Casos de Microbiología Clínica

Con el patrocinio de la SEIMC
OCTUBRE 2008
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 429
Malaria complicada por Plasmodium ovale.
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Un varón nigeriano de 43 años
se apreciaban infiltrados ni signos de cardio-
acude a Urgencias con fiebre de 40,5ºC,
megalia. En la exploración física no se detec-
escalofríos, cefalea, vómitos y malestar
tó ninguna anomalía significativa.
general que comenzaron 3 días antes, al volver de un viaje de 3 meses por Nigeria. El
Se realizó una prueba diagnóstica y
paciente no realizó profilaxis antipalúdica ni
se inició un tratamiento específico; sin
recibió ninguna vacuna. En su país visitó a
embargo, 48 horas después el paciente
familiares y refiere numerosas picaduras de
seguía con fiebre y su estado general se
insectos. Reside en España desde hace 5
había deteriorado. Presentaba insuficiencia
años y hace 13 fue diagnosticado de hiper-
renal (creatinina, 2,4 mg/dl) y disnea progre-
tensión y diabetes mellitus insulinodepen-
siva, taquipnea y hemoptisis, motivo por el
diente. En la analítica urgente se observaron
ingresó en la UCI con un diagnóstico de sín-
las siguientes alteraciones: hemoglobina, 9,8
drome de distrés respiratorio del adulto
g/dl; glucosa, 243 mg/dl; y creatinina, 1,8
(SDRA).
Juan Cuadros González
Servicio de Microbiología
y Parasitología
Hospital Príncipe de
Asturias
Alcalá de Henares.
Madrid
mg/dl. La radiografía de tórax era normal y no
1.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué pruebas urgentes adicionales de laboratorio solicitaría?
El diagnóstico de laboratorio del síndro-
Subtrópico son, por este orden, malaria (sobre
me febril de corta evolución y sin foco aparente
todo en pacientes que visitaron el África subsa-
en viajeros debe basarse en una cuidadosa eva-
hariana), dengue (Caribe, sureste asiático), fiebre
luación del recorrido del viaje, el tiempo de incu-
tifoidea (sur de Asia y Pacífico) y ricketsiosis
bación de los patógenos probables y los datos
(Suráfrica).
clínicos y exploratorios. Además del hemograma
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
y los parámetros bioquímicos básicos, deben rea-
El diagnóstico de malaria por P. falcipa-
lizarse hemocultivos y urocultivo. La prioridad
rum se basa en el uso inicial de pruebas rápidas
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
diagnóstica, sobre todo en pacientes atendidos
fiables como la inmunocromatografía (ICT) de 2ª
Servicio de Microbiología.
en Urgencias, son las enfermedades con trata-
generación para la detección de la proteína rica
Hospital Universitario de Getafe
miento específico graves o potencialmente morta-
en histidina 2 (HRP2) (especificidad y sensibilidad
Getafe - Madrid.
les como la malaria por Plasmodium falciparum o
>95% en pacientes sintomáticos; tiempo de res-
la fiebre tifoidea, y las enfermedades muy conta-
puesta, 15 minutos) y en la confirmación del
giosas o relevantes para la salud pública (por ej.,
resultado de la prueba rápida y evaluación de la
fiebres hemorrágicas transmitidas de persona a
parasitemia con una gota gruesa interpretada por
persona, tuberculosis, peste, carbunco, SARS).
un microscopista experto (tiempo de respuesta, 2
horas); si es posible, además, pueden enviarse
Los procesos más frecuentes en viaje-
muestras para realizar una PCR y confirmar
ros con fiebre sin foco procedentes del Trópico o
retrospectivamente el diagnóstico o detectar
continúa
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Casos de Microbiolog a Cl nica - Caso n” 429
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parasitemias muy bajas. Para el diagnóstico retrospectivo de una posible
la aldolasa (antígeno malárico común a las cuatro especies de Plasmo-
infección viral conviene extraer y conservar una muestra de suero para
dium) y negativo para la PfHRP2 (proteína rica en histidina producida sólo
futuros estudios serológicos y/o de PCR.
por P. falciparum). En la gota gruesa se observaron trofozoítos y gameto-
En este paciente la prueba rápida de malaria fue positiva para
2.
citos de Plasmodium ovale.
¿Qué caracteriza microscópicamente a este patógeno? ¿Cuál es su distribución geográfica y cuál es
el tratamiento de elección?
La infección por P. ovale suele presentarse como una fiebre ter-
todo África Occidental (especialmente en Guinea Ecuatorial, Nigeria,
ciana (con ciclos cada 48 horas que se sincronizan después de algunos
Gabón y Camerún, entre otros) y en Etiopía. En Asia se han comunicado
días de comenzar la infección) y el cuadro clínico es similar al producido
casos en el Pacífico Occidental (sobre todo Filipinas y Papúa Nueva Gui-
por Plasmodium vivax, aunque suele mostrar
nea), aunque también en el sur de China, Bir-
menor tendencia a las recaídas y acompañarse
mania y el sureste asiático.
de síntomas mas leves. En la tinción de Giemsa o Wright es difícil diferenciar P. ovale de P.
En España, debido al alto índice de
vivax, aunque algunos hematíes parasitados
inmigración de África occidental, en algunos
pueden tener forma oval, o presentar fimbrias o
centros puede llegar a representar entre el 5-10
“flecos” en un extremo (Fig.1) y suelen estar
% de todas las malarias importadas.
menos aumentados de tamaño (sólo aprox. un
10-12%) que los hematíes infectados por P.
El tratamiento de la malaria por P.
vivax. En la pared de los hematíes aparece un
ovale se realiza con cloroquina. Hasta ahora no
punteado típico (punteado de Schuffner) de
color más intenso que el punteado que se
observa en las infecciones por P. vivax.
se han descrito resistencias en ninguna parte
Figura 1. Trofozoíto de P. ovale de aspecto ameboide y desflecamiento lateral de la pared del hematíe.
del mundo. Después del tratamiento del episodio agudo, es necesario administrar primaquina
a dosis altas (30 mg/kg/día durante 14 días)
Se han descrito infecciones por P.
para erradicar los hipnozoítos hepáticos y evi-
ovale en el África subsahariana, sobre todo en
3.
tar las recaídas.
¿Qué complicaciones pueden aparecer?
Las infecciones por P. ovale suelen ser leves y hasta ahora solo
P. falciparum o la presencia de otro patógeno respiratorio concomitante.
se han descrito raros casos de anemia grave o rotura esplénica. Las
En una revisión cuidadosa de las extensiones finas y las gotas gruesas
infecciones por P. vivax, mucho más frecuentes a escala mundial, se han
no se hallaron signos de infección mixta y una PCR múltiple confirmó
considerado también relativamente benignas, aunque estudios recientes
retrospectivamente que se trataba de una infección solo por P. ovale. En
realizados en Papúa Nueva Guinea indican una gravedad y tasa de com-
la broncoscopia no se detectó ninguna causa aparente del distrés y,
plicaciones similar a las descrita por P. falciparum en esa región (salvo la
según los datos clínicos, radiológicos y gasométricos se confirmó que el
afectación cerebral, prácticamente exclusiva de la última especie).
paciente había presentado un SDRA asociado a una infección por P.
ovale. La diabetes insulinodependiente fue, probablemente, un factor que
En nuestro caso, debido a la aparición de distrés respiratorio y
favoreció la complicación respiratoria de la infección parasitaria.
al deterioro clínico del paciente, había que descartar una coinfección por
4.
¿Qué otros agentes importados pueden provocar un cuadro respiratorio grave y cómo puede averiguarse si son endémicos en el país que visitó el paciente?
Los estudios moleculares y serológicos de agentes patógenos
La tuberculosis miliar, el SARS y las infecciones por hantavirus pueden presentarse en forma de cuadros respiratorios graves.
raros en un Laboratorio de Referencia deben solicitarse siempre tras
consultar fuentes fiables (WHO, CDC, PROMED) sobre la prevalencia
Por otro lado, infecciones sistémicas graves con fallo multior-
de estas enfermedades en los países visitados por el paciente y des-
gánico como las fiebres hemorrágicas (Ébola, Margburg, Lassa), la fie-
pués de haber descartado las causas más comunes de fiebre en un via-
bre amarilla o la leptospirosis pueden acompañarse de hemorragia pul-
jero.
monar o neumonitis e insuficiencia respiratoria, aunque el síntoma principal en estos casos sería el cuadro de diátesis hemorrágica.
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Bibliografía
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Collins EW. Plasmodium ovale: Parasite and disease. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 570-81.
Warrell DA, Gilles HM (eds.). Essential malariology. 3th ed. 1997. Oxford University Press, London.
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