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“JORNADA DE ACTUALIZACION EN
NEONATOLOGIA ”
MICROPREMATURO
Noviembre 2012
“JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA”
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL PEREIRA ROSSELL
Prof. D Borbonet
SERVICIO DE RECIÉN NACIDOS HOSPITAL PEREIRA ROSSELL
Dra. B. Ceruti
Asplanato, F. - Roca, C. - Brandariz, M. - Ruffo, R. - Taboas, S.
Guidobono, R. - Latoff, M. - Martínez, C. - Medina, E. - Osta, C. - Repetto, M.
Cancela, M
NOVIEMBRE 2012
“JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA “
Introducción.
Los cuidados intensivos brindados
a este grupo neonatal se somete a
continua revisión por expertos.
¿Cual es la conducta adecuada
para tratar al prematuro extremo sin
dañarlo?
“JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA”
OBJETIVOS:
• Promoción de buenas prácticas basadas en la
evidencia con el fin de disminuir la mortalidad y
morbilidad en esta población
• Disminución de la infección intrahospitalaria
• Manejo adecuado de la ventilación y
oxigenoterapia
• Inicio precoz y adecuado de la nutrición
“JORNADA DE ACTUALIZACION
EN NEONATOLOGIA “
“Con mas frecuencia de lo que imaginamos,
es en los pequeños detalles donde está la
diferencia entre el éxito y el fracaso, entre la
mediocridad y la excelencia”
Aristóteles
ATENCIÓN INMEDIATA
• El equipo perinatal
coordinará la atención de
todo nacimiento de un
recién nacido de muy muy
bajo peso al nacer.
• Pautar la conducta con
relación a oportunidad de
nacimiento, vía, tipo de
anestesia, maduración
pulmonar etc.
• Comunicación por parte del
equipo perinatal a los padres
sobre pronóstico
específicamente sobre la
situación de cada niño.
Posibilidades tanto de
sobrevida como de secuelas y
mortalidad
• El equipo neonatal debe
prepararse para recibir al RN.
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
• RECEPCIÓN
• INTERNACION EN CTI
RECEPCIÓN
•
•
•
•
•
•
•
.
Cuna radiante con sensor de
temperatura de piel.
Laringoscopio y SET Nº 2,5
(doble luz).
Reanimador neumático
neonatal que se opera
manualmente tipo neopuff®.
Pieza nasal adecuada al peso
para CPAP nasal (N° 6)
Saturómetro
Campos o toallas estériles
precalentados (36-37ºC)
Balanza precalentada.
•
•
•
•
•
•
•
Bolsas plásticas transparentes
sometidas a desinfección
química Gorro de algodón o de
lana limpio.
Jeringa para gasometría de
cordón heparinizada
Guantes estériles.
Cinta adhesiva hipoalérgica
Catéteres umbilicales número
2.5 -3,5F doble lumen para usar
solamente en caso de
reanimación.
2 pinzas de cordón
Sondas gástricas (verdes,
amarillas)
RECEPCIÓN
Bandeja de recepción:
•Equipo estéril para la recepción.
•Bolsas plásticas transparentes con cierre a nivel del cuello
estériles o sometidas a desinfección química.
El personal de más experiencia debe ser el que
conduzca la reanimación.
RECEPCIÓN
•
Recibir el RN en bolsa plástica que lo cubra hasta el cuello
sin secarlo. Por fuera de ésta envolverlo en campos
estériles precalentados. Estimular suavemente.
•
Dejar cordón largo que sobresalga por la bolsa plástica
lateral al cuello.
•
Palpación del cordón umbilical para detectar vitalidad del
recién nacido.
•
Ligadura del cordón entre los 30 -45 segundos de vida
con doble pinzado.
–
RECEPCIÓN
•
Se colocará sobre la termocuna con gorro de algodón o
lana limpio.
•
Colocar saturómetro pre ductal ( mano derecha).
•
Colocar hidrocoloide extrafino en la zona donde se fijará la
SET, y en la zona donde se colocara el sensor del
saturómetro.
•
A todos se les realizará gasometría arterial de cordón con
doble pinzado.
RECEPCIÓN
INTUBACIÓN
• Intubación en todos los RN menor o igual a 27 semanas
y/o menor de 750 gr. (independientemente del APGAR) con
SET Nº 2.5 de doble luz (menor calibre dificulta la
aplicación del surfactante y el manejo ventilatorio
posterior)
•
Recepción
•
En CTI:
– dinámica respiratoria.
– precoz
– CPAP nasal
RECEPCIÓN
• En los RN entre 750 y 1000 gr. y/o mayores de 27
semanas la conducta dependerá de la evaluación:
o respiración espontánea,
o frecuencia cardiaca mayor de 100 pm
o saturación en ascenso o mayor de 80%.
En base a dicha evaluación se decidirá conducta
(CPAP, AVM, o VEA)
RECEPCIÓN
VENTILACIÓN PROTECTORA
Pocos minutos de estrategia equivocada en sala de
partos
puede desencadenar una serie de
mecanismos en cascada imposibles de cambiar una
vez iniciados
RECEPCIÓN
VENTILACIÓN PROTECTORA
• Administrar gases calentados y humidificados
• Medir la Fi02 administrado y la saturación.
• Descender la Fi02 par mantener la saturación menor
a 95%
• Medir la presiones en la vía aérea
• Usar PEEP
• No usar presiones inspiratorias máximas (PIM) muy
altas y descenderla en cuanto mejore
Evitar que el tórax se expanda excesivamente.
RECEPCIÓN
•
Las presiones iníciales:
PIM de 16 - 18 (eligiendo la menor que comience
a expandir el tórax teniendo en cuenta que las
primeras respiraciones pueden requerir de
presiones mas altas)
PEEP de 6 cm. de H20
Frecuencia 40 pm.
Fi02 necesaria para mantener una saturación
entre 90- 95%
RECEPCIÓN
•
Si es necesario realizar cateterismo venoso umbilical solo
para reanimación, hacerlo a través de un orificio pequeño
de la bolsa plástica.
•
Traslado al CTI en el menor tiempo posible.
•
En todos los casos enviar la placenta a anatomía
patológica.
•
Cultivar la placenta y/o anexos.
INGRESO A TERAPIA INTENSIVA
•
Traslado a CTI con médico y licenciada. (de preferencia el
médico y licenciada de CTI, que van a continuar la asistencia).
•
Se debe ventilar siempre con posibilidad de fijar PIM - PEEPFi02- flujo- frecuencia- y humificación del gas inspirado.
•
Saturómetro
INGRESO A TERAPIA INTENSIVA
•
En el caso de tener reanimador neumático neonatal que se
opera manualmente tipo neopuff®, se fijará la PIM y PEEP.
•
Para el tiempo inspiratorio seguir la regla respiro (tiempo
inspiratorio) y espiro 2-3 (tiempo espiratorio)
CUIDADO:
o
La FiO2 en el neopuff ® es del 100% si no se tiene
mezclador.
o
No tiene humidificación
INTERNACIÓN EN CTI
•
El área dentro del CTI para la atención de estos RN debería estar
lejos de la zona de circulación, ventanas, puerta y del aire
acondicionado; con pileta de lavado de manos próxima.
•
La temperatura ambiental del CTI deberá estar entre 24 – 26 ° C
•
Durante los primeros días de vida se recomienda que la relación
enfermera- paciente sea de acuerdo a la categorización del
paciente (situación clínica, y la estabilidad del paciente)
pudiendo llegar a ser de incluso 1 a 1.
•
El credé y la vitamina K i/v se hará en CTI
INTERNACIÓN EN CTI
•
No sacarlo de bolsa plástica hasta que se encuentre en la
incubadora en CTI.
•
Será colocado en incubadora de doble pared, con servocontrol
y humidificador.
•
La humidificación será del 80 - 85 % en la primer semana.
•
Los PEG requieren menos humedad.
HIPOTERMIA AL INGRESO
•
La temperatura de la incubadora debería ser 1-2 grados por
encima de la temperatura real del RN.
•
Colchón térmico
•
El registro de temperatura cutánea dado por el sensor del
servocontrol en planilla de enfermería durante la hipotermia
deberá efectuarse cada 15 minutos, hasta lograr la normotermia.
•
El control de temperatura con termómetro se realizará cada 4
horas.
•
El sensor de temperatura deberá colocarse en hipocondrio o
flanco.
CATETERISMO UMBILICAL
•
Utilice campo de nylon estéril fenestrado donde solo le permita
aparecer el muñón del cordón, sobre campo estéril que cubre
todo el recién nacido.
•
Se hará la higiene del muñón del cordón umbilical con
clorexidina alcoholica al 0,5% (en vehículo hidro-alcohólico) dos
aplicaciones de 10 segundos o una de 30 segundos.
•
La clorexidina jabonosa no debe utilizarse en el recién nacido
porque su concentración es mucho mayor y solo sirve para el
lavado de manos.
ACCESOS VASCULARES
•
Se recuerda que la clorhexidina es tóxica por lo que se aconseja
aplicarla en la mínima extensión necesaria. Desinfección sólo del
muñón, no de la piel.
•
Colocar vía venosa periférica profunda cuando el estado
respiratorio sea estable y la piel esté sana y madura, luego del 5 a
7 días de vida. Analgesiar el recién nacido durante el
procedimiento.
•
Retirar el catéter umbilical arterial cuando esté estable del punto
de vista ventilatorio y hemodinámico.
•
Retirar la VVPP cuando el paciente reciba 120 cc/kg/día vía oral.
Ventilación
ESTRATEGIA VENTILATORIA
1. AVM breve, protegiendo el pulmón en desarrollo (parámetros y
FiO2 mínima necesaria).
2. Extubación precoz.
3. CPAP nasal a todos con PEEP (5 – 8 cmH2O), eventualmente
CPAP ciclado (ventilación mandatoria intermitente nasal).
4. Mantenimiento del CPAP nasal : cuidados del CPAP nasal
(curva de aprendizaje imprescindible) + aminofilina.
ESTRATEGIA VENTILATORIA
•
Comprobar la ubicación de
la SET (6 + pexo (kg).
•
Modalidad: ventilación
sincronizada con el paciente
(SIMV)
•
Gases humidificados y
calentados (37°C) siempre.
•
Monitoreo de la
saturación/FiO2. Saturación
objetivo ≥ 90% y ≤ 95%.
Mantener alarmas en ese
rango ENCENDIDAS (FiO2
21% apagar alarma de
máxima).
•
Evitar aspiración en las
primeras 24 hs. Solo de
necesidad. Favorecer el uso
de sistema cerrado de
aspiración.
•
No ventilar con Ambu ® .
Utilizar ventilación manual
del respirador.
•
No midazolam ni relajación
muscular.
PARAMETROS de AVM DE inicio:
• PIM menor de 16 -18 cm H2O para lograr un VC de 4 a
5ml/k. Movimiento mínimo del tórax y auscultación
simetrica.
• PEEP: 5 a 7 cm. H2O.
• FR: 40 inicialmente. Ajustando de acuerdo a pCO2.
• TI: 0.30 seg.
• FIO2: necesaria para saturación entre 90 - 95%
• Flujo: 6 a 8 l/min. Usar el mínimo flujo para lograr la PIM
deseada (evita el volutrauma y barotrauma).
No hay recetas, hay que estar al lado del paciente para
intentar darle lo que necesita.
Administración de surfactante:
INDICACIONES DE LA PRIMERA DOSIS
• A todos los recién nacidos PT < 1000g que requieren AVM.
•
Lo mas precozmente en cuanto se intube al niño, ideal en
las primeras 1-2 horas de vida (en caso de hipotermia del
paciente puede administrarse igual)
Administración de surfactante:
CONTRAINDICACIONES
• Siempre valorar riesgo y beneficios antes de
decidir no administrar surfactante (segunda
opinión).
• Hemorragia pulmonar?,
• Presencia de fuga aérea (neumotórax y enfisema
intersticial) ?
• La hipotermia no contraindica la administración de
surfactante.
Administración de surfactante:
TÉCNICA
•
Reconfirmar posición de la SET.
•
El Surfactante debe administrarse a temperatura ambiente o a
37°C.
•
Administración en uno o dos bolos controlando tolerancia al
procedimiento (caída de saturación y frec. cardiaca por
obstrucción transitoria de SET)
•
NO aspirar SET (excepto sospecha o diagnóstico de obstrucción
de SET).
Descenso de parámetros
El médico y la enfermera deben permanecer al lado de la
incubadora hasta que el paciente se estabilice y se
desciendan los parámetros ventilatorios.
• Descender la PIM 2 cm de H20 por vez (PIM no menor 12
cm de H2O).
• Siempre mantener la PEEP.
• Control con gasometría a los 30 minutos de la dosis y
RXTX a las 2 horas de la dosis.
Administración de surfactante:
REPETICIÓN DE DOSIS
• Entre las 4 a 6 horas siempre que lo necesite.
Criterios de repetición de dosis
FiO2
> 0.30
PMVA
> 6 cmH2O
Saturación (PaO2)
RX post primera dosis
90 – 95% (50 – 80 mmHg)
Hipoventilación + broncograma aéreo.
Objetivo: extubación
Parámetros ventilador
PMVA
FiO2
FR
≤ 6 cm H2O
≤ 0.30
< 30
Objetivos gasométricos
pH
> 7.20 (ideal > 7.25 – 7.35)
PaO2
50 – 80 mmHg (no < 40
mmHg)
PaCO2
45 – 55 mmHg
Situación clínica
Esfuerzo respiratorio presente y eficaz
Estabilidad clínica y metabólica
NO es necesario esperar carga de aminofilina.
Trastornos hemodinámicos
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
•
La definición más precisa de hipotensión se refiere al nivel de
presión arterial por debajo de la cual se pierde el flujo sanguíneo
necesario en los órganos vitales. Como el flujo a los tejidos es
difícil de medir en la práctica clínica, (como por ejemplo el flujo
de la vena cava superior) se utiliza la medida de la presión
arterial, de preferencia PA invasiva por cateterismo arterial
umbilical.
•
Existen tablas con valores de presión arterial según la edad
gestacional y edad postnatal. (tabla de Evans).
CRITERIOS HEMODINÁMICOS
1.
•
•
•
2.
•
•
•
•
Criterios de hipotensión: (PA invasiva)
PAM edad gestacional.
PAM < 30 mmHg
PAM < p5 para EG de acuerdo a tablas para EG y peso al nacer.
Criterios de inestabilidad hemodinámica:
Perfusión periférica: tiempo de recoloración > 1 segundo y < 3
segundos. Frialdad generalizada, imposibilidad de regular
temperatura. Piel pálida, fría, vasocontraída.
Perfusión renal : No inicio de diuresis.
Circulación periférica: latacidemia en ascenso mantenida, acidosis
metabólica o mixta mantenida.
Ecocardiograma funcional: disfunción miocardica, hipovolemia,
hipertensión pulmonar, DAP significativo.
Presión arterial en PT < 1000g
La causa de la hipotensión
arterial en el prematuro
extremo es la alteración de la
regulación vasomotora
periférica.
Rara vez la hipovolemia
absoluta es causa de
hipotensión en el período
neonatal inmediato.
Evitar la utilización de carga
de volumen con cristaloides
o coloides (> riesgo de BDP y
hemorragia intraventricular)
Seri I, Evans J. Current Opinion in Pediatrics 2001, 13:116-123
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
•
La hipotensión arterial es una manifestación tardía de los
trastornos hemodinámicos, y puede estar causada por diferentes
elementos no vinculados con shock.
•
Evitar la utilización de carga de volumen con cristaloides o
coloides en estos niños dado que aumenta la incidencia de
broncodisplasia y hemorragia intraventricular.
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
(RECOMENDACIONES)
Primeras 24 hs de vida:
Riesgo de descompensación hemodinámica debido a
incapacidad del miocardio inmaduro para bombear
contra la resistencia vascular periférica elevada.
En situación de descompensación hemodinámica,
y en los menores de 27 semanas se recomienda
comenzar con dobutamina.
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
(RECOMENDACIONES)
Si la descompensación hemodinámica aparece luego
de las 24hs de vida, al descender la resistencias
vasculares periféricas, se recomienda el uso de
dopamina como tratamiento de elección.
Se adecuaran las dosis según respuesta terapéutica.
MANEJO DEL MEDIO INTERNO
OBJETIVOS
Variación esperada de peso
Perdida de peso < 10 – 15% en las primeras 72 hs de
vida.
Recuperar el peso del nacimiento entre los 14 y los 21
días de vida.
Balance hidroelectrolítico
• La humidificación será del 80 - 85 % en la primer semana.
• Volumen: < de 750 g = 80 ml/kg/día; > de 750g = 70 ml k día.
• Inicio de AA (2 g/kg/día) y glucosa (4-6 mg/kg/min) en las
primeras horas de vida.
• Ajustar aporte (por peso al nacimiento) mediante balance
estricto cada 6 – 8 o 12 hs ( peso)
• Prevención y diagnóstico de alteraciones de la glucemia,
natremia, potasio , calcio, etc.
CALCULO DE APORTES
Recordar que en esta evaluación para adecuar los aportes
tener en cuenta:
• Peso.
• Densidad urinaria debe mantenerse entre 1008 a
1015.
• Relación diuresis /ingresos debe estar entre 0,5 a 0,9
una vez establecido el ritmo diurético (Sin glucosuria)
• Sodio plasmático para guiar la reposición de líquidos (<
135 mEq/lt = ↓ volumen, > 145 mEq/lt = ↑ volumen)
Nutrición
• Nutrición parenteral precoz. AA :llegar
rápidamente a 3 g/kg/día.
• Nutrición enteral mínima o trófica (10 a 20
ml/kg/día) precoz (entre las 24 – 48 de vida) con
PO.
• Nutrición enteral nutritiva. Buscando llegar
alas 120 – 140 cal/kg/día de aporte calórico
para lograr un incremento ponderal de 15 a 20
g/kg/día.
• Control estricto de la curva de peso.
Prevención de infecciones
• Lavado de manos y alcohol gel antes de tocar al paciente.
• Minimizar la manipulación y los procedimientos invasivos.
• Utilizar siempre técnicas asépticas.
• Cuidado de la piel y mucosas.
• Uso racional de ATB.
• Inicio precoz del vía enteral ( leche de madre trófica)
Factores de riesgo
•Corioaminionitis o
•RPM mayor de 18 h o
Paraclínica
•Hemocultivo al
nacer
Tratamiento
•Ampicilina
•Gentamicina
•Indicación de profilaxis
•Hemograma y PCR
para SGB que no se pudo a las 6-12 horas
realizar
Hemocultivo
positivo
Cultivo negativo, recién
nacido permanece
asintomático, paraclínica
que sugiere infección.
Cultivo negativo, recién
nacido permanece
asintomático con
paraclínica normal
•Punción lumbar
•Continuar antibióticos
por 7 días, MEAS 14
días
•Continuar antibióticos si
la madre recibió
antibióticos en el trabajo
de parto por 7 días.
•Suspender antibióticos.
• Estricto control clínico.