א א א - ASEAVYT

‫א‬
REPUBLICA ARABE SIRIA
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MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES
EMBAJADA DE SIRIA
EN BUENOS AIRES
Nombre :
‫א‬
: ‫ – ﺍﻻﺴـﻡ‬1
: ‫ – ﺍﻟﺸﻬﺭﺓ‬2
: ‫ – ﺍﻟﺠﻨﺱ‬3
: ‫ – ﺍﺴﻡ ﺍﻷﺏ‬4
: ‫ – ﺍﺴﻡ ﺍﻷﻡ‬5
: ‫ – ﻤﻜﺎﻥ ﻭﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ‬6
: ‫ – ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻷﺼﻠﻴﺔ‬7
: ‫ – ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻟﺤﺎﻟﻴﺔ‬8
: ‫ – ﺠﻨﺴﻴﺎﺕ ﺃﺨﺭﻯ‬9
: ‫ – ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬10
: ‫ – ﺍﻟﻤﺭﺍﻓﻘﻭﻥ‬11
: ‫ – ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ﺒﺎﻟﺘﻔﺼﻴل ﻭﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬12
Apellido :
Sexo :
Nombre del Padre :
Nombre de la Madre :
Lugar y fecha de nacimiento :
Nacionalidad de Origen :
Nacionalidad actual :
Otras Nacionalidades:
Profesión :
Acompañantes :
Dirección (detallada) y Tel.
¿ Ha Visitado Ud. Palestina Ocupada ?
0
Pasaporte N :
Lugar de Expedición :
Fecha de Expedición :
Válido Hasta :
Motivos del viaje :
Destino del viaje :
Fecha aproximada de Llegada a Siria :
Dirección en Siria (en detalle) :
Referencias en Siria :
Duración de la estadía :
Puesto de Entrada :
Puesto de Salida :
Mi firma me responsabiliza y compromete en caso de
falsas declaraciones . Me comprometo a no ejercer
ningún trabajo remunerado o no , en el territorio Sirio .
‫ﺍﻟﺘﻭﻗﻴـــﻊ‬
: ‫ﻫل ﺯﺭﺕ ﻓﻠﺴﻁﻴﻥ ﺍﻟﻤﺤﺘﻠﺔ‬
: ‫ﺭﻗﻡ ﺠﻭﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺭ‬
: ‫ﻤﻜﺎﻥ ﺇﺼﺩﺍﺭﻩ‬
: ‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺇﺼﺩﺍﺭﻩ‬
: ‫ﺘﻨﺘﻬﻲ ﺼﻼﺤﻴﺔ ﺍﻟﺠﻭﺍﺯ ﺒﺘﺎﺭﻴﺦ‬
: ‫ﺃﺴﺒﺎﺏ ﺍﻟﺴﻔﺭ‬
: ‫ﻭﺠﻬﺔ ﺍﻟﺴﻔﺭ‬
: ‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﺼﻭل ﺍﻟﺘﻘﺭﻴﺒﻲ ﺍﻟﻰ ﺴﻭﺭﻴﺔ‬
: ‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ﻓﻲ ﺴﻭﺭﻴﺔ ﺒﺸﻜل ﻤﻔﺼّل‬
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: ‫ – ﺍﻟﻤﺭﺍﺠﻊ ﻓﻲ ﺴﻭﺭﻴﺔ‬22
: ‫ – ﻤﺩﺓ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ‬23
: ‫ – ﻨﻘﻁﺔ ﺍﻟﺩﺨﻭل ﺍﻟﻰ ﺴﻭﺭﻴﺔ‬24
: ‫ – ﻨﻘﻁﺔ ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ ﻤﻥ ﺴﻭﺭﻴﺔ‬25
‫ – ﺇﻨﻨﻲ ﺃﻗﺭ ﺒﻤﺴﺅﻭﻟﻴﺘﻲ ﻋﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﻗﺩﻤﺘﻬﺎ‬26
‫ﻓﻲ ﻫﺫﻩ ﺍﻹﺴﺘﻤﺎﺭﺓ ﻭﺃﺘﻌﻬﺩ ﺒﺄﻻ ﺃﻗﻭﻡ ﺒﺄﻱ ﻋﻤل ﻓﻲ ﺴﻭﺭﻴﺔ‬
. ‫ﻟﻘﺎﺀ ﺃﺠﺭ ﺃﻭ ﺒﺩﻭﻥ ﺃﺠﺭ‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻴـــﺦ‬
Firma
Fecha /
USO OFICIAL
‫ﺘﻭﻗﻴـﻊ ﻭﺨﺎﺘﻡ ﺍﻟﻘﻨﺼل‬
‫א‬
: ‫ﻁﻠﺏ ﻤﻨﺢ ﺴﻤﺔ ﺭﻗﻡ‬
O
SOLICITUD DE VISA N :
: ‫ﻋـﺩﺩ ﺍﻟﺩﺨﻼﺕ‬
: ‫ﺍﻟﺭﺴﻡ ﺍﻟﻤﺴﺘﻭﻓﻰ‬
‫א‬
‫א‬
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‫ﻹﺴﺘﻌﻤﺎل ﺍﻟﺴﻔﺎﺭﺓ‬
: ‫ﻨﻭﻉ ﺍﻟﺴــﻤﺔ‬
: ‫ﻤﺩّﺓ ﺼﻼﺤﻴﺘﻬﺎ‬
: ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺴـــﻤﺔ‬
:‫ﺘﺎﺭﻴـﺦ ﻤﻨﺤـﻬﺎ‬