PODER RESOLUTIVO Y ATENCIÓN PRIMARIA Factores limitantes

PROY ECT O MP AR-5
MEJORA DE LOS P ROCE SOS DE
EV ALUACIÓN DE RESULTADOS EN
ATE NCIÓN PRIMARIA
PODER RESOLUTIVO
Y ATENCIÓN PRIMARIA
Factores limitantes
Visiones y aproximaciones
Septiembre 2003
Grupo de trabajo:
Montserrat Figuerola
Maria Jesús González
Antoni Ponsà
Rocío María Riera
Amando Martín Zurro
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 2
ÍNDICE
Introducción.................................................................................................. 4
Sobre la definición de poder resolutivo de la atención primaria ...................6
Antecedentes ...............................................................................................7
Una perspectiva conceptual de los condicionantes del poder resolutivo de la
atención primaria..........................................................................................9
Los factores limitantes actuales del poder resolutivo de la atención primaria
..................................................................................................................... 12
Visiones y aproximaciones en relación al poder resolutivo de la atención
primaria ........................................................................................................18
Bibliografía consultada .................................................................................24
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 3
INTRODUCCIÓN
La reforma de la atención primaria iniciada legislativamente en el año 1985 se
ha extendido a la totalidad de la población de Cataluña. En estos momentos, y
por iniciativa del Departamento de Sanidad y Seguridad Social, está en marcha
un análisis estratégico sobre el futuro de la atención primaria. Parece que hace
falta revisar las actuaciones políticas y de planificación y gestión de servicios
impulsadas a lo largo de estos años para corregir los defectos observados,
profundizar en la potenciación de los elementos de progreso introducidos por la
reforma y posibilitar su adaptación a los nuevos retos.
Realmente, la nueva atención primaria ¿ha dado respuesta suficiente a las
expectativas generadas en el momento de su diseño y puesta en marcha?.
Esta respuesta ¿es valorada positivamente y responde a las expectativas de
todas las partes implicadas: ciudadanos, profesionales, gestores y políticos?.
¿Ha conseguido la reforma solucionar los problemas principales propios de la
antigua asistencia médica ambulatoria pública? . En definitiva, la nueva
atención primaria surgida con la reforma ¿tiene una capacidad suficiente para
resolver, desde las perspectivas asistencial, docente e investigadora, los
problemas propios de este nivel del sistema sanitario?. Las respuestas a estos
interrogantes son diversas y requerirían la introducción de muchos matices
para poder llegar a un cierto grado de consenso entre los diferentes actores.
Una parte de las respuestas a éstas preguntas puede encontrarse en el análisis
realizado en este documento.
Hablando más concretamente de poder resolutivo puede parecer adecuado
situar el de la atención primaria en el marco más amplio del conjunto del
sistema y, por lo tanto, centrar el análisis en la longitudinalidad e integración de
los procesos asistenciales más que en la delimitación transversal y estructural
de las competencias de cada nivel. La capacidad de resolución no puede
representarse con una línea más o menos recta o quebrada. Es una banda, de
amplitud variable según los casos, en la que interaccionan la atención primaria
y hospitalaria y que está cruzada por los problemas de salud y procesos
asistenciales, cuya mayoría tienen partes situadas en una y otra parte de la
banda (figura 1). El poder resolutivo de cada nivel del sistema penetra más o
menos profundamente en esta banda de acuerdo con la propia naturaleza del
problema y del entorno organizativo y de recursos.
En este contexto de reflexión sobre el pasado para elaborar nuevas propuestas
de futuro, el proyecto MPAR5 se ha planteado hace ya unos cuantos meses
abordar en el bienio 2002-2003 el análisis del poder resolutivo de la atención
primaria. El documento que ahora os presentamos es la primera aproximación
hecha por un grupo de trabajo del proyecto e irá seguido de otro en que se
abordará, tanto desde una perspectiva teórica como operativa, el problema de
cómo puede medirse este poder resolutivo. (Figura 1)
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 4
PODER RESOLUTIVO DEL SISTEMA
A.Primaria
Integración
PROCESO
A. Especializada
PROCESO
PROCESO “C”
PROCESO “D”
PROCESO “E1”
PROCESO “E2”
PROCESO “F”
CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA
SISTEMAS GENERALES DE INFORMACIÓN
ENTORNO
Recursos
Institucional
Organizativo
Figura 1
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 5
SOBRE LA DEFINICIÓN DE PODER RESOLUTIVO DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA
Teniendo en cuenta las consideraciones plasmadas en la introducción del
documento, tenemos que entender el poder resolutivo de la atención primaria
en el marco más amplio del conjunto del sistema sanitario, dentro del cual tiene
que garantizarse la continuidad del proceso de atención a la persona para
prevenir, diagnosticar o tratar un problema de salud.
Nos situamos en un entorno de cultura de servicios de financiación pública,
cuyo eje es el derecho generalizado de los ciudadanos a acceder a los
servicios sanitarios y a la promoción y protección de su salud. Desde esta
perspectiva, entendemos el poder de resolución como la capacidad que tiene el
sistema sanitario, a través de sus organizaciones y profesionales, para brindar
soluciones (resultados) adecuadas a los problemas de salud de los
ciudadanos. En el entorno referido, la idoneidad de las soluciones tiene como
referentes su efectividad, la eficiencia y la satisfacción percibida.
Lógicamente, la resolución global del sistema mejora en función de las
contribuciones de cada uno de sus niveles, a partir del desarrollo y optimización
de las capacidades propias, siempre que estén orientadas al resultado final de
salud esperada. Los atributos específicos de la atención primaria están
estrechamente vinculados a su posición de primer contacto con los pacientes y
a las características específicas de la formación de los profesionales que son
responsables. Se considera que los atributos “clave” de la atención primaria
(B.Starfield) son: la accesibilidad, la integralidad y globalidad, la
longitudinalidad y continuidad, la coordinación y responsabilidad, el ámbito
familiar y comunitario de desarrollo de la atención – recogido en el informe del
Institut of Medicine.
Desde un punto de vista de los resultados finales de salud de los pacientes,
entenderíamos que la atención primaria es resolutiva si es accesible y
desarrolla su responsabilidad de atención integral, a través de la gestión del
conjunto del proceso asistencial, con independencia del nivel que se requiera
para la atención. Al mismo tiempo, el liderazgo clínico dentro de las
organizaciones de atención primaria tiene que posibilitar la respuesta de equipo
para aquellos problemas de salud que tienen que ser abordados
específicamente desde el primer nivel de atención.
Un elemento a tener en cuenta es que la definición de poder resolutivo no es
homogénea para todas las organizaciones de atención primaria: el entorno
sanitario, la diversidad territorial y el perfil clínico de los equipos serán potentes
influidores para la distribución de los recursos que tienen que hacer posible un
resultado lo más homogéneo y equitativo posible en la población.
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 6
ANTECEDENTES
El nuevo modelo de atención primaria, heredero filosófico del espíritu de la
Conferencia de Alma-Ata, empezó su desarrollo en nuestro país a mediados de
la década de los ochenta (Decreto 84/1985) y se fundamentó en la introducción
de un conjunto de cambios conceptuales, organizativos y de contenido de la
atención, conjunto que fue asumido por un colectivo de profesionales jóvenes,
motivados y con una formación específica para el trabajo en este ámbito del
sistema de salud.
La reforma de la atención primaria en Cataluña ha introducido o potenciado
diversos elementos en el nivel de asistencia ambulatoria como atención
odontológica, atención social, atención continuada, asesoramiento
farmacológico o trabajo por objetivos. La mayor priorización del objetivo salud,
el abordaje biopsicosocial de los problemas y en un contexto personal, familiar
y (menos frecuentemente) comunitario, la integración de la prevención y
promoción de la salud en la actividad asistencial cotidiana, el trabajo en equipo
y a dedicación plena o exclusiva, el desarrollo de actividades docentes y de
investigación y la mayor capacitación técnica para asumir la atención de la
mayoría de los problemas de salud que llegan a las consultas, son elementos
definitorios de este nuevo modelo de atención primaria.
El proceso de reforma de la atención primaria ha propiciado la mejora de las
infraestructuras, la ampliación de los horarios de consulta directa con
incrementos significativos de la accesibilidad y la continuidad asistencial y la
racionalización de la prescripción farmacéutica. También ha puesto en
evidencia la necesidad de potenciar los vínculos de coordinación/integración de
muchas actuaciones de los dos principales niveles organizativos del sistema
sanitario.
Desde una perspectiva global no parece imprudente afirmar que la nueva
atención primaria ha mejorado la calidad de la asistencia que recibe el
ciudadano y que el médico de cabecera (de familia) es capaz de
responsabilizarse de todas las fases de la historia natural de la mayor parte de
los problemas de salud con o sin el apoyo más o menos puntual de la atención
especializada. Por lo tanto, desde este punto de vista general podría decirse
que el poder resolutivo de la nueva atención primaria es claramente superior al
de la antigua asistencia médica ambulatoria. Ahora bien, si no nos
conformamos con eso hay que preguntarse si ésta mejora del poder resolutivo
ha sido la esperada y esperable para este nivel del sistema de salud y si se
encuentra en consonancia con los avances conceptuales y organizativos y los
recursos empleados.
Estas mismas preguntas hay que formularlas para la atención especializada y
no hace falta pensar que la única parte del sistema obligada a rendir cuentas
desde la perspectiva de su poder resolutivo es la atención primaria.
Desde el inicio de la reforma de la atención primaria hasta el momento actual
(en que este proceso ha finalizado) las circunstancias sociodemográficas, el
nivel de expectativas y de exigencia de la población en la utilización de los
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 7
servicios y de respuesta rápida en las demandas diagnósticas y terapéuticas, la
oferta tecnológica y de servicios y las disponibilidades de financiación sanitaria,
han cambiado de forma significativa. Estos y otros hechos están obligando a
reconsiderar los elementos definitorios de la atención primaria que se inició en
los años ochenta.
Estos cambios del entorno se han acompañado de otros negativos que han
influido sin duda también sobre el poder resolutivo de la atención primaria:
listas de pacientes asignadas demasiado largas y tiempos de consulta
demasiado cortos, sueldos e incentivos personales y grupales insuficientes,
burocratización creciente del sistema, falta de perspectivas claras de desarrollo
profesional y personal.
En definitiva, hay que iniciar un proceso de reflexión sobre el poder resolutivo
de la atención primaria en el momento actual con el objetivo de identificar
cuáles son los problemas que tienen que solucionarse y los cambios y mejoras
que sea necesario introducir si queremos optimizarlo. Muchas de las
propuestas no pueden contemplarse exclusivamente desde la perspectiva de la
atención primaria, al menos tal como lo entendemos hoy, si no que afectan al
conjunto del sistema.
El poder resolutivo de la atención primaria, como el del conjunto del sistema
sanitario, no puede definirse ni medir fácilmente ya que se trata del "output"
final de un gran número de factores cuantitativos y cualitativos que, en muchas
ocasiones, no es posible delimitar con precisión. A pesar de estas dificultades
hace falta no renunciar a su abordaje; de hecho tanto en el ámbito catalán y
español como en otros países se han realizado un gran número de estudios y
proyectos con estos objetivos. Se han analizado las carteras de servicios y su
grado de cumplimiento, la realización de actividades preventivas y de
promoción de la salud, el grado de satisfacción de la población y las
derivaciones realizadas, entre otros factores y se han comparado los resultados
obtenidos por equipos de entidades proveedoras con diferentes modelos de
gestión, entidades surgidas a partir de la Ley de Ordenación Sanitaria de
Cataluña de 1990. En el mes de febrero de 2003 la prestigiosa revista Annals
of Internal Medicine publicó un número monográfico sobre el futuro de la
atención primaria en que se recogen, evidentemente que desde la perspectiva
norteamericana, las aportaciones principales realizadas en la Conferencia que
sobre este tema tuvo lugar en Nueva York en octubre de 2001.
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UNA PERSPECTIVA CONCEPTUAL DE LOS CONDICIONANTES
DEL PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
La hipótesis de trabajo de que partimos es que el abordaje conceptual de la
capacidad resolutiva de la atención primaria es una pregunta relativamente
nueva dentro del análisis de los sistemas sanitarios, planteable en pararelo al
desarrollo de sistemas de información que pueden crear fuentes de datos para
comparar. Nos parece obligatoria esta referencia, ya que nuestra reflexión se
produce en un momento en que la disponibilidad de evidencias sobre los
resultados de salud o sobre la calidad de vida de las intervenciones de la
atención primaria está condicionada por la gran debilidad de los sistemas de
indicadores, en la medida en que el primer nivel de atención no había orientado
la organización de los servicios en relación a este objetivo.
Por lo tanto, enfatizar sobre la capacidad resolutiva y la atención primaria
implica un cambio de carácter estratégico en la organización de los servicios
sanitarios y en sus sistemas de evaluación (Condicionantes internos). Estos
condicionantes internos recogen y son expresión dialéctica de los
condicionantes de entorno: financiación, expectativas de los ciudadanos,
provisión y organización de los servicios...
De manera sintética, señalamos 3 condicionantes internos (uno conceptual y 2
instrumentales) estrechamente vinculados en el desarrollo de políticas y de
medios favorecedores de la resolución y de su medida.
 Necesidad de orientación hacia una cultura de servicio de la atención
primaria, como referente de una determinada praxis y formación de los
profesionales, de la exigibilidad social y política, de la organización de la
oferta sanitaria y de la generación de red complementaria con otros
recursos sociales.
La organización y los profesionales deben de tener como objetivo la promoción,
la prevención, el cuidado de los problemas de salud o la mejora de la calidad
de vida de los ciudadanos. La falta de priorización de esta orientación
condiciona servicios de múltiples contactos, en los que se obtienen respuestas
no vinculadas necesariamente a problemas de salud: prescripciones,
derivaciones, reiteración de visitas, exploraciones complementarias sin una
clara finalidad diagnóstica y conductora de la demanda.
 Necesidad de evaluación de la atención primaria desde la perspectiva de
la calidad de los servicios y de los resultados de la praxis clínica: crear y
disponer de instrumentos de medida de las actividades que realiza la
atención primaria sobre la población y la comunidad que atiende, y los
resultados de sus actuaciones desde la perspectiva del resultado final en
los pacientes.
Hasta ahora, los estudios de evaluación de la A.P. se han dirigido a validar la
efectividad y eficiencia de este nivel de atención desde la perspectiva de sus
atributos clave y de los procedimientos que realiza, pero casi no se dispone de
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 9
información práctica para mejorar la resolución y la calidad de las
intervenciones realizadas.
Vinculados a los registros clínicos informatizados disponibles, se están
desarrollando sistemas de evaluación sobre la praxis clínica. Algunos de estos
sistemas utilizan los datos procedentes de los registros de CMBDs
hospitalarios, como el análisis de los ACSC; otros empiezan a estar basados
en las bases de datos recogidas de manera sistemática en la atención primaria:
Clasificación de Riesgo Poblacional, CRG (Clinical Risk Group)...
Necesidad de desarrollar sistemas de coordinación asistencial con
objetivos comunes definidos, circuitos gestionados y sistemas de
información compartidos.
Los servicios ofertados para la prevención, el cuidado y el tratamiento de los
problemas de salud tienen que tener como final de su proceso de atención, la
aportación de una solución entendida como tal por el ciudadano demandante,
sea esta solución propia del ámbito competencial de la Atención Primaria o de
otros niveles de atención. La accesibilidad, integralidad, globalidad y
longitudinalidad de la atención primaria se ponen al servicio de una visión
“cooperativa”, edificada sobre el consenso para favorecer intervenciones
diversas, dirigidas a obtener un objetivo definido. (Gestores-agentes,
“gatemanager”). En este proceso, las prácticas de calidad basadas en la
evidencia, la efectividad y la eficiencia constituyen elementos clave para
englobar a todos los actores del sistema e insertar las políticas de formación
profesional e información social.
Condicionantes “de entorno”
 Modelo de financiación de la atención primaria y de compra de los
servicios
La utilización de los modelos de compra de servicios tradicionales en el sistema
público catalán entra en crisis como incentivador de la cooperación entre
niveles de atención y como instrumento de efectividad de las soluciones
sanitarias frente a la presión del mercado tecnológico y farmacéutico. Está
abierta la reflexión sobre modelos de financiación capitativo con sus fórmulas
correctoras para la transferencia de riesgo y sus interrogantes en relación al
mecanismo de asignación (poblacional, entidades proveedoras de los servicios,
..).
 Las organizaciones sanitarias: Modelo de gestión e instrumentos de
dirección
Necesidad de contar con organizaciones flexibles, acogedoras de propuestas
de cambio desde el punto de vista de las culturas corporativas, dirigidas en
función del servicio y las soluciones que tienen que brindar, con criterios de
evidencia sobre la efectividad y eficiencia de sus actuaciones.
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 Profesionales
Un aspecto fundamental a replantear es la formación de los profesionales:
competencia para con la gestión clínica de procesos, las prácticas efectivas y
eficientes y el uso de instrumentos comunicacionales. La cultura de servicio
hacia el ciudadano se edifica a través de los profesionales, evitando que éstos
se vean abocados al constante choque con las organizaciones.
 Territorio
La heterogeneidad de recursos entre el ámbito rural y el urbano y la diversidad
de características territoriales, hace que el factor “realidad local” con sus
condicionantes de recursos organizativos y económicos juegue un papel
condicionante muy importante para la organización de servicios con capacidad
resolutiva, respondiendo a la necesidad de acercar servicios a sus usuarios,
implicarlos en la toma de decisión y rentabilizar sus recursos históricos.
 Expectativas de la población
Uno de los condicionantes más novedosos e importantes es la percepción que
de los servicios recibidos tenga la población, en el sentido de “necesidad
resuelta”. En este sentido entran en juego una serie de nuevos paradigmas
sociales de signo diverso, que todavía no están suficientemente recogidos
desde el punto de vista político, ya que abarca un abanico tan diverso como la
información esmerada de los recursos disponibles, la pedagogía frente a la
futilidad consumista del mercado de servicios en relación a demandas creadas,
la solidaridad social y nuevos recursos públicos hacia la sustitución de las
redes tradicionales de soporte familiar, las fuentes de información basadas en
evidencias frente la presión mediática hacia la “medicalización” para con los
problemas cotidianos que exigen una socialización cambiante, etc..
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LOS FACTORES LIMITANTES ACTUALES DEL PODER
RESOLUTIVO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
1. Factores económicos generales
Financiación insuficiente de la sanidad catalana. La existencia de un marco
político-económico general restrictivo desde el punto de vista del gasto público y
de una financiación insuficiente configura un escenario muy exigente desde el
punto de vista de la eficiencia de los servicios públicos, limita los hitos
alcanzables en la atención a la salud y dificulta el desarrollo de los procesos
asistenciales (Figuras 2 y 3).
6,4
6,2
6
5,8
5,6
5,4
5,2
5
4,8
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
España
media UE
media OCDE
Figura 2 Participación porcentual del gasto sanitario público en el PIB. Años 1990-2000
.
4000
12
10
3000
8
2500
2000
6
1500
4
% variación
millones de euros
3500
1000
2
500
0
0
91 92 9 3 94 95 9 6 97 98 99 00 0 1 02
19 19 19 1 9 19 19 19 19 19 20 20 20
euros constantes
% variación
Figura 3 Evolución del presupuesto consolidado Servicio Catalán de la Salud/Instituto Catalán
de la Salud (millones de euros constantes y porcentajes de variación interanual). Años 19902002
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Distribución interna desequilibrada del presupuesto. No está resuelta la
contradicción existente entre, por una parte, la opinión sustentada
sobradamente desde hace años de que una atención primaria de salud de
calidad aporta al sistema importantes elementos de eficiencia y, por otra parte, el
predominio presupuestario de la atención especializada con respecto a la
atención primaria a través de unos mecanismos de asignación inadecuados
(Figura 4).
60
50
40
30
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
atención especializada
atención primaria
farmacia
otros
Figura 4 Evolución de la estructura funcional del presupuesto sanitario (%). Cataluña. Años
1990-2002.
• Poderes fácticos que condicionan la orientación del gasto sanitario público. La
estructura productiva de la provisión de los servicios sanitarios en Cataluña se
caracteriza por la existencia de un sector hospitalario tradicionalmente muy
potente que actúa como lobby y que dificulta posibles cambios en la distribución
funcional del presupuesto. Por otra parte, el poder de la industria farmacéutica y
su papel relevante desde el punto de vista de la estructura económica a un
nivel más global, especialmente en Cataluña, constituye un escollo importante
en relación con la aplicación de medidas contundentes destinadas a
racionalizar el gasto farmacéutico, que tendrían unas repercusiones muy
importantes si se tiene en cuenta el peso relativo que ésta tiene en la factura
global del gasto sanitario.
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Relaciones laborales poco favorecedoras. La coexistencia de unos niveles
salariales considerados como insuficientes y de unas cargas de trabajo
considerables favorece la conflictividad en las relaciones laborales. Asimismo,
la rigidez del estatuto de personal de la Seguridad Social aplicado al personal
del Instituto Catalán de la Salud (ICS) dificulta la gestión de los recursos
humanos para una parte sustancial (80%) de los equipos de atención primaria
(EAP).
2. El modelo sanitario y las relaciones entre niveles asistenciales
2.1 Carencias y elementos de virtualidad en el modelo sanitario
Retraso en la finalización del proceso de implantación de equipos de atención
primaria. A pesar de que la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña preveía la
finalización de la reforma de la atención primaria (RAP) en el año 1996, se han
prorrogado sucesivamente los plazos, a causa de las dificultades y resistencias a
las cuales se ha enfrentado la implantación del nuevo modelo. Estas dificultades
y la dilatación en el tiempo del proceso han hecho que algunos aspectos
conceptualmente relevantes de la RAP no se hayan desarrollado al nivel
deseable.
Desarrollo insuficiente del contrato de servicios de atención primaria. Algunas
insuficiencias como la inexistencia de contrato real con el ICS, el escaso peso
de la parte variable en el pago, la relación de cautividad mutua entre la
aseguradora pública y las entidades proveedoras, etc. dificultan el papel del
contrato como instrumento destinado a articular la relación entre el Servicio
Catalán de la Salud y las entidades proveedoras. Se hace así más difícil incidir en
los diversos procesos de planificación de carácter directivo (operativizar los
objetivos del Plan de Salud, reconocer la cartera de servicios de atención primaria
y garantizar su cumplimiento, etc.)
• Retraso en el diseño e implantación del nuevo sistema de pago de los
servicios de atención primaria. Una condición necesaria, pendiente todavía de
constituir una realidad, para el pleno desarrollo del nuevo modelo de atención
primaria consiste en el diseño e implantación de un nuevo sistema de pago a
las entidades proveedoras; se trata de superar el actual pago en base al sostén
de las estructuras asistenciales y de orientarlo hacia fórmulas de pago por
cápita que primen la eficiencia en la gestión de los recursos.
Protagonismo insuficiente de la evaluación.
La escasez de recursos
destinados a las actividades de evaluación, la consecuente falta de utilización
de metodologías cualitativas y el impacto insuficiente de los resultados de la
evaluación en la organización sanitaria entran en contradicción, por una parte,
con el convencimiento general sobre la importancia de la evaluación de los
servicios y, otra, con el hecho de haber optado por un modelo más flexible
desde el punto de vista normativo, en lo que hace referencia a la estructura y al
proceso asistencial, y en que el control de los servicios se centra teóricamente
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 14
en la obtención de unos determinados resultados de salud y de satisfacción de
los ciudadanos.
2.2 Relación entre niveles asistenciales poco desarrollada
Falta de reconocimiento efectivo del papel imprescindible de la coordinación.
La aceptación general de la importancia que tiene la coordinación entre niveles
asistenciales para la prestación eficiente de unos servicios de calidad, no se
traduce en cambio en su inclusión con carácter prioritario en los contratos de
servicios (de forma simétrica y complementaria tanto en los contratos de
atención primaria como en los de atención especializada); la organización y
distribución de la jornada laboral de los profesionales tampoco recoge , en
consecuencia, el reconocimiento suficiente del tiempo necesario para las
actividades que se relacionan.
Incompatibilidades de los sistemas de información. Los diferentes niveles y
ámbitos de la organización sanitaria ya disponen o están en camino de disponer
de unos sistemas de información potentes e internamente coherentes, pero muy
específicos en relación con las necesidades propias, sin que se contemplen en
muchos casos las necesidades de comunicación y de intercambio de datos.
3. La cartera de servicios y los cambios de la demanda asistencial
3.1 Elementos de indefinición en la cartera básica de servicios de atención
primaria
Atención a las urgencias. ¿Se quiere que se atiendan las demandas de
atención urgente en el domicilio durante el horario habitual de visita? ¿Qué
tiempo de respuesta quiere asumirse? ¿quieren resolverse desde la atención
primaria demandas de atención como las motivadas por las sospechas de
neumonía, las entorsis, los cólicos nefríticos, etc.?
• Atención domiciliaria. ¿Se quiere que se haga el seguimiento del alta
hospitalaria? ¿Se quiere que se asuma íntegramente la asistencia propia de la
atención primaria para los enfermos terminales, con trastornos cognitivos, etc.?
• Atención comunitaria. ¿Se quiere que se asuma efectivamente en la práctica
el abordaje comunitario de la salud de la población asignada al EAP? ¿Tienen
que asumir los EAP las actividades del programa de salud escolar?
• Seguimiento del embarazo sin riesgo. ¿Hay que hacerlo desde las consultas
del médico de familia y el enfermero? o es sólo cosa de la comadrona y el
obstetra.
Servicios de atención de enfermería insuficientemente especificados. ¿Tiene
que asumir la enfermería el liderazgo efectivo de las actividades propias de la
profesión? ¿Cómo tienen que ser las actividades asistenciales que hay que
priorizar como competencia propia de los profesionales de enfermería?
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Investigación y docencia. Hay que incorporar de manera efectiva y
generalizada las actividades de investigación y de docencia a la práctica
cotidiana de los servicios de atención primaria y, por lo tanto, a los contratos de
servicios de los EAP? ¿puede delegarse el liderazgo y la orientación de la
investigación en atención primaria en la industria farmacéutica?
3.2 Necesidad de adaptación a los cambios de la demanda asistencial
Expectativas de los ciudadanos con respecto a los servicios sanitarios. El nivel
de exigencia es cada vez más elevado, de acuerdo con los elementos básicos
que caracterizan actualmente los patrones generales de utilización de servicios
en nuestra sociedad: accesibilidad (geográfica, horaria, arquitectónica, etc.),
capacidad de elección, flexibilidad, personalización, proximidad en la relación,
rapidez, tiempo de dedicación, calidad, atención al cliente, etc..
• Envejecimiento de la población e incremento de la población inmigrada.
Ambos fenómenos demográficos, han incrementado las demandas de atención,
modificando también el perfil, y las cargas de trabajo de los EAP, situación que
evolucionará en un sentido progresivo a lo largo de los próximos años, según
todas las previsiones.
4. Dotación y gestión de los recursos humanos y materiales y la
satisfacción de los profesionales
4.1 Dotación y gestión de los recursos humanos y materiales mejorables
Gestión de los recursos humanos poco flexible. Las limitaciones existentes en
las posibilidades de gestión de los recursos humanos en lo que concierne al
personal estatutario del ICS y a los médicos y practicantes titulares de la
sanidad local comportan dificultades de adaptación a las necesidades de
accesibilidad horaria de la población y al comportamiento variable, sin embargo
previsible, de la demanda asistencial, especialmente en lo que concierne a su
incremento, pero también a su decremento: morbilidad de carácter estacional,
zonas de turismo y de segundas residencias, etc..
Dotaciones de recursos humanos insuficientes. Junto a unas ratios de
habitantes por profesional medias de Cataluña aceptables para el conjunto de
categorías profesionales del EAP (del orden, por ejemplo, de un médico de
familia para 1654 habitantes mayores de 14 años, de un pediatra para 1000
habitantes menores de 15 años o de un enfermero para 1606 habitantes, en el
año 2001), se identifica una franja de EAP con dotaciones de recursos
humanos insuficientes que dificultan la consecución de los objetivos
asistenciales.
Tiempo para visita insuficiente. Los niveles de tiempo medio para visita
existentes (por ejemplo, de 8,1 minutos para medicina de familia en el año
2001) comporta dificultades importantes para asumir una auténtica orientación
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 16
biopsicosocial en una práctica asistencial de calidad, condición necesaria para
la consecución llena del poder resolutivo en la atención primaria.
• Desarrollo insuficiente de los sistemas de información y de los registros
informatizados. El nivel de informatización de los servicios de atención primaria
es todavía, en general, insuficiente especialmente en relación con la historia
clínica, pero también en relación con otros registros básicos de la actividad
asistencial que favorecen no solamente disponibilidad de los datos, sino también
la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios (por ejemplo, los
registros de vacunaciones).
4.2 Insatisfacción de los profesionales asistenciales
• Expectativas en relación con la RAP satisfechas insuficientemente. El apoyo
sobradamente mayoritario que el estamento asistencial ha otorgado a la RAP,
acompañado en muchas ocasiones de esfuerzos prolongados, voluntariosos y
entusiastas, no se ha visto correspondido con la satisfacción de una parte de las
expectativas que había levantado el nuevo modelo: condiciones de trabajo,
desarrollo profesional, reconocimiento social, etc.
• Persistencia de profesionales no integrados. El hecho que un 12,3% de
médicos y un 4,8% de enfermeros hayan optado por no integrarse en los EAP
implantados en el ABS donde trabajaban comporta localmente, para los EAP y
entidades proveedoras más afectadas, serias dificultades debido a que, salvo
meritorias excepciones, este tipo de profesionales conserva en gran medida las
formas de trabajo propias de la red no reformada de atención primaria,
caracterizadas esencialmente por el predominio casi absoluto de la atención
curativa a demanda de la población usuaria y el trabajo individual.
Horarios poco adaptados. La rigidez de los modelos existentes de dedicación
laboral, especialmente en el ICS, dificulta la compatibilización de las actividades
laborales de los profesionales con sus actividades relacionadas con otros ámbitos
de su vida profesional, laboral, familiar, personal, etc..
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 17
VISIONES Y APROXIMACIONES EN RELACIÓN AL PODER
RESOLUTIVO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
En el apartado de factores limitantes actuales del poder resolutivo de la
atención primaria se ha abordado con mayor profundidad el análisis de las
influencias que tienen sobre éste diferentes elementos definitorios del sistema.
En este apartado intentaremos describir de forma concisa algunas reflexiones
sobre un contexto posible de futura evolución del poder resolutivo de la
atención primaria desde las perspectivas de los diferentes protagonistas
implicados.
Los usuarios
Unos ciudadanos que saben cómo utilizar los servicios del sistema sanitario
Que están muy informados, tienen una cultura de utilización responsable de los
recursos sanitarios en un contexto no consumista y piden ser atendidos con
rapidez y calidad ambiental y técnica. Unos usuarios con estas características
influirán de forma positiva sobre el poder resolutivo general del sistema y de la
atención primaria. El ejemplo más evidente lo tenemos en el caso de los
servicios de atención continuada y urgencias.
Una atención primaria de prestigio
Hay que potenciar la imagen positiva de la atención primaria en la ciudadanía.
Todavía hoy una buena parte de los políticos, gestores y ciudadanos
desconfían del poder resolutivo real de la atención primaria. La medicina de
alta tecnología radicada en los hospitales de tercer nivel continúa manteniendo
la llama del prestigio científico y de la capacidad para resolver los problemas
"realmente graves" de salud. Esta desconfianza condiciona el poder resolutivo
de nuestra atención primaria, desvía las demandas de atención y desequilibra
las asignaciones presupuestarias a favor de la atención especializada de alta
tecnología.
Los profesionales
Los roles de los profesionales y el poder resolutivo
La introducción de elementos de mayor flexibilidad en las competencias
operativas de los diferentes tipos de profesionales que trabajan en el sistema y
más concretamente en la atención primaria puede tener una influencia notable
sobre el poder resolutivo. Nuestros médicos y profesionales de enfermería y de
trabajo social no trabajan con una cultura real de equipos interdisciplinarios y
este hecho es una fuente importante de ineficacia e ineficiencia en la atención
de procesos, sobre todo de los crónicos. Los profesionales de enfermería
pueden influir todavía mucho más que hasta hoy en la mejora del poder
resolutivo de la atención primaria, con referencia especial a los campos de la
atención domiciliaria y comunitaria
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 18
Potenciar el liderazgo clínico
El poder resolutivo de la atención primaria se verá influido de forma claramente
positiva si damos más protagonismo e implicamos más a los profesionales en
la toma de decisiones que afectan directamente en su práctica clínica. El
liderazgo clínico es una buena herramienta de gestión que hace falta
desarrollar si queremos evitar el "burnout" y potenciar la motivación y
capacidad de iniciativa de los profesionales, elementos primordiales en la
mejora del poder resolutivo.
Práctica profesional basada en la evidencia y adaptada al contexto
La evidencia científica disponible es la base para las decisiones de gestión y
clínicas de los profesionales. Hay que situar el poder resolutivo en este
contexto y admitir que sus mejoras dependerán en gran parte de la capacidad
de los diferentes actores de los sistema para analizar y adaptar a las
características del medio concreto estas evidencias. Unas buenas y
consensuadas guías de práctica clínica pueden influir de forma muy positiva
sobre el poder resolutivo.
Práctica profesional no defensiva
Las posibles mejoras en el poder resolutivo de los recursos actuales pueden
ser inviables en un contexto de práctica defensiva causado por la falta de
disponibilidad de recursos y la existencia de un clima de desconfianza entre
clínicos y gestores. Los profesionales necesitan confiar en que los gestores les
proporcionarán los recursos de todo tipo que hagan falta para incrementar su
abanico competencial.
Estas actitudes defensivas también se dan entre las instituciones proveedoras
y las financiadoras y compradoras. Parece claro que estas prácticas lesionan al
poder resolutivo y contribuyen de forma clara a la ineficiencia del sistema.
Los proveedores
Unos proveedores aliados
En sanidad, la estrategia de mercado planificado y de competencia restringida
parece que tiene algunas limitaciones conceptuales y operativas en la
perspectiva de la mejora continua de la equidad, eficiencia y calidad de los
procesos de atención y todavía no se ha desarrollado plenamente. En el
contexto actual de financiación pública y de gestión diversificada hay que
promover las alianzas de proveedores en el territorio como una buena
herramienta de progreso para la mejora del poder resolutivo de los servicios y
de aproximación progresiva a la asignación capitativa de recursos.
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 19
El entorno poblacional
La atención primaria rural y la urbana tienen connotaciones diferenciadas en su
organización y en su poder resolutivo. La disponibilidad de determinados tipos
de recursos diagnósticos o terapéuticos puede ser diferente y también puede
serlo la accesibilidad a otros servicios. En la práctica los diversos factores que
influyen positiva o negativamente en uno y otro contexto tienen tendencia al
equilibrio y este hecho evita la generación de diferencias muy importantes entre
ellos. No hay que olvidar la influencia en los cambios sociodemográficos,
principalmente los derivados de los procesos migratorios y el del
envejecimiento poblacional.
El entorno de gestión
No tenemos todavía hoy suficientes elementos de juicio para saber con certeza
el grado de influencia sobre el poder resolutivo de la atención primaria de las
características del entorno de gestión. Parece razonable que haya diferencias,
por ejemplo, si la gestión de la atención primaria es o no subsidiaria del hospital
y si la derivación a los especialistas genera o no costes añadidos al equipo.
Una carga adecuada de trabajo asistencial
La generación de cargas excesivas de trabajo asistencial incide de forma
negativa sobre el poder resolutivo tanto desde una perspectiva cuantitativa
como cualitativa. Hay que disponer del tiempo, recursos organizativos y
motivación necesarios para mejorar la capacidad de resolver las demandas sin
tener que realizar derivaciones injustificadas técnicamente y abordar los
problemas de salud desde una perspectiva global (biopsicosocial). No puede
tolerarse una vuelta, aunque sea parcial, a la situación anterior a la reforma de
la atención primaria. La eficiencia mal entendida y llevada al extremo puede
generar baja calidad e ineficiencia. Hay que analizar con detenimiento y bajo
perspectivas locales los factores determinantes de las cargas de trabajo
asistencial para encontrar las soluciones más adecuadas para cada situación
huyendo de las generalizaciones normativas.
Los presupuestos y la forma de pago
El poder resolutivo se encuentra muy relacionado con las disponibilidades de
recursos y éstas con la cantidad y forma de asignación del presupuesto
disponible. Una financiación insuficiente de la atención primaria impide el pleno
desarrollo de su capacidad resolutiva.
La forma de pago también influye de forma clara sobre el poder resolutivo en la
medida que puede introducir o no elementos de incentivación para la
realización de determinados tipos de actividades.
La accesibilidad en las exploraciones y en las consultas de otros especialistas
Este elemento puede estar también en relación con el tipo de entorno
sociodemográfico, rural o urbano. Una mayor accesibilidad en las consultas de
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 20
otros especialistas, con coste nulo o bajo para el equipo, puede influir
negativamente sobre el poder resolutivo. En cambio, una buena accesibilidad a
pruebas complementarias puede tener el efecto contrario.
El sistema sanitario. Planificación y financiación
Un sistema de salud más integrada
Que valore la necesidad de generar vínculos de integración operativa muy
potentes entre la atención primaria, los servicios de salud mental y
sociosanitarios (subsistema de atención clínica personal y entre ésta y la
atención de alta tecnología (subsistema de atención clínica tecnológica). Éstos
dos subsistemas tienen que estar conectados por estructuras intermedias de
atención especializada de complejidad media y con componentes de asistencia
ambulatoria y de internamiento. Esta conceptualización del sistema de salud
tendría que suponer un nuevo análisis en profundidad de su financiación,
planificación y organización. El poder resolutivo de esta nueva atención
primaria cambiaría de forma radical en relación al presente.
Un sistema centrado en los procesos (figura 5)
La banda de poder resolutivo de la atención primaria en relación a los
diferentes tipos de procesos asistenciales engloba actuaciones exclusivas de
este nivel pero también otros compartidos con la atención especializada. Esta
situación de "mix" asistencial tiene connotaciones diversas en el caso del
procesos agudos y crónicos ya que en éstos últimos la longitudinalidad de la
atención implica entradas y salidas frecuentes de elementos de los dos niveles
del sistema y con unas características y contenidos técnicos muy dependientes
de la distribución y accesibilidad de los diferentes tipos de recursos necesarios.
Esta longitudinalidad apoya el papel de la atención primaria como puerta de
entrada del sistema y gestora de los procesos asistenciales pero también
apunta a la necesidad de conceptualizar el sistema de salud en su conjunto no
como un tipo de pirámide con diferentes pisos separados transversalmente si
no como un círculo en el interior del que se sitúan los procesos y problemas de
salud y sobre los que inciden líneas de actuación que salen de diferentes
puntos de su circunferencia (figura 2). Esta visión circular del sistema implica
situar en el centro a los procesos y problemas y, por lo tanto, adscribir
primordialmente los recursos de acuerdo con las necesidades planteadas por
su abordaje y no por las derivadas de las estructuras y centros. Los procesos y
las carteras de servicios que proporcionan las herramientas para su atención
son los verdaderos motores del sistema sanitario y los elementos que tienen
que definir principalmente la equidad, eficiencia y calidad de la atención de
salud que reciben los ciudadanos.
Esta visión debe estar apoyada por una capacidad continua de adaptación de
la distribución de los recursos disponibles en el sistema entre los diferentes
niveles, centros y servicios, con el objetivo de adaptarla al entorno y a los
cambios y para evitar duplicaciones de competencias y actuaciones
generadoras de ineficiencia. Si decidimos radicar un determinado tipo de
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 21
recurso o actuaciones en un nivel o centro concreto tenemos que valorar si
hace falta mantenerlos también en el otro o, por el contrario, suprimirlos en
otras ubicaciones.
SISTEMAS DE SALUD
Hospital “B”
PROCESOS
Centro AP
Hospital “A”
Centro S. Sanitario
Centro de S. Mental
Figura 5
Globalidad y continuidad de la atención
A partir de abordajes de los problemas de salud que tengan en cuenta sus
consecuencias biológicas, psicológicas y sociales y que garanticen la
continuidad temporal, institucional y técnica de la atención es posible garantizar
una mejora del poder resolutivo global del sistema y en particular de la atención
primaria, con unos profesionales que desarrollen en la práctica un rol de
gestores de casos y de guías de sus pacientes en todos sus contactos con los
diferentes niveles y estructuras sanitarias. Hay que transformar las estrategias
de coordinación entre profesionales y niveles por otras de integración vertical y
horizontal de la atención de procesos. Estas estrategias quedarán como
simples declaraciones de buenas intenciones si no se destinan recursos
concretos para hacerlas posibles y evaluar su grado de cumplimiento en la
práctica.
Accesibilidad óptima
De los profesionales y de los recursos de la atención primaria. La garantía de
una accesibilidad adecuada es uno de sus objetivos esenciales. La falta o
insuficiencia de accesibilidad lesiona gravemente el poder resolutivo de la
atención primaria al obligar a los pacientes a buscar soluciones alternativas
para sus demandas, bien en el nivel hospitalario o en otros recursos públicos y
privados.
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 22
El poder resolutivo y las finalidades del sistema de salud (figura 6)
Las finalidades últimas del sistema sanitario no se centran en la mejora del
poder resolutivo. La mejora de éste es un instrumento para conseguir de la
manera más eficaz y eficiente influir de forma positiva sobre la situación de
salud individual y colectiva (indicadores de salud) y, a través de eso, sobre la
calidad, esperanza de vida y nivel de satisfacción general de las personas.
EL PODER RESOLUTIVO Y LAS FINALIDADES DEL SISTEMA DE SALUD
Poder Resolutivo Global del Sistema
Contactos
Procesos
Hospitales
AP
Otros centros
Indicadores de salud
Figura 6
Consumos
Mortalidad
Esperanza de vida
Calidad de vida
--------------------Satisfacción
--------------------Eficiencia
Nuevas herramientas y perspectivas en la medida del poder resolutivo
Herramientas cuantitativas y cualitativas que permitan aproximaciones más
fieles a la evaluación del funcionamiento real de los centros y servicios de
atención primaria (proyecto MPAR5).
No hay que limitar la perspectiva al poder resolutivo clínico e incluir los ámbitos
comunitario y de los recursos no médicos del sistema ya que estos elementos
delimitan también una parte significativa de la calidad de los procesos
asistenciales.
Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 23
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