What developed countries can learn from

La revista
convoca al Segundo certamen para el
premio “Martín de la Cruz”
MARTÍN DE LA CRUZ
Originario del barrio de Zacapan (hoy Nativitas), Xochimilco. Médico indígena de formación empírica,
profesor del Colegio de La Santa Cruz de Tlatelolco, autor
del escrito más antiguo e importante de la sabiduría
prehispánica en materia de medicina y botánica: AmateCehuatl-Xihuitl-Pitli. Lo redactó en náhuatl a petición
expresa de Francisco de Mendoza, hijo del primer virrey,
con la esperanza de que llegara a manos del emperador
Carlos V. La traducción al latín corrió a cargo de otro
profesor en el propio colegio, el xochimilca Juan Badiano,
quien concluyó su trabajo el 22 de julio de 1552, y lo tituló
Libellus de Medicinalibus Indorum Herbis. En la actualidad
también se conoce como Códice de la Cruz-Badiano,
Códice Barberini, Códex Barberianus, Códice Herbario o
Manuscrito Martín de la Cruz.
Son 70 hojas con 89 láminas que contienen 183 dibujos
en color de las plantas que se aluden en el texto, realizados por manos anónimas, seguramente también
autóctonas, aunque ya con cierta influencia occidental.
El libro es un auténtico recetario destinado a la curación de determinados padecimientos, para los
cuales se recomiendan principalmente plantas de fácil localización en la geografía mexicana. Es más
que un simple herbario, puesto que cuenta con numerosos señalamientos de indudable trascendencia
médica, como la fórmula de aplicación de las plantas según el tipo de enfermedad para la que se usan.
Las enfermedades se agrupan conforme a un orden anatómico: de la cabeza a los pies y en cada
capítulo se proporciona la receta indígena (los ingredientes y en algunos casos las cantidades de éstos)
para preparar el remedio y la forma de usarlo.
BASES
1. El premio se otorga anualmente al mejor artículo publicado en la revista Investigación en
Salud.
2. El ganador obtendrá un reconocimiento del Centro Universitario de Ciencias de la Salud
de la Universidad de Guadalajara y del OPD Hospital Civil de Guadalajara, además de una
obra de un reconocido escultor.
3. El jurado estará integrado por cinco miembros del consejo científico de la revista Investigación
en Salud, quienes serán invitados por el editor.
4. El fallo del jurado será inapelable y notificado formalmente a quien resulte premiado,
además de hacerse público en la segunda quincena de marzo del año siguiente en la Gaceta
Universitaria de la UdeG.
5. El premio será entregado el segundo jueves de marzo de 2005.
• Volumen VI
• Número 3
• Diciembre 2004
Director Dr. Arturo Panduro Cerda
Editor Dr. Sergio Javier Villaseñor Bayardo
Asistentes editoriales
Dr. José Refugio Reyes Rivas, Dr. Rubén
Rodríguez Rossi, Dra. Claudia Ontiveros Esqueda,
Psic. Martha Patricia Aceves Pulido, Dra. Cristina
Yerenas García.
Comité Editorial
Dr. Juan Armendariz Borunda, Dr. Carlos Cabrera
Pivaral, Dra. Mary Fafutis, Dr. Javier García de
Alba, Dr. Mario Salazar Páramo, Dr. Francisco Javier Mercado Martínez, Dr. José A. Paczka Zapata, Dr. Alfonso Islas Rodríguez, Dr. Horacio Rivera Ramírez, Dr. Édgar Vásquez Garibay, Dr. Héctor
Raúl Pérez Gómez, Dr. Adrián Daneri Navarro.
Consejo Científico Nacional
• Dr. Armando Aranda Anzaldo, UAEM
• Dr. Hugo Barrera Saldaña, UANL
• Dr. Antonio Cabral, INNSZ
• Dr. René Drucker Colín, UNAM
• Dr. Alfredo Feria Velasco, FUNDSALUD
• Dr. Genaro Gabriel Ortiz, CIBO-IMSS
• Dr. Rubén López Revilla, CINVESTAV
• Dr. Eduardo Menéndez, CIESAS
• Dr. Ruy Pérez Montfort, UNAM
• Dr. Ignacio Ruiz López
• Dr. Rafael Jesús Salín Pascual, UNAM
• Dr. Víctor Tsutsumi, CINVESTAV
• Dr. Misael Uribe Esquivel, INNSZ
• Dr. Gerardo Vaca Pacheco, CIBO-IMSS
Consejo Científico Internacional
• Dr. Renato D. Alarcón, USA
• Dr. Francisco Alonso-Fernández, ESPAÑA
• Dr. Carlos E. Berganza, GUATEMALA
• Dr. Luis Calzadilla Fierro, CUBA
• Dr. Carlos Castillo, OPS
• Dr. Antonio Fernandes da Fonseca, PORTUGAL
• Dr. Jean Garrabé de Lara, FRANCIA
• Dr. Christian Haasen, ALEMANIA
• Dr. Wolfgang George Jilek, CANADÁ
• Dr. Fernando Lolas Stepke, CHILE
• Dr. Levent Küey, TURQUÍA
• Dr. Eduardo Medina Cárdenas, CHILE
• Dr. Carlos A. Rojas Malpica, VENEZUELA
• Dr. Petr Smolík, REPÚBLICA CHECA
• Dr. Juan Carlos Stagnaro, ARGENTINA
• Dr. Yves Thoret, FRANCIA
• Dr. Howard Waitzkin, USA
• Dr. Juan E. Mezzich, USA
• Dra. Margarida Pla, ESPAÑA
• Dra. Denise Gastaldo, CANADÁ
• Dra. Ma. Lucía Bosi, BRASIL
EDITORIAL
La genómica y otros engendros
144
ARTÍCULOS
Perspectiva de las personas con enfermedades crónicas.
Las intervenciones educativas en una institución sanitaria de
México
Perspectives of persons with chronic illness
Educational interventions in a Mexican Health Institution.
ELIZABETH ALCÁNTARA HERNÁNDEZ
LUZ MARÍA TEJADA TAYABAS
FRANCISCO MERCADO MARTÍNEZ
NORMA LARA FLORES
ADELITA FLORES SÁNCHEZ
146
Investigación cualitativa en salud y psicoanálisis
Qualitative research in health and psichoanalysis
SOCORRO RAMONET RASCÓN
DAVID LÓPEZ GARZA
154
La enfermedad mental como anánkè
Mental illnesss as anánkè
CARLOS ROJAS MALPICA
GREGORIO GÓMEZ-JARABO GARCÍA
SERGIO JAVIER VILLASEÑOR BAYARDO
159
Manifestaciones orales en pacientes diabéticos tipo 2 y no diabéticos.
Oral conditions in type 2 diabetic and no diabetic patients
RAFAELA DEL TORO AVALOS
MARÍA GUADALUPE ALDRETE RODRÍGUEZ
ÁLVARO CRUZ GONZÁLEZ
VÍCTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANO
PATRICIA LORELEI MENDOZA ROAF
JOSÉ LUIS VÁZQUEZ CASTELLANOS
CARLOS E. BRACAMONTES CAMPOY
165
Péptidos naturales antimicrobianos: escudo esencial de la respuesta inmune
Natural antimicrobial peptides: essential shield of the immune
response
RODOLFO VILLARRUEL FRANCO
ROSARIO HUIZAR LÓPEZ
MARIANA CORRALES
TERESA SÁNCHEZ
ALFONSO ISLAS RODRÍGUEZ
170
Malformaciones congénitas externas en la zona Metropolitana
de Guadalajara. 10 años de estudio
Prevalence of external congenital malformation in the
Metropolitan Area of Guadalajara. 10 years study
NOÉ ALFARO ALFARO
JOSÉ DE JESÚS PÉREZ MOLINA
ISABEL VALADEZ FIGUEROA
YÉSICA SUGHEY GONZÁLEZ TORRES
180
Relación estudiante de medicina-paciente: la perspectiva de los
usuarios de un hospital escuela
Medical student-patient relationship: The perspective of users
from a school-hospital
ISAURA ARACELI GONZÁLEZ RAMOS
ARTURO FABIÁN CHÁVEZ MARTÍN
RICARDO ALBERTO GARCÍA CHÁVEZ
ALEJANDRO GONZÁLEZ DE LA ROSA
IMELDA OROZCO MARES
LINDA EDITH SANDOVAL ZAMORA
188
Género y medio ambiente
194
Estar sobrio en la ciudad de
México
197
Síndrome Neuroléptico
Maligno (SNM)
199
Índice temático 2004
202
INSTRUCCIONES A LOS
AUTORES
210
ACTIVIDADES
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Dr. Raúl Vargas López
RECTOR
Dr. Salvador Chávez Ramírez
SECRETARIO ACADÉMICO
Dr. Víctor Manuel Rosario Muñoz
SECRETARIO ADMINISTRATIVO
Dr. Luis Rodolfo Arcila Gutiérrez
COORDINADOR DE EXTENSIÓN
Dr. Jorge Segura Ortega
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN
OPD Hospitales Civiles de Guadalajara
Dr. Leobardo Alcalá Padilla
DIRECTOR GENERAL DEL OPD
Dr. Jaime Agustín González Álvarez
DIRECTOR DEL HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE
Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa
DIRECTOR DEL HOSPITAL CIVIL JUAN I. MENCHACA
Dra. Norma Quezada Figueroa
SUBDIRECTORA GENERAL DE ENSEÑANZA E
INVESTIGACIÓN
Dr. Antonio Luévanos Velázquez
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE
Dr. Carlos Alfredo Bautista López
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL CIVIL JUAN I. MENCHACA
Investigación en Salud es el órgano oficial del
Centro Universitario de Ciencias de la Salud de
la Universidad de Guadalajara y del OPD
Hospitales Civiles de Guadalajara. Revista
interdisciplinaria de ciencias de la salud.
Indizada en LATINDEX, PERIÓDICA (CICH/UNAM), Red
ALyC LILACS, ARTEMISA, PSICODOC y en EBSCO HOST.
Se publica cuatrimestralmente. Los conceptos
que aparecen en ella son responsabilidad
exclusiva de los autores. Certificado de reserva
de derechos 04-1999-032317100900-102.
Certificado de licitud de título y de contenido 1/
432 ‘99’/14581. Toda correspondencia deberá
ser dirigida al editor. Dr. Sergio Javier Villaseñor
Bayardo. Apartado postal 2-993, CP 44270.
Guadalajara, Jalisco, México.
E-mail: [email protected]
ISSN 1405-7980
214
Universidad de Guadalajara. Centro Universitario
de Ciencias de la Salud. Sierra Mojada núm. 950.
Puerta 2. Edificio N. Primer nivel. Col. Independencia. CP 44340. Guadalajara, Jalisco, México.
Tel/fax: 52(33)10 58 52 00 ext. 3876
Edición téctica: Francisco Castellón Amaya
Gabriel Bau
RECENSIONES
Universidad de Guadalajara
Lic. José Trinidad Padilla López
RECTOR GENERAL
Mtro. Itzcóatl Tonatiuh Bravo Padilla
VICERRECTOR EJECUTIVO
Mtro. Carlos Briseño Torres
SECRETARIO GENERAL
Lic. Silvia Álvarez Jiménez
COORDINADOR GENERAL DE EXTENSIÓN
Diagramación: TonoContinuo, Enrique Díaz de
León sur 514-2, Tel.: 52(33) 3825-94-41,
[email protected]
Impresión: Gráficos Jalisco. Liceo núm. 160.
CP 44280. Teléfono/fax: 3614 42 87
Guadalajara, Jalisco, México.
Tiraje: 500 ejemplares
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
La genómica y otros
144
la genómica
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
engendros
En su comentario de despedida como editor de Nature (378:521, 1995) J Maddox subraya que una
de las víctimas de la ciencia moderna es el lenguaje; es decir, que la comunicación científica se
caracteriza por su oscuridad y grandes abusos verbales. Aunque dicho señalamiento no sea novedoso (ver, por ejemplo, JR Baker, Nature 176:851, 1955; FP Woodford, Science 156:743,1967) y
ciertamente no tenga importancia para los científicos empresarios ahora encumbrados, es obvio
que la degradación del lenguaje en ciencia va de mal en peor, al menos en disciplinas como la
otrora llamada genética. Así por ejemplo, en al artículo inicial de una serie para educar a médicos
legos en genética, AE Guttmacher y FS Collins (N Eng J Med 347:1512, 2002) subrayan la persistencia de creencias imprecisas acerca de la genética pero tendenciosamente definen a ésta como el
estudio de genes únicos y sus efectos, descomunal falacia reiterada machaconamente por los
genomistas segundones y de ocasión (H Rivera, MSM, medscimonit.com, abril de 2003).
El neologismo genome fue concebido por Winkler (1920) a partir del término gen y del
sufijo ome tomado de chromosome. Dicho tecnicismo permaneció confinado y sin uso mayor en el
argot genético, pero a partir de la formalización del Proyecto del Genoma Humano (PGH), el
término no sólo se popularizó sino que en 1987 fue utilizado para inventar la genómica, nueva
subdisciplina que estudia integralmente el genoma (como si la genética no lo hiciera) y que ha
resultado la prolífica madre de una inacabada generación de engendros “ómicos”.
Según sus más fervientes adeptos, la genómica resulta superior y promete incontables beneficios inalcanzables por la ahora obsoleta vía de la genética. Tanto ha sido el éxito de sus profetas
y evangelizadores que el ejemplo ha cundido y se ha desatado una febril manía por “ómicas”
afines; así tenemos proteoma y proteómica, transcritoma y transcritómica, fisioma y fisiómica,
farmacogenoma y farmacogenómica, fenoma y fenómica, ORFeoma (de open reading frame) y
ORFeómica, y aunque usted no lo crea, interactoma (¿conjunto de interacciones?) e interactómica
(ver, por ejemplo, el número de mayo 2003 de Nature Genet). Si bien es cierto que tan tremebundos
neologismos y slogans resultan indispensables para la propaganda genómica que nos agobia (nadie
vende pan frío), también es válido cuestionar el valor científico de tan reiterados tecnicismos.
¿Será realmente que la genética está ya superada por la genómica? ¿Hemos ya transitado de la
genética médica a la medicina genómica como aviesos genomistas se empeñan en proclamar?
Más bien, considero que la ambición y el prurito de parecer vanguardistas nos han conducido a
este caos terminológico donde infinidad de tecnicismos compiten con más o menos éxito.
A 15 años de su apoteótica aparición, la misma genómica está en vías de desaparecer a
manos de sus malhadados engendros. Así, vivimos ya la era posgenómica que ahora resulta ser la
época verdaderamente excitante, la de las espectaculares aplicaciones médicas que acabarán con
todas las enfermedades incluidas las inexistentes. En este contexto, N Freimer y C Sabatti (Nature
Publicado originalmente en la página electrónica de la Academia Mexicana de Ciencias, en la sección “La comunidad opina”.
[email protected]
y
otros
E N
HORACIO RIVERA
[email protected]
I N V E S T I G A C I Ó N
Genet 34: 15, 2003) recientemente declararon la instauración de la fenómica y propusieron la
implementación del Proyecto del Fenoma Humano (PFH). En su manifiesto, estos autores concluyen con la “original” idea de que el PFH revolucionará (¿será la enésima revolución de esta
semana o una clona de revolución?) la investigación clínica de la misma manera que el PGH
transformó a la genética y otras ciencias básicas. Además, en un alarde aún mayor de originalidad
y vanguardismo ellos precisan que el PFH sólo podrá tener éxito con una cooperación sin precedentes entre diversas disciplinas y con apoyo financiero de muchos países.
Otro señalamiento de los efectos nocivos de la genómica se encuentra en un editorial por
invitación (MA Spence et al, Am J Hum Genet 72:1084, 2003), donde los autores precisan que la
situación actual es dañina tanto para la ciencia como para la investigación en genética humana y se
refieren a cuatro temas, de los cuales al menos uno tiene gran relevancia para la pretendida creación del Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN) en el país. Dicho tema es el desafortunado desarrollo del culto a la personalidad, pleitesía que permite a ciertos individuos pontificar y establecer la política, asignar fondos y orientar la investigación en genética humana. “The
cult of personality may be our field’s dirty little secret... Reliance of an entire field on the
recommendations or prejudices of a handful of individuals has... proved to be a very poor method
of moving closer to the truth”.
Los autores proponen cuatro pautas de acción individuales (incluyendo la de no creer nada
de lo que uno oye y sólo la mitad de lo que lee) y dos grupales o de la disciplina, de las cuales la
primera es sin duda básica: “Design and implement rigorous training programs appropriate to
the needs of human genetics in its contemporary form, addressing statistics, epidemiology, and
clinical issues, as well as molecular genetics. This approach must also extend to the programs that
self identify as “genome”, since they are heavily integrated with the human genetics community”
(el énfasis es mío).
Curiosamente, en el mismo número de esa revista aparece una extensa crítica (Y-G Yao et al,
Am J Hum Genet 72:1341, 2003) a un artículo allí publicado, crítica que ilustra precisamente la
necesidad arriba mencionada de programas académicos rigurosos en genética humana y sus
subdisciplinas. A propósito del INMEGEN y con el ánimo de garantizarle un vanguardismo perenne, propongo que mejor se llame el INMEO (O = ómica) para que cada quien le acomode la ómica
de su preferencia.
Para concluir, declaro mi ignorancia del por qué algunos periódicos en nuestro medio insisten en presentar a la genómica como la panacea y en particular al INMEGEN como una institución
imprescindible. Prefiero creer que ese sesgo tan notable refleja sólo el afán de “vender” noticias
sensacionalistas aprovechando la fervorosa devoción genómica ahora imperante en lugar de suponer que está dictado por los jerarcas genómicos autóctonos.
engendros
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
S A L U D
145
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Perspectiva de las personas con
enfermedades crónicas
Las intervenciones educativas en una institución sanitaria de México
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
ELIZABETH ALCÁNTARA HERNÁNDEZ
LUZ MARÍA TEJADA TAYABAS
FRANCISCO MERCADO MARTÍNEZ
146
NORMA LARA FLORES
ADELITA FLORES SÁNCHEZ
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas han tenido un incremento notorio en los últimos años en cuanto a la morbilidad y la
mortalidad, tanto en los países desarrollados como en vías
de desarrollo. Se prevé que para el año 2015 por cada 10
defunciones atribuidas a una causa infecciosa, habrá 70 fallecimientos por causas no transmisibles (1).
La morbilidad y mortalidad por tales enfermedades
crecen de manera alarmante en Latinoamérica y representan uno de los retos importantes al que deben hacer frente
los sistemas de salud (2). En el caso de México por ejemplo,
la mortalidad por diabetes mellitus aumento de 20 a casi 50
por cien mil personas entre l980 y 2001 (3). Es innegable la
manera en que estas enfermedades afectan la calidad de vida
RESUMEN
La educación para la salud es una herramienta
para la atención de las personas con enfermedades
crónicas. Si bien existen numerosos estudios sobre
los programas educativos, pocos se han interesado
en la mirada de los sujetos enfermos sobre el tema.
Este trabajo, producto de un estudio cualitativo
multicéntrico realizado en tres ciudades de México,
presenta la perspectiva de las personas con
enfermedades crónicas sobre las intervenciones
educativas en la Secretaría de Salud. Nuestros
hallazgos muestran que la mirada de los enfermos
difiere de los resultados obtenidos en estudios
tradicionales. Las personas enfermas que acuden
a grupos de auto ayuda perciben efectos positivos y
establecen relaciones favorables con los
profesionales de la salud, particularmente con los
médicos. En cambio, quienes participan en las
acciones educativas en forma individual cuando
acuden a la consulta médica, suelen considerar
dichas intervenciones educativas como parte del
tratamiento médico y mantienen una relación
distante con el equipo de salud. Se concluye que se
requieren más estudios para explorar el punto de
vista de los enfermos crónicos sobre la educación
para la salud.
ABSTRACT
Health education is a tool for the management
of chronically ill people. Even though there are
numerous studies on health education, a few of them
have been focused on the patient’s point of view.
The aim of this paper is to present the findings of a
qualitative, multi-site study, which was carried out in
three Mexican cities. Particularly it presents the
perspective of chronically ill people on educational
programs carried out at the Ministry of Health.
According to our findings, the point of view of
participants differs from those results found in
traditional research. Those participants involved in
self-help groups or diabetic clubs perceive positive
effects from the interventions and establish close
relationships with health professionals. Instead,
those who participate individually perceive such
interventions as part of health care and have a distant
relationship with such professionals. It’s concluded
that more studies are needed to explore chronically
ill people’s point of view regarding issues such a
health education.
Key words: health education, actor’s perspective,
chronic illness.
Palabras clave: educación sanitaria, perspectiva
de los enfermos, enfermedad crónica.
Artículo recibido el 28/08/2004, corregido el 17/09/2004, aceptado el 4/11/2004
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Educación tradicional y atención médica
En las décadas pasadas se elaboraron varios programas de
atención médica dirigidos a las enfermedades crónicas, centrados en la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento
en los cuales la educación jugó un papel fundamental. En la
actualidad la mayoría de los autores reconoce que dicha educación es un componente vital de la atención a los enfermos crónicos (12).
Entre otros resultados, se ha reportado que parte del
tiempo que se dedica a la atención de los enfermos crónicos tiene relación con las actividades educativas, particularmente en el caso de quienes padecen diabetes (13). También se calcula que las actividades de educación para la salud consumen el 25% del tiempo de la atención (14). A nivel institucional, el tiempo dedicado a la consulta es cada
vez menor y las sesiones educativas se dan fuera del consultorio con programas e intervenciones grupales.
La educación para la salud se ha visto limitada al considerarse como resultado de la acción de las instituciones
sanitarias. Hasta ahora se han basado en indicar las “prácticas de la buena salud” y “lo que debe” y “no debe hacerse”
pero sin considerar las necesidades de salud de la población
destinataria. Los esfuerzos que se hacen para educar y lograr que el enfermo tenga conductas de buena salud suelen
centrarse en modelos tradicionales que buscan vaciar información en los destinatarios, con programas centrados en la
imposición de conductas, presentar exigencias terapéuticas
y promover el miedo con ideas amenazantes sobre las complicaciones y consecuencias de una diabetes no controlada.
E N
J. J. Gurrutxaga
S A L U D
Antecedentes
Desde hace siglos se reconoce la
importancia de la promoción y
la educación del paciente como
premisa fundamental para el tratamiento de las enfermedades.
Hoy en día diversas organizaciones internacionales de salud con-
cuerdan en considerar la educación para la salud como un
pilar fundamental en el tratamiento de las enfermedades
crónicas. Según ciertos organismos educar al enfermo no
consiste solamente en proporcionar información; los programas educativos deben contener elementos integrados de
conocimientos, participación de vivencias y discusión de
casos. La educación en grupo parece obtener una mayor
interacción, participación y aprovecha al máximo los recursos humanos disponibles (11).
I N V E S T I G A C I Ó N
de las personas que las padecen con la consecuente pérdida
de años de vida productiva y de vida potencial debido a la
incapacidad y la creciente invalidez que obliga al retiro del
mercado de trabajo y la redefinición de los papeles sociales
hasta la muerte. Las enfermedades crónicas también ocasionan un incremento en la demanda y el consumo de servicios tanto ambulatorios como hospitalarios (4,5).
Las instituciones sanitarias cuentan con programas
dirigidos a la prevención, detección, manejo y control de las
enfermedades crónicas. Sin embargo, no tienen el éxito esperado, ya que dichos propósitos difícilmente se logran. El
plan de manejo integral de estas enfermedades contempla
acciones de atención médica, de promoción y educación
para la salud (6, 7, 8). Ello no obstante la mayoría de las
actividades educativas se circunscriben a la transmisión de
información a los enfermos crónicos, bajo el supuesto de
que con ello se lograrán cambios en el estilo de vida, mejoras en su estado de salud y la disminución de las complicaciones (9).
La modalidad tradicional de la educación para la salud
tiene como principal limitante el caracterizarse por ser más
informativa que formativa, donde el enfermo crónico es
tratado como objeto mediante una relación autoritaria y no
se le considera como sujeto reflexivo (10). A pesar de ello,
son escasos los estudios en nuestro medio que evalúan las
intervenciones educativas tomando en consideración las
perspectivas de los sujetos enfermos. De ahí que se sepa
poco sobre la perspectiva de las personas con enfermedad
crónica en torno a las actividades educativas en el campo de
la salud. Aunado a ello es mínima la información disponible
sobre las diferencias o coincidencias entre los programas
de salud, su normatividad y el punto de vista de la población usuaria. Menos aún se conocen las propuestas de los
mismos usuarios y la población enferma para mejorar los
programas educativos en curso. Tal información es esencial
no solo para ampliar los conocimientos en la materia, sino
también para explorar alternativas a fin de incorporar dimensiones de sus demandas en la organización de los programas de salud.
El propósito de este trabajo ha sido explorar la perspectiva de los enfermos sobre los
programas educativos dirigidos
a los enfermos crónicos en una
institución de salud. En particular se presentan los resultados
parciales de un estudio cualitativo multicéntrico realizado en
tres ciudades de México sobre la
atención médica a los enfermos
crónicos en una institución sanitaria.
147
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
148
A pesar de lo anterior, no se ha tenido el éxito esperado en la educación del enfermo crónico. Las evidencias de
ello son las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad por
complicaciones en estas enfermedades y los porcentajes mínimos de cumplimiento de las terapias indicadas.
Según ciertos autores, el proceso de la educación en
salud es responsabilidad compartida entre los servicios de
salud, las instituciones sociales y la población a la que está
dirigida la intervención educativa. Por ende se propone tener en cuenta la opinión de la población (15). En años recientes se ha incrementado el interés de algunos investigadores por incorporar la perspectiva de la población sobre
las intervenciones educativas (16). Sin embargo, la mayoría
evalúa el impacto de la educación sanitaria mediante el análisis de las modificaciones de indicadores clínicos o biológicos (17).
Múltiples trabajos afirman el beneficio a corto plazo
de las intervenciones educativas sobre las enfermedades
crónicas. Sin embargo, existen investigaciones que muestran que la educación sanitaria intensiva no es suficiente para
generar cambios radicales en el estilo de vida (18). En el
Sector Salud de México se sigue evaluando el impacto de
las intervenciones educativas a través de indicadores numéricos. Algunos investigadores han empleado estrategias
metodológicas cualitativas para el diseño y evaluación de las
intervenciones educativas en la atención primaria (19) sin
embargo, su propósito ha sido evaluar la modificación de
hábitos riesgosos, o la adquisición de conductas saludables
acordes a las metas y objetivos planeados (20, 21).
Si bien la educación sanitaria forma parte de las estrategias de intervención en la población, por lo común se realiza en términos directivos y con una orientación predominantemente biológica. Se busca lograr la participación marginal de la población enferma en el logro de los objetivos
de los programas de salud (22). Se han implementado guías
de detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas que apoyan al personal de salud en sus actividades de atención. Pero poco se sabe de las diferencias o
coincidencias entre la finalidad de los programas de salud y
su normatividad. Se ve al paciente como un “caso” al que se
le atiende de acuerdo al resultado de los indicadores biológicos que registra. No se le considera como un actor central
del proceso de atención. Por lo tanto los objetivos de las
intervenciones educativas son lograr parámetros aceptables
de sus cifras paraclínicas más no interesa su punto de vista
sobre las acciones de educación.
Los estudios cualitativos
Día a día aparecen más estudios cuya finalidad es explorar
la perspectiva de la población enferma sobre la atención
médica y particularmente sobre los programas de educación para la salud (23). Paralelamente crece el interés por
una atención y educación centrada en los pacientes (24) lo
cual ha influenciado la formación de los profesionales (25).
No obstante tal reconocimiento, son escasos los estudios
cualitativos en América Latina que se hayan preocupado
por conocer la perspectiva de la población enferma sobre
las políticas y programas de educación para la salud.
METODOLOGÍA
En otro momento hemos descrito con detalle la metodología de un estudio cualitativo más amplio del cual forma parte este trabajo (26). Aquí solo presentamos lo correspondiente a los aspectos educativos.
La exploración de la perspectiva de los enfermos crónicos sobre los programas de educación de una institución
de salud implica preguntarse sobre las estrategias mas idóneas para acercarse a tal fenómeno. Por ello y en base a las
interrogantes específicas del trabajo, optamos por llevar a
cabo una investigación cualitativa, en tanto este tipo de estudios tiene como interés central la perspectiva de los otros
y no solo la de los expertos.
Llevamos a cabo un estudio multicéntrico en tres ciudades de México: Guadalajara, San Luis Potosí y Ciudad de
México. Su selección obedeció a la existencia de investigadores en cada ciudad con interés en participar en el estudio.
Seleccionamos un barrio en cada ciudad donde habitara
mayoritariamente población del sector popular y hubiera
un centro de la Secretaria de Salud. Así, optamos por trabajar en el barrio de Oblatos en Guadalajara; en Satélite, El
Saucito y Unidad Ponciano Arriaga en San Luis Potosí y en
Tláhuac en Ciudad de México.
En cada lugar integramos grupos focales (27) compuestos por personas que presentaran algún padecimiento
crónico. Se utilizo la técnica de grupo focal a fin de obtener
una visión colectiva del tema en estudio, y donde los participantes pudieran expresar sus puntos de vista, intereses y
preferencias (28). Los participantes de Guadalajara fueron
seleccionados en el barrio, mientras que los de las otras ciudades a partir de quieres asistieron en días determinados a
los centros de salud. El tipo de muestreo empleado, fue el
denominado muestreo teórico por conveniencia según la
clasificación de Kuzel (29).
Se formaron 11 grupos focales de sujetos enfermos, 3
en Guadalajara, 4 en ciudad de México y 4 en San Luis Potosí. El número de participantes fue de 88; cerca del 80%
del total fueron mujeres. Los integrantes de los grupos
focales oscilaron entre 5 y 14. Todos los sujetos enfermos
tenían uno o más padecimientos crónicos; entre los más
frecuentes se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes
y la artritis.
La información se obtuvo principalmente de los grupos focales, aunque también se utilizaron entrevistas individuales y se recibieron comentarios de los participantes al
presentarles resultados provisionales del estudio.
A pesar de intentar cierta homogeneidad en este rubro,
las entrevistas a los grupos de enfermos se llevaron a cabo
en casa de uno de ellos, en aulas del centro de salud y en el
aula de una universidad en ciudad de México. Un formato
de entrevista semi-estructurado fue empleado en todos los
casos. Las entrevistas, con una duración promedio de una
hora, se dividieron en cinco momentos: la introducción, la
experiencia del padecimiento, la atención al padecimiento,
la educación para la salud y la síntesis/clausura. Este trabajo incluye fundamentalmente la información obtenida en el
cuarto apartado. En el desarrollo de los grupos focales,
uno(a) de los(as) autores(as) fungía como coordinador(a), y
otro(a) como co-coordinador(a). El (la) primero(a) dirigía
la sesión, el (la) segundo (a) apoyaba su realización, obser-
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
vaba la dinámica de la entrevista y se encargaba de obtener
información básica de los participantes. Se empleó un formato para la captura de dicha información (datos demográficos y del padecimiento). El manejo de la información tuvo
como finalidad asegurar su fidelidad ante los diversos tratamientos. Las entrevistas fueron grabadas y posteriormente
transcritas empleando una guía con indicaciones precisas.
Las transcripciones fueron revisadas por quien coordinó la
entrevista. El análisis de la información se baso en el método de análisis de contenido de tipo temático (30) utilizando
como herramienta de apoyo el programa NUD*IST N-vivo
(31). El primer autor de este trabajo se hizo cargo de un
análisis preliminar. Los resultados provisionales fueron presentados a los coautores, a los participantes de Guadalajara,
así como a académicos en foros. Varios comentarios, críticas y sugerencias fueron recabados en tales presentaciones;
todo ello fue de utilidad para profundizar en el análisis.
Nosotros tuvimos una plática de autoestima... y unos ejercicios de baile. Oiga ¡como nos divertimos! Son de las cosas
que nos han unido como grupo [murmullos de aprobación],
nos hemos reído bastante... reírnos es una buena opción ¿verdad? Sí, importante... porque uno va reaccionando a eso (la
enfermedad), está uno platicando y se distrai uno y se le quita eso de estar pensando en la enfermedad... porque muchas
veces está uno solo en su casa nomás pensando uno en la
enfermedad, sale uno y se distrai, le platican de esto, le platican
del otro y ya usted dice: Se me olvidó un rato... yo sufría
mucha depresión. Todo me daba por llorar, sentía yo que la
vida ya no, ya no... desahogarme y no podía. Y sin embargo
yendo, que es un ratito, pero como la compañera dice: “se
siente uno tan bien”, yo creo que porque se desahoga con
esa persona o a la hora de hacer sus ejercicios se saca todo el
malhumor.
Es notoria la diferencia entre quienes son integrantes
de los grupos y aquellos que esporádicamente han recibido
alguna información sobre su enfermedad. Los primeros refieren experiencias positivas y los segundos por lo común
describen las intervenciones educativas como desagradables
y problemáticas.
E N
S A L U D
J. J. Gurrutxaga
Participación en grupo o individual
Entre los principales hallazgos encontrados, las personas
tienen perspectivas diferentes si acuden y participan habitualmente con los grupos formados en la Secretaría de Salud, respecto a quienes solo acuden a la atención médica.
Los primeros suelen mencionan que su convivencia y experiencia conjunta favorecen su integración con los otros integrantes de los grupos. Hacen referencia a sus efectos positivos como en la autoestima y los hace sentirse como “no
enfermos”. Hablan también con orgullo del grupo al que
pertenecen. Así mismo, disfrutan de participar juntos, compartir sus temores, experiencias, y alegrías. Tienen planes
en conjunto para futuras actividades y el uso del tiempo
libre. Por ejemplo, una participante de la Cd. de México nos
ilustra algunos de los puntos anteriores cuando dice:
I N V E S T I G A C I Ó N
RESULTADOS
La atención médica institucional que se brinda a los sujetos
enfermos participantes de las tres ciudades involucrados en
este estudio es bastante similar ya que la misma esta a cargo
de la Secretaria de Salud; ello no obstante la descentralización que se ha impulsado en los últimos años en México. La
estructura básica de la atención a nivel urbano, consiste en
aquella de los centros de salud y los hospitales de concentración. En dichos centros de salud laboran por lo común
personal medico, de enfermería, trabajadores sociales y promotores de salud quienes conforman los llamados núcleos
básicos.
La atención a los enfermos crónicos forma parte de la
estrategia planteada en las políticas prioritarias para enfrentar los problemas de las enfermedades no transmisibles (32).
En este frente se propone, entre otras cosas, promover estilos de vida saludables, el diagnóstico temprano del sobrepeso,
de la diabetes y de la hipertensión, desalentar el consumo
de tabaco y alcohol y desarrollar intervenciones costo-efectivas y protocolos para atender los daños de estas enfermedades.
Las acciones de educación para la salud, van encaminadas a informar de los factores
de riesgo, la alimentación del
enfermo crónico y lo que se ha
denominado el “autocontrol”.
Allí se asume que quien padece
alguna enfermedad crónica carece de información y por lo tanto
requiere de ella, motivo por lo
cual se le debe proporcionar.
La información que obtuvimos en esta investigación da
cuenta de la mirada de los enfermos entrevistados que dista de
la perspectiva de los profesionales de la salud en varios sentidos.
Hemos organizado la información proporcionada por los sujetos enfermos sobre las intervenciones educativas en los siguientes rubros: el lugar donde
se llevan a cabo, los educadores, la asistencia, los contenidos temáticos, la participación y las sugerencias.
149
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Por su parte los integrantes de los grupos organizados, describen una relación agradable y positiva entre los
enfermos crónicos y los profesionales que los atienden. Les
permiten preguntar, exponer sus dudas y les posibilita una
participación abierta en sus reuniones periódicas. Al respecto una de las participantes de San Luis Potosí que asiste
regularmente con dichos grupos dice sobre el particular:
Yo opino que es mejor estar ya conscientes como dicen: “más
vale la duda que un desengaño”...entonces yo hice (al doctor) muchas preguntas la semana pasada. ..Yo soy muy preguntona, porque no me gusta estar con la duda ¡hay!, ¿será
esto, será lo otro? ...
El espacio educativo
Los participantes, por otro lado, hacen referencia al lugar
donde se llevan a cabo las acciones educativas. El espacio
que por excelencia suelen identificar es el del primer nivel
de atención de la institución donde son atendidos. En ningún momento hicieron comentarios de haber participado
en alguna actividad educativa en los hospitales, no obstante
haber sido atendidos con cierta frecuencia en los del segundo y el tercer nivel de atención.
Quienes han participado en grupos organizados puntualizan algunos detalles sobre la periodicidad y el horario
de las intervenciones. Por ejemplo, una persona de la ciudad de México comenta al respecto:
En el saloncito de afuera (del centro de salud) dan información para el alcoholismo también...En el centro de salud, los
martes, miércoles y viernes es a las 10 de la mañana. Pero
están clasificados los grupos... el de los martes es de puras
personas diabéticas y de hipertensas.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
A su vez, quienes han participado en forma esporádica en alguna acción educativa se refieren a ellas vagamente,
sobretodo aquellas realizadas dentro del consultorio.
150
Los educadores
Respecto de los profesionales responsables de las actividades educativas, la mayoría de las personas entrevistadas aluden a las actividades educativas realizadas por los médicos y
en segundo término a las enfermeras. Raros son los que se
refieren a los trabajadores sociales, los psicólogos y los promotores como participantes de los programas educativos y
cuando hablan de los educadores de las sesiones grupales,
por lo común lo hacen aludiendo a su profesión por su nombre, sobretodo refiriéndose a los médicos. Una mujer de la
ciudad de México refiere al respecto en una sesión:
... el doctor y la doctora que nos atendía nos decía... también
vamos a hacer práctica de ejercicios: Nos dieron unas clases
a los de la tercera eda.
Los entrevistados que presentan otras enfermedades
crónicas distintas a la diabetes mellitus o la hipertensión
arterial no hablan de haber participado en alguna intervención educativa, no obstante haber sido atendidos tanto en
el primer nivel, como por los especialistas en el segundo y
tercer nivel.
La mayoría de los enfermos que asisten a sesiones
grupales afirmaron haber participado con cierta regularidad a acciones educativas desde su diagnóstico hasta la fecha. Pero entre quienes no asisten a los grupos organizados, suelen haber recibido esporádicamente información
rápida tanto en forma verbal como a través de algún documento. Una participante de Guadalajara manifiesta al respecto una opinión que parecen compartir algunos otros:
Me dieron una hoja y me dijeron: “¡va a comer esto, esto y
esto!, si quiere estar sana o quiere estar controlada del azúcar...
Estrategias educativas y contenidos temáticos
Según los participantes, la “plática” es la estrategia más utilizada por los trabajadores de la salud para proporcionarles
la información. Una participante de la ciudad de México
expresa con bastante elocuencia una idea bastante generalizada:
Tal como dice ella, dan muchas pláticas, pláticas... en el centro de salú (d) también nos hicieron (dieron) unas pláticas.
Según los participantes de este estudio, los temas más
manejados en las sesiones educativas son aquellos referentes a la dieta y la alimentación. Destaca el hecho que entre
los contenidos enumerados no aparece información alguna
sobre el uso de los medicamentos. Pocos refirieron haber
recibido información sobre medidas como el cuidado general, la actividad física y las complicaciones. También aluden a que se los presentan en términos autoritarios ó de
mandato, les indican lo que deben hacer, realizar ó cumplir
y lo que no se les está permitido comer. Aunado a ello, lo
consideran como prescripciones ajenas o contrarias a sus
hábitos y costumbres. Una participante de Guadalajara manifiesta al respecto:
... Los doctores a uno lo tratan... siempre le están dando
indicaciones, como debes de vivir, como debes pues... la comida, como debes portarte y todo.
Entre los efectos de las intervenciones educativas según las describen los enfermos crónicos, poco aparecen los
resultados que impacten sus parámetros clínicos y de laboratorio que den cuenta de los beneficios biológicos en el
control de la(s) enfermedad(es) crónica(s).
Algunos describen las relaciones que tienen con los
profesionales en sus experiencias educativas como desagradables e incómodas. Argumentan que los profesionales no
entienden su situación ni su problemática diaria. Una participante de Guadalajara explica las razones que le provocan
una sensación de incertidumbre e inconformidad durante
el proceso:
A mí no me gustó, a mí no... cuando no le gusta a uno siente
que no le sirve... no me gusta como la dan a uno las pláticas,
porque un día la da una persona, otro día te la da otra y otro
día otra. Y entre ellas se contradicen mucho. Una persona
nos dijo una cosa...y otra dice otra. A mí me sirvió, porque
yo en sí del diabético no sabía nada, en cuanto a cuidados, en
cuanto a consecuencias... En cuanto a la alimentación no,
porque hay algunas personas que se van al estremo comple-
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
tamente... Porque imagínese, una persona que no está acostumbrado a esto e irse completamente al otro...
Las sugerencias
Los enfermos crónicos entrevistados también hacen sugerencias para mejorar las intervenciones educativas. Por ejemplo, proponen la incorporación de otros profesionales como
educadores, aunado a una participación cordial y respetuosa. También sugieren introducir contenidos que ayuden a
prevenir el desarrollo de enfermedades crónicas en sus familiares. Otra propuesta es llevar a cabo actividades educativas a otros espacios externos a los centros de salud. Una
participante de Guadalajara alude al tema en los términos
siguientes:
Hacer reuniones de familia... .y que las trabajadoras sociales
se pongan a dar información a las familias y que sea de prevención...
E N
S A L U D
J. J. Gurrutxaga
I N V E S T I G A C I Ó N
DISCUSIÓN
Este trabajo intenta dar cuenta de la perspectiva de los sujetos con enfermedades crónicas sobre las acciones e intervenciones educativas realizadas en una institución de salud
en México. El mismo aspira a contribuir al conocimiento
de un tema que, no obstante la importancia que suele
otorgársele a nivel discursivo, ha pasado desapercibido tanto en la investigación, en la formulación de políticas y programas y en la formación de recursos humanos en salud.
Los hallazgos encontrados muestran que los participantes de este estudio aluden a las intervenciones educativas a través de varios temas: el lugar donde se llevan a cabo,
los educadores, la asistencia, las estrategias empleadas, los
contenidos temáticos y sus perspectivas en cuanto a lo que
se debería incluir. Las disposiciones en materia de educación para la salud de la Secretaría de Salud marcan que con
solo tener información sobre las implicaciones de su (s)
enfermedad (es) los pacientes crónico-degenerativos habrán
de lograr un cambio positivo en su estilo de vida (33). Los
hallazgos encontrados en este estudio distan de concordar
con las disposiciones de la mencionada Secretaría ya que
éstos suelen ser universalistas y
ajenos a la cultura en que se encuentra inmersa la población
enferma.
Un hallazgo central ha sido
que la perspectiva de la población enferma aquí estudiada parece variar sensiblemente entre
quienes forman parte de los grupos y clubes de enfermos crónicos respecto a aquellos que acuden solo a la atención médica.
Otros trabajos han considerado los efectos de las intervenciones educativas en la esfera emocional de los enfermos
crónicos y proponen dirigir las
acciones hacia el manejo de la
depresión y la ansiedad. Según
tales estudios, las personas enfermas tienen múltiples daños,
son apáticas y requieren ayuda para aceptar su
enfermedad(es) (34). Lo anterior contrasta con los hallazgos de este estudio, en tanto ciertos participantes mencionan efectos positivos por su participación en los grupos de
ayuda mutua. Durante el tiempo que están reunidos no se
consideran a sí mismos como enfermos y son individuos
que interactúan entre sí. También programan actividades
en conjunto, refuerzan su salud mental, no muestran malestar, manifiestan sensación de bienestar e identifican atributos positivos. La interacción y actividades que realizan en
forma compartida favorecen el logro de metas individuales
y grupales, así como mejora en su autoestima y la posibilidad de liberar presiones y recobrar energías (35). Al sentirse
orgullosos de pertenecer al grupo, desarrollan un proceso
de ayuda mutua que no tiene relación con las indicaciones
médicas (36).
La modalidad educativa más referida por los participantes de este estudio ha sido la “platica”. Tal hallazgo coincide con el de Hernández (37), quien detectó esta misma
estrategia entre los médicos y las enfermeras de los centros
de salud y como la opción más utilizada en la educación
para la salud. Así mismo difiere de los programas educativos participativos utilizados por otros profesionales para la
promoción de cambios en el estilo de vida (38).
Los entrevistados destacan que en las interacciones con
los profesionales involucrados en la educación para la salud
hay una deficiencia en el trato personal y la cortesía, lo que
no solo afecta la calidad de la atención (39), sino que también hay una comunicación deficiente y la comprensión por
parte de las personas enfermas de lo que los médicos les
dicen. Pero no solo se trata de interferencias en la comunicación, todo indica que se trata de un modelo autoritario y
vertical donde se asume que los expertos poseen conocimientos verdaderos por lo cual los enfermos o pacientes,
son ignorantes y carecen de información, por lo cual habrán de seguir las órdenes de los profesionales de la salud,
sobretodo las de los médicos. En otro trabajo hemos reportado al respecto que las perspectivas de los médicos y sujetos enfermos no solo son diferentes en cuanto a sus contenidos; sino también porque una es hegemónica y otra sub-
151
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
alterna (40), lo cual tiene implicaciones cuando se trata de
buscar nuevas alternativas de atención.
Entre las sugerencias de los participantes destaca la de
incorporar a los integrantes de sus familias en las intervenciones educativas, lo que coincide con lo reportado por Van
Der Sande (41), quien sostiene que los lazos comunitarios y
la cohesión familiar son determinantes y deben considerarse al promover cambios en el estilo de vida. Por ello, se
deben aprovechar todas las oportunidades de intervención
educativa para extenderla a la familia.
Los sujetos que participaron en este estudio, también
proponen cambios sobre una serie de problemáticas, de espacio, contenidos temáticos y otros, que a su juicio requieren solución y que difieren de otros trabajos que a partir de
la opinión de la población solo se hacen modificaciones en
el diseño de los materiales educativos (42).
Si logramos conocer la forma en la que los individuos
responden ante una problemática y las razones por las cuales lo hacen de esa forma, quizá entonces se puedan modificar sus acciones en forma más idónea. Algunos autores
recomiendan incorporar la opinión de la población destinataria, (en este caso los enfermos crónicos) a los procesos
educativos a fin de que se genere un proceso de comunicación interactiva (43). Los aquí entrevistados manifiestan inconformidad y sensación de que no son escuchados por los
profesionales de la salud.
El reto entonces no solo consiste en transmitir los
conocimientos sobre las enfermedades crónicas, de forma
que todos encuentren y se identifiquen con los beneficios
que implica un control adecuado. Esperamos que en un futuro no lejano se pueda escuchar la voz de estos actores, a la
par que se cuente con el apoyo de tecnologías de información y comunicación que favorezcan las mejoras en la educación sanitaria.
Los autores visualizamos posibles limitaciones en el
estudio. Por una lado, la estrategia adoptada para la obtención de los datos pudiera no ser la más idónea; sobretodo
porque no favorece la discusión abierta del tema estudiado.
También reconocemos las implicaciones al haber obtenido
la información en lugares diferentes. Lo anterior no impide
152
J. J. Gurrutxaga
reconocer su contribución. Sobretodo porque pone en la
agenda de la discusión el papel de la perspectiva de los sujetos enfermos en la elaboración de programas sanitarios,
como es el de la educación para la salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Diabetes Association. «National Standars for diabetes selfmanagement education programs and American Diabetes Association
Review Criteria”. Diabetes Care 1999;22(1):111-114.
2. López-Arellano O, Blanco-Gil J. “La polarización de la política de salud
en México”. Cadernos Saúde Pública 2001;17(1):
3. Secretaría de salud. Mortalidad 1999. México.
4. Barcelo A, Aedo C, Rajphatak S, Robles S. “The Cost of Diabetes in
Latin America and the Caribbean” Bull World Health Organ, 2003, vol
81, no.1, p 19-27.
5. Arredondo A, Teresa D. “Costo Económico en la producción de servicios de salud: del costo de los insumos al costo de manejo de caso”.
Salud Publica Mex. 1997;39(2).
6. Secretaría de Salud. Programa de acción: Enfermedades cardiovasculares e
hipertensión arterial. Secretaría de Salud. México, 2001.
7. Secretaría de Salud. Guía de detección integrada de diabetes, hipertensión arterial
y obesidad. Secretaría de Salud. México, 2001.
8. Secretaría de Salud de San Luis Potosí S.L.P. 2003. Programa de atención al
adulto y al anciano 2001-2003. Secretaría de Salud. San Luis Potosí, 2003.
9. Racette SB, Weiss Ep, Obert KA, Kohrt Wm, Hollosky Jo. “Modest
lifestyle and glucose tolerance in obese African American”. Obes Res
2001;9:348-355.
10. World Health Organization, Comitee on Hypertension Control.
“Hypertension control; Report of a WHO Expert Commitee”. Technical
Report series No. 862 Geneve: World Health Organization, 1996.
11. Cabrera-Pivaral C, González-Pérez G, Vega-López MG, Arias-Merino
ED. “Impacto de la educación participativa en el índice de masa corporal y glicemia en individuos obesos con diabetes tipo 2”. Cad. Saúde
Pública 2004;20(1):275-281.
12. Assal JP, Jaquemet S, More Y . “The added value of therapy in diabetes: The education of patients for self-management of their disease”.
Metabolism 1997;46:61-64.
13. Kaplan RM. “Evaluating the cost and benefits of outpatient education
and nutrition counseling”. Diabetes Care, 1986;9(1):81-86.
14. Bartlett EE. “The contributions of consumer health education to
primary care practice: a review”. Medical Care, 1980;18(8):862-870.
15. García R, Suárez R, Mateo-de-Acosta O. “Comunicación y educación
interactiva en salud y su aplicación al control del paciente diabético”.
Rev Panam Salud Pública, 1997;1(1):120
16. Sanci LA, Coffey CMM, Veit FCM, Carr-Gregg M, Patton GC, Day N,
Bowes G. “Evaluation of the effectiveness of an educational
intervention for general practitioners in adolescent health care:
randomised controlled trial”. BMJ, 2000;320:224-229.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
ELIZABETH ALCÁNTARA HERNÁNDEZ1
LUZ MARÍA TEJADA TAYABAS2
FRANCISCO MERCADO MARTÍNEZ3
NORMA LARA FLORES4
ADELITA FLORES SÁNCHEZ4
1
Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de
Ciencias De La Salud.
2
Universidad Autónoma de San Luis Potosí Facultad
de Enfermería.
3
Universidad de Guadalajara Centro Universitario de
Ciencias de la Salud.
4
Universidad Autónoma Metropolitana. Xochimilco
CORRESPONDENCIA
Elizabeth Alcántara Hernández.
Sierra Mojada 950. Col. Independencia,
Guadalajara, Jalisco.
CP 44340. Tel y Fax: (33) 36 17 78 46.
E-mail: [email protected]
Este trabajo fue presentado en III Congreso Internacional de Salud Pública en Medellín, Colombia, octubre de 2003. Recibió financiamiento del
FOSIMORELOS.
Agradecimientos
A las personas participantes que de forma decidida y
voluntaria aceptaron compartir sus conocimientos.
Conflicto de interés no declarado
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
Scott Neri
S A L U D
17. Tapia R, Velásquez O, Lara A, Vera H, Cruz J, Jiménez RA et al. Guía
Técnica para capacitar al paciente con diabetes. Secretaría de Salud; México,
2004.
18. Fox CH, Kilvert A. “Intensive education for lifestyle change in diabetes”. British Medical Journal, 2003;327(7424):1120.
19. Barceló a, Robles S, White F, Jaude L, Vega J. “Una intervención para
mejorar el control de la diabetes en Chile”. Rev Panam Salud Publica,
2001;10(5):328-333.
20. Massett H.A. “Appropriateness of hispanic print materials: a content
analysis”. Health Education Research, 1996;11(2):231-242.
21. Richmond Rl, Kehoe L, Hailstone S, Wodak A, Uebel-Yan M.
“Quantitative and qualitative evaluations of brief interventions to
change excessive drinking, smoking and stress in the police force”.
Addiction, 1999;94(10):1509-1521.
22. Magnus MH. “Grado de adaptación de programas de educación citaría
de la comunidad en América Latina y El Caribe”. Bol Sanit Panam,
1986:100(5):477-487.
23. Davis La, Chesbro SB. “Integraing health promotion, patient education,
and adult education principles with the older adult: a perspective for
rehabilitation professionals”. Journal of Allied Health, 2003;32(1):106.
24. Fitzpatrick JJ. “Starting a student-focused teaching revolution” Nursing
Education Perspectives, 2004;25(1):5.
25. Wheeler EC, Plowfield L. “Clinical education initiative in the community:
caring for patients with congestive heart failure”. Nursing Education
Perspectives, 2004;25(1):16-21.
26. Mercado F, Alcántara E, Lara N, Sánchez A, Tejada LM. “La atención
médica a la enfermedad crónica: reflexiones sobre los procedimientos
metodológicos de un estudio cualitativo”. Rev Esp Salud Pública,
2002;76(1):461-471.
27. Morgan DL. The focus groups guidebook. Thousand Oaks: SAGE; 1998.
vol 4. p. 1-103.
28. Thi pan, Fitgerald MH. Guide for the use of focus groups in health
research. North Parramalta Transcultural Mental Centre Monograph, 1996.
29. Kuzel AJ. Sampling in Qualitative inquiry. En: Crabtree BE, Miller
WL, editores. Doing Qualitative Research. Newbury Park: SAGE,
1992.p.31-44.
30. Minayo MC. La etapa de análisis en los estudios cualitativos en: Mercado Fj, Gastaldo D, Calderón C (comps.) Investigación cualitativa en salud en
Iberoamérica. Métodos, análisis y ética. Guadalajara, Universidad de
Guadalajara, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Universidad
Autónoma de Nuevo León; 2002, 239-269.
31. Fraser, D 1999. QSR NUD*IST N-Vivo Reference Guide.
32. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2001-2006. La democratización de la salud en México. Hacia un sistema universal de salud. México,
2001.
33. Tapia op cit.
34. Masaki Y, Okadas, Ota Z. “Importance of attitude evaluation in diabetes
patient education”. Diabetes Research and Clinical Practice, 1990;8:37-44.
35. Van Ryn M, Heaney CA. “Developing effective helping relationships
in health education practice”. Health Education & Behaviour,
1997;24(6):683-702.
36. Ramírez C. Cursos de capacitación para pacientes con cirrosis hepática
y sus familiares en grupos organizados en la comunidad y los servicios
de atención médica. En: García M (director) Salud comunitaria y promoción de la salud. Tomo II. España: ICEPSS Editores; 1999:751-765.
37. Hernández M, Alvarado ML, Soto V, Rodríguez G. “Análisis psicosocial
de experiencias comunitarias en educación en salud”. Salud Publica Mex,
1994;36(3):291-300.
38. Cabrera-Pivaral E, González-Pérez G, Vega-López MG, Centeno-López
MC. “Efectos de una intervención educativa sobre los niveles
plasmáticos de LDL-colesterol en diabéticos tipo 2”. Salud Publica Mex,
2001;43(6):556-562.
39. Nothouse PG. “Effective helping relationships: the role of power and
control”. Health Education & Behavior, 1997;24(6):703-707.
40. Mercado FJ, Alcántara E, Tejada LM, Lara N, Sánchez A. O atendimento
médico aos doentes crınicos no México. Quais as diferenças entre a
perspectiva dos médicos, das enfermeiras e das pessoas doentes? En:
Magalh„es ML, Mercado FJ. (orgs.) Pesquisa Qualitativa de Serviços de Saúde.
Petrópolis, Vozes 2004. 363-400.
41. Van der sande MAB, Walraven GE, Milligan PJ, Banya WA, Ceesay S,
Nyan O, MacAdam K. “Family history: an opportunity for early
interventions and improved control of Hipertensión, obesity and diabetes”. Bull World Health Organ vol. 79 no. 4 Geneve 2001:321-8.
42. Massett op.cit.
43. García-González op.cit.
153
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Investigación cualitativa en
salud y psicoanálisis
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
SOCORRO RAMONET RASCÓN
DAVID LÓPEZ GARZA
154
INTRODUCCIÓN
Este ensayo intenta vincular la investigación cualitativa con
el psicoanálisis desde su nacimiento en ésta Ciudad de
Guadalajara, así como la necesidad de compartir entre sus
profesionales, los frutos obtenidos en los años de caminar
por separado.
El objetivo es mostrar aquellas partes sensibles de una
y otra donde pueden reconocerse sus limitaciones y subsanar las mismas con la correcta interdisciplinaria. El esfuerzo constante de la investigación cualitativa (IC) es entender
el corazón mismo del fenómeno en estudio. El psicoanálisis (PS) parte del corazón, camina por las venas, termina con
la sangre en las manos. El primero tiene todo un camino
para llegar al principio, bien sistematizado, para después darlo
a conocer y mostrar la evidencia, pero llega con pocos restos a la meta. El segundo recorre todo el sendero, lleva la
bolsa llena, pero al final, no tiene modo de mostrar como
lo hizo.
El método de Freud es una IC llevada a cabo con toda
la pura inocencia del descubridor. La fundamentación de su
teoría es desbordante. La metodología idónea para encontrar el inconsciente. La IC necesita dar cauce al desbordamiento y en el proceso, apoderarse del acceso al inconsciente para llegar al corazón de sus hechos.
Este ensayo trata de dar cuenta de estas vinculaciones,
buscando eco en aquellos abocados a la tarea de entender la
salud y la enfermedad.
JUSTIFICACIÓN
En 1977 (1), se inscribe un primer trabajo entre el infierno y la gloria de una Ciudad y un mundo académico que
parecieran no tener parentesco alguno con otro evento de
la misma Ciudad, Guadalajara, cuando dos años después, se
firma el acta de la primera Asociación Psicoanalítica
Jalisciense (2).
Corren los años y en forma dispar, se desarrollan dos
conocimientos sin conexión, pero íntimamente ligadas en
su episteme.
La metodología cualitativa tiene una serie de características hermanables con las premisas básicas del psicoanálisis, pero adolece de la metodología desarrollada por el
mismo para obtener el centro mismo de sus anhelos, la verdad subjetiva del hablante.
El psicoanálisis ha logrado entrar al corazón mismo
de la verdad subjetiva, modificarla, procesar una construcción diferente y promover niveles de crecimiento y
significatividad que liberan al sujeto de su enajenación médica, social, económica, pero sus métodos y sistemas de evidenciar la eficacia y la eficiencia de sus resultados (5) ha
estado muy corta sobre todo en sistematización del lenguaje que comunica la metodología de la ciencia.
Considero que si logramos establecer algunos vínculos entre una y otra disciplina, ambas se verán gratamente
enriquecidas.
RESUMEN
Ensayo dirigido a mostrar las relaciones entre
el psicoanálisis y la investigación cualitativa en salud,
buscando la conexión que permita un acercamiento
mayor entre ambas disciplinas. Muestra el origen
de ambas y su comunidad en objetivos, la expresión
de la verdad subjetiva en los casos investigados,
así como las consecuencias de lo mismo para
distintos campos de la salud.
ABSTRACT
This essay is directed to show the relationship
between psychoanalysis and qualitative research on
health. It looks for the connection that allows to bring
closer these disciplines and it shows their origins,
their common aims and the subjective truth’s
expression in the researched cases. Besides, this
paper shows the consequences of these topICs on
the different health issues.
Palabras claves: Psicoanálisis, investigación
cualitativa, relaciones y conexiones.
Key words: Psychoanalysis, qualitative research,
relations and connections.
Ensayo recibido el 14/07/2004, corregido el 29/10/2004, aceptado el 9/11/2004
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
una tercera reunión con el sujeto y este le dice, en forma
natural, su propia opinión, su creencia, su explicación del
problema. Digamos que es una señora que afirma que su
diabetes inició por un susto, un día que su marido no llegó
a dormir y ella quedó en el abandono. Cuando el llega, aparece alcoholizado y la amenaza con un grito. La señora “siente morir” y a partir de ahí nunca vuelve a estar saludable. Se
desarrolla la diabetes. Este sería el punto 3. Ahora, ¿Por qué
desarrollar ese cuadro, en ese momento específico de su
vida? ¿Por qué desarrollar diabetes y no otra cosa? ¿Por qué
se siente morir? ¿Cómo y desde cuál modelo es posible explicar la debilidad y la dependencia que subyacen en esa
mujer capaz de entrar en el infierno en razón de un hombre
que no llega, o llega gritando? ¿El paso de un estado de
salud a uno de enfermedad, es explicable por un grito o una
ausencia?
La IC podría responder usando sus múltiples
referenciales: la explicación etnográfica en primer lugar, la
hermenéutica dialéctica, el constructivismo, y así en general. El problema sigue pendiente y solo aparece en los registros de fracaso médico en los programas de atención primaria. Una vez que el paciente “logra” ser definido y etiquetado con una “enfermedad” que lo convierte en sujeto
de cuidado social, no lo abandona. En ese momento, el paciente obtiene una dinámica y un sentido inconsciente de
gratificación al pasar del nivel 1-2, al 3.
El punto 3 no es un nivel accesible por el 1-2. Para
llegar a ese 3 se necesita un abordaje y un planteamiento
inconsciente y usar la lógica analógica, hermenéutica y seguir las leyes del proceso primario, la construcción inconsciente, y partir de premisas que den cuenta de la existencia
de ese inconsciente que busca develarse. Son dos registros
diferentes.
La observación no puede ser guiada. Para llegar a lo
inconsciente se necesita corresponder asociación libre con
atención libre y flotante.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
Gabriel Bau
S A L U D
PROBLEMAS
La IC (3) persigue: Investigar un saber desde la perspectiva
del investigador de tipo emic, significando esto, que el investigador quiere saber lo que la persona investigada piensa, siente, percibe, opina, defiende, desde su estricto punto
de vista, sin ninguna interferencia por parte del investigador o el medio circundante, para obtener el punto de vista
del actor como postura social, política, psicológica, económica, etc. También pretende que esta postura sea una perspectiva holística de la realidad del sujeto investigado, su propia y total cosmovisión, y que sea obtenida en un marco de
naturalidad, es decir, donde los hechos se dan, sin la contaminación de un cambio de escenario, dando central importancia al lugar del contexto histórico, social, político, económico, cultural en suma, buscando aquello que por su inmediación se llama local. El material utilizado es el discurso
también total de la persona, lo que nos dice y sus prácticas,
lo que hace, buscando así la subjetividad en la práctica.
El discurso textual es interpretado con métodos y
marcos de referencia donde el aspecto de la naturalidad es
el determinante para encontrar el discurso verdadero.
También se establecen relaciones de involucración (4)
en el proceso del hallazgo. La verdad es la del sujeto y las
muestras no son representantes de un universo, sino
expresantes de una realidad única, no repetible, ni sujeta a
estandarizaciones, pero si resultante de una vivencia común
que es el marco referencial de donde surge.
Los resultados son aplicables y aún generalizables cuando las verdades subjetivas se convierten en la visión general
del grupo estudiado o cuando una sola verdad arroja luz
sobre una causa que en el desconocimiento anterior, impedía el análisis de su paradigma.
En ese momento, el investigador necesita del saber
psicoanalítico que ha debatido su destino descubriendo esas
verdades, en un contexto y con una metodología no totalmente ajena, pero si diferente.
Porque al entrar en el espacio subjetivo, el entrevistador se convierte en actor intersubjetivo y el resultante deja
de ser natural, aún cuando se use el mismo medio donde se
dan las cosas.
En el proceso de investigar, ante el sujeto, se da un
pasaje metodológico de lo†manifiesto a lo latente:
• El campo del discurso que dice, expresa, significa.
• En el plano conciente o preconciente.
Donde lo que está ocurriendo es un escenario nuevo y
diferente a lo que se esta investigando, porque una relación
humana de interacción modifica a los mismos sujetos en el
momento de su encuentro. Por eso, para entender la motivación de la pulsión y el deseo, y las estructuras simbólicas
que conforman una cosmovisión, que le dan sentido a la
práctica y al discurso, se precisa tener acceso a los
dinamismos que las estructuras simbólicas están movilizando en el aquí y el ahora, para poder contextualizar el origen,
el desarrollo y la génesis de éste presente. Esa es la parte
que el PS puede ofrecer a la IC. Veamos un ejemplo.
Observación. Un entrevistador encuentra al sujeto. Inicia en un punto 1, cumpliendo todas las reglas de la entrevista no estructurada, a profundidad, reconociendo los
múltiples detalles que le parecen congruentes o incongruentes con el tema que busca elucidar. Llega a un punto 2, en
155
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
156
Este punto es uno donde IC puede entrar con su posición emic y la perspectiva de ir a buscar al sujeto. Donde
puede encontrarse con el PS que le ofrece el encuadre de su
experiencia metodológica.
Se llega al momento de interpretar los datos. Si reporto estrictamente lo que el sujeto dice, en el nivel manifiesto,
sin tomar en cuenta que la interacción misma ha modificado ese discurso manifiesto, entonces me estoy refiriendo a
una realidad parcializada. Si reporto el tema sobre lo
preconciente que logré entender con la traducción hermenéutica, uniendo las ligas de lo presente, sigo obteniendo
una realidad observada desde el afuera, sobre el adentro y
no comprendo que significa el fenómeno para el sujeto.
Comprendo lo que él me quiere decir sobre el tema.
Ahora bien, sobre la interpretación: Entiendo que en
IC se están refiriendo a la interpretación que el investigador
hace de la realidad que observa, no de la realidad del mundo
interno del otro. En PS no se trata nada más de interpretar
lo que yo percibo, sino de seguir las leyes de la interpretación que configura el abordaje al inconsciente para devolver una interpretación que agrega la parte inconsciente que
el otro tiene perdida en su construcción y que me ha compartido (observar, escuchar, metabolizar intersubjetivo, responder contratransferencialmente, construir la síntesis simbólica, señalar y finalmente, interpretar). La fluidez en el
hablar del otro ha de corresponder con la fluidez de la escucha (asociación libre – atención libre y flotante).
¿Cuál es la escena de la realidad inconsciente que
subyace a lo que dice el sujeto? Aquí entra la estructuración
de lo inconsciente, lo dinámico, económico, estructural,
adaptativo. La estructura simbólica del decir y la semiótica,
es decir, lo que oculta el síntoma. ¿Que le ocurrió a la diabética cuando dice que empezó su ataque porque el marido la
dejó? ¿Que sentido tiene su síntoma? ¿Ganancia?
Si bien “lo natural” del entorno es una realidad inamovible, imprescindible para captar, la otra realidad, la de la
interpretación de los datos no se puede dar estrictamente
en la naturalidad de la recolección de los mismos. Y ese
cambio de escenarios también influye en la interpretación.
El PS hace un escenario “natural” en el consultorio, donde
los datos se recogen, se procesan y se interpretan, dando
lugar a una construcción, que intersubjetivamente, modificará a los sujetos. En esa forma la IC que tiene lugar en el
PS no es la misma, porque el paradigma psicoanalítico tiene
tres vertientes en el mismo acto: investigar, curar y teorizar.
Pero los productos de ambas disciplinas pueden complementarse.
Por ejemplo, toda la sistematización de la IC puede ser
enseñada y aplicada al PS y con ello lograr la tan necesaria
evidencia que demuestre la eficiencia mediante la eficacia.
LA APORTACIÓN PSICOANALÍTICA
Para la comunidad psicoanalítica es una sorpresa encontrarse
con la IC a la cabeza de técnicas metodológicas del saber
científico sobre cómo aprehender la verdad subjetiva porque fue en el estudio sobre el “Mecanismo Psíquico de la
Histeria” en 1895, donde Freud y Breuer (6) desarrollaron
el instrumento de la indagación sobre el saber del otro, y
desde entonces, es el método cotidiano para la sesión analítica. En 1895 Breuer y Freud presentan el caso de Anna O.,
un paradigma narrativo, tomado de la gran aventura
intersubjetiva entre médico y paciente. Un día de esos, Freud
acude a ver a Anna, en ausencia del Dr. Breuer y no logra
hipnotizarla. Anna de todos modos inicia una conversación
con Freud, quien atenta y empáticamente la sigue. Hablan
del síntoma, su historia, su origen, sus circunstancias. Anna
dice que es una limpieza de chimenea refiriéndose al efecto
catártico de la conversación. Antes de llegar al Olimpo, aparece la resistencia y la sesión es interrumpida, no sin antes
haber desaparecido los síntomas del momento. Freud, maravillado, descubre la determinación inconsciente de la asociación libre.
Juiciosamente, describe anotando todo lo ocurrido. Es
un diario de campo.
En su elaboración posterior deduce la represión y ante
la manifestación clara de una movilización de afectos tanto
del médico como de la paciente, que llevan a ambos a abandonar el trabajo o, cautamente hacerlo bajo la égida del Dr.
Breuer, igualmente deduce la transferencia y poco después,
la contratransferencia.
Para que el síntoma desaparezca, fue necesario interpretar el inconsciente. Ahí aparece la gran transformación
del síntoma en construcción. Una segunda explicación del
origen y la historia, una transformación mental de la primera narrativa.
Por último, tenemos la narrativa del caso, historia viva
de Anna O. de “Freud” y “Breuer”.
Esto es lo que teóricamente se describe actualmente
por Investigación Cualitativa. Nuestra sesión psicoanalítica.
Esto es lo que se define como teoría fundamentada (8): “La
teoría se construye a partir de un proceso inductivo y, mediante el análisis cualitativo, se van formulando las interpretaciones teóricas de los datos producidos en la realidad, lo
que provee de importantes significados para la comprensión del mundo de los actores sociales... se desarrolla en
íntima relación con los datos y los investigadores son conscientes de su papel como instrumentos para el desarrollo
de la teoría que está siendo generada”.
Por lo tanto, parece que en el PS, la sesión analítica es:
• Una investigación cualitativa en sí misma.
• Tratamiento terapéutico en la entrevista no estructurada.
• Encuentro intersubjetivo.
• Diálogo constructor de la concepción del mundo y de una
teoría.
• Un espacio natural donde lo específico psicoanalítico es la
percepción del contenido psíquico inconsciente en el
contexto intersubjetivo.
Pero también existe otra dimensión que define a la
entrevista no estructurada psicoanalítica en comparación con
otras:
• Un analista escucha al paciente en atención libre y flotante.
• El paciente asocia libremente.
• Aparece la resistencia.
• Se deduce la represión.
• Se deduce la transferencia y contratransferencia.
• Aparece la interpretación del inconsciente en el aquí, ahora y el allá, ayer.
• La interpretación transforma el síntoma en una construcción.
• Aparece una narrativa del proceso.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
El resultado es un encuentro entre dos humanos que
sometidos a este encuadre da una experiencia psíquica
modificante. Los dos descubren una verdad construida entre ambos.
Los grandes pilares de la teoría son los definidos por
la represión y la resistencia, del inconsciente dinámico y
estructurante. El conflicto productor del síntoma es su consecuencia, pero la dinámica intersubjetiva, surgida de la transferencia y contratransferencia, propicia, en forma natural,
el proceso de la construcción.
Poco mérito se le ha dado a Freud en su descubrimiento de la construcción. Los que menos, han sido los
autores del desarrollo del construccionismo (7). Es necesario asentar que si Freud no hubiese sentado en 1939 las
bases del mismo, difícilmente se hubiese desarrollado con
tanta amplitud. No cabe duda que aún se requiere de mucho para poder realmente entender este concepto, pero si
algún esquema puede ser factible, este será el entorno psicoanalítico.
El otro gran elemento es la narrativa. Freud era un
gran escritor y eso le facilitó describir magistralmente sus
hallazgos con la prosa exquisita que le dio el premio Goethe,
pero la mayor relevancia para la ciencia fue el haber dejado
constancia de cómo, en alguna forma, la vida se vive para
contarla (12).
El Psicoanálisis tiene en esencia las técnicas para establecer confiabilidad en los enfoques cualitativos que han
sido diseñados posteriormente en la teoría de la IC (9):
• Para los criterios de credibilidad, actividades que
incrementen la credibilidad de un estudio como son el
compromiso prolongado, la observación persistente y la
triangulación metodológica. El uso de colegas
interlocutores, el análisis de los casos negativos, la adecuación referencial y la opinión de los estudiados en el
proceso y al final.
• Para los criterios de transferibilidad, la descripción densa.
• Para dependabilidad, la audiencia de análisis.
• Para confirmabilidad, la audiencia de análisis, todas las
anteriores y el diario de campo reflexivo.
Sin embargo, la gran dificultad se sitúa en las limitaciones.
Ulrich Stuhr10 indica:
Los datos de análisis y las interpretaciones son selectivas, lo
cuál quiere decir que los autores consciente e inconscientemente seleccionan aquellos hechos que acomodan sus ideas
preconcebidas, de tal modo que no pueden ser replicadas ni
falsificadas y por lo tanto son inválidas.
Los resultados no pueden ser generalizados. Los resultados cualitativos y sus generalizaciones son frecuentemente
basadas en casos individuales. De cualquier modo, las generalizaciones pueden bien ser derivadas desde casos individuales en este enfoque y por lo tanto no tienen validación
porque el caso puede ser atípico.
De ahí que, a partir de lo que tenemos como experiencia evidente, podamos comenzar a trabajar en el futuro en
los distintos campos donde la relación natural de dos o más
humanos suscite los fenómenos asentados: el psicoanálisis,
la relación médico-paciente, la relación educativa de maestro-alumno, la pareja, el investigador cualitativo y el sujeto
de investigación, etcétera.
Por ejemplo, la relación médico-paciente es:
• Espacio natural de un encuentro terapéutico.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Serguei Bustenko
157
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
• Interacción humana: Tensión, demandas, expectativas, logros.
• Paradigma: El médico es la droga.
Que abre acceso al espacio intersubjetivo y donde se
puede construir:
• Concientización y proceso de mentalización.
• Desarrollo de Flexibilidad y Empatía.
• Capacidad de hablar sobre sí mismo y los demás.
• Seguridad en sí mismo.
• Drástica reducción de la tensión laboral.
• Satisfacción laboral realista. Reducción de la omnipotencia mágica.
• Eficacia médica. Reducción de medicamentos.
• Paciente auto regulado.
Todos ellos, elementos indispensables del desarrollo
humano sustentable y corregible. Sabiendo que las
interacciones actuales de los usuarios demandan lo siguiente (11):
Indicadores de calidad de los servicios de las instituciones de seguros especializados en salud, preferencias usuarios:
• Que el médico sea amable.
• Que el médico me escuche.
• Que su diagnóstico coincida con el mío.
Lo que nos lleva a muchas reflexiones, pero todas ellas
a los parámetros de trabajo cotidiano de la sesión analítica.
En especial, el cuidado por la alianza terapéutica, la escucha
y el doble mensaje implícito en la necesidad que el paciente
tiene de escuchar una reflexión de si mismo, al tiempo que
su propio relato y la esperanza de que el médico le entregue
una nueva construcción.
158
CONCLUSIONES
Las conclusiones pueden ser las siguientes:
1. Lo específico psicoanalítico es la captación del contenido
psíquico inconsciente en el contexto íntersubjetivo.
2. La entrevista psicoanalítica no estructurada ofrece un
encuadre para investigación, tratamiento y teoría del sistema psíquico con los mismos paradigmas que la IC sostiene, a saber: observar, escuchar, interpretar.
3. La IC necesita recibir del PS la metodología y el entrenamiento en la formación Psicoanalítica para poder obtener el discurso inconsciente del sujeto. El PS necesita recibir de la IC toda la sistematización y los enfoques
socioculturales que conforman el marco de referencia
holístico de la IC.
Ambos, el PS y la IC resultan sumamente beneficiados
con su íntima colaboración.
en psicoanálisis, informe preparado por el comité de investigación de
la API a pedido de su presidente, editor y coordinador: Peter Fonagy,
PhD FBA, Co-autores: Horst Kächele (Europa), Rainer Krause (Europa), Enrico Jones (Estudios de Proceso), Roger Perron (Epistemología), Peter Fonagy (Epistemología, Reino Unido y EE.UU.). Traducción al español: Denise Defey, IJPA, Londres, 2002.
6. Freud, Sigmund, y Josef Breuer. 1893-1895, Sobre el mecanismo psíquico de
los fenómenos histéricos, Comunicación Preliminar, E. A., T. 2, pág. 27,
1976.
7. Freud S. 1937, Construcciones en el análisis, E. A., Tomo 23, 1976.
8. Natera G, Mora J, “La teoría fundamentada en el estudio de la familia y
las adicciones”, p. 77; en Análisis Cualitativo en Salud. Teoría, Método y
práctica, Francisco Mercado Martínez y Teresa Margarita Torres López,
compiladores, Universidad de Guadalajara y Plaza y Valdez, 2002.
9. Denman C, Haro J, compiladores, 2000, ibid.
10. Ulrich S (M. Leuzinger-Bohleber et al), Resultados del tratamiento psicoanalítico, p.113, Brunner-Routledge, 2002.
11. Ortega Doris, Ofelia Poblano, Centro de Inv. En S de S del Inst. Nal.
De S. P., México. 9 Cong. Investigación Cualitativa Internacional y 1
Latin. 26 de feb. 2003., Guad. Jal. Mex.
12. García Márquez Gabriel, Vivir para contarla, 2002.
SOCORRO RAMONET RASCÓN1
DAVID LÓPEZ GARZA2
1
PhD pendiente. Psicoanalista, APJ, APM, IPA, FEPAL.
Comité de Investigación APM.
2
PhD, Psicoanalista, APJ, APM, IPA, FEPAL. Director Comité de Investigación APM.
Correspondencia
Socorro Ramonet Rascón.
Reforma 1758, L. de Guevara 44650. Guadalajara, Jalisco.
Tel. (33) 36 16 47 06.
E-mail: [email protected]
Presentado en el seminario de los martes, Instituto de
Investigación Regional del Depto. de Salud PúblICa, U.
De G., Guad. Jal. MéxICo, Marzo 11 de 2003. Esta versión es modifICada.
Conflicto de interés no declarado
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mercado Francisco, Entre el Infierno y la Gloria. La experiencia de la enfermedad crónica en el barrio urbano, Guadalajara, Universidad de Guadalajara,
(1977), 1996.
2. Acta constitutiva, Escritura 1707, Inscripción 81, Libro 7, Notaria 53,
Guad. Jal.
3. Borelli J. “Técnicas Intensivas (cualitativas) en la Investigación en Salud:
Debate sobre sus usos y distorsiones”, p.82 en, Paradigmas y diseños de la
Investigación Cualitativa en Salud, Francisco Mercado y cols. Universidad
de Guadalajara, 2002.
4. Denman C, y Haro J, compiladores, 2000, “Trayectorias y Desvaríos de
los métodos cualitativos en la Investigación Social”, p.58; en, Por los
Rincones. Una antología de Métodos cualitativos en la Investigación social. Introducción Modificada, El Colegio de Sonora; Tomado de, Mercado J. Francisco, Gastaldo Denise, Calderón Carlos, 2002, Paradigmas y Diseños de
la Investigación Cualitativa en Salud, Una Antología Iberoamericana.
5. Fonagy P. Una revisión de puertas abiertas de los estudios de resultados
Gabriel Bau
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
pendiente ~
La enfermedad mental como
anánkè
CARLOS ROJAS MALPICA
GREGORIO GÓMEZ-JARABO GARCÍA
SERGIO JAVIER VILLASEÑOR BAYARDO
RESUMEN
La presente comunicación recrea el concepto
griego de anánkè con el objeto de describir el
carácter regularmente forzoso del comportamiento
a que da lugar la enfermedad mental, por oposición
a la plasticidad y frescura del comportamiento
saludable. Por el método de una rigurosa
hermenéutica se discute la hipótesis órganodinámica de Henry Ey, las propuestas de la
psiquiatría darwiniana y los avances recientes en
neuroplasticidad, para sustentar la idea de que en
la enfermedad mental se produce una estructuración
rígida y altamente predictible del comportamiento,
reveladora a su vez, de una pérdida de libertad y de
complejidad, que parece corresponder a un nivel
arcaico de funcionamiento dejado atrás en la
filogénesis, que proponemos denominar anánkè. Al
final, se oponen los conceptos de anánkè y
enfermedad mental a los de caos, libertad y salud
para concluir redondeando el análisis y la propuesta
teórica.
ABSTRACT
This paper recreates the greek concept of
anánkè in order to describe the usually compulsory
character of behaviour caused by mental illness,
opposed to the plasticity and freshness of a healthy
behaviour.
Through a rigorous hermeneutics’ method, the
organ-dynamics hypothesis of Henry Ey is
discussed, so as the Darwinian Psychiatry proposals
and the recent advances in neuroplasticity, to support
the idea that a rigid and highly predictable structure
of behaviour takes place in mental illness. This also
reveals a loss of freedom and complexity, that seems
to correspond with an archaic level of functioning
left behind in phylogeny, and that we propose to call
anánkè. At the end, anánkè and mental illness
concepts are opposed to those of chaos, freedom,
and health to conclude the analysis and the
theoretical proposal.
Key words: Anánkè, Neuroplasticity, Darwinian
Psychiatry, Psychopathological Theory.
Artículo recibido el 1/10/2004, corregido el 3/11/2004, aceptado el 8/11/2004
S A L U D
Palabras Clave: Anánkè, Neuroplasticidad,
Psiquiatría Darwiniana, Teoría Psicopatológica.
E N
da ocurría kat’ anánkè, es decir, por una forzosa necesidad
de la phh˝sis, expresiva de un lugar natural más profundo y
definitivo que los nómoi o convenciones sociales de los hombres, visible sobretodo en las enfermedades de curso inevitable, o bien kat àt à‡ tt˝khèn, como en aquellos casos en que
la acción del azar se ha apoderado de la phh˝sis, pero que el
médico logra modificar o evitar con su tékhnè. Pero el concepto puede ir más allá de lo forzosamente trágico o fatal,
pues “las enfermedades otoñales curan kat’ anánkèn en primavera”. Para Demócrito, “en el cosmos no existe el azar
(tykhe), ni la finalidad (telos); sólo la ley inexorable de la
necesidad (anánkè) rige sus movimientos)” (Laín Entralgo,
1995). Es decir, que el concepto alude a lo inexorable, trátese esto de enfermedades de curso fatal, como lo anuncia la
facies hipocrática del moribundo, o bien de las regularida-
I N V E S T I G A C I Ó N
INTRODUCCIÓN
El concepto de enfermedad, como el de salud, ha recibido
interpretaciones diversas a través de la historia. En la presente comunicación nos proponemos recrear el concepto
griego de anánkè para describir el carácter forzoso del comportamiento a que da lugar la enfermedad mental, por oposición a la plasticidad y frescura del comportamiento saludable. Sin embargo, no será estudiado como una estructura
cerrada, tal y como podría ser concebida desde el más puro
organicismo, sino como una mineralización del comportamiento que mantiene lazos peculiares con el exterior, pero
que difícilmente da opción a una emergencia sana, a menos
que concurra una intervención terapéutica significativa.
Para los médicos griegos, dice Laín Entralgo(1970),
era muy importante discriminar si la enfermedad observa-
159
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
des meteorológicas de las estaciones. De tal manera que la
anánkè es propia de la naturaleza de algunas enfermedades
que los médicos de Cos preferían no tratar por considerar
que tomarían un curso inevitable. El objetivo fundamental
de la tékhnè iatrikè de los autores del Corpus Hippocraticum,
estaba dirigida hacia el conocimiento individual del enfermo, pero también a captar la phh˝sis a través de un ejercicio
disciplinado de la razón (logismós), con la intención de aprehender el orden propio de la naturaleza morbosa. El recorrido por la antigua Grecia no es gratuito, como trataremos
de demostrar a continuación.
TEORÍA DE LA ANÁNKÈ
Freud (1948) encontró que en la vida anímica, a veces se
instala una obsesión de repetición que se ubica más allá del principio del placer, que relacionó con la pulsión de muerte o
todestriebe, que en psicopatología suele ser descrita como
conducta anancástica, y que depende de una fuente energética distinta a la pulsión libidinal, mucho más elemental, instintiva y primitiva. Se refería a los juegos repetitivos de los
niños, pero también a aquellas conductas reiterativas de algunos adultos que terminan siempre en aparatosos fracasos
y episodios dolorosos, que no parecen reportar placer alguno a sus actores. De alguna manera recuerdan el mito de
Sísifo, y su análisis, demasiado complejo para resumirlo en
estas breves líneas, lo condujo a postular que dicha pulsión
de muerte o todestriebe se mantiene anudada pero en conflicto permanente con la pulsión sexual o instinto de la vida:
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Esto es favorable a la hipótesis de que el proceso de la vida
del individuo conduce, obedeciendo a causas internas, a la
nivelación de tensiones químicas, esto es, a la muerte, mientras que la unión con una sustancia animada, individualmente diferente, eleva dichas tensiones y aporta, por decirlo así,
nuevas diferencias vitales, que tienen luego que ser agotadas
viviéndolas (Freud, 1948, Vol I, p. 1135).
160
Esta caída en un comportamiento sísifico y altamente
predecible resulta ser característica de muchos trastornos
mentales, y no sólo de los trastornos obsesivo-compulsivos
(TOC), que es la estructura clínica donde mejor ha sido
descrita la mencionada conducta anancástica. No deben confundirse los rituales obsesivos con la mayoría de los hábitos
psicomotores, tan necesarios para los ajustes rutinarios de
la vida. Los hábitos economizan tiempo y energía simplificando procedimientos rutinarios, dejando libre a la economía psíquica para otras realizaciones de mayor exigencia o
elaboración. Por lo tanto, hábitos psicomotores disponibles
y libertad guardan estrecha relación con la salud mental.
Las conductas estereotipadas, al igual que los tics y
movimientos involuntarios ya se observan en animales inferiores. El acicalado de algunos roedores, el movimiento
rítmico hacia los lados de los plantígrados y el movimiento
de nariz de lo conejos se gobiernan y activan desde los núcleos grises de la base del cerebro. En el proceso filogenético
que condujo hasta los primates, esos núcleos fueron tapiados por las nuevas estructurales cerebrales, que los inhibieron
y colocaron bajo su comando neural, por lo que sólo podemos verlos en plena acción en la clínica humana, bien cuando por alguna razón patológica los centros superiores de
control cortical resultan afectados, o bien porque su acción
se independice y anden por su cuenta, como parece ocurrir
con algunos estados de hipersensibilidad, en que los receptores del núcleo se activan con estímulos sub-umbrales
(kindling) o con concentraciones mínimas del
neurotransmisor correspondiente. Ello puede ser observado en la clínica neuropsiquiátrica en algunas distonías,
paratonías y estereotipias orofaciales y/o bucolinguales provocadas por el uso de neurolépticos o el abuso de cocaína,
pero también en algunas patologías neurológicas acompañadas de trastornos del movimiento, como en la enfermedad de Parkinson y las coreas. Traver Torras (2004), afirma
que existen “programas y rutinas cerebrales arcaicos”, que
pueden ser de tipo motor, conductual, interpretativo, o sensorial, relacionados con la supervivencia de la especie, consistentes en códigos o “cluster” de carácter innato y algorítmico, y que guardan relación con la expresión de algunas
enfermedades mentales. Dichos programas pueden ser “innatos o aprendidos” (sic), comunes a la especie o propios
de una cultura o de un determinado individuo, y puede decirse que representan la persistencia en el cerebro de patrones que han sido válidos para la supervivencia y que operan
conjugada o separadamente en un individuo. La enfermedad mental consistiría en que uno de estos programas toma
el comando del comportamiento y anula o debilita otros
que podrían oponérseles, por lo que la conducta se torna
rígida e innegociable, a lo que puede añadirse que se pierde
también complejidad y frescura. El autor propone que hay
programas más recientes, que han surgido para controlar
otros más antiguos que van resultando cada vez menos
adaptativos. La enfermedad mental, entonces, representaría
la vuelta a una legalidad anterior que ya no resulta congruente
con la vida contemporánea del sujeto.
Con otros argumentos, esta jerarquización de las funciones cerebrales ya fue propuesta por el neurólogo británico John Hughlings Jackson (1845-1911) quien, conocedor
de los trabajos de Darwin, afirmaba que las estructuras cerebrales filogenéticamente más antiguas quedaron
jerárquicamente subordinadas a las de más reciente aparición, de tal manera que el SNC queda funcionando con arreglo a un modelo jerárquico donde las funciones mentales
superiores se entienden como un producto del desarrollo
evolutivo. En este caso debe aceptarse que la ontogénesis
reproduce la filogénesis. Ese modelo avanzó todavía más
con Sherrington, quien trascendió el modelo localizacionista
de Broca, con una propuesta que admitía situar las lesiones,
pero localizándolas más funcional que topográficamente. A
cada lesión correspondían dos órdenes de signos, los
deficitarios ocasionados por la pérdida de la función, y los
positivos, relacionados con la liberación de funciones que
estaban inhibidas por el control superior. Más adelante,
Henry Ey partirá de las mismas premisas para postular su
“hipótesis órgano-dinámica”, de fructíferos resultados en
la intelección de los trastornos mentales. De inmediato hay
que aclarar que la expresión “órgano-dinámica”, no se refiere propiamente a un órgano, ni quiere ser un postulado
organicista, sino que propone una “organización dinámica” de las funciones cerebrales y de la vida en general.
Lantéri-Laura (2000), sintetizando la teoría de Ey, señala
que este autor propone una representación del mundo constituida por una estructura de tres niveles. Un primer nivel
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
representado por la materia inerte del cosmos, conformada
por átomos, moléculas y partículas subatómicas. Un segundo nivel que corresponde al mundo de los seres vivos en
sus distintos y variados grados de complejidad, y por último, un tercer nivel o mundo del espíritu, propio de la condición humana, producto emergente de los niveles precedentes, que los contiene y amplía, pero que no puede tampoco
ser reducido a ellos. En este tercer nivel es relevante el papel del encéfalo, que es también una estructura emergente,
pero a la cual tampoco puede ser reducida la condición humana. Es aquí donde pasa a estudiar la libertad como un
atributo que distingue al mundo humano del resto de lo
vivo, para “afirmar entonces que la libertad es a la vida lo
que la vida a la materia inerte, y escribir así, sin dejarse seducir por tales fórmulas, que sólo pueden tener valor de síntesis: (libertad vs. vida) = (vida vs. materia inerte) (LantériLaura, 2000, pag. 228). Conservar este concepto en mente
permitirá comprender mejor lo que más adelante propondremos a propósito de caos y salud. A partir de esta concepción cósmica de la vida, Ey sigue hacia una antropología
inspirada en Jackson, Husserl y Freud. Se trata de una antropología evolucionista con tres postulados fundamentales. El
primero, ya comentado anteriormente, es que la ontogénesis
reproduce abreviadamente la filogénesis, especialmente de
los mamíferos más próximos al hombre; el segundo, que el
producto humano es la resultante de lo que hace consigo
mismo y lo que hacen de él la sociedad y la historia en recíproca interacción dialéctica; y el tercero, es que en este desarrollo del sujeto humano, pero también en las especies
animales inferiores, las funciones filogenéticamente más
recientes, son también las más frágiles, mientras que las más
antiguas son las más sólidamente constituidas y por lo tanto, las menos vulnerables. De allí que el hombre sea un ser
profundamente frágil y vulnerable en aquello que mejor lo
caracteriza y diferencia de los seres inferiores. La
desestructuración de las funciones mentales superiores, asentadas sobretodo en el neocortex, constituyen, para Ey, la
clave de los trastornos psiquiátricos. De allí que el autor
definiera a la psiquiatría como una disciplina que se ocupa
de la patología de la libertad, puesto que las desestructuraciones
globales constituyen propiamente la patología psiquiátrica,
mientras que las alteraciones parciales, son sobretodo, temas de la neurología. Con Ey, la psiquiatría se afirma
ambiciosamente ante el resto de la medicina, al proponer
un modelo de enfermedad mental, que es capaz de sustentar, también, una nueva antropología. Pero el trastorno
mental no ocupa sólo la mente del paciente, pues de alguna
manera, la penetración empática implícita en el proceso diagnóstico, involucra en un buen grado, la actividad mental del
psiquiatra. Es así como Minkowski se aproxima al concepto de anánkè que queremos proponer cuando analiza el tiempo vivido y da cuenta del sentimiento de “ya saberlo todo”
con respecto a un paciente; es decir, que la enfermedad ha
empobrecido tanto la vida interior del enfermo que lo ha
reducido a un conjunto de comportamientos absolutamente predecibles y ya no cabe esperar nada nuevo del mismo
(Lantéri-Laura, 2000). La rígida regularidad que la exquisita
observación fenomenológica que Minkowski ha logrado
percibir en su enfermo, es un rasgo constitutivo de la anánkè
que seguiremos examinando.
La corriente denominada “psiquiatría darwiniana” propone estudiar la enfermedad mental desde una perspectiva
evolucionista. La psicopatología humana maneja un concepto de enfermedad mental en el que resalta una noción
de sufrimiento subjetivo difícilmente aplicable a los primates
no humanos, donde necesariamente deberá tomarse en cuenta lo más notable a la observación comportamental, especialmente aquellas desviaciones cuantitativas y cualitativas
de conductas que son típicas de la especie cuando está en su
ambiente natural. Todo ello, sin olvidar que algunas veces,
pueden presentarse diferencias conceptuales con las definiciones hechas con un criterio estrictamente normativo, porque no siempre es posible igualar la norma estadística con
la norma biológica, o en discriminar algunas conductas neutrales o con algún valor adaptativo, pero poco frecuentes,
de otras de significación patológica, que pueden resultar
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Joan Mimó
161
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
paradójicamente más frecuentes. Se han utilizado los
primates no humanos para estudiar trastornos inducidos
experimentalmente por estrés severo o por la administración de diversas drogas psicotrópicas, pero apenas comienzan a estudiarse las alteraciones psicopatológicas espontáneas de estas especies viviendo en su medio ambiente natural o semi-natural, y se requerirá el concurso de diversas
disciplinas, incluyendo la etología, ecología conductual, psicología comparada y la psiquiatría clínica para avanzar en
las investigaciones. En todo caso, los resultados preliminares resultan coherentes con la hipótesis que se viene exponiendo en el presente trabajo.
La evolución de los seres vivos se caracteriza por un
progresivo incremento de su autonomía, que corre parejo
con su complejización. La emergencia de estructuras nuevas somete a relaciones jerárquicas de subordinación las
adquisiciones que las preceden. La salud es expresión del
vigor con que la vida se manifiesta. Las relaciones de autonomía/heteronomía en los seres vivos entre sí y con el ambiente, puestas en evidencia por la Teoría de Sistemas de
Bertalanffy, desarrolladas por Maturana y replanteadas por
la Teoría de la Complejidad de Edgar Morin, son coherentes con lo que se viene señalando en el presente trabajo
(Vargas Arenas, 2004). El mecanismo de llegada hasta la
instalación del cuadro clínico varía ampliamente en cada
paciente y entidad morbosa. Es dable suponer que cuanto
más grave es la enfermedad, será mayor su componente
genético, más cerrada su estructura clínica y menos
permeable a la terapia que se utilice. Los cuadros más benignos, por el contrario, serán más permeables a la acción
terapéutica y permitirán un margen mayor de funcionamiento complejo, porque la estructura patológica liberada por la
desestructuración de los comandos superiores, no llegará a
constituirse en hegemónica de la vida mental. Todo apunta
a la conclusión de que las enfermedades mentales son estructuras mórbidas reguladas anancásticamente, mientras
que la vida saludable es un sistema complejo de funcionamiento estocástico.
162
CARA Y CRUZ DE LA NEUROPLASTICIDAD
Los estudios de neuroplasticidad funcional, estructural y
molecular, al explicar el fundamento biológico tanto de la
resiliencia y superación de situaciones vitales diversas, como
de la resistencia al cambio, parecen ser coherentes con esta
teorización.
El afrontamiento psicobiológico de los conceptos que
venimos considerando, lo hacemos desde el convencimiento de un modelo conceptual básico, en el que situamos el
encadenamiento bidireccional de tres niveles claramente
delimitados y explícitos: conductual, funcional y molecular.
El nivel conductual, constituye el conjunto de características, dimensiones y categorías que ofrecen respuesta a nuestra condición social, y es desde luego lo observable y explícito. Es en realidad el nivel aglutinante de los elementos y
propiedades emergentes de nuestra organización, por tanto
esta caracterizando cualquier postura, tanto implícita como
explícita, es decir, tanto el pensamiento como la acción, entre
la más significativamente útiles e inútiles, eficaces e ineficaces, oportunas e inoportunas, y no es otra cosa, que la expresión de nuestra cualidad diferencial entre la normalidad
y la anormalidad, entre la salud y la enfermedad. El nivel
funcional es por su parte la definición de nuestra actividad
y se corresponde, lógicamente, con el sustrato subyacente
de nuestra conducta y, aunque cueste trabajo entenderlo, el
nivel conductual es el resultado de una concreta y específica
capacidad funcional, es decir, que lo que realmente somos
capaces de hacer o deshacer o no hacer es fruto de nuestra
organización funcional y en particular de la organización
funcional de nuestro cerebro. En la mayoría de los casos se
trata, por tanto, de conseguir una organización estructural
que pueda establecer redes, circuitos y funciones que no se
improvisan, que no aparecen de la nada y que cumplen con
unas reglas y leyes que están en función del tiempo aunando una condición genética y una condición contextual. El
nivel molecular es el destino inexorable en el análisis de una
realidad funcional. El nivel molecular, siendo la reducción
de nuestro modelo conceptual, es el lugar de convergencia
sistemática, sobre todo y particularmente en salud mental,
y tanto cuando hablamos de unas condiciones
psicopatológicas, como depresión, ansiedad, esquizofrenia
y sus correlatos cerebrales de neurotransmisores,
neuromoduladores, proteínas de membrana, receptores,
ácidos nucleicos, como cuando hablamos de unos remedios farmacoterapéuticos, sedantes, estimulantes, ansiolíticos,
antidepresivos, antipsicóticos. Entendiendo que hay un encadenamiento entre los tres niveles, sin embargo, y tomando decisiones se nos ocurre jerarquizar los niveles, naturalmente, dando por hecho que, el resultado es una consecuencia globalizada e interdependiente, y que como postulado axiomático puede decirse que «para ofrecer un determinado comportamiento es necesario definir unos procesos de relación y función incuestionables, pero para que la
orden o decisión contenida en cualquier mensaje se ejecute
hacen falta unos medios moleculares». Volviendo pues a la
jerarquización, situaríamos los niveles de la misma manera
que clasificamos las propias neuronas, proponiendo que el
nivel molecular se puede corresponder con las neuronas de
primer orden, el nivel funcional con las neuronas de segundo orden y el nivel conductual con las neuronas de tercer
orden, lo que desde nuestro punto de vista es una analogía
ejemplar, en la que los niveles van perdiendo y diluyendo su
especialización y sus especificaciones para ir ganando en
complejidad. Es ahora fundamental entender la
bidireccionalidad del modelo y volver a la analogía neuronal,
pues no hay problema en interpretar un resultado conductual
si nos situamos en el nivel molecular y pasamos al funcional
para expresar un conocimiento, en cuyo caso damos por
hecho un sustrato subyacente objetivo, incuestionable que
capacita unas funciones cuyos resultados se agrupan por
procesos y emergen como propiedades perceptivas de nuestra mente, con lo cual nos situamos sobre las estructuras
postcentrales, que ocupan prácticamente la mitad de cada
uno de los hemisferios cerebrales. Es así la secuencia, pero...
¿para que...?; pues muy sencillo, para que nuestra gran superestructura cerebral que es el lóbulo frontal, que son las
estructuras precentrales que es el otro 50% de cada uno de
los hemisferios, haga uso de ese conocimiento en un comportamiento explícito que implica ahora el uso encadenado
desde el nivel conductual al molecular pasando por el funcional y ahora también, no hablamos de una propiedad, sino
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
de una capacidad o característica típicamente corporal en la
que y con el mismo encadenamiento se invierte la secuencia
con un último actor que es el nivel molecular. Y... ¿qué es lo
que ocurre ahora, en este modelo encadenado que afortunadamente funciona, y “que abre nuevas expectativas, nuevos horizontes, nuevas capacidades y nuevas
incapacidades...?”, pues se produce la plasticidad del sistema nervioso central que es, el gran milagro biológico de la
individualidad y que así mismo es la resistencia al cambio, la
gran cruz terapéutica tanto psíquica como farmacológica.
Analicemos someramente la cuestión. El primer objetivo que se plantea la salud mental es la prevención. De
hecho, los facultativos, profesionales e incluso cualquier ciudadano, ante un embarazo, nacimiento y desarrollo, espera
que las neuronas se encuentren en su sitio, que las fibras
nerviosas vayan por sus caminos concretos, que las relaciones entre una estructura y otra se realicen en el momento
oportuno, en el lugar adecuado y con los actores idóneos.
Es decir, no se espera absolutamente para nada que se produzca ningún cambio, se confía en todas las religiones, creencias y culturas, en el más puro y duro determinismo, inamovible y por contra, se asume que cualquier cambio por mínimo que sea, desde la condición genética o epigenética, va
a traer consigo una clara deficiencia con su correspondiente discapacidad, fundamentalmente las más temidas sensoriales, intelectuales y psiquiátricas. Si se ha presentado un
cambio, es porque algo ha pasado que ha superado las leyes
y normas mejor establecidas del funcionamiento de los tres
niveles, por lo que consideramos que su resultado es un
gran fracaso molecular, personal y social. Sin embargo, y
por desgracia, esta no es la única manera de la instauración
de una psicopatología, porque una vez superado todo el
proceso de desarrollo y maduración sin problemas, ocurre
lo que hemos denominado el gran milagro biológico, ocurre la plasticidad y aparecen los cambios estructurales, funcionales y moleculares relacionados con el uso y disfrute de
nuestro comportamiento del nivel social, el que expresamos en un contexto y que nos conduce a la individualidad.
En la mayor parte de los casos utilizamos la plasticidad como
la propiedad y característica emergente de nuestro cerebro
más personal e intransferible, nos es útil en todos los procesos superiores y está presente en todas nuestras decisiones,
proposiciones, deseos y fantasías, pero al igual que cualquier otra herramienta de uso en la vida y milagro del hombre, no todos los usos y en particular no todas las medidas
de uso, lugares o momentos son equilibrados ni se ajustan a
ciertos criterios y condiciones deseables, de tal manera que
la propia plasticidad nos hace vulnerables de ser o no dependientes de nuevas estructuras, moléculas, regulaciones
funcionales o expresiones conductuales y cuando somos
dependientes se restringe la libertad precisamente, porque
volvemos a encadenarnos en cascadas bioquímicas y mecanismos moleculares superprecisos, perfectamente regulados
y deterministas que modulan nuestro nivel funcional y deciden en parte importante el nivel conductual o social de nuestro comportamiento y en síntesis, la salud mental de cada
uno de nosotros (Gómez-Jarabo, 2004).
ANÁNKÈ Y ENFERMEDAD, CAOS Y SALUD
Si representáramos la distribución del caos en la naturaleza
como una campana de Gauss, nos encontraríamos en el
extremo izquierdo a los minerales, siempre iguales a sí mis-
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Joan Mimó
163
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
164
mos y de comportamiento altamente predecible. Un diamante es el mismo a través de miles de años y es muy poco
probable que cambie por la acción del tiempo o del ambiente. Los seres unicelulares, mucho más complejos que
los minerales, pero aún muy elementales en sus reacciones
ante los cambios del ambiente, tienen pocas posibilidades
de generar cambios en su interior y mucho menos de introducir modificaciones en su entorno inmediato, de tal manera que sus reacciones pueden predecirse con bastante exactitud por técnicas matemáticas de cálculo de probabilidades. En la medida en que se asciende en la escala biológica
se va incrementando progresivamente el repertorio de posibilidades comportamentales y las interacciones entre el
organismo y su ambiente se van tornando cada vez más
azarosas o estocásticas. La denominada “autopoyesis” de
Maturana se hace cada vez más visible. Hacia el medio de la
campana de Gauss nos encontraremos con el comportamiento de los seres humanos, ricos en probabilidades de
ajuste, en permanente cambio individual y social, con altas
cuotas de creatividad y complejidad, de tal manera que los
procedimientos matemáticos y probabilísticos pueden predecir sus ajustes biológicos más elementales, pero se muestran insuficientes cuando tratan de explicar sus niveles más
complejos de organización. El itinerario evolutivo que conduce hasta el sujeto más complejo de la filogénesis se va
enriqueciendo con incertidumbres. Complejidad e incertidumbre que podrían aparearse conceptualmente con la libertad de la que habló Henry Ey con tanto acierto. En el
extremo derecho de la curva gaussiana, donde reina el caos
más absoluto, incompatible con la vida, pero al mismo tiempo indispensable para su existencia en los renglones que lo
preceden, encontramos el mundo atómico y subatómico,
cuyas partículas elementales siguen trayectos y asumen estados de la materia o de la energía, absolutamente aleatorias
e impredecibles.
Los teóricos que estudian las relaciones entre caos y
salud proponen, al contrario de lo que se ha venido pensando hasta ahora, que la salud tiene un alto ingrediente de
incertidumbre, de la misma manera que una ausencia de
variabilidad y caos fisiológico y comportamental conduce a
una mineralización de las posibilidades de existir, tal y como
ocurre en la mayoría de los trastornos mentales. Por lo tanto, la nueva estrategia terapéutica ya no será tanto regularizar el comportamiento del enfermo en el nivel de su anánkè,
si no incrementar su repertorio de complejidad perdido,
transformando la psiquiatría en una verdadera ciencia de la
libertad.
BIBLIOGRAFÍA
Freud S. Obras Completas, vol I y II. Editorial Biblioteca Nueva, Madrid,
1948.
Gómez-Jarabo G. Determinismo y plasticidad neuronal, Comunicación al XII
Congreso del Instituto de Psiquiatras de Lengua Española, Inédito,
Buenos Aires. 2004.
Laín P. “La medicina Hipocrática”, Revista de Occidente, Madrid, 1970.
Laín P. Cuerpo y Alma, Espasa Calpe, Madrid, 1995.
Lantéri-Laura G. Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna, Triacastela,
Madrid, 2000.
Traver F. Programas y rutinas cerebrales arcaicos y su relación con la psicopatología,
Documento en línea: Programas y rutinas motores arcaicos y su relación con la psicopatología.htm [Consultado el 3/10/2004].
Troisi A. “Psychopathology” en Primate Psychology. Maestripieri Dario,
Harvard University Press. Cambridge, Massachussets; London, England.
2003 (451-470).
Vargas J. La emergencia de un nuevo paradigma y sus conflictos hermenéuticos, trabajo de seminario (mimeo). Programa de Doctorado en Ciencias Médicas. Área de Estudios de Postgrado, Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela. 2004.
CARLOS ROJAS MALPICA1
GREGORIO GÓMEZ-JARABO GARCÍA2
SERGIO JAVIER VILLASEÑOR BAYARDO3
1
Profesor Titular del Departamento de Salud Mental.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de
Carabobo. Valencia. Venezuela.
2
Profesor Titular de Psicobiología. Titular de la Cátedra Forum Filatélico de Psicobiología y
Discapacidad. Director del Master en Valoración
de Discapacidades. Universidad Autónoma de Madrid, España.
3
Profesor-Investigador. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Cuerpo académico: Cultura, Instituciones e Identidad. Universidad de Guadalajara,
Jalisco, México.
Conflicto de interés no declarado.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Manifestaciones orales en pacientes
diabéticos tipo 2 y no diabéticos
RAFAELA DEL TORO ÁVALOS
MARÍA GUADALUPE ALDRETE RODRÍGUEZ
ÁLVARO CRUZ GONZÁLEZ
VÍCTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANO
PATRICIA LORELEI MENDOZA ROAF
JOSÉ LUIS VÁZQUEZ CASTELLANOS
CARLOS E. BRACAMONTES CAMPOY
ABSTRACT
The main purpose of this study was to analyze
the oral health conditions of the Type II diabetic
patients, such as oral hygiene, decay, periodontal
disease, candidiasis and post-extraction infections
compared with the non-diabetic patients. From a total
of 226 patients, 180 were non-diabetic and 46 were
Type II diabetic with recent glycosylated hemoglobin
and glicemic tests. During oral exploration, the
Simplified Oral Hygiene Index, decayed teeth, the
presence of candidiasis and post-extraction
infections were registered and evaluated to estimate
the association between Type II diabetes and these
oral signs. The Type II diabetic patients presented
incremented index rates than non-diabetics in
periodontal diseases (p<0.001), candidiasis
(p<0.001), herpes (p<0.001) and post-extraction
infections (p<0.003). Decay teeth showed no
statistical difference. It was concluded that the Type
2 diabetic population presented a higher
susceptibility for oral lesions, post-extraction
infections and periodontal diseases than nondiabetics.
Palabras clave: Diabetes Mellitus; enfermedad
periodontal; caries; índice de higiene bucal
simplificado; Candidiasis bucal, herpes; infección
postextración.
Keywords: Diabetes mellitus; Periodontal
disease; Decay; Simplified Oral Hygiene Index; Oral
Candidiasis; Herpes; Post-extraction infections.
Artículo recibido el 27/08/2004, corregido el 21/10/2004, aceptado el 7/11/2004
S A L U D
RESUMEN
El propósito de esta investigación fue analizar
el estado de higiene bucal, caries, enfermedad
periodontal, presencia de candidiasis e infección
post-extracción en pacientes diabéticos tipo 2 en
comparación con pacientes no diabéticos. De 226
pacientes, 180 eran no diabéticos y 46 diabéticos
tipo 2, todos con resultados recientes de
hemoglobina glucosilada y glicemia. Se les realizó
un examen clínico evaluando el índice de higiene
bucal simplificado, dientes cariados, la presencia de
candidiasis y de infección post-extracción. Se evaluó
la asociación entre diabetes tipo 2 y estas
manifestaciones bucales. Los pacientes diabéticos
tipo 2 presentaron mayores índices que los no
diabéticos, en su estado periodontal (p<0.001),
candidiasis (p<0.001), herpes (p<0.001) e
infecciones post-extracción (p<0.003). La caries no
presentó diferencia estadística. Se concluye que la
población con diabetes tipo 2 tiene mayor riesgo de
desarrollar lesiones bucales, infecciones y
enfermedad periodontal que la población de
pacientes no diabéticos.
E N
mundo. Un número significativo de pacientes con diabetes
desconoce su propia enfermedad (40.2%) y de ellos, sólo
una baja proporción (11%) acude de manera regular a tratamiento (3).
En México la prevalencia de la diabetes es de 11.8%
en la población mayor a los 20 años de edad, encontrando
12.6% en el área urbana y el 10.8% en el área rural, lo que
da una estadística de 5.5 millones de enfermos (4).
Murrah (5) establece que las manifestaciones orales más
frecuentes en los pacientes con DM2, son las lesiones
periodontales, la xerostomía, cicatrización prolongada, al-
I N V E S T I G A C I Ó N
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es considerada como un problema de salud pública, pues existen por lo menos 30 millones de diabéticos en el mundo; de ellos 13 millones en
Latinoamérica y el Caribe (1,2).
Se distinguen 2 tipos de DM, el tipo 1 que es dependiente de la insulina y se presenta más en sujetos jóvenes y
el tipo 2 o no insulino dependiente. Estos dos tipos presentan características clínico-epidemiológicas diferentes (3).
Para México la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es proporcionalmente 8 veces más frecuente que en el resto del
165
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
teración del sentido del gusto, las infecciones candidiásicas
y la caries.
A nivel estomatológico la patología más frecuente en el
paciente diabético es la enfermedad periodontal, pero se
manifiesta con las mismas características (gingivitis, pérdida
ósea y formación de bolsas) que en el paciente sano (6,7,8).
Existen algunos datos que nos pueden orientar sobre
el origen de ésta periodontitis y la frecuencia con que se
presentan los abscesos periodontales entre los que destacan: el tipo de DM, la edad del paciente y el grado de control metabólico, siendo el factor más determinante la acumulación de placa dentobacteriana debido a una deficiente
higiene oral. La pérdida ósea es mayor en función del grado
de la severidad de la DM (9).
Knowier et al (10) en un estudio a largo plazo de correlación entre diabetes y enfermedad periodontal, demostraron que la periodontitis severa puede representar un importante factor para que los niveles de glucosa en sangre
aumenten, por lo que los médicos deben considerar la condición periodontal de los pacientes diabéticos con dificultades en el control glicémico. Según su estudio, la enfermedad periodontal puede predisponer o exacerbar la diabetes.
Por otra parte los índices de caries en la población diabética han sido contradictorios. Así como la patología diabética puede ser diferente en poblaciones jóvenes y adultas,
lo mismo ocurre con los patrones de caries dental.
Otro problema muy frecuente es la candidiasis bucal,
que es una infección causada por hongos en la boca y es
más frecuente en las personas diabéticas, incluyendo a los
que usan prótesis totales (11).
El objetivo de este estudio fue identificar el estado de
salud oral en cuanto a higiene bucal, caries, enfermedad
periodontal, presencia de candidiasis e infección post-extracción de los pacientes diabéticos tipo 2 comparados con
los pacientes no diabéticos, que acuden al servicio de Endocrinología del Hospital Civil de Guadalajara Juan I.
Menchaca.
166
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional comparativo en el periodo comprendido de junio 2002 a marzo del 2003 en el
que se incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 no insulino
dependientes que contaban con exámenes recientes (menos de 3 meses) de hemoglobina glucosilada y glicemia, que
aceptaron de manera voluntaria e informada participar en
el estudio. Se consideró paciente diabético tipo 2 controlado cuando las cifras de hemoglobina glucosilada fueron entre
5-8% y la glucosa de 70 a 110 mg/dl. Como grupo comparativo se incluyó en la evaluación a pacientes no diabéticos
que acudieron a otros servicios del Hospital Civil Juan I.
Menchaca. La muestra total fue de 226 pacientes, 46 Diabéticos y 180 no Diabéticos.
Se excluyeron pacientes embarazadas, pacientes en tratamiento con inmunosupresores, pacientes con ingesta de
antiepilépticos y pacientes con discapacidad mental.
A los 226 pacientes se les realizó examen bucal. Este
fue realizado en el Servicio de Odontología del propio Hospital. El instrumental que se utilizó constó de: espejo bucal
plano, explorador número 5 y pinzas de curación.
Previamente se realizó una prueba piloto en la que se
validó el instrumento de registro de datos.
Las variables de estudio en relación a las manifestaciones orales fueron:
1. Higiene Bucal, se utilizó el índice de higiene bucal simplificado (IHBS). Se examinaron las superficies de los seis
dientes que establece el índice, recurriendo a los sustitutos correspondientes en caso necesario. Se utilizaron los
códigos y criterios de Carlos et al (12) en cuanto a presencia de placa 0 = no hay residuos ni manchas; 1 = los
residuos blandos no cubren más de un tercio de la superficie dentaría; 2 = presencia de residuos blandos
que cubren más de un tercio, pero no más de dos tercios
de la superficie dentaría expuesta; 3 = residuos blandos
que cubren más de dos tercios de la superficie dentaría
expuesta.
2. Caries, se revisaron y cuantificaron el número de pacientes afectados por caries en ambos grupos. Los terceros
molares fueron excluidos.
3. Enfermedad periodontal, para evaluarlo se utilizaron los
valores del Índice gingival (12), los cuales son: 0 = encía
normal; 1 = inflamación leve: ligero cambio de color,
ligero edema, no hay hemorragia a la exploración;
2 = inflamación moderada: enrojecimiento, edema y brillo, hemorragia a la exploración; 3 = inflamación grave:
intenso enrojecimiento y edema, ulceraciones, tendencia
a hemorragia espontánea. Se considero la presencia de
tres o más sitios con inflamación moderada para establecer el diagnóstico de gingivitis.
4. Infecciones bucales: a través de la observación clínica se
verificó la presencia de infecciones post-extracción,
candidiasis, herpes y aftas.
Los datos sociodemográficos y bucales de cada paciente fueron registrados en una tabla diseñada para tal efecto
y posteriormente analizados con el programa EPI Info 6.
Para el análisis estadístico, primero se realizó uno descriptivo y posteriormente uno analítico para determinar la
asociación entre la DM2 y las manifestaciones bucales. Se
realizaron cuadros dos por dos aplicando la Chi cuadrada
considerando un valor de significancia de 0.05; se calculó el
Odds Ratio (OR), asumiendo que había asociación cuando
el valor obtenido era mayor de 1 con un intervalo de confianza de 95% y que no incluyera la unidad.
A los pacientes se les informó de manera oral y escrita
sobre los objetivos del proyecto, asegurando su anonimato,
para obtener su consentimiento. De acuerdo con la Ley
General de Salud ésta investigación se considera sin riesgo.
RESULTADOS
En dicha población, se encontró una variabilidad de 18 a 84
años con un promedio de 49 años y una desviación estándar
de 12.5. El 77.3% de las personas entrevistadas eran de género femenino. El cuadro 1 muestra la distribución de la
población estudiada en cuanto a género.
Manifestaciones bucales
En el cuadro 2 observamos cómo se distribuyó la población según los criterios del índice de higiene bucal simplificado, encontrando un alto porcentaje de pacientes que fueron clasificados con higiene bucal mala o pésima. No se
encontraron diferencias significativas entre ambos grupos
de pacientes (p>0.05).
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
CUADRO 1
PACIENTES DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS SEGÚN SU GÉNERO
Genero
Diabéticos
Masculino
Femenino
Total
11
35
46
%
No diabéticos
4.8
15
20
40
140
180
%
Total
%
18
62
80
51
175
226
23
77
100
CUADRO 2
DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS, SEGÚN SU HIGIENE BUCAL
Calidad
Buena
Regular
Mala
Pésima
Total
Diabéticos
10
2
14
20
46
%
No diabéticos
21.7
4.3
30.4
43.6
100
61
33
12
74
180
%
Total
33.8
18.3
6.6
41.3
100
79
35
18
94
226
CUADRO 3
PACIENTES DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS AFECTADOS POR CARIES
Caries
Si
No
Total
Diabéticos
28
18
46
%
No diabéticos
60.9
39.1
100
121
59
180
%
Total
67.2
32.8
100
149
77
226
tadística significativa que los no diabéticos, siendo la DM2 un factor de riesgo
(cuadros 6 y 7).
CUADRO 4
PRESENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL
Enfermedad
periodontal
Diabéticos
%
No diabéticos
%
Total
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
DISCUSIÓN
Numerosas manifestaciones orales han
sido relacionadas con la DM2, como:
Si
37
80.44
105
58.34
142
resequedad de la boca, retardo en los
No
9
19.56
75
41.66
84
procesos de cicatrización (13,14), caries
Total
46
100
180
100
226
dental, enfermedad periodontal, infecciones por candida y estomatitis
p<0.001 OR 3.30
protésica, liquen plano y reacciones
liquenoides orales (15).
Los hallazgos clínicos observados en la mucosa bucal
El cuadro 3 presenta el número de pacientes diabétide los pacientes diabéticos son variados, lo que sugiere concos y no diabéticos afectados por caries.
siderar alternativas de manejo interdisciplinario que faciliNo se encontró diferencia estadística entre ambos gruten la recuperación temprana de estos pacientes (16).
pos de población (p>0.05).
En nuestro estudio el 76% eran mujeres y de ellas la
En el cuadro 4 se encuentran los resultados de los pamayoría no estaban controladas de su diabetes.
cientes con o sin enfermedad periodontal. Se pudo obserEn este trabajo se demostró que es mayor la incidenvar que el grupo de pacientes diabéticos presentó un mayor
cia de enfermedad periodontal, candidiasis, herpes e infecíndice de enfermedad periodontal (p<0.001) que los no diación post-extracción en los pacientes diabéticos tipo 2, dato
béticos.
que coincide con los trabajos de Acosta (13) y Eversole (14).
En cuanto a las infecciones post-extracción, se obserExisten diferentes criterios al relacionar la frecuencia
vó diferencia estadística significativa (p<0.003) cuando el
de caries dental y DM. Eversole (14) y Garay (17) afirman
paciente es diabético y la presencia de infección post-exque hay una alta correlación. Lovitz (18), por el contrario
tracción de piezas dentales.
difiere de este planteamiento. Por otro lado se ha señalado
En este estudio los pacientes con DM2 presentaron
que la diabetes tiene un efecto de aumento de la incidencia
mayor presencia de candidiasis y herpes, con diferencia esde caries dental, planteado por Katz et al (19).
167
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
dad periodontal y la diabetes tipo 2. En nuestros
resultados los pacientes con DM2 mostraron un
HALLAZGOS DE INFECCIÓN POST-EXTRACCIÓN
mayor índice de enfermedad periodontal que los
no diabéticos.
Infección
Diabéticos
%
No diabéticos
%
Existen factores que contribuyen al desarroSi
9
19.56
9
5.00
llo de enfermedad periodontal. Uno de ellos es la
No
30
65.22
127
70.56
función de los polimorfonucleares (PMNs). En
Sin extracción
7
15.22
44
24.44
pacientes diabéticos la actividad de los PMNs se
Total
46
100
180
100
reduce y esto lleva al deterioro de la resistencia
del huésped a las infecciones, lo que favorece la
p<0.003 OR 4.23
enfermedad periodontal, según Megley (24).
Knowier et al (10), realizaron un estudio en diabéticos
Akbrecht et al (20), han encontrado una mayor fretipo 2, encontrando que la infección periodontal y pérdida
cuencia de caries en ratas diabéticas. Weyman (21), en un
dentaria son altamente significativas en la población estuestudio de 700 niños diabéticos, observó un mayor número
diada. Bagan et al (25) demostraron que los adultos con diade caries entre niños con reciente diagnóstico de diabetes,
betes tienen una mayor pérdida de dientes por enfermedad
mientras que su frecuencia se reducía notoriamente en aqueperiodontal que la población de edad similar no diabética.
llos niños que cumplían su plan alimentario y se aplicaban
Existe una mayor propensión a padecer candidiasis en
insulina. En cambio Mattson et al (22) encontraron una
los pacientes diabéticos, aceptándose que la DM2, es un
menor prevalencia de caries en niños diabéticos comparafactor general predisponente (26). La candidiasis está condos con niños de igual edad. Uno de los hechos que puede
siderada como la enfermedad más frecuente de la mucosa
explicar estos hallazgos es el tipo de alimentación del diabéoral en pacientes diabéticos (8).
tico, particularmente pobre en sacarosa (20).
Dorocka-Bobkowska et al (27), encontraron que paGaray (17) señala que las procesos inflamatorias
cientes con DM2 tuvieron una prevalencia significativamente
periodontales requieren para manifestarse una predisposimayor de estomatitis protésica, comparado con los paciención general a irritantes locales, en particular a los provocates control; explicando esto en parte a que la adherencia de
das por falta de higiene. Es conocido que existe la relación
candida a las células epiteliales de los diabéticos tipo 2 es
entre la enfermedad periodontal y la higiene bucal. El diamayor que en los pacientes sanos.
bético controlado consume menos carbohidratos y elevado
En este estudio las lesiones bucales más frecuentes
contenido de proteínas, lo que puede alterar la capacidad
fueron la candidiasis y el herpes, resultando un factor de
estabilizadora de la saliva.
riesgo cuando el paciente padece diabetes. En estas afeccioEl nivel de higiene bucal en la mayoría los pacientes de
nes muchas veces el paciente no recurre a atención profeambos grupos de este estudio resultó ser en su mayoría mala
sional, solo se aplica sustancias tópicas comunes. El pacienó pésima.
te diabético relaciona este problema con su enfermedad que
El diabético debe de saber que una mala higiene bucal
es crónica-degenerativa.
contribuye a iniciar la enfermedad periodontal o agravarla
si ya está instaurada, y que a su vez, hace que el control de la
CONCLUSIONES
diabetes se haga más difícil. Con este propósito se deben
1. La población participante en este estudio tenía malos
extender más los planes de información relacionados con
hábitos de higiene bucal, manifestado por la presencia
este tema en todos los niveles.
de placa dentobacteriana.
Moore et al (23), encontraron que la mayoría de los pacientes diabéticos no conocían los
métodos correctos de higiene bucal, lo que puede explicar en parte el nivel de higiene bucal encontrado.
Los resultados de este estudio muestran
que el ser diabético es un factor de riesgo para
presentar enfermedad periodontal.
La diabetes por si misma no provoca
inflamaciones gingivales o bolsas periodontales,
pero sí es capaz de modificar la reacción
inflamatoria de los tejidos bucales y el avance de
la enfermedad ante la presencia de irritantes locales, fundamentalmente de la placa
dentobacteriana. Al mismo tiempo, los factores
sépticos bucales pueden influir en la propia diabetes, elevando la tasa de glucosa en sangre (8,9).
Gandara et al (6) realizaron un estudio de
180 pacientes diabéticos encontrando un 90%
de existencia de enfermedad periodontal, conJoan Mimó
cluyendo que sí existe relación entre enferme-
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
CUADRO 5
168
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
CUADRO 6
PRESENCIA DE CANDIDIASIS
Candidiasis
Diabéticos
Si
No
Total
2
45
46
%
No diabéticos
4.34
95.66
100
0
180
180
p<0.001 OR 1.30
CUADRO 7
PRESENCIA DE HERPES BUCAL
Herpes
Diabéticos
Si
No
Total
4
42
46
%
8.69
91.31
100
No diabéticos
0
180
180
p<0.001 OR 2.71
2. El ser diabético tipo 2 es un riesgo para presentar lesiones en la cavidad oral como candidiasis, herpes e infecciones post-extracción.
3. Los pacientes con DM tipo 2 presentaron mayor índice
de enfermedad periodontal que los pacientes no diabéticos.
17. Garay JCS. Atlas de patología del complejo bucal. La Habana Ed. Científico Técnica 1985, 51-52.
18. Lovitz HE. Tratamiento de la Diabetes
%
Total
Mellitus y sus complicaciones. 2ed. Barcelona: America Diabetes Association, 1994. p.
0
1
3,5,55.
100
225
19. Katz M, Mc Donald R, Stookey A. Odontología Preventiva en Acción. 3ra. ed. Ciudad
100
226
de México Ed. Panamericana 1992, p. 93-120.
20. Akbrecht M, Banocz J, Tomas G.: Dental
and oral symptoms of Diabetes Mellitus.
Community Dent. Oral Epidemiol, 1988;3:7880.
21. Weyman J, Steel G. Odontología para niños impedidos. Buenos Aires; Ed. Mundi,
1997, p. 57-62.
%
Total
22. Matsson L, Gislen G, Nilsson K. Gingival
Inflamattion in diabetic children related to
0
1
degree of metabolic control. Acta Odontol
100
225
Scand, 1980;38:241-5.
23. Moore H, Patton LL. Oral conditions
100
226
associated with diabetes mellitus. Diabetes
Spectrum, 1993;6:11-4.
24. Megley B. Diabetes and periodontal
diseases. J Periodontol. 1999;32:935-49.
25. Bagan JV, Gisbert C, Millian A. Oral mucosa pathology in diabetes
patients type I. Med Cut I, 1988;16:419-21.
26. Lynch MA. Medicina Bucal de Burket. Ciudad de México. Ed.
Interamericana. 1986. p. 824-33.
27. Dorocka-Bobkowska B, Budtz-Jorgensen E, Wolch S. Non-insulinedependent diabetes mellitus as a risk factor denture stomatitis. J Oral
Pathol & Medicine, 1996;25:411-5.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA
RAFAELA DEL TORO AVALOS1
MARÍA GUADALUPE ALDRETE RODRÍGUEZ2
ÁLVARO CRUZ GONZÁLEZ1
VÍCTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANO3
PATRICIA LORELEI MENDOZA ROAF4
JOSÉ LUIS VÁZQUEZ CASTELLANOS2
CARLOS E. BRACAMONTES CAMPOY1
1
Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales, CUCS, Universidad de Guadalajara.
2
Instituto Regional de Investigación en Salud Pública, CUCS, Universidad de Guadalajara
3
División de Disciplinas Clínicas, CUCS, Universidad de Guadalajara
4
Departamento de Disciplinas Filosóficas,
Metodológicas e Instrumentales, CUCS, Universidad de Guadalajara.
S A L U D
Conflicto de interés no declarado
E N
CORRESPONDENCIA
M. en Cs. Rafaela del Toro Ávalos.
Islas Vírgenes No. 2129. Jardines de la Cruz.
Tel. Part. 38120387. Cel. 0443331919457.
Depto. 36540448.
Depto. de Clínicas Odontológicas Integrales Universidad de Guadalajara
Correo electrónico: [email protected]
I N V E S T I G A C I Ó N
1. Cañizares F. Diabetes Mellitus: Un reto. O.P.S. 1998;21:3-5.
2. García R. La educación en el paciente diabético. La Habana, Ciencias Médicas,
1992:7-8.
3. Talamante C. Enfermedad periodontal y diabetes Mellitus, ADM 1992;49:356.
4. NATIONAL DIABETES DATA GROUP: National Institutes of
Health. Diabetes in America, 2nd Edition. Bethesda, MD. National
Institutes of Health, NIH Publication 1995, No. 95 pag.1468.
5. Murrah V. Diabetes mellitus and associated oral manifestation: a review.
J Oral Pathol 1985;14:271-8.
6. Gandara J, Diz Dios P. Asistencia odontológica en pacientes con patología endocrina. El paciente diabético. En: La Atención Odontológica
en pacientes médicamente comprometidos, Bullón P, Machuca G. Editores. Madrid Laboratorios Normon. 1996: 477-514.
7. Ferguson M, Silverman S. Endocrine disorders. En: Jones H. Mason D.
Oral Manifestations of systemic diseases, 2ª ed. London: Ed. Bailliere
Tindall 1990:593-615.
8. Silverman S. Manifestaciones Bucales de enfermedades generales. En
Abraham R. Morris M. Odontología Pediátrica Buenos Aires Ed. Panamericana. 1984, 521-35.
9. Diabetes Mellitus and associated oral manifestations: a review. J Oral
Pathol, 1985;14:271-8.
10.Knowier W, Pettit D, Saad MF, Bennett PH. Diabetes mellitus in the
Pima Indians: incidence, risk factors and pathogenesis. J Diabetes Metab,
1990;6:1-27.
11. Bhaskar SN. Patología Bucal. Buenos Aires, Ed. El Ateneo, 1984 p.10517.
12. Carlos J, Wolfe M, Kingman A. The extent and severity index: a simple
method for use in epidemiologic studies of periodontal disease. J Clinic
Periodontol, 1986;4;500-5.
13. Acosta OM. Manual de diagnóstico y tratamiento de endocrinología y
metabolismo. La Habana: Ed. Científico Técnica. 1995, 254-8.
14. Eversole LR. Patología bucal. Diagnóstico y Tratamiento. La Habana:
Editorial Científico Técnica, 1993 p. 23, 63, 96, 169, 204.
15. Novaes BJ. Manifestations of non insuline dependent diabetes mellitus
in the periodontium of young brazillian patients. J Clinic Periodontol,
1997;15:328-33.
16. Zarat IDR. Hispanos diabéticos en América Latina y del Norte Rev.
Hispano-América-Latina, 2001;1:35-9.
169
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Péptidos naturales
antimicrobianos: escudo esencial
de la respuesta inmune
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
RODOLFO VILLARRUEL FRANCO
ROSARIO HUIZAR LÓPEZ
MARIANA CORRALES
170
TERESA SÁNCHEZ
ALFONSO ISLAS RODRÍGUEZ
INTRODUCCIÓN
En 1913 el fisiólogo químico Lawrence J. Henderson (1)
planteó que los seres vivos poseen una condición o capacidad de adaptación especial al medio ambiente a la que llamó fitness o acondicionamiento, que está íntimamente relacionado con la eficacia del Sistema Inmune (SI). Los organismos, especialmente los eucariotes superiores poseen al
menos uno de los componentes del SI. El primero de ellos,
la Respuesta Inmune Innata (RII) coadyuva al acondiciona-
miento por medio de una primera línea de defensa a través
de mecanismos celulares como la fagocitosis. Además la síntesis de receptores de reconocimiento de antígenos
microbianos específicos tipo Toll (TLR por sus siglas en ingles), los mecanismos moleculares como la vía del complemento (con su precursora la cascada proteolítica de la
profenoloxidasa), la síntesis de moléculas parecidas a los
anticuerpos y la síntesis de péptidos naturales
antimicrobianos (PNA) complementan la RII (2, 3, 4, 5, 6, 7,
RESUMEN
Los seres vivos, como las plantas y los animales
sobreviven ante la amenaza diaria del medio
ambiente representada por bacterias, hongos y virus
que pueden causarles la muerte. Por lo anterior, las
especies biológicas han desarrollado varias
estrategias para evitar enfermedades. Una de ellas
es la síntesis de péptidos naturales antimicrobianos
(PNA) como parte de la Respuesta Inmune Innata.
Estos péptidos están constituidos por cadenas
cortas de aminoácidos con características
hidrofóbicas y carga positiva, lo que les permite
alterar la bicapa lipídica de los microorganismos,
causando una modificación similar a la producida
por las proteínas canal. Lo anterior produce perdida
de iones y sustancias metabólicas lo cual les causa
la muerte.
Los PNA se clasifican de acuerdo a su estructura
en cinco familias. Además poseen otras funciones
como reguladores de la inflamación, inductores de
la proliferación celular y reparación. Por todo lo
mencionado se vislumbra su aplicación terapéutica
y farmacéutica.
ABSTRACT
Living organisms such as plants and animals
survive the menace of the environment such as the
daily interaction with multiple bacteria, fungi and virus
that can kill them. In order to avoid infection caused
by pathogens, several strategies have been
developed by biological species. One of them is the
synthesis of antimicrobial peptides, as a part of the
Innate Immune Response.
These peptides are short chains of predominantly
basic aminoacid with positive charge and
hydrophobic properties that let them bind to the
membranes of microorganisms causing a disruption
in their lipidic bilayer slides similar to channels that
cause to the pathogen the loss of ions and metabolic
material, causing them death.
They are classified according to their structure
in five families. Besides, they own several other
functions such as regulation of inflammation,
induction of proliferation and repair. All the above
mentioned allow to think of their therapeutic and
pharmaceutical application.
Palabras clave: Péptidos naturales
antimicrobianos, Respuesta inmune innata,
Mecanismo de acción, Nuevos antibióticos.
Key words: Natural antimicrobial peptides, Innate
immune response, action mecanism, new antibiothics.
Artículo recibido el 23/09/2004, corregido el 29/10/2004, aceptado el 5/11/2004
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
8, 9). Lo anterior ha resultado adecuado para la sobrevivencia
de los seres vivos más antiguos anteriores a los Placodermos
como la Lamprea 10). Los organismos posteriores a los
Placodermos conservan la RII y además han desarrollado
otro componente; un mecanismo más sofisticado que es
más específico y tiene memoria conocido como Respuesta
Inmune Adquirida o Adaptativa (RIA). La RIA es útil para
contener y eliminar las infecciones causadas por bacterias,
hongos, virus y células cancerosas por medio de los linfocitos
T, B y las células asesinas naturales (NK por sus siglas en
ingles). Sin embargo la RII detecta primero la invasión de
microorganismos usando la familia de receptores Toll en
insectos y TLR en mamíferos. Ambas respuestas, la innata y
la adaptativa interactúan; las células de la RII como los
macrófagos y células dendríticas, pueden regular a la RIA al
identificar por medio de receptores especiales, a los llamados patrones de arreglos moleculares presentes sobre la superficie de microbios patógenos y no patógenos. La consecuencia de lo anterior es el inicio de un amplio espectro de
mecanismos de defensa que incluyen respuestas
inflamatorias dependientes de la producción de citocinas
que pueden activar a los linfocitos T y B a través de rutas de
señalización asociadas a la molécula MyD88 (11, 12, 13, 14).
Otra consecuencia de la interacción de los TLR con los patrones de arreglos moleculares de microorganismos es la
síntesis de moléculas péptidicas catiónicas y anfipáticas con
propiedades antibióticas: los PNA.
Los PNA son parte esencial de la RII, juegan un rol de
primera línea de defensa como un escudo de moléculas que
limita el crecimiento de una gran cantidad de
microorganismos infecciosos y no infecciosos que conviven diariamente con plantas, insectos, anfibios, reptiles,
mamíferos y aves. Se clasifican de acuerdo a su conformación estructural, aunque por el momento no existe una clasificación general que sea aceptada en su totalidad (5, 6, 7,
8, 9, 13). Estos péptidos pueden ser inducibles, y algunos
de ellos se expresan constitutivamente. Poseen aminoacidos
catiónicos y anfipáticos que les permiten unirse a los
fosfolípidos y entremeterse en la doble capa de lípidos de
las membranas de bacterias Gram +, Gram -, hongos y virus envueltos (15, 16).
El mecanismo microbicida de los PNA se basa precisamente en las propiedades catiónica y anfipática, que median
la formación de poros en la membrana externa de los agentes infecciosos (y, probablemente también en los no infecciosos). En la actualidad se conocen tres modelos para explicar la acción antimicrobiana de los PNA: el del barril, el
del canal agregado y el modelo de alfombra (17, 18, 20, 21).
Debido al mecanismo de acción que presentan los PNA, resulta difícil para los microorganismos modificar la estructura de su membrana para evadir y crear resistencia, por lo
que estos péptidos tienen un gran potencial como agentes
terapéuticos efectivos. Además se han encontrado algunas
otras propiedades de los PNA. Se ha comprobado que además de ser microbicidas, también funcionan como agentes
quimiotácticos, reclutando células inflamatorias, promoviendo la ingestión de microbios, sintetizando sustancias pro y
anti-inflamatorias y participando en la reparación de tejidos
al promover la proliferación celular (22). Por lo anterior, en
los últimos años se han incrementado considerablemente
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Joan Mimó
171
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
FIGURA 1
EJEMPLOS DE MODELOS MOLECULARES DE DIFERENTES CLASES ESTRUCTURALES DE PNA:
A) ESTRUCTURA DE HOJA ß-PLEGADA (HBD2), B) ESTRUCTURA DE α-HÉLICE (MAGAININA),
C) ESTRUCTURA EN ESPIRAL (BACTENECINA) (ZHAO, 2003).
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
las investigaciones tanto para descubrir nuevos péptidos y
nuevas propiedades como para su posible utilización terapéutica.
El objetivo principal de este trabajo es el dar a conocer
información básica y reciente relacionada con los PNA para
contribuir a un conocimiento más amplio sobre este tema,
debido a su importancia biológica y médica que sin duda
han adquirido durante los últimos años.
172
HISTORIA
De acuerdo con Boman, la historia de los PNA inicia con
Pasteur, quien “descubrió la ciencia de la inmunología”, al
construir la teoría de la enfermedad causada por gérmenes.
Su contemporáneo Mechnikoff descubrió la fagocitosis y
se convirtió en el “padre de la inmunología celular” (5,6).
Los primeros indicios de que existían péptidos
catiónicos con actividad microbicida se observaron en las
plantas. Desde hace unos 50 años se sabe que las tioninas
realizan una función antimicrobiana en las plantas e inhiben
el crecimiento de bacterias y hongos in vitro (23). Además,
en 1972 por primera vez se demostró que las tioninas inhiben
el crecimiento de un número considerable de bacterias
patógenas sugiriendo por lo tanto que este péptido juega
un papel protector muy importante (24). Los primeros trabajos que se realizaron en el campo de los PNA en animales
fueron reportados a principios de los 80´s, en el laboratorio
de Hans Boman y colaboradores. Ellos inyectaron bacterias
a pupas de un tipo de polilla del género Cecropia, después
de siete días detectaron en la hemolinfa de las pupas la presencia de un péptido catiónico de 37 aminoácidos con actividad antimicrobiana contra las bacterias Gram-negativas
(10, 25).
A mediados de los ochenta Robert Lehrer y colaboradores reportaron las estructuras de una clase abundante de
péptidos almacenados en células polimorfonucleares de
humanos y conejos. Estos péptidos llamados defensinas
presentaban actividad contra bacterias Gram-negativas y
Gram-positivas (26, 27).
En 1987 Michael Zasslof descubrió que la piel de la
rana Xenopus laevis contenía glándulas ricas en péptidos
catiónicos con actividad antimicrobiana, mismos que denominó magaininas (28). Estos péptidos, como se ha dicho,
alteran la permeabilidad de las células bacterianas causando
un trastorno en el metabolismo y provocando lisis celular
(6). El mecanismo implicado de la acción antimicrobiana
FIGURA 2
LOS TRES PRINCIPALES MECANISMOS DE ACCIÓN
DE LOS PNA SOBRE LAS MEMBRANAS
MICROBIANAS (KOCZULLA, 2003; MATSUZAKI,
1998)
fué abordado experimentalmente por Matzuzaki (15) y explica como los PNA ´s interactúan con la membrana
citoplasmática debido en gran medida a su carga positiva y
a su característica de tener aminoácidos hidrofílicos e
hidrofóbicos.
En la década de 1990, hubo una rápida expansión en
el campo del conocimiento de los PNA. Actualmente, además de estar bien establecido que los PNA constituyen un
elemento común en los Fila inferiores, se han reconocido
diversos sitios de producción de estos péptidos en mamíferos (29).
Se conocen hasta ahora más de 800 PNA, con algunas
redundancias (8).
Los PNA se codifican en genes y se expresan a partir de
un fragmento de ARN leído por ribosomas. El producto
primario es una pre-proteína de 62 a 170 aa, posteriormente procesada para la formación del péptido maduro activo,
que es de pH básico, debido a que las membranas bacterianas
generalmente tienen cargas negativas (6). La mayoría de las
pre-pro-proteínas tienen secuencia señal típica (Boman,
1996a). La evolución de los genes para estos péptidos, se ha
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 1
PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO I
LINEALES, HELICOIDALES, SIN CIS, CON O SIN BISAGRA
Nombre
Cecropinas I, A, B,
D, P1
Origen
Drosophila
Cerdo
Bombyx
Cecropia
Sarcophaga
Estructura
Gen
Act. Antimicrobiana
35-39 AA, 2 hélices
anfipáticas
Residuos
conservados: Trp, Lis
y Argl
Genes de cecropina,
controlados por el
factor de
transcripción Cif
Bact. G- :
S. typhimurium,
Acinetobacter
calcoaceticus, P.
aeruginosa.
Bact. G+: Bacillus
megaterium.
No tóxico a hongos y
otros eucariontes.
Ligado al cluster de
cecropina
Antibacteriana y
hemolítica
Andropinas
Drosophila
Péptidos de doble
hélice con 32
residuos
Ceratotoxinas
Cerratitis capitata
Similar a cecropina y
toxina melittina del
veneno de abeja
Seminalplasmina
Semen de toro
47 residuos. Péptido
FALL-39 expresado
en médula ósea y
testículos
Magaininas
PGLa
Piel y estómago de
Xenopus
23 residuos
G+ y G –
Protozoarios
y Hongos
Bombinina H3-H5
Especies de
Bombina y Rana
27-34 residuos.
D-isoleucina. No
forma hélice
anfipática.
Antibacteriana,
hemolítica
Dermaseptina
Phyllomedusa
sauvagii
34 residuos. Forma
alfa hélice anfipática
Fungicida
transferido horizontalmente. Sin embargo, el número de
exones e intrones se conserva entre las especies (11).
Hemolítica. E. coli
defensinas, drosocina, Bac 5, Bac7, PR39, indolicina,
coleoptericina, holotricina 2, attacina, sarcotoxina II y
diptericina.
III. Péptidos antibacterianos con un puente disulfuro:
bactenecina, brevinina 1e y 2e; esculentina y ranalexina.
IV. Péptidos con dos o más puentes disulfuro, principalmente con estructura de lámina beta: defensinas alfa y
beta, protegrinas, gallicinas, taquiplesinas, NK lisinas.
V. Péptidos antibacterianos derivados de polipéptidos grandes con otras funciones conocidas: polipéptido inhibitorio gástrico (GIP), inhibidor unido al diacepam (DBI),
péptido 3910, KRFAE, catepsina G, CAP 18 y lactoferrina.
De esta última, el péptido maduro es lactoferricina; de la
catelicidina, PR-39. (ver Cuadros 1-5).
S A L U D
La diversidad de tipos de PNA y sus fuentes es amplia,
los cuadros a continuación dan cuenta del nombre, origen,
E N
I. Péptidos lineales, principalmente helicoidales sin Cis, con
o sin bisagra: cecropinas, andropinas, ceratotoxinas, toxina
del veneno de la abeja, melittina, seminalplasmina del
toro, magaininas y PGLa de la piel de Xenopus;
bombinina H y dermaseptina.
II. Péptidos lineales sin Cis y con alta proporción de ciertos
aminoácidos: apidaecina, abaecina, himenoptaecina,
FALL-39
I N V E S T I G A C I Ó N
CLASIFICACIÓN Y ESTRUCTURA
Los PNA se agrupan de acuerdo a sus propiedades químicas
y bioquímicas, principalmente por su estructura
tridimensional. Sin embargo, la característica principal entre ellos es la presencia o no de cisteína (Cis) (6, 7, 8, 9). Se
especifican cinco grupos:
Antibacteriana y
hemolítica
173
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 2
PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO II
LINEALES, SIN CIS, CON ALTA PROPORCIÓN DE CIERTOS RESIDUOS
Nombre
Origen
Estructura
Act. Antimicrobiana
Apidecinas
Abaecina
Hymenoptaecina
Defensina
Miel de abeja
18 residuos de longitud
34 residuos, prolina 29%
93 residuos, glicina 18%
51 residuos, 6 medias
cistinas
Inducida por infecciones
bacterianas en la abeja.
Contra Gram -
Drosocina
Drosophila
19 residuos, ricos en
prolina
Bac 5
Bac 7
Neutrófilos de bovino
Precursores fam.
catelicidina
43-59 residuos, prolina 4549% y 24-29 % arginina
Gram -
PR-39
Intestino porcino, síntesis
en médula ósea
39 residuos, rico en prolina
y arginina
Gram - al bloquear la
síntesis de DNA
Indolicidina
Neutrófilos de bovino
13 residuos y 5 son
Triftofano.
E. coli, S. aureus
Coleoptericina
Holotricina 2
Escarabajo
7-8 kDa, glicina 12%,
prolina 10%
Atacinas y gloverinas
Insectos
Proteínas 14-20 kDa. Ricos
en prolina y glicina
Afectan células en
crecimiento. Bloqueo de
transcripción omp en
superificie bacteriana
TABLA 3
PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO III
ANTIBACTERIANOS, CON UN PUENTE DISULFURO
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Nombre
174
Origen
Estructura
Act. Antimicrobiana
Bactenecina
Neutrófilos bovinos
12 residuos, 4 son arginina
E. coli, S. aureus, toxicidad
vs células neuronales y
gliales
Brevinina 1
Brevinina 2
Brevinina 1E
Brevinina 2E
Piel de rana:
Rana japonesa
Rana europea
7 residuos forman una asa
en el extremo C y una cola
larga
Antibióticos potentes
Brevinina 2: hemolítico
fuerte
Esculentina
Rana esculenta
7 residuos forman una asa
en el extremo C y una cola
larga
E. coli, S. aureus, P.
aeruginosa, hongos
Ranalexina
Rana
Similar a polimixina
20 aa
G+yG-
estructura, genes y actividad antimicrobiana de algunos ejemplos ilustrativos.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los PNA actúan estequiométricamente sobre un amplio espectro de microorganismos, pueden eliminar dos o más “in-
trusos” al mismo tiempo. De manera inducible responden
en horas y antes que la RIA se haya movilizado. No son específicos, ni tienen memoria, no son catalíticos y otorgan economía a la célula al ser moléculas efectoras pequeñas, ya
que la mayoría tiene un peso molecular menor a 10kDa.
Los péptidos líticos tienen estructura de hélice y en hoja
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
beta, son anfipáticos, esto es, un lado de la molécula es
hidrofílico, mientras que el otro es hidrofóbico; un diseño
que implica una interacción específica con la membrana (6,7).
Boman propone, que al verificarse el reconocimiento
de la membrana bacteriana por el péptido, se forman canales dependientes de voltaje y lisis. La explicación de porqué
los PNA no atacan a las células propias esta relacionada con
el hecho de que a diferencia de las células procarióticas las
células eucarióticas normales tienen colesterol lo cual impide el reconocimiento de los PNA sobre ellas. Además se ha
observado que las mitocondrias no son blanco de los PNA.
Sin embargo, excepcionalmente pueden actuar sobre algunas células eucarioticas. Por ejemplo, las defensinas actúan
sobre Candida albicans, las magaininas sobre hongos y
protozoarios; las NK lisinas sobre células tumorales. No obstante lo anterior se reconoce que los mecanismos no están
completamente entendidos (30) (Ver figura 2).
NUEVOS ANTIBIÓTICOS
El futuro de los PNA hacia una aplicación clínica se fundamenta en la gran preocupación entre los microbiólogos y
médicos clínicos sobre la cada vez más común resistencia
de las bacterias a la mayoría de antibióticos clásicos. Hasta
hace poco existían algunas cepas bacterianas resistentes a
todos los antibióticos comunes menos a la vancomicina.
Sin embargo se ha visto que también han logrado crear una
resistencia a esta última (32). Debido a lo anterior, se proponen a los PNA para ser utilizados como agentes terapéuticos. Por lo tanto, la identificación de péptidos nuevos y no
citotóxicos, producidos en humanos y animales debería ser
un objetivo importante de la industria farmacéutica.
El antecedente de los PNA es la Polimixina: Un péptido
activo en la membrana de bacterias patógenas de manera
selectiva que ya ha sido extensamente usado en la clínica. Se
demostró claramente que las moléculas que actúan median-
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
Gabriel Bau
S A L U D
ACTIVACIÓN DE LOS PNA
El lipopolisacárido (LPS) y ciertos fragmentos de
peptidoglicanos presentes en bacterias pueden activar a los
genes de los PNA. El requisito es la interacción del LPS con
el complejo CD14-proteína de unión a LPS (LBP) en conjunto con los receptores tipo Toll, -TLR4 o TLR2- y la molécula MD-2, que provoca la señalización (3). Lo anterior inicia la producción de defensinas beta por medio de la señal
de transducción correspondiente, con la subsecuente
fosforilación del mediador IkB, el cual es degradado vía
proteasoma, se libera la proteína reguladora NFkB, que produce señales para la síntesis de moléculas efectoras. El proceso completo es muy rápido, se lleva a cabo en sólo seis
minutos.
Además de la activación de los genes que codifican
PNA por estas vías de señalización se ha demostrado que
también se pueden activar genes que codifican citocinas (3,
9, 19).
En los insectos, los genes encargados que codifican a
los PNA se expresan en las células sanguíneas, epiteliales y en
el cuerpo graso, que es un órgano homólogo al hígado de
vertebrados que secreta proteínas y péptidos directamente
a la hemolinfa.
Sin embargo se ha observado que no obstante que
moscas mutantes no expresan el circuito Toll-Drosomicina
pueden expresar otros PNA tales como la cecropina y la
diptericina. El circuito de señales encargado de la producción de estos péptidos se denomina la vía imd (de
inmunodeficiente), regulado por otra vía que es activada por
una proteína citoplasmática llamada relish.
Las evidencias sugieren que la vía Toll está implicada
en la defensa contra organismos micóticos y bacterias
Gram+, mientras que la vía imd se activa durante eventos
patogénicos ocasionados por bacterias Gram-. Estas dos
vías están diseñadas intrínsecamente para responder a diferentes insultos fisiológicos.
En otro ejemplo, la expresión de las defensinas beta es
estimulada por la presencia de lipopolisacáridos (LPS),
interleucina-1b (IL-1b) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
El análisis de las regiones reguladoras del extremo 5´ de
varios genes inducibles de péptidos antimicrobianos
epiteliales en mamíferos y ranas, revelan sitios de unión para
NFkB. Se ha visto que cuando se presenta un estímulo correcto hay un incremento en los niveles de NFkB intracelular,
así como su translocación dentro del núcleo y la activación
del gen antimicrobiano correspondiente.
Estudios recientes han demostrado que existen once
receptores tipo Toll (TLR) presentes en humanos. Como
conclusión, el modelo actual sugiere que productos
microbianos como el LPS se unen directamente a estos TLR,
en algunos casos asociados con proteínas de unión específicas que pudieran incrementar la especificidad. Sin embargo, aún hacen falta estudios para conocer las interacciones
ligando-receptor y el circuito intracelular utilizado para
modular la expresión génica de los PNA.
En plantas, la señal inicial es transmitida por receptores de patrones altamente específicos que son análogos a
Toll y a los TLR humanos, a su vez activan respuestas relativamente específicas en contra de organismos específicos,
un concepto llamado estrategia defensiva gen por gen (2,
12, 31).
175
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 4
PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO IV
CON DOS O MÁS PUENTES DISULFURO, ESTRUCTURA EN HOJA BETA
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Nombre
176
Origen
Estructura
Almacenamiento
y liberación
Gen
Act. Antimicrobiana
Cromosoma 8
en humanos
y ratones
Citotóxica, lítica,
antibact. G+ y G-.
Fungicida por
concentración de
cationes
divalentes
Defensinas
PMN de conejo,
fagocitos de
mamíferos y
humanos,
células de
Paneth
(criptidinas) de
ratones
3 puentes S-S-,
En gránulos
29-34 aa, ricos
en cisteina y
arginina (no
Lisina).
Preproteínas
de 95 residuos
α defensinas
Fagocitos de
humano, conejo,
rata y cobayos,
tráquea bovina
(TAP)
6 cistrinas
unidas
ß defensinas
Neutrófilos de
bovino
Células epiteliales
Células Panethratón
38-42 residuos.
En hoja ß.
Familia de 13
diferentes
defensinas
Se inactiva con
iones en moco
traqueal-fibrosis
quística
Defensinas de
insectos
Phormia
sarcophaga, no
contenidos en
fagocitos
Semejante a α
defensinas
Inducidas como
respuesta a
infecc. bacteriana.
Gram +
No fungicidas
Galanicinas
Neutrófilos de
pollos
Semejante a ß
defensinas
NK lisina
Intestino porcino
78 residuos.
Similares a
proteína 519 y
NK65 en
humano.
Amibaporos
E. hystolytica
te la discriminación de microorganismos patógenos, con base
en las diferencias en el diseño de sus membranas podrían
desarrollarse como agentes terapéuticos. Desgraciadamente la polimixina causa daño renal por lo que no se acepta ya
su uso debido a la incapacidad para metabolizar a este
péptido (33).
La magainina obtenida de la rana, ha mostrado que
actúa sinérgicamente con ciertos antibióticos convencionales, en infecciones causadas por bacterias Gram-negativas.
En 1991 Darveau realizó un estudio utilizando ratones
inmunosuprimidos con ciclofosfamida e infectados con
Escherichia coli tratados con Magainina 2 y cefalosporina. La
Magainina 2 que por sí sola no era activa, fue eficaz en combinación con la cefalosporina cuya efectividad había sido
En gránulosfusión con
fagosomas de
contenido
microbiano
Algunas bacterias,
antitumoral, no
lisa eritrocitos.
Lisis baterias
reducida en éstos animales tratados. La sinergia entre estos
dos agentes antibióticos se cree que es el resultado del efecto permeabilizante del péptido que daña la integridad de la
pared bacteriana y facilita la entrada del antibiótico al interior de la célula (34).
Una variante de la magainina denominada MSI-78 está
siendo usada en experimentos clínicos de fase clínica tres,
en los cuales se tratan a 926 pacientes para probar la eficacia de este péptido en contra de úlceras diabéticas
polimicrobianas. Los resultados han demostrado efectos
similares a aquellos que habían sido tratados con ofloxacina,
pero con menos efectos secundarios. También el péptido
híbrido de cecropina-melitina ha mostrado tener actividad
antimicrobiana tópica en contra de infecciones oculares en
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 5
PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO V
ANTIBACTERIANOS, DERIVADOS DE GRANDES POLIPÉPTIDOS CON OTRAS FUNCIONES
Nombre
Origen
Gen
Actividad
Lineales, sin cisteina.
Hormona de 42 residuos, familia
secretina/glucagon
GIP (polipéptido
gástrico inhibitorio)
DBI
Estructura
Cerebro humano y
bovino
Lineales, sin cisteina.
Secuencia idéntica a la proteína de
unión al acil-CoA en hígado de
rata. 32-86 residuos
Desplaza el inhibidor
de unión al diazepam
del receptor GABA
en cerebro.
3910
Lineales, sin cisteina.
Antibacteriana.
KRFAE
Secuencia presente en
preproencefalina A.
G-
Lactoferricinas*
Leche materna
3.1 kDa
TABLA 6
COMPAÑÍAS INVOLUCRADAS EN EL DESARROLLO DE PÉPTIDOS
Nombre de compañía
Nombre del Péptido
Enfermedad a tratar y desarrollo clínico
Pexiganan
Ulceras infectadas de pie diabético (fase III,
uso local)
Micrologix Biotech Inc. (Vancouver, Canada)
MBI-594AN
MBI-226
Acné (fase III, uso local ), terminada.
Sepsis causada por catéteres (fase III, uso
local).
Intrabiotics (Mountain View, CA, USA)
Iseganan
(IB-367; protegerina)
Mucositis (fase II, uso tópico-oral fallido)
Intrabiotics (Mountain View, CA, USA)
Iseganan
(IB-367; protegerina)
Infecciones pulmonares en fibrosis quística
(fase II, uso local inhalativo).
Xoma Corp. (Berkeley, CA, USA)
Neuprex
Meningitis (fase III, uso sistémico).
Demegen (Pittsburg, PA, USA)
P-113 (análogo de
histatina)
D2AD21
Candidiasis oral, mucositis (fase II, uso oral)
Cubist Pharmaceutical (Lexington, USA)
Daptomicina
Sepsis (fase III)
AM (Pharma, Bilthoven, Holanda)
Lactoferricina-B
Antimicótico (fase preclínica, uso sistémico)
Entomed (Illkirch, Francia)
Heliomicina
Antibacteriano (fase preclínica, uso
sistémco)
Trimeris (Durham, NC, USA)
Enfuvirtide
Antiviral (HIV) (fase III completada)
Heridas de quemaduras, heridas infectadas
(fase I uso local).
I N V E S T I G A C I Ó N
Magainin Pharmaceuticals Inc (PA, USA)
E N
S A L U D
177
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
178
conejos causadas por P. aeruginosa (35, 36).
Una serie importante de trabajos demuestran que las
infecciones sistémicas tratadas con péptidos antimicrobianos
como las protegrinas de hoja beta, son eficientes en el tratamiento de infecciones causadas por S. aureus resistentes a
meticilina, e infecciones causadas por Enterococus faecalis y P.
aeruginosa resistentes a vancomicina (37). Estos hallazgos
indican que los PNA tiene la capacidad de ser utilizados como
antibióticos en contra de microorganismos resistentes a
antibióticos convencionales.
Debido a que algunos péptidos como la polimixina
interactúan con endotoxinas bacterianas, se dispone de una
propiedad terapéutica adicional de gran valor, por lo que es
posible rescatar a un ratón de un shock endotóxico mediante la administración del péptido vía intravenosa. Como
agentes terapéuticos en humanos los PNA, podrían ser usados
como antibióticos y como agentes neutralizantes de
endotoxinas, una combinación de propiedades que podría ser
muy benéfica en el tratamiento de infecciones bacterianas (38).
Otra aplicación de los PNA es como agentes bactericidas
y esterlizantes. La colonización microbiana y su crecimiento en las superficies de materiales poliméricos sintéticos, es
un problema que complica el uso de artículos médicos como
los catéteres intravenosos. Una posible solución a lo anterior es la utilización de magainina por sus capacidades de
unión a superficies poliméricas insolubles y antimicrobiana
(31). Sin embargo, el problema específico es el alto costo de
la síntesis química en la producción de los PNA. Es posible
sintetizar la mayoría de PNA incluyendo las defensinas beta
con sus complejos puentes disulfuro, pero los costos son
demasiado altos y esto impide su producción en grandes
cantidades.
Se han desarrollado estrategias de expresión biológica
para evitar ese problema. Varios grupos han desarrollado
sistemas recombinantes de baculovirus para la expresión
de defensinas beta y han obtenido péptidos activos, puros y
estructuralmente correctos en cantidades de miligramos (16).
Los PNA también se han producido en plantas transgénicas
y en bacterias (39,40,41). Las defensinas también se han
producido en la leche de animales transgénicos. Después de
la producción biológica, se necesita de un proceso de purificación para evitar la contaminación con proteínas del hospedero que pudieran inducir una respuesta inmune del paciente (42).
La secuencia que codifica a los PNA puede también ser
transferida a células blanco mediante una transferencia de
genes, como se ha visto en modelos de animales que sobreexpresan la producción de LL-37 o la transferencia de
histatina 3 a las glándulas salivales (43,44).
Otro aspecto interesante es estimular la expresión de
PNA mediante pequeños compuestos químicos, la aplicación
del aminoácido esencial L-isoleucina en las células epiteliales
de las vías respiratorias, estimula la expresión de defensinas
epiteliales (45).
Las compañías biotecnológicas, han formado alianzas
para realizar estudios en humanos utilizando PNA, aún después de varios estudios preclínicos realizados por éstas compañías, sigue habiendo preguntas sin responder acerca de la
producción, costos, labilidad a las proteasas in vivo y si pudiesen causar alguna toxicidad (20).
Dos péptidos naturales sintéticos, la nisina y la iseganana,
han sido considerados para tratar úlceras estomacales causadas por Heliocobacter pylori (nisina) y en la mucositis oral
(iseganana). Se llevó a cabo un estudio de fase 1 de seguridad en adultos saludables con iseganana en aerosol con el
objetivo de utilizar este péptido en pacientes con fibrosis
quística que presenten infecciones crónicas de pulmón causadas por P. aeruginosa. Ambos han pasado los estudios de
fase clínica 1 satisfactoriamente y actualmente se encuentran en una evaluación clínica mayor.
Una compañía canadiense (Micrologix, Biotech Inc.,
Vancouver, Columbia Británica, Canadá) incluyó recientemente a dos agentes (MBI-594AN y MBI-226) en la fase II
de estudios en infecciones asociadas con catéteres e infecciones serias de acné (20). En la siguiente tabla se encuentran algunos de los péptidos que están siendo utilizados en
investigaciones clínicas en diferentes fases, así como el nombre de la compañía productora y la enfermedad a tratar para
cada péptido (ver tabla 6).
Por todo lo anterior, nuestro grupo de trabajo ha considerado importante el estudio de los PNA debido a su omnipresencia en los organismos vivos superiores y a su diversidad de funciones.
Podemos concluir que los PNA son sustancias efectoras
en la RII y funcionan no solamente como agentes
microbicidas endógenos sino también son capaces de realizar funciones que van desde mediadores de inflamación,
hasta promotores angiogénicos. El estudio de éstos, ha permitido entender, cómo un organismo superior puede sobrevivir en un ambiente hostil que se encuentra lleno de
microorganismos patógenos. Muchos de los antibióticos que
se utilizan hoy en día son productos del metabolismo de
algún hongo. Sin embargo, algunas cepas bacterianas han
evolucionado hasta volverse resistentes.
Debido a que los PNA tienen un mecanismo de acción
totalmente diferente al de los antibióticos comunes, éstos
péptidos, han estado funcionando como un escudo químico de defensa durante millones de años en plantas y animales, que podrían convertirse en una alternativa terapéutica
por medios naturales.
Se deberán considerar los siguientes puntos:
1) La identificación de nuevos PNA.
2) El análisis de las funciones biológicas más relevantes de
los PNA que incluyen tanto su actividad antimicrobiana
así como otras posibles funciones.
3) El desarrollo de PNA como nuevos medicamentos, esto
involucra mejores estrategias para la identificación de
posibles péptidos candidatos, la modificación en cuanto
a su perfil farmacológico y finalmente su producción a
gran escala.
4) El estudio de la biología de los PNA debe permitir el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas en casos de enfermedades infecciosas e inflamatorias.
Referencia bibliográfica
1. HENDERSON, L. J. The Fitness of the Environment. (Reprint) Boston:
Beacon Press, 1958. In: Cell Biology. Dowben, R.M. Harper & Row.
1971.
2. AKIRA, K., TSUNEYASU. Toll-like receptors: critical proteins linking
innate and acquired immunity. Nature Immunology, 2001a;8:675-680.
3. AKIRA, S. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired
immunity. Nature Immunology, 2001b;2:675.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
31. ZASLOFF, M. Antimicrobial peptides of multicellular organisms.
Nature, 2002;415:389-395.
32. SWARTZ, M. N. Hospital-aquired infections: diseases with increasingly
limited therapies. Proc Natl Acad Sci, 1994;91:2420-27.
33. STORM R, SWANSON. Polymixin and related peptide antibiotics.
Annu Rev Biochem, 1977;46:723-763.
34. 12. DARVEAU, R. P. b-lactam antibiotics potentiate Magainin 2
antimicrobial activity in vitro and in vivo. Antimicrob Agents Chemother,
1991;35:1153-1159.
35. HANCOCK, C. The therapeutic potential of cationic peptides. Expert
Opin. Invest. Drugs, 1998;7:167-174.
36. NOS-BARBERA, P., MORILLA, UBACH, ANDREU, PATERSON.
Effect of hybrid peptides of cecropin A and melittin in an experimental model of bacterial keratitis. Cornea, 1997;16:101-106.
37. STEINBERG, H., FUJII, KUNG, HO, CHENG, LOURY, FIDDLES.
Protegrin-1: a broad-spectrum, rapidly microbicidal peptide with in
vivo activity. Antimic Agents Chemother, 1997;41:1738-1742.
38. JACOB, Z. Potential therapeutic applications of magainins and other
antimicrobial agents of animal origin. Ciba Found Symp, 1994;186:197216.
39. DE BOLLE, O., GODERIS. Antimicrobial peptides from Mirabilis
jalapa and Amaranthus caudatus: expression, processing, localization and
biological activity in transgenic tobacco. Plant Mol Biol, 1996;31:9931008.
40. HARRISON, M., MARCUS. Purification and characterization of a
plant antimicrobial peptide expressed in Escherichia coli. Protein Expr
Purif 1999;15:171-7.
41. OKAMOTO, M., OHSHIMA. Enhanced expression of an
antimicrobial peptide sarcotoxin IA by GUS fusion in transgenic
tobacco plants. Plant Cell Physiol, 1998;39:57-63.
42. YARUS, R., COLE. Production of active bovine tracheal antimicrobial
peptide in milk of trasngenic mice. Proc Natl Acad Sci, 1996;93:1411821.
43. BALS, W., MEEGALLA. Transfer of a cathelicidin peptide antibiotic
gene restores bacterial killing in a cystic fibrosis xenograft model. J
Clin Invest, 1998;103:113-7.
44. BALS, W., MOSCIONI. Augmentation of innate host defense by
expression of a cathelicidin antimicrobial peptide. Infect Immun,
1999;67:6084-6049.
45. FEHLBAUM, B., MICHAUT, LAGUEUX, BROEKAERT, HETRU,
HOFFMANN. Insect immunity. Septic injury of Drosophila induces
the synthesis of a potent antifungal peptide with sequence homology
to plant antifungal peptides. J Biol Chem, 1994;269:33159-33163.
VILLARRUEL FRANCO RODOLFO1
HUIZAR LÓPEZ ROSARIO1
CORRALES MARIANA2
SÁNCHEZ TERESA2
ISLAS RODRÍGUEZ ALFONSO1
1
Departamento de Biología Celular y Molecular de la
Universidad de Guadalajara.
2
Doctorado en Ciencias Biomédicas de la Universidad
de Guadalajara.
Correspondencia
Dr. Alfonso Islas-Rodríguez.
Teléfono y Fax: (33)3121-9068.
[email protected]
Conflicto de interés no declarado
I N V E S T I G A C I Ó N
4. PANCER, Z., C. T. AMEMIYA, R. A. GOTZ., A. J. CEITLIN, G.
GARTLAND1, & M. D. COOPER. Somatic diversification of variable lymphocyte receptors in the agnathan sea lamprey. Nature,
2004;430:174–180.
5. BEUTLER, B. The Toll-Like Receptors as the Primary Sensors of the
Innate Immune System. The Immunologist, 2000;8:124-131.
6. BOMAN, H. G. Peptide antibiotics and their role in innate immunity.
Annu Rev Immun, 1995b;13:61-92.
7. BOMAN, H. G. Peptide Antibiotics: Holy or Heretic Grails of Innate
Immunity? Scand J Immunol, 1996b;43:475-482.
8. BOMAN, H. G. Gene-Encoded Peptide Antibiotics and the Concept of
Innate Immunity: An Update Review. Scand J Immunol, 1998b;48:15-25.
9. BOMAN, H. G. Innate immunity and the normal microflora.
Immunol Rev, 2000a;173:5-16.
10. BECK, G., AND HABICHT, G.S. Immunity and the Invertebrates.
Scientific American, 1996 Nov:42-46.
11. FEARON, D. Seeking wisdom in innate immunity. Nature, 1997;388:323324.
12. KIYOSHI , T., AKIRA. Toll-Like Receptors. Annu Rev Immun,
2003;21:335-376.
13. MATZINGER., P. The Danger Model: A Renewed Sense of Self. Science,
2002;296:301-305.
14. MEDZHITOV, P.-H., JANEWAY CA. A human homologue of the
Drosophila Toll protein signals activation of adaptative immunity.
Nature, 1997;388:394-397.
15. MATSUZAKI, K. Magainins as paradigm for the mode of action of
pore forming polypeptides. Biochim Biophys Acta, 1998;1376:391-400.
16. METLITSKAIA L, C. J. E., SULEMAN D, KERRY C, BRINKMAN
J, BARTFELD D, GUARNA M. Recombinant antimicrobial peptides
efficiently produced using novel cloning and purification processes.
Biotechol Appl Biochem, 2004;39:339-345.
17. BOHEIM G. Statistical analysis of alamethicin channels in black lipid
membranes.
J Membr Biol, 1974;19:277-303.
18. HELLER W, LEHRER. Membrane thinning effect of the beta-sheet
antimicrobial protegrin. Biochemistry, 2000;39:139-45.
19. KAWAI, T., SATO, S., ISHII K. J., COBAN, C., HEMMI, H.,
YAMAMOTO, M., TERAI, K., MATSUDA, M., INOVE, J.,
VEMATSU, S., TAKEUCHI, O. AND AKIRA, S. Interferon -µinduction through Toll-like receptors involves a direct interaction of
IRF7 with MyD88 and TRAF6. Nature Immunology, 2004;10:1061-1068.
20. KOCZULLA, B. Antimicrobial Peptides: Current Status and
Therapeutic Potential. Drugs, 2003;63:389-406.
21. WU, M., BENZ. Mechanism of interaction of different classes of cationic
antimicrobial peptides with planar bilayers and qith the cytoplasmatic
membrane of Escherichia coli. Biochemistry, 1999;38:7235-42.
22. ELSBACH, P. What is the real role of antimicrobial polypeptides that
can mediate several other inflammatory responses? J Clin Invest,
2003;111:1643–1645.
23. STUART, H. Bactericidal and fungicidal properties of a crystalline
protein from unbleached wheat flour. Cereal Chem, 1942;19:288-300.
24. FERNANDEZ DE CALEYA, G.P., GARCIA OLMEDO, CARBONERO. Susceptibility of phytopathogenic bacteria to wheat
purothionins in vitro. Appl Microbiol, 1972;23:998-1000.
25. STEINER, H., ENGSTROM, BENNICH, BOMAN. Sequence and
specificity of two antibacterial proteins involved in insect immunity.
Nature, 1981;292:246-248.
26. SELSTED, H., GANZ, SCHILLING. Primary structures of three
human neutrophil defensins. J Clin Invest, 1985;76:1436-1439.
27. SELSTED, S., LEHRER. Purification and antibacterial activity of
antimicrobial peptides from rabbit granulocytes. Infect Immun,
1984;45:150-154.
28. ZASLOFF, M. Magainins, a class of antimicrobial peptides from
Xenopus skin: isolation, characterization of two active forms, and partial
cDNA sequence of precursor. Proc Natl Acad Sci, 1987;84:5449-5453.
29. GALLO, H. Antimicrobial Peptides: An emerging Concept in
Cutaneous Biology. Journal of Invest. Dermat, 1998;111:739-743.
30. DÜRR, M. Chemokines Meet Defensins: the Merging Concepts of
Chemoattractants and Antimicrobial Peptides. Infection and Immunity,
2002;70:6515.
E N
S A L U D
179
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Malformaciones congénitas
externas en la zona metropolitana
de Guadalajara
Diez años de estudio
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
NOÉ ALFARO ALFARO
JOSÉ DE JESÚS PÉREZ MOLINA
180
ISABEL VALADEZ FIGUEROA
YÉSICA SUGHEY GONZÁLEZ TORRES
INTRODUCCIÓN
En la medicina prehistórica las anomalías congénitas que se
presentaron, se identifican por medio de la observación de
los restos óseos (1).
Las teorías dan diversas explicaciones como las mecánicas debidas al trauma materno fetal, a la presión pélvica
excesiva, por detención o modificación de la evolución
histológica normal, y por ruptura del saco amniótico durante el embarazo. Gregorio Mendel con sus «Leyes de la
Herencia», refería causas principalmente hereditarias. Gregg
observó que la rubéola de la madre al principio de la gestación causaba anomalías en el embrión (2). Se señalan también otras causas como la exposición a rayos X, toxoplasma,
citomegalovirus, herpes, varicela, medicamentos como la
carbamazepina y ácido valproico, plaguicidas, exposición a
tabaco y alcohol en la causa de labio y paladar hendido (3,4,5),
y se reporta la relación de eventos estresantes de la vida con
defectos del tubo neural (6,7).
Fue a partir de las malformaciones congénitas reportadas por el uso de la talidomida (1959-1961) que se inició
RESUMEN
Se determinó la prevalencia y factores
relacionados con las principales Malformaciones
Congénitas Externas en los recién nacidos de 4
Hospitales de Guadalajara, por medio de la revisión
física del recién nacido, e interrogatorio a las madres
sobre enfermedades, exposiciones a agentes físicos,
químicos, ocupación y malformaciones previas.
Se estudiaron 178,394 nacimientos y se
detectaron 2935 malformados. La prevalencia
general de malformación hospitalaria fue de 16.5 en
cada 1,000 recién nacidos. La prevalencia específica
de malformaciones del sistema músculo-esquelético
fue de 44.1 y las malformaciones del Sistema
Nervioso Central (SNC) con 24.1 por cada 10,000
recién nacidos.
La prevalencia de malformaciones observada en
relación a otros países es alta, sobre todo del SNC,
por lo que debe de fortalecerse su prevención con
ácido fólico, antes del embarazo y en las primeras 8
semanas de gestación.
ABSTRACT
Prevalence and some risk factors of external
congenital malformations were determined among
all newborns in 4 hospitals from Guadalajara city was
carried out by practicing physical examinations to
the newborns and interviewing their mothers about
diseases, physical and chemical factors, occupation
and previous malformation.
178,394 newborns were studied and 2,935
malformed were detected. The general malformation
prevalence was 16.5 per 1,000 newborns. The
specific malformation prevalence in Skeletal and
muscle malformations was 44.06 and in nervous
central system malformation was 24.11 per 10,000
newborns.
The reported prevalence of malformations is high
in relationship to other countries, specially central
nervous system malformations. Therefore this
malformation must be prevented prescribing folic acid
before pregnancy and at the first 8 weeks of
gestational age.
Palabras clave: Prevalencia de malformaciones
congénitas, Vigilancia de malformaciones
congénitas, Malformaciones al nacer, Registro de
malformaciones congénitas.
Keywords: Congenital malformations prevalence,
Congenital malformation surveillance, Malformation
at birth, Congenital malformation register.
Artículo recibido el 14/09/2004, corregido el 19/10/2004, aceptado el 28/10/2004
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
el desarrollo de sistemas de detección de malformaciones
congénitas (8), creándose en 1974 un Banco Internacional
de datos.
La vigilancia epidemiológica por medio de registros
de malformaciones congénitas es el método que más se ha
empleado.
Existen tres tipos diferentes de registros para su vigilancia. El primero es el seguimiento de mujeres embarazadas que incluye el registro prospectivo de cualquier resultado del embarazo que permita obtener la incidencia por tipo
de malformaciones congénitas y su riesgo asociado con
teratógenos potenciales.
El segundo es el registro de niños a partir de su nacimiento y su seguimiento hasta la presencia de malformaciones independientemente de su edad.
En el tercero, las malformaciones son observadas al
nacimiento del niño. Este sistema se basa en la notificación
voluntaria o por medio de certificados de nacimiento. En
este tipo de registros se incluye un grupo control de niños
no malformados con el propósito de estudiar asociaciones
entre diversos determinantes de riesgo y la presencia de
defectos congénitos (9). En América Latina este tipo de registro de malformaciones congénitas al nacimiento ha sido
el más utilizado (10-13).
La vigilancia epidemiológica al recién nacido permite
caracterizar conglomerados de sujetos con malformaciones
similares, y facilita la toma de las medidas correspondientes
para su control.
Con el propósito de identificar la prevalencia y las características de los Recién Nacidos malformados, en 1988
implementamos nuestro registro de malformaciones en coordinación con el Registro y Vigilancia Epidemiológica de
las Malformaciones Congénitas Externas (RYVEMCE) con
la participación de los hospitales: “Civil Fray Antonio Alcalde y Civil Juan I. Menchaca”; en 1990 se incorporó el
Hospital Valentín Gómez Farías del ISSSTE y posteriormente en 1991, el Hospital General de Occidente de la Secretaría de Salud.
RESULTADOS
Se revisaron 178,394 Recién Nacidos (RN) en los 4 hospitales en quienes se detectaron 2,935 Recién Nacidos
malformados. La prevalencia general de malformaciones
congénitas externas en general fue de 16.5 en cada 1,000
nacimientos.
Malformaciones congénitas externas según
diagnóstico
La prevalencia hospitalaria de Malformaciones Congénitas
Externas específicas más frecuentes en cada 10,000 RN fueron: anomalías de tegumentos con una prevalencia de 33.52,
ciertas anomalías osteomusculares congénitas con 23.77,
anomalías de oído, cara y cuello con 20.68 y anomalías
cromosómicas con 13.29.
Las malformaciones del SNC tuvieron una prevalencia de 32.8 en cada 10,000 RN; estas malformaciones incluyeron: espina bífida con 10.26, anencefalia con 9.53 y otras
anomalías del sistema nervioso con prevalencia de 4.32 en
cada 10,000 RN.
E N
S A L U D
Malformaciones congénitas externas según
sexo
El sexo masculino tuvo una prevalencia de malformaciones
de 84.92 por 10,000 recién nacidos contra 77.97 obtenida
por el sexo femenino.
Las malformaciones osteomusculares fueron mayores
en mujeres (12.89 en 10,000) que en hombres (10.87 en
10,000), y las anomalías de tegumentos fueron mayores en
hombres (17.83 en 10,000) que en mujeres (15.7 en 10,000);
las anomalías cromosómicas no presentaron grandes diferencias entre ambos sexos.
Las malformaciones del SNC presentaron diferencia
en contra del sexo femenino tanto en anencefalia (6.39 en
10,000 vs. 3.03 en 10,000) como en espina bífida (5.33 en
10,000 vs. 4.88 en 10,000) (Tabla 1).
I N V E S T I G A C I Ó N
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio de casos y controles y de prevalencia
de las principales malformaciones congénitas, en 4 Hospitales de la Zona Metropolitana de Guadalajara.
En la primera fase se incluyeron a todos los recién
nacidos con peso mayor de 500 grs. y una duración mínima
de 20 semanas de gestación de 4 Hospitales de la Zona
Metropolitana de Guadalajara. De estos hospitales se incluyeron a todos los recién nacidos vivos y muertos.
Por cada niño malformado se seleccionó un control,
el cual fue el nacimiento siguiente al del malformado, del
mismo sexo, aunque no necesariamente sano. Para los recién nacidos muertos no se tomó ningún control por la dificultad operativa existente.
Se consideró como malformado a todo recién nacido
que presentara alteraciones morfológicas externas o
clínicamente detectables, con un grado de certeza aceptable
en los primeros 3 días de vida en todo recién nacido prematuro o de término.
Se incluyó en el estudio como variable dependiente al
recién nacido malformado y su diagnóstico. Como varia-
bles independientes se incluyeron; datos generales de la
madre, datos generales y antropométricos del recién nacido, datos prenatales y perinatales, datos previos a la concepción, datos familiares y área de residencia.
La recolección de los datos la llevaron a cabo residentes de pediatría y personal encuestador específico, quienes
estuvieron supervisados por el neonatólogo responsable del
servicio, y que fueron adiestrados y supervisados previamente por el responsable general del proyecto.
La información se obtuvo por interrogatorio de la
madre, por revisión de sus expedientes clínicos y por revisión directa en los servicios de tococirugía, en la unidad de
cuidados intensivos del recién nacido y del cunero fisiológico, excepto cuando alguno de los servicios hospitalarios fue
cerrado por la presentación de algún brote y que por recomendaciones epidemiológicas, así tuvo que hacerse.
Las malformaciones fueron clasificadas de acuerdo a
la novena clasificación internacional de enfermedades (14).
Se obtuvo la prevalencia de las principales malformaciones congénitas según condición al nacer, hospital de nacimiento, el año de nacimiento, características de los recién
nacidos y de la madre de las cuales también se determino su
asociación con malformaciones congénitas.
181
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Malformaciones congénitas externas según
condición al nacer
Los nacidos vivos totales en el periodo estudiado fueron
175,712 (93.79%) y los nacimientos muertos fueron 2,682
(6.21%).
Los nacidos vivos presentaron una prevalencia de
malformaciones congénitas de 156.5 en cada 10,000 nacimientos, malformaciones del tegumento 33.98 en 10,000,
malformaciones osteomusculares congénitas 23.96 en 10,000
y anomalías de oído, cara y cuello 20.83 en 10,000.
Los nacidos muertos tuvieron una prevalencia de malformaciones en general de 678.6 en cada 10,000 nacimientos y presentaron mayor anencefalia 398.96 en 10,000, espina bífida 48.47 en 10,000 y otras anomalías congénitas del
sistema nervioso (Tabla 2).
Malformaciones congénitas externas según
hospital de nacimiento
La prevalencia de los recién nacidos con malformaciones
congénitas fueron mayores en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde con 676.35 en 10,000, siguiéndole en magnitud
el hospital Valentín Gómez Farías con prevalencia de 197.97
en 10,000 RN (Tabla 3).
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Malformaciones congénitas externas según
año de nacimiento
El año con mayor prevalencia de malformaciones congénitas en general fue durante 1991 con 405.54 en 10,000. Sin
embargo hubo variabilidad en el periodo de recolección de
los datos de cada hospital (Tabla 4).
182
Malformaciones congénitas externas y
características del recién nacido
La presentación pélvica al nacer se observó en el 9.58 % de
los nacidos con malformaciones contra el 3.85% de los que
no presentaron malformaciones, con asociación estadística
significativa (OR=2.67; IC 95%=2.12-3.38). En relación con
las semanas de gestación el 23.94% de los RN malformados
fueron de pretérmino contra el 13.85% de los RN que no
tuvieron malformaciones, con asociación estadística significativa (OR=1.97; IC 95%=1.70-2.27).
El 3.88% de los RN malformados presentaron muy
bajo peso al nacer, contra el 0.56% de los RN en esta misma categoría que no presentaron malformaciones, con asociación estadística significativa (OR=8.23; IC 95%=4.7514.47). El 16.21% de los RN malformados fueron de bajo
peso al nacer contra el 5.64% de los RN sin malformaciones con asociación estadística significativa (OR=3.42; IC
95%=2.82-4.14) (Tabla 5).
Malformaciones congénitas externas y
características de la madre
Existe una proporción del 12.62% de madres de 35 y más
años de edad con productos con malformaciones contra
8.26% de madres de 35 y más años de edad en el grupo sin
malfor maciones los cuales estuvieron asociados
estadísticamente (OR=1.61; IC 95%=1.35-1.93).
El 18.14% de las madres con recién nacidos con malformaciones congénitas externas tenían antecedentes de una
malformación previa y solamente el 4.27% de las madres
con RN sin malformaciones al nacer, tenían este antecedente con asociación estadística (OR=4.97; IC 95%=4.026.14).
El 5.6% de las madres con recién nacidos malformados
refirió haber tenido antecedentes de un hijo nacido muerto
en comparación con el 0.67% de las madres de recién nacidos sin malformaciones con asociación estadística
(OR=7.99; IC 95%=5.12-12.57).
El 34.55% de los recién nacidos con malformaciones
tuvieron su parto a través de cesárea, contra el 24.99% de
los nacimientos sin estas malformaciones al nacer con asociación estadística (OR=1.58; IC 95%=1.41-1.77) (Tabla 6).
DISCUSIÓN
La prevalencia de malformaciones congénitas externas es
una medición de magnitud en un tiempo específico. Esta
tasa es útil para planificar y adecuar los servicios de salud,
basado en las necesidades de la población infantil y para
evaluar el impacto producido de los programas de salud.
La identificación de los determinantes de riesgo de las
malformaciones, fundamentan la implementación de programas preventivos específicos.
La variación de la prevalencia reportada en diversos
estudios, está determinada principalmente por tres factores: diferencias en las fuentes de información, diferencias
en el periodo observado después del nacimiento y diferencias en la definición de malformaciones congénitas.
Nuestros datos de prevalencia de malformaciones congénitas externas, son congruentes con las cifras de mortalidad reportadas en el estado de Jalisco y en el nivel nacional
(14). Estas cifras, tienen pocas variaciones comparado con
los datos previos que publicamos de nuestro estudio (2).
Las malformaciones que más se presentaron en RN
vivos, fueron principalmente del tegumento (33.98 en
10,000), integradas por malformaciones menores, que más
que problemas funcionales, producen problemas de estética.
Las malfor maciones que comprometen la
funcionalidad o la vida del recién nacido, son las malformaciones osteomusculares congénitas (23.96 en 10,000 RN) y
anomalías de oído, cara y cuello (20.83 en 10,000 RN). En
RN muertos se encontró la anencefalia (398.96 en 10,000
RN), espina bífida (48.47 en 10,000 RN) y otras anomalías
congénitas del sistema nervioso, las cuales son más letales
por el tipo de órganos que comprometen.
La prevalencia de anencefalia fue de 9.5 en 10,000 RN
en nuestro estudio, contra 1.7 en 10,000 RN como causa de
muerte, en registros de la Secretaría de Salud (SS) durante el
año 2000. La prevalencia de espina bífida de nuestro estudio fue de 10.2 contra 1.25 en 10,000 RN de reportes de la
SS en el mismo año (15). Estas diferencias se deben a que
en nuestro registro se incluyó malformaciones tanto de recién nacidos vivos y muertos y los datos de la SS, son solamente de certificados de defunción, en donde no siempre
se registra la anencefalia y espina bífida como causa básica
de mortalidad. Por otra parte no todos los que tienen espina bífida fallecen, por lo que debe de considerarse que la
magnitud de estas patologías, es mayor.
Cuando se revisaron las malformaciones por sexo, el
ser masculino tuvo una mayor prevalencia (84.92 contra
77.97 en 10,000 RN), sin embargo, cuando se clasificaron
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 1
PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EXTERNAS SEGÚN GRUPO DIAGNÓSTICO Y SEXO DEL
MALFORMADO ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA, 1988-1999
Diagnóstico
M
Número
F
Isx
T
Total
1515 1391 29
2935
3.03
6.39
0.11
9.53
4.88
5.33
0.06
10.26
2.24
2.07
0.00
4.32
0.28
0.39
0.00
0.67
11.16 9.53
0.00
20.68
0.06
0.00
0.00
0.06
0.06
0.11
0.00
0.17
0.17
0.28
0.00
0.45
0.28
0.34
0.00
0.62
4.32
4.32
0.06
8.69
1.91
1.51
0.00
3.42
1.29
0.84
0.06
2.19
7.46
0.50
0.90
8.86
0.11
0.22
0.06
0.39
10.87 12.89 0.00
23.77
8.91
6.78
0.06
15.75
2.02
2.47
0.06
4.54
17.83 15.70 0.00
33.52
6.45
6.78
0.06
13.29
1.63
1.51
0.22
3.36
84.92 77.97 1.63
164.52
I N V E S T I G A C I Ó N
Anencefalia y anomalías similares
54
114
2
170
Espina Bífida
87
95
1
183
Otras anomalías congénitas de Sistema nervioso
40
37
77
Anomalías congénitas del ojo
5
7
12
Anomalías congénitas de oído, cara y cuello
199 170
369
Anomalías Bulbo arterioso y cierre septal
1
1
Otras anomalías congénitas del corazón
1
2
3
Otras anomalías congénitas aparato circulatorio
3
5
8
Anomalías congénitas aparato respiratorio
5
6
11
Fisura del paladar y labio leporino
77
77
1
155
Otras anomalías parte superior aparato digestivo
34
27
61
Otras anomalías congénitas aparato digestivo
23
15
1
39
Anomalías de órganos Genitales
133 9
16
158
Anomalías congénitas del aparato urinario
2
4
1
7
Ciertas anomalías osteomusculares congénitas
194 230
424
Otras anomalías congénitas de los miembros
159 121 1
281
Otras anomalías congénitas sistema osteomuscular
36
44
1
81
Anomalías congénitas del tegumento
318 280
598
Anomalías cromosómicas
115
121 1
237
Otras anomalías congénitas y no especificadas
29
27
4
60
Prevalencia en 10,000
M
F
Isx
T
E N
S A L U D
183
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 2
PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EXTERNAS POR GRUPOS DE DIAGNÓSTICO Y CONDICIÓN
AL NACER. ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA 1989-1999
Diagnóstico
Vivo
Número
Muerto Total
Prevalencia en 10,000
Vivo Muerto
Total
Anencefalia y anomalías similares
62
107
169
3.53
398.96
9.47
9.62
48.47
10.26
3.76
41.01
4.32
0.63
3.73
0.67
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Espina Bífida
184
169 13
182
Otras anomalías congénitas de sistema nervioso
66
11
77
Anomalías congénitas del ojo
11
1
12
Anomalías congénitas de oído, cara y cuello
366 3
369
Anomalía Bulbo arterioso y cierre septal
1
0
1
Otras anomalías congénitas del corazón
3
0
3
Otras anomalías congénitas aparato circulatorio
8
0
8
Anomalías congénitas aparato respiratorio
10
1
11
Fisura del paladar y labio leporino
150 5
155
Otras anomalías parte superior aparato digestivo
61
0
61
Otras anomalías congénitas aparato digestivo
35
4
39
Anomalías de órganos genitales
155 3
158
Anomalías congénitas del aparato urinario
7
0
7
Ciertas anomalías osteomusculares congénitas
421 3
424
Otras anomalías congénitas de miembros
274 7
281
Otras anomalías congénitas del sistema osteomuscular
71
10
81
Anomalías congénitas del tegumento
597 1
598
Anomalías cromosómicas
230 6
236
Otras anomalías congénitas y no especificadas
53
7
60
Sin datos
0
0
3
Total
2750 182
2935
20.83 11.19
20.68
0.06
0.00
0.06
0.17
0.00
0.17
0.46
0.00
0.45
0.57
3.73
0.62
8.54
18.64
8.69
3.47
0.00
3.42
1.99
14.91
2.19
8.82
11.19
8.86
0.40
0.00
0.39
23.96 11.19
23.77
15.59 26.10
15.75
4.04
4.54
37.29
33.98 3.73
33.52
13.09 22.37
13.29
3.02
26.10
3.36
-
0.00
0.17
156.51 678.60
164.52
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS
TABLA 4
PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS
EXTERNAS SEGÚN HOSPITAL DE NACIMIENTO
EXTERNAS SEGÚN AÑO DE NACIMIENTO
ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA,
1988-1999
ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA,
1988-1999
TABLA 3
Hospital
Total
Malformados
Prevalencia
en 10,000
Hospital Civil
Juan I. Menchaca
491
Hospital Civil
Fray Antonio A.
1956
Hospital General de
Occidente
203
Hospital Valentín
Gómez Farías
285
192.97
Total
164.52
2935
49.08
676.35
65.36
las malformaciones por diagnóstico, las malformaciones
osteomusculares fueron mayores en mujeres que en hombres (12.89 vs. 10.87 en 10,000 RN); lo mismo que las malformaciones del SNC; como la anencefalia (6.39 vs. 3.03 en
10,000 RN) y la espina bífida (5.33 vs. 4.88 en 10,000 RN).
La presentación pélvica del producto al nacer fue en
9.58% de los RN con malformaciones contra el 3.85% de
los que no presentaron malformaciones. Este dato resultó
estadísticamente significativo, ya que se realizan más cesáreas
en las madres de los RN con malformaciones, que en quienes no tuvieron malformaciones (34.55% contra 24.99%),
sin embargo, no todas esas cirugías están relacionadas con
malformaciones, sino que habrá que revisar la práctica de
cesáreas innecesarias (16).
En relación a las semanas de gestación el 23.94% de los
RN malformados fueron de embarazo pretérmino contra el
Año
Total
RN
1988
824
1989
12257
1990
15192
1991
18878
1992
21064
1993
17622
1994
17049
1995
15201
1996
17049
1997
20538
1998
13675
1999
9045
Sin datos
Total 178,394
Total
Malformados
41
255
394
422
372
371
313
176
151
242
108
82
8
2935
Prevalencia
en 10,000
52.14
251.13
388.87
405.54
351.52
364.51
303.08
169.16
142.73
227.63
106.12
82.21
2712.72
13.85% de los que no tuvieron malformaciones. Como consecuencia los recién nacidos con malformaciones fueron de
menor peso, que los que nacieron sin malformaciones.
CONCLUSIONES
Las malformaciones congénitas presentan una disminución
de manera general. La anencefalia y espina bífida, son
prevenibles con la ingesta de vegetales verdes, ácido fólico
antes del embarazo y en las primeras 8 semanas de gestación. Debe de evitarse que la madre tome durante el embarazo medicamentos como acetaminofén, ácido valproico,
diazepam, carbamazepina, y se ponga en contacto con
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Joan Mimó
185
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 5
PRESENTACIÓN, SEMANAS DE GESTACIÓN Y PESO DEL RECIÉN NACIDO CON Y SIN MALFORMACIONES
CONGÉNITAS EXTERNAS.
ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA 1989-1999
Características RN
Con malformación
Núm.
%
Cefálica
Pélvica
Otra presentación
Total
2581
277
34
2892
Tipo de presentación
89.25
9.58
1.18
100.00
2715
109
8
2832
95.87
3.85
0.28
100.00
Pretérmino
A Término
Postérmino
Total
639
1995
35
2669
Semanas de gestación
23.94
74.75
1.31
100.00
364
2236
28
2628
13.85
85.08
1.07
100.00
16
161
2554
124
2855
0.56
5.64
89.46
4.34
100.00
Muy bajo peso
Bajo peso
Normal
Macrosómico
Total
113
472
2192
135
2912
Peso al nacer
3.88
16.21
75.27
4.64
100.00
órganofosforados. Debido a que las familias tienden a presentar más hijos malformados, es importante que cada una
de ellas acuda a asesoramiento genético.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
186
Sin malformación
Núm.
%
1. Laín-Entralgo P. “Medicina Pretécnica”, en Historia de la Medicina. Ed.
Masson. 2003, p. 3-39.
2. Alfaro-Alfaro N., Prado-Aguilar C., López-Zermeño MC., García-De
Alba JE., Cabrera-Rojas H., Angulo-Castellanos E., et al., “Malformaciones congénitas en 75,788 nacimientos consecutivos en cuatro hospitales de Guadalajara, México”. Perinatol Reprod Hum, 1994;8(2):91100.
3. Wide K., Winbladh B., Kallen B. “Major malformations in infants exposed
to antiepileptic drugs in utero, with emphasis on carbamazepine and
valproic acid: a nation-wide, population-based register study”. Acta
Pediatr, 2004;93(2):174-176.
4. Chung-Kevin C., Kowalski-Christine P., Kim-Hyungjin M., BuchmanSteven R. “Maternal Cigarette Smoking During Pregnancy and the Risk
of Having a Child With Cleft Lip/Palate”. Plast Reconstr Surg,
2000;105(2):485-491.
5. Lorente C., Cordier S., Goujard J., Ayme S., Bianchi F., Calzolari E., et al.
“Tobaco and Alcohol Use During Pregnancy and Risk of Oral Cleft”.
Occupational Exposure and Congenital Malformation Working Group.
Am J Public Health, 2000;90(3):415-419.
6. Suarez L., Cardarelli K., Hendricks K. “Maternal Stress, Social Support,
and Risk of Neural Tube Defects Among Mexican Americans”.
Epidemiology, 2003;14(5):612-616.
7. Alfaro-Alfaro N., Pérez-Molina JJ., Meza-López C., Pando-Moreno M.,
Valadez-Figueroa I., Ruiz-Gómez A. “Defectos del tubo neural altos y
bajos al nacer en el Hospital Civil Juan I. Menchaca”. Cir Ciruj,
2001;69(5):232-235.
8. Holtzman N., and Khoury Muin J. “Monitoring for congenital
malformations”. Annu Rev Public Health, 1986;7:237-266. 9. López
P. “Diferentes enfoques del estudio de la incidencia de anomalías congénitas. Revisión crítica de los métodos con especial referencia a los registros de malformaciones congénitas”. Rev Cub Adm Salud, 1977;3:183193.
10. Jiménez E., Salamanca F., Martínez S., Braulio M. “Estudios de malformaciones congénitas en 105,825 nacimientos consecutivos”. Bol Med
Hosp Infant Mex, 1985;92(42):744-748.
11. Mutchinick O., Lisker R., Babinski V. “Programa Mexicano de Registro y Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas Externas”. Salud Publica Mex, 1988;30(1):88-100.
12. Blanco R. “Mortalidad Infantil por anomalías congénitas en Chile 19701979”. Bol Of Sanit Panam, 1985;99(3):258-264.
13. Castilla E. “Estudio Latinoamericano sobre malformaciones congénitas”. Bol Of Sanit Panam, 1974;76(6):494-501.
14. Publicación Científica No. 353. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Manual de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y causas de
defunción. Novena Revisión. Washington DC, 1978.
15. Base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de Salud. Dirección
General de Información en Salud. CONAPO 2002. Proyecciones de
la Población de México, 2000-2050.
16. Alfaro-Alfaro N., Maldonado-Alvarado R., Guzmán-Sánchez A.,
Mendoza-Roaf P., Balcazar-Partida N., Valadez-Figueroa I. “Oportunidad y continuidad de la atención prenatal en embarazos de riesgo
bajo y frecuencia de cesáreas”. Rev Med IMSS, 2002;40(5):415-419.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
TABLA 6
CARACTERÍSTICAS DE LA MADRE DEL RECIÉN NACIDO CON Y SIN MALFORMACIONES CONGÉNITAS EXTERNAS
ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA, 1989-1999
Características de la Madre
Con malformación
Núm.
%
Sin malformación
Núm.
%
Edad materna
685
23.42
1871
63.97
369
12.62
2925 100.00
688
1932
236
2856
24.09
67.65
8.26
100.00
Otro malformado en la familia
520
18.14
2346
81.86
2866 100.00
120
2690
2810
4.27
95.73
100.00
Ningún hijo
1 Hijo
2 o más
Sin datos
Total
Nacidos muertos
2725
93.61
163
5.60
22
0.76
1
0.03
2911
100.00
2825
19
5
1
2850
99.12
0.67
0.18
0.04
100.00
Espontáneo
Fórceps
Cesárea
Otro tipo de parto
Total
Tipo de parto
1824
62.34
89
3.04
1011
34.55
2
0.07
2926
100.00
2031
108
713
1
2853
10-19
20-34
35 y +
Total
Si
No
Total
71.19
3.79
24.99
0.04
100.00
NOÉ ALFARO ALFARO1,2
JOSÉ DE JESÚS PÉREZ MOLINA3
ISABEL VALADEZ FIGUEROA1
YÉSICA SUGHEY GONZÁLEZ TORRES4
1
Correspondencia
Dr. Noé Alfaro Alfaro.
Rincón de Plascencia No. 3643. Fraccionamiento Rinconada de la Paz.
Guadalajara, Jalisco, México. C.P. 44820
Teléfono: 3680-0496. Fax: 3617-9934
[email protected]
S A L U D
No existen conflictos de interés
E N
Financiamiento parcial del Consejo Asesor Epidemiológico de la Secretaría de Salud y de la Universidad de Guadalajara.
I N V E S T I G A C I Ó N
Instituto Regional de Investigación en Salud Pública, Universidad de
Guadalajara.
2
Departamento de Evaluación, Secretaría de Salud, Jalisco.
3
Hospital Civil Juan I. Menchaca; Departamento de Salud reproductiva,
Universidad de Guadalajara.
4
Alumna de la Maestría en Salud Pública, Universidad de Guadalajara.
187
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Relación estudiante de
medicina–paciente: la perspectiva
de los usuarios de un hospital
escuela
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
ISAURA ARACELI GONZÁLEZ RAMOS
ARTURO FABIÁN CHÁVEZ MARTÍN
RICARDO ALBERTO GARCÍA CHÁVEZ
188
ALEJANDRO GONZÁLEZ DE LA ROSA
IMELDA OROZCO MARES
LINDA EDITH SANDOVAL ZAMORA
INTRODUCCIÓN
Los médicos en el inicio de su formación profesional tienen siempre el ideal de ayudar al paciente. Parece tener solamente una idea romántica de la medicina. No importa su
formación anterior este ideal siempre está presente. Aliviar
el dolor es el denominador común que define a los estudiantes de medicina en el inicio de su formación.
“El dolor de mi paciente” según los hallazgos de Good
& Del Vecchio Good (1), es el sentido que uno tiene que
aprender, para hacer diferente la vida de alguien. El material comienza a impresionarte una y otra vez. Esto es serio,
tú tienes que saberlo para tratar a la gente.
Sin embargo, en el transcurso de la carrera de medicina surge otro discurso acerca de cómo ser un buen médico,
nace la competencia como una necesidad por saber más,
competencia que se enfrenta con el ideal explicado en las
primeras líneas: el cuidar el dolor de los pacientes. Esto pone
en un profundo dilema a los estudiantes de medicina. Dos
entrevistas reportadas reflejan lo anterior. Una a un estudiante de primer grado y otra a un alumno de tercer grado
de medicina, en donde se distingue claramente en el primero una preocupación por tener en cuenta al paciente como
parte de la formación del médico y como al paso de la formación, los conocimientos que se valoran están más relacionados con las habilidades:
RESUMEN
El propósito del estudio fue reconocer la
perspectiva de los enfermos en la relación
establecida con estudiantes de medicina de la
Universidad de Guadalajara. Se llevó a cabo una
investigación cualitativa en salud. Se realizaron 18
entrevistas a profundidad a 18 enfermos internados
en el Hospital Escuela Fray Antonio Alcalde. Del total
de participantes, 15 fueron mujeres y 3 hombres.
Las experiencias vertidas por los enfermos muestran
una gran diversidad de sentimientos que varían
según a quien se trate: alumnos, médicos e
institución. Ante la atención de un alumno se
muestran sentimientos como miedo, resignación,
agrado e incertidumbre. Los enfermos muestran
confusión ante la distinción del médico y el estudiante
ya que estos últimos tienden a ocultar su condición
de alumnos para no mostrar su inseguridad y obtener
mayor confianza del paciente.
ABSTRACT
The purpose of the study is to recognize the
established relationship between patients and
students of the Universidad de Guadalajara Medical
School. A Health Qualitative Research was made
carried out with 18 patients who were interviewed at
the Fray Antonio Alcalde Hospital School. Total
patient participants were 15 women and 3 men. The
patients’ experiences show different feelings
according to whom they are related: students,
physicians and the institution. Towards alumni
attention most relevant feelings were fear,
resignation, likeness, and uncertainty. Patients show
confusion towards the distinction of physician and
student because these usually hide their condition
to avoid showing their insecurity and to attain the
patient’s trust.
Palabras clave: Relación estudiante de
medicina–paciente, aprendizaje, sentimientos,
confianza, formación del médico.
Key Words: Medical student–patient
relationship, knowledge, feelings, trust, future
physician.
Artículo recibido el 30/06/2004, corregido el 28/08/2004, aceptado el 08/11/2004
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Bien yo pienso, primero que nada es un entendimiento fundamental de la medicina, la ciencia básica. Y la otra parte de
ser un buen médico es la habilidad de practicar el arte de la
medicina, escuchar al paciente, mostrar genuina compasión
y entendimiento, es una parte indispensable de la medicina.
Eso es lo que nos hace diferentes de un bioquímico o fisiólogo... somos capaces de que nos depositen su confianza”
(alumno de primer grado).
Un día tú vas a estar haciendo un catéter poniendo tubos en
las arterias y venas. Tú necesitas saber donde están. Yo conocí de un caso en el que un médico fue a través del esófago
para una biopsia de la traquea. Desafortunadamente él realizó la biopsia de la aorta en vez de la traquea y el paciente
murió (alumno de tercer grado) (1).
En la experiencia de los autores, se torna problemático el establecer un vínculo con los pacientes por parte de
los estudiantes de medicina, se está entre ser un cuidador,
entender a los pacientes o simplemente crear una competencia por aprender más. Por verter en el paciente todo el
caudal de conocimiento que se ha acrecentando conforme
se lee y se desarrolla la educación.
Tomamos tal vez, la forma más fácil de educarnos
como médicos y convertirnos en uno. Privilegiamos el conocimiento de los libros, poniendo poco interés en lo que
el paciente pueda aportar. Esta forma de aprendizaje es sostenida desde la institución educativa a través de los discursos de algunos maestros y los tiempos programados para
cubrir las asignaturas teóricas y prácticas.
Las instituciones no se preocupan por fomentar la
importancia del cuidado de los enfermos, esta carencia se
ve reflejada sobre todo en los grados últimos. MartínezCortés (2) reporta los comentarios a sus alumnos al respecto: “en nuestra facultad los deforma, los hecha a perder,
que ustedes llegaban con excelentes intenciones de ayudar
y que aquí se van deformando hasta dejar olvidado este primer impulso para llegar a la facultad”.
De no tomar en cuenta la necesidad de cuidar a los
enfermos, no se logra establecer un vínculo más profundo,
más allá de un prestador de servicios y un usuario. Pareciera
que los estudiantes de medicina olvidamos que tratamos
con humanos capaces de pensar, de expresar lo que sienten.
Parece nos apegamos al modelo de educación médica que
expone Laennec: “hagan diagnóstico basándose en los signos físicos de la exploración física. No le hagan caso al enfermo de lo que dice porque lo que él nos va a transmitir
son alteraciones de las funciones o imaginaciones de él con
relación a la enfermedad”. Es como si le tapáramos la boca
a un ser humano, dice el mismo Martínez (2) al explicar que
actualmente no se enseña en la carrera de medicina como
debe ser la relación médico paciente.
El profesional de la medicina no debe olvidar que trata con humanos y sus construcciones, personas que sienten
y tienen derecho a conocer al sujeto que se propone aliviar
su dolor.
Es necesario que las instituciones educativas opten por
fortalecer la enseñanza sobre las relaciones entre el médico
y el paciente. El cuidado solamente se tiene que fomentar,
no se crea de la nada, el estudiante de medicina tiene la
capacidad de crear relaciones con quien es necesario por su
propia socialización. Crear relaciones con los pacientes es
más fácil pues hay un antecedente, existe la confianza de
contarle al médico lo que siente para que el médico, en este
caso el estudiante de medicina, pueda ayudarle. Es en la
escuela donde se acaba con esta capacidad, agotan las habilidades o impiden que crezcan, haciendo imposible que dos
simples seres humanos generen una relación (2), un vínculo
y una confianza entre ambos la cual si se logra debe ser
profunda.
Esta falta de relación, y por tanto la imposibilidad de
generar confianza, crea a su vez un conflicto muy serio al
momento de poner en práctica lo que hemos aprendido en
el aula. Aprender y practicar; pero cómo practicar si el paciente considerado un aliado no esta cumpliendo su papel
como tal. El paciente y el médico son aliados naturales como
lo dice Caroline Shooner (3) al interpretar y exponer un
caso específico sobre los pacientes usados como herramientas de educación.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Joan Mimó
189
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
190
Esta misma autora dice: “ponemos mucho énfasis en
el proceso para aprender procedimientos clínicos, pero no
ponemos el suficiente énfasis para interactuar con los pacientes” (3).
Es necesario aprender de los pacientes aunque es mejor decir aprender con los pacientes. De establecer una verdadera relación médico-paciente los dos saldrán beneficiados. El primero crecerá como persona, el segundo habrá
aprendido que el aliviar su dolor no implica un sacrificio (2).
La falta de contenido académico para establecer más
fácil las relaciones con los pacientes provoca ciertos temores en los estudiantes de medicina, temores que tal vez no
sean reales y los construyamos nosotros. No generar confianza entre el médico y el paciente nos hará temer al revisarlo, al interrogarlo, pensando que estamos invadiendo su
persona (4).
Los sesgos en la ética son muchos; el más común es
mentir al atender. Pretender que los métodos ya son dominados por los estudiantes de medicina. Si el estudiante de
medicina logra ser convincente en la mentira y lo hace bien
porque tiene todo el conocimiento necesario pudo proporcionarle un beneficio al paciente y podrá proveerlo a sus
pacientes en un futuro (4).
Algo parecido sucede al comunicarse al paciente su
verdadero diagnóstico; no podemos simplemente ocultarlo
o comunicárselo así, sin más, es necesario utilizar la prudencia (5). Debemos ser prudentes en el trato con el paciente, sobre todo al discutir su diagnóstico con el profesor
a cargo en presencia del enfermo. Esta misma prudencia
producto de la moral y ética de cada médico, debe ser fomentada en una clase acerca de la relación que se desarrolla
entre el médico y el paciente en la consulta (2).
Pero cómo hacer entender a los estudiantes la ética a
seguir cuando es poco lo que conocemos al respecto; sabemos que el desarrollo del raciocinio ético conforme avanzan en la carrera de medicina van decreciendo prueba de
esto es el artículo publicado por los doctores Patenaude,
Noyonsenga y Fafard (6) donde parece que los resultados
de sus estudios muestran una dirección negativa en el progreso ético de los estudiantes de medicina. Esto nos pone
en la disyuntiva de entender si el desarrollo ético es producto de la madurez de los estudiantes o resultado de la educación, incluyendo lo pedagógico.
Con respecto al sentir de los pacientes, una investigación realizada por Graber & Charlton (7), los pacientes que
son sometidos a una punción lumbar en su mayoría prefieren que lo hagan médicos experimentados y no estudiantes.
Otra perspectiva acerca de la experiencia de los pacientes es dada por Stacy & Spencer (8), quien dice que los
pacientes al ser objeto de práctica de estudiantes de medicina se sienten maestros de los mismos; esto refuerza también el enunciado de aprender con ellos y no de ellos como
se mencionaba anteriormente.
Establecer una clase de relación médico paciente permitirá hacer un vínculo de significaciones según Marisa
Médico (9); hacer un encuadre para generar esta relación.
Es sumamente necesario fomentar en el estudiante de
medicina una visión distinta de los pacientes, son personas
con dignidad y son el objetivo de nuestros esfuerzos en sus
enfermedades; conocerlos permitirá aprender con ellos y
no verlos como simple objetos de estudio y práctica incapaces de sentir y saber. Para borrar problemas como la arrogancia y soberbia (2).
El presente estudio tuvo el propósito de indagar cuál
es el sentir del enfermo que acude al Hospital Fray Antonio
Alcalde ante su relación como paciente con un estudiante
de medicina.
METODOLOGÍA
El punto de partida
Durante el semestre 2003 B cursando la unidad de aprendizaje de Investigación Cualitativa en Salud, y como escenario el edificio Ñ, aula 1, acordamos realizar un proyecto
grupal. Se propusieron cinco temas a desarrollar y después
de varias discusiones seleccionamos como objeto de estudio el sentir del paciente ante la atención de un estudiante
de medicina.
Fue en el salón de clase donde realizamos los primeros acercamientos a las técnicas de obtención de la información: la observación, su registro a través de un diario de
campo y la entrevista.
El escenario
El trabajo de campo fue realizado en el Hospital Civil Fray
Antonio Alcalde, cuya característica importante para nuestro proyecto es el ser un hospital – escuela de la Universidad de Guadalajara.
Al formar el estudiante parte de este escenario, acordamos que en el momento de la entrevista no vestiríamos
bata blanca para evitar posibles sesgos de información, pues
consideramos que tal vez, los pacientes al identificarnos plenamente como estudiantes de medicina darían solo respuestas positivas.
Los informantes del estudio
Los criterios que se siguieron en la selección de los informantes, fueron la mayoría de edad de los pacientes y que
estuvieran en condiciones de conciencia alerta para que fueran capaces de contestar la guía de entrevista.
El procedimiento
Nos dimos a la tarea de observar durante una hora lo que
sucede en distintos servicios hospitalarios. Observaciones
que discutimos en clases con el fin de construir empíricamente nuestro objeto de estudio y con ello diseñar la guía
de entrevista.
La guía de entrevista constó de 4 preguntas: ¿cuál es
su experiencia al ser atendido por un estudiante de medicina?, ¿cómo ha sido atendido por los estudiantes?, ¿qué opina de un estudiante de medicina?, ¿sintió la misma confianza con un estudiante que con un médico? Realizamos un
total de cuatro ensayos de entrevista en el propio salón de
clase con la finalidad de aprender en lo posible el manejo de
la grabadora y lenguaje adecuado.
Las entrevistas se realizaron en la semana del 7 al 13
de noviembre de 2003. Participaron en el registro de la información un total de 15 parejas de alumnos, algunas de
estas realizaron más de una entrevista. 2 de las entrevistas
realizadas se excluyen del análisis por haberse realizado en
otro centro hospitalario. Se presentó cada pareja como es-
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
tudiantes (sin aclarar de qué carrera) y participantes en un
estudio en el que se reconocía la importancia de la opinión
de los pacientes, se solicitaba permiso para platicar y grabar
la conversación. Una vez obtenido el consentimiento se llevaba a cabo la entrevista con una duración de 20 minutos
en promedio.
Se socializaron en el grupo la guía de entrevista para
realizar una ficha de observación y reglas de trascripción de
una entrevista. Se pidió que las trascripciones se hicieran en
el procesador de texto MS Word. Una vez transcrita se leyeron todas las entrevistas y se eligieron los segmentos de texto que contenían los objetivos buscados. Se diseñaron matrices con las 4 categorías investigadas, cuyo contenido es
interpretado a partir de otros hallazgos.
Al finalizar el curso se forma el equipo de investigación que ahora reporta los resultados obtenidos.
RESULTADOS
Se realizaron 18 entrevistas, en donde el primer hallazgo
importante sobre la relación estudiante de medicina-paciente
es que los estudiantes se sienten más cómodos entrevistando a las personas del sexo femenino, dado que 15 de los
participantes corresponden al mismo sexo y el resto al masculino. La más joven de 17 años y la mayor de 69.
En relación con el sentimiento del paciente hacia el
estudiante de medicina encontramos que para el enfermo
es difícil distinguir entre un estudiante y un médico, se guía
por la vestimenta, la apariencia de juventud y el hecho de
llegar un grupo acompañado por alguno de mayor edad, tal
como lo dice una de las entrevistadas de 17 años, ante la
pregunta específica de sí ha sido atendida por estudiantes:
Mmm... no me he fijado, pero yo creo que sí, porque cuando
vienen los doctores vienen muchos, o sea no nomás uno,
vienen hasta diez, y van grupos, hay chicos, más grandes, de
todos se ven.
Yo pienso que eran estudiantes, estaban vestidos de azul y
pues yo pienso porque llegaban uno y me hacían tacto y al
rato llegaba otro y también, y pos sabe, dije yo pos sabe...
nomás llegaban y me decían la vamos a revisar.
Una más de las entrevistadas de 60 años de edad comenta:
Pos, sabe si sean estudiantes pero si son jóvenes, porque el
doctor que me recibió y luego un alto gordo, pero creo que
ya es médico porque los estudiantes son los que andan de
blanco ¿verdad?.
Otro mecanismo de distinción entre el alumno y el
docente es la actitud:
Para distinguir un médico de un estudiante, lógico que tienen
más seguridad un doctor ya... con experiencia, es lógico...
El desconocimiento del paciente de no saber quien lo
trata es por una omisión por parte del tratante situación
que han reportado otros estudios. El estudiante de medicina le da menos importancia al de hecho de informar al enfermo sobre su condición de alumno en especial, aquellos
que cursan las unidades de aprendizaje clínicas (4).
Por otra parte, el hecho de que los pacientes no distingan quienes otorgan la atención es un reflejo de la carencia
de una normatividad explícita en este sentido* y que puede
llegar a que los estudiantes establezcan relaciones cuyos límites rebasan el trato intrahospitalario, obviando así los
principios éticos conforme a los cuales debe realizar el médico su trabajo. Sobre todo aquel que señala que el médico
–y por tanto el estudiante de medicina- podrá ejercer ante el
enfermo una comprensión llena de afecto, pero sin llegar a
identificarse con el mismo, a los efectos de poder conservar
una actitud firme a la vez amistosa, moderadamente objeti*
Otra de las entrevistadas, esta de 65 años nos narra su
experiencia años atrás en el mismo hospital:
El equipo investigador intentó recabar el reglamento interno del Hospital Civil de Belén sobre el comportamiento del estudiante de medicina,
sin un resultado satisfactorio.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Joan Mimó
191
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
va, que le dará autoridad para lograr éxito en su labor terapéutica (10) tal como lo refiere uno de los participantes en
el estudio:
Y sabes, me dio su domicilio [el estudiante], que por aquí
cerca... por si algo se me llegara a ofrecer.
En cuanto a las actitudes de los pacientes ante la inminente atención de un estudiante, encontramos opiniones
diversas. Una mujer de 45 años dice con resignación:
La experiencia es buena para ellos y para uno es algo enfadoso, por ejemplo, cuando nos empiezan a preguntar sobre
todo los datos que uno les tiene que dar de enfermedades
anteriores, de cómo vive uno, de qué hace uno, a veces eso
es algo enfadoso, pero pues creo que ellos, ellos... uno tiene
que darles la oportunidad de que practiquen.
Un ejemplo más de una mujer de 17 años:
...Pus también tienen que aprender ¿no?, no sé y también
pus tienen que ir sabiendo y agarrando la onda, de todos
modos nunca están solos pues, siempre andan acompañados de doctores ... este, diez cabezas piensan más que una.
Otra actitud que encontramos es la de miedo al ser
atendido por un estudiante, tal como lo menciona una participante de 67 años:
Me siento como si sólo me usaran para saber más... eso que
les da miedo, me da más miedo a mí que me agarren.
Un testimonio más en este sentido es el de una mujer
de 35 años:
Yo creo que muchas de las veces siente uno miedo de venir
aquí por el hecho de que es hospital escuela tienes miedo de
que pos hora si te agarren de conejillo de indias...
El miedo que causa la atención de un estudiante es
visualizado a futuro y en lo inmediato.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
[¿Cómo te sentiste?] Pues así como... desesperado... dije:
“híjole que este no me vaya a ch... más. Dije ¡ah! Voy a sentir
más dolor con él que con el médico
192
Sin duda el punto más relevante de esta investigación
es el relacionado a dos situaciones: la primera en la que los
pacientes se ven a sí mismos con el rol de maestros, y como
facilitadores en el desarrollo de las habilidades y actitudes
profesionales de los estudiantes; y en la segunda en donde
sienten que benefician a los estudiantes cuando hablan sobre sus problemas porque aprenden más sobre ellos mismos, les brindan la satisfacción de ayudar y de recibir regalos (8).
En nuestro estudio una mujer de 65 años narra en una
de las entrevistas:
... Pienso que ellos andan aprendiendo y pos quieren aprender en uno, digo quieren practicar en uno, verdad, quizás
muchas de las veces, yo no digo que sea en mi caso, pero
muchas de las veces a lo mejor han hecho cosas que ni deben hacer, o sea por ejemplo, hasta se habrán llegado a mo-
rir por algún medicamento o por algo que no hicieron bien.
Comentarios parecidos a este último, fue frecuente
encontrarlo en las entrevistas realizadas.
Un resultado adicional en nuestra búsqueda, fue las
ideas o creencias que tiene la población sobre la institución.
Ideas que se construyen a partir del lenguaje y que puede
influir en el tratamiento y recuperación de los enfermos.
Muestra de ello es el sentir una mujer mayor de 50 años al
ser entrevistada:
... una vez una señora me dijo que en el hospital nuevo, que
practican con los viejos, y pues yo dije en este hospital no...
dicen al cabo que si se muere ya está viejilla...pues es cierto.
Un hombre de 25 años dice:
Siempre la gente así dice, yo siempre había oído: que ahí
puro estudiante y que sales mal y que la hacen los estudiantes [las cirugías].
Se encontraron distintas opiniones y diferentes experiencias de los pacientes en el hospital o al menos así lo
percibieron durante su estancia. Este abanico de opiniones
nos obliga a rescatar lo positivo que los enfermos perciben
del hospital. Sobre la percepción negativa de una atención
sin calidad, los pacientes la atribuyen más al médico, solicitando que la calidad humana del estudiante no se pierda:
... Que el día de mañana nos atiendan bien, como lo hacen
ahorita al principio ya que por... a los doctores se les olvidan
los pacientes, verdad se les olvida de que vienen a salvar al...
Es lo único que nos interesa a nosotros que sean iguales de
amables como son ahora que sigan siéndolo aunque... ya que
se reciban que sean como son.
Por otra parte, están aquellos que conciben al hospital
como su casa, tanto por la institución misma como por la
atención que ahí reciben.
Aquí no hay desaseo, no hay mugre, aquí hay pura limpieza
(...) son muy humanos, los médicos... muy buenos, yo le digo
a mi señor: cuando me veas muy mala, llévame al Civil a
morirme, aquí me gusta hasta pa’ morirme... porque aquí
hay muchos hermanos que lo ayudan a uno.
DISCUSIÓN
La presente investigación nos permitió percatarnos de la
carencia de información respecto la relación estudiante de
medicina – paciente, principalmente en lo que se refiere a
como vive el paciente este vínculo.
Los datos obtenidos en esta investigación concuerdan
con lo reportado en otros estudios a pesar de que los objetivos estuvieron dirigidos al otro componente del binomio
estudiante – paciente.
Por su parte Silver-Isentadt & Ubel (4) reportan que el
alumno de medicina tiende a mentir al omitir su condición
de estudiante, de igual forma los pacientes entrevistados en
este estudio no reconocen quién de las personas que lo atienden cuenta con un titulo de médico y quién de ellos es estudiante, cada enfermo establece sus propias estrategias de
distinción que van desde la edad aparente, la forma y el
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
color en el vestir hasta la seguridad demostrada en el momento de las exploraciones e interrogatorios clínicos.
Martínez-Cortés (2) y Shooner (3) exponen cómo el
establecer siempre una buena comunicación con los pacientes permitirían una alianza natural para el aprendizaje, situación presente en lo reportado por los participantes en
este estudio, pues sus aportaciones iban de la comprensión
y agrado por la conversación con el estudiante que está
aprendiendo, sin embargo también se presentó el aburrimiento ante el saber que le harán la misma pregunta en varias ocasiones.
Stacy & Spencer (8) reportaron resultados similares a
los nuestros con respecto a que los pacientes se consideran
en el proceso de aprendizaje, objeto de conocimiento y
maestros por el hecho de facilitarles la adquisición de nuevos saberes.
Por su parte, la institución mantendrá una imagen de
espacio para la salud en la medida que los futuros médicos
conserven el ideal por aliviar el dolor del paciente (2) o deformen las intenciones de ayudar hasta dejar en el olvido el
primer impulso que los hizo convertirse en médicos (2).
Investigaciones de esta naturaleza permite develar los
significados de la práctica médica que se traduce en una
buena o mala calidad en la atención.
Los aportes de este estudio se verán reflejados en la
medida que se logre la reflexión colectiva sobre la incorporación de las visiones de los enfermos, no sólo durante la
formación del médico sino aun después de logrado un titulo. El ejercicio de la medicina no es posible sin la presencia
del llamado paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Good B.J. & DelVecchio Good M.J. Learning Medicine. Shirley
Lindembaum & Margot Lock Knowledge, Power & Practice: The
Antropology of Medicine and everyday life. University of California
Press / Berkeley 1993. 81-107.
2. Martínez-Cortés. Relación Medico-Paciente. Antropología y Práctica
Médica. UNAM/Facultad de medicina: México 1987. Págs. 214-228.
3. Shooner C. The ethics of learning from patients (Patients used as learning
tool for medical students).
Canadian Medical Association, 1997;156(4):535.
4. Silver-Isentad A. & Ubel P. Erosion in Medical Students Attitudes About
Telling patients they are Students. J General Internal Medicine,
1999;14(8):481-487.
5. Ayala Fuentes M. F. Relación médico paciente. En XIII Diplomado de
Actualización en Medicina Familiar. 2002, 15-29.
6. Patenaude J., Nyonsenga T., Fafard D. Changes in students moral
development during medical school: A cohort study. Canadian Medical
Association, 2003;168(7):840.
7. Graber MA. Pierre J., Charlton M. Patient Opinions and Attitudes toward
Medical Student Procedures in the Emergency Department. Academic
Emergency Medicine, 2003;10(12):329.
8. Stacy R. & Spencer J. Patients as teachers: a qualitative study of patients
views on their role in a community-based undergraduate project. Medical
Education, 1999;33(9):688-694.
9. Medico Marisa. La función del encuadre en la relación profesional paciente. Claves en Psicoanálisis y Medicina. (sin fecha de publicación)
Recuperado: Febrero 09 de 2004 de la fuente: http://
www.elmurocultural.com/claves/experiecias03.html
10. Stagnaro J.C. Bioética, formación de los médicos y ejercicio en la medicina en el marco del reduccionismo biomédico y la globalización económica. Inv Salud, 2002;4(2):95-98.
ISAURA ARACELI GONZÁLEZ RAMOS1
ARTURO FABIÁN CHÁVEZ MARTÍN1
RICARDO ALBERTO GARCÍA CHÁVEZ1
ALEJANDRO GONZÁLEZ DE LA ROSA1
IMELDA OROZCO MARES2
LINDA EDITH SANDOVAL ZAMORA3
1
Estudiante de la carrera de medicina de la Universidad
de Guadalajara.
2
Maestra en Ciencias de la Salud Pública. Departamento de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud.
3
Exalumna de la carrera de medicina de la Universidad
de Guadalajara. 07 de febrero de 1985 – 15 de julio
de 2004.
A la memoria de Linda Edith Sandoval Zamora
Fue presentado en la IV Jornada Estudiantil de Investigación Científica del 19 al 21 de mayo de 2004. Auditorio Rodolfo Morán del Centro Universitario de Ciencias
de la Salud.
Conflicto de interés no declarado
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Joan Mimó
193
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Género y medio ambiente
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
L
194
a lectura de todo libro, me parece,
no sólo estriba en desentrañar el
significado de sus palabras, frases, párrafos y páginas, sino particularmente
de las ideas, reflexiones, mensajes, sentimientos y empeños de quien lo escribe. En este sentido, los dos temas que
se enlaza en este texto conllevan en sí
mismos toda una gama de reflexiones,
discusiones, historias y emociones de la
más variada índole.
Nadie negará que en más de una
ocasión haya pensado acerca de los
cambios climáticos o la pérdida de los
paisajes campiranos que disfrutamos en
la niñez. La “crisis ambiental” la sufrimos todos. Eso ni duda cabe. De ahí
que en más de una ocasión, hemos
externado nuestra opinión, desaliento,
esperanza o impotencia respecto al
medio ambiente, su deterioro, soluciones y perspectivas para el futuro.
Las mujeres son esa otra mitad del
mundo que durante el siglo XX levantó
la voz y a fuerza de luchas haya demandado ser escuchada y tomada en consideración con respecto a los aspectos
más relevantes de la existencia humana. El género es una de tantas construcciones que la academia forjó para dar
cuenta no sólo de esas luchas, sino también de las condiciones sociales, culturales, políticas, económicas en que viven las mujeres, se desenvuelve la
inequidad y la subordinación.
Ambos fenómenos han originado
por sí mismos no sólo extensos estudios y debates, sino políticas y movimientos sociales para enfrentar la situación crítica de uno y otro. Más sin embargo y a pesar de las luchas independientes en cada ámbito, hoy día podemos enlazarlas si las concebimos como
una expresión de la relación hombrenaturaleza. De ahí que un acercamiento entre medio ambiente y género no
Patricia Bifani-Richard
Género y medio ambiente.
(Manual), Guadalajara:
Universidad de Guadalajara,
2003.
sea una excentricidad académica, sino
un tema de la agenda ineludible si queremos comprender el mundo moderno.
El debate sobre esta relación pasa
por diversos tópicos, de todos ellos
Patricia Bifani se ha centrado no sólo
en esclarecer las complejas relaciones
entre ambos, sus mecanismos de
interacción y efectos, sino igualmente
en documentar las estrategias
implementadas para revertir algunos de
sus efectos negativos y los éxitos y fracasos logrados en pos de ello. Son precisamente estos dos temas lo que nos
ofrece su texto.
Pero, habría que hacer otra acotación acerca de lo que es este libro. No
es el texto escrito para el “experto” de
uno u otro tema, sino un manual, y a
decir de ella misma es “un material didáctico a ser utilizado y reorganizado
según las necesidades de la audiencia”.
Y es que Patricia Bifani estuvo pensando no sólo en el lector de la universidad, sino también en aquel lector que
ha participado en la definición de políticas nacionales, en el funcionario de la
localidad donde se aplican los programas, en el voluntario de un Organismo
no gubernamental, en el campesino o
la mujer indígena. Es a un amplio público de lectores que este manual está
dirigido.
Un manual que no simplifica una
compleja discusión, si no que acerca al
lector a un debate teórico y político al
presentarle accesiblemente conceptos,
teorías, datos e instrumentos que puedan ser comprendidos por cualquiera.
Una tarea nada sencilla, pero el produc-
to que nos ofrece bien valió los esfuerzos puestos en su creación. Dos me
parecen los aciertos de este libro, uno,
la selección de las líneas de discusión
junto con el énfasis dado a cierto tipo
de mujeres; y dos, la forma que adquiere en su calidad de manual.
Desearía comenzar resaltando que
en este libro se habla de las mujeres,
pero de manera especial de un grupo
de mujeres que la academia parecía haberse olvidado de ellas: las mujeres del
área rural. Con los procesos de industrialización y urbanización, la otrora
atención privilegiada que recibieron los
pueblos y comunidades rurales por diversas disciplinas de las ciencias sociales se fue diluyendo por el interés en
los hombres y las mujeres de las áreas
urbanas. La recuperación que hace
Patricia Bifani de este grupo de mujeres en un libro orientado a un público
amplio, ayuda a recordarnos que no por
ser minorías, son menos importantes.
Su relevancia queda demostrada a lo
largo de su libro.
Varias preocupaciones fueron las
que guiaron la selección del material que
aquí se nos presenta:
• Considerar que la relación géneromedio ambiente se da a lo largo de
todo el ciclo productivo y no sólo
en la extracción de recursos.
• La desigualdad en el acceso, uso, transformación y comercialización de los
recursos naturales no sólo a nivel de
los espacios, sino centralmente entre hombre y mujeres.
• Un acercamiento a los procesos locales pero también a los globales y a
las vinculaciones entre ambos, pero
vistas a través de un análisis diacrónico.
• Y por último, tomar en consideración
las respuestas sociales generadas sobre el particular, analizadas en sus alcances y limitaciones.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
S A L U D
vertido
en invisible. Al mismo tiempo, Patricia Bifani no se olvida de documentar tareas y responsabilidades de
las mujeres a lo largo del proceso productivo. Patentizar como las mujeres seleccionan y almacenan semillas para la
siembra o que trabajan en deshierbe,
cosecha o aplicación de químicos, son
algunas evidencias que sustentan la importancia de su trabajo más allá de la
extracción de recursos naturales como
tradicionalmente se les ubica.
La segunda línea de argumentación muestra como esta relación se
modifica a causa de los efectos de la
globalización, la re-estructuración económica, los ajustes económicos, la urbanización. El planteamiento central es
que estos procesos macrosociales han
deteriorado el medio ambiente provocando que las formas en como las mujeres efectúan sus tareas, cambiaran.
Efectos que no se dan en una sola vía
sino en varias. Intensificación de las
cargas de trabajo, largas jornadas de trabajo, pérdida de actividades que realizaba
como
mecanismo
de
sobrevivencia, incorporación a nuevos
trabajos, migración, deterioro en su alimentación y mayor presencia de enfermedades y muerte. Asimismo, las ha
E N
En el tercero
y séptimo capítulos, los
lectores no sólo quedaran
impactados con el deterioro ambiental
que estamos provocando en este planeta, sino en como las mujeres realizan
una infinidad de actividades en torno a
la extracción, producción y
comercialización de bienes naturales.
Actividades que expresan esa compleja
relación entre mujer y naturaleza. Si alguien quiere saber qué hace una mujer
en un ecosistema árido o montañoso o
forestal estos capítulos son una fuente
ideal de conocimiento. En la tarea de
evidenciar la forma en como la mujer
se relaciona con la naturaleza, la autora
también logra hacer visibles y revalorizar dichas actividades de la mujer como
trabajo. Trabajo que demanda bastante
energía y tiempo. Este punto de la
invisibilidad reviste vital importancia en
el entendido de que el trabajo de la
mujer casi siempre es valorado como
una “ayuda” o una extensión de sus responsabilidades domésticas más no
como un trabajo. Cuando la autora nos
presenta información sobre las tareas
que las mujeres realizan en estos
ecosistemas y las horas invertidas en
algunas de esas actividades, como por
ejemplo las 16 horas al día que les lleva
a las mujeres de Mozambique el acarreo de agua, apenas si es un atisbo al
trabajo femenino que la sociedad ha con-
I N V E S T I G A C I Ó N
Preocupaciones que se
concretizaron en tres líneas
argumentativas que se distribuyen a lo largo de diez capítulos
en que se divide el libro.
La primera línea de argumentación
está dirigida a mostrar como es que las
mujeres se relacionan con el medio ambiente. Para eso, Patricia Bifani no sólo
lo documenta empíricamente sino que
además presenta un panorama sobre los
modelos teóricos utilizados en el área
de medio ambiente y género. En los dos
primeros capítulos presenta los cinco enfoques más representativos: el ecofeminismo,
el enfoque mujer y medio ambiente, el
de medioambientalismo femenino, el
del grupo de Sussex y finalmente un
enfoque alternativo, al cual precisamente se adscribe la autora, que se sustenta en conceptos tales como desarrollo humano, equidad de género y desarrollo sostenible. Además, incluye una
amplia discusión acerca de qué es el
análisis de género, cuáles sus fundamentos teóricos y su utilidad práctica en
torno a la cuestión de medio ambiente
y un amplio apartado sobre los modelos teóricos empleados en las intervenciones de los organismos internacionales en relación a la mujer y el medio
ambiente. Ahí el lector encontrará los
enfoques: del bienestar; de la mujer en
el desarrollo; el enfoque de la adquisición de poder; de género y desarrollo;
el socio-económico y de género; y el de
institucionalización del enfoque de género y transversalidad. Capítulos que se
complementan con el capítulo nueve
donde las formas de medición son el
tema central. El capítulo es una combinación de discusión teórica sobre la
creación y utilización de los indicadores
disponibles, pero también de algunas
premisas que deberían prevalecer en la
construcción de los mismos.
195
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
196
despojado de sus saberes que las protegía relativamente de la desvalorización
que experimentan por ser mujeres.
Cuando ellas eran las “expertas” en la
selección de las semillas y su almacenamiento adecuado, se ubicaban en una
mejor posición porque garantizaban la
disponibilidad de insumos para el siguiente temporal, pero con las nuevas
formas de producción agroindustrial,
semillas mejoradas y tecnología, sus
saberes son, ahora, inútiles. Tal vez algunas conserven esas prerrogativas,
como las mujeres de la India quienes
aún dan la opinión definitiva acerca de
si conviene o no comprar un determinado buey, ya que ellas son quienes poseen los conocimientos necesarios para
hacerlo y no los hombres. De ahí en
más, los cambios macrosociales las han
despojado de ese capital humano y las
pocas ventajas que obtenían de él.
En los capítulos del cuatro al seis
el lector encontrará mayores evidencias
respecto a los efectos en la salud de la
mujer y los niños, específicamente la
presencia de enfermedades infecciosas,
desnutrición y daños a órganos del cuerpo humano. Asimismo sobre los cambios que se viven en las ciudades y la
interacción mutua entre población y
medio ambiente. Pero si además desea
saber cómo es que las vidas de las mujeres del área rural y urbana se
entrecruzan, le convendría leer el capítulo siete y ocho acerca de cómo es que
la globalización afecta al campo, la vida
de las mujeres y su inserción en los
mundos laborales del área urbana. Ahí
podrá encontrar algunas respuestas a las
múltiples preguntas que rondan en su
cabeza en torno a las vidas paralelas de
las mujeres del campo y la ciudad.
La tercera línea de argumentación
es con respecto a las condiciones sociales y de vida de las mujeres, pero especialmente con respecto a sus diferencias con los hombres. Una idea prevalece a lo largo de esta discusión: mostrar la “exclusión permanente” en que
viven dichas mujeres. Desde diferentes
ópticas, la autora documenta como las
mujeres viven bajo condiciones de desventaja frente a los hombres, condiciones que se concretizan en una incorporación al mercado laboral en los puestos más desvalorizados, peor pagados y
de mayor inestabilidad; en ambientes
donde son excluidas de los procesos de
toma de decisiones; que son despoja-
das de sus saberes y prácticas; y que finalmente son las más pobres entre los
pobres.
El acceso a la tierra es uno de los
puntos que más resalta a lo largo de la
discusión, no sólo es que las mujeres
casi nunca han tenido acceso directo a
la tierra y que sólo la tengan si hay un
hombre de por medio, sino que los cambios han logrado endurecer todavía más
la adjudicación de tierra por la vía masculina. A pesar de la ausencia de hombres y que las mujeres están sumergidas en una mayor pobreza, no pueden
ser ellas las propietarias de la tierra que
trabajan. Todo ello a pesar de su papel
central en la sobrevivencia de sus familias y de sus incansables esfuerzos por
mantener niveles de bienestar en un
mundo que se empecina en hacerles la
vida más difícil. Y más que localizarse
en un capítulo específico la discusión
de este punto, el mismo trasmina todo
el libro.
Si abandono el sendero de las argumentaciones, me veo obligada a caminar por el de las formas. No podría
dejar de lado una alusión a este libro en
su calidad de manual. El libro de Patricia
Bifani nos ofrece un excelente texto que
ha cuidado la forma de su presentación,
de forma tal, que sea un material didáctico a ser utilizado por cualquier lector.
Como ella misma lo afirma en ese apartado introductorio que llama “Algunas
palabras preliminares”. La forma en
como ofrece la información tiene varios atributos que merecen ser resaltados.
En un lenguaje comprensible expone no sólo conceptos y teorías, sino
también datos y propuestas en torno a
esta relación de medio ambiente y género. Respecto a lo teórico, no únicamente nos encontramos con descripción de los conceptos más relevantes
en cada modelo, sino también con una
crítica de sus alcances y limitaciones, que
complementa con orientaciones de
cómo podrían ser utilizados en la planificación o en la práctica. El manejo
de datos es también una cualidad en este
libro. No sólo tenemos las cifras que
nos muestran hectáreas de tierra cultivable que se pierden con la urbanización o cantidades que nos permiten vislumbrar desigualdades como aquella de
que un norteamericano consume tanta
energía como dos suecos, tres griegos,
33 indios y 295 tanzanios. Sino que la
voz de los sujetos también aparece reiteradamente como un recurso
expositivo para documentar las relaciones entre mujer y naturaleza. Las historias que las mujeres narran acerca de sus
experiencias es un procedimiento reiterado en la exposición de argumentos,
que convierte a este texto en un ejemplo convincente de que los datos cualitativos son tan ilustrativos como los
cuantitativos en las argumentaciones.
Creo que los futuros lectores de este libro, se impactaran y reflexionaran como
me sucedió a mí, cuando leía un fragmento del diario de María Carolina de
Jesús acerca de su vida en las favelas de
Sao Paulo o con las cifras de
deforestación.
Un rasgo que llama la atención de
la información que nos brinda Patricia
Bifani es el haber recurrido a datos provenientes de todas partes del mundo,
es en el sentido extenso del término una
información mundial. No sólo encontramos referencias cuantitativas y cualitativas respecto a países en desarrollo
sino también en los desarrollados, países africanos junto a los latinoamericanos o asiáticos, desgloses por regiones,
países y bloques son un elemento central para apoyar sus afirmaciones. Aunque en lo personal, y tal vez por ser latinoamericana, me pareció que privilegió más África y Asia. Pero aún así, el
lector no se forjará únicamente una visión localista del problema, como sucede en muchas ocasiones, sino que tendrá la oportunidad de crearse una imagen de lo que acontece en el mundo.
Es en un sentido metafórico, un manual globalizado.
Finalmente, los cuadros sinópticos
que aparecen abundantemente a lo largo del libro, me parecen un recurso didáctico de gran acierto. No sólo permiten tener una idea resumida de lo que
se va leyendo, sino que es un recurso
expositivo que en sí mismo ofrece la
posibilidad de abrir una discusión sin
necesidad de leer el texto.
Me parece que la lectura de este
texto entre los profesionales de la salud
será de gran utilidad para pensar en los
problemas del medio ambiente ligados
con los procesos de salud-enfermedad.
El medio ambiente es parte de nuestro
entorno y no podemos pasarlo por alto
como factor relacionado con los fenómenos sanitarios.
LETICIA ROBLES SILVA
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Estar sobrio en la ciudad
de México
E
star sobrio en la ciudad de México, es
un minucioso análisis sobre el problema del alcoholismo, en este contexto realizado por el antropólogo Stanley
Brandes quien se adentra en un grupo
de alcohólicos anónimos (AA) para explicarnos la forma en que estos están
estructurados, así como los componentes autóctonos que configuran la esencia del mexicano y las modificaciones
en la vida de los mismos, que representa ser parte de la familia de AA.
Después de asistir a la primera reunión, invitado por “Emilio”, quien
cotidianamente lustraba los zapatos del
autor, volvió para la realización de un
estudio etnográfico detallado de un grupo de AA, realizado entre la clase obrera
grama que consiste en 12 pasos y 12
tradiciones.
Este estudio analiza la eficacia terapéutica que los grupos de AA pueden
tener en los alcohólicos ya que los ayuda a redefinir sus roles de género, dentro de la religión, vida social, familiar,
y cultural.
Cerca de 90 por ciento de miembros de AA son masculinos los cuales
se esfuerzan por mantener sobriedad,
proliferando en un cultura mexicana caracterizada por un ardiente catolicismo,
pobreza y machismo.
Los primeros grupos anónimos de
los alcohólicos en México comenzaron
en los años cuarenta, 16 años más adelante, los expedientes demuestran que
la organización tenía
apenas tres grupos
de habla hispana
I N V E S T I G A C I Ó N
de la cuidad de México, de los millares
que prosperaban en el país y América
Latina.
A lo largo de su investigación el
profesor, nos muestra un mundo lleno
de infelicidad, inconformidad y malestar en la vida de los integrantes, antes
de llegar al grupo, cuando eran, lo que
ellos llaman “Alcohólicos activos”, así
como cuenta de la mejoría física, mental, social y espiritual que han logrado
desde que se integraron a esta organización.
Permanecer sobrio en la ciudad de
México, es una lucha diaria para muchos de los mexicanos que en esta ciudad habitan, los cuales encuentran una
solución terapéutica al alcoholismo,
grupos de AA, que no tienen nada que
ver con la clase social, la apariencia física, sexo o religión que profesen y en
donde solamente existe un único requisito para ingresar, que es el deseo de
dejar de beber. Los grupos de AA se enc u e n - tran fundamentados principalmente en un pro-
E N
S A L U D
197
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
198
de AA en ese país. Las estimaciones de
la corriente, sin embargo, indican que,
hoy, Ciudad de México cuenta con más
de 1,500 grupos del AA y a cerca de
300,000 miembros.
La literatura de AA establece la
creencia en un poder superior (2do
paso), en un Dios como sea concebido
por los miembros, sin embargo los grupos mexicanos del AA, dan cuenta de la
influencia en las reuniones y la estructura típica del grupo, de simbolismos y
de las formas católicas populares. Una
forma, es que los miembros cuentan sus
historias personales de una manera similar a la de una confesión católica.
Otro es el uso de fiestas sin alcohol al celebrar aniversarios de la sobriedad, típico de las celebraciones católicas para los bautismos, las confirmaciones, las bodas y otros acontecimientos.
También, Brandes encontró la presencia de compañeros encargados de
dirigir a nuevos miembros a los grupos
de AA, que ha sido captado por el mexicano como el equivalente a “padrinos”.
Al leer el libro me decidí a asistir a
una de las reuniones de AA, en donde
me encontré con un grupo con grandes deseos de superación y sobre todo de
dejar de beber, ya que el alcohol había
hecho de sus vidas algo ingobernable.
Los reglamentos que el autor maneja, como no fumar, o no interrumpir
cuando se esta dando testimonio, en la
practica no se dan; generalmente mientras un ponente expone su caso, las personas que se dedican al “servicio” del
café o té para los compañeros, pasan
de un lugar a otro, sirviendo, recogiendo ceniceros, o lavando las tazas, lo cual
permite que los integrantes desarrollen
un sentimiento de utilidad en alguna
labor, y esto influye también mucho en
su terapia de grupo; así mismo esto no
hace que los integrantes se alejen de la
idea de cambiar sus vidas y dejar de
beber.
Algo que me llamo mucho la atención, es el compañerismo que ahí existe y la fidelidad con la que los integrantes siguen su programa para lograr la
sobriedad.
Además del apoyo otorgado por
los propios compañeros, cuentan también con el apoyo familiar, ya sea asistiendo a un grupo de ayuda, o simplemente alentándolos para dejar de tomar.
Esto hace que cada vez esta gran familia siga creciendo.
En mi opinión los grupos de AA
son una excelente terapia para aquellos
que padecen
la enfermedad de alcoholismo, ya
que a través
de los 12 pasos y las 12
tradiciones
que sus fundadores instituyeron ,
aunadas a
ese gran deseo de dejar de beber, se logra la perfecta recuperación física, mental, social y espiritual ,no solamente de
los alcohólicos, si no también de los familiares que se han sentido dañados por
el problema, se logra llegar al perdón
con uno mismo por las acciones realizadas en su tiempo de alcohólico activo, así como también al perdón de las
personas a su alrededor, lo cual crea a
un mejor ser humano, que convencido
con el mensaje de estos grupos, se atreve a pasarlo, y así cada vez combatir
mejor esta terrible enfermedad.
CRISTINA YERENAS GARCÍA
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Síndrome Neuroléptico
Maligno (SNM)
E
l síndrome neuroléptico maligno
(SNM) es una relativamente rara
pero potencialmente fatal complicación
secundaria al uso de medicamentos
neurolépticos (NLP), inicialmente descrito por Delay como “Síndrome
hipertónico ascinético”. En la década
pasada se han reportado 1000 casos, se
ha documentado una frecuencia del 1.4
al 2.4% de los pacientes que reciben
neurolépticos, los factores de riesgo
varían en diferentes poblaciones y se ha
vinculado una asociación entre SNM e
hipertermia maligna (HM).
PATOGENESIS
Existen 2 teorías para explicar el SNM,
una se refiere a la alteración de los mecanismos regulatorios inducidos por el
neuroléptico y otra a una reacción anormal del músculo esquelético predispuesto.
Esta última hipótesis se basa en la
similitud entre SNM y la HM y esta sugiere que los medicamentos neurolépticos
inducen calcio anormalmente en las células musculares en individuos susceptibles ocasionando rigidez muscular,
rabdomiolisis e hipertermia; también se
piensa que en algunos casos los
neurolépticos pueden intoxicar el músculo esquelético.
Además el bloqueo de los receptores de dopamina en el cuerpo estriado se piensa causa la rigidez muscular y
la generación de calor.
Los efectos anticolinérgicos
periféricos de los neurolépticos pueden
reducir la probabilidad de sudoración
jugando un rol en la hipertermia asociada al SNM en más del 70% de los pacientes. De cualquier manera el bloqueo
de los receptores de dopamina en
hipotálamo y en el cuerpo estriado no
explican todos los signos de esta entidad.
Músculo esquelético primario
defectuoso y su asociación a HM
Tanto el SNM como la HM tienen puntos
clínicos en común incluyendo hipertermia, rigidez y concentraciones elevadas
de creatininfosfoquinasa (CPK); en ambas entidades el rango de mortalidad es
del 10 al 30%; los relajantes musculares
han sido exitosamente usados en ambos síndromes y en pruebas in vitro han
encontrado anormalidades en la contractilidad muscular. En estos estudios
se determina la sensibilidad de las fibras musculares al halotano o cafeína,
las fibras musculares de pacientes susceptibles a la HM se contraen mas en
respuesta a estas medicinas en una concentración baja que en los pacientes
normales; por esta razón en orden de
evaluar la asociación entre SNM e HM,
muchos investigadores utilizan estas
pruebas en pacientes que tuvieron SNM,
y han reportado que existe una
contractura anormal de las fibras musculares en el SNM similar a la HM. De
cualquier manera múltiples estudios reportan que esta prueba puede ser mal
interpretada o tener un resultado falso
positivo debido a errores en la toma de
biopsia o en el proceso general; los análisis sugieren que pacientes con pruebas negativas y SNM pudieron presentar
de cualquier manera HM; se sugiere que
todos los pacientes con SNM se hagan
pruebas de susceptibilidad a la HM antes de considerar aplicación de anestesia.
E N
S A L U D
Efectos tóxicos directos en el
músculo esquelético inducido
por neurolépticos
Las contracturas musculares han sido
revisadas e inducidas in vitro por
neurolépticos como la clorpromazina.
Esta es reportada como facilitadora de
la transportación de iones de calcio a
través del retículo sarcoplásmico y se
han estudiado en varias preparaciones
musculares experimentales. En estos
estudios la clorpromazina influencia
ambos sistemas: el contráctil y la función del retículo sarcoplásmico, sin
embargo se ha mostrado que el medicamento induce contracturas en el mismo grado en un músculo con SNM y uno
normal. En otros estudios se han encontrado pocas diferencias en la respuesta de un músculo a otros medicamentos neurolépticos.
Sin embargo también se podrían
mostrar que los neurolépticos son potencialmente activos en los músculos
I N V E S T I G A C I Ó N
Bloqueo de los receptores
dopaminérgicos
La dopamina juega un rol en la
termorregulación central en los mamíferos, la dopamina en el hipotálamo
anterior preóptico causa una reducción
en la temperatura en general, los
neurolépticos bloquean los receptores
de dopamina por lo tanto la hipertermia asociada con SNM resulta del bloqueo de los sitios hipotalámicos de
dopamina; esta teoría se sustenta ya que
algunos agonistas dopaminérgicos
como la bromocriptina muestran eficacia en el manejo de este síndrome.
Adnet P, Lestavel P, KrivosicHorber R. Neuroleptic Syndrome.
Br J Anesthesiol, 2000
Mar;85:129-135.
199
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
esqueléticos, posiblemente en algunas
circunstancias como exhaustividad, agitación psicomotora o deshidratación
que no son exploradas in vitro. La toxicidad al músculo esquelético puede llegar a contracturas y causar
rabdomiolisis.
Muchos factores presentes in vivo
como el metabolismo de los
neurolépticos, bloqueo central de
dopamina y factores de riesgo al SNM se
podrían considerar para desarrollar
modelos farmacológicos más precisos
para explorar posibles interacciones
entre neurolépticos y función del músculo esquelético.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Base molecular del SNM
La base molecular para SNM no es clara,
pero los estudios sugieren que los factores genéticos están involucrados en la
patogénesis. También se ha sugerido al
sistema serotoninérgico en este síndrome (SNM), pero el polimorfismo en los
genes receptores 5HT1A y 5HT2A no
determinan la susceptibilidad del SNM.
200
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Típicamente el SNM se desarrolla en un
periodo de 24 a 72 horas pero muchos
investigadores han descrito una evolución más insidiosa de los síntomas.
El riesgo de desarrollar SNM ha
sido reportado por lo últimos 10 a 20
días después de que los
neurolépticos fueron suspendidos, más si esto
se asocia a uso
de medicamentos de depósito.
Tres son los
síntomas que indican alta probabilidad de que se presente SNM: hipertermia,
rigidez y una alta concentración de CPK que
refleja rabdomiolisis, en
ausencia de este ultimo
criterio el diagnostico de
SNM podría ser cuestionado
porque otros síntomas de la
enfermedad han sido vistos
en pacientes tomando
neurolépticos sin tener este
síndrome.
Signos mayores
• Fiebre mayor o igual a 38.5ºC (en au-
sencia de otras enfermedades
sistémicas)
• Rigidez muscular generalizada que se
puede acompañar de síntomas
extrapiramidales
incluyendo
discinecia, disartria o parkinsonismo.
• CPK en concentraciones elevadas
(>1000 UI/litro) secundario a la intensa contractura muscular.
Signos menores
• Leucocitosis
• Diaforesis
• Taquicardia
• Anormalidades en la tensión arterial
• Alteración en la conciencia (desde agitación, estupor y coma)
Varios autores refieren que para
hacer diagnóstico de SNM deben estar
presentes 3 o 2 de los signos mayores y
4 de los signos menores.
Se han reportado disminución en
la mortalidad del SNM en años recientes; antes de los setenta se reportaba
hasta 76 por ciento de mortalidad, después se reporto 22 por ciento y en los
ochenta se reporto 15 por ciento, pero
en 1984 disminuyo al 11 por ciento, gracias al diagnóstico e identificación de la
patología.
Los factores predictivos de mortalidad aumentan al 50
por ciento
drome incluidos las fenotiazidas,
butirofenonas,
triexantenos,
benzamidas y derivados, incluso hay reportes recientes relacionados con agentes antipsicóticos atípicos (nuevos
neurolépticos).
El inicio de este síndrome no esta
relacionado con la duración, exposición,
toxicidad o sobredosis de neuroléptico.
También se señala que la suspensión abrupta de neuroléptico o agentes
antiparkinsónicos o el uso de depletores
de dopamina están relacionados con la
presentación de la enfermedad. Se puede presentar a cualquier edad incluyendo a los niños, ambos géneros son afectados pero hay ligero predominio en
hombres jóvenes. También se han reportado en pacientes psiquiátricos que
usaban neurolépticos después de un
trauma múltiple o en preoperados en
quienes se usaron neurolépticos, las personas alcohólicas con delirium en quienes se han utilizado neurolépticos tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, este se explica debido a la
malnutrición que puede ocasionar mayor sensibilidad a la acción del
neuroléptico en músculo.
En general se reporta mayor susceptibilidad si un paciente presenta deshidratación, desnutrición, infecciones,
organicidad cerebral o hiperactividad
simpático-adrenal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Rabdomiolisis
• Infección del sistema nervioso central
• Masa cerebral
• Toxicidad por litio
• Hipertermia maligna inducida por
anestésicos
• Golpe de calor inducido por
neuroléptico
• Catatonia
• Interacciones con IMAO
•
Síndrome
central
anticolinérgico
cuando
se asocia falla renal
como complicación.
MEDICACIÓN Y FACTORES DE RIESGO
Toda la amplia variedad de agentes
antipsicóticos están asociados a este sín-
TRATAMIENTO
El éxito en el tratamiento del
SNM depende del pronto reconocimiento clínico y la suspensión de
lo que lo provoco.
El tratamiento sindromático inicial
es importante para evitar complicaciones y consiste en hidratación, nutrición
y reducción de la fiebre.
Las complicaciones secundarias van
desde hipoxia, acidosis y falla renal.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Bajas dosis de heparina están indicadas para prevenir trombosis venosa.
Se deben evitar otros antagonistas
dopaminérgicos como la metoclopramida.
Los tratamientos específicos que se
han reportado son los agonistas
dopaminérgicos como la bromocriptina,
la amantadina (anticolinérgico), relajantes
musculares y benzodiazepinas.
Las fotos
Bromocriptina
Es un derivado de la ergotamina,
agonista dopaminérgico, la concentración máxima se alcanza entre 1 a 3 horas después de la administración oral,
anula los efectos antagonistas de la
dopamina sobre la función termorreguladora
hipotalámica y la concentración de los
músculos periféricos. La bromocriptina
se encuentra en presentaciones de 5 y
10 mg, la dosis inicial es de 2.5 mg 3
veces al día con aumentos graduales
hasta 45 mg al día.
Amantadina
Inicialmente usada con antiviral es un
anticolinérgico que alcanza niveles en 2
a 3 horas, es un antagonista de los receptores muscarínicos, aumenta la
neurotransmisión dopaminérgica, aumenta la liberación de dopamina a nivel presináptico, se encuentra en comprimidos de 100 mg se da 2 veces al día
con una máxima de 300 mg.
S A L U D
www.afocer.org
E N
ALMA RUTH BAENA ZÚÑIGA
a fotografías que publicamos en este número son parte de los
portafolios del sitio catalán Agrupació Foto-Cine Cerdanyola-Ripollet,
AFOCER (www.afocer.org) que es una asociación cultural dedicada a la enseñanza, conservación, promoción y difusión de la fotografía. Fue fundada en 1969 en Cerdanyola del Vallès por un pequeño grupo de personas
con la finalidad de intercambiar experiencias, ideas y emociones.
AFOCER forma parte de la Federació Catalana de Fotografia (FCF), de
la que es miembro fundador, Confederación Española de Fotografía (CEF)
y adherida a la Fédération Internationale de l’Art Photographique, entre
otras.
En 1999 la FCF le concede el título de Mejor Entidad Catalana del
Año y en 2000 recibe de la CEF el Premio Nacional de Fotografía, que la
acredita como la mejor entidad fotográfica estatal. En año 2003, recibe el
título de “Entitat Cerdanyolenca de l’Any”, galardón que otorgan los medios de comunicación a la entidad local que más se ha distinguido por su
labor cultural.
Actualmente, AFOCER cuenta con varios socios que destacan por su
brillante trayectoria creativa, la cual les ha proporcionado diversas distinciones y condecoraciones en distintas manifestaciones, tanto de carácter
nacional como internacional.
Para la promoción y difusión de la fotografía y de sus asociados,
AFOCER organiza regularmente varias exposiciones y concursos de diversos ámbitos y categorías; entre ellos destacan el Vila de Ripollet, el de
l’Aplec de Sant Iscle, el Pere Viltró y la Bienal Internacional Aqüeducte.
Es propietaria de fondos fotográficos clasificados e informatizados.
I N V E S T I G A C I Ó N
Dantrolene
Relajante del músculo esquelético de
acción directa, derivado de la
hidantoína, la concentración máxima
plasmática se alcanza a las 5 horas de
administrada, produce relajación del
músculo esquelético sobre respuesta
contráctil del músculo más allá de la
unión neuromuscular, interfiere en la
liberación del calcio desde el retículo
sarcoplásmico, la relajación del músculo esquelético es la base de su eficacia
al reducir la destrucción del músculo y
la hipertermia. Se utiliza intravenoso, se
indica junto a un agonista
dopaminérgico, el tratamiento puede
durar de días a semanas, en vía
parenteral esta la presentación de 20 mg
y se indica de 1 a 5 mg por kilo 4 veces
al día, para el tratamiento de mantenimiento hay presentación en cápsulas de
25, 50 y 100 mg se indica 1 mg por kilo
4 veces al día.
L
201
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Índice temático
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
AFRONTAMIENTO Y MUERTE
Coping with survival: a message of hope. Bayardo F. 1999;1
(1):57-58.
¿Cómo explicar el sufrimiento de las personas a causa de la
enfermedad? Rojas Silva. 1999;1 (3):205-212.
Concepto de la muerte en la infancia. Ortíz León. 2001;3
(2):117-120.
IT takes courage to face up to cancer but asking a friend for
help can be just as difficult. Bayardo F. 2002;4 (1):56.
El problema de las muertes. Villaseñor Bayardo. 2002;4
(2):125-127.
El dilema ante la muerte. ¿Qué opinan las enfermeras?
Ramírez López. 2002;4 (3):182-185.
Actitudes y emociones en estudiantes de enfermería ante la
muerte y la enfermedad terminal. Colell Brunet, Limonero García, Otero MD. 2003;5 (2):104-112.
202
ALCOHOLISMO
Detección de la depresión en hijos de alcohólicos mediante
el cuestionario estructural tetradimensional de depresión
(CET-DE). Ravelo V, Fernández G, Pérez G. 2000;2
(2):92-98.
Alcoholismo y depresión. Alonso Fernández. 2000;2 (3):163-169.
Diagnóstico participativo sobre consumo de alcohol en adolescentes escolarizados de una secundaria nocturna.
Jiménez Vallejo, Valdez Figueroa. 2003;5 (1):17-24.
Alcoholismo y comorbilidad psiquiátrica en una población
de pacientes psiquiátricos y alcohólicos.
Baena Zúñiga. 2003;5 (1):51-53.
Psychometric profile of the taiwanese alcoholism screening
test (TASS). Gwo-Hwu, Dieter Gorenc, Rivera H, Peredo
S, Marín C, Yagihashi M, Abreu LF, Infante C, Hwa Chou,
Asai I, Akazawa S. 2003;5 (2):75-81.
Alcohol abuse and dependence as a loss of the stretch and
fold capacity. Dieter Gorenc, Gwo Hwu, Rivera H,
Peredo S, Marín C, Hwa Chou W, Abreu LF, Infante C.
2003;5 (2):82-97.
Implementation of the taiwanese-hispanic american
alcoholism screening schedule (THAASS) in clinical
settings: Taiwan and Japan. Dieter Gorenc, Hai-Gwo,
Peredo S, Navarro E, Yagihashi M, Abreu LF, Infante C,
Chou WH, Asai I, Akazawa S. 2003;5 (3):177-184.
ANESTESIOLOGÍA
Cambios fisiológicos en cerdo de cirugía experimental para
transplante cardiaco. López Centeno, Ruiz Ripstein,
Ramírez Ruiz, Arce Ruelas. 2004;6 (1):11-13.
ANTROPOLOGÍA MÉDICA Y ETNOPSIQUIATRÍA
La antropología médica. Una revisión sobre su origen, desarrollo y perspectivas. Sergio Javier Villaseñor Bayardo.
Mercado Martínez. 1999;1 (1):38-47.
La Misogenia. El odio al origen. Jilek W. 1999;1 (1):64.
El desenlace de los cuentos populares: un nuevo test
etnopsiquiátrico. Brandes S. 1999;1 (2):81-86.
De la variabilidad nosológica: el caso de los nahuas de Guerrero en México. Villaseñor Bayardo, Chávez Alvarado.
1999;1 (2):87-93.
¿Cómo explicar el sufrimiento de las personas a causa de la
enfermedad? Rojas Silva. 1999;1 (3):205-212.
Civilización moderna, occidentalización. Jilek W. 2000;2
(1):6-11.
¿Y quién va a curar a los médicos? Mejía Gudiño. 2000;2
(1):52-56.
Problemas psicosociales de la epilepsia en comparación
transcultural. Jilek- All. 2000;2 (2):75-78.
Marco histórico y cultural de la psiquiatría latinoamericana.
Rojas Malpica, Alarcón R. 2000;2 (2):82-91.
La confrontación cultural: factor determinante para el control de la diabetes mellitus tipo 2. Cardoso Gómez. 2000;2
(2):110-116.
Características socioeconómicas, demográficas y la dinámica familiar del preescolar en los Altos de Jalisco. Vázquez
Garibay, Franco Aguirre, Nápoles Rodríguez, Chavira
Lomelí, Sánchez Talamantes. 2000;2 (3):188-195.
Construir una etnopsiquiatría mexicana. Acosta Fernández.
2000;2 (3):205-208.
Reflexiones sobre el relativismo cultural. Rodríguez Rossi.
2001;3 (1):61.
Representaciones sociales, cultura y metodología. Mercado
Martínez. 2001;3 (2):121-123.
Salud y buena pintura. El neochamanismo como un sistema ritual emergente. Uribe C.
2001;3 (3):155-165.
Los rituales terapéuticos con plantas psicotrópicas. El caso
de Cecectzin. Villaseñor Bayardo. 2001;3 (3):166-176.
Primitiva, popular, tradicional, yerbera, bruja, curandera. Gil
Flores. 2001;3 (3):200-201.
La psiquiatría comunitaria y los movimientos sociales: choque de dos mundos. Blais L. 2002;4 (2):78-88.
Entre el origen fantasmal y el futuro apremiante. Rodríguez
Rossi. 2002;4 (2):111-113.
La enfermedad y la medicina en las culturas precolombianas
de América: la cosmovisión nahua. Villaseñor Bayardo,
Rojas Malpica, Berganza Champagnac. 2002;4 (3):162171.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Historiografía de la psiquiatría latinoamericana. Rojas
Malpica, De la Portilla Geada, Villaseñor Bayardo. 2002;4
(3):172-181.
Trastornos afectivos en las culturas bolivianas. Un enfoque
etnopsiquiátrico transcultural. Hollweg MG. 2003;5
(1):30-37.
Las descompensaciones psicóticas en los niños de la emigración magrebí en Francia. Trémine T. 2003;5 (1):38-44.
La vejez indígena y cuestiones de vida y enfermedad. Robles Silva. 2003;5 (1):49-50.
Representaciones sociales de profesores de primaria acerca
del niño. Domínguez Gutiérrez. 2003;5 (3):154-161.
La enfermedad mental como anánk . Rojas Malpica,
Gómez Jarabe García, Villaseñor Bayardo. 2004;6 (3):
159-164
Estar sobrio en la ciudad de México. Yerenas García. 2004;6 (3):
197-198
BIOÉTICA
Ética, moral y bioética. Ibarra D. 1999;1 (2):104-111.
Los avances de la medicina y la moral católica. Sandoval
Iñiguez. 1999;1 (2):112-119.
Temas relevantes en bioética. Islas Carvajal, Silva Lepe,
Panduro Cerda. 1999;1 (2):120-126.
Adhesión profesional médica: una cohorte simulada. Un
estudio para su medición. Flores Echavarría, Coronado
Herrera, Sánchez Flores. 2001;3 (1):13-19.
Bioética, formación de los médicos y ejercicio de la medicina en el marco del reduccionismo biomédico y la
globalización económica. Stagnaro JC. 2002;4 (2):95-98.
Consideraciones bioéticas en la investigación del dolor en
animales de experimentación. Torres Bugarín, Ramos
Ibarra, Zamora Pérez, Saenz A. 2003;5 (1):7-10.
BIOLOGÍA MOLECULAR
Cromosomas, DNA y genes. Panduro Cerda. 1999;1 (0):10.
Retos y promesas de la terapia génica somática. Armendáriz
Borunda. 1999;1 (3):157-158.
Detección sensible, rápida y oportuna de Trypanosoma cruzi
usando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Vera Cruz, Armendáriz Borunda. 1999;1 (3):181-187.
Lo modular está In, lo molecular Out. Rivera Ramírez. 2000;2
(2):79-81.
Diferencias anatómicas y radiológicas, entre géneros, del
agujero y conducto palatino anterior, estudio in vitro. Lepe
Oliva, Varela Ochoa, Villanueva de la Mora, Cueto
Ar vizu, Meléndez Ruiz, Ascencio Mateos, Díaz
Hernández. 2000;2 (2):99-103.
Péptidos naturales antimicrobianos: escudo esencial de
la respuesta inmune. Villarruel Franco, Huízar López,
Corrales M, Sánchez T, Islas Rodríguez. 2004;6 (3):
170-180
CIENCIAS SOCIALES
Ciencias sociales y ciencias de la salud. Villaseñor Bayardo.
2002;4 (2):128-130.
CIRUGÍA
Efecto temprano del diagnostico y tratamiento quirúrgico
por apendicitis aguda. Cabrera Pivaral, Ramos Corrales,
Miranda Díaz, González Ojeda, Vega López, González
Pérez. 2001;3 (2):79-83.
CULTURA
Un hijo feo y sin gracia. Pajarito Melchor. 2003;5 (3):185.
E N
S A L U D
EDUCACIÓN
Una reflexión sobre la formación de recursos humanos para
investigación en las instituciones de educación superior.
Román Maldonado. 1999;1 (1):59-60.
El sistema de créditos en la carrera de enfermería. Aguirre
Negrete, García de Alba, Padilla Gutiérrez, Alatorre
Aguirre, Briceño Ramírez. 1999;1 (2):127-137.
El currículum del médico en el siglo XX: análisis
sociohistórico de los factores de la dimensión externa
I N V E S T I G A C I Ó N
BIOGRAFÍAS
2° aniversario de la muerte del prof. Yves Pelicier. 12/08/
1926-09/12/1996. Villaseñor Bayardo. 1999;1 (0):4.
Semblanza del lic. Arturo Jiménez Bayardo. 1999;1 (supl):4.
Trayectoria académica del dr. Mark S. Humayun. 1999;1
(supl):5-7.
Trayectoria científica del dr. Tomás Mendoza Figueroa. Rincón Sánchez. 1999;1 (2):102-103.
Dr. Jean Garrabé De Lara. 2000;2 (1):12.
Autopsia psíquica de Goya. Villaseñor Bayardo. 2000;2
(1):58-59.
Prof. Francisco Alonso Fernández. 2000;2 (3):152-154.
Entre el amor y los habanos para morir en libertad. Rojas
Malpica. 2002;4 (1):57-59.
Acerca de la vida y obra de Honorio Delgado. Mariátegui
Chiappe. 2002;4 (3):148-153.
El cervantismo en dos psiquiatras Peruanos: Honorio Delgado y Gutiérrez Noriega. Bailón Blancas. 2003;5 (1):25-29.
Semblanza de la vida académica del maestro Enrique Corona Rivera (1944-2003). Corona Rivera. 2004;6 (1):7-10.
203
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Ít
del currículum de la carrera de medicina de la universidad de Guadalajara. Crocker Sagastume, Delgado Reyes,
Espinoza Bonilla, Mercado Barajas. 1999;1 (3):163-173.
Propuesta para la elaboración de los programas de estudio
por competencias profesionales. Huerta Amezola, Pérez
García. 2000;2 (1):28-34.
Propuestas de mecanismos de evaluación sistematizada.
Sánchez García. 2000;2 (2):128-129.
Para conocer el peligro y saber defenderse. Álvarez Moya.
2000;2 (3):209.
La información que nunca sobra: la normatividad para enfermería. Núñez de la Torre. 2000;2 (3):210.
Una intervención educativa sobre los patrones de prescripción de la diabetes. Mercado Martínez, Robles Silva,
Alcántara Hernández. 2001;3 (1):20-28.
Una aproximación al concepto de tutoría académica en el
centro universitario de ciencias de la salud. García Lara.
2002;4 (1):40-48.
La educación para la salud en las escuelas de educación básica. Aldrete Rodríguez, Valadéz Figueroa, Cabrera
Pivaral, Mendoza Roaf, Pando Moreno, Aranda Beltrán.
2002;4 (3):186-192.
El modelo SEMPSI, una herramienta de planeación estratégica de sistemas de información para las instituciones
de salud. Ramos Herrera. 2002;4 (3):193-202.
Construcción y desarrollo de mapas curriculares. Chávez
Ramírez. 2003;5 (3):186.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
EMPLEO
Los profesionales de ciencias de la salud en el mercado laboral. Sánchez García. 2002;4 (1):49-55.
204
ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS
Repercusión clínica de los factores de riesgo sobre las enfermedades cardiovasculares. Cardona Muñóz, Rentería
Ibarra, Macías Islas, Hernández Chávez, Ayub Ayala.
1999;1 (1):48-56.
Enfer medad mínima residual. González Ramella,
Handretinger R. 1999;1 (2):94-101.
La atención del paciente con hipertensión arterial: un enfoque para el consultorio. Mercado Martínez. 1999;1
(2):150.
La medición auscultatoria de la presión arterial. Fonseca
Reyes, Parra Carrillo, García de Alba García. 1999;1
(3):188-196.
La confrontación cultural: factor determinante para el control de la diabetes mellitus tipo 2. Cardoso Gómez. 2000;2
(2):110-116.
La diabetes mellitus tipo 2: una aproximación inter y
multidisciplinaria. Panduro Cerda, Villaseñor Bayardo.
2001;3 (supl):3-4.
Perspectiva histórica de la diabetes mellitus. Chiquete E,
Nuño González, Panduro Cerda. 2001;3 (supl):5-10.
Definición y diagnóstico. Godínez Gutiérrez. 2001;3
(supl):11-17.
Diabetes mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de
emergencia en México. Vázquez Castellanos, Panduro
Cerda. 2001;3 (supl):18-26.
Genética de la diabetes mellitus tipo 2. Carrillo C, Panduro
Cerda. 2001;3 (supl):27-34.
Actividad física y diabetes mellitus tipo 2. Bastidas Ramírez,
García Bañuelos, Rincón Sánchez, Panduro Cerda. 2001;3
(supl):49-56.
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Actualidades.
Escalante Pulido. 2001;3 (supl):57-61.
Manejo nutricio del adulto con diabetes mellitus tipo 2.
Hunot Alexander. 2001;3 (supl):66-69.
Una intervención educativa sobre los patrones de prescripción de la diabetes. Mercado Martínez, Robles Silva,
Alcántara Hernández. 2001;3 (1):20-28.
Obesidad y diabetes mellitus tipo 2. González Hita, Sandoval
Rodríguez, Román Maldonado, Panduro Cerda. 2001;3
(1):54-60.
Relaciones de la intrusión de la diabetes y el control personal hacia los síntomas de la depresión entre los adultos
con diabetes. Aceves Pulido. 2001;3 (1):64.
Terapia cognoscitivo conductual para la depresión en diabetes mellitus tipo 2. Moreno Barajas. 2001;3 (1):65.
Falta de adherencia al tratamiento en el enfermo diabético:
un problema de salud Pública. Acosta Fernández,
Aguilera Serrano. 2001;3 (1):66.
Hipertensión arterial. Riesgo para los jóvenes. Morales
Ramírez, Corro Solano, Angulo Partida, Zavala Angulo.
2003;5 (2):98-103.
Diseño de un instrumento para evaluar apoyo familiar al
diabético tipo 2. Valadéz Figueroa, Alfaro Alfaro, Centeno Covarrubias, Cabrera Pivaral. 2003;5 (3):167-172.
Ajustes y desajustes en la prevalencia diagnóstica de depresión en diabetes tipo 2. Vargas HF. 2004;6 (1):54.
Enfermedad de Alzheimer y ácido alfa lipoico. Díaz Vega.
2004;6 (2):73.
Eficacia del ácido alfa lipoico en la disminución de la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Díaz Vega,
Macias Islas, Sánchez Corona, García Estrada. 2004;6
(2):103-107.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Diabetes y depresión: ¿se relacionan? Ontiveros Esqueda.
2004;6 (2):114.
Depresión en pacientes diabéticos. Ontiveros Esqueda.
2004;6 (2):115.
Las complicaciones diabéticas y la depresión. Ontiveros
Esqueda. 2004;6 (2):116.
Depresión: presente en parejas de diabéticos. Ontiveros
Esqueda. 2004;6 (2):117.
Pacientes diabéticos con depresión. Ontiveros Esqueda.
2004;6 (2):118.
Las intervenciones educativas en una institución sanitaria
de México. Perspectiva de las personas con enfermedades crónicas. Alcántara Hernández, Tejada Tayabas, Mercado Martínez, Lara Flores. 2004;6 (3):146-153
Manifestaciones orales en pacientes diabéticos tipo 2 y no
diabéticos. Del Toro Ávalos, Aldrete Rodríguez, Cruz
González, Ramírez Anguiano, Mendoza Roaf, Vázquez
Castellanos, Bracamontes Campoy. 2004;6 (3):165-164
EPIDEMIOLOGÍA
Ceguera legal: prevalencia y causas principales en México.
Santos, Paczka. 1999;1 (1):6-12.
Diabetes mellitus tipo 2: un problema epidemiológico y de
emergencia en México. Vázquez Castellanos, Panduro
Cerda. 2001;3 (supl):18-26.
Homicidios en Jalisco, 1979-1997. Diferencias por edad y
género. Vega López, González Pérez, Muñóz de la Torre, Valle Barbosa, Cabrera Pivaral. 2001;3 (2):84-94.
Prevalencia de malformaciones congénitas externas en la
zona metropolitana de Guadalajara. 10 años de estudio.
Alfaro Alfaro, Pérez Molina, Valadéz Figueroa, González
Torres. 2004;6 (3):180-187
GENÉTICA
Diferencias anatómicas y radiológicas, entre géneros, del
agujero y conducto palatino anterior, estudio in vitro. Lepe
Oliva, Varela Ochoa, Villanueva de la Mora, Cueto
Ar vizu, Meléndez Ruiz, Ascencio Mateos, Díaz
Hernández. 2000;2 (2):99-103.
Genética de la diabetes mellitus tipo 2. Carrillo C, Panduro
Cerda. 2001;3 (supl):27-34.
Emociones y genes. Salguero Galland, Panduro Cerda.
2001;3 (supl):35-40.
Genes y medio ambiente. Panduro Cerda, Vázquez Castellanos. 2001;3 (supl):41-48.
Dermatoglifos en niños con asma alérgica. Corona Rivera,
Santana González, Pérez Molina, Corona Rivera, Núñez
Núñez. 2004;6 (2):97-102.
La genómica y otros engendros. Rivera Ramírez. 2004;6
(3):144-145
Prevalencia de malformaciones congénitas externas en la
zona metropolitana de Guadalajara. 10 años de estudio.
Alfaro Alfaro, Pérez Molina, Valadéz Figueroa, González
Torres. 2004;6 (3):180-187
E N
S A L U D
GINECO-OBSTETRICIA
Beneficios de una instrucción rápida en psicoprofilaxis obstétrica en el hospital civil de Belén de Guadalajara.
Guzmán Sánchez, Quintana de Oropeza, Marín de Alba,
Hernández Mora, Alfaro Alfaro, Aldrete Rodríguez.
2000;2 (1):38-43.
Cambios recientes en la fecundidad en México y sus
implicaciones para los servicios de salud. González Pérez, Vega López, Muñoz de la Torre, Cabrera Pivaral.
2000;2 (1):44-51.
Atención prenatal: conocimientos, actitudes y cuidados alternativos en Jalisco. Valadez Figueroa, Aldrete
Rodríguez, Alfaro Alfaro, Arana Beltrán, Celis de la Rosa,
Mendoza Roaf, Cabrera Pivaral. 2001;3 (1):34-44.
La cuestión de los trastornos psíquicos atribuidos a la menopausia. Delanoë D. 2002;4 (1):6-15.
I N V E S T I G A C I Ó N
FARMACOLOGÍA
Efecto del metilfenidato en pacientes con HIV y depresión:
un estudio comparativo con desimipramina. De Anda
García. 1999;1 (3):218.
Combinación del metilfenidato con inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina: una serie de casos. De
Anda García. 1999;1 (3):218.
Variabilidad de la presión arterial mediante el uso del
amlodipino utilizando monitoreo ambulatorio de la presión arterial. Parra Carrillo, Bonilla Rosales, Ponce
Martínez, Fonseca Reyes, Parra Michel, Rojo Contreras.
2001;3 (1):29-33.
La aminofilina en el bloqueo AV avanzado post-IAM. Kam
Ramos, Zúñiga Bobadilla, Espinosa Reynoso, Segura
Castillo, Martínez Abundis. 2002;4 (3):203-205.
Enfermedad de Alzheimer y ácido alfa lipoico. Díaz Vega.
2004;6 (2):73.
Eficacia del ácido alfa lipoico en la disminución de la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Díaz Vega,
Macias Islas, Sánchez Corona, García Estrada. 2004;6
(2):103-107.
Albendazol, ¿si o no? Gutiérrez Contreras. 2004;6 (2):119.
205
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Ít
GLOBALIZACIÓN
Globalización y desempleo. Un estudio cualitativo. Acosta
Fernández. 2000;2 (2):117-127.
Globalización diferenciada. Lara García. 2002;4 (2):122-124.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
HISTORIA
Las ciencias de la salud a principios del siglo XXI. Panduro
Cerda, Segura Ortega, Villaseñor Bayardo. 1999;1 (0):2-3.
Geografía cementerial y actitud ante la muerte en
Guadalajara. Ramos Escobedo. 1999;1 (2):144-147.
Orígenes de la institucionalización de la locura en
Guadalajara. 1794-1800. Ramos Escobedo. 1999;1
(3):197-204.
El currículum del médico en el siglo XX: análisis
sociohistórico de los factores de la dimensión externa
del currículum de la carrera de medicina de la universidad de Guadalajara. Crocker Sagastume, Delgado Reyes,
Espinoza Bonilla, Mercado Barajas. 1999;1 (3):163-173.
Las historias de la enfermedad en el manicomio de Belén.
Ramos Escobedo. 2000;2 (3):196-202.
Perspectiva histórica de la diabetes mellitus. Chiquete E,
Nuño González, Panduro Cerda. 2001;3 (supl):5-10.
Los austrias y sus circunstancias. Rojas Malpica. 2001;3
(2):128.
La clínica psiquiátrica durante los últimos 200 años. Alonso
Fernández. 2002;4 (3):154-161.
Un siglo de cuidados. Carrillo Ibarra. 2003;5 (2):122.
Memorias nuevas de hospital espejo. Medina R. 2004;6
(1):50-51.
Recinto “Fray Antonio Alcalde”. Historia de un mural.
Padilla Muñóz. 2004;6 (2):74.
206
INFECTOLOGÍA
Detección sensible, rápida y oportuna de Trypanosoma cruzi
usando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Vera Cruz, Armendáriz Borunda. 1999;1 (3):181-187.
Depression predicts procedural but not episodic memory
in HIV-1 infection.
Villaseñor Cabrera. 1999;1 (3):219-220.
Enfermedades estigmatizadoras: el caso del VIH-SIDA. Lara
y Mateos. 2000;2 (1):13-20.
Inmunidad innata en las enfermedades infecciosas. Islas
Rodríguez, Huízar López, Prado E, Santere A. 2000;2
(3):170-178.
Para ponerte al día en toxoplasmosis. Bernal Redondo.
2001;3 (2):126-127.
Apoyo social en relación al tratamiento de las personas con
SIDA. Rizo Curiel, Orozco Mares, Villaseñor Cabrera.
2002;4 (2):114-121.
Trastornos cognoscitivos asociados al efecto del VIH/SIDA
en el cerebro. Estudio comparativo entre los estadios
inicial y final. Villaseñor Cabrera, Rizo Curiel. 2003;5
(3):146-153.
Epilepsy and onchocerciasis: pioneering research of mexican
physicians vindicated. Jilek-All L. 2004;6 (1):22-27.
Neurocisticercosis. Gutiérrez Contreras, Ceja Moreno, Pérez-Rulfo Ibarra, López Enríquez, Avilés Martínez.
2004;6 (2):82-90.
Albendazol, ¿si o no? Gutiérrez Contreras. 2004;6 (2):119.
INVESTIGACIÓN
Hacia un diagnóstico de la investigación en salud. Segura Ortega, Panduro Cerda, Villaseñor Bayardo. 1999;1 (1):2-5.
Investigación en salud: implicaciones en el pregrado y el
postgrado. 1999;1 (2):71-74.
Anecdotario científico y políticas de investigación. Panduro
Cerda. 1999;1 (2):75-80.
Productividad científica en el CUCS. Ortiz Lefort, Panduro
Cerda. 1999;1 (3):174-180.
Instituto de oftalmología y ciencias visuales. 1999;1 (supl):13-16.
Respuesta del investigador cuando se le rechaza un artículo
para su publicación. Guzmán Sánchez. 2000;2 (1):57.
Orígenes, enfoques, estrategias y estado actual de la investigación cualitativa en salud. Padilla Gutiérrez. 2000;2
(2):130-132.
Comentarios y reflexiones acerca de la medicina en México, el
sistema nacional de investigadores y sus actores en los albores del nuevo siglo. Panduro Cerda. 2000;2 (3):149-151.
Del crecimiento de Investigación en Salud. 2001;3 (3):145-146.
Investigación cualitativa en salud y psicoanálisis. Ramonet
Rascón, López Garza. 2004;6 (3):
La investigación científica y el postgrado en México. Islas
Rodríguez. 2003;5 (1):4-6.
La investigación científica y los postgrados en México.
Panduro Cerda, Román Maldonado. 2003;5 (2):72-74.
Primera infancia. Villaseñor Bayardo. 2004;6 (1):4-6.
Edema. Islas Rodríguez. 2004;6 (2):72.
LEGISLACIÓN EN SALUD
La normatividad en salud: hacia un abordaje académico integral. Olivares Gálvez. 1999;1 (2):148-149.
MEDICINA DEL TRABAJO
Para evaluar y medir los riesgos en el trabajo. Acosta
Fernández. 2000;2 (2):133.
Accidentes de trabajo y de trayecto según la CIE-9. Delegación Jalisco, IMSS, 1995-1996. Celis de la Rosa, Pé-
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
rez Zazueta, Pérez Padilla, Hidalgo San Martín. 2001;3
(2):95-104.
El modelo japonés de producción y la salud obrera. Notas
para avanzar en la polémica actual. Pérez García. 2002;4
(1):32-39.
Gestión directiva y salud ocupacional en la micro y pequeña empresa en Guadalajara. González de Mendoza,
Pando Moreno, Aranda Beltrán. 2002;4 (2):99-103.
MEDICINA INTERNA
Las insulinas. González Ortiz, Martínez Abundis. 2001;3
(supl):62-65.
Medicina transfusional acelera el paso. Lomelí Guerrero.
2001;3 (1):63.
Los procesos depresivos y la mortalidad en pacientes con
accidente vascular cerebral: una relación fuertemente vinculada a corto plazo. Virgen Montelongo. 2004;6 (1):53.
MEDIO AMBIENTE
Genes y medio ambiente. Panduro Cerda, Vázquez Castellanos. 2001;3 (supl):41-48.
Percepción del riesgo ambiental en una comunidad universitaria. Garibay Chávez, Curiel Ballesteros. 2002;4 (1):16-22.
Género y medio ambiente. Robles Silva. 2004;6 (3):194-196
PEDIATRÍA
Asfixia por cuerpo extraño en las vías aéreas en menores de
15 años. Celis A, Hernández P, Gómez Z, Martínez
Sotomayor, Rivas Souza. 2000;2 (2):104-109.
Características socioeconómicas, demográficas y la dinámica familiar del preescolar en los Altos de Jalisco. Vázquez
Garibay, Franco Aguirre, Nápoles Rodríguez, Chavira
Lomelí, Sánchez Talamantes. 2000;2 (3):188-195.
Preferencia manual, actividad motora gruesa y fina en niños con desnutrición. Flores Villavicencio, Troyo
Sanromán. 2001;3 (1):45-53.
Concepto de la muerte en la infancia. Ortíz León. 2001;3
(2):117-120.
Desnutrición en preescolares en el estado de Jalisco. Aldrete
Rodríguez, Alfaro Alfaro, Scherman Leaño, Mendoza
Roaf, Aranda Beltrán. 2001;3 (3):186-192.
POLÍTICAS EDITORIALES
De la perversión o verdadero efecto del célebre factor de
impacto. Vargas López, Alcalá Padilla, Panduro Cerda,
Villaseñor Bayardo. 2001;3 (3):143-144.
Ilusiones perdidas: del congreso a la publicación. Rivera
Ramírez. 2003;5 (3):144-145.
S A L U D
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Entre médicos y pacientes buenos y malos: puntos de vista
de los actores de la relación médico-paciente. Torres
López, Acosta García, Aguilar Aldrete. 2004;6 (1):14-21.
Relación estudiante de medicina-paciente: la perspectiva de
los usuarios de un hospital-escuela. González Ramos,
Chávez Martín, García Chávez, González de la Rosa,
Orozco Mares, Sandoval Zamora. 2004;6 (3):188-193
E N
NUTRICIÓN
Manejo nutricio del adulto con diabetes mellitus tipo 2.
Hunot Alexander. 2001;3 (supl):66-69.
Desnutrición moderada crónica y deficiencia de hierro en
México: un problema social. Vásquez Garibay. 2001;3
(2):105-108.
OFTALMOLOGÍA
Ceguera legal: prevalencia y causas principales en México.
Santos, Paczka. 1999;1 (1):6-12.
“Arturo Jiménez Bayardo”. Visión artificial. Humayun M.
1999;1 (supl):8-12.
Instituto de oftalmología y ciencias visuales. 1999;1 (supl):13-16.
I N V E S T I G A C I Ó N
NEUROCIENCIAS
El lenguaje en la perspectiva de Alexander R. Luria.
Rodríguez Rossi. 2000;2 (1):21-27.
La adicción a las drogas y sus bases neurobiológicas fundamentales: de las estructuras subcorticales a la corteza frontal. Virgen Montelongo. 2002;4 (3):206.
Mecanismos neurobiológicos del trastorno de ansiedad social. Garibay Rico. 2002;4 (3):207-209.
Valoración de la capacidad de obrar: el control de los impulsos. Gómez-Jarabo García, Rodríguez E, Olavarrieta
Bernardino. 2004;6 (1):35-42.
Representaciones sociales de profesores de primaria acerca
del niño. Domínguez Gutiérrez. 2003;5 (3):154-161.
Desarrollo madurativo del niño en zonas socialmente deprimidas del estado de Michoacán. Pando Moreno,
Aranda Beltrán, Amescua Sandoval, Mendoza Roaf,
Aldrete Rodríguez. 2003;5 (3):162-166.
Desnutrición en preescolares en el estado de Jalisco. Aldrete
Rodríguez, Alfaro Alfaro, Scherman Leaño, Mendoza
Roaf, Aranda Beltrán. 2001;3 (3):186-192.
¿Qué es el hambre? Una aproximación conceptual y una
propuesta experimental. López Espinoza, Martínez H.
2002;4 (1):23-31.
Alcances y limitaciones de las intervenciones alimentarias
en México. Baez Baez, Tapia Curiel, Rodríguez Carlos,
Vázquez Garnica, Terrones Orozco. 2003;5 (2):117-121.
207
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Ít
208
SALUD-ENFERMEDAD MENTAL
Psicopatología
Estudio controlado de un desastre tecnológico. Repercusiones psicosociales del estrés postraumático. Jarne
Esparcial, Guàrdia Olmos, Villaseñor Cabrera, Gutiérrez
Rodríguez, Gutiérrez Rodríguez. 1999;1 (0):5-9.
La personalidad del toxicómano y su entorno social. Attie
T. 1999;1 (1):34-37.
Psicopatología clínica. Villaseñor Cabrera. 1999;1 (1):61.
El sistema de manejo actual de los problemas por estrés de
los trabajadores de California, E.U.A. Bayardo Casillas.
1999;1 (2):138-143.
La tumba de Ícaro: el placebo. Ibarra D. 1999;1 (3):159-162.
El problema de la identidad. Rodríguez Rossi. 1999;1
(3):213-214.
El método sistemal de Marchais. Villaseñor Bayardo. 2000;2
(1):60.
Los orígenes de la psicología sociohistórica. Rodríguez Rossi.
2001;3 (2):109-116.
Los registros psicofisiológicos como parámetro de validación psicopatológica. Gómez-Jarabo García, Olavarrieta
Bernardino, Plaza Plaza. 2001;3 (3):147-154.
Factores psicosociales en el trabajo. Acosta Fernández.
2001;3 (3):177-185.
La discapacidad psíquica en México: un problema negado.
Vargas López, Panduro Cerda, Villaseñor Bayardo, Acosta
Fernández. 2002;4 (1):4-5.
La cuestión de los trastornos psíquicos atribuidos a la menopausia. Delanoë D. 2002;4 (1):6-15.
Trastornos de la personalidad antisocial en condenados por
homicidio en Pereira, Colombia. Echeverri Chabur, Escobar Córdoba, Martínez JW, Garzón A, Gómez D.
2002;4 (2):89-94.
Factores psicosociales y síndrome de burnout en una empresa de la rama textil en Guadalajara, México. Mireles Pérez, Panduro Moreno, Aranda Beltrán. 2002;4 (2):104110.
Síndrome de burnout en maestros de educación básica, nivel
primaria de Guadalajara. Aldrete Rodríguez, Pando Moreno, Aranda Beltrán, Balcázar Partida. 2003;5 (1):11-16.
Los restos de la torre. Rojas Malpica. 2003;5 (3):187.
Factores psicosociales laborales y síndrome de burnout en
médicos del primer nivel de atención. Aranda Beltrán,
Pando Moreno, Salazar Estrada, Torres López, Aldrete
Rodríguez, Pérez Reyes. 2004;6 (1):28-34.
La inexistencia de la psicogénesis: el gran secreto del psicoanálisis. Meléndez Zermeño. 2004;6 (1):43-49.
Efectividad de las técnicas de relajación en la disminución
del dolor crónico. Flores Villavicencio, González Rojas,
Troyo Sanromán, Valle Barbosa, Muñóz de la Torre, Vega
López. 2004;6 (2):75-81.
Agotamiento emocional: escala burnout adaptada para mujeres trabajadoras en la costura industrial. Preciado Serrano, Pando Moreno, Vázquez Goñi. 2004;6 (2):91-96.
Psiquiatría
Depresión, afrontamiento y calidad de vida en pacientes
con trasplante renal. Vázquez Estupiñán, Ruiz Flores,
Corlay Noriega, Baez Ramos, Isicahua Solares. 1999;1
(1):13-18.
Trastornos somatomorfos y somatización. García Alcaraz,
Villa AR. 1999;1 (1):19-28.
Hacia una psiquiatría multidimensional. Lolas Stepke. 1999;1
(1): 29-33.
Zappella, Michelle. Autismo infantil. Velasquez Rosas. 1999;1
(3): 215-217.
Depression predicts procedural but not episodic memory
in HIV-1 infection. Villaseñor Cabrera. 1999;1 (3):219220.
El hombre culpable. La locura y la falta en Occidente.
Villaseñor Bayardo. 1999;1 (3):221.
Depresión y diabetes mellitus: conceptos actuales.
Vázquez Estupiñán, Ruiz Flores, Corlay Noriega.
2000;2 (1):35-37.
Marco histórico y cultural de la psiquiatría latinoamericana.
Rojas Malpica, Alarcón R. 2000;2 (2):82-91.
Detección de la depresión en hijos de alcohólicos mediante
el cuestionario estructural tetradimensional de depresión
(CET-DE). Ravelo V, Fernández G, Pérez G. 2000;2
(2):92-98.
Alcoholismo y depresión. Alonso Fernández. 2000;2
(3):163-169.
Una historia del concepto de las esquizofrenias. Garrabé de
Lara. 2000;2 (3):155-162.
Las historias de la enfermedad en el manicomio de Belén.
Ramos Escobedo. 2000;2 (3):196-202.
Los factores sociales en la incidencia de la personalidad límite. Juárez Reynoso. 2000;2 (3):203-204.
La psiquiatría transcultural en el ámbito latinoamericano.
Hollweg MG. 2001;3 (1):6-12.
Relaciones de la intrusión de la diabetes y el control personal hacia los síntomas de la depresión entre los adultos
con diabetes. Aceves Pulido. 2001;3 (1):64.
¡Ni tanto teatro, ni tan poca histeria! Villaseñor Bayardo.
2001;3 (2):124-125.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
Pacientes diabéticos con depresión. Ontiveros Esqueda.
2004;6 (2):118.
Investigación cualitativa en salud y psicoanálisis. Ramonet
Rascón, López Garza. 2004;6 (3):154-158
Síndrome neuroléptico maligno (SNM). Baena Zúñiga.
2004;6 (3):199-201
Salud mental
La diversidad de las emociones. Almanza Muñóz. 1999;1
(1):62-63.
El día mundial de la salud mental, la cultura y el papel de la
revista Investigación en Salud. Segura Ortega, Panduro
Cerda, Villaseñor Bayardo. 2001;3 (1):3-5.
Recomendaciones de la organización mundial de la salud.
Por una mejor comprensión y una nueva esperanza en la
salud mental. Vargas López, Alcalá Padilla, Panduro Cerda, Villaseñor Bayardo. 2002;4 (2):76-77.
TAXONOMÍA
El uso de la taxonomía numérica en el estudio empírico de
la profesionalización médica. Flores Echavarría, Coronado Herrera, Sánchez Flores. 2000;2 (3):179-187.
TECNOLOGÍA
Fascinación por la tecnología. Gómez Rubí. 2003;5 (2):123.
VIOLENCIA
Violencia. De Alba Macías. 2001;3 (1):62.
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Jubilación, depresión y redes sociales de apoyo en el adulto
mayor de la zona metropolitana de Guadalajara. Aranda
Beltrán, Pando Moreno, Aldrete Rodríguez. 2001;3
(3):193-199.
La idea del delirio es una idea cuerda. Villaseñor Bayardo.
2002;4 (1):60-62.
La psiquiatría comunitaria y los movimientos sociales: choque de dos mundos. Blais L. 2002;4 (2):78-88.
El X congreso del instituto de psiquiatras de lengua española. Gómez-Jarabo García. 2002;4 (3):146-147.
La clínica psiquiátrica durante los últimos 200 años. Alonso
Fernández. 2002;4 (3):154-161.
Las descompensaciones psicóticas en los niños de la emigración magrebí en Francia. Trémine T. 2003;5 (1):38-44.
Las psicosis delirantes agudas en la nosografía contemporánea. Garrabé de Lara, Dreyfus V. 2003;5 (1):45-46.
El síndrome de Charles Bonnet a propósito de un caso.
Chenivesse P. 2003;5 (1):47-48.
Tercer glosario cubano de psiquiatría. Dueñas Becerra.
2003;5 (1):54-56.
Desesperanza y tentativa suicida. Quintanilla Montoya, Haro
Jiménez, Flores Villavicencio, Celis de la Rosa, Valencia
Abundis. 2003;5 (2):113-116.
Esquizofrenia, enfermedad nueva. Hare EH. 2003;5 (2):123.
Diseño de un instrumento para evaluar apoyo familiar al
diabético tipo 2. Valdez Figueroa, Alfaro Alfaro, Centeno Covarrubias, Cabrera Pivaral. 2003;5 (3):167-172.
Depresión y ansiedad en inmigrantes: un estudio
exploratorio en Granada (España). Navarro Barrios,
Rodríguez González. 2003;5 (3):173-176.
Los procesos depresivos y la mortalidad en pacientes con
accidente vascular cerebral: una relación fuertemente vinculada a corto plazo. Virgen Montelongo. 2004;6 (1):53.
Ajustes y desajustes en la prevalencia diagnóstica de depresión en diabetes tipo 2. Vargas HF. 2004;6 (1):54.
Tipos de personalidad y conducta suicida. Quintanilla
Montoya, Valdez Figueroa, González de Mendoza, Vega
Miranda, Flores Ramírez, Valencia Abundis. 2004;6
(2):108-113.
Diabetes y depresión: ¿se relacionan? Ontiveros Esqueda.
2004;6 (2):114.
Depresión en pacientes diabéticos. Ontiveros Esqueda.
2004;6 (2):115.
Las complicaciones diabéticas y la depresión. Ontiveros
Esqueda. 2004;6 (2):116.
Depresión: presente en parejas de diabéticos. Ontiveros
Esqueda. 2004;6 (2):117.
209
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Investigación en Salud, órgano oficial del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS)
de la Universidad de Guadalajara y del OPD Hospital Civil de Guadalajara, es una revista
interdisciplinaria de aparición cuatrimestral que publica artículos de investigación científica de todas las áreas de la salud. Los artículos podrán abordar: los problemas regionales o
nacionales de los países en vías de desarrollo y las investigaciones encaminadas a lograr su
resolución; investigaciones de antropología médica y en general de las ciencias sociales
vinculadas a la salud; los avances de la biotecnología y de la informática respecto de las
ciencias de la salud, y aquellos artículos de opinión relacionados con las políticas y las
dificultades en la formación de los recursos humanos y con el desarrollo de la investigación en salud.
Los trabajos propuestos a la revista deben ser originales, no deben someterse simultáneamente a consideración para otra publicación, ni haber sido publicados antes. Deben
contar con la autorización por escrito de todos los autores. Una vez aceptados, los artículos y sus traducciones se convierten en propiedad permanente de la revista, la cual podrá
autorizar su publicación en otros órganos de prensa especializada a condición de que se
mencione a Investigación en Salud y a los autores del artículo como fuente.
210
ARTÍCULOS
Los trabajos serán clasificados de acuerdo con las siguientes secciones:
a) Artículos originales. Aquellos trabajos inéditos que son
el resultado de una investigación cuantitativa o cualitativa en el área de la salud y que aportan ideas nuevas en los
campos teórico, clínico o terapéutico. Éstos deberán seguir el orden acostumbrado en la literatura internacional:
resumen (no mayor de 150 palabras) en inglés y español,
incluyendo el título y cinco palabras clave; introducción,
material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y
referencias. El autor debe cerciorarse de que las referencias citadas en el texto coincidan con las que aparecen al
final del artículo. El texto será en español o en inglés.
b) Revisiones bibliográficas. Son artículos que cubren información importante sobre un tema de interés general
para el área. También deberán contar con resúmenes en
inglés y español, incluyendo el título y con cinco palabras clave, así como con referencias. El contenido del
texto será organizado por los autores y deberá contar
con bibliografía reciente con la finalidad de actualizar a
los lectores sobre el tema.
c) Reporte de casos clínicos excepcionales que aporten información importante para el desarrollo de las ciencias
de la salud. Deberá contar con una introducción, viñeta(s),
clínica(s), resultados y referencias.
d) Ensayos o artículos breves de difusión sobre cultura y
salud.
e) Comunicaciones al editor. Serán trabajos breves en los
que los autores podrán expresar experiencias persona-
les, críticas, opiniones sobre los trabajos publicados u
otros temas.
f) Comunicaciones rápidas. Información de suma importancia en salud que es urgente dar a conocer a la comunidad científica.
PREPARACIÓN DEL ARTÍCULO
Todos los artículos deberán presentarse en original y tres
copias, así como en disco compacto o en disquete de 3.5
pulgadas. En el disco debe especificarse el nombre del directorio y subdirectorios, así como el procesador de palabras y computadora utilizados. El texto debe estar por escrito en font Courier New, tamaño 12, con óptima impresión en hojas de papel bond tamaño carta, a doble espacio y
por un solo lado, con 25 líneas por hoja y márgenes de 2.5
cm. No podrá exceder de 25 cuartillas incluyendo figuras y
referencias.
Todos los trabajos deben ir acompañados de una carta
en la que se declare que el material del artículo es original y
que no ha sido publicado previamente, ni sometido para su
publicación en otra revista o libro; asimismo, que el texto
ha sido aprobado por todos los autores.
La organización del artículo deberá apegarse a los siguientes lineamientos:
En la cuartilla frontal se incluirá un titulo en inglés y
español, corto, específico y descriptivo, que destaque el objetivo principal del artículo. También contendrá los nombres
completos de los autores, el grado académico o créditos
institucionales de cada uno de ellos; la dirección, el número
de teléfono y fax, y el correo electrónico del autor designa-
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
do para recibir correspondencia. Los trabajos que hayan sido
presentados en congresos, conferencias, cursos, etcétera, deberán señalar su denominación, lugar y fecha de presentación. Esta hoja contendrá también, el reconocimiento de
financiamientos o becas que hayan apoyado la realización
del trabajo. Se debe declarar si existe conflicto de interés, o no.
En la siguiente cuartilla se incluirá un resumen estructurado no mayor de 150 palabras, en inglés y en español. Al
final de este apartado se indicarán cinco palabras clave. A lo
largo del texto se recomienda utilizar el Sistema Internacional de Unidades (SI) y evitar al máximo la utilización de abreviaturas.
En los artículos originales la sección de material y
métodos deberá de ser descriptiva con respecto a la aplicación de cada procedimiento estadístico. Deberá también
señalarse la obtención del consentimiento informado cuando se trate de investigación en seres humanos. Los autores
deberán asegurar la confidencialidad al paciente y evitar usar
nombres reales, iniciales o cualquier otra información que
pueda identificar a un sujeto en particular.
El material tomado de otras publicaciones debe ir
acompañado del reconocimiento y permiso por escrito de
los derechos de autor.
Teléfono/Fax: (0133) 10 58 52 00
Ext. 3876
Correo electrónico: [email protected]
E N
S A L U D
REFERENCIAS O BIBLIOGRAFÍA
Las referencias indican citas directas de otras publicaciones; deberán numerarse por orden de aparición en el texto,
dentro de un paréntesis y restringirse a las estrictamente
necesarias para el tema.
Los nombres de revistas científicas deberán escribirse
según las abreviaturas usadas en el Index Medicus (consultar
la lista de revistas indizadas en www.nlm.nih.gov).
PROCESO DE REVISIÓN
La revista acusará recibo de los trabajos entregados. Éstos
son aceptados en el entendimiento de que el editor o el
comité editorial tienen el derecho de realizar las revisiones
necesarias para su aceptación definitiva. Los trabajos son
dictaminados en forma anónima y autorizados por el comité editorial. Una vez concluido el proceso de revisión, el
autor será informado de la decisión del editor. No se regresarán los trabajos.
La revista Investigación en Salud se reserva el derecho de
rechazar los artículos que no juzgue apropiados para su
publicación, así como introducir modificaciones de estilo o
acortar los textos que lo precisen; se compromete a respetar su contenido original. Asimismo, no acepta la responsabilidad de las afirmaciones emitidas por los autores. El comité editorial no se hace responsable del material rechazado, una vez comunicada esta decisión a los autores.
Los trabajos deben enviarse al editor de la revista a la
siguiente dirección: Doctor Sergio Javier Villaseñor Bayardo.
Apartado postal 2-993, CP 44270. Guadalajara, Jalisco, México.
I N V E S T I G A C I Ó N
TABLAS Y FIGURAS
Las tablas se numerarán con números romanos en el orden
de aparición en el texto. Las ilustraciones, figuras o fotografías se numerarán con números arábigos. Se pueden enviar
fotografías bien contrastadas en blanco y negro o en color.
Al reverso de cada tabla, figura o fotografía se anotará con
lápiz el título, número progresivo, orientación de la parte
superior con una flecha, nombre del autor y título del artículo al que pertenece. Los pies de figura, así como las propias tablas y figuras, no se intercalarán en el texto, se presentarán en una cuartilla independiente al final del mismo.
Los signos y abreviaturas serán los de uso común. Cuando
se emplee por primera vez una abreviatura en el texto, irá
precedida del término completo.
Las referencias deberán incluir la información que se
muestra en los siguientes ejemplos:
• Artículos de revistas:
8. Rodríguez Rossi R. “Entre el origen fantasmal y el
futuro apremiante”. Inv. Salud, 2002, 4: (2) 111-114.
• Libros (sin especificar ningún capítulo):
7. Garrabé J. La noche oscura del ser: una historia de la
esquizofrenia. México, FCE.; 1996. 306 págs.
• Capítulos de libro:
3. Díaz-Guerrero R. ¿Por qué difiero de sistematizar
la misogenia?. En: Sergio J. Villaseñor Bayardo, compilador.
La Misogenia. El odio al origen. Guadalajara, Universidad de
Guadalajara; 1998. 95-101.
• Artículos de periódico:
25. Islas A. “El gabinete del Dr. Caligari. Bienvenidos
al lado oscuro”. Mural, 2003, junio 28. www.mural.com.mx.
• Artículos publicados en formato electrónico:
17. Henrik C. Wegener et al. Salmonella control
programs in Denmark. Emers Infect Dis, 2003. Available at:
www.cdc.gov/ncidod/eid/index.htm.
211
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Investigación en Salud, published by the Centro Universitario de Ciencias de la SaludCUCS of the Universidad de Guadalajara and OPD Hospital Civil de Guadalajara, is a
multidisciplinary journal which publishes articles on scientific research pertaining to all
the areas of health science. Such articles may focus on regional and/or national health
problems of underdeveloped countries and research aimed at their solution, medicalanthropological and social science research on health issues, biotechnological and computer
science advancements related to health science, and articles expressing opinions on policies
about or difficulties encountered in the training of human resources and the practice of
research on health science.
Articles submitted for publication in the Journal must be original. They may not be
submitted for publication anywhere else, nor have been published previously. Authors
must give their authorization for publication in writing. Once they have been accepted,
articles and their translations become permanent property of the journal. The journal
may authorize their publication in other journals, provided that both Investigación en
Salud and the authors be given credit as the original source.
212
ARTICLES
Papers will be classified as follows:
a) Original articles. Unpublished papers about quantitative
and/or qualitative research on health science, which
contribute to theory, therapy or clinical practice. Papers
must follow the customary guidelines for international
literature: an abstract including title (not longer than 150
words) in English and Spanish, five key words,
introduction, materials and methods, results, discussion,
conclusions, and references. Authors must make sure that
all the references mentioned throughout the text
correspond with those listed at the end of the article.
Texts may be in English or in Spanish.
b) Bibliographical reviews. Articles which provide important
bibliographical information on a subject of general
interest in health science. They must also include an
abstract in English and in Spanish, including title, five
key words, and references. The contents of the text will
be organized by the reviewer, and must include recent
bibliography which will provide readers with up-to-date
information on a specific issue.
c) Reports of exceptional clinical cases which provide
information of relevance in the development of health
science. They must include an introduction, illustrations,
results and references.
d) Brief divulgatory essays on health and culture.
e) Letters to the editor. Brief papers expressing personal
experiences, criticism, opinions on previously published
articles, or other issues of public interest concerning
health science.
f) Communications. Information of great importance on
health issues, whose diffusion among the scientific
community is considered urgent.
PRESENTATION OF ARTICLES
All articles must be submitted in four copies and CD or 3.5
inch computer diskette. The diskette label must specify the
name(s) of the file(s), as well as the type of program and
computer used. The text must be printed clearly in the
Courier New font, size 12, on letter-size white Bond paper,
double-spaced and printed on one side only, with 25 lines
per page and 2.5 cm. margins. It must not exceed 25 pages
in length, including charts, illustrations and bibliographical
references.
All papers must include a letter stating that the paper
is original and has not been published previously, nor
submitted for publication in any other book or journal, and
that the publication of the paper has been approved by all
the authors.
All papers must follow these guidelines:
The first page will feature a short and descriptive title
which focuses on the main point of the article. It will also
include the full name(s) of the author(s), stating academic
and institutional degrees and/or appointment(s), and the
address, telephone and fax numbers and e-mail designated
for correspondence. Papers which have been presented in
congresses, conferences, etc., must state the name, place and
date of the presentation. The first page must also mention
grants obtained to support the research work. Authors must
declare if there is or not any interests conflict.
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
The second page must also mention the title of the
article, followed by an abstract not longer than 150 words
in English and in Spanish, and five key words. The
International System of Measurements is recommended,
as well as the use of as few abbreviations as possible.
All original papers must describe, in the section of
methods and materials, the application of every statistical
procedure used. When dealing with human subjects, it is
essential that their informed consent be obtained. Authors
must ensure confidentiality for patients and not use real
names, initials or any other information which may be used
to identify them. Materials taken from other publications
must include acknowledgements and copyright permission
in writing.
TABLES AND FIGURES
Tables will be numbered with Roman numerals in order of
appearance along the text. Pictures, figures or photographs
will be numbered with Arabic numerals. Photographs can
be sent in well contrasting black and white, or in color. On
the other side (on the back) of each table, figure of
photograph, the following elements must be specified with
a pencil: title, progressive number, an arrow showing the
correct orientation, author’s name, and article’s title to which
it belongs. Figures’ footnotes, as well as tables and figures
themselves, will not be inserted in the text, but they will be
presented in an independent sheet at the end of the text.
Symbols and abbreviations will be the ones commonly used.
When an abbreviation is used for the first time, the complete term will go first.
REVISION PROCESS
The journal “Investigación en Salud” is on its right to reject
those articles that are not considered as appropriate for
publication, as well as to introduce style modifications, and/
or to shorten the texts that need so; committing itself to
respect their original contents. Likewise, it will not take the
responsibility of the authors’ statements. The publishing
committee is not responsible of the rejected material, once
this decision is communicated to their authors.
Papers must be sent to the editor at the following
address: Dr. Sergio Javier Villaseñor Bayardo. Apartado Postal 2-993, C.P. 44270. Guadalajara, Jalisco, México.
Phone/Fax: [52] 33 10 58 52 00 ext. 43876
E-mail: [email protected]
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
REFERENCES AND/OR BIBLIOGRAPHY
References indicate direct quotes from other publications.
They must be numbered in the order in which they appear
in the text, in brackets, and be limited to those strictly
required by the paper.
The names of journals must be written according to
the abbreviations used in the Index Medicus (see list of
indexed journals in the World Wide Web at
www.nlm.nih.gov).
References must contain the information shown in the
following examples:
• Articles from Journals:
8.- Rodríguez Rossi R. “Entre el origen fantasmal y el
futuro apremiante”. Inv Salud, 2002, 4: (2) 111-114.
• Books (without specifying a chapter):
7.– Garrabé J. La noche oscura del ser : Una historia de la
esquizofrenia. México, F.C.E.; 1996, 306 pp.
• Chapters of books:
3.- Díaz-Guerrero R. ¿Por qué difiero de sistematizar
la misogenia? In: Sergio J. Villaseñor-Bayardo, compiler. La
Misogenia. El odio al origen. Guadalajara, Universidad de Guadalajara; 1998. 95-101.
• Newspaper articles:
25.- Islas A. “El Gabinete del Dr. Caligari. Bienvenidos al lado oscuro”. Mural 2003, junio 28.
www.mural.com.mx.
• Articles published in an electronic format:
17.- Henrik C. Wegener et al. Salmonella Control
Programs in Denmark. Emers Infect Dir, 2003. Available
at: www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
213
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Hospital Civil de Guadalajara
Universidad de Guadalajara
214
CURSOS
• ANESTESIOLOGÍA
• CIRUGÍA
• ENFERMERÍA
• GENECO-OBSTETRICIA
• TALLERES • SIMPOSIUM • CONFERENCIAS
• MEDICINA INTERNA
• ODONTOLOGÍA
• PATOLOGÍA CLÍNICA
• PEDIATRÍA
• GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
• SALUD MENTAL
• TRABAJO SOCIAL
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
215
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Investigación Cualitativa en Salud
IBEROAMÉRICA
Madrid 2005
II CONGRESO IBEROAMERICANO DE INVESTIGACIÓN
CUALITATIVA EN SALUD
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
216
Queremos que este II Congreso
sea exponente de la pluralidad
de corrientes y de disciplinas
que enriquecen la ICS (ciencias
sociales, enfermería, medicina,
psicología, educación,...), y a su
vez que sea un Congreso
abierto a las aportaciones
procedentes del resto de los
países y continentes, y en
especial de América y de Europa
de los que formamos parte.
Pero también desearíamos que
este II Congreso Iberoamericano
sirviera para avanzar hacia una
mayor y mejor implicación de la
ICS en el conocimiento y en la
transformación de los
numerosos problemas concretos
relacionados con la salud que
afectan a nuestras poblaciones y
a nuestras organizaciones
sanitarias.
Para ello, desde
REDICS e Investén-isciii, con
el apoyo del IIQM de la
Universidad de Alberta,
queremos hacerle llegar nuestra
invitación y nuestros sinceros
deseos de poder contar con su
participación y compañía el
próximo mes de junio de 2005
en Madrid.
Informes:
Teresa Moreno Casbas
Unidad de coordinación y desarrollo de la Investigación en
Enfermería. Investén-isciii
Subdirección General de Investigación Sanitaria
Pabellón 3. Instituto de Salud Carlos III
C/ Sinesio Delgado, 6 28029 Madrid
É: 918222546 / 2536 / 2539 /2542 /2517
Fax: 913877897
e-mail: [email protected]
Página web: www.isciii.es/investen
Madrid
22 al 25
junio
2005
S A L U D
Pasados dos años desde
nuestro primer encuentro en
Guadalajara (México), el II
Congreso Iberoamericano de
Investigación Cualitativa en
Salud pretende constituir una
nueva oportunidad para el
debate y el intercambio de
inquietudes y experiencias entre
todos aquellos profesionales que
de un modo u otro estamos
implicados en el ámbito de la
Investigación Cualitativa en
Salud y compartimos referentes
de lengua, de historia y de
culturas en la gran región
Iberoamericana.
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
XXI CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRÍA
21st ARGENTINE PSYCHIATRIC CONGRESS
IX CONGRESO INTERNATIONAL SOBRE TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD DE LA ISSPD
IX I.S.S.P.D. INTERNATIONAL CONGRESS ON
PERSONALITY DISORDERS
PERSONALIDAD Y
DIVERSIDAD CULTURAL
PERSONALITY AND
CULTURAL DIVERSITY
Instituto Pre-Congreso / Pre-Congress Institute
Buenos Aires, Abril / April, 19, 2005
Congreso / Congress
Mar del Plata, Abril / April, 21-24, 2005
Información / Information:
Fecha límite para envío de trabajos
libres o posters: 30 de Noviembre
de 2004 /Deadline for papers and
posters proposal submission is:
November 30, 2004
Otros/ Others:
www.iaepd.com.ar†
www.isspd.com
[email protected]
Dirección/ Address
APSA
Rincón 355
Argentina
Tel. 54-11-4952-1249
http://www.apsa.org.ar
S A L U D
www.apsa.org.ar/congreso2005
[email protected]
E N
(1081) Buenos Aires
I N V E S T I G A C I Ó N
Fecha límite para presentación de
Simposios y Workshops: 15 de
Noviembre de 2004/ Deadline for
submission Symposia and
Workshops is November 15, 2004
217
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
218
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
Posgrados en Salud Pública, 2004-2005
El Instituto Nacional de Salud Pública invita a los interesados en cursar alguna de las siguientes opciones del
Programa de Posgrados en Salud Pública:
DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD PÚBLICA
* Epidemiología
* Sistemas de salud
* Enfermedades infecciosas
MAESTRÍAS EN CIENCIAS DE LA SALUD
* Epidemiología
* Salud reproductiva
* Sistemas de salud
* Salud ambiental
* Enfermedades infecciosas
* Nutrición y Salud
* Enfermedades transmitidas por vector
* Bioestadística
* Economía de la salud (Conjunta con el CIDE)
* Epidemiología Clínica (Conjunta con el Instituto Nacional de Pediatría)
MAESTRÍA EN GERENCIA Y DIRECCIÓN EN SALUD
MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA
* Epidemiología
* Administración en salud
* Salud Ambiental
* Bioestadística
* Ciencias Sociales y del Comportamiento
ESPECIALIDAD
* Especialización de enfermería en salud pública
INFORMES E INSCRIPCIONES:
Lic. Ivonne Lara Sánchez
Departamento de Asuntos Escolares del INSP
[email protected]
S A L U D
Consulte nuestro programa en: www.insp.mx/espm
E N
TELÉFONOS
(777) 329-3033
(777) 329-3000 ext. 1527 y 1528
Fax: (777) 329 3076
I N V E S T I G A C I Ó N
FECHAS:
Primera vuelta:
Entrega de documentos hasta el 30 de junio
Exámenes 8 y 9 de julio
Segunda vuelta:
Entrega de documentos hasta el 29 de julio
Exámenes 31 de julio y 1 de agosto
219
I N V E S T I G A C I Ó N
E N
S A L U D
Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004
220