(Clausulado MPP original último)

CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVIVIOS DE MEDICINA PREPAGADA
PLAN ORIGINAL
Condiciones Generales
COMPAÑÍA: SALUD COLPATRIA S.A. MEDICINA PREPAGADA
CLÁUSULA PRIMERA
NATURALEZA DE LA COMPAÑÍA
SALUD COLPATRIA S.A Medicina Prepagada, es una sociedad anónima, con domicilio
principal en la ciudad de Bogotá, debidamente autorizada por la Superintendencia
Nacional de Salud mediante resolución 2042 de diciembre 2 de 1.992, la cual propende
por la prestación de servicios para la prevención, el restablecimiento y el mantenimiento
de la salud de sus beneficiarios.
CLÁUSULA SEGUNDA
PARTES
Son partes de este contrato: la sociedad SALUD COLPATRIA S.A. Medicina Prepagada, que
de ahora en adelante se llamará LA COMPAÑÍA, persona jurídica que prestará los servicios
a que se refiere este contrato y el CONTRATANTE, persona natural o jurídica, identificado
en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, quien acuerda los términos del mismo, a fin de obtener
para los “Beneficiarios” relacionados en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, la prestación de
dichos beneficios.
CLÁUSULA TERCERA
OBJETO
LA COMPAÑÍA se compromete, dentro de los términos, condiciones y limitaciones
establecidos en el presente contrato, a gestionar la prestación de servicios de asistencia
médica, quirúrgica y hospitalaria que hagan parte de la cobertura del contrato a aquellas
personas que figuren en calidad de “Beneficiarios”, por parte de los profesionales e
instituciones de la salud que, previo acuerdo con LA COMPAÑÍA, hagan parte del
denominado CUADRO MÉDICO y a asumir directamente el valor de las mismas, de
acuerdo con las condiciones contractuales contenidas en este documento y con los datos
consignados en la solicitud de afiliación y la declaración de estado de salud, los cuales
forman parte integral del presente contrato.
CLÁUSULA CUARTA
SOLICITUD DE AFILIACIÓN
EL CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y firmar la solicitud de afiliación, la cual,
junto con la declaración de estado de salud de los usuarios, la carátula del contrato, la
historia clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los beneficiarios, el anexo
sobre pagos moderadores y el Directorio Médico, formarán parte integral de este
contrato.
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que
rodean su estado de salud, si aspira a ser beneficiario, y el estado de salud de las personas
que presente como candidatos para tener la calidad de beneficiarios. Esta obligación
incumbe, desde luego, a cada uno de los beneficiarios cuando sean ellos quienes deban
suministrar a LA COMPAÑÍA la información correspondiente.
La calidad de “Beneficiario” se adquiere cuando haya sido suscrito, por las partes, el
contrato de prestación de servicios de asistencia médica establecido por LA COMPAÑÍA,
en la fecha que determine LA COMPAÑÍA de acuerdo con su calendario de vigencias y
siempre y cuando haya pagado el precio en la forma convenida, se haya realizado el
examen médico de ingreso y haya sido aceptado como usuario por LA COMPAÑÍA después
de conocer los resultados de dicho examen.
CLÁUSULA QUINTA
INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS
Las personas cuya inclusión sea solicitada por el CONTRATANTE, en cualquier momento de
la vigencia del contrato, adquirirán la calidad de beneficiarios una vez se cumplan los
requisitos establecidos en la cláusula cuarta.
PARÁGRAFO PRIMERO: Para efectos de una inclusión tanto para beneficiarios iniciales
como posteriores, LA COMPAÑÍA está facultada para solicitar la presentación de las
pruebas y exámenes médicos que estime convenientes para determinar el estado de salud
de los candidatos.
En todo caso, LA COMPAÑÍA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos
beneficiarios.
PARÁGRAFO SEGUNDO: Reconocimiento de antigüedad para período de carencia de
cobertura: LA COMPAÑÍA se reserva el derecho de computar o no el tiempo durante el
cual cómputo de antigüedad de que trata este parágrafo, para efectos de validar
enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes, definidas expresamente en el
presente contrato o en el examen médico de ingreso.
CLÁUSULA SEXTA
EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS
EL CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a cualquiera de los beneficiarios,
mediante solicitud escrita dirigida a LA COMPAÑÍA, adjuntando los correspondientes
carnets. Esta exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en que la COMPAÑÍA reciba la
comunicación, siempre y cuando estén adjuntos los carnets respectivos.
Se entenderá por fecha de recibo, la que conste en el sello de correspondencia de LA
COMPAÑÍA.
En caso de exclusión del usuario, LA COMPAÑÍA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta
por ciento (80%) del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades
que no se hubieren causado y se descontará el veinte por ciento (20%) por concepto de
gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna
correspondiente a períodos inferiores a un mes.
CLÁUSULA SÉPTIMA
COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACION Y DEFINICIONES.
Los servicios que constituyen el objeto de este contrato son exclusivamente los que se
indican en la cláusulas octava a décimo cuarta del presente contrato, los cuales serán
prestados únicamente por el CUADRO MÉDICO adscrito correspondiente al Plan y en la
forma establecida en el Manual de Utilización de Servicios, publicado periódicamente por
LA COMPAÑÍA, el cual forma parte integral del presente contrato.
Para la correcta interpretación de este contrato y del Manual de Utilización, en la cláusula
trigésimo tercera de este contrato se establecen las definiciones pertinentes.
PARÁGRAFO PRIMERO: LA COMPAÑÍA en ningún caso cubrirá gastos en que incurran los
beneficiarios por la prestación de un servicio por parte de médicos, centros de diagnóstico
o instituciones hospitalarias que no pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo que la
misma lo haya autorizado previamente y por escrito. Igualmente, no se responsabilizará
de gasto alguno cuando se comprobare el uso indebido de los servicios por parte de los
beneficiarios.
Independientemente del proceso establecido en el Manual de Utilización de Servicios, el
beneficiario deberá presentar siempre el carnet vigente y el documento de identidad.
PARÁGRAFO SEGUNDO: EL CONTRATANTE manifiesta haber recibido el Directorio Médico
correspondiente al Plan.
CLÁUSULA OCTAVA
SERVICIOS - PRIMERA COBERTURA
A partir de la fecha en la cual el solicitante adquiera la calidad de beneficiario, de acuerdo
con lo dispuesto en el presente contrato, LA COMPAÑÍA, a través del Cuadro Médico del
Plan correspondiente, prestará los siguientes servicios de asistencia médica ambulatoria:
8.1.CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas por LA
COMPAÑÍA, incluyendo la medicina alternativa.
8.2.URGENCIAS AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de acompañante
para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 12 años de edad.
8.3.EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean
solicitados por el médico tratante adscrito a la COMPAÑÍA.
8.3.1.Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
8.3.2.Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples.
8.3.3. Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
8.3.4. Endoscopias de vías digestivas.
8.4.TRANSFUSIONES DE SANGRE: LA COMPAÑÍA no se responsabiliza por la consecución
de la sangre o sus derivados.
8.5.EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a
la madre beneficiaria.
8.6.TERAPIA RESPIRATORIA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y FISIOTERAPIA: Estos
servicios se prestarán por profesionales adscritos al CUADRO MÉDICO DEL PLAN. El
número de sesiones de terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia es
ilimitada.
8.7.PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA Ambulatorias.
8.8.NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
8.9.AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: autorizado previamente por LA
COMPAÑÍA.
CLÁUSULA NOVENA
SERVICIOS - SEGUNDA COBERTURA
A partir del primer día del cuarto (4o.) mes de permanencia ininterrumpida como
beneficiario del contrato, LA COMPAÑÍA, a través del CUADRO MÉDICO, prestará los
servicios de asistencia médica hospitalaria en todas las especialidades de la medicina, con
excepción de oncología y maternidad, en cualquiera de los eventos hospitalarios
programados o de urgencias.
9.1.HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la
contratación y pago de la hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados
intrahospitalariamente, los honorarios de los profesionales adscritos autorizados por LA
COMPAÑÍA para la respectiva atención y los demás servicios suministrados al usuario
intrahospitalariamente por la entidad adscrita, con excepción de los excluídos en el
presente contrato. Este servicio se cubre por término indefinido.
Se cubre cama de acompañante para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 12
años de edad.
En caso de estado de coma, se cubren únicamente 30 días de hospitalización, siempre y
cuando sea en Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
9.2.DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones agudas de carácter
reversible este servicio se prestará bajo tratamiento hospitalario exclusivamente hasta por
un máximo de ocho (8) sesiones, previa prescripción médica, como tratamiento de
insuficiencia renal aguda de carácter reversible, iniciado con posterioridad a la inclusión
del beneficiario a este contrato.
En ningún caso se autorizará el servicio de diálisis peritoneal y hemodiálisis para
afecciones crónicas e irreversibles.
9.3.EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos aquellos exámenes no incluidos
en la cláusula octava, realizados en el territorio nacional.
CLÁUSULA DÉCIMA
SERVICIOS - TERCERA COBERTURA – MATERNIDAD
A partir del primer día del décimo (10o.) mes de permanencia ininterrumpida en el
contrato o de su inclusión al mismo, la beneficiaria tendrá derecho a la atención obstétrica
del parto normal o por cesárea o atención del parto prematuro.
PARÁGRAFO PRIMERO: Todas las mujeres incluidas en este contrato tendrán derecho a los
controles prenatales, que incluyen consultas médicas, exámenes de laboratorio y
ecografías, así como a la atención del parto, de acuerdo con las condiciones establecidas
en el presente contrato.
PARÁGRAFO SEGUNDO: Si una beneficiaria con derecho a la maternidad decide ser
atendida por un médico no adscrito al CUADRO MÉDICO, LA COMPAÑÍA exclusivamente
cubrirá los costos hospitalarios de la atención a la maternidad hasta por un máximo de
dos (2) días para parto natural, y tres (3) días para parto por cesárea y siempre y cuando
sea en una institución adscrita al plan y siempre y cuando medie autorización previa por
parte de LA COMPAÑÍA. Para los efectos de esta cláusula, las beneficiarias deberán
informar a LA COMPAÑÍA, por escrito, su estado de embarazo, antes de la semana
veintisiete (27) de gestación.
PARÁGRAFO TERCERO: LA COMPAÑÍA asume, en virtud del presente contrato, los gastos
de atención del recién nacido, sea este prematuro o no, durante los primeros treinta (30)
días de vida, excluyendo enfermedades congénitas y hereditarias, en las mismas
condiciones del contrato vigente para la madre.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA
CUARTA COBERTURA.
Los servicios correspondientes a las enfermedades descritas a continuación, únicamente
se cubrirán cuando estas hayan sido diagnosticadas por un médico adscrito al Plan,
después de que el beneficiario haya cumplido el tiempo mínimo de afiliación requerido
para cada uno de estos casos:
ENFERMEDAD
CÁLCULOS BILIARES
CÁLCULOS RENALES
TIEMPO DE AFILIACION REQUERIDO
10 MESES
10 MESES
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA
QUINTA COBERTURA – ONCOLOGÍA
A partir del primer día del mes trece (13) de permanencia ininterrumpida en el contrato
de cada beneficiario individualmente considerado, LA COMPAÑÍA prestará los siguientes
servicios:
12.1.Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico.
12.2.Las terapias específicas para cáncer prescritas por un médico adscrito al cuadro
médico, excluyendo el trasplante de médula ósea.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA
SEXTA COBERTURA - SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ( SIDA).
A partir del primer día (1°) del cuarto (4°) año de permanencia ininterrumpida en el
contrato, se dará cobertura hospitalaria a los usuarios con diagnóstico de Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA
SÉPTIMA COBERTURA - TRASPLANTES DE RIÑON Y CÓRNEA
Este servicio se cubrirá, previa autorización de LA COMPAÑÍA, por una sola vez, a partir del
día primero (1°) del sexto año (6°) de afiliación, contado a partir de la fecha de afiliación
del usuario.
LA COMPAÑÍA cubrirá los gastos de hospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el
trasplante implique para el donante, siempre y cuando éste se encuentre afiliado a SALUD
COLPATRIA.
LA COMPAÑÍA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por
trasplantar ni a cubrir su valor.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA
EXCLUSIONES
LA COMPAÑÍA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido
prestados por causa o como consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de
urgencias:
15.1. PREEXISTENCIAS, de acuerdo con la definición establecida en la cláusula Trigésimo
Tercera del presente contrato, así como las malformaciones o anomalías congénitas.
15.2. Las cirugías o tratamientos no autorizados por LA COMPAÑÍA o aquellas practicadas
por médicos no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
15.3. Cirugía estética para fines de embellecimiento o adelgazamiento, cirugía plástica,
ortopédica y reparadora por anomalías congénitas, alteraciones del crecimiento o
secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del beneficiario en este contrato. Están
comprendidas dentro de esta exclusión las anomalías congénitas de hijos nacidos durante
la vigencia de este contrato.
15.4. Hospitalización exclusivamente para chequeo médico y estudios para detección de
malformaciones congénitas y pruebas genéticas.
15.5. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual.
15.6. Enfermedades declaradas como epidémicas por las autoridades sanitarias
competentes.
15.7. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
15.8. Trasplantes, con excepción del de riñón y córnea.
15.9. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o
en general, cualquier acto ilícito, en el que sea autor o partícipe EL CONTRATANTE o
cualesquiera de los beneficiarios, o las sufridas por los mismos con ocasión de su
participación en duelos, riñas o cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera
que sea la causa.
15.10. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición,
conmoción civil, terrorismo y huelga. Estas dos últimas cuando hubiere participado
activamente el beneficiario. Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos
catastróficos por causas naturales y las lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o
fusión nuclear.
15.11. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de
naves y aeronaves, o en la prestación del servicio militar o prácticas equivalentes en
academias militares.
15.12. Lesiones resultantes de la práctica de actividades de alta peligrosidad tales como:
competencias motorizadas, vuelo en planeadores o cometas y similares, boxeo, carreras
de carros, carreras de caballos, pruebas ciclísticas.
15.13. Esterilización voluntaria, tratamientos y estudios de diagnóstico para corrección de
infertilidad o esterilidad, tratamiento quirúrgico de impotencia sexual, inseminación
artificial.
15.14. Lesiones que se hubiere causado el beneficiario voluntariamente, o encontrándose
en estado de enajenación mental, temporal o permanente.
15.15. Enfermedades y/o accidentes provenientes o causados por el uso de
estupefacientes o de alcohol u otras sustancias no recetadas por médicos.
15.16. Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedades mentales.
15.17. Medicamentos inmunomoduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario
y/o ambulatorio del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A.).
15.18. El suministro de Medicamentos en el tratamiento ambulatorio.
15.19. Medicamentos que no estén disponibles en el mercado nacional, al igual que los
que no estén autorizados por el Ministerio de Salud.
15.20. El suministro de aparatos de prótesis, material de osteosíntesis, bragueros, lentes
intraoculares, lentes, monturas, muletas, aparatos ortopédicos, piezas anatómicas,
órganos para transplante, marcapasos, amplificadores para la audición. Estos elementos
en caso de necesitarse serán por cuenta exclusiva del usuario.
15.21. Estudios de sueño y polisomnografías.
15.22. Hidroterapia, celuloterapia y cámara Hiperbárica.
15.23. Alimentación parenteral, enfermera acompañante.
15.24. Durante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, están excluidos:
llamadas de larga distancia, comidas extras, elementos de uso personal, biberones, camas
de acompañante para mayores de doce años, y cualquier otro servicio extra de ornato o
comodidad.
15.25. Estados de coma irreversible.
15.26. Autovacunas, vacunas y pruebas de alergia.
15.27. Elementos de curación o colectores para colostomías, drenajes externos, colectores
de orina en los pacientes ambulatorios.
15.28. Medios de contraste.
15.29. Tratamientos médicos con Medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de
luz (fotodinámica).
15.30. Sustancias surfactantes para el pulmón.
15.31. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA
PRECIO Y FORMA DE PAGO
EL CONTRATANTE se obliga para con LA COMPAÑÍA a pagarle la suma establecida en la
carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida, por el período de
vigencia anual del contrato.
En caso de ingreso de nuevos beneficiarios, la liquidación se hará por el tiempo que falte
para terminar la vigencia anual del contrato, de acuerdo con las tarifas vigentes en ese
momento.
Se entiende que LA COMPAÑÍA devenga el valor proporcional al tiempo transcurrido de la
vigencia anual acordada en el contrato, de tal manera que en caso de retiro de alguno de
los beneficiarios, o de terminación del contrato por cualquier causa, LA COMPAÑÍA
reintegrará al usuario el ochenta por ciento (80%) del valor pagado y no devengado,
correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el
veinte por ciento (20%) por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún
caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
No obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de LA
COMPAÑÍA, cuando en cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios
a cualquiera de los beneficiarios.
La modificación de la estructura tarifaria y de los rangos de edad y sexo deberá hacerse de
común acuerdo entre las partes y por escrito.
La forma de pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA
DURACIÓN
Este contrato tendrá una duración de un (1) año contado a partir del inicio de su vigencia.
Este se renovará automáticamente por períodos iguales, salvo comunicación en contrario
enviada por EL CONTRATANTE con no menos de quince (15) días de antelación a la fecha
del vencimiento del contrato en curso.
LA COMPAÑÍA enviará al contratante las nuevas condiciones que regirán para la siguiente
anualidad con antelación no inferior a 30 días al vencimiento del contrato en curso; se
entiende que el contratante y sus beneficiarios aceptan las nuevas condiciones cuando
efectúen el pago de la anualidad siguiente o de la primera cuota de la misma.
En todo caso LA COMPAÑÍA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo
incumplimiento del CONTRATANTE y /o los usuarios.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA
COMPROBANTE DE ATENCIÓN
Cada vez que el beneficiario requiera utilizar cualquiera de los servicios que LA COMPAÑÍA
ofrece por virtud de este contrato, deberá abonar al profesional o a la entidad a la que
acuda, el valor del comprobante de atención de acuerdo con el anexo que forma parte
integral del presente contrato. La COMPAÑÍA se reserva el derecho de emitir y vender el
COMPROBANTE DE ATENCIÓN. Además, para solicitar cualquier servicio deberá exhibir su
documento de identidad y carnet de afiliación vigente.
LA COMPAÑÍA se reserva el derecho de modificar el valor del Comprobante de Atención
correspondiente a cada servicio, previa aprobación de la Superintendencia Nacional de
Salud, lo cual será comunicado al CONTRATANTE.
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA
SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS
LA COMPAÑÍA podrá suspender en forma inmediata la prestación de los servicios
contratados en los casos siguientes:
19.1 En caso de mora en el pago del valor del contrato o de una de sus cuotas. La
suspensión de los servicios cesará y los beneficiarios podrán utilizarlos nuevamente, una
vez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de pago de la
cuota correspondiente.
19.2 Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que LA COMPAÑÍA
presente al CONTRATANTE la cuenta de cobro por servicios utilizados por un beneficiario,
que no estaban contemplados dentro de las coberturas de los servicios estipulados, y no
reciba el pago o reembolso de esta cuenta.
Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuenta, la prestación de los servicios
se reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente.
En todos los casos de suspensión, LA COMPAÑÍA no exonerará al CONTRATANTE o
beneficiario del pago del precio del contrato, ni modificará la vigencia del mismo.
CLÁUSULA VIGÉSIMA
TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS
USUARIOS.
El presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los usuarios, según
el caso, podrá darse por terminado, además de las causales previstas en la ley o el
presente contrato, por las siguientes:
20.1. Por decisión del CONTRATANTE, en cualquier tiempo mediante comunicación escrita
dirigida a LA COMPAÑÍA, adjuntando los correspondientes carnets de la totalidad de los
beneficiarios.
20. 2. Por mutuo acuerdo entre las partes.
20. 3. Por decisión unilateral de la compañía respecto del contrato en general o de algún o
algunos usuarios en los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las
obligaciones previstas en este contrato:
20.3.1. Cuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las
informaciones suministradas a LA COMPAÑÍA por EL CONTRATANTE o los beneficiarios, en
la declaración de estado de salud, la solicitud de afiliación y en general en cualquier
documento relacionado con el contrato.
20.3.2. Por cualquier omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones,
intervenciones quirúrgicas que hubieren ocurrido con anterioridad a la fecha de afiliación
y que fueren conocidas por los usuarios o sus padres (tratándose de hijos menores de
edad), o se encuentren consignados en historia clínica.
20.3.3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE o de
cualquiera de las cuotas en que se hubiere fraccionado el valor total del contrato. En este
caso no se requerirá de comunicación alguna dirigida al CONTRATANTE.
Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia, la
inexactitud u omisión producen igual efecto si EL CONTRATANTE o los beneficiarios
omiten hechos o circunstancias que impliquen la agravación objetiva del estado de salud
declarado.
20.3.4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso,
debidamente comprobado de los servicios por parte de algún beneficiario, como en los
siguientes casos que se enuncian a manera de ejemplo:
-Cuando se permita el uso del carnet a persona distinta al beneficiario al cual corresponda,
con el fin de obtener servicios o solicitar autorizaciones.
-Incumplimiento de los procedimientos, normas y regulaciones contractuales.
-Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones adscritas y a
funcionarios de LA COMPAÑÍA.
-Incumplimiento de tres (3) citas médicas consecutivas sin causa justificada.
20.3.5. Cuando algún beneficiario incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que
de dicho incumplimiento se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de
sus condiciones precedentes.
20.3.6. Cuando el beneficiario incurra en mala fe o dolo debidamente comprobado dentro
del proceso de solicitud o utilización de los servicios médicos a que se refiere este
contrato.
20.3.7. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a LA
COMPAÑÍA por servicios a los cuales no había derecho en virtud del presente contrato, de
conformidad con las cláusulas vigésimo séptima y vigésimo octava del presente contrato.
20.3.8. En general por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del Contratante
y/o los usuarios.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA
RENOVACIÓN AUTOMÁTICA
La compañía garantiza el derecho a la renovación automática del presente contrato, de
acuerdo con los términos y condiciones previstas en las cláusulas Décimo Séptima y
Trigésima del mismo.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
La COMPAÑÍA suministrará sus servicios a través del CUADRO MÉDICO del plan vigente a
la fecha en que el beneficiario utilice los mismos. EL CUADRO MÉDICO del plan está
conformado por personas naturales o jurídicas debidamente autorizadas para el ejercicio
de la profesión médica o paramédica con idoneidad ampliamente reconocida. En
consecuencia, LA COMPAÑÍA no asume responsabilidad técnica ni profesional propia de
dichas personas como suministradoras directas de los servicios, dada la naturaleza de la
actividad de medio que LA COMPAÑÍA desempeña en este contrato.
LA COMPAÑÍA responderá civil y administrativamente por los perjuicios que se causen a
los usuarios en los eventos derivados del incumplimiento del contrato, de conformidad
con lo establecido en el artículo 17 del Decreto 1570/93.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA
EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO
En los casos de terminación del contrato se procederá así:
23.1.Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y
autorizados con anterioridad a la fecha de terminación y los exámenes de diagnóstico
ordenados y autorizados con anterioridad, solamente podrán ser utilizados por el
beneficiario dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la fecha de terminación
y siempre y cuando cancele el valor correspondiente a dicho período.
23.2.La asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada con anterioridad a la fecha de
terminación del Contrato, se seguirá prestando hasta por un período de quince (15) días
calendario a partir de la fecha de terminación del contrato y siempre y cuando se cancele
el valor correspondiente a dicho período.
PARÁGRAFO: lo dispuesto en la presente cláusula no se aplicará en los eventos en que la
terminación tenga como causa cualquiera de los eventos descritos en los numerales
20.3.1 a 20.3.8 de la cláusula vigésima del presente contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA
LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
Los servicios integrales que consagra este contrato serán prestados a los beneficiarios
únicamente en el domicilio asistencial acordado. Cuando se pretenda utilizar los servicios
en domicilios asistenciales diferentes, el beneficiario deberá pedir a LA COMPAÑÍA
autorización por escrito. LA COMPAÑÍA podrá acceder o no a la solicitud de cambio del
domicilio asistencial.
Los casos de urgencia serán atendidos únicamente en las instituciones hospitalarias
adscritas al Plan Original del domicilio asistencial del beneficiario. Sin embargo, el
contratante podrá utilizar la RED NACIONAL DE URGENCIAS cuando ocurran eventos de
urgencias fuera de su domicilio asistencial. LA COMPAÑÍA informará al beneficiario, a la
firma del contrato, las instituciones que conforman la RED NACIONAL DE URGENCIAS y la
forma de utilización de los servicios.
En el evento en que la compañía autorice algún reembolso por servicios de urgencias
prestadas por fuera del domicilio asistencial, este se hará de acuerdo con las tarifas
pactadas por LA COMPAÑÍA con las instituciones adscritas al Plan Original.
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN
Con el fin de controlar la calidad y correcta utilización de los servicios durante la vigencia
del contrato, todos los beneficiarios autorizan a LA COMPAÑÍA para solicitar información
médica sobre su estado de salud y antecedentes a los médicos e instituciones que la
posean. Así mismo, para fines de auditoría médica, los usuarios autorizan de antemano a
todos los médicos e instituciones adscritos o no al Plan, a suministrar a LA COMPAÑÍA la
información que posean acerca de la salud del paciente y en especial a permitir el acceso
por parte de esta a la Historia clínica y a suministrarle copia de la misma.
Los beneficiarios se comprometen igualmente a entregar a LA COMPAÑÍA copia de la
historia clínica cuando esta la requiera.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA
IMPUESTO DE TIMBRE
Los costos derivados de los impuestos de timbre que se causaren por la celebración del
presente contrato, estarán a cargo exclusivo de EL CONTRATANTE, para efectos de la
retención del impuesto se regirá por el Artículo 518 del Estatuto Tributario.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA
ACCIDENTES
En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el beneficiario y/o EL
CONTRATANTE se compromete para con LA COMPAÑÍA a realizar las gestiones judiciales y
extrajudiciales tendientes a reclamar contra el tercero causante del accidente el importe
total de los gastos en que haya incurrido LA COMPAÑÍA, como consecuencia de la
atención prestada al beneficiario accidentado.
EL CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de las obligaciones asumidas
por virtud de ésta cláusula, subrogará voluntariamente a LA COMPAÑÍA, en todos los
derechos y acciones que puedan corresponderle como acreedor en el evento citado, en
todo de acuerdo con el Artículo 1669 del Código Civil Colombiano.
En caso de que el beneficiario o CONTRATANTE obtenga indemnización de parte de los
responsables, por concepto de los gastos médico-asistenciales incurridos, deberá
entregarla a LA COMPAÑÍA dentro de los diez (10) días siguientes a su recibo, hasta
concurrencia del monto de los gastos en que ésta haya incurrido.
CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA
RESTITUCIÓN POR SERVICIOS NO CUBIERTOS
En caso que LA COMPAÑÍA, con posterioridad a la prestación de algún servicio, encontrare
que éste no se encontraba cubierto de acuerdo con los términos del presente contrato,
podrá recobrar al CONTRATANTE y/o beneficiario el valor del mismo. La restitución de
estos valores deberá hacerse dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de
presentación de la cuenta de cobro.
El no pago o pago extemporáneo de las sumas debidas por este concepto, faculta a LA
COMPAÑÍA para dar por terminado el contrato, de conformidad con la cláusula vigésima
del mismo.
CLÁUSULA VIGÉSIMA NOVENA
INTERESES
En caso de mora en el pago del precio o de una de sus cuotas, LA COMPAÑÍA podrá cobrar
al CONTRATANTE intereses moratorios a la máxima tasa permitida por la Ley.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA
AFILIACIÓN AL P.O.S.
Todos los beneficiarios del presente contrato deberán estar cubiertos por el Plan
Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo al cual hace referencia la Ley 100 de
1.993 y sus Decretos Reglamentarios, lo cual deberán acreditar a LA COMPAÑÍA al
momento de celebración y/o renovación del contrato.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA PRIMERA
CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO
EL CONTRATANTE deberá comunicar por escrito a LA COMPAÑÍA sobre cualquier cambio
de dirección de residencia o domicilio.
Todas las comunicaciones serán enviadas a la última dirección comunicada por EL
CONTRATANTE; en consecuencia, LA COMPAÑÍA no será responsable, en ningún caso, por
la remisión de comunicaciones a la dirección antigua, cuando EL CONTRATANTE hubiere
incumplido con esta obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA SEGUNDA
MODIFICACIONES
Cualquier modificación al presente contrato deberá hacerse de común acuerdo entre las
partes y por escrito.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA TERCERA
DEFINICIONES
Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las siguientes definiciones:
33.1 ACCIDENTE: Es el suceso violento, súbito y ocasional que no depende de la voluntad
del beneficiario y que genera una lesión corporal a una persona cubierta por este contrato
durante la vigencia del mismo.
33.2 ACTIVIDAD DE MEDIO: Es el conjunto de actos médicos con los cuales se pretende
obtener un servicio para los beneficiarios, sin que puedan garantizarse los resultados o los
objetivos esperados. Los servicios que se prestan en desarrollo de este contrato
constituyen una Actividad de Medio.
33.3 ACTO MÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, rehabilitador o preventivo que
dentro de la cobertura de este contrato ejecuta un médico en el ejercicio de sus
actividades profesionales a un paciente, beneficiario de este contrato.
33.4 AFECCIÓN CRÓNICA: Es toda enfermedad permanente o recidivante, o aquella cuya
evolución se prolongue por más de seis (6) meses.
33.5 ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA: La constituyen todos los servicios que no
requieran pensión hospitalaria.
33.6 ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA: Es la permanencia en un establecimiento por
enfermedad o accidente, siempre que cause pensión hospitalaria.
33.7 BENEFICIARIO: Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar los servicios
que ofrece el programa de asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de LA COMPAÑÍA,
por haber cumplido con todos los requisitos establecidos en el presente contrato para
adquirir la calidad de tal.
33.8 COBERTURAS: Es el conjunto total de servicios que LA COMPAÑÍA se compromete a
prestar a los beneficiarios que aparezcan expresamente registrados en la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN y de acuerdo con el tiempo de permanencia ininterrumpida en el contrato de
cada beneficiario individualmente considerado.
33.9 CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra para beneficio de sí
misma y/o sus trabajadores, familiares y dependientes, un contrato de asistencia médica,
quirúrgica y/o hospitalaria.
33.10 CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la
medicina, centros de diagnóstico e instituciones hospitalarias, que por haber llegado a un
acuerdo de prestación de servicios con LA COMPAÑÍA para la atención del plan, ponen su
capacidad científica y técnica a disposición de los beneficiarios para la prestación de los
servicios médicos contratados. EL CUADRO MÉDICO, puede ser cambiado por LA
COMPAÑÍA sin previo aviso.
33.11 ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes
patológicos de origen externo o interno en relación con el organismo y que conlleven a un
tratamiento médico o quirúrgico.
33.12 ESTADO DE COMA: Es la pérdida de conciencia de una persona. No se considera
como estado de coma reversible, los casos en que cesa la actividad eléctrica cerebral.
33.13 HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Es aquella que tiene lugar
en unidad de cuidados intensivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al
crítico estado de salud del beneficiario.
33.14 HOSPITALIZACIÓN PARA OBSERVACIÓN: Es aquella ocasionada por una situación
clínica, bien sea que el beneficiario enfermo ingrese al centro hospitalario por el servicio
de urgencias, o por orden expresa de LA COMPAÑÍA.
33.15 HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: Es aquella que se produce para
tratar una afección prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante
asistencia médica ambulatoria.
33.16 HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquella que se requiere
para practicar cualquier acto quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina
autorizadas para el territorio nacional por el Ministerio de Salud Pública.
33.17 MÉDICO DE ATENCION INTEGRAL -M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que
formando parte del cuadro médico, tiene a su cargo la atención de los beneficiarios a él
adscritos, en todos los aspectos relacionados con la prevención, mantenimiento y
rehabilitación de su salud, coordinando para el efecto los diferentes estamentos del
cuadro médico. El M.A.I. es escogido libremente por el usuario.
33.18 MEDIOS DE CONTRASTE: Son aquellas sustancias empleadas para visualizar o
resaltar estructuras que normalmente no se observan claramente mediante la utilización
de equipos y técnicas convencionales de diagnóstico.
33.19 ONCOLOGIA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de
los tumores, sean benignos o malignos.
33.20 PARTO PREMATURO: Para los efectos de este contrato, solamente se considera
como parto prematuro, todo aquel que ocurre antes de vigésimo séptima (27) semana de
gestación.
33.21 PREEXISTENCIA: Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o
afección que, de conformidad con el Decreto 1222 de 1.994 se pueda demostrar, sobre
bases científicas sólidas, existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación del
usuario, bien sea mediante el examen médico de ingreso, por estar contenida en la
declaración de salud del beneficiario o por estar contenida en historia clínica anterior a la
vinculación.
La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o
condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se califique la preexistencia.
33.22 REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios
destinados a restituir total o parcialmente la actividad o función perdida por traumatismo
o enfermedad.
33.23 SERVICIOS HOSPITALARIOS: Son aquellos ordenados por el médico tratante durante
el período de hospitalización, los cuales comprenden: Exámenes y procedimientos de
diagnóstico, sala de cirugía, elementos y materiales de cirugía y anestesia, oxigenoterapia,
medicamentos, vendajes, yesos, elementos de curación y administración de
medicamentos, sondas y catéteres.
33.24 SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA: es el esquema organizado y establecido por LA
COMPAÑÍA, en concordancia con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual,
mediante la gestión que ésta realiza y previo el pago del precio acordado, los usuarios
obtienen por parte de los profesionales y entidades adscritos al Plan correspondiente, la
prestación de los servicios médicos y de salud establecidos en el contrato.
33.25 URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de
enfermedad o accidente, de carácter súbito, agudo, e inesperado, que si no es
diagnosticada y/o tratada de inmediato, puede agravarse, con el riesgo de degenerar en
incapacidad o en la muerte.
33.26 VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de beneficiario y por ende
el derecho a los servicios de acuerdo a la cláusula de coberturas.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA CUARTA
COPIAS
El presente contrato se suscribe en dos (2) ejemplares del mismo tenor, uno de los cuales,
con todos sus anexos será entregado al CONTRATANTE al momento de su suscripción.
EL CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y
firma a continuación en señal de aceptación.
ELCONTRATANTE
LA COMPAÑÍA
C.C.
Representante Legal