OB4 – Planificación, evaluación y gestión sanitaria

OB4 – Planificación, evaluación y
gestión sanitaria
Planificación sanitaria
José Mª Abad Díez
Máster Oficial Universitario en Salud Pública 2010 – 2011
0. Presentación
0.1. Objetivos
Como objetivos específicos el alumno será capaz al final del módulo de:
Analizar el concepto y tipos de planificación sanitaria.
Identificar los elementos clave del proceso de planificación y su aplicación en el desarrollo de
programas de intervención sanitaria.
Analizar los factores organizativos y del entorno que influyen en el proceso de planificación.
Comprender el proceso de determinación de prioridades y los criterios utilizados en el mismo.
Analizar las causas más frecuentes de fallos en el proceso de planificación y preparación de
proyectos.
Conocer diferentes herramientas utilizados en la programación, tanto en la determinación de
prioridades como en la planificación de la ejecución.
0.2. Desarrollo del temario
El material presentado se estructura en los siguientes tipos de materiales:
Material didáctico: comprende el texto del tema correspondiente.
Glosario.
Bibliografía y recursos: conjunto de referencias bibliográficas y recursos en Internet
recomendados.
Material adicional: Lecturas adicionales.
EVALUACION:
Foro abierto: Foro para discusión abierta. La participación en el mismo será evaluable.
Actividades complementarias: ejercicio propuesto para desarrollar por el alumno. Su
evaluación forma parte de la evaluación de la asignatura.
Test de Evaluación: mediante preguntas tipo test con respuestas cerradas y proposiciones
sobre las que hay que responder si es Verdadero o Falso.
Del mismo modo se facilita un documento en formato PDF en el que están todos los conceptos
desarrollados. El objetivo es que quede como material de consulta para el alumno.
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1. Concepto y niveles de la Planificación
1.1. Introducción
Se han elaborado muchas definiciones, aunque ninguna suficientemente globalizadora de lo que es el
proceso de planificación sanitaria. De forma genérica Knox define la planificación como "Un proceso
para determinar cómo alcanzar un objetivo cuando ha sido formulado".
Pueden definirse varios elementos que caracterizan el proceso de planificación:
Sentido prospectivo: la planificación mira hacia el futuro.
La planificación es un proceso: constituye una serie de actuaciones secuenciadas.
Tiene un carácter contínuo y dinámico: debe adaptarse a las diferentes situaciones.
Se dirige a la consecución de unos fines definidos previamente.
El fin último de la planificación es la acción.
Se postula una relación causal entre las acciones propuestas y los potenciales resultados.
Es un proceso multidisciplinar.
Esta muy condicionada por el entorno sociopolítico.
Reuniendo estos elementos Pineault formula la siguiente definición:
Un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos
determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas
entre muchas alternativas, esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y
externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro.
¿POR QUÉ PLANIFICAR?
En la realidad todos planificamos continuamente nuestras actividades y la planificación es en gran
medida una cuestión de sentido común.
“Muchos de vosotros ya sois “planificadores accidentales” que lleváis a
cabo muchos de las actividades descritas aquí pero las veis tan
simplemente como “hacer que las cosas se hagan” al mismo tiempo que
sabéis que ello depende en gran parte de suerte, perseverancia y fuerza
de voluntad. Lo que se ofrece aquí es un enfoque estructurado y un
conjunto de herramientas que pueden ayudarte a que las cosas se hagan
mejor”.
Mullaly ME. “The accidental Project manager: Comino form the cold” (2003)
Planificar es algo necesario si queremos alcanzar un objetivo de una forma eficiente. Como se ha
señalado alguna vez: “Parece que nunca tenemos tiempo suficiente para planificar adecuadamente
un proyecto, pero siempre lo tenemos para repetir los proyectos que han fracasado”.
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PRINCIPIOS DE LA PLANIFICACIÓN
Flexibilidad: La planificación debe ser un proceso flexible, ya que se desarrolla en un entorno
donde la producción de continuos cambios socioculturales y tecnológicos hace muy difícil el
establecimiento de un plan rígido.
Globalidad: El proceso de planificación debe plantearse desde perspectivas amplias,
interdisciplinarias e integradoras.
Realismo: Analizando con sentido común tanto la posibilidades de actuación como los
márgenes de intervención.
Participación: Únicamente los procesos de planificación que fomentan la participación del
mayor número de áreas y agentes implicados resultan efectivos.
Formalización: Es necesario plasmar todas las actividades en un documento que a la vez
que sirve de vehículo informativo, compromete a los promotores.
Operatividad: La planificación no es una cuestión de prestigio o moda, su finalidad es
constituir un instrumento de gestión y cambio.
NIVELES DE LA PLANIFICACIÓN
Planificación Normativa o de Política Sanitaria: Hace referencia a la orientación general que
debe adoptar el sector sanitario, al establecimiento de grandes metas u objetivos generales
que deben cumplirse a medio y largo plazo (5-10 años). Constituye la llamada POLITICA
SANITARIA, que se articula en el nivel jerárquico más elevado de la Administración y está
significativamente influida por la ideología gobernante.
Planificación Estratégica: En este nivel se deciden las prioridades de acción (¿qué se va a
hacer?) y se valoran las diferentes alternativas de abordaje en función de los elementos
internos y externos de la organización. Su finalidad es alcanzar los Objetivos Estratégicos
fundamentales para alcanzar las metas formuladas en la política sanitaria. Se articula en un
documento que recibe el nombre de Plan Estratégico o de forma más específica PLAN DE
SALUD. En otros entornos también se denomina Portfolio.
Planificación Táctica o Estructural: Puesto que en el nivel anterior ya se han decidido las
posibles alternativas, en este nivel se organizan, estructuran y programan las actividades y los
recursos para alcanzar los objetivos fijados. El producto resultante de este nivel de planificación
es el PROGRAMA.
Planificación Operativa: Un programa puede desglosarse en uno o varios proyectos
relacionados, que fijan los objetivos operativos y establece actividades concretas para
conseguirlos. El producto resultante es el PROYECTO.
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PROBLEMAS DE LA PLANIFICACIÓN
Mala definición de los requerimientos
Expectativas irreales
Falta de presupuesto
Cronogramas excesivamente ajustados
Previsiones a muy largo plazo
Falta de recursos humanos
Falta de preparación
Escasa implicación de políticos y directivos
La resistencia al cambio
Errores en el manejo de expectativas de profesionales y usuarios
Las duplicidades e inhibiciones por escasa coordinación interinstitucional
Influencias y presiones de colectivos
Poca confianza en los procesos de planificación y escaso apoyo técnico
LA VISION ESTRATEGICA
En un mundo cada vez más complejo, la capacidad de priorizar las actividades de una organización
para conseguir sus fines últimos es una clave de éxito. Se trata de que los recursos y esfuerzos de la
organización se orienten hacia sus objetivos estratégicos.
Para ello debemos:
-
tener claro qué queremos conseguir
comprender la cultura de la organización
estar preparados para priorizar, tomar decisiones y mantenerlas
aprender de los éxitos y de los fracasos
Este conocimiento se refleja en la Visión estratégica de la organización, que debe traducir hacia la
sociedad la misión y valores de nuestra organización.
Los Objetivos Estratégicos ayudan a concretar en metas específicas y con un alcance temporal
definido los resultados que se deben alcanzar para avanzar en la línea estratégica.
Para cada objetivo debe definirse un programa de acción, con una serie de proyectos coordinados.
La dificultad estratégica radica en la capacidad de organizar y priorizar los programas y proyectos
necesarios y alinearlos con la estrategia.
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DE LA VISIÓN ESTRATÉGICA A LOS PROYECTOS
ESTRATEGIA
OBJETIVO
OBJETIVO
ESTRATEGICO 1
PROGRAMA
OBJETIVO
ESTRATEGICO 2
PROGRAMA
ESTRATEGICO 3
PROGRAMA
PROGRAMA
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
PROYECTO
1.2. Etapas del proceso de planificación
A efectos didácticos podemos definir una serie de etapas en el proceso de planificación. En la práctica
habitual, estas etapas se entremezclan de forma continuada, ya que la planificación suele ser un proceso
dinámico y sujeto a continuos cambios y adaptaciones.
1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Su finalidad es caracterizar el contexto donde va a llevarse a cabo el proceso de planificación.
Identificar las necesidades de salud de la población y los y los recursos disponibles para atenderlas.
2. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
Determina la importancia de las necesidades o problemas y la sensibilidad de los mismos ante un
programa de actuación.
3. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Establece y precisa los fines que pretende alcanzar el plan o programa.
4. DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y RECURSOS
Propone las estrategias, actividades y recursos para el desarrollo del programa.
5. PUIESTA EN MARCHA Y EJECUCIÓN
Establece la gestión y control de las actuaciones previstas
6. EVALUACIÓN
Analiza los resultados obtenidos según criterios e indicadores definidos.
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El proceso de planificación no debe entenderse de forma lineal, sino como un ciclo en que se producen
continuas retroalimentaciones. De forma gráfica puede expresarse así
1.2.1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
El análisis de la situación nos debe servir para responder a las siguientes preguntas:
¿Cuál es el estado de salud de la población?
¿Cuáles son los factores determinantes de este estado de salud?
¿Qué se ha hecho hasta ahora?
¿Qué más puede hacerse?
¿Qué acciones van a desarrollarse para evaluar el efecto de las actividades tendentes a la
mejora de este estado de salud?
Los objetivos del análisis de la situación de salud pueden resumirse en cuatro:
1. Reconocer el ámbito sociodemográfico y de salud de un territorio definido.
2. Identificar las principales necesidades de salud existentes en una población.
3. Servir de base para la priorización de los problemas de salud.
4. Facilitar la toma de decisión sobre el desarrollo de uno o varios programas de salud
comunitaria.
Estos son objetivos genéricos compartidos por los distintos niveles organizativos del sistema
sanitario. Sin embargo, la información que se recoge en cada uno de los niveles obedece a
finalidades distintas. Cuanto más alejado esté el nivel organizativo de la atención sanitaria directa, la
planificación de salud tiene un carácter más estratégico ligada a la asignación y distribución de los
recursos y a la gestión de centros, y cuanto más cercano, la planificación de las actuaciones tiene un
carácter más operativo, dirigida a abordar problemas concretos en forma de proyectos.
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Funciones del análisis de situación
1) Contextualizar los problemas de salud en una comunidad determinada.
2) Analizar necesidades y problemas
Necesidades objetivadas por los profesionales
Necesidades sentidas por la población
Situaciones y mapas de riesgo
3) Identificar y activar recursos potenciales
4) Favorecer la participación de los diferentes actores (stakeholders) implicados
Identificar interlocutores
Iniciar procesos de colaboración
5) Adaptar la intervención a la realidad
Identificar oportunidades y obstáculos
Asegurar la pertinencia y factibilidad
6) Facilitar la evaluación proporcionando información precisa y relevante
7) Propiciar la integración de la intervención en la propia organización
Debido a que los factores que influyen en el estado de salud de una población son múltiples, el
análisis de la situación deberá ser multidisciplinar e incluirá a los diferentes profesionales capaces de
contribuir al análisis y de la población a la que se pretende dirigir el programa.
Un elemento esencial del análisis de la situación lo constituye el análisis de necesidades. La
necesidad expresa la desviación entre el estado de salud óptimo y el estado real. Representa lo que
se requiere para solucionar el problema identificado. Sin embargo, un problema de salud es un
estado de salud considerado deficiente por el individuo, por el profesional sanitario o por la
colectividad. Por tanto, la existencia de necesidades puede concebirse incluso en una situación en la
que no existe un problema de salud. Una mujer con un embarazo normal no tiene ningún problema de
salud, no obstante tiene unas necesidades en materia de prevención y de promoción de la salud.
Respecto a las necesidades de salud, Bradshaw clasifica las necesidades en salud de la siguiente
forma:
Necesidad Normativa: Definida por el experto con relación a una norma deseable u óptima.
Los estados de salud que no se ajustan a esta norma son considerados como una necesidad.
Necesidad Sentida: Percepción que tiene el individuo sobre sus problemas de salud o lo que
desean como servicios de salud.
Necesidad Expresada: Algunos individuos no recurren a los servicios sanitarios aunque
sientan una necesidad, otros no perciben que tienen una necesidad aunque la tengan. La
necesidad expresada equivale a la demanda de cuidados y de servicios.
Necesidad Comparativa: necesidad que un individuo o un grupo debería tener puesto que
tiene las mismas características que otro individuo o grupo en el que se ha identificado una
necesidad.
Un estudio de necesidades que únicamente atienda a las necesidades sentidas por el individuo o
detectadas por el profesional sanitario da una visión parcial de la situación. El éxito de la planificación
depende en gran medida del grado de convergencia entre las diferentes perspectivas de la
necesidad.
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La búsqueda de información necesaria para realizar un correcto análisis de la situación debe guiarse
por los siguientes criterios:
La búsqueda no debe ser exhaustiva, sino flexible, valorando la información esencial para
cada problema.
La información debe ser útil para la toma de decisiones.
Es necesario analizar la relación entre el coste de obtener la información y la utilidad de la
misma.
Son preferibles los sistemas de información que detecten cambios en periodos de tiempo
relativamente cortos.
Es aconsejable elegir procedimientos de obtención de información aceptables para los
individuos y que respeten la confidencialidad.
Una revisión bibliográfica sobre estudios y experiencias previas puede aportar información
muy valiosa.
La orientación y asesoramiento por parte de especialistas externos constituye un
complemento indispensable
ENFOQUES EN LA OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Atendiendo al primer criterio, la obtención de la información debe ser flexible, utilizando para ello
varios enfoques: Mediante indicadores, por encuesta o por consenso. La elección de un enfoque u
otro dependerá del tipo de información que deseemos obtener y de dónde queramos obtenerla; en
todo caso siempre deben utilizarse de forma complementaria para obtener toda la información
necesaria.
-
Análisis mediante indicadores: Este enfoque asume que los indicadores sanitarios constituyen
medidas directas o indirectas del estado de salud. Es el que se utiliza con más frecuencia. Este
procedimiento no produce información nueva; analiza la que existe, la interpreta y la utiliza para
deducir necesidades. Los datos que proporcionan las diferentes fuentes de información son de
muy diversa naturaleza, y en estado agregado no son muy expresivos.
-
Análisis de la situación mediante encuesta. Comparado con el análisis por indicadores, que
consiste en trabajar con datos ya existentes, el enfoque por encuesta trata de obtener datos
nuevos para producir nuevas estadísticas sobre la población que se estudia. El instrumento
fundamental que utiliza es el cuestionario. La existencia de diferentes tipos de encuesta hace de
ella un método relativamente flexible y adaptable a las diferentes situaciones y características de
los sujetos en estudio; además ofrece la posibilidad de combinarse con la utilización de
indicadores y de métodos de búsqueda de consenso.
-
Técnicas de consenso. Este método está basado en la idea de que un consenso, obtenido entre
un grupo de personas que conozcan bien la comunidad o los problemas en estudio, puede
aportar la información relevante para realizar un correcto análisis de la situación. Las técnicas de
consenso más frecuentemente utilizadas son las siguientes:
-
Informadores clave: Son personas que viven o trabajan en la comunidad objeto de análisis y a
las que se les reconoce por tener un buen conocimiento de ella. El método de recogida de
información consiste en una entrevista individual. El objetivo final de estas entrevistas no es
obtener un consenso ya que no existe contacto entre los participantes. Si finalmente se produce
consenso, éste deriva de la concordancia de las ideas expresadas por los entrevistados.
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Constituye una técnica simple y poco costosa cuya ventaja principal es poder implicar a los
expertos en el proceso de planificación y puesta en marcha de los programas. Entre los
inconvenientes pueden citarse que el análisis suele limitarse a necesidades actuales, teniendo
poco en cuenta aspectos futuros (prevención).
-
Técnica del Fórum Comunitario: Consiste en una asamblea abierta a todos los miembros de
una comunidad. No existe limitación alguna a la participación y todos los miembros de la
comunidad son considerados importantes. Su objetivo es favorecer la expresión del mayor
número de opiniones sobre un tema. Para asegurar una elevada participación es necesario
realizar un adecuado despliegue informativo sobre el lugar, fecha, hora y objetivo de la reunión.
La asamblea debe realizarse en un territorio neutral y deberá estar presidida por un miembro
respetado de la comunidad. Con el fin de que la reunión no se prolongue de forma indefinida
deben establecerse turnos de palabra breves.
Esta técnica es económica y relativamente fácil de organizar. Permite la expresión de una amplia
gama de problemas y necesidades y proporciona a los investigadores la posibilidad de identificar
a los individuos interesados en la planificación. Sin embargo, no siempre están representados
todos los miembros de la comunidad y, por tanto todos sus problemas.
Existe otro grupo de técnicas de consenso más estructuradas (Técnica Delphi, Técnica del grupo
Nominal, Brainstorming y Brainwriting), que, aunque se utilizan también en el Análisis de situación,
tienen un papel más destacado en la fase de Determinación de Prioridades y sobre las que nos
extenderemos más adelante.
RESUMEN Y CRITICAS
El análisis de la situación podrá darse por concluido con la elaboración de un documento donde
conste:
Un resumen de la información recogida.
Una explicación de la situación de salud como consecuencia de sus factores
condicionantes y un pronóstico sobre su probable evolución.
Una relación de problemas y necesidades de salud encontrados indicando sus
condicionantes y sus consecuencias. Se analizarán la concordancia entre los
problemas/necesidades identificados y los sentidos por la población con objeto de
validar el proceso de análisis de la situación.
Críticas a la práctica habitual del análisis de situación
Desproporción entre los datos recogidos y los finalmente utilizados
Relevancia de la información recogida, con falta de discriminación entre lo importante y
lo accesorio
Demostración de lo evidente: no es necesario invertir esfuerzos cuando un problema es
evidente.
La seducción del número: no hacemos caso a lo que no esté sustentado por un dato
cuantitativo, lo que nos puede hacernos ciegos ante determinado tipo de problemas
poco susceptibles de ser recogidos mediante indicadores cuantitativos.
Eliminación de la opinión de la población
La patente de los "expertos": los expertos tienden a tener una visión sesgada de la
realidad.
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La posesión y el uso de la información: dependencia de los sistemas de información
existentes.
El diagnóstico detenido en el tiempo, sin atender a la evolución de los problemas
1.2.2. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
La determinación de prioridades forma parte de la planificación estratégica. Uno de los temas más
delicados en política sanitaria es el establecimiento de prioridades debido a la controversia social que
suele ocasionar. Priorizar implica elegir, y dada la limitación de recursos y la demanda ilimitada de
servicios, cualquier decisión que se tome favorecerá a determinados individuos o sectores de
población y perjudicará a otros. Esta fase de la planificación se dirige, por una parte, a seleccionar los
problemas y necesidades que serán objeto de intervenciones o prioridades de acción y, por otra, a
identificar aquéllos para los que es necesario conocer mejor las causas y soluciones o prioridades de
investigación.
Donabedian propone una parrilla para clasificar los problemas de salud y facilitar la priorización.
Clasifica las alternativas de intervención en función de la importancia del problema y de la
sensibilidad del mismo a la intervención propuesta, y a partir de esa clasificación establece
prioridades de acción y prioridades de investigación.
Importancia
del problema
Sensibilidad
a la intervención
Decisión
Alta
Alta
Prioridad 1ª para la
intervención
Alta
Baja
Prioridad 1ª para la
investigación
Baja
Alta
Prioridad 2ª para la
intervención
Baja
Baja
Prioridad 2ª para la
investigación
Este esquema puede representarse en una matriz o en un diagrama X-Y, donde el eje X representa la
importancia del problema y el eje Y la efectividad de las intervenciones sobre el mismo.
Los problemas se pueden localizar en este diagrama como círculos proporcionales al coste de las
intervenciones, como un elemento para ayudar a establecer prioridades.
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Los problemas situados en el cuadrante superior derecho son intervenciones prioritarias de acción,
mientras que las situadas en el cuadrante inferior izquierdo son prioridades de investigación.
CRITERIOS DE PRIORIZACION
Se trata de definir los principios en los que se va a basar la decisión de intervenir sobre un problema
de salud u otro. A continuación se detallan algunos de los más utilizados.
Eficacia y efectividad de la intervención
Aunque estos términos suelen utilizarse habitualmente como sinónimos, existe una diferencia
importante entre ellos que es conveniente precisar. El término eficacia hace referencia a los
resultados o beneficios obtenidos por una determinada intervención realizada en condiciones
ideales. La efectividad hace referencia a los resultados obtenidos en condiciones reales. Por esta
razón, habitualmente, la efectividad de un programa o intervención suele ser inferior a su eficacia y
depende de otras variables como la aceptación de la intervención, la cobertura, la calidad con la que
se presta, el cumplimiento de las actividades,….
A la hora de buscar soluciones para un problema de salud deben considerarse, en primer lugar, las
intervenciones que, después de su evaluación, hayan demostrado ser capaces de solucionar el
problema. Las preguntas que hay que responder son las siguientes: ¿Existen, para los diferentes
aspectos del problema, soluciones efectivas en términos de promoción, prevención, tratamiento y
readaptación? ¿Se dispone de la tecnología necesaria para aplicarlas? La valoración de la efectividad
de las intervenciones se basa, habitualmente, en la validez y calidad de la evidencia proporcionada
por las investigaciones empíricas.
No obstante, la efectividad de los programas no es “per se” fácilmente extrapolable. Es necesario
tener en cuenta el resto de variables influyentes ya que, aunque un programa haya demostrado una
alta efectividad en un determinado entorno, su aplicación en otro escenario en el que existan, por
ejemplo, comportamientos distintos de los individuos respecto a la salud, puede producir resultados
muy diferentes a los inicialmente previstos.
Eficiencia
La eficiencia de un programa consiste en obtener los objetivos propuestos al menor coste posible.
Las especiales características del sector sanitario donde las necesidades son ilimitadas y los recursos
escasos, obliga a considerar este criterio a la hora de priorizar. La eficiencia no es sinónimo de
recorte de gastos, ya que no siempre la opción de menor coste es la más eficiente.
Equidad
Característica que consiste en proporcionar igual atención sanitaria a los individuos que tienen
iguales necesidades de salud, independientemente de otros factores. Decisiones sobre la apertura
de centros y servicios sanitarios o sobre la gestión de las listas de espera tienen que ver con este
criterio. El análisis de la equidad implica la medida de desigualdades en salud de la población, el
acceso a los servicios y su utilización. Finalmente, es necesario añadir que en el ámbito sanitario, la
equidad puede entrar en conflicto con la eficiencia. En ocasiones, a menudo frecuentes, es necesario
prestar servicios en ámbitos o comunidades en los que la dispersión geográfica, la baja prevalencia
de las patologías, el alto coste de las intervenciones o la escasez de resultados, hacen que los
programas implementados sean poco eficientes, pero que deben realizarse atendiendo por los
principios de justicia y equidad.
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Accesibilidad
Característica que define la facilidad de los usuarios para acceder a los programas y servicios
sanitarios. Puede analizarse atendiendo a criterios distributivos, económicos, geográficos, barreras
físicas o culturales.
Adecuación
Los programas, al igual que cualquier otro servicio sanitario, deben proporcionarse a quien
realmente los necesita y hacerlo en número y forma apropiados. Lo contrario corresponde al
terreno de la inadecuación que puede relacionarse con cuidados innecesarios, no útiles o con un
cociente alto de la relación riesgo/beneficio.
El concepto de adecuación es dinámico, ya que puede verse afectado por los avances del
conocimiento científico. Programas basados en pruebas diagnósticas o terapéuticas poco efectivas y
considerados, por tanto, actualmente inadecuados, pueden ser en un futuro apropiados ser
apropiados al mejorar las técnicas en que están basados.
Factibilidad
El estudio de la factibilidad de un programa se dirige a evaluar las posibilidades de éxito de su
implantación pudiendo definirse las siguientes dimensiones.
Factibilidad legal: respeto de la legislación implicada.
Factibilidad política: receptividad de las organizaciones y responsables políticos.
Factibilidad económica: según criterios de evaluación económica.
Factibilidad organizacional: en relación a recursos estructurales, financieros y humanos;
coordinación con los diferentes agentes y organismos implicados; compatibilidad con el resto
de programas existentes.
Factibilidad sociocultural: respeto a los valores y actitudes de la comunidad. Flexibilidad para
adaptarse a las preferencias de la población diana y participación de la misma en el diseño.
Factibilidad ética: límites de actuación. Conflictos al seleccionar los individuos objetivo del
programa.
METODOS DE SELECCIÓN DE PRIORIDADES
La selección de prioridades es un procedimiento bastante complejo debido a la diversidad de los
problemas, a la utilización de diferentes escalas para medir la importancia de los mismos y a las
diferencias de criterio entre autoridades sanitarias, representantes de la comunidad y componentes
del equipo técnico. Debido a estas razones, puede afirmarse que no existe ningún método que
resuelva de forma concluyente, y a gusto de todos, el proceso de determinación de prioridades.
Existen diferentes procedimientos que pretenden identificar y combinar criterios y que se pueden
utilizar en un proceso de priorización.
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Métodos cuantitativos
Método Hanlon: basado en cuatro componentes principales del problema:
A: Magnitud del problema
B: Severidad
C: Eficacia de la intervención
D: Factibilidad de la intervención
La puntuación se obtiene según la siguiente fórmula: (A+B) x C x D
Previamente a la aplicación de la fórmula a los diferentes problemas que se intenta priorizar, debe
decidirse la importancia relativa que va a darse a cada uno de los cuatro componentes y, al
mismo tiempo, asignarles una escala. Se describe a continuación la forma en que puede hacerse:
Magnitud del problema: Definido en función del número de personas afectadas por el
problema respecto a la población total (prevalencia). La relación que se presenta a
continuación constituye un ejemplo que puede adaptarse en función del tamaño de la
población.
Unidades por 100.000
50.0000
Puntuación
10
5.000-49.999
9
500-4.999
6
50-499
4
5-49
2
0,5-4,9
0
Tomado de: Hanlon JJ y Pockett, George E: Public Health Administration and Practice,
ed.8 Mirror/mosby College Publishing, St Louis, 1984, p. 188
Gravedad o severidad del problema: Puede definirse en función de numerosas variables
entre las que se encuentran mortalidad, morbilidad e incapacidad, así como los costes que
ocasiona. Cada una de estas variables se valora de 1 a 10, de menor a mayor severidad. A
continuación se calcula la media de las puntuaciones obtenidas.
Eficacia de la solución: capacidad de recursos y tecnología disponibles para solucionar el
problema. Se propone una escala entre 0.5 y 1.5 para valorar de menor a mayor eficacia.
Factibilidad: Valorada según el factor “PEARL”
- P: pertinencia
- E: factibilidad económica
- A: aceptabilidad
- R: disponibilidad de recursos
- L: legalidad
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Valoración de los componentes según una valoración dicotómica (si=1; no=0) y multiplicación
de los distintos valores. La obtención de un cero hace que la factibilidad valga 0 y, por tanto, ya
que la factibilidad multiplica al resto de factores de la fórmula de Hanlon [(A+B) x C x D],
produce la eliminación del problema de la lista de prioridades. En este sentido, un valor positivo
de factibilidad consiste una condición necesaria, aunque no suficiente para que un problema
pueda ser catalogado como prioritario.
Métodos de evaluación económica
Análisis de minimización de costes: las diferentes alternativas de intervención tienen la
misma efectividad. Se elige la de menor coste.
Análisis coste efectividad: las diferentes alternativas de intervención obtienen distintos
niveles de efectividad. Se elige la alternativa con menor coste por unidad de efectividad.
Análisis coste utilidad: igual al anterior salvo que la efectividad se mide en años de vida
ajustados por calidad.
Análisis coste beneficio: tanto los costes como los resultados se miden en unidades
monetarias. Permite conocer el saldo neto que produce la intervención de un determinado
programa.
Métodos cualitativos de consenso
Técnica del Grupo Nominal (TGN)
Técnica de grupo que trata de identificar problemas y necesidades clasificándolas por orden de
importancia. La TGN es un proceso estructurado de intercambio de información que reúne a un grupo
de expertos para que reflexionen primero de forma individual y luego colectiva hasta llegar a un
consenso por votación. Las fases del procedimiento son las siguientes:
1. Selección del grupo de expertos y del moderador
2. Formulación de la pregunta
3. Generación individual de ideas: se realiza en silencio y tiene una duración de
minutos
10-15
4. Exposición de las ideas de cada participante: el moderador las transcribe para su posterior
discusión
5. Período de discusión: su objetivo es clarificar, añadir o eliminar algunas ideas. Agrupación
de enunciados que tratan del mismo tema.
6. Votación preliminar para limitar el número ítems
7. Discusión del voto preliminar
8. Votación final: cada participante tiene una rejilla con los ítems seleccionados y puntúa según
una escala que especifica el moderador.
9. Análisis de la votación y comunicación de los resultados a los participantes
Entre las ventajas de esta técnica pueden destacarse la utiliza poco tiempo (3 ó 4 horas); no requiere
habilidades escritas; pueden participar personas de todos los niveles sociales y culturales y
proporciona a los participantes un grado de satisfacción alto, tanto en el ámbito de generación de
ideas como en el de las relaciones personales. Entre los inconvenientes podemos citar el necesario
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traslado de los participantes; la posible influencia de individuos con mayor capacidad de oratoria, la
exclusión de ideas producto de la necesaria ordenación; la imposibilidad de ponerla en práctica con
personas que mantienen posiciones muy enfrentadas y que se utiliza habitualmente para responder
a una única pregunta.
Técnica Delphi
Tiene por objeto conocer la opinión de determinadas personas sobre problemas prevalentes en la
comunidad. Suele dirigirse a informadores clave o expertos. A pesar de que los participantes no se
comunican entre ellos de forma directa, la información que cada uno de ellos emite tiene influencia
sobre los demás.
El método utiliza una serie de cuestionarios que se envían por correo a los participantes
(habitualmente en número no mayor de 30). Cada uno de los cuestionarios se elabora a partir de las
respuestas dadas al cuestionario precedente. El proceso finaliza cuando existe un consenso evidente
o cuando la información obtenida es suficiente.
Las fases pueden resumirse según el siguiente esquema:
1. Formulación de la pregunta
2. Selección de los participantes
3. Presentación del estudio, agradecimiento y envío del primer cuestionario
4. Análisis de resultados del primer cuestionario, agrupación de conceptos relacionados
5. Diseño y envío del segundo cuestionario
6. Análisis del segundo cuestionario
7. Informe final
La técnica Delphi posee numerosas ventajas: Deja tiempo para reflexionar; asegura el anonimato y
evita la influencia de otros miembros del panel; permite reunir a individuos que poseen información de
primer orden sin necesidad de su desplazamiento; no es necesario que los participantes posean
habilidades oratorias y puede obtenerse información de grupos incompatibles. Entre los
inconvenientes pueden citarse la duración del proceso (unos 70 días como mínimo); la exclusión de
posiciones extremas aunque sean interesantes; la necesaria habilidad para comunicar por escrito y el
riesgo de abandono.
Técnica de Brainstorming
En esta técnica, que a diferencia de las dos anteriores no es estructurada, se reúnen a un grupo de
personas (alrededor de 14) con conocimientos o experiencia sobre el problema en estudio. El
moderador enuncia la pregunta y anima a los participantes a emitir el mayor número de ideas posible.
Cada participante emite una sola idea por turno y el moderador las registra por escrito. Los
participantes no pueden criticar las ideas emitidas. En una fase posterior se evalúan todas las ideas.
En conjunto, la sesión dura entre 30 y 60 minutos.
Esta técnica es simple, accesible y no requiere excesivo tiempo. Sin embargo al ser un proceso poco
estructurado puede parecer menos serio.
José Mª Abad Díez
Máster Oficial Universitario en Salud Pública 2010 – 2011
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1.2.3. GESTION DE LA ESTRATEGIA
La gestión de la estrategia de una organización requiere cualidades de liderazgo, comunicación y
gestión de riesgos, así como una actitud flexible y proactiva para generar los cambios necesarios.
En este nivel debe responderse a algunas de las siguientes preguntas:
¿Qué personas o instituciones van a estar implicadas? En este punto pueden valorarse
problemas jerárquicos, de competencia, coordinación,...
¿Qué tipo de problemas se va a intentar solucionar?
¿A qué población va a dirigirse?
¿Cuál es la información prioritaria?
¿Cuáles son los aspectos favorecedores y las amenazas?
¿Cuál va a ser la duración aproximada del proceso?
¿Qué recursos están disponibles y cuáles pueden obtenerse de forma adicional?
¿Se prevén cambios en la estructura organizativa o en las personas implicadas? ¿Cuál sería su
impacto?
PROGRAMAS
Cada Objetivo Estratégico se traduce en un o varios programas de acción. Es recomendable que en
el inicio del programa se establezcan los términos de referencia del mismo:
-
Mandato del programa, que da comienzo a la planificación del mismo y enmarca el
programa con los objetivos estratégicos, establece responsabilidades, recursos y límites
(alcance) en el desarrollo del programa.
-
Resumen del programa: documento donde se analiza más detalladamente los aspectos
clave del mismo y debe servir para decidir su aprobación o no. Este resumen debe incluir:
-
Objetivos y resultados esperados del programa, de una forma mensurable
-
Riesgos y circunstancias que puede influir en su desarrollo
-
Estimación de costes y recursos necesarios
-
Análisis de stakeholders. El término stakeholders se refiere a todas las partes
interesadas en un proyecto o programa, ya sea porque participan en el mismo, son
usuarios del mismo, o se interrelacionan con él.
En el desarrollo del programa deben definirse el conjunto de proyectos que forman parte del mismo, y
establecerse las interrelaciones y dependencias entre ellos. Las funciones del Responsable del
programa son:
-
Liderar el equipo de trabajo que desarrolla el programa
-
Coordinar los diferentes proyectos
-
Gestionar los riesgos e incidencias
-
Gestionar los recursos
-
Gestionar el presupuesto del programa
-
Facilitar el cambio
-
Establecer el marco de autonomía de cada proyecto y resolver los problemas que surjan
José Mª Abad Díez
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-
Comunicar tanto hacia arriba como hacia abajo y hacia los agentes externos y stakeholders.
-
Evaluar
EL EQUIPO DE TRABAJO
La existencia de un equipo de trabajo es un elemento clave para la planificación de programas e
intervenciones. Un equipo es un conjunto de personas que mediante un procedimiento de trabajo
persigue y alcanza objetivos compartidos, utilizando recursos (tiempo, medios, instrumentos).
Funciones del equipo
Proyección interdisciplinaria, permite abordar problemas complejos e interdependientes desde
el conocimiento de diversas profesiones.
Análisis y planificación de un programa de manera consensuada.
Coordinación entre diferentes áreas o ámbitos representados en el equipo.
Control y seguimiento de los procesos de la intervención.
Mejora de la calidad, identificando los estilos profesionales más adecuados.
Formación continua, trabajar en equipo desarrolla las capacidades y el equipo puede
contemplar espacios específicos de formación.
Organización y funcionamiento
Definir la composición y objetivo del equipo de trabajo.
Establecer la tarea del grupo y el compromiso de sus miembros: contrato.
Concretar un plan de trabajo: métodos, responsabilidades, calendarios.
Encuadre y sistemática de las reuniones: periodicidad, duración, lugar, convocatoria.
Funcionamiento interno; rol del moderador y secretario, cohesión y clima del equipo.
PROGRAMAS DE SALUD
Se pueden utilizar varias definiciones de lo que es un programa de salud, aunque preferimos la que
plantea Pineault por ser más didáctica: conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y
servicios realizados para alcanzar unos objetivos determinados en una población o área definida. En
cualquier caso, la esencia de la definición de programa es la conexión entre un conjunto de
actividades y unos objetivos o fines que deseamos alcanzar.
El programa como tal se refleja en un documento donde deben especificarse los objetivos que se
pretenden conseguir, las actividades que se van a realizar, los recursos con los que se cuenta y el
sistema de evaluación. La existencia de un documento escrito en el que se declaran explícitamente
los objetivos, las actividades y los sistemas de evaluación facilita a todos los participantes en el
mismo la discusión y el análisis del proceso de programación.
José Mª Abad Díez
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1.2.4. DEFINICIÓN DE METAS Y OBJETIVOS
La definición de objetivos es un elemento esencial de un programa: no hay programa sin objetivos.
La planificación de una intervención requiere la medida del producto resultante. Es preciso identificar
claramente qué estamos tratando de obtener. Los objetivos se pueden definir, así como los
resultados preestablecidos, más o menos alejados en el tiempo, que pretendemos alcanzar con
nuestra acción.
Se suele diferenciar en ocasiones entre finalidades y objetivos:
Finalidades: son formulaciones amplias y poco concretas que señalan la dirección o el
marco general que orienta las acciones del programa. Son abstractas y genéricas y
expresan los resultados finales deseados, o la situación ideal a la que se quiere llegar
Objetivos: son propuestas concretas, orientadoras y explícitas que guían las actividades.
Conducen o acercan a los fines.
Sin embargo, estas diferenciaciones tienen un sentido fundamentalmente académico, de forma que
cada autor y cada escuela utiliza denominaciones diferentes y en ocasiones intercambiables: fines,
metas, objetivos, propósitos,.... Las diferenciaciones hacen siempre referencia al grado de
generalidad con el que se formulan.
Se pueden realizar diferentes clasificaciones de los objetivos:
Según su grado de concreción:
-
Objetivos generales: son expresiones amplias sobre los resultados que se esperan de
la ejecución del programa, sin limitarse a determinado nivel del mismo. Abarcan a la
globalidad del programa y al impacto del mismo sobre el grupo o comunidad sobre el
que se aplica.
-
Objetivos específicos: expresan resultados concretos que se pretenden alcanzar en
aspectos parciales del problema. Se refieren a los factores clave que condicionan o
causan el problema. Cada objetivo específico puede referirse a un proyecto concreto.
-
Objetivos operativos: se refieren a actividades concretas realizadas dentro de los
proyectos que integran el programa. Una de sus funciones básicas es la de permitir una
evaluación continuada de la ejecución del proyecto. Su formulación debe realizarse una
vez que se ha concretado el plan de operaciones. Los objetivos operativos deben
siempre referirse a aspectos observables y medibles, deben contener especificaciones
de circunstancias de lugar y tiempo y deben incluir criterios para su evaluación.
Funciones de los objetivos:
Generadores de mensajes sobre estados y comportamientos deseados.
Interdependientes y secuenciales. Los de rango superior fijan los límites de los de rango
inferior.
Sirven de puntos de referencia en la toma de decisiones.
Proveen de un marco para la evaluación.
Los objetivos surgen de la confrontación entre las necesidades y la capacidad de intervención. En
numerosas ocasiones su formulación concreta depende de una negociación entre las exigencias o
necesidades sociales, las propuestas técnicas derivadas del análisis y los límites marcados por la
organización que impulsa el programa.
José Mª Abad Díez
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Se suele indicar que en la formulación de un objetivo, especialmente en el caso de objetivos más
específicos, se debe incluir:
Dimensión de cambio esperado
Unidades de medida
Tiempo
Lugar de aplicación y población diana
Otras características:
Coherentes con las finalidades y con la orientación estratégica en la que se establece el
programa.
Claros y motivadores para los participantes en el proceso de programación, por lo que
conviene que se establezcan en un proceso de discusión multidisciplinar.
Deben ser realistas y alcanzables y proporcionados a los recursos con los que se cuenta.
Debe existir una jerarquización clara entre objetivos generales, específicos y operativos.
Compatibilidad y complementariedad.
Evaluables, de forma que se pueda verificar si se han cumplido o no y por qué, asegurando
además que exista acuerdo sobre ello.
La formulación de los objetivos de un programa debe realizarse de forma clara e inequívoca, de forma
que sea entendido por todos los participantes e implicados, y de forma que se pueda evaluar si se
han cumplido o no.
1.2.5. DETERMINACION DE ACTIVIDADES
En el diseño del programa deben figurar las actividades que son necesarias para la consecución de
los objetivos propuestos. Su realización debe ser coherente con ellos y adecuada a las características
del medio en el que se realizan.
Características de las actividades de un programa:
Adecuadas a los objetivos.
Significativas, dirigirse a elementos o factores claves.
Razonadas y revisables.
Coherentes entre sí y con los objetivos del programa.
Pertinentes con la evolución del entorno y la situación de la organización: que estimulen tanto
a los miembros del grupo como a la población a la que se dirigen.
En la determinación de las actividades hay que tener en cuenta que, en dependencia del ámbito en el
que nos movamos, tenemos diferentes alternativas o estrategias de intervención posibles. La
elección de una u otra alternativa dependerá también del enfoque con el que hayamos examinado
cada problema. La ayuda de representantes de otros sectores puede ser útil en esta fase de la
programación. El uso de técnicas de generación de ideas como el “brainstorming” también se muestra
de utilidad.
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Una vez identificadas las alternativas posibles habrá que decidir cuál de ellas es la más adecuada.
En esta evaluación habrá que analizar:
Tecnología disponible eficaz y apropiada.
Disponibilidad de recursos.
Eficiencia.
Factores de índole social y política. Análisis de oportunidades.
Cobertura deseada.
Accesibilidad de la población al programa.
En cualquier caso, habrá que tener en cuenta la factibilidad (podemos hacerlo) y la viabilidad (nos
dejarán hacerlo) de la alternativa.
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En la definición de actividades hay que definir una serie de términos:
¿Qué se va a hacer? Se trata de definir la naturaleza de la intervención.
¿Por qué se va a realizar? Se trata de razonar la acción en función del análisis de la realidad
y de los objetivos. Debe analizarse tanto la fundamentación técnica como la adecuación a la
situación estratégica.
¿Para qué? Se trata de formular los objetivos concretos de cada actividad y su relación con
los objetivos generales y específicos.
¿A quién se dirige la acción? Debe definirse los destinatarios concretos de cada actividad.
¿Cómo se va a realizar? Metodología de trabajo y especificaciones técnicas de cada
actividad. Protocolización.
¿Quién va a realizarlo? Determinar los recursos necesarios, su cualificación y formación, la
coordinación, responsabilidades,...
¿Con qué se va a realizar? Determinar recursos materiales y económicos necesarios.
¿Cuándo se va a realizar? Calendario de trabajo, donde se especifique la frecuencia,
periodicidad y secuencia de actividades.
¿Dónde se va a realizar? Ámbito de alcance del proyecto y espacios donde se va a intervenir.
La descripción de una actividad dentro de un programa de salud incluye:
Normas y procedimientos.
Población a la que se dirige la actividad.
Especificación de la cobertura deseada.
Técnicas y tecnologías utilizadas.
Cronogramas: tiempo de realización de la actividad, puntos inicial y final.
Lugar de realización.
Responsables de cada actividad.
Recursos materiales necesarios.
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Un protocolo es un procedimiento estandarizado de la conducta. En la planificación de las actividades
que se van a llevar a cabo en un programa de salud, la elaboración de protocolos que recojan las
diferentes actividades que se deben realizar, con las normas de actuación a seguir por los diferentes
profesionales, las respuestas a problemas que puedan surgir durante su ejecución, distribución de
responsabilidades y tareas,… es un instrumento útil para conseguir el éxito en el desarrollo del programa.
En ocasiones puede ser también interesante reflejar la protocolización de una actividad en un diagrama
gráfico como un algoritmo o un diagrama de flujos.
1.2.6. PUESTA EN MARCHA DEL PROYECTO
Planificación de recursos
Una vez que se han definido las actividades a realizar, debe determinarse qué recursos son
necesarios. Se suele diferenciar entre recursos humanos, recursos materiales y financiación. En esta
fase de la programación, sobre todo en lo que se refiere a los recursos humanos y materiales hay
que tener en cuenta una serie de factores como la productividad de esos recursos, su capacidad
máxima o teórica, su grado de ocupación o utilización y su accesibilidad (tanto geográfica, como
organizacional y económica).
Recursos humanos: Se deben definir una serie de aspectos, como las necesidades de personal por
categorías, la distribución de responsabilidades y funciones, los conocimientos y habilidades necesarias,
los niveles de responsabilidad y autoridad y los mecanismos de relación y coordinación. En ocasiones
puede ser necesario realizar manuales de descripción de puestos, que incluyen una denominación del
puesto, una breve descripción de su finalidad, requisitos para ocuparlo, dependencia técnicoadministrativa y un listado de funciones, actividades y tareas a desarrollar.
Organización de los recursos: Todo proyecto implica la coordinación de recursos para lo que se
requiere la definición de las formas organizativas, así como de un director o responsable del mismo.
La organización refleja la especialización, división de funciones y jerarquización. En proyectos
complejos puede ser necesario definir unidades operativas para la realización de actividades,
estableciendo su estructuración, procedimientos de trabajo, rendimientos deseables,... así como
aspectos normativos de funcionamiento. En cualquier caso, en el diseño organizativo se debe
procurar ser claro y sencillo, de forma que sean transparentes para los miembros de la organización
y para la población. También es preferible que se asienten sobre estructuras ya existentes, evitando
la confrontación con líneas jerárquicas y funcionales de las instituciones en las que se desarrolla.
Recursos materiales: Deben especificarse el tipo y cantidad de recursos materiales necesarios para
cada una de las actividades y para la ejecución global del proyecto:
Recursos físicos: edificios, equipos, instalaciones,…
Suministros: material médico, utillaje, material de oficina,…
Presupuestación: previsión de financiación necesaria. El presupuesto es un elemento clave para
determinar los recursos necesarios. Son por tanto una herramienta para planificar y controlar el
proyecto. Debe evitarse hacer presupuestos excesivamente detallados o inflexibles, de forma que
estos se convierten en un fin en sí mismos y no en un instrumento para ayudar a llevar a cabo el
programa y conseguir los objetivos propuestos. Deben diferenciarse las cantidades destinadas a la
contratación y pago del personal, compra de materiales, mantenimiento,…
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Planificación de la ejecución
En el desarrollo de un proyecto, una vez identificados los problemas sobre los que se va a actuar,
definidos los objetivos y planificadas las actividades y recursos, debe pasarse a la ejecución del
mismo. La ejecución de un proyecto implica la existencia de un elemento organizativo encargado de
la administración del mismo. El componente administrativo se refiere a la ordenación de recursos
para su mejor funcionamiento y la realización de las actividades encaminadas a conseguir los
objetivos marcados.
Una defectuosa gestión de un proyecto es en muchas ocasiones la causa del fracaso del mismo. Por
ello se suele nombrar a una persona o grupo encargado de preparar, dirigir y gestionar la ejecución.
Esta función corresponde al jefe del proyecto.
Funciones del jefe del proyecto:
Reclutar al personal, informarlo acerca de las actividades y normas, motivarlo, asignar
funciones, responsabilidades, jerarquías y líneas de comunicación.
Coordinar los esfuerzos de las diferentes unidades.
Informar acerca de la marcha del proyecto.
Realizar la ejecución presupuestaria.
Controlar que la ejecución de actividades se realice de acuerdo a las normas y a los objetivos
propuestos.
En la planificación de la ejecución de un proyecto deben tenerse en cuenta, por una parte, la
adecuación del proyecto dentro de una determinada organización, con sus características internas y
su relación con otras organizaciones (elementos estratégicos), y, por otra, al ensamblaje de las
diferentes actividades y recursos de forma que estos se ordenen de forma eficaz y eficiente
(elementos técnicos).
Los elementos estratégicos: análisis DAFO
Se parte del análisis del entorno externo y del entorno interno:
a) Entorno interno: Se trata de identificar puntos fuertes (elementos favorables, recursos o
capacidades de la organización que pueden emplearse para cumplir los objetivos) y puntos
débiles (limitaciones, defectos o inconsistencias de la organización que pueden constituir un
obstáculo para la consecución de los objetivos)
b) Entorno externo: Amenazas (circunstancias o situaciones desfavorables, barreras o
dificultades para la puesta en marcha del proyecto) y Oportunidades (circunstancias o
situaciones potencialmente favorecedoras del desarrollo del proyecto, o tendencias en esta
dirección)
Del análisis de estos aspectos debe derivarse la estrategia adecuada para rodear las resistencias al
cambio y crear condiciones propicias para la realización del proyecto.
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Los elementos técnicos
Sirven para controlar la ejecución ordenada de las actividades. Deben incluir los siguientes
elementos:
Ordenar las actividades de manera cronológica
Identificar las etapas previas a cada actividad
Hacer una lista de actividades, con sus fechas de comienzo y fin
Definir los recursos necesarios en cada momento
Especificar claramente las responsabilidades
Contactar con los implicados y asegurarse su colaboración
Analizar los problemas y especificarlos
Asegurarse de que cada uno sabe lo que tiene que hacer y cuando
En este punto se pueden utilizar una serie de métodos que ayudan a la estructuración y ordenación
de las actividades:
a) Parrillas de responsabilidades
Consiste básicamente en una matriz donde se especifican en las filas las diferentes actividades a
realizar y en las columnas las personas o grupos participante, distribuyéndose en las casillas las
responsabilidades de cada participante en cada una de las actividades.
b) Calendarios de actividades: Diagrama de GANTT y Milestones.
Consiste en un calendario donde se señalan las duraciones previstas y reales de las diferentes
actividades, de forma que puede visualizarse en cada momento el grado de ejecución del
proyecto.
c) Diagramas de flujos
Ayuda a planificar la dispensación de servicios dentro de un establecimiento o de una
organización. Señala el camino que debe seguir un usuario a través de los diferentes elementos
físicos de la instalación o a través de los diferentes elementos de la organización.
d) Algoritmos
Es un instrumento gráfico que facilita el análisis de una situación y la toma de decisiones.
Representa las diferentes alternativas de decisión que nos podemos encontrar en la resolución de
un problema o la ejecución de una actividad, ayudándonos a resolverlas mediante un encadenado
lógico.
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e) Métodos de optimización: PERT y camino crítico
Son métodos que permiten representar y analizar una secuencia de tareas, ayudando a encontrar
la mejor secuencia de ordenación de las mismas. Permite asimismo el seguimiento y
monitorización de su ejecución.
Implantación del Proyecto
En la fase de implantación hay que tener en cuenta los factores claves para el éxito de la misma:
Presentación del proyecto
La presentación del proyecto es el momento inicial de la fase de implantación y suele ser clave
para lograr la adhesión de las diferentes instancias implicadas en el desarrollo del mismo. Por ello
es recomendable que el documento del proyecto esté redactado en un lenguaje claro y
comprensible y que contenga la información esencial en un esfuerzo de síntesis del trabajo
realizado. La información adicional (protocolos, normas, ...) se puede incluir en Anexos. El acto de
la presentación en sociedad del proyecto también debe orientarse para asegurar la presencia y el
apoyo de la dirección, el grupo de profesionales que participará en su desarrollo y que se verán
afectados por el mismo, y la población.
Participación e implicación de los profesionales
La participación de un número suficiente de profesionales en las primeras fases de implantación
de un proyecto es imprescindible. Hay que procurar romper las barreras y resistencias que se
pueden generar (temor al cambio, falta de tiempo, cansancio y burn-out, falta de motivación, falta
de credibilidad, negativa a asumir nuevas responsabilidades o a modificar los hábitos de
trabajo,...). Para ello es esencial la interacción con los grupos, la búsqueda de aliados dentro de
los mismos y la implicación de profesionales de prestigio o líderes naturales en las diferentes fases
de preparación del proyecto.
Posición dentro de la institución
Los programas de salud se enmarcan en la organización del sistema sanitario, tanto en su
vertiente de asistencia sanitaria como de salud pública. Por ello es importante que el diseño y la
implantación de los mismos aborden los mecanismos de relación y el impacto sobre las diferentes
áreas del sistema sanitario (atención primaria, atención especializada, salud mental, atención
sociosanitaria, salud pública) que puedan verse afectadas de alguna forma por la puesta en
marcha del mismo. Por ejemplo, la puesta en marcha de un programa de prevención del cáncer de
mama puede implicar un aumento de la carga de trabajo sobre la atención especializada, con más
consultas, pruebas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas y tratamiento. Si no está previsto, el
incremento de casos detectados puede encontrase sin una respuesta del nivel de atención
especializada lo suficientemente ágil para que el programa sea efectivo en su objetivo de disminuir
las secuelas de la enfermedad. Para ello es fundamental la implicación y colaboración entre
niveles y también el apoyo de los niveles directivos de la institución.
Coordinación con otros sectores
La coordinación intersectorial, especialmente con el sector de servicios sociales, el sector
educativo y el mundo laboral, son elementos de especial relevancia en algunos proyectos, ya
sea porque se orientan a sectores específicos de población (ancianos, niños y adolescentes,
población en riesgo de exclusión, trabajadores,...), o porque entre sus actividades se contempla la
colaboración especifica con estos sectores. Esta coordinación no es fácil, debido a la existencia de
diferentes lenguajes, métodos de trabajo y enfoques, además de las reticencias de cualquier
organización a delegar áreas de responsabilidad. Para evitar estos problemas es conveniente
tratar de delimitar claramente el papel de cada organización, los mecanismos de relación y
comunicación y facilitar la puesta en marcha de equipos de trabajo mixtos.
José Mª Abad Díez
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Participación comunitaria
Una de las dificultades más habitualmente referidas para la implantación de programas de salud
en nuestro entorno es las deficiencias en los mecanismos de participación de la sociedad en el
sistema sanitario. En nuestro país la participación se suele vehicular a través de los Consejos de
Salud, pero su funcionamiento se ve entorpecido por una serie de factores como la falta de
organización de la representación social y la dificultad que ello conlleva para la designación de
interlocutores válidos, la dificultad para el abordaje global de los problemas (que en muchas
ocasiones desbordan el marco estricto del sector sanitario), o el voluntarismo y falta de capacidad
de decisión. En cualquier caso, la puesta en marcha de vías de comunicación fluidas con las
organizaciones sociales y la información son los mecanismos básicos para facilitar la
participación comunitaria en los programas de salud.
¿POR QUE FALLA UN PROYECTO?
Fuente: Project Management InfoKit
Los proyectos habitualmente fallan porque no se han planificado de forma rigurosa, no se han
controlado suficientemente, o se han ignorado los requerimientos necesarios de tiempo, recursos,
personas y habilidades necesarias para su desarrollo.
Es habitual que los resultados del proyecto no respondan a lo esperado debido a una falta de
comunicación adecuada de los requerimientos del mismo (como en el ejemplo: un aparato con ruedas
en el que pueda transportar cosas).
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1.2.7. SEGUIMIENTO Y CONTROL
Un elemento imprescindible para asegurar una adecuada ejecución de un proyecto y su posterior
evaluación es la creación de un sistema de información del proyecto. Este sistema de información
es la base para la evaluación y control, debiendo informar periódicamente sobre:
Grado de ejecución de las actividades:
Productividad de los recursos
Calidad
Coste
El mantenimiento de este sistema de información precisa de la definición de los responsables del
mismo, la periodicidad y características de circulación de la información, los ítems de información
necesaria y las características de los controles periódicos que se vayan a realizar. Suele ser útil el
diseño de una hoja de seguimiento y control de las actividades y del seguimiento presupuestario,
aunque, en general, es preferible que la información necesaria para la evaluación de un proyecto se
pueda extraer de los propios sistemas de información de la organización, evitando interferir lo menos
posible en el funcionamiento habitual de la misma.
Un segundo elemento importante de control es la recogida de información proveniente de otras
fuentes, como pueden ser las quejas y reclamaciones de los usuarios, la revisión entre colegas, o las
revisiones externas.
El éxito en la ejecución de un proyecto depende en gran medida de la existencia de una estrecha
comunicación entre los profesionales encargados de la realización de las distintas actividades y los
responsables del proyecto. Es básica la monitorización del proyecto, es decir, el seguimiento de su
ejecución para controlar si se realiza según el plan previsto, detectar dificultades y desviaciones y
buscar soluciones.
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1.3. Evaluación
La evaluación de programas es una práctica esencial de la organización de la Salud Pública, y debe
servir, no solo para evaluar el cumplimiento de unos objetivos concretos, sino para mejorar el
funcionamiento general de la organización,
-
Facilitando la incorporación del conocimiento y la evidencia obtenida en los futuros procesos de
planificación e integrándola en la práctica diaria.
-
Promoviendo la búsqueda de la equidad en las intervenciones sanitarias.
-
Mejorando la efectividad de las intervenciones y la responsabilidad social de la organización en
el uso de los recursos.
La evaluación pretende valorar el impacto de la aplicación del programa y analizar las diferencias
entre los objetivos propuestos y los resultados alcanzados.
La evaluación de programas puede realizarse desde tres enfoques complementarios:
Evaluación de la estructura: cantidad y calidad de los recursos puestos en marcha,
suficiencia de los mismos.
Evaluación del proceso: cobertura o población alcanzada, cumplimiento de las actividades y
de los objetivos operativos, calidad de los servicios.
Evaluación de los resultados: efectividad (cumplimiento de los objetivos), eficiencia (relación
entre costes y resultados del programa), impacto y satisfacción.
El diseño de una evaluación requiere responder a las siguientes preguntas:
-
¿De qué tipo de programa se trata y en qué contexto se lleva a cabo?
-
¿Qué aspectos del programa son clave para determinar su éxito?
-
¿Qué niveles o estándares se deben alcanzar para considerar que ha alcanzado sus
objetivos?
-
¿Qué tipo de evidencia vamos a utilizar para evaluar el funcionamiento?
-
¿Qué conclusiones sobre el funcionamiento del programa están justificadas con la
información disponible?
-
¿Cómo podemos utilizar las lecciones aprendidas para mejorar la efectividad de la salud
pública?
En el proceso de evaluación debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
-
Participación de los diferentes actores (stakeholders). Cada grupo de actores tiene
perspectivas diferentes sobre la evaluación del programa, y debemos tenerlas en cuenta para
que el proceso de evaluación sea creíble y útil.
-
Descripción clara del programa, incluyendo la necesidad a la que se dirige el mismo, los
efectos esperados, las actividades desarrolladas, los recursos utilizados, el estado actual de
desarrollo y el contexto donde se desarrolla. Es especialmente útil describir claramente el
Modelo Lógico, la relación entre intervenciones y resultados esperados.
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-
Diseño del Modelo de Evaluación, que dependerá del propósito de la misma de los usuarios
de la evaluación y del uso que vayan a realizar de la misma y de los límites de la evaluación.
Habrá que determinar también la metodología (observacional vs. experimental, participativa o
no,…) y en función de la misma las fuentes de información y el tipo de datos que se van a
recoger y los métodos de análisis de los mismos. Es conveniente que todos estos aspectos
se recojan en un protocolo o documento que obtenga el consenso de los diferentes
intervinientes.
-
Recopilación de la evidencia. Esta debe ser creíble (aceptada por los destinatarios de la
evaluación) y útil. Pueden utilizarse indicadores (medidas específicas que deben dirigirse a
los aspectos clave de éxito del programa), pero deben combinarse con otras fuentes de
información como análisis de documentos, entrevistas con profesionales y usuarios,
observaciones directas,…
-
Establecimiento de conclusiones, que deben estar justificadas en la evidencia recopilada y
que deben contestar a las preguntas clave de la evaluación marcadas por los actores que
intervienen. En el establecimiento de conclusiones, debemos comparar los indicadores
obtenidos respecto a los estándares preestablecidos, pero también analizar desviaciones,
sintetizar información de varias fuentes, interpretar los hallazgos y establecer juicios a partir
de los mismos. Las conclusiones deben finalizar con unas recomendaciones para la acción.
-
Comunicación de las lecciones aprendidas. Los resultados de la evaluación deben servir
para el crecimiento de la organización y por tanto deben comunicarse y discutirse con los
responsables de la misma.
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Bibliografía
Bibliografía recomendada
Pineault R, Daveluy C; La Planificación Sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias;
Masson; Barcelona 1987
Manual de planificación sanitaria, muy conocido en España, basado en la experiencia canadiense y en un
enfoque de salud comunitaria. Contempla tanto la planificación en salud pública, como la de los servicios de
salud. Hace un completo recorrido por todas las etapas de planificación proponiendo diversos procedimientos
y métodos para cada una de las fases.
Knox EG; La epidemiología en la planificación de atención a la salud; 2ª edición; Siglo
XVI; México 1987
Publicación realizada con la contribución de un equipo de 27 autores de 15 países. Su principal contribución
fue definir el papel de la epidemiología y los epidemiólogos en la planificación de atención de salud. Se
plantea integrar las contribuciones científicas en todas las etapas del ciclo de la planificación.
Hernández I, Aibar C, Aranaz JM, Lumbreras B; Planificación y programación en
atención a la salud; En: Piédrola G. et al. Medicina Preventiva y Salud Pública; 11ª
edición; Madrid; Elsevier 2008.
Capítulo de un texto clásico de Medicina Preventiva y Salud Pública. Ofrece de forma resumida y concisa los
principales conceptos relacionados con la planificación sanitaria y el diseño de programas de salud, desde un
enfoque clásico.
López Fernández LA, Sevilla García E; Los programas médico-preventivos; En:
Martínez Navarro et al (eds); Salud Pública; Barcelona, 2001
Capítulo de un texto sobre Salud Pública. Enfocado especialmente hacia la experiencia de programación en el
ámbito de Atención primaria.
Maqueda Lafuente J; Cuadernos de dirección estratégica y planificación; APD/Díaz de
Santos; Madrid 1996
Recoge las enseñanzas del Curso Superior de Dirección estratégica impartido por la Asociación para el
Progreso de la Dirección. Recoge aspectos de la planificación estratégica orientada a la toma de decisiones
de la empresa. Hace un énfasis especial en la implantación de una cultura empresarial adecuada.
Material en Internet
Proyecto planisalud; El portal de la planificación sanitaria y las políticas de salud
Portal orientado a profesionales que trabajan en el ámbito de la planificación sanitaria, a partir de varios
talleres sobre Planes de Salud organizados por la Sociedad Canaria de Salud Pública y SESPAS.
www.planificacionsanitaria.com
[Consultado en noviembre de 2010]
JISC Infonet; Portal de información sobre técnicas de planificación y gestión de
proyectos, utilizado como referencia en la Unión Europea.
Proporciona una serie de InfoKits sobre temas relacionados.
www.jiscinfonet.ac.uk/p3m
[Consultado en noviembre de 2010]
Software
Open Project
Software de distribución libre con herramientas de planificación y gestión de proyectos.
sourceforge.net/projects/openproj/files/
Microsoft Project
Software comercial.
José Mª Abad Díez
Máster Oficial Universitario en Salud Pública 2010 – 2011
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