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ECOCARDIOGRAFIA CARDIACA
PARA CLINICOS
Anderson Machado C. M.V.
Esp. Cardiología Clínica UBA.
La ecografía cardiaca ha venido a reemplazar
algunas técnicas de diagnóstico invasivas pero
no las substituye del todo ya que como toda
técnica diagnóstica también tiene sus
limitaciones. Es una herramienta muy útil para
evaluar la
anatomía
cardiaca,
así como
las estructuras que rodean al corazón. También
es útil para evaluar el movimiento muscular
cardiaco y la función y movimiento de las válvulas
(figura 1), así como también es útil para medir de
forma muy precisa las presiones que se manejan
dentro de las cámaras cardiacas, actividad esta
que
se
ha
Figura 1. Modo M, eje transversal a
nivel de válvula mitral. Bloqueo AV
denominado
como hemodinamia no invasiva.
Para todos
estos fines se utilizan comúnmente, y de forma
complementaria 3 modalidades: el modo M, el
B, o bi-dimensional (2-D) y el modo Doppler
con sus dos variantes, color y espectral (figura
2).
Figura 2. Doppler color, eje longitudinal
derecho de cinco cámaras. Insuficiencia
aórtica
Para los tres modos se requiere habilidad
por parte del operario, y lo que es más
importante, práctica continua, sistemática y ordenada.
Su física se basa en la utilización de ondas
de sonido de alta frecuencia (> 20 mil ciclos
por segundo) y sus propiedades de
impedancia acústica, de atenuación,
reflexión, refracción y dispersión.
Independiente de las mediadas que se
puedan o se deban tomar cuando se hace
u n a v a l o r a c i ó n e c o c a r d i o g r á fi c a e s
importante que el clínico pueda obtener una
Figura 3. Modo M, eje transversal a nivel de músculos
papilares. Enfermedad valvular degenerativa crónica
con Cardiomiopatía dilatada secundaria
impresión subjetiva del tamaño y la función
cardiaca; incluso en muchas ocasiones, como en casos de emergencias donde hay
poco tiempo y los pacientes no están en condiciones de ser evaluados a profundidad,
es más importante esta primera aproximación (figura 3).
Ware, de forma muy sabia recomienda responder una serie de preguntas cuando se
hace una valoración sistemática de las cámaras cardiacas:
1. Las relaciones anatómicas entre las cámaras, válvulas y grandes vasos son
normales? (figura 4).
2.Los tamaños de las cámaras guardan
las proporciones normales? (figura 5)
3.Las paredes ventriculares y el grosor
septal es normal y simétrico?
4.La estructura y el movimiento de las
válvulas es normal?
5.Hay fluido pericárdico o pleural
presente?
6.Se observan masas u otras estructuras
Figura 4. Modo B, eje longitudinal
derecho cinco cámaras. Corazón
normal
no normales?
7.Los patrones de flujo a la evaluación
doppler son normales? (figura 6)
8.Existe alguna anormalidad ventricular
sistólica o diastólica?
9.El agrandamiento cameral observado
guarda proporción con las
anormalidades estructurales y
funcionales que se pensaron al inicio de
la evaluación clínica?
Figura 5. Modo B. Eje corto derecho a nivel de la
base. Relación atrio:aorta normal.
10.Q u é t a n s e v e r a s s o n l a s
anormalidades de sobrecarga
hemodinámicas que se presentan?
Las 6 primeras preguntas pueden ser
respondidas de forma rápida y fiable por
clínicos con algo de experiencia en el
manejo de los ecógrafos. Las siguientes
requieren de estudios mas cuidadosos y
reservados a especialistas cardiólogos.
Es entonces que nos vamos a concentrar
en contestar las primeras.
La ecografía nos permite en tiempo real
visualizar las estructuras cardiacas
principales de forma relativamente económica
Figura 6. Doppler espectral pulsado, eje
izquierdo transversal a nivel de la base.
Hipertensión pulmonar.
y no invasiva, por lo que al día de hoy es el método de elección para valorar las
relaciones anatómicas del corazón. Para el clínico interesado en cardiología el dominio
de la vista para esternal izquierda longitudinal de 4 cámaras, las transversales
derechas a nivel de los músculos papilares y a nivel de la base, y la vista del tracto de
salida del ventrículo izquierdo (cinco cámaras) es suficiente para obtener una
aproximación muy precisa de las relaciones anatómicas camerales y valvulares.
Las relaciones que observamos en anatomía son
las mismas que vamos a observar en la
ecografía.
En vista longitudinal izquierda de 4
cámaras (figura 7) debemos observar que el
ventrículo derecho es aproximadamente un tercio
que el izquierdo, el septo IV debe verse recto y
continuado por el septo inter atrial, que también
Figura 7. Bidimensional. 4 cámaras para
esternal derecha.
septo.
debe ser recto.
La pared libre izquierda debe
tener aproximadamente el mismo grosor que el
Si se logra observar la pared libre derecha debe tener aproximadamente un
tercio que el septo.
Las hojuelas de la válvula mitral deben verse rectas,
eventualmente con engrosamientos en sus puntas debido a la inserción de las cuerdas
tendinosas, con un movimiento normal y
un cierre completo durante la sístole. La
hojuela anterior, mas larga, debe tocar o
estar muy cerca del septo durante la fase
rápida del llenado ventricular.
La
inserción de la hojuela septal de la
tricuspídea debe ser un poco más ventral
que la de la mitral. La hojuela parietal de
la tricuspídea es mas larga que la septal.
Esta es la vista que se usa para observar
defectos del septo inter atrial.
En vista longitudinal del tracto de salida
(figura 8) el septo debe observarse recto
y prolongado en la pared anterior de la
aorta. No deben verse obstrucciones del
tracto de salida izquierdo en perros. En
gatos es posible observar pequeños
Figura 8. Bidimensional. 5 cámaras o eje del
tracto de salida.
engrosamientos y prolongaciones en el tracto de salida, y el septo se puede ver
levemente curvado hacia la derecha.
La aorta debe verse recta y con un diámetro
Figura 9. Bidimensional. Eje transversal
derecho. Sístole ventricular izquierda
Figura 10. Bidimensional. Eje transversal derecho.
Diástole ventricular izquierda
similar en toda su longitud observable. Esta
es la vista que se usa para visualizar defectos del septo interventricular.
Las
relaciones camerales y de las paredes deben mantenerse a como fueron descritas en
la vista anterior.
En la vista transversal a nivel de los músculos papilares (figura 9 y 10) debe observarse
el ventrículo izquierdo redondo, con un movimiento de contracción centrípeto y
manteniendo su forma circular en su punto de mayor contracción. Se debe observar
que mientras está contraído debe ser mas grueso que cuando está dilatado.
En el
interior del mismo se dibuja una figura en forma de hongo. Su ecogenicidad debe ser
homogénea. Al rededor de este, craneal, y formando una media luna debe observarse
el ventrículo derecho que debe mantener las relaciones 1:3 mencionadas antes. Esta
es la vista mas usada para realizar el ventriculograma izquierdo.
A nivel de la base, en vista transversa derecha, debemos observar la aorta central en
forma circular mostrando las 3 valvas y las comisuras que ellas forman cuando están
en diástole. Recordemos que entre la valva izquierda y la no coronariana tendremos la
comisura que apunta al atrio izquierdo. Entre
la valva no coronariana y la derecha tenemos
la comisura que apunta a la válvula tricúspide,
y entre la derecha y la izquierda tenemos la
que apunta a la válvula pulmonar.
El atrio
izquierdo forma una cámara en forma de coma
rodeando la aorta en la zona ventral izquierda
de la pantalla.
Dorsal a ella y al lado
izquierdo veremos el atrio derecho y la válvula
tricuspídea. Siguiendo un movimiento circular
Figura 11. Bidimensional. Eje
transversal derecho a nivel de la base
al rededor de la aorta y hacia la derecha veremos el
tracto de salida derecho y por último veremos la válvula pulmonar al lado derecho. La
aorta y la pulmonar deben tener un diámetro similar. La relación entre la aorta y el atrio
izquierdo debe ser en perros hasta 1.4 y en gatos hasta 1.8.
El movimiento de contracción en todas las vistas debe ser rítmico y completo.
Las
cámaras deben contraerse, nunca colapsarse, es decir, nunca deben quedar
completamente vacías. No deben observarse dentro de las cavidades protuberancias
diferentes a los músculos papilares. Estos se observan dentro de las cámaras como
unas estructuras uniformes y con las cuerdas tendinosas adheridas a ellos y a las
hojuelas respectivas. Tampoco deben observarse protuberancias externas
comprimiendo en algún punto las cámaras.
Hay que prestar especial atención a la
zona del atrio derecho (que en vista lateral de cuatro cámaras estará en la zona dorso
lateral derecha de la pantalla) ya que esta es la zona donde se producen muy
comúnmente hemangiosarcomas.
El pericardio se observa como una zona hiperecóica rodeando el corazón. No debe
observarse un espacio entre este y el miocardio ventricular o atrial.
implica la presencia de efusión pericárdica.
Este hallazgo
Las válvulas mitral y tricuspídea deben
tener un movimiento de apertura completo
y en una sola intención mientras que el
cierre después de la apertura máxima
debe ser interrumpido por otro movimiento
de abertura pero sin alcanzar el mismo
desplazamiento del inicial. Este segundo
movimiento es generado por la
contracción atrial o llamada patada atrial
inmediatamente después de la fase de
Figura 12. Esquema del
movimiento mitral en modo M
llenado lento (figura 12).
Este doble movimiento de
cierre se presenta cuando la frecuencia cardiaca es
baja.
Cuando hay taquicardia es inapreciable este
movimiento.
Las válvulas semilunares tienen un
movimiento continuo tanto de abertura
como de cierre, y ambos eventos deben
ser abruptos.
Para precisar este
movimiento generalmente es necesario el
uso se el modo M del estudio
cardiológico.
Figura 13. Bidimensional, 5 cámaras, eje para
esternal derecho. Cardiomiopatía dilatada
CONDICIONES DE CARGA
Para el clínico no experimentado en ultrasonido cardiaco la sospecha de cambios en la
carga de volumen que recibe el corazón durante la diástole solo es observable cuando
es notoriamente grande. Cambios leves o moderados deben ser evaluados en modo
mono dimensional, y para esto se requiere de mayor destreza ultrasonográfica.
Cuando hay sobre carga de volumen (figura 13), en vistas transversales a nivel de los
músculos papilares podemos observar
cualitativamente un diámetro diastólico final
mayor a lo que usualmente podemos ver para
individuos de la misma raza y edad. En vistas
transversales veremos desplazamiento del
septo interventricular hacia la derecha o a la
izquierda cuando corresponda.
Figura 14. Modo M. Eje transversal a nivel de
músculos papilares. Cardiomiopatía
Hipertrófica
Cuando la dimensión de los atrios se acerca a
la dimensión de los ventrículos podemos inferir
con cierta confianza incrementos de la presión a
nivel atrial.
Un ventrículo marcadamente hipertrofiado, con dimensiones de las cavidades mas
pequeñas de lo usual, nos puede hacer pensar en hipertensión arterial sistémica o
cardiomiopatía hipertrófica primaria (figura 14).
La función miocárdica se evalúa en modo bidimensional por el cambio en el grosor que
toma el ventrículo durante la contracción. En corazones con falla miocárdica severa se
puede observar unas paredes ventriculares
izquierdas mas delgadas o que no cambian de
grosor entre la sístole y la diástole. Unas paredes
ventriculares delgadas también nos hablan de
cardiomiopatía dilatada.
HIPERTENSION PULMONAR
MODERADA A SEVERA
La respuesta del ventrículo derecho a la sobrecarga
Figura 15. Eje para esternal derecho.
Cuatro cámaras. Hipertrofia ventricular
derecha
de presión y/o de volumen a que se vea expuesta es diferente de si se da durante el
desarrollo peri natal o si se presenta cuando el corazón ya ha alcanzado su desarrollo
total. En neonatos las sobrecargas producen
hipertrofias mucho más marcadas e incluso
severas.
En animales adultos y viejos el
corazón derecho usualmente responde
hipertrofiándose de forma excéntrica, incluso
con marcada dilatación en muchos casos
(figura 15).
Se puede observar en modos
Figura 16. Eje transverso a nivel de
músculos papilares. Aplanamiento
septal
bidimensionales, en vista transversal a
nivel de los músculos papilares,
aplanamiento del septo haciendo que la
cavidad ventricular izquierda tome una
forma mas triangular (figura 16).
Cuando la sobre carga es únicamente
Figura 17. Eje transversal derecho. Dirofilariasis.
de volumen se puede observar el
aplanamiento únicamente durante la diástole. En vistas laterales podemos observar un
curvamiento del septo hacia el ventrículo izquierdo (figura 15).
Es importante observar también en vistas transversales a nivel de la base el diámetro
de la válvula pulmonar y del tronco pulmonar principal, así como de sus ramificaciones
izquierda y derecha (figura 17). La hipertensión pulmonar genera agrandamiento de
todas estas estructuras; característica que distingue la hipertensión pulmonar de
dilatación post estenótica cuando se presentan lesiones obstructivas valvulares, sub
valvulares o supra valvulares.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Observamos en vistas tanto longitudinal como transversal un área anecoica rodeando
el miocardio ventricular y atrial.
No todas las efusiones cardiacas producen
taponamiento. Efusiones crónicas no inducen colapso de las cámaras derechas hasta
que el acumulo de fluidos es grande, ya que permiten el crecimiento y acomodación del
pericardio a la producción de líquido. Cuando las efusiones son agudas y de moderada
a gran magnitud si se produce colapso de las estructuras cardiacas derechas que
tienen menos presión que las izquierdas.
Ya que el gasto cardiaco izquierdo depende de la llegada de sangre de los pulmones, y
esta está comprometida por el colapso intermitente de las cámaras derechas, veremos
un corazón izquierdo pequeño.
Es muy importante diferenciar ecográficamente entre efusión pleural y pericardica. En
la primera veremos el ligamento freno pericárdico flotando caudal y dirigido hacia el
diafragma.
Muchos de las efusiones pericárdicas son producidas por tumores por lo que es muy
importante saber dónde y cómo reconocerlos.
HEMANGIOSARCOMA AURICULAR IZQUIERDO
Es un tipo de tumor que se origina del endotelio vascular por lo que puede ser hallado
en cualquier parte del cuerpo pero tiene particularidad predilección por la pared atrial y
auricular derecha. Puede involucrar también la pared ventricular, el saco pericárdico y
rara vez el ventrículo izquierdo. Usualmente se ven como masas de bordes suaves y
bien definidos y de ecogenicidad heterogénea.
Se puede ver en diferentes planos
ecográficos pero es común verlos en las vistas longitudinales derechas de 5 y 4
cámaras, al igual que en vistas transversales derechas a nivel de la base.
sospecharse siempre que se vea efusión pericárdica.
Deben
OTROS TUMORES
Otros tumores que producen efusión y pueden verse en
evaluaciones bidimensionales son los tumores de la
base de la aorta y los mesoteliomas entre otros. Los
primeros son tumores provenientes de las células
quimioreceptoras localizadas en la base aórtica, en la
bifurcación carotidea. Generalmente son asintomáticos
hasta que producen efusiones importantes. Usualmente
son vistos a nivel de la aorta en vistas transversas de la
base del corazón. Los mesoteliomas son tumores que
se originan de las células mesoteliales que recubren las
pleuras y el pericardio.
Se observan como
engrosamientos multifocales que sobresalen del
miocardio ventricular o del pericardio.
Cuando alcanzan un tamaño adecuado son
fáciles de ver como múltiples estructuras bien definidas de ecogenicidad mixta.