SI - Caprepol

CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01l2013
/'
CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE
ATENCiÓN MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE
EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN, EN LO SUCESIVO "EL INR"
REPRESENTADO POR SU DIRECTOR GENERAL, DR. Luís GUILLERMO IBARRA Y
POR LA OTRA PARTE, LA CAJA DE PREVISiÓN DE LA pOLIcíA PREVENTIVA DEL
DISTRITO FEDERAL EN LO SUCESIVO "LA CAPREPOL", REPRESENTADA POR SU
GERENTE GENERAL, ACTUARIO áSCAR SANDOVAL GARCíA, AL TENOR DE LAS
SIGUIENTES DECLARACIONES Y CLÁUSULAS:
DECLARACIONES
DECLARA "EL INR" que:
Es un Organismo Público Descentralizado de la Administración Pública Federal,
con personalidad jurídica y patrimonio propios creado por Decreto del H. Congreso
General de los Estados Unidos Mexicanos, a través del Poder Ejecutivo Federal en
cumplimiento con lo dispuesto en el Articulo 89, fracción I de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos, mediante el cual se adiciona una
fracción VIII Bis al Artículo 5 de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud,
publicado en el Diario Oficial de la Federación de fecha 22 de junio del año 2005 y
de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 3, fracción I y 45 de la Ley Orgánica
de la Administración Pública Federal y el Artículo 2, fracción 111 de la Ley de los
Institutos Nacionales de Salud.
1.2
Que la representación legal de esta institución recae en su Director General de
conformidad con lo dispuesto por los Artículos 19, fracción I de la Ley de los
Institutos Nacionales de Salud y 22, fracción I de la Ley Federal de las Entidades
Paraestatales, quien tiene facultades suficientes para suscribir el presente
instrumento.
1.3
Celebra el presente Convenio de Colaboración con fundamento en lo dispuesto en
los artículos 1, 7, 22, fracción 1, 59, fracción XIV de la Ley Federal de Entidades
Paraestatales; 19, fracción I de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud; 3
fracción 111 y 13, primer párrafo del Estatuto de Gobierno del Instituto Nacional de
Rehabilitación.
1.4
De acuerdo con lo establecido en el Artículo 6, fracciones VII y VIII de la Ley de los
Institutos Nacionales de Salud le corresponde, entre otras funciones, prestar
servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, quirúrgicos y de
rehabiJitaCió[-e sus áreas de especialización; proporcionar consulta externa,
atención hoso] (aria y servicios de urgencias a la población que requiera atención
médica en s áreas de especialización, hasta el límite de su capacidad instalada.
)
0°
0
­
0
~"
~~J
!"
.,..
tt>
- 'J:I"";.: : )
;.:~J ¡
' .. -:"1
.< '~~
1.1
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013
1.5
La clave de R.F.C. del Instituto Nacional de Rehabilitación es la INR0506235L1.
1.6
Para efectos del presente Convenio señala como domicilio el ubicado en Avenida
México Xochimilco número 289, Col. Arenal de Guadalupe, Delegación Tlalpan
C.P. 14389, México, Distrito Federal.
11
DECLARA "LA CAPREPOL" que:
11.1
Es un organismo público Descentralizado de la Administración Pública del Distrito
Federal con personalidad jurídica y patrimonio propios, constituida mediante su
propia Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 14de enero de 1986,
en concordancia con el Artículo 2 de la Ley Orgánica de la Administración Pública
del Distrito Federal. Tiene por objeto el de administrar y otorgar las prestaciones y
servicios establecidos en su propia Ley. Que su Registro Federal de
Contribuyentes es CPP-860114-B61.
11.2
La Ley de la Caja de Previsión de la Policía Preventiva del Distrito Federal en 'su
Artículo 2, fracción XII y su Reglamento, establecen diversas prestaciones a favor
de las personas protegidas por dichas normas jurídicas entre las cuales se
encuentran los servicios médicos.
11.3
De conformidad con los Artículos 54 de la Ley Orgánica de la Administración
Pública del Distrito Federal; 51 de la Ley de la Caja de Previsión de la Policía
Preventiva del Distrito Federal; 6 de su propio Reglamento y 13 del Estatuto
Orgánico de la Caja de Previsión de la Policía Preventiva del Distrito Federal, el
Gerente General cuenta con facultades para actuar en representación del
organismo, y acredita su personalidad con el nombramiento otorgado a su favor
por el C. Jefe de Gobierno del Distrito Federal, de fecha 16 de enero de 2007.
11.4
Cuenta con suficiencia presupuestal para cubrir las erogaciones de las cantidades
que se generen con motivo de la prestación de los servicios y de la adquisición de
aparatos ortopédicos materia del presente instrumento.
,.---
01
,,~~~~l
rv ... .
~td~
~
11.5
Señala como domicilio el ubicado en Calle Insurgente Pedro Moreno, No. 219, Col.
. Guerrero, Delegación Cuauhtémoc, Código Postal 06300, México, Distrito Federal.
¡
~
\
111
111.1
Declaran "EL INR" Y "LA CAPREPOL" a quienes en lo sucesivo de forma
conjunta se les denominará "LAS PARTES":
Que ~e=ocen mutuamente la personalidad jurídica con que se ostentan y con
la qur.;den a la celebración del presente instrumento.
)
2
~
I
... ~
.:;)w
.-''''' ,-~
....
CONVENIO NÚMERO; INRlCAPREPOUGOB·0112013
-
111.2
Para los efectos de este instrumento jurídico se entenderá por pacientes a los
pensionados con alguna discapacidad que envíe "LA CAPREPOL" a "EL INR"
para la prestación de servicios médicos de alta especialidad.
111.3
Que es su voluntad celebrar el presente Convenio para lo cual cuentan con todas
las facultades y atribuciones necesarias, mismas que no han sido revocadas,
modificadas, 'ni limitadas en forma alguna, no existiendo coacción física o moral,
error, dolo, lesión o mala fe por alguna de liLAS PARTES", quedando obligadas al
cumplimiento, contenido, alcance y fuerza legal de las siguientes:
CLÁUSULAS
PRIMERA: OBJETO.
El presente Convenio tiene por objeto el establecimiento de los mecanismos operativos de
colaboración a fin de que "EL INR", proporcione los servicios de salud en aspectos
preventivos, médicos, quirúrgicos y eJe rehabilitación, consulta externa, atención
hospitalaria y servicios de urgencias, así como proporcionar los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento en sus áreas de especialización a los pacientes que "LA
CAPREPOL" determine. Lo anterior, de acuerdo a los días y horarios establecidos por
"EL INR" sin que éstos afecten los servicios que presta "EL INR" a la población abierta.
La prestación de los servicios objeto del presente Convenio se realizarán atendiendo a lo
descrito en los Anexos 1, 2, 3, 4 Y S, en los que se establecen las condiciones para dar
cumplimiento al objeto del presente instrumento y que firmados por "LAS PARTES'"
forman parte integral del mismo y se tienen por reproducidos como si se insertasen a la
letra.
SEGUNDA: COMPROMISOS DE "EL INR".
A)
B)
C)
~
Se compromete a prestar el servicio médico de acuerdo a lo especificado en el
Anexo 2 (DOS), en el que se describen los servicios que "EL INR" otorgará a los
pacientes, así como designar al personal médico, técnico y paramédico, que se
encargue de atender a los pacientes que le envíe "LA CAPREPOL". lo anterior sin
perjuicio de los trámites administrativos o técnicos; que soporten la documentación
oficial de "EL INR" misma que deberá permanecer en su Archivo. debiendo
anexar un Resumen Clínico de la atención proporcionada en la hoja de servicios,
el cual se agregará al expediente personal del paciente.
Permitir el acceso a sus instalaciones al personal de "LA CAPREPOL"
debidamente identificado y autorizado por "EL INR", a fin de realizar las visitas de
seguimiento personalizado a cada paciente remitido por ésta, mismas que tendrán
una periodicidad previamente programada.
presentartero de los treinta días calendario posteriores a la prestación de
servicios m' cos mensuales a "LA CAPREPOL", el o los estados de cuenta que
amparen I costos que deberán de erogarse por concepto de la prestación del
)
1,
0- • .
r
_ - ' - • ...:..
))
-:~
.>.;
'';''¡,
"
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013
servicio médico proporcionado o cualquier otro servicio derivado de la atención a
los pacientes que "LA CAPREPOL" haya referido en atención a lo descrito en la
cLÁUSULA CUARTA de este instrumento legal.
Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 34 al 36 y 39 al 41 de la Ley
General de Salud y en atención a la normatividad fiscal "EL INR" está sujeto al
régimen de captación de cuotas de recuperación, por lo que las tarifas que se
aplicarán por los servicios médicos de alta especialidad objeto del presente
instrumento son las establecidas en el nivel SIETE (7) "Tabulador de Cuotas de
Recuperación del INR" vigente y debidamente autorizado por la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público, en atención a lo establecido en los artículos 31,
fracciones X y XI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal y 15,
fracción V de la Ley de Planeación, por lo que el mencionado Tabulador podrá ser
modificado y actualizado durante la vigencia del presente Convenio por la citada
Secretaría, de ser este el caso se le notificará por escrito a "LA CAPREPOL" las
nuevas tarifas y la fecha a partir de la cual se le aplicarán.
Acuerdan "LAS PARTES", que el mencionado tabulador se agrega como Anexo 1
(UNO), el cual debidamente firmado por las mismas forma parte integrante del
presente instrumento legal.
"EL INR" se reserva el derecho de suspender los servicios médicos sí "LA
CAPREPOL" no diera cumplimiento al pago dentro del plazo y términos
estipulados en las CLAUSULAS TERCERA Y CUARTA de este Convenio;
tomando como excepción los casos fortuitos o de fuerza mayor.
D)
Proporcionar a "LA CAPREPOL" ,por conducto de cada uno de los pacientes
enviados para su atención médica de alta especialidad, la siguiente
documentación que se describe según el área de especialización:
Rehabilitación y Comunicación Humana.
Copia de la Nota Médica elaborada en la valoración inicial, que contenga
adicionalmente:
- Diagnóstico de presunción,
- Pronóstico de vida funcional, y
- Tiempo aproximado de tratamiento institucional.
",..,,'1
t){"31t
~~;;1
.
Ortopedia.
.
!..jo:
-.
" ~'\
Copia de la Nota Médica elaborada en la valoración inicial, que. contenga
adicionalmente:
n:-
... 2!" """
··Im~.-J
---..;;;;;,"
OftalmO~ía.
-.
)
W
~""a:
- Diagnóstico de presunción y Plan de tratamiento,
- Pronóstico de vida funcional , y
/Tiempo aproximado de tratamiento institucional.
4
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
Copia de la Nota Médica, que contenga:
- Diagnóstico de presunción
- Plan de tratamiento,
- Pronóstico de vida funcional y
- Tiempo aproximado de tratamiento institucional.
t
E)
',.~:..'.~,
Proporcionar a "LA CAPREPOL" por conducto de cada uno de los pacientes
atendidos en las diferentes áreas de especialización, un Resumen Clínico en los
siguientes casos:
- Cuando
el
paciente
haya
sido
intervenido
quirúrgicamente, con copia de la nota de egreso
hospitalario.
- Cuando el paciente sea dado de alta mediante
solicitud de éste a través de la última nota de
evolución.
- Solicitud de material de osteosíntesis, prótesis e
insumos cuando se requieran para la atención del
paciente anexándole la receta correspondiente
incluyendo los proveedores sugeridos.
- Durante el mes de diciembre del año en curso, con el
fin de que "LA CAPREPOL" tenga el elemento que
permita renovar el oficio de vigencia para el siguiente
año y de esa forma continúen recibiendo de "EL INR"
atención y/o tratamiento médico,
-.
F) Si con motivo del plan de tratamiento el paciente llegase a requerir auxiliares auditivos,
aparatos y equipos ortopédicos o materiales quirúrgicos, entre otros; "EL INR"
. proporcionará a "LA CAPREPOL" por conducto de cada uno de los pacientes una
descripción detallada de éstos.
TERCERA: COMPROMISOS DE "LA CAPREPOL".
A)
Determinará qué pacientes necesitan y tienen autorización de canalización para
recibir los servicios objeto del presente Convenio, para lo cual emitirá la solicitud
de prestación de servicios (también llamada oficio de canalización)
correspondiente dirigida a "EL INR", debidamente autorizada y firmada por su
titular o representante legal, con las correspondientes instrucciones descritas por
parte de "LA CAPREPOL".
00
(JC
;;<.
.
~M
r..J
;: -:'f
B)
Enviará los pacientes referidos en el inciso A), a las instalaciones de "EL INR", a
fin de que pre.vG exhibición de la solicitud de prestación de servicios (también
llamada oficialcie canalización) les sea brindado el servicio respectivo.
.0(
)
5
¡",j., .~
1
_:t"c:: ......'\ "s'~!
~qir
'?g
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013
C)
Realizar la adquisición de medicamentos, auxiliares auditivos, aparatos y equipos
ortopédicos, materiales quirúrgicos, comprendiendo entre otros, los de
osteosíntesis, y prótesis.
D)
Se compromete a liquidar mensualmente dentro de los 15 (QUINCE) días
naturales contados a partir de la presentación de los estados de cuenta
proporcionados por "EL INR", las cantidades derivadas del servicio médico
descrito en el objeto de este instrumento, de conformidad con el Tabulador de
Cuotas de Recuperación pactado para este Convenio y que forma parte del mismo
como Anexo 1 (UNO).
E)
Para dar cumplimiento al inciso que antecede, los conceptos de Cuotas de
Recuperación deberán ser vigentes a fin de cotejar que los datos del comprobante
de servicios Anexo 3 (TRES), coincidan con la tabla de dichas cuotas de
recuperación Anexo 1 (UNO).
CUARTA: MONTO TOTAL POR LA PRESTACiÓN DEL SERVICIO.
"LA CAPREPOL" manifiesta que para efectos de este Convenio el monto mínimo a
ejercer es de $25,000.00 (VEINTICINCO MIL PESOS 00/100 M.N.) Y el monto máximo es
de $2'800,000.00 (DOS MILLONES OCHOCIENTOS MIL PESOS 00/100 M.N.)
incluyendo el Impuesto al Valor Agregado I.V.A; por lo que "LA CAPREPOL" vigilará que
se cumpla con el monto mínimo y no se rebase el monto máximo a ejercer durante la
prestación de los servicios médicos objeto de este Convenio.
En las Cuotas de Recuperación señaladas en el Anexo 1 (UNO) quedan incluidos los
gastos que "EL INR"erogue para proporcionar los servicios médicos objeto de este
Convenio.
QUINTA: fORMA DE PAGO.
"LA CAPREPOL" cubrirá el pago del servicio prestado mensualmente, de conformidad a
lo establecido en las literales D y E de la cLAUSULA TERCERA del presente Convenio,
de acuerdo al importe que resulte de los servicios médicos proporcionados durante el
período correspondiente, de conformidad con las Cuotas de Recuperación establecidas
en el Anexo 1 (UNO), de este instrumento o sus modificaciones previamente
comunicadas y autorizadas.
'JO
(JO
....
Para el efecto de los pagos, "LAS PARTES" acuerdan, observar el siguiente
procedimiento:
A.
"EL INR" expedirá por duplicado y en original el Comprobante del Servicio Médico
proporcionado, entregando un ejemplar a cada paciente que refiera "LA
CAPREPOL" y el otro lo conservará para ser registrado en el Sistema
Automatiz~ de Información Hospitalaria (SAIH) de "EL INR", el formato de dicho
Compro~nte de Servicio, se agrega al presente instrumento como Anexo 3
(TRES
)
6
,.,
,,~
C(
;~~;~ ::>W
!;.g~
'in::
----
---
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
B.
"EL INR" realizará un corte mensual mismo que enviará a "LA CAPREPOL",
mediante servicio de paquetería, con el informe mensual de adeudos,
acompañando copias simples de los Comprobantes de Servicios Médicos Anexo 3
(TRES), referentes al mes que corresponda para su cotejo por parte de "LA
CAPREPOL", el formato correspondiente al mencionado informe del Corte
Mensual de Adeudos se agrega al presente instrumento legal, como Anexo 4
(CUATRO).
C.
"LA CAPREPOL", se obliga a realizar el pago mensual correspondiente, mediante
depósito en la cuenta que para tal efecto designe "EL INR", Y una vez verificado el
depósito bancario por parte de "EL INR", éste emitirá aviso telefónico al número
que el Responsable de "LA CAPREPOL", asigne para estos efectos, para que
dentro de las siguientes 48 (CUARENTA Y OCHO) horas, acudan a la Tesorería
de "EL INR" sita en tercer piso, Cuerpo VII, área de Gobierno en Calzada México
Xochimilco No. 289, Col. Arenal de Guadalupe, C. P. 14389, Delegación Tlalpan,
de lunes a viernes de 10:00 a 14:00 horas exclusivamente, para que le sea
entregado el correspondiente Recibo Único de Ingreso Nacional (RUN), que
contiene todos los requisitos fiscales de validez requeridos en el Código Fiscal de
la Federación, cuyo formato se agrega al presente instrumento como Anexo 5
(CINCO).
SEXTA: RESPONSABLES.
Para el cumplimiento operativo del presente Convenio, "LAS PARTES" designan como
responsables:
Por "EL INR" a su Directora de Administración.
Por la "LA CAPREPOL", a su Gerente de Prestaciones.
SÉPTIMA: RELACiÓN LABORAL.
El presente con~~ntrará en vigor a partir del día 2 de enero y estará vigente hasta el
di. 31 dlClembre¿ 2013.
~
)
7
n
t
~
.
~.~L
OCTAVA: VIGENCIA.
r='"
"LAS PARTES" manifiestan que no existe ni existirá ninguna relación laboral, entre los
trabajadores, empleados o funcionarios de "EL INR" eón "LA CAPREPOL" y viceversa;
asimismo, convienen que el personal aportado por cada una de ellas para la realización
del presente Convenio, se entenderá relacionado exclusivamente con aquella que lo
empleó; por ende, cada una de ellas asumirá su responsabilidad por este concepto, y en
ningún caso serán consideradas como patrones solidarios o sustitutos.
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
NOVENA: MODIFICACIONES Y TERMINACiÓN ANTICIPADA.
No obstante lo expuesto en la cLÁUSULA inmediata anterior "LAS PARTES" convienen
que podrán revisar el presente Convenio periódicamente con la finalidad de adicionarlo,
modificarlo o en su caso ajustarlo a las necesidades de las mismas.
En atención a lo establecido en el Anexo 1 (UNO) "Tabulador de Cuotas de
Recuperación" las partes acuerdan que éste podrá modificar ylo actualizar conforme a la
normatividad vigente y previa aprobación por escrito por parte de la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público.
Asi mismo, podrá darse por terminado, en cualquier tiempo, a solicitud de cualquiera de
"LAS PARTES", mediante notificación por escrito realizada a la otra con 3D (TREINTA)
días naturales de anticipación. De igual forma podrá darse por terminado por
incumplimiento a los compromisos y obligaciones de alguna de las partes, en cuyo caso,
se tomarán las medidas necesarias para evitarse perjuicios mutuos o a terceros, así como
para concluir las acciones que se hubieran iniciado, salvo pacto en contrario.
Toda modificación o adición deberá formalizarse por escrito y entrará en vigor a partir de
la fecha de su firma.
DÉCIMA: ANEXOS.
Acompañan y forman parte integrante del presente Convenio, los Anexos que a
continuación se mencionan:
Anexo (1) Tabulador de Cuotas de Recuperación Nivel 7.
Anexo (2) Anexo Técnico "Servicios Médicos de Alta Especialidad".
Anexo (3) Formato de Comprobante de Servicio.
Anexo (4) Formatode Corte mensual.
Anexo (5) Formato del Recibo Único de Ingresos (RUN).
DÉCIMA PRIMERA: CONFIDENCIALIDAD.
Toda información impresa, verbal, audiovisual o de cualquier otro tipo que pudiese revestir
el carácter de documento, que se proporcionen ambas partes, en el cumplimiento del
presente Convenio tendrá el carácter de confidencial y solamente podrán publicar o
difundir dicha información con el consentimiento previo, por escrito. de la otra parte. Lo
anterior, sin menoscabo a lo estipulado en los Artículos 13, 14 Y 18 de la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental vigente, así como los
Articulas 36 y 38 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Distrito
Federal.
.: JURISDICCiÓN Y COMPETENCIA.
.~
Para la interpr~ación y cumplimiento del presente Convenio, así como para la solución de
cualquier coriroversia derivada del mismo, se resolverá en principio, de común acuerdo, a
~'~
)
8
rQ5l
\ Üql
t\
O~
ir.)
m __
"'"':,t:J t;1
·~~""a
\r:t'ttP.
_
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013
través de los representantes, que para tal efecto designen "LAS PARTES"; sólo en caso
de subsistir la controversia, "LAS PARTES" aceptan someterse a la jurisdicción de los
Tribunales Federales con residencia en la Ciudad de México. Distrito Federal, por lo que
renuncian al fuero que por su domicilio presente o futuro pudiera corresponderles.
Leído que fue el presente instrumento y enteradas las partes de su contenido y alcances,
lo firman, por duplicado, al calce y al margen ante la presencia de los testigos, en la
Ciudad de México, Distrito Federal, el día 2 del mes de enero del año 2013.
"LA CAPREPOL"
'-
) ¿'aec-:
DR. Luís GUILLERMO IBARRA
DIRECTOR GENERAL
TESTIGOS
POR "EL INR"
ORA. MARICE LA VERDE~ Sf'LVA
DIRECTORA DE ADMINiStRACiÓN
LIC. OSCAR,IW{~
~GE
IEBELlNG
00
00
MONTIE~
«.~
r
PRESTACIONES
ti
~~::~!:-
l'
¡;i,.
~~,'~' ~-..)
l.,:;:.,.;
.,d
~:7>; J
'--.
9
>
W
a:
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013
ANEXO I
i
i
)
10
CONVENIO NÚMERO: INR1CAPREPOUGOB-0112013
t
. . ,;¡-
,
~
.'-'~1
)
11
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013
33 11050
71 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SECUELAS FRACTURA DE MANO
28,972.00
1
11060
71 BIOPSIA
10,368.00
2
11060
7 1 RESECCiÓN EN BLOQUE
39,841.00
3
11060
7 1 RESECCiÓN MARGINAL
35,672.00
4
11060
7 1 RESECCiÓN SEGMENTARlA
34,966.00
5
11060
7 1 RESECCiÓN Y RECONSTRUCCiÓN
68,389.00
6
11060
7 1 AMPUTACIONES
23,770.00
1
11070
7 1 APLICACiÓN DE INJERTO ÓSEO
9,891.00
2
11070
71 COLGAJO ROTADOS
6,403.00
3
11070
7 1 DESBRIDAMIENTO
32,897.00
4
11070
7 1 ESCARIFICACiÓN
19,471.00
5
11070
71 INJERTOS DE PIEL
16,710.00
6
11010
7 1 PSEUDOARTROSIS
35,482.00
1
11080
7 1 CAPSULOPLASTíA DE CODO
2
11080
7 1 CAPSULOPLASTíA DE HOMBRO
52,370.00
3
11080
7 1 CAPSULOPLASTIA DE RODILLA
51,917.00
4
11080
7 1 CIRUGIA AP. TROSCOPICA DE CODO
36,827.00
5
11080
7 1 CIRUGIA ARTROSCÓPICA DE TOBILLO
28,204.00
6
11080
7 1 CIRUGIA DE MENISCO
44,250.00
7
11080
43,381.00
8
11080
9
11080
7 1 LIMPIEZA ARTICULAR DE RODILLA
RECONSTRUCCiÓN ARTROSCÓPICA DE LIGAMENTOS CRUZADO ANTERIOR
7 1 DE RODILLA
RECONSTRUCCiÓN ARTROSCÓPICA DE LIGAMENTOS CRUZADO POSTERIOR
7 1 DE RODILLA
10 11080
71 RECONSTRUCCiÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES DE RODILLA
41,620.00
11 11080
7 1 REDUCCiÓN MANUAL DE LUXACIONES
12 11080
7 1 REPARACiÓN DE LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE RODILLA
35,645.00
13 11080
7 1 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LESIONES CONDRALES DE RODILLA
39,123.00
14
7 TRATAMIENTO DE LESIONES DEPORTIVAS DE TOBILLO
1080
6,068.00
1080
7 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LESIONES DE HOMBRO
16
1080
7 TRATAMIENTO ARTROSCOPICO CON ACROMIPLASTIA
17
1080
7 REPARACiÓN ARTROSCÓPICO DEL SUPRAESPINOSO
TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LAS LUXACIONES RECIDIVANTES DE
7 HOMBRO
7 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE OTRAS PATOLOGiAS DE HOMBRO
1
11090
7 ARTRODESIS
2
11090
7 1 UJK:h.CIÓN REDUCCiÓN MANUAL
3
11090
4
11090
48,876.00
917.00
15
18 11080
er
1080
44,568.00
6,539.00
28,575.00
7 !iúXACIÓN REDUCCiÓN QUIRÚRGICA
71 OSTEoslNTESIS
7;
30,115.00
)
12
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
I
~
J
13
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013
,&Y¡+jtilweL} .
-;y .,<~
. ·:!Nomb';d~lrs~~¡¿iO'.·;!·'!·\!!·:~!f·;·(!
.•
. 7
..
12
1130
7 OPERACiÓN DE YOUNT
13
1130
7 CURETAJE EN INFECCIONES
24,416.00
14
1130
7 FIJACiÓN DE EPIFISIOLlTESIS
24,528.00
15
1130
7 LIBERACiÓN POSTEROMEDJAL
19,569.00
7 OSTEOslNTESIS ABIERTA DE CODO
17,669.00
5,837.00
16
1130
17
1130
7 OSTEOslNTESIS DE RADIO Y CÚBITO
17,800.00
18
1130
7 OSTEOslNTESIS FRACTURA TIBIA
23,359.00
19
1130
7 OSTEOTOMIA DE ACETÁBULO
34,031.00
20
1130
7 OSTEOTOMfA DE FÉMUR
29,316.00
21
1130
7 OSTEOTOMiA DE PIE
19,499.00
22
1130
7 OSTEOTOMIA DE TIBIA
17,736.00
23
1130
7 REDUCCiÓN ABIERTA DE FÉMUR
29,316.00
24
1130
7 REDUCCiÓN CERRADA
7,635.00
25·
, 26
1130
7 REDUCCiÓN CERRADA CODO
7,635.00
1130
7 REDUCCiÓN CERRADA DE LUXACIONES CON HOSPITALIZACiÓN
7,635.00
27
1130
7 RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOslNTESIS
17,926.00
28
1130
7 TENOTOMIA DE ADUCTORES
16,734.00
29
1130
7 TRIPLE ARTRODESIS
26,032.00
1
1HO
7 ALARGAMIENTO ÓSEO
16,933.00
2
1140
7 ALARGAMIENTO TENDINOSOS
17,502.00
3
1140
7 ARTRODESIS DE MEDIO PIE
22,244.00
4
1140
7 ARTRODESIS DE TOBILLO
34,546.00
5
1140
7 DEFLEXIONES DE RODILLA
27,835.00
6
1140
7 FACIOTOMiA PLANTAR
13,550.00
7
1140
8
1140
7 TRATAMIENTO DE PIE EQUINO VARO INVERTERADO
40,746.00
9
1140
7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE DEDOS DE GARRA
14,817.Ck>
10
1140
7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO HALLUX VALGUS
14,817.CO
11
1140
7 TRIPLE ARTRODESIS
36,241.ÓO
1
1150
2
1150
3
'7 TRASPOSICIONES TENDINOSAS
18,460.00
33,803.ÓO
7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE CADERA
00
(JO
~<1
Prt'6
20,860. O
1150
7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE CODO
REDUCCION ABIERTA y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE CUBITO Y
7 RADIO
22,987.
4
1150
7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA FRACTURAS DE FÉMUR
29,108.00
5
1150
7 REDUCCiÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE HOMBRO
21,835.00
6
1150
7 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE HÚMERO
22,794.00
7
1150
7 RedúcCIÓN ABIERTA y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE PELVIS
8
1150
7 .iEDUCCIÓN ABIERTA y FIJACiÓN INTERNA DE FRACTURAS DE RODILLA
24,804.00
y
14
x::J
,¡
lJ.,j.
¡f:ii Ji.., cel¡
39,148.00
j
_.
"'\ '",
WO!!í·
.~~
b-L.'
._-
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
i
...::.~~--""',.,.
~\.~
,;.~4¡V:
\,,::
.
j"'~
fr;;:.,
. 'ff
\.?
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
7
1,165.00
8
1260
7 PERFIL PREQUIRÚRGICO
9
1260
7 PRUEBAS DE CUAGULACIÓN
536.00
10
1260
7 TP TIEMPO DE PROTOMBINA
366.00
11
1260
7 TPT TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA
366.00
12
1260
7 FIBRINÓGENO
443.00
13
1260
7 PROTEINA C REACTIVA
391.00
14
1260
7 FACTOR REUMATOIDE
379.00
15
1260
7 ANTIESTREPTOLlSINAS
413.00
16
1260
7 PERFIL MUSCULAR
909.00
17
1260
7 ENZIMAS CK
592.00
18
1260
7 ENZIMAS CKMB
561.00
19
1260
7 COLlNESTEROZA CHE
531.00
20
1260
7 LDH
334.00
21
1260
7 PERFIL ÓSEO
481.00
22
1260
7 FOSFATOSA ALCALINA TOTAL
383.00
23
1260
7 FOSFATOSA ÁCIDA
416.00
24
1260
7 CALCIO
381.00
25
1260
7 FÓSFORO
26
1260
7 PERFIL DE DROGAS TERAP~UTICAS
27
1260
7 ÁCIDO VALPROICO
692.00
28
1260
7 CARBAMACEPINA
692.00
29
1260
7 FENOBARBITAL
620.00
30
1260
7 FENITOINA
695.00
31
1260
7 INMUNOGLOBULlNA A
591.00
32
1260
7 INMUNOGLOBUUNA G
591.00
33
1260
7 INMUNOGLOBULlNA M
591.00
34
1260
7 INMUNOGLOBULlNA E
561.0,QL
~
1~
7
36
1260
7 COLESTEROL
317.ÓO
37
1260
7 TRIGLlC~RIDOS
318.00
38
1260
7 HDL
462.00
39
40
1260
1260
7 LDL
7 TGP
468.00.,.-.''.;:-"'1- '.
iiY'i."' ~? ".~-\
357 Ntt.,¡
.•.•. ~.'J"
42
1260'
7 GAMA GT
503~e..,,:,!s
43
1260
7 BILlRRUBINA TOTAL
437.00
44
1260
7 BIIll'RRUBINA DIRECTA
45
1260
7 ¿UIMICA BÁSICA
370.00
1,473.00
f
roo
~.OO
~.
(:JI
¡r"
~.
292.00
374.00
)
16
. h."
i
,,'{~:!
~~
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
46
1260
7 CREATININA
295.00
47
1260
7 GLUCOSA
299.00
48
1260
7 ÚREA
298.00
49
1260
7 ACIDO ÚRICO
306.00
50
1260
7 MICROPROTEINAS
321.00
51
1260
7 C3
477.00
52
1260
7 C4
462.00
1
1270
7 DEPURACiÓN DE CREATININA
429.00
2
1270
7 ELECTROLlTOS SÉRICOS
328.00
1
1280
7 BIOMETRIA HEMÁTICA
305.00
2
1280
7 BIOMETRíA HEMÁTICA {PARCIAL>
305.00
3
1280
7 DETERMINACiÓN DE GRUPO Y RH
543.00
4
1280
7 PRUEBAS HEMORRAGlpARAS
546.00
5
1280
7 EOSINÓFILOS EN MOCO NASAL
559.00
6
1280
7 ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
1.975.00
7
1280
7 INTERPRETACiÓN DE ASPIRADO MEDULAR
1.975.00
8
1280
7 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR
1
1290
7 ANTICUERPOS ANTI D.N.A.
546.00
2
1290
7 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
545.00
230.00
3
1290
7 DETERMINACiÓN DE COMPLEMENTO
354.00
4
1290
7 HLA B27
243.00
5
1290
7 INMUNOGLOBULlNAS
946.00
6
368.00
1290
7 REACCIONES FEBRILES
7
1290
7 VDRL
118.00
8
1290
7 VIH
769.00
1
1300
7 GASOMETRfA
570.00
1
1310
7 EXAMEN GENERAL DE ORINA
348.~
2
1310
7 PROTEINA DE BENCE JONES
452. O
1
1320
7 AMIBA EN FRESCO
112. O
2
1320
7 EXAMEN COPROLÓGICO
377. O
3
1320
7 EXAMEN COPROPARASITOSCÓPICO SERIE
333. O
4
1320
7 SANGRE OCULTA EN HECES
372.
1
1330
7 COPROCULTIVO
2
1330
7 CULTIVO DE SECRECiÓN DE HERIDA O FISTULA
3
1330
7 EXUDADO FARINGEO
445.00
661.00
4
1330
7 HEMOcdLTIVO
5
1330
7
O
OO
2(,
0!l
tt;'
:> w\
o. ca:
488·(~a ., tI:
1.031.0'0'
TIN~N DE GRAN
313.00
j
17
.
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
6
11330
7 1 UROCUL TIVO
493.00
7
11330
7 AXUDADO NASAL
787.00
1
1
11340
7 EN EXPECTORACiÓN
209.00
2
11340
71 EN ORINA
209.00
3
11340
7 EN SECRESIÓN
1
11350
7 1 CITOPLASMOSIS loG 10M (ANTICUERPOS ELISA)
2,623.00
2
11350
7 1 FENOTIPO RH
3,829.00
2,623.00
1
209.00
1
3
11350
7 1 FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA (OBSERVACiÓN)
4
11350
71 HEPATITIS B (ANTrGENO DE SUPERFICIE ELlSA)
5
11350
71 PRUEBAS CRUZADAS
6
11350
71 SUBGRUPO SANGulNEO
7
11350
7 TOXOPLASMOSIS loG, 10M (ANTICUERPOS ELlSA)
325.00
8
11350
7 HEPATITIS C (ANTíGENO DE SUPERFICIE ELlSA)
325.00
9
11350
7 RASTREO DE ANTICUERPOS IRREGULARES (COOMBS INDIRECTO)
89.00
10 11350
7 I DETERMINACiÓN DE SUBGRUPO A
89.00
11 11350
7 DETERMINACiÓN DE VARIEDAD Du
12 11350
7 ESTUDIO DE REACCiÓN TRANSFUCIONAL
325.00
13 11350
7 1 DETERMINACiÓN DE TRIPANOSOMIASIS (CHAGAS)
325.00
325.00
3,460.00
89.00
1
1
1
89.00
1
1
1
11360
7 1 ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES
891.00
3
11360
7 CONDUCTOS AUDITIVOS
891.00
4
11360
7 CRÁNEO
351.00
5
/1360
7 1 CUELLO AP Y LATERAL PARTES BLANDAS
351.00
6
11360
71 ESCANOMETRrA EN PLACA 14 X 36
621.00
8
11360
7 HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ PERFILOGRAMA
9
11360
71 LARINGE
1
1
351.00
1
1,296.00
10 11360
7 1 LATERAL DE CUELLO
351.00
11 11360
71 MACIZO FACIAL
486. nn
12 11360
<A
1360
7 OrDOS SCHULLER
." 11360
7 SILLA TRUNCA
• o
I
1360
19 11360
",... 1360
7 SENOS PARANASALES
7 TÓRAX
7 CRÁNEO AP Y LAT.
7 LATERAL CUELLO ADENOIDES
1360
7 STENVERS
1360
7 COL. CERVICAL AP. Y LAT.
23 11360
7 1 COLlCERVICAL OBLICUAS
24 11360
7
".
22
1
1
351.00
C~. CERVICAL DINÁMICAS
.~
351.00
)
18
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
,------------------ - -
NA
-
-
e ION A L
-
--
- - -
--
-
---­
DE R E H A B I LIT A CiÓ N
25
1360
7 COL. CERVICAL PROV. PILARES
351.00
26
1360
7 COL. CERVICAL ODONTOIDES
351.00
27
1360
7 COL. DORSAL AP. Y LAT.
351.00
28
1360
7 COL. DORSAL OBLICUAS O DINAMICAS
351.00
29
1360
7 COL. LUMBOSACRA AP. y LAT.
351.00
30
1360
7 COL. LUMBOSACRA OBLICUAS
351.00
31
1360
7 COL. LUMBOSACRA DINAMICAS
351.00
32
1360
7 TELE DE TÓRAX
351.00
33
1360
7 TÓRAX AP Y LATERAL
351.00
34
1360
7 SERIE CARDIACA (OBLICUA-TÓRAX)
486.00
35
1360
7 TÓRAX ÓSEO (AP. Y OBLICUAS)
486.00
36
1360
7 HOMBRO AP (D/I)
351.00
37
1360
7 HOMBROS (2) AP
351.00
38
1360
7 HOMBRO AP VERDADERA <D1Il
351.00
39
1360
7 HOMBROS (2) AP VERDADERA
351.00
40
1360
7 HOMBRO AP 40· 40· (DII)
351.00
41
1360
7 HOMBROS (2) AP 40° 40°
351.00
42
1360
7 HOMBRO AXILAR
351.00
43
1360
7 HOMBROS (2) AXILAR
351.00
44
1360
7 HOMBROS C/CARGA
351.00
45
1360
7 HOMBRO STRYKER (D/I)
351.00
46
1360
7 HOMBRO WEST POINT
351.00
47
1360
7 HOMBROS (2) STRYKER
351.00
48
1360
7 HOMBROS (2) WEST POINT
351.00
49
1360
7 SURCO BICIPITAL (D/I)
351.00
50
1360
7 SURCOBICIPITAL(2)BILATERAL
351.00
51
1360
7 HOMBRO AD/ADD/ROTACIÓN (D/II)
52
1360
7 HOMBROS (2) ABD/ADD/ROTACIÓN
351.00
.
351.00.1-­
53
1360
7 CLAVICULAAP (D/1)
54
1360
7 CLAVICULA (2) AP
351.db
351.0 11 1
55
1360
7 CLAVíCULA TANGENCIAL (ZANCA) (0/1)
351.0
56
1360
7 CLAVíCULAS (2)TANGENCIAl(ZANCA)
351.0(
57
1360
7 HOMBRO TRANSTORACICA (DII)
351.001... r
58
1360
7 HOMBROS (2) TRANSTORACICA
351.00 ~~>.'
r;,¡:;·; .
59
1360
7 ESCAPULA TANGENCIAL LAT/SUPRAESPINOSO (0/1)
351.00 ::;:::..
60
1360
7 ESCAPur:AS (2) TANGENCIAL LAT/SUPRAESPINOSO
351.00
61
1360
\ e
7 HÚM60APYLAT(DII)
351.00
J
19
•
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-Q1/2013
.$,,;
<.<'
oí
~~~:
<',
"". ~}
i-~'
>
)
20
{
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01f2013
J
21
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013
i
J
22
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013
...
~--...--.~
~
......
~~1 ~);
~ ,~\~
\,,;
C~
-t( [
';,!,f;:
;t·
A..
:,,:''Y'-';' .....
~~t~":,:~>.
'¡
CONVENIO NÜMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013
10 11470
7 I FÉRULA FUNCIONAL
3,735.00
11 11470
7 IINSERT FOOT
1,659.00
1
11480
7 1BARRA DENNIS BRAWN
1,563.00
2
11480
7 1CORTO UNILATERAL
3,896.00
1,324.00 ,.
3
11480
71DESCARGA
4
11480
7 1LARGO BILATERAL
13,781.00
5
11480
7 1LARGO UNILATERAL
11,198.00
6
11480
71 MULETAS CANADIENSES (PAR)
7
11480
71TWISTER
874.00
3,490.00
15,720.00
1
11490
7 I CORSET EN POLlPROPILENO
2
11490
71 CORSET METÁLICO
1
11500
7 1CABESTRILLO
259.00
434.00
2,034.00
2
11500
7 1COLLARIN DE THOMAS BLANDO
3
11500
7 1ORTOPÉDICA
1,346.00
1
11510
71 ADAPTACIONES
1,054.00
2
11510
7 1ZAPATO ORTOPÉDICO
6,309.00
1
11520
7 1ELECTROCARDIOGRAMA
2
11520
7 1ELECTROENCEFALOGRAFIA
1,210.00
2,684.00
154.00
3
11520
7 1ELECTROMIOGRAFIA
4
11520
71 REFLEJO H
608.00
5
11520
7 1REACCiÓN MIASTÉNICA
575.00
6
/1520
7 1MULTIMODALES
608.00
7
11520
7 1MAPEO CEREBRAL
1,200.00
8
11520
7 1POTENCIALES EVOCADOS
1,204.00
9
11520
7 1SÓLO AUDITIVOS
10 11520
71 SÓLO SOMATOSENSORIALES
11 11520
~~ 11520
7 1SÓLO VISUALES
~~ 11520
7 ELECTRODO
~A
316.00
1,204.00
612.00
7 VELOCIDAD DE CONDUCCiÓN
1
1530
7 EMISIONES OTOACÚ~S:..l.T~IC~A~S:...- =-..,....-,,-,-_ _..,....---,t:~L;Ut:LA ~UI-'t:KIUK DE REHABILlTACION - L1C.TF, TO NACIONAL
7 (SEMESTRAl)
2
1530
7 ESCUELA PARA PADRES (10 SESIONES)
3
•
1530
1530
7 EXAMEN A TITULO DE SUFICIENCIA
5
11530
7 RECURSAMIENTO
6
11530
7 1REPtSSíCIÓN DE CREDENCIAL
7
11530
7 1S~ESTRAL LICENCIATURA EN COMUNICACiÓN
1
1520
7 EXAMEN EXTRAORDINARIO
i:
479.00
4,002.00
)
24
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013
8
1530
ESCUELA SUPERIOR DE REHABIUTACION - L1C.TF, TO NACIONAL
7 (EXTRANJERO)
9
1530
71 CURSO PROPEDEUTICO NACIONALES
I
15,311.00
575.00
10 11530
7 I CURSO PROPEDEUTICO EXTRAJEROS
957.00
1
11540
7 I CURACIONES
463.00
2
11540
7 I INFILTRACiÓN
3
11540
7 I APLICACiÓN DE TOXINA BOTULlNICA
4
1540
466.00
15,523.00
7 1 REPOSICiÓN CARNET
58.00
5
1540
7 COLOCACiÓN DE FÉRULA DE TERAPIA OCUPACIONAL
479.00
6
1540
71 RETIRO DE APARATO DE YESO
150.00
7
1540
7 1 SUTURAS DE HERIDA DE MENOS DE 5 CM
692.00
8
11540
7 1 SUTURAS DE HERIDA DE MÁS DE 5 CM
995.00
9
11540
7 I VENDA ACRIUCA
458.00
1
10 11540
7 VENDA ELÁSTICA
543.00
11 11540
7 I VENDA ENYESADA
252.00
12 11540
7 YESOTOMIA
288.00
3
11550
4
1550
5
6
1
1
7 1 FOTOCOPIA
2.00
1550J.·
71 SERVICIOS DE AMBULANCIA DISTANCIA LARGA (DESPUÉS DE 20.1 KM)
SERVICIOS DE AMBULANCIA DISTANCIA MEDIA (DESPUÉS DE 8 KM HASTA 20
71 KM)
384.00
1550
71 SERVICIOS DE AMBULANCIA DISTANCIA CORTA (HASTA 8 KM)
335.00
430.00
1560
7 1COLGAJO FARINGEO
15,498.00
2
1560
7 1CORRECCiÓN DE ALA NASAL Y BERMELLÓN
14,108.00
3
1560
71 CORRECCiÓN CICATRIZ BILATERAL EN LABIO SUPERIOR
4
1560
71 PLASTiA DE PABELLÓN AURICULAR BILATERAL
3,615.00
38,203.00
5
1560
7 1RESECCiÓN DE QUISTE MAXILAR O MANDIBULAR
6
1560
71 MAXILECTOMIA
7
1560
29,391.0
8
11560
7 1HEMIMANDIBULECTOMIA
RECONSTRUCCiÓN MAXILAR O MANDIBULAR CON INJERTO ÓSEO
7 I AUTOLOGO
9
11560
7 I RECONSTRUCCiÓN MAXILAR O MANDIBULAR CON IMPLANTE ALOPLÁSTICO
33,398.0
1(\
11560
7 RADIOGRAFIAS CADA UNA
11
11560
7 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
112
1560
7 RESINA FOTOPOLlMERIZABLE
13
1560
7 CEMENTADO INCRUSTACiÓN O PUENTE
3,950.00
5,926.00
5,798.0
14 11560
7 I RADIOGRAFIA OCLUSAL
226.00
15 11560
7 I SELLADORES DE FOSETA Y FISURA
658.00
16 11560
7 1TOMA DE IJfIPRESIÓN
17 11560
7 1FERUUz(CIÓN ARCO MANDIBULAR CON FÉRULA DE ERICK
¿
253.00
2,031.00
j
25
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB.01/2013
I
)
26
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
¡
)
27
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01l2013
23 11580
7 1CORRECCiÓN DE EPICANTO (CIRUGiA PÁRPADOS)
13,118.00
11,157.00
24 11580
7 I CORRECCiÓN DE ESTRABISMO BILATERAL (CIRUGIA DE ÓRBITA)
25 11580
7 1CORRECCiÓN DE SIMBLEFARON (CIRUGIA DE CONJUNTIVAS)
6,771.00
26 11580
7 1ÓRBITA RECONSTRUCCiÓN DE LESIONES
6,771.00
27 11580
7 1PLASTIA PARA CUBRIR CÓRNEA
28 11580
71 EXTRACCiÓN DE CATARATA CON COLOCACiÓN DE LENTE INTRAOCULAR
29 11580
7 1DEBRIDAR ABSCESO LAGRIMAL
1,836.00
30 11580
6,771.00
31 11580
7 1RESECCiÓN DE FISTULA LAGRIMAL
CÓRNEA CIRUGIA MAYOR MICROCIRUGiA RECUBRIMIENTO CÓRNEA
7 1PARCIAL Y TOTAL
32 11580
71 CONJUNTIVA CIRUGIA MAYOR CON INJERTO DE MUCOSA
6,771.00
6,771.00
11,459.00
6,771.00
33 11580
7 1FOTOCOAGULACIÓN POR RAYO LÁSER (POR SESiÓN)
1,130.00
34 11580
7 1TRANSPLANTE DE CÓRNEA
7,900.00
35 11580
71 FACOEMULSIFICACIÓN DE CATARATA
36 11580
7 1COLOCACiÓN DE EYE-PILLOW EN RECONSTRUCCiÓN ORBITAL
6,771.00
37 11580
7 1EXTRACCiÓN DE TUMORES BENIGNOS EN PÁRPADO
7,327.00
13,266.00
38 11580
71 TUMORES PALPEBRALES MAYORES
2,255.00
39 11580
7 1TUMORES PALPEBRALES MENORES
2,255.00
1
11590
71 ULTRASONOGRAFIA OCULAR
2
11590
7 1FLUORANGIOGRAFIA
1,145.00
3
11590
71 RAYO LÁSER O FOTOCOAGULACIÓN
1,340.00
4
11590
7 1FARINGOPLASTIA
14,108.00
5
11590
7 1NARIZ FRACTURADA RECONSTRUCCiÓN INMEDIATA
15,498.00
6
11590
7 1NARIZ FRACTURADA RECONSTRUCCiÓN SECUNDARIA
15,498.00
898.00
7
11590
7 1CAUTERIZACiÓN DE SUBMUCOSA DE CORNETES
9,989.00
8
11590
7 I CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
6,307.00
9
11590
7 1CAUTERIZACiÓN DE SUBMUCOSA DE CORNETES
9,989.00
10
1590
7 CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES
6,307.0
11
1590
7 DRENAJE DE HEMATOMA AURICULAR
8,043.0
12
1590
7 DRENAJE DE HEMATOMAS Y ABSCESOS SEPTALES
6,307.0
13
1590
7 EXTRACCiÓN CUERPO EXTRAÑO EN OIDO
14
1590
7 EXTRACCiÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LARINGj:
15
1590
7 EXTRACCiÓN CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ
1O 250.0
16
1590
7 REEMPLAZO TOTAL O PARCIAL DE CADENA OSICULAR
1,
5 498 .O
17 11590
7 1RESECCiÓN DE NÓDULOS Y POLIPOS
13,977.00
18 11590
7 1RESECCiÓN DE PAPILOMAS
19 11590
7 1 RESEtCIÓN DE POLlPO ANTRO-COANAL
20 11590
7 1TA96NAMIENTOS NASALES ANTERIOR Y POSTERIOR
~
10,250.0
3,954.0
,
8,043.00
19,392.00
8,043.00
j)
28
(jO
~'"
,
~
Cl
"
;:;' (.
¡""l 0:1<
'.'
.~,
fi. ~;
"P!
:i lj
ll'''"v
-,
u
. ~~,,;~
51,;!
,,');':1
.'lf ' j _
rr
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013
,
".c\
.
'
J
29
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01/2013
7
TRAQUEOPLASTIA
8,043.00
COLOCACiÓN DE CANULA DE MONTGOMERY
2,441.00
COLOCACiÓN DE FÉRULA TRAQUEAL O BRONQUIAL (STENT
2,441.00
PRUEBAS VESTIBULARES
824.00
PRUEBAS DE ELECTROMIOGRAFIA DEL FACIAL (EMG Y TRIGEMINOFACIAL
270.00
LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANEXO 1 Y ENTERADAS LAS PARTES DE SU
CONTENIDO, LO FIRMAN POR DUPLICADO, AL CALCE Y AL MARGEN EN LA CIUDAD
DE MÉXICO, DISTRITO FEDERAL, E~ 2 DEL MES DE ENERO~O 2013.
.,....-,......
........
~~••
--
.<
----/"
POR~1NR'f·
;;--
""
o"
/ '/
,//
"-
?¿~
DR. Luis GUILLERMO IBARRA
DIRECTOR GENERAL
TESTIGOS
POR "EL INR"
\r.;'
••i".....
f!;>.l<,1
~jA¡_
ORA. MARICELA VERDEJ
DIRECTORA DE ADMINISTI
RIEBELlNG MONTIEL
\iGiR~DE PRESTACIONES
LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE IN~ARABLE DEL ANEXO 1 "TABULADOR DE CUOTAS DE
RECUPERACIÓN" DEL CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN
MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-01/2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL
INR" POR LA OTRA PARTE "LA CAPREPOL", EL OlA 2 DEL MES DE ENERO DEL AIÍlO 2013.
\ I
\
,."'"" ...'
1)lI'<~
30
,
:~ .'~ ¡~.:
":"~,r
:; E;'
i
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·0112013
ANEXO 2
ANEXO TÉCNICO "SERVICIOS MÉDICOS DE ALTA ESPECIALIDAD"
Para la prestación de los servicios médicos de alta especialidad objeto del presente
Convenio, "EL INR" prestará a los pacientes canalizados de "LA CAPREPOL", los
servicios en las siguientes especialidades médicas:
a) Otorrinolaringología
b) Oftalmología
c) Mapeo cerebral
d) Audiología
e) Foniatría
f)
Rehabilitación de la audición, voz, lenguaje y aprendizaje
g) Cirugía Columna
h) Cirugía de mano
i)
Tumores, músculo esqueléticos
j)
Infecciones óseas
k) Ortopedia pediátrica
1)
Deformidades neuromusculares
m) Reemplazos articulares
n) Cirugía del Deporte y Artroscopia
0°
(JO
o) Traumatología
p) Urgencias ortopédicas
q) Medicina de Rehabilitación
./:5t':
..,¡g;;¡
·l-I::I~' - ,
~~~~
r) Electromiografía
s) Estimulación temprana _
t) Rehablt Rasplratorla
ce
::> W
)
31
a:
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-Q112013
u) Rehabilitación de columna vertebral
v) Rehabilitación Cardiaca
w) Medicina del Deporte
x) Terapia física
y) Hidroterapia
z) Terapia ocupacional
aa) Terapia psicológica
bb)Potenciales evocados Somato- Sensoriales (auditivo, visuales)
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
~
Servicios de laboratorio clínico
~
Tomógrafo axial cornputarizade
~
Resonancia magnética
~
Medicina nuclear
~
Rayos X
~
Ultrasonido
~
Densitometría ósea
..-:;..
.'
En los servicios médicos quirúrgicos, "LAS PARTES" acuerdan que se otorgará p;parte
de "LA CAPREPOL" todo el material para tratamiento quirúrgico, comprendiendo
terial
de osteosíntesis y prótesis y todo aquello que se requiera para el tratamiento quirúr ico.
ENTERADAS LAS PARTES ~ SU
LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANEXO 2
CON1"ENIDO, LO FIRMAN POR DUPLI
O, AL CALCE Y AL
N, E LA
CIUDAD DE MÉXICO, DISTRITO FE
L, EL DíA 2 DEL MES
DE AÑO
2013.
~
....
4 ....
~
ami
I
-(
!
«:
;....,.,;..... 01
1;,::~3~~
?>'"
, INR"
¿..':
o
(JO
,.'"' ,· - ."..'•
re"~,,:,;,
1!.:;;"".""
• ""~ ;
....
lA
DR. Luis GUILLERMO IBARRA
DIRECTOR GENERAL
)
32
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-01/2013
TESTIGOS
POR "EL INR"
/»~1+-
ORA. MARICELA VERDE
DIRECTORA DE ADMINI
NG MONTIEL
ESTACIONES
.,
"f~~-",,-, ~k
1
..
~
,c;
s.,
I
¡
y.
~
~
~
~.-"",:.;
f'~:~ .
~--=-.~_
LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 2 "SERVICIOS MÉDICOS DE ALTA
ESPECIALIDAD" DEL~VENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN PE SERVICIOS DE ATENCiÓN
MÉDICA DE ALTA ESP IALlDAD, NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-01J2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL
INR" POR LA OTRA P TE "LA CAPREPOL", EL OrA2 DEL MES DE ENERO DEL AIÍIO 2013.
33
. . .
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-Q112013
ANEXO 3
fORMATO DE COMPROBANTE DE SERVICIO
J
N~TJ"i
uro
Av. rIIJlCC·XOClUlll,,·
~~lio:
l'lACTOI-lAL DE REHAllILITrlcrm·¡
cer. OroP.!.!. ~e ;;wd.'l\·... 'l~¡p.n C.P. HJl~
~o, ~u
01: .l e (O :':¡¡,
F('crJl: d~/u/uaa
OH
RI=- l' r.;ti~l'lC H-l
Ú,."tic1' ,1d¡Ml6flc1a
COI1PROIJi'lNTI: lH,
SI:::¡./VlC 1.0
11'0. EX¡;.UlntB' xunxxoxxxxx;uxux
l',(i,"'le: ux:~x:Uu UUXUXlX ...u nu
tB :ha: od/MIUB.l
xxxx
'Dijo,
(;ONvErHO
~llva,)
iitular:
XXX)( - ~~x
UXxxx)xx:cxnxxxxuxxxxu
'"
xx (x:c:xuxu:x:uu:x:cn
X.IXX.H
I ~U:J:HX'Hxunxux:cxuxux:uxun )
X,XU.:n
flCol-pUcj.i1P du¡ So\'r.. ÜI9 •
Fir.iiiI
dl!~ :J:'C~.f·.t;::
~F
.c.:
XUUKXXXX, F1' •• del C"j~rG
• l.... ~cep"J ..n "11 Bal. cOIIpNlbol.nt~ 1'\0 '1Ilol'1'0 n1n.un rallO Par r"rl. (lel rdcÁenle
LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANE};{04 Y ENTERADAS LAS ~
ES D~ SU
ARGEN, E~ ~A
CONTENIDO, 1;-0 FIRMAN POR gUPÚC:ADO, ~ CALCE Y
CIUDAD DE MEXICO, DISTRIJO'-FEDERAL, EL DIA 2 DEL M
DE ENERO DEL IANO
2013.
,./ .
.,-".-
--'-'
¿¡
,. . --:;:.. >
~6R "EL INR"
,// ._.,_."'_."....<.~
lcacr.......
DR. Luis GUILLERMO IBARRA
DIRECTOR GENERAL
j
34
?'' ':.,
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB·01l2013
TESTIGOS
POR "EL INR"
lJJwu.-L
DRA. MARICELA VERDE
DIRECTORA DE ADMINI
.
ELlNG MONTIEL
RESTACIONES
LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 3 "FORMATO DE COMPROBANTE DE
SERVICIO" DEL CO~10 DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACIóN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN M~DICA DE
ALTA ESPECIALlD
,NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-0112013,QUE CEL~BRAN POR UNA PARTE "EL INR" Y POR LA
OTRA PARTE"LA APREPOL", DE FECHA 2 DEL MES DE ENERO DEL ANO 2013.
)
35
¡':,. ".
CONVENIO NÚMERO: INRlCAPREPOUGOB-0112013
ANEXO 4
FORMATO DEL CORTE MENSUAL
'.
":tt-ijtílttW,
t ~xxxxx~kxx~xx~x~
Iloja,
..
.. .o__ _ ...~;;¡ ...
l'm:tg¡lt
- ;.:u·····.
.~-·~ti¡i~~f'·····~··'~'.~~"··;-"-"';7"
t~¡ji:~~ÍÍ¡--~;·"'"T'·~~;¿;~;~·'·';"···---·-·'····-$.-aí;TóT¡-·~·-·--'·o'o
~
"'tü·
1, -; '
~ rOlJ' \ 't:€PIíi ' . t rtUllllfOue:
fE:M
i CLJlt I
~ftli'
: lJIPOIn!
t>:)
i;-~'
",,>'.
:.--•.. ~ú~;;;~'~~:ij;¡~'-;iíx"-·-····~W~~.:~;;;;;;~;
p;;.. ~~;~;; ..~;;;:;;-;;;;; ;;;;~;~.;i"·"
..,' , . X i l J l UI.llml
lunUiI 11l1b1ttí:mta WI
4u.... áIo..· 441.'1,1..
nn·u
tu:;JJt
QII " ... _uua tUI.U ÜOllllXJ.nJn1J
DI."
nch.i..
bjilO
El• • •
~.,..,
tlr~,
M
o •• :
pt.nuI~nq~m
. tOTALES
~
'1
líül
uux
IU."
m:~1
Oüor.ü"",lId,,,,,U'
II.Ur};>ó
ÍIaIl.rt:
f,lÍr~'
LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANEXO 4 ENTERADAS LAS PARTES DE SU CONTENIDO, LO FIRMAN POR DUPLICADO,
AL CALCE Y AL MARGEN, EN LA CIUDAD DE MÉXICO, DISTRITO FEDERAL, EL DíA 2 DEL MES DE ENERO DEL AÑO
2013.
~M~ r:
,,: t,,\
~" '
36
INRlCAPREPOUGOB·01/2013
CONVENIO DE COLABORAC/ON NUMERO
~"'
.-­
POR "EL INR"
-----.~
~.~.-
,
.
........ /......-
~
.......r.
6-' ;,:",,.,.,.-T"
///"<..----z I'~~
c->:
DR. Luis GUILLERMO IBARRA
DIRECTOR GENERAL
DOVAL GARCIA
'-AFRENTE GENERAL
TESTIGOS
POR "EL INR"
)JJ~.)~
ORA. MARICELA VERDEJ
DIRECTORA DE ADMINIS'
ELlNG MONTIEL
RESTACIONES
0 01
r> (j!
...., "1
::: ~:t.~
¡,..:J tf l.
~ ~~t
LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 4 "FORMATO DE CORTE MENSUAL"
DEL CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN MÉDICA DE ALTA
ESPECIALIDAD, NÚMERO INRlCAPREPOUGOB-01/2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL INR" Y POR LA
OTRA PARTE "LA CAPREPOL", DE FECHA 2 DEL MES DE ENERO DEL AÑO 2013.
37
ce '
..=~>\
UJ
~\1...i
¡m/CX:
INRlCAPREPOUGOB-0112013
CONVENIO DE COLABORACION NUMERO
ANEXO 5
FORMATO DE RECIBO ÚNICO DE INGRESOS
._---------"'"-"-_ _,- -"-
~r----
..
. .
::;JI!tmt1 ¡
.~
Instituto Nacional de Rehabilitación
QUIId.......t!úll.......,..oo-PtD.:mIllCcl.O\'T\1.<ta
..,,~1IIIC11.o1¡,.;;n.
T'\oII5l'1 C.P:" ~ .... ~ .\.lliii,í~. tI
"IM..
-~,
J._~ No.QC!k):flDdb..''I\Ol
!~• Nc.rr-br·::
~.
':a:.
3t1
•
~cb""" _ _ ~,
•
.
047398
,,_o~..
h
:~
)-
N.,tJIl·~,
~
¡t2;•
'-'
Of,mtl~~I.'
. -.... ", .._,,~
,..~.,,-
r:~w
i;
"",_
':~
J.;
0-'
Can~3
;n'pjl~
.---- ----...-,
~t
i5 ......
~I~I
----
f!
:~
~~
:1ic
1_ _-
...."
:~:_-
..
.rUl·,~
J
'
,'.
j.!
l . ~¡;
,..,
,
¡,r.
::;
i
I ~"
$
--
--~
dr 1;
'.~
i
.
:v~..,,\~ts"'''''!\lll:~ervicios Pagados§*~'.Jl'l¡t¡¡m;~ii;ti;w.",.;¡,
~':
,1
j~r
J!
~.
5-
,.._.• ' - ,-
src.
j~¡ - - - -..".
:1-v
y
~
Redbo Unja¡ d& 1,~~Bali
ial ""","'"F.~...
fl
G~.~-w l'
';C
R;.{; ,~J.lillo:."2......1
~•
e
;
_1
r
.. ~
..,. $
~~
I~
.~,
~¡
,
~~
.,
·1;
1_-
:r§
j.-~
;
t'
j
•
0°
1
eJC)
~
-«
eW
a
I
R.F.e.
'Y ~\""" cloI QlIcm
~F_
d.
8I!h>c_ c.,Íi1
,.y"r
MI
I:IPlbioM
..
~ ,',
0:-
...-=:> >
.'
...,~
LEíDO QUE FUE EL PRESENTE ANEXO 5 Y ENTERADAS LAS PARTES DE SU
CONTENIDorL FIRMAN POR DUPLICADO, AL CALCE Y AL MARGEN, EN LA
CIUDAD DE
XICO, DISTRITO FEDERAL, EL DíA 2 DEL MES DE ENERO DEL AÑO
2013.
J
38
INRlCAEREPOUGOB-01/2013
CONVENIO DE COLABORACION NUMERO
POR "EL INR"
.s->:
~-­
~Y·
. ~.
. .
?--;~~~
DR. Luís GUILLERMO IBARRA
DIRECTOR GENERAL
AR SANDOVAL GARCIA
GERENTE GENERAL
TESTIGOS
POR "EL INR"
J
....
//./-{.-
DRA. MARICELA VERDE
DIRECTORA DE ADMINI
LIC. OSCAR,AfDff~ELlNG MONTIEL
GEJñ:~RESTACIONES
t{
O---f-u¡~
-.
~­
LAS FIRMAS QUE ANTECEDEN FORMAN PARTE INSEPARABLE DEL ANEXO 5 "FORMATO DE RECIBO ÚNICO DE
INGRESOS' DEL CONVENIO DE COLABORACiÓN PARA LA PRESTACiÓN DE SERVICIOS DE ATENCiÓN M~DICA DE
ALTA ESPECIALIDAD. NÚMERO INRlCAPREPOUGOB.01/2013, QUE CELEBRAN POR UNA PARTE "EL INR· Y POR LA
OTRA PARTE ·LA CAPREPOL", DE FECHA 2 DEL MES DE ENERO DEL AÑO 2013.
39
~:,;:
k~:~~.;;;'~~
-,