogue para proporcionar los servicios médicos objeto de este Convenio. QUINTA: fORMA DE PAGO. "LA CAPREPOL" cubrirá el pago del servicio prestado mensualmente, de conformidad a lo establecido en las literales D y E de la cLAUSULA TERCERA del presente Convenio, de acuerdo al importe que resulte de los servicios médicos proporcionados durante el período correspondiente, de conformidad con las Cuotas de Recuperación establecidas en el Anexo 1 (UNO), de este instrumento o sus modificaciones previamente comunicadas y autorizadas. 'JO (JO .... Para el efecto de los pagos, "LAS PARTES" acuerdan, observar el siguiente procedimiento: A. "EL INR" expedirá por duplicado y en original el Comprobante del Servicio Médico proporcionado, entregando un ejemplar a cada paciente que refiera "LA CAPREPOL" y el otro lo conservará para ser registrado en el Sistema Automatiz~ de Información Hospitalaria (SAIH) de "EL INR", el formato de dicho Compro~nte de Servicio, se agrega al presente instrumento como Anexo 3 (TRES ) 6 ,., ,,~ C( ;~~;~ ::>W !;.g~ 'in:: ---- --- CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 B. "EL INR" realizará un corte mensual mismo que enviará a "LA CAPREPOL", mediante servicio de paquetería, con el informe mensual de adeudos, acompañando copias simples de los Comprobantes de Servicios Médicos Anexo 3 (TRES), referentes al mes que corresponda para su cotejo por parte de "LA CAPREPOL", el formato correspondiente al mencionado informe del Corte Mensual de Adeudos se agrega al presente instrumento legal, como Anexo 4 (CUATRO). C. "LA CAPREPOL", se obliga a realizar el pago mensual correspondiente, mediante depósito en la cuenta que para tal efecto designe "EL INR", Y una vez verificado el depósito bancario por parte de "EL INR", éste emitirá aviso telefónico al número que el Responsable de "LA CAPREPOL", asigne para estos efectos, para que dentro de las siguientes 48 (CUARENTA Y OCHO) horas, acudan a la Tesorería de "EL INR" sita en tercer piso, Cuerpo VII, área de Gobierno en Calzada México Xochimilco No. 289, Col. Arenal de Guadalupe, C. P. 14389, Delegación Tlalpan, de lunes a viernes de 10:00 a 14:00 horas exclusivamente, para que le sea entregado el correspondiente Recibo Único de Ingreso Nacional (RUN), que contiene todos los requisitos fiscales de validez requeridos en el Código Fiscal de la Federación, cuyo formato se agrega al presente instrumento como Anexo 5 (CINCO). SEXTA: RESPONSABLES. Para el cumplimiento operativo del presente Convenio, "LAS PARTES" designan como responsables: Por "EL INR" a su Directora de Administración. Por la "LA CAPREPOL", a su Gerente de Prestaciones. SÉPTIMA: RELACiÓN LABORAL. El presente con~~ntrará en vigor a partir del día 2 de enero y estará vigente hasta el di. 31 dlClembre¿ 2013. ~ ) 7 n t ~ . ~.~L OCTAVA: VIGENCIA. r='" "LAS PARTES" manifiestan que no existe ni existirá ninguna relación laboral, entre los trabajadores, empleados o funcionarios de "EL INR" eón "LA CAPREPOL" y viceversa; asimismo, convienen que el personal aportado por cada una de ellas para la realización del presente Convenio, se entenderá relacionado exclusivamente con aquella que lo empleó; por ende, cada una de ellas asumirá su responsabilidad por este concepto, y en ningún caso serán consideradas como patrones solidarios o sustitutos. CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 NOVENA: MODIFICACIONES Y TERMINACiÓN ANTICIPADA. No obstante lo expuesto en la cLÁUSULA inmediata anterior "LAS PARTES" convienen que podrán revisar el presente Convenio periódicamente con la finalidad de adicionarlo, modificarlo o en su caso ajustarlo a las necesidades de las mismas. En atención a lo establecido en el Anexo 1 (UNO) "Tabulador de Cuotas de Recuperación" las partes acuerdan que éste podrá modificar ylo actualizar conforme a la normatividad vigente y previa aprobación por escrito por parte de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Asi mismo, podrá darse por terminado, en cualquier tiempo, a solicitud de cualquiera de "LAS PARTES", mediante notificación por escrito realizada a la otra con 3D (TREINTA) días naturales de anticipación. De igual forma podrá darse por terminado por incumplimiento a los compromisos y obligaciones de alguna de las partes, en cuyo caso, se tomarán las medidas necesarias para evitarse perjuicios mutuos o a terceros, así como para concluir las acciones que se hubieran iniciado, salvo pacto en contrario. Toda modificación o adición deberá formalizarse por escrito y entrará en vigor a partir de la fecha de su firma. DÉCIMA: ANEXOS. Acompañan y forman parte integrante del presente Convenio, los Anexos que a continuación se mencionan: Anexo (1) Tabulador de Cuotas de Recuperación Nivel 7. Anexo (2) Anexo Técnico "Servicios Médicos de Alta Especialidad". Anexo (3) Formato de Comprobante de Servicio. Anexo (4) Formatode Corte mensual. Anexo (5) Formato del Recibo Único de Ingresos (RUN). DÉCIMA PRIMERA: CONFIDENCIALIDAD. Toda información impresa, verbal, audiovisual o de cualquier otro tipo que pudiese revestir el carácter de documento, que se proporcionen ambas partes, en el cumplimiento del presente Convenio tendrá el carácter de confidencial y solamente podrán publicar o difundir dicha información con el consentimiento previo, por escrito. de la otra parte. Lo anterior, sin menoscabo a lo estipulado en los Artículos 13, 14 Y 18 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental vigente, así como los Articulas 36 y 38 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Distrito Federal. .: JURISDICCiÓN Y COMPETENCIA. .~ Para la interpr~ación y cumplimiento del presente Convenio, así como para la solución de cualquier coriroversia derivada del mismo, se resolverá en principio, de común acuerdo, a ~'~ ) 8 rQ5l \ Üql t\ O~ ir.) m __ "'"':,t:J t;1 ·~~""a \r:t'ttP. _ CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013 través de los representantes, que para tal efecto designen "LAS PARTES"; sólo en caso de subsistir la controversia, "LAS PARTES" aceptan someterse a la jurisdicción de los Tribunales Federales con residencia en la Ciudad de México. Distrito Federal, por lo que renuncian al fuero que por su domicilio presente o futuro pudiera corresponderles. Leído que fue el presente instrumento y enteradas las partes de su contenido y alcances, lo firman, por duplicado, al calce y al margen ante la presencia de los testigos, en la Ciudad de México, Distrito Federal, el día 2 del mes de enero del año 2013. "LA CAPREPOL" '- ) ¿'aec-: DR. Luís GUILLERMO IBARRA DIRECTOR GENERAL TESTIGOS POR "EL INR" ORA. MARICE LA VERDE~ Sf'LVA DIRECTORA DE ADMINiStRACiÓN LIC. OSCAR,IW{~ ~GE IEBELlNG 00 00 MONTIE~ «.~ r PRESTACIONES ti ~~::~!:- l' ¡;i,. ~~,'~' ~-..) l.,:;:.,.; .,d ~:7>; J '--. 9 > W a: CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013 ANEXO I i i ) 10 CONVENIO NÚMERO: INR1CAPREPOUGOB-0112013 t . . ,;¡- , ~ .'-'~1 ) 11 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013 33 11050 71 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SECUELAS FRACTURA DE MANO 28,972.00 1 11060 71 BIOPSIA 10,368.00 2 11060 7 1 RESECCiÓN EN BLOQUE 39,841.00 3 11060 7 1 RESECCiÓN MARGINAL 35,672.00 4 11060 7 1 RESECCiÓN SEGMENTARlA 34,966.00 5 11060 7 1 RESECCiÓN Y RECONSTRUCCiÓN 68,389.00 6 11060 7 1 AMPUTACIONES 23,770.00 1 11070 7 1 APLICACiÓN DE INJERTO ÓSEO 9,891.00 2 11070 71 COLGAJO ROTADOS 6,403.00 3 11070 7 1 DESBRIDAMIENTO 32,897.00 4 11070 7 1 ESCARIFICACiÓN 19,471.00 5 11070 71 INJERTOS DE PIEL 16,710.00 6 11010 7 1 PSEUDOARTROSIS 35,482.00 1 11080 7 1 CAPSULOPLASTíA DE CODO 2 11080 7 1 CAPSULOPLASTíA DE HOMBRO 52,370.00 3 11080 7 1 CAPSULOPLASTIA DE RODILLA 51,917.00 4 11080 7 1 CIRUGIA AP. TROSCOPICA DE CODO 36,827.00 5 11080 7 1 CIRUGIA ARTROSCÓPICA DE TOBILLO 28,204.00 6 11080 7 1 CIRUGIA DE MENISCO 44,250.00 7 11080 43,381.00 8 11080 9 11080 7 1 LIMPIEZA ARTICULAR DE RODILLA RECONSTRUCCiÓN ARTROSCÓPICA DE LIGAMENTOS CRUZADO ANTERIOR 7 1 DE RODILLA RECONSTRUCCiÓN ARTROSCÓPICA DE LIGAMENTOS CRUZADO POSTERIOR 7 1 DE RODILLA 10 11080 71 RECONSTRUCCiÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES DE RODILLA 41,620.00 11 11080 7 1 REDUCCiÓN MANUAL DE LUXACIONES 12 11080 7 1 REPARACiÓN DE LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE RODILLA 35,645.00 13 11080 7 1 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LESIONES CONDRALES DE RODILLA 39,123.00 14 7 TRATAMIENTO DE LESIONES DEPORTIVAS DE TOBILLO 1080 6,068.00 1080 7 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LESIONES DE HOMBRO 16 1080 7 TRATAMIENTO ARTROSCOPICO CON ACROMIPLASTIA 17 1080 7 REPARACiÓN ARTROSCÓPICO DEL SUPRAESPINOSO TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LUXACIONES RECIDIVANTES DE 7 HOMBRO 7 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE OTRAS PATOLOGiAS DE HOMBRO 1 11090 7 ARTRODESIS 2 11090 7 1 UJK:h.CIÓN REDUCCiÓN MANUAL 3 11090 4 11090 48,876.00 917.00 15 18 11080 er 1080 44,568.00 6,539.00 28,575.00 7 !iúXACIÓN REDUCCiÓN QUIRÚRGICA 71 OSTEoslNTESIS 7; 30,115.00 ) 12 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 I ~ J 13 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013 ,&Y¡+jtilweL} . -;y .,<~ . ·:!Nomb';d~lrs~~¡¿iO'.·;!·'!·\!!·:~!f·;·(! .• . 7 .. 12 1130 7 OPERACiÓN DE YOUNT 13 1130 7 CURETAJE EN INFECCIONES 24,416.00 14 1130 7 FIJACiÓN DE EPIFISIOLlTESIS 24,528.00 15 1130 7 LIBERACiÓN POSTEROMEDJAL 19,569.00 7 OSTEOslNTESIS ABIERTA DE CODO 17,669.00 5,837.00 16 1130 17 1130 7 OSTEOslNTESIS DE RADIO Y CÚBITO 17,800.00 18 1130 7 OSTEOslNTESIS FRACTURA TIBIA 23,359.00 19 1130 7 OSTEOTOMIA DE ACETÁBULO 34,031.00 20 1130 7 OSTEOTOMfA DE FÉMUR 29,316.00 21 1130 7 OSTEOTOMiA DE PIE 19,499.00 22 1130 7 OSTEOTOMIA DE TIBIA 17,736.00 23 1130 7 REDUCCiÓN ABIERTA DE FÉMUR 29,316.00 24 1130 7 REDUCCiÓN CERRADA 7,635.00 25· , 26 1130 7 REDUCCiÓN CERRADA CODO 7,635.00 1130 7 REDUCCiÓN CERRADA DE LUXACIONES CON HOSPITALIZACiÓN 7,635.00 27 1130 7 RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOslNTESIS 17,926.00 28 1130 7 TENOTOMIA DE ADUCTORES 16,734.00 29 1130 7 TRIPLE ARTRODESIS 26,032.00 1 1HO 7 ALARGAMIENTO ÓSEO 16,933.00 2 1140 7 ALARGAMIENTO TENDINOSOS 17,502.00 3 1140 7 ARTRODESIS DE MEDIO PIE 22,244.00 4 1140 7 ARTRODESIS DE TOBILLO 34,546.00 5 1140 7 DEFLEXIONES DE RODILLA 27,835.00 6 1140 7 FACIOTOMiA PLANTAR 13,550.00 7 1140 8 1140 7 TRATAMIENTO DE PIE EQUINO VARO INVERTERADO 40,746.00 9 1140 7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE DEDOS DE GARRA 14,817.Ck> 10 1140 7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HALLUX VALGUS 14,817.CO 11 1140 7 TRIPLE ARTRODESIS 36,241.ÓO 1 1150 2 1150 3 '7 TRASPOSICIONES TENDINOSAS 18,460.00 33,803.ÓO 7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE CADERA 00 (JO ~<1 Prt'6 20,860. O 1150 7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE CODO REDUCCION ABIERTA y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE CUBITO Y 7 RADIO 22,987. 4 1150 7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA FRACTURAS DE FÉMUR 29,108.00 5 1150 7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE HOMBRO 21,835.00 6 1150 7 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE HÚMERO 22,794.00 7 1150 7 RedúcCIÓN ABIERTA y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE PELVIS 8 1150 7 .iEDUCCIÓN ABIERTA y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE RODILLA 24,804.00 y 14 x::J ,¡ lJ.,j. ¡f:ii Ji.., cel¡ 39,148.00 j _. "'\ '", WO!!í· .~~ b-L.' ._- CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 i ...::.~~--""',.,. ~\.~ ,;.~4¡V: \,,:: . j"'~ fr;;:., . 'ff \.? CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 7 1,165.00 8 1260 7 PERFIL PREQUIRÚRGICO 9 1260 7 PRUEBAS DE CUAGULACIÓN 536.00 10 1260 7 TP TIEMPO DE PROTOMBINA 366.00 11 1260 7 TPT TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA 366.00 12 1260 7 FIBRINÓGENO 443.00 13 1260 7 PROTEINA C REACTIVA 391.00 14 1260 7 FACTOR REUMATOIDE 379.00 15 1260 7 ANTIESTREPTOLlSINAS 413.00 16 1260 7 PERFIL MUSCULAR 909.00 17 1260 7 ENZIMAS CK 592.00 18 1260 7 ENZIMAS CKMB 561.00 19 1260 7 COLlNESTEROZA CHE 531.00 20 1260 7 LDH 334.00 21 1260 7 PERFIL ÓSEO 481.00 22 1260 7 FOSFATOSA ALCALINA TOTAL 383.00 23 1260 7 FOSFATOSA ÁCIDA 416.00 24 1260 7 CALCIO 381.00 25 1260 7 FÓSFORO 26 1260 7 PERFIL DE DROGAS TERAP~UTICAS 27 1260 7 ÁCIDO VALPROICO 692.00 28 1260 7 CARBAMACEPINA 692.00 29 1260 7 FENOBARBITAL 620.00 30 1260 7 FENITOINA 695.00 31 1260 7 INMUNOGLOBULlNA A 591.00 32 1260 7 INMUNOGLOBUUNA G 591.00 33 1260 7 INMUNOGLOBULlNA M 591.00 34 1260 7 INMUNOGLOBULlNA E 561.0,QL ~ 1~ 7 36 1260 7 COLESTEROL 317.ÓO 37 1260 7 TRIGLlC~RIDOS 318.00 38 1260 7 HDL 462.00 39 40 1260 1260 7 LDL 7 TGP 468.00.,.-.''.;:-"'1- '. iiY'i."' ~? ".~-\ 357 Ntt.,¡ .•.•. ~.'J" 42 1260' 7 GAMA GT 503~e..,,:,!s 43 1260 7 BILlRRUBINA TOTAL 437.00 44 1260 7 BIIll'RRUBINA DIRECTA 45 1260 7 ¿UIMICA BÁSICA 370.00 1,473.00 f roo ~.OO ~. (:JI ¡r" ~. 292.00 374.00 ) 16 . h." i ,,'{~:! ~~ CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 46 1260 7 CREATININA 295.00 47 1260 7 GLUCOSA 299.00 48 1260 7 ÚREA 298.00 49 1260 7 ACIDO ÚRICO 306.00 50 1260 7 MICROPROTEINAS 321.00 51 1260 7 C3 477.00 52 1260 7 C4 462.00 1 1270 7 DEPURACiÓN DE CREATININA 429.00 2 1270 7 ELECTROLlTOS SÉRICOS 328.00 1 1280 7 BIOMETRIA HEMÁTICA 305.00 2 1280 7 BIOMETRíA HEMÁTICA {PARCIAL> 305.00 3 1280 7 DETERMINACiÓN DE GRUPO Y RH 543.00 4 1280 7 PRUEBAS HEMORRAGlpARAS 546.00 5 1280 7 EOSINÓFILOS EN MOCO NASAL 559.00 6 1280 7 ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA 1.975.00 7 1280 7 INTERPRETACiÓN DE ASPIRADO MEDULAR 1.975.00 8 1280 7 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR 1 1290 7 ANTICUERPOS ANTI D.N.A. 546.00 2 1290 7 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES 545.00 230.00 3 1290 7 DETERMINACiÓN DE COMPLEMENTO 354.00 4 1290 7 HLA B27 243.00 5 1290 7 INMUNOGLOBULlNAS 946.00 6 368.00 1290 7 REACCIONES FEBRILES 7 1290 7 VDRL 118.00 8 1290 7 VIH 769.00 1 1300 7 GASOMETRfA 570.00 1 1310 7 EXAMEN GENERAL DE ORINA 348.~ 2 1310 7 PROTEINA DE BENCE JONES 452. O 1 1320 7 AMIBA EN FRESCO 112. O 2 1320 7 EXAMEN COPROLÓGICO 377. O 3 1320 7 EXAMEN COPROPARASITOSCÓPICO SERIE 333. O 4 1320 7 SANGRE OCULTA EN HECES 372. 1 1330 7 COPROCULTIVO 2 1330 7 CULTIVO DE SECRECiÓN DE HERIDA O FISTULA 3 1330 7 EXUDADO FARINGEO 445.00 661.00 4 1330 7 HEMOcdLTIVO 5 1330 7 O OO 2(, 0!l tt;' :> w\ o. ca: 488·(~a ., tI: 1.031.0'0' TIN~N DE GRAN 313.00 j 17 . CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 6 11330 7 1 UROCUL TIVO 493.00 7 11330 7 AXUDADO NASAL 787.00 1 1 11340 7 EN EXPECTORACiÓN 209.00 2 11340 71 EN ORINA 209.00 3 11340 7 EN SECRESIÓN 1 11350 7 1 CITOPLASMOSIS loG 10M (ANTICUERPOS ELISA) 2,623.00 2 11350 7 1 FENOTIPO RH 3,829.00 2,623.00 1 209.00 1 3 11350 7 1 FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA (OBSERVACiÓN) 4 11350 71 HEPATITIS B (ANTrGENO DE SUPERFICIE ELlSA) 5 11350 71 PRUEBAS CRUZADAS 6 11350 71 SUBGRUPO SANGulNEO 7 11350 7 TOXOPLASMOSIS loG, 10M (ANTICUERPOS ELlSA) 325.00 8 11350 7 HEPATITIS C (ANTíGENO DE SUPERFICIE ELlSA) 325.00 9 11350 7 RASTREO DE ANTICUERPOS IRREGULARES (COOMBS INDIRECTO) 89.00 10 11350 7 I DETERMINACiÓN DE SUBGRUPO A 89.00 11 11350 7 DETERMINACiÓN DE VARIEDAD Du 12 11350 7 ESTUDIO DE REACCiÓN TRANSFUCIONAL 325.00 13 11350 7 1 DETERMINACiÓN DE TRIPANOSOMIASIS (CHAGAS) 325.00 325.00 3,460.00 89.00 1 1 1 89.00 1 1 1 11360 7 1 ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES 891.00 3 11360 7 CONDUCTOS AUDITIVOS 891.00 4 11360 7 CRÁNEO 351.00 5 /1360 7 1 CUELLO AP Y LATERAL PARTES BLANDAS 351.00 6 11360 71 ESCANOMETRrA EN PLACA 14 X 36 621.00 8 11360 7 HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ PERFILOGRAMA 9 11360 71 LARINGE 1 1 351.00 1 1,296.00 10 11360 7 1 LATERAL DE CUELLO 351.00 11 11360 71 MACIZO FACIAL 486. nn 12 11360 <A 1360 7 OrDOS SCHULLER ." 11360 7 SILLA TRUNCA • o I 1360 19 11360 ",... 1360 7 SENOS PARANASALES 7 TÓRAX 7 CRÁNEO AP Y LAT. 7 LATERAL CUELLO ADENOIDES 1360 7 STENVERS 1360 7 COL. CERVICAL AP. Y LAT. 23 11360 7 1 COLlCERVICAL OBLICUAS 24 11360 7 ". 22 1 1 351.00 C~. CERVICAL DINÁMICAS .~ 351.00 ) 18 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 ,------------------ - - NA - - e ION A L - -- - - - -- - ---­ DE R E H A B I LIT A CiÓ N 25 1360 7 COL. CERVICAL PROV. PILARES 351.00 26 1360 7 COL. CERVICAL ODONTOIDES 351.00 27 1360 7 COL. DORSAL AP. Y LAT. 351.00 28 1360 7 COL. DORSAL OBLICUAS O DINAMICAS 351.00 29 1360 7 COL. LUMBOSACRA AP. y LAT. 351.00 30 1360 7 COL. LUMBOSACRA OBLICUAS 351.00 31 1360 7 COL. LUMBOSACRA DINAMICAS 351.00 32 1360 7 TELE DE TÓRAX 351.00 33 1360 7 TÓRAX AP Y LATERAL 351.00 34 1360 7 SERIE CARDIACA (OBLICUA-TÓRAX) 486.00 35 1360 7 TÓRAX ÓSEO (AP. Y OBLICUAS) 486.00 36 1360 7 HOMBRO AP (D/I) 351.00 37 1360 7 HOMBROS (2) AP 351.00 38 1360 7 HOMBRO AP VERDADERA <D1Il 351.00 39 1360 7 HOMBROS (2) AP VERDADERA 351.00 40 1360 7 HOMBRO AP 40· 40· (DII) 351.00 41 1360 7 HOMBROS (2) AP 40° 40° 351.00 42 1360 7 HOMBRO AXILAR 351.00 43 1360 7 HOMBROS (2) AXILAR 351.00 44 1360 7 HOMBROS C/CARGA 351.00 45 1360 7 HOMBRO STRYKER (D/I) 351.00 46 1360 7 HOMBRO WEST POINT 351.00 47 1360 7 HOMBROS (2) STRYKER 351.00 48 1360 7 HOMBROS (2) WEST POINT 351.00 49 1360 7 SURCO BICIPITAL (D/I) 351.00 50 1360 7 SURCOBICIPITAL(2)BILATERAL 351.00 51 1360 7 HOMBRO AD/ADD/ROTACIÓN (D/II) 52 1360 7 HOMBROS (2) ABD/ADD/ROTACIÓN 351.00 . 351.00.1-­ 53 1360 7 CLAVICULAAP (D/1) 54 1360 7 CLAVICULA (2) AP 351.db 351.0 11 1 55 1360 7 CLAVíCULA TANGENCIAL (ZANCA) (0/1) 351.0 56 1360 7 CLAVíCULAS (2)TANGENCIAl(ZANCA) 351.0( 57 1360 7 HOMBRO TRANSTORACICA (DII) 351.001... r 58 1360 7 HOMBROS (2) TRANSTORACICA 351.00 ~~>.' r;,¡:;·; . 59 1360 7 ESCAPULA TANGENCIAL LAT/SUPRAESPINOSO (0/1) 351.00 ::;:::.. 60 1360 7 ESCAPur:AS (2) TANGENCIAL LAT/SUPRAESPINOSO 351.00 61 1360 \ e 7 HÚM60APYLAT(DII) 351.00 J 19 • CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-Q1/2013 .$,,; <.<' oí ~~~: <', "". ~} i-~' > ) 20 { CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01f2013 J 21 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013 i J 22 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013 ... ~--...--.~ ~ ...... ~~1 ~); ~ ,~\~ \,,; C~ -t( [ ';,!,f;: ;t· A.. :,,:''Y'-';' ..... ~~t~":,:~>. '¡ CONVENIO NÜMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013 10 11470 7 I FÉRULA FUNCIONAL 3,735.00 11 11470 7 IINSERT FOOT 1,659.00 1 11480 7 1BARRA DENNIS BRAWN 1,563.00 2 11480 7 1CORTO UNILATERAL 3,896.00 1,324.00 ,. 3 11480 71DESCARGA 4 11480 7 1LARGO BILATERAL 13,781.00 5 11480 7 1LARGO UNILATERAL 11,198.00 6 11480 71 MULETAS CANADIENSES (PAR) 7 11480 71TWISTER 874.00 3,490.00 15,720.00 1 11490 7 I CORSET EN POLlPROPILENO 2 11490 71 CORSET METÁLICO 1 11500 7 1CABESTRILLO 259.00 434.00 2,034.00 2 11500 7 1COLLARIN DE THOMAS BLANDO 3 11500 7 1ORTOPÉDICA 1,346.00 1 11510 71 ADAPTACIONES 1,054.00 2 11510 7 1ZAPATO ORTOPÉDICO 6,309.00 1 11520 7 1ELECTROCARDIOGRAMA 2 11520 7 1ELECTROENCEFALOGRAFIA 1,210.00 2,684.00 154.00 3 11520 7 1ELECTROMIOGRAFIA 4 11520 71 REFLEJO H 608.00 5 11520 7 1REACCiÓN MIASTÉNICA 575.00 6 /1520 7 1MULTIMODALES 608.00 7 11520 7 1MAPEO CEREBRAL 1,200.00 8 11520 7 1POTENCIALES EVOCADOS 1,204.00 9 11520 7 1SÓLO AUDITIVOS 10 11520 71 SÓLO SOMATOSENSORIALES 11 11520 ~~ 11520 7 1SÓLO VISUALES ~~ 11520 7 ELECTRODO ~A 316.00 1,204.00 612.00 7 VELOCIDAD DE CONDUCCiÓN 1 1530 7 EMISIONES OTOACÚ~S:..l.T~IC~A~S:...- =-..,....-,,-,-_ _..,....---,t:~L;Ut:LA ~UI-'t:KIUK DE REHABILlTACION - L1C.TF, TO NACIONAL 7 (SEMESTRAl) 2 1530 7 ESCUELA PARA PADRES (10 SESIONES) 3 • 1530 1530 7 EXAMEN A TITULO DE SUFICIENCIA 5 11530 7 RECURSAMIENTO 6 11530 7 1REPtSSíCIÓN DE CREDENCIAL 7 11530 7 1S~ESTRAL LICENCIATURA EN COMUNICACiÓN 1 1520 7 EXAMEN EXTRAORDINARIO i: 479.00 4,002.00 ) 24 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013 8 1530 ESCUELA SUPERIOR DE REHABIUTACION - L1C.TF, TO NACIONAL 7 (EXTRANJERO) 9 1530 71 CURSO PROPEDEUTICO NACIONALES I 15,311.00 575.00 10 11530 7 I CURSO PROPEDEUTICO EXTRAJEROS 957.00 1 11540 7 I CURACIONES 463.00 2 11540 7 I INFILTRACiÓN 3 11540 7 I APLICACiÓN DE TOXINA BOTULlNICA 4 1540 466.00 15,523.00 7 1 REPOSICiÓN CARNET 58.00 5 1540 7 COLOCACiÓN DE FÉRULA DE TERAPIA OCUPACIONAL 479.00 6 1540 71 RETIRO DE APARATO DE YESO 150.00 7 1540 7 1 SUTURAS DE HERIDA DE MENOS DE 5 CM 692.00 8 11540 7 1 SUTURAS DE HERIDA DE MÁS DE 5 CM 995.00 9 11540 7 I VENDA ACRIUCA 458.00 1 10 11540 7 VENDA ELÁSTICA 543.00 11 11540 7 I VENDA ENYESADA 252.00 12 11540 7 YESOTOMIA 288.00 3 11550 4 1550 5 6 1 1 7 1 FOTOCOPIA 2.00 1550J.· 71 SERVICIOS DE AMBULANCIA DISTANCIA LARGA (DESPUÉS DE 20.1 KM) SERVICIOS DE AMBULANCIA DISTANCIA MEDIA (DESPUÉS DE 8 KM HASTA 20 71 KM) 384.00 1550 71 SERVICIOS DE AMBULANCIA DISTANCIA CORTA (HASTA 8 KM) 335.00 430.00 1560 7 1COLGAJO FARINGEO 15,498.00 2 1560 7 1CORRECCiÓN DE ALA NASAL Y BERMELLÓN 14,108.00 3 1560 71 CORRECCiÓN CICATRIZ BILATERAL EN LABIO SUPERIOR 4 1560 71 PLASTiA DE PABELLÓN AURICULAR BILATERAL 3,615.00 38,203.00 5 1560 7 1RESECCiÓN DE QUISTE MAXILAR O MANDIBULAR 6 1560 71 MAXILECTOMIA 7 1560 29,391.0 8 11560 7 1HEMIMANDIBULECTOMIA RECONSTRUCCiÓN MAXILAR O MANDIBULAR CON INJERTO ÓSEO 7 I AUTOLOGO 9 11560 7 I RECONSTRUCCiÓN MAXILAR O MANDIBULAR CON IMPLANTE ALOPLÁSTICO 33,398.0 1(\ 11560 7 RADIOGRAFIAS CADA UNA 11 11560 7 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO 112 1560 7 RESINA FOTOPOLlMERIZABLE 13 1560 7 CEMENTADO INCRUSTACiÓN O PUENTE 3,950.00 5,926.00 5,798.0 14 11560 7 I RADIOGRAFIA OCLUSAL 226.00 15 11560 7 I SELLADORES DE FOSETA Y FISURA 658.00 16 11560 7 1TOMA DE IJfIPRESIÓN 17 11560 7 1FERUUz(CIÓN ARCO MANDIBULAR CON FÉRULA DE ERICK ¿ 253.00 2,031.00 j 25 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB.01/2013 I ) 26 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 ¡ ) 27 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01l2013 23 11580 7 1CORRECCiÓN DE EPICANTO (CIRUGiA PÁRPADOS) 13,118.00 11,157.00 24 11580 7 I CORRECCiÓN DE ESTRABISMO BILATERAL (CIRUGIA DE ÓRBITA) 25 11580 7 1CORRECCiÓN DE SIMBLEFARON (CIRUGIA DE CONJUNTIVAS) 6,771.00 26 11580 7 1ÓRBITA RECONSTRUCCiÓN DE LESIONES 6,771.00 27 11580 7 1PLASTIA PARA CUBRIR CÓRNEA 28 11580 71 EXTRACCiÓN DE CATARATA CON COLOCACiÓN DE LENTE INTRAOCULAR 29 11580 7 1DEBRIDAR ABSCESO LAGRIMAL 1,836.00 30 11580 6,771.00 31 11580 7 1RESECCiÓN DE FISTULA LAGRIMAL CÓRNEA CIRUGIA MAYOR MICROCIRUGiA RECUBRIMIENTO CÓRNEA 7 1PARCIAL Y TOTAL 32 11580 71 CONJUNTIVA CIRUGIA MAYOR CON INJERTO DE MUCOSA 6,771.00 6,771.00 11,459.00 6,771.00 33 11580 7 1FOTOCOAGULACIÓN POR RAYO LÁSER (POR SESiÓN) 1,130.00 34 11580 7 1TRANSPLANTE DE CÓRNEA 7,900.00 35 11580 71 FACOEMULSIFICACIÓN DE CATARATA 36 11580 7 1COLOCACiÓN DE EYE-PILLOW EN RECONSTRUCCiÓN ORBITAL 6,771.00 37 11580 7 1EXTRACCiÓN DE TUMORES BENIGNOS EN PÁRPADO 7,327.00 13,266.00 38 11580 71 TUMORES PALPEBRALES MAYORES 2,255.00 39 11580 7 1TUMORES PALPEBRALES MENORES 2,255.00 1 11590 71 ULTRASONOGRAFIA OCULAR 2 11590 7 1FLUORANGIOGRAFIA 1,145.00 3 11590 71 RAYO LÁSER O FOTOCOAGULACIÓN 1,340.00 4 11590 7 1FARINGOPLASTIA 14,108.00 5 11590 7 1NARIZ FRACTURADA RECONSTRUCCiÓN INMEDIATA 15,498.00 6 11590 7 1NARIZ FRACTURADA RECONSTRUCCiÓN SECUNDARIA 15,498.00 898.00 7 11590 7 1CAUTERIZACiÓN DE SUBMUCOSA DE CORNETES 9,989.00 8 11590 7 I CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES 6,307.00 9 11590 7 1CAUTERIZACiÓN DE SUBMUCOSA DE CORNETES 9,989.00 10 1590 7 CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES 6,307.0 11 1590 7 DRENAJE DE HEMATOMA AURICULAR 8,043.0 12 1590 7 DRENAJE DE HEMATOMAS Y ABSCESOS SEPTALES 6,307.0 13 1590 7 EXTRACCiÓN CUERPO EXTRAÑO EN OIDO 14 1590 7 EXTRACCiÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LARINGj: 15 1590 7 EXTRACCiÓN CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ 1O 250.0 16 1590 7 REEMPLAZO TOTAL O PARCIAL DE CADENA OSICULAR 1, 5 498 .O 17 11590 7 1RESECCiÓN DE NÓDULOS Y POLIPOS 13,977.00 18 11590 7 1RESECCiÓN DE PAPILOMAS 19 11590 7 1 RESEtCIÓN DE POLlPO ANTRO-COANAL 20 11590 7 1TA96NAMIENTOS NASALES ANTERIOR Y POSTERIOR ~ 10,250.0 3,954.0 , 8,043.00 19,392.00 8,043.00 j) 28 (jO ~'" , ~ Cl " ;:;' (. ¡""l 0:1< '.' .~, fi. ~; "P! :i lj ll'''"v -, u . ~~,,;~ 51,;! ,,');':1 .'lf ' j _ rr CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013 , ".c\ . ' J 29 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013 7 TRAQUEOPLASTIA 8,043.00 COLOCACiÓN DE CANULA DE MONTGOMERY 2,441.00 COLOCACiÓN DE FÉRULA TRAQUEAL O BRONQUIAL (STENT 2,441.00 PRUEBAS VESTIBULARES 824.00 PRUEBAS DE ELECTROMIOGRAFIA DEL FACIAL (EMG Y TRIGEMINOFACIAL 270.00 LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANEXO 1 Y ENTERADAS LAS PARTES DE SU CONTENIDO, LO FIRMAN POR DUPLICADO, AL CALCE Y AL MARGEN EN LA CIUDAD DE MÉXICO, DISTRITO FEDERAL, E~ 2 DEL MES DE ENERO~O 2013. .,....-,...... ........ ~~•• -- .< ----/" POR~1NR'f· ;;-- "" o" / '/ ,// "- ?¿~ DR. Luis GUILLERMO IBARRA DIRECTOR GENERAL TESTIGOS POR "EL INR" \r.;' ••i"..... f!;>.l<,1 ~jA¡_ ORA. MARICELA VERDEJ DIRECTORA DE ADMINISTI RIEBELlNG MONTIEL \iGiR~DE PRESTACIONES LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE IN~ARABLE DEL ANEXO 1 "TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACIÓN" DEL CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-01/2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL INR" POR LA OTRA PARTE "LA CAPREPOL", EL OlA 2 DEL MES DE ENERO DEL AIÍlO 2013. \ I \ ,."'"" ...' 1)lI'<~ 30 , :~ .'~ ¡~.: ":"~,r :; E;' i CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013 ANEXO 2 ANEXO TÉCNICO "SERVICIOS MÉDICOS DE ALTA ESPECIALIDAD" Para la prestación de los servicios médicos de alta especialidad objeto del presente Convenio, "EL INR" prestará a los pacientes canalizados de "LA CAPREPOL", los servicios en las siguientes especialidades médicas: a) Otorrinolaringología b) Oftalmología c) Mapeo cerebral d) Audiología e) Foniatría f) Rehabilitación de la audición, voz, lenguaje y aprendizaje g) Cirugía Columna h) Cirugía de mano i) Tumores, músculo esqueléticos j) Infecciones óseas k) Ortopedia pediátrica 1) Deformidades neuromusculares m) Reemplazos articulares n) Cirugía del Deporte y Artroscopia 0° (JO o) Traumatología p) Urgencias ortopédicas q) Medicina de Rehabilitación ./:5t': ..,¡g;;¡ ·l-I::I~' - , ~~~~ r) Electromiografía s) Estimulación temprana _ t) Rehablt Rasplratorla ce ::> W ) 31 a: CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-Q112013 u) Rehabilitación de columna vertebral v) Rehabilitación Cardiaca w) Medicina del Deporte x) Terapia física y) Hidroterapia z) Terapia ocupacional aa) Terapia psicológica bb)Potenciales evocados Somato- Sensoriales (auditivo, visuales) SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ~ Servicios de laboratorio clínico ~ Tomógrafo axial cornputarizade ~ Resonancia magnética ~ Medicina nuclear ~ Rayos X ~ Ultrasonido ~ Densitometría ósea ..-:;.. .' En los servicios médicos quirúrgicos, "LAS PARTES" acuerdan que se otorgará p;parte de "LA CAPREPOL" todo el material para tratamiento quirúrgico, comprendiendo terial de osteosíntesis y prótesis y todo aquello que se requiera para el tratamiento quirúr ico. ENTERADAS LAS PARTES ~ SU LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANEXO 2 CON1"ENIDO, LO FIRMAN POR DUPLI O, AL CALCE Y AL N, E LA CIUDAD DE MÉXICO, DISTRITO FE L, EL DíA 2 DEL MES DE AÑO 2013. ~ .... 4 .... ~ ami I -( ! «: ;....,.,;..... 01 1;,::~3~~ ?>'" , INR" ¿..': o (JO ,.'"' ,· - ."..'• re"~,,:,;, 1!.:;;""."" • ""~ ; .... lA DR. Luis GUILLERMO IBARRA DIRECTOR GENERAL ) 32 CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013 TESTIGOS POR "EL INR" /»~1+- ORA. MARICELA VERDE DIRECTORA DE ADMINI NG MONTIEL ESTACIONES ., "f~~-",,-, ~k 1 .. ~ ,c; s., I ¡ y. ~ ~ ~ ~.-"",:.; f'~:~ . ~--=-.~_ LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 2 "SERVICIOS MÉDICOS DE ALTA ESPECIALIDAD" DEL~VENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN PE SERVICIOS DE ATENCiÓN MÉDICA DE ALTA ESP IALlDAD, NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-01J2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL INR" POR LA OTRA P TE "LA CAPREPOL", EL OrA2 DEL MES DE ENERO DEL AIÍIO 2013. 33 . . . CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-Q112013 ANEXO 3 fORMATO DE COMPROBANTE DE SERVICIO J N~TJ"i uro Av. rIIJlCC·XOClUlll,,· ~~lio: l'lACTOI-lAL DE REHAllILITrlcrm·¡ cer. OroP.!.!. ~e ;;wd.'l\·... 'l~¡p.n C.P. HJl~ ~o, ~u 01: .l e (O :':¡¡, F('crJl: d~/u/uaa OH RI=- l' r.;ti~l'lC H-l Ú,."tic1' ,1d¡Ml6flc1a COI1PROIJi'lNTI: lH, SI:::¡./VlC 1.0 11'0. EX¡;.UlntB' xunxxoxxxxx;uxux l',(i,"'le: ux:~x:Uu UUXUXlX ...u nu tB :ha: od/MIUB.l xxxx 'Dijo, (;ONvErHO ~llva,) iitular: XXX)( - ~~x UXxxx)xx:cxnxxxxuxxxxu '" xx (x:c:xuxu:x:uu:x:cn X.IXX.H I ~U:J:HX'Hxunxux:cxuxux:uxun ) X,XU.:n flCol-pUcj.i1P du¡ So\'r.. ÜI9 • Fir.iiiI dl!~ :J:'C~.f·.t;:: ~F .c.: XUUKXXXX, F1' •• del C"j~rG • l.... ~cep"J ..n "11 Bal. cOIIpNlbol.nt~ 1'\0 '1Ilol'1'0 n1n.un rallO Par r"rl. (lel rdcÁenle LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANE};{04 Y ENTERADAS LAS ~ ES D~ SU ARGEN, E~ ~A CONTENIDO, 1;-0 FIRMAN POR gUPÚC:ADO, ~ CALCE Y CIUDAD DE MEXICO, DISTRIJO'-FEDERAL, EL DIA 2 DEL M DE ENERO DEL IANO 2013. ,./ . .,-".- --'-' ¿¡ ,. . --:;:.. > ~6R "EL INR" ,// ._.,_."'_."....<.~ lcacr....... DR. Luis GUILLERMO IBARRA DIRECTOR GENERAL j 34 ?'' ':., CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01l2013 TESTIGOS POR "EL INR" lJJwu.-L DRA. MARICELA VERDE DIRECTORA DE ADMINI . ELlNG MONTIEL RESTACIONES LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 3 "FORMATO DE COMPROBANTE DE SERVICIO" DEL CO~10 DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACIóN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN M~DICA DE ALTA ESPECIALlD ,NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-0112013,QUE CEL~BRAN POR UNA PARTE "EL INR" Y POR LA OTRA PARTE"LA APREPOL", DE FECHA 2 DEL MES DE ENERO DEL ANO 2013. ) 35 ¡':,. ". CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013 ANEXO 4 FORMATO DEL CORTE MENSUAL '. ":tt-ijtílttW, t ~xxxxx~kxx~xx~x~ Iloja, .. .. .o__ _ ...~;;¡ ... l'm:tg¡lt - ;.:u·····. .~-·~ti¡i~~f'·····~··'~'.~~"··;-"-"';7" t~¡ji:~~ÍÍ¡--~;·"'"T'·~~;¿;~;~·'·';"···---·-·'····-$.-aí;TóT¡-·~·-·--'·o'o ~ "'tü· 1, -; ' ~ rOlJ' \ 't:€PIíi ' . t rtUllllfOue: fE:M i CLJlt I ~ftli' : lJIPOIn! t>:) i;-~' ",,>'. :.--•.. ~ú~;;;~'~~:ij;¡~'-;iíx"-·-····~W~~.:~;;;;;;~; p;;.. ~~;~;; ..~;;;:;;-;;;;; ;;;;~;~.;i"·" ..,' , . X i l J l UI.llml lunUiI 11l1b1ttí:mta WI 4u.... áIo..· 441.'1,1.. nn·u tu:;JJt QII " ... _uua tUI.U ÜOllllXJ.nJn1J DI." nch.i.. bjilO El• • • ~.,.., tlr~, M o •• : pt.nuI~nq~m . tOTALES ~ '1 líül uux IU." m:~1 Oüor.ü"",lId,,,,,U' II.Ur};>ó ÍIaIl.rt: f,lÍr~' LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANEXO 4 ENTERADAS LAS PARTES DE SU CONTENIDO, LO FIRMAN POR DUPLICADO, AL CALCE Y AL MARGEN, EN LA CIUDAD DE MÉXICO, DISTRITO FEDERAL, EL DíA 2 DEL MES DE ENERO DEL AÑO 2013. ~M~ r: ,,: t,,\ ~" ' 36 INRlCAPREPOUGOB·01/2013 CONVENIO DE COLABORAC/ON NUMERO ~"' .-­ POR "EL INR" -----.~ ~.~.- , . ........ /......- ~ .......r. 6-' ;,:",,.,.,.-T" ///"<..----z I'~~ c->: DR. Luis GUILLERMO IBARRA DIRECTOR GENERAL DOVAL GARCIA '-AFRENTE GENERAL TESTIGOS POR "EL INR" )JJ~.)~ ORA. MARICELA VERDEJ DIRECTORA DE ADMINIS' ELlNG MONTIEL RESTACIONES 0 01 r> (j! ...., "1 ::: ~:t.~ ¡,..:J tf l. ~ ~~t LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 4 "FORMATO DE CORTE MENSUAL" DEL CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-01/2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL INR" Y POR LA OTRA PARTE "LA CAPREPOL", DE FECHA 2 DEL MES DE ENERO DEL AÑO 2013. 37 ce ' ..=~>\ UJ ~\1...i ¡m/CX: INRlCAPREPOUGOB-0112013 CONVENIO DE COLABORACION NUMERO ANEXO 5 FORMATO DE RECIBO ÚNICO DE INGRESOS ._---------"'"-"-_ _,- -"- ~r---- .. . . ::;JI!tmt1 ¡ .~ Instituto Nacional de Rehabilitación QUIId.......t!úll.......,..oo-PtD.:mIllCcl.O\'T\1.<ta ..,,~1IIIC11.o1¡,.;;n. T'\oII5l'1 C.P:" ~ .... ~ .\.lliii,í~. tI "IM.. -~, J._~ No.QC!k):flDdb..''I\Ol !~• Nc.rr-br·:: ~. ':a:. 3t1 • ~cb""" _ _ ~, • . 047398 ,,_o~.. h :~ )- N.,tJIl·~, ~ ¡t2;• '-' Of,mtl~~I.' . -.... 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Luís GUILLERMO IBARRA DIRECTOR GENERAL AR SANDOVAL GARCIA GERENTE GENERAL TESTIGOS POR "EL INR" J .... //./-{.- DRA. MARICELA VERDE DIRECTORA DE ADMINI LIC. OSCAR,AfDff~ELlNG MONTIEL GEJñ:~RESTACIONES t{ O---f-u¡~ -. ~­ LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 5 "FORMATO DE RECIBO ÚNICO DE INGRESOS' DEL CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN M~DICA DE ALTA ESPECIALIDAD. NÚMERO INRlCAPREPOUGOB.01/2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL INR· Y POR LA OTRA PARTE ·LA CAPREPOL", DE FECHA 2 DEL MES DE ENERO DEL AÑO 2013. 39 ~:,;: k~:~~.;;;'~~ -,