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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DIPLOMADO
DATOS PERSONALES
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Nombres
Lugar de Nacimiento
Sexo
Departamento
Año
F
M
Cédula de Ciudadanía Nro.
De
Libreta Militar Nro.
Correo Electrónico
Distrito
Teléfono
Profesión / Actividad Laboral
Institución / Empresa
Ciudad
Diplomado al que aspira
Firma
Fecha
MANIFESTACIÓN DE AUTORIZACIÓN A LA UNIVERSIDAD DE BOYACÁ POR PARTE DEL TITULAR
Y/O REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR DEL TITULAR MENOR DE EDAD/ADOLESCENTE
Yo,_______________________________________________________________________, identificado (a) con documento de identidad
No. _________________________________ expedido en
_____________________________________, en mi calidad de
(Representante Legal/Tutor del titular Ninguno ) ____________________________________________________________*, identificado
(a) con documento de identidad No. _______________________ expedido en
___________________, en calidad de
ASPIRANTE
______________________________*,
de conformidad con el artículo 10 del Decreto No. 1377 del 27 de junio de 2013 del
Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, autorizo a que la Universidad de Boyacá en adelante haga uso de mis (los) datos personales
(del titular), en los diferentes procesos académicos y administrativos para los cuales la Institución ha sido facultada, en cumplimiento de
su objeto social y en virtud de las relaciones comerciales que de allí puedan desarrollarse conmigo.
Asimismo, conforme al Decreto y atendiendo el compromiso con la ley, la Universidad de Boyacá nos informa que posee la
infraestructura y mecanismos de seguridad que garantizan la guarda y confidencialidad de la información tratada en bases de datos u
otros sistemas de almacenamiento, adoptando una política de tratamiento y protección de la información, así como los procedimientos
necesarios para quienes estén a cargo de hacerlo lo implementen.
NIT. 891.801.101-6
Personería Jurídica No. 6553 del 25 de mayo de 1981
RESOLUCIÓN: No. 2910-16-09-04 - Ministerio de Educación Nacional
Campus Universitario Carrera 2ª. Este No. 64-169
Conm. (8) 7450000 - Fax (8) 7450044
Tunja - Boyacá - Colombia
Código: GAM-F-02
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De igual manera, la Universidad de Boyacá manifiesta que tengo derecho (en mi calidad de representante legal o tutor del titular)
a hacer uso de los procesos de actualización, rectificación o supresión de los datos de aquella información (del titular)
desactualizada, incongruente o errónea, lo que no implica alterar o suprimir aspectos propios de la información relacionada con
los procesos que apoyan la misión y visión de la Universidad de Boyacá, máxime teniendo en cuenta que las bases de datos o
documentos físicos son herramientas de consulta no pública y habilitada única y exclusivamente para cada titular.
Por último, se me informa la posibilidad de acceder a mis (los) datos (del titular) y el derecho de solicitar expresamente, en cualquier
momento, su corrección, actualización o supresión, en los términos establecidos por la Ley estatutaria No. 1581 de 2012.
______________________________________________
Nombre completo Titular
______________________________________________
Nombre completo Representante/Tutor *
______________________________________________
Firma
______________________________________________
Firma *
______________________________________________
Documento de Identidad
______________________________________________
Documento de Identidad *
______________________________________________
Nombre Funcionario Universidad de Boyacá
______________________________________________
Dependencia
Tunja,
Ciudad y Fecha _______________________________
*Debe seleccionar el tipo de relación que usted adquiere con la Universidad de Boyacá:
Aspirante - Estudiante - Egresado - Funcionario - Proveedor - Exestudiante - Exfuncionario - Exproveedor - Otro
NIT. 891.801.101-6
Personería Jurídica No. 6553 del 25 de mayo de 1981
RESOLUCIÓN: No. 2910-16-09-04 - Ministerio de Educación Nacional
Campus Universitario Carrera 2ª. Este No. 64-169
Conm. (8) 7450000 - Fax (8) 7450044
Tunja - Boyacá - Colombia
Ejemplo para diligenciar la manifestación de autorización por parte del titular y/o representante Legal o
Tutor del titular menor de edad/adolescente a la Universidad de Boyacá en caso de ser mayor de edad.
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MANIFESTACIÓN DE AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL TITULAR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
O TUTOR DEL TITULAR MENOR DE EDAD/ ADOLESCENTE A LA UNIVERSIDAD DE BOYACÁ
NOMBRE Y APELLIDO DEL ASPIRANTE
Yo,_______________________________________________________________________,
identificado (a) con documento de
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL ASPIRANTE expedido en LUGAR
DE EXPEDICIÓN DE LA CÉDULA DEL ASPIRANTE
identidad No. _________________________________
_____________________________________,
en mi calidad
CAMPO VACÍO
de (Representante Legal/Tutor del titular CAMPO VACÍO ) ____________________________________________________________*,
CAMPO VACÍO
CAMPO VACÍO
identificado (a) con documento de identidad No. _______________________
expedido en ___________________,
en calidad de
ASPIRANTE
______________________________*,
de conformidad con el artículo 10 del Decreto No. 1377 del 27 de junio de 2013 del
Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, autorizo a que la Universidad de Boyacá en adelante haga uso de mis (los) datos
personales (del titular), en los diferentes procesos académicos y administrativos para los cuales la Institución ha sido facultada, en
cumplimiento de su objeto social y en virtud de las relaciones comerciales que de allí puedan desarrollarse conmigo.
Asimismo, conforme al Decreto y atendiendo el compromiso con la ley, la Universidad de Boyacá nos informa que posee la
infraestructura y mecanismos de seguridad que garantizan la guarda y confidencialidad de la información tratada en bases de
datos u otros sistemas de almacenamiento, adoptando una política de tratamiento y protección de la información, así como los
procedimientos necesarios para quienes estén a cargo de hacerlo lo implementen.
De igual manera, la Universidad de Boyacá manifiesta que tengo derecho (en mi calidad de representante legal o tutor del titular)
a hacer uso de los procesos de actualización, rectificación o supresión de los datos de aquella información (del titular)
desactualizada, incongruente o errónea, lo que no implica alterar o suprimir aspectos propios de la información relacionada con
los procesos que apoyan la misión y visión de la Universidad de Boyacá, máxime teniendo en cuenta que las bases de datos o
documentos físicos son herramientas de consulta no pública y habilitada única y exclusivamente para cada titular.
Por último, se me informa la posibilidad de acceder a mis (los) datos (del titular) y el derecho de solicitar expresamente, en cualquier
momento, su corrección, actualización o supresión, en los términos establecidos por la Ley estatutaria No. 1581 de 2012.
NOMBRE Y APELLIDO DEL ASPIRANTE
______________________________________________
Nombre completo Titular
CAMPO VACÍO
______________________________________________
Nombre completo Representante/Tutor *
FIRMA DEL ASPIRANTE
______________________________________________
Firma
CAMPO VACÍO
______________________________________________
Firma *
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL ASPIRANTE
______________________________________________
Documento de Identidad
CAMPO VACÍO
______________________________________________
Documento de Identidad *
______________________________________________
Nombre Funcionario Universidad de Boyacá
______________________________________________
Dependencia
CIUDAD Y FECHA EN EL QUE SE DILIGENCIÓ ESTE DOCUMENTO
Ciudad y Fecha _______________________________
*Debe seleccionar el tipo de relación que usted adquiere con la Universidad de Boyacá:
Aspirante - Estudiante - Egresado - Funcionario - Proveedor - Exestudiante - Exfuncionario - Exproveedor - Otro
NIT. 891.801.101-6
Personería Jurídica No. 6553 del 25 de mayo de 1981
RESOLUCIÓN: No. 2910-16-09-04 - Ministerio de Educación Nacional
Campus Universitario Carrera 2ª. Este No. 64-169
Conm. (8) 7450000 - Fax (8) 7450044
Tunja - Boyacá - Colombia
Ejemplo para diligenciar la manifestación de autorización por parte del titular y/o representante Legal o
Tutor del titular menor de edad/adolescente a la Universidad de Boyacá en caso de ser menor de edad.
Código: GAM-F-02
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MANIFESTACIÓN DE AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL TITULAR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
O TUTOR DEL TITULAR MENOR DE EDAD/ ADOLESCENTE A LA UNIVERSIDAD DE BOYACÁ
NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
Yo,_______________________________________________________________________,
identificado (a) con documento de
NO. CÉDULA DEL DEL REPRESENTANTE LEGAL
DE EXPEDICIÓN DE LA CÉDULA DEL DEL REPRESENTANTE LEGAL
identidad No. _________________________________
expedido en LUGAR
_____________________________________,
en mi calidad
NOMBRE Y APELLIDO DEL ASPIRANTE
de (Representante Legal/Tutor del titular PARENTEZCO ) ____________________________________________________________*,
LUGAR DE EXPEDICIÓN DEL DOCUMENTO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL ASPIRANTE expedido en ___________________,
DE IDENTIDAD DEL ASPIRANTE
identificado (a) con documento de identidad No. No.
_______________________
en calidad de
ASPIRANTE
______________________________*,
de conformidad con el artículo 10 del Decreto No. 1377 del 27 de junio de 2013 del
Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, autorizo a que la Universidad de Boyacá en adelante haga uso de mis (los) datos
personales (del titular), en los diferentes procesos académicos y administrativos para los cuales la Institución ha sido facultada, en
cumplimiento de su objeto social y en virtud de las relaciones comerciales que de allí puedan desarrollarse conmigo.
Asimismo, conforme al Decreto y atendiendo el compromiso con la ley, la Universidad de Boyacá nos informa que posee la
infraestructura y mecanismos de seguridad que garantizan la guarda y confidencialidad de la información tratada en bases de
datos u otros sistemas de almacenamiento, adoptando una política de tratamiento y protección de la información, así como los
procedimientos necesarios para quienes estén a cargo de hacerlo lo implementen.
De igual manera, la Universidad de Boyacá manifiesta que tengo derecho (en mi calidad de representante legal o tutor del titular)
a hacer uso de los procesos de actualización, rectificación o supresión de los datos de aquella información (del titular)
desactualizada, incongruente o errónea, lo que no implica alterar o suprimir aspectos propios de la información relacionada con
los procesos que apoyan la misión y visión de la Universidad de Boyacá, máxime teniendo en cuenta que las bases de datos o
documentos físicos son herramientas de consulta no pública y habilitada única y exclusivamente para cada titular.
Por último, se me informa la posibilidad de acceder a mis (los) datos (del titular) y el derecho de solicitar expresamente, en cualquier
momento, su corrección, actualización o supresión, en los términos establecidos por la Ley estatutaria No. 1581 de 2012.
NOMBRE Y APELLIDO DEL ASPIRANTE
______________________________________________
Nombre completo Titular
NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL
______________________________________________
Nombre completo Representante/Tutor *
FIRMA DEL ASPIRANTE
______________________________________________
Firma
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
______________________________________________
Firma *
No. CÉDULA DEL ASPIRANTE
______________________________________________
Documento de Identidad
NO. CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL
______________________________________________
Documento de Identidad *
______________________________________________
Nombre Funcionario Universidad de Boyacá
______________________________________________
Dependencia
CIUDAD Y FECHA EN EL QUE SE DILIGENCIÓ ESTE DOCUMENTO
Ciudad y Fecha _______________________________
*Debe seleccionar el tipo de relación que usted adquiere con la Universidad de Boyacá:
Aspirante - Estudiante - Egresado - Funcionario - Proveedor - Exestudiante - Exfuncionario - Exproveedor - Otro
NIT. 891.801.101-6
Personería Jurídica No. 6553 del 25 de mayo de 1981
RESOLUCIÓN: No. 2910-16-09-04 - Ministerio de Educación Nacional
Campus Universitario Carrera 2ª. Este No. 64-169
Conm. (8) 7450000 - Fax (8) 7450044
Tunja - Boyacá - Colombia