CÓDIGO: 001-PUBE-UTEQ UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL FICHA DE ESTADO SITUACIONAL DE ESTUDIANTES La finalidad de este documento es conocer su realidad social, lea cuidadosamente, responda con sinceridad. Escriba con mayúsculas y minúsculas sus respuestas. No deje ítems sin respuesta. Datos informativos Apellidos y Nombres .............................................................................................................................................................................. Fecha de Nacimiento .............................................................................................................................................................................. Cédula De Ciudadanía…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Celular/Convencional…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tipo de Sangre………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nombre del Padre .............................................................................................................................................................................. Nombre de la Madre .............................................................................................................................................................................. Numero de Hermanos……………………. Lugar que ocupa entre Hermanos ............................................................................................... Etnicidad Elija una: indígena Afroecuatoriano Mulato Montubio Mestizo Blanco Otra: Especifique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1) Características del Barrio o Ciudadela Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Barrio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dirección exacta .......................................................................................................................................................................................... Referencia Domiciliaria: ……... ............................................ Sector: ............................................................................................................ Ventajas Identificadas ……………………………………… …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. Principales Problemas ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………... 2) Características de la Vivienda a) Tipo Casa Departamento Condominio Otros b) Construcción Cemento c) Madera Mixta Prefabricada Personas que viven en la casa ………………………………………………………………………………………………. d) Número de habitantes …………… M.Sc. Mariana Rivadeneira Intriago - [email protected] – Telf.: 052 755 736 Psicóloga Educativa de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo. CÓDIGO: 001-PUBE-UTEQ UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL FICHA DE ESTADO SITUACIONAL DE ESTUDIANTES e) Instalaciones Sala Comedor Cocina Baño Internet Otros ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Luz…………………………... Agua………………………….. Teléfono………………………… Alcantarillado…………………. 3) Características de la Familia a) Personas con las que convive ………………………………………………………………………………………………………………….. b) Quienes habitan en la casa. Papá Mamá Abuelo c) Tíos Hermanos Otros Quién aportan económicamente en el hogar Papá Mamá Tíos Hermanos d) Existen enfermedades hereditarias SI Diabetes Hipertensión Parkinson a) ¿Quiénes?………………………………………………………………………….. Otros NO Cáncer Alzheimer Vitíligo Desgastamiento cerebral Piel blanca Otras………………........................................................................... Casos de VIH/ Sida en la Familia SI NO b) Enfermedades comunes en su Familia *………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. *………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4) Salud del Estudiante a) Salubridad de las condiciones de vida Aceptable No aceptable b) Estado general de salud de él/ella alumno/a Excelente Bueno Regular M.Sc. Mariana Rivadeneira Intriago - [email protected] – Telf.: 052 755 736 Psicóloga Educativa de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo. CÓDIGO: 001-PUBE-UTEQ UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL FICHA DE ESTADO SITUACIONAL DE ESTUDIANTES c) En caso de tratamiento Médico, lo sigue SI NO ¿Cuál?………………………………………………………………………………………………………..…………………. 5) Actividades extracurriculares. a) Qué tiempo dedicas a cada actividad Tareas en el hogar Trabajo doméstico Horas diarias Horas semanales Trabajo fuera de casa b) Actividades de Recreación. Tv Deporte Convivencia Paseo Lectura Ninguno Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Tiempo medio de estudio o condiciones de él/ ella a) Cuanto tiempo promedio dedicas para hacer tus tareas Horas……………………….. b) Donde realizan las tareas: Casa Cuarto Universidad 7. Patio Sala Otros Aula Biblioteca Recursos para el estudio. a) Dispones o cuentas con recursos en el momento de realizar tus tareas. SI Láminas NO Computador Enciclopedias otros ¿Cuáles?………………………………………………………………………………………………………………………………………………. M.Sc. Mariana Rivadeneira Intriago - [email protected] – Telf.: 052 755 736 Psicóloga Educativa de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo. CÓDIGO: 001-PUBE-UTEQ UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL FICHA DE ESTADO SITUACIONAL DE ESTUDIANTES c) Cuentas en tu barrio con : Biblioteca Otros 8. Cyber Museo Áreas de Recreación …………………………………………………………………………………………………………………………………… Vinculación familiar con la enseñanza. a) Qué nivel educativo tienen los integrantes de tu familia. Primario Medio Superior Ninguno otros Mamá: ……………………………………………………….... Papá: ………………………………………………………….. Hermanos (as): …………………………………………….. Otro familiar: ……………………………………………….. 9. Prácticas educativas y culturales existen en la familia. a) Alguien en la familia tiene habilidades SI NO ¿Cómo Cuáles? Canto Tocar algún instrumento Práctica de algún Deporte Danza/Baile Otros ¿Quiénes?:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Cuáles?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Observaciones(Docentes)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL Periodo lectivo:…………………………. Semestre: …………………………………… Diseñado por el área de Psicología del UBE YO declaro y me comprometo bajo prevenciones de Ley, (Art. 354. Código Penal) que la información aquí contenida es auténtica y fidedigna. M.Sc. Mariana Rivadeneira Intriago - [email protected] – Telf.: 052 755 736 Psicóloga Educativa de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo. CÓDIGO: 001-PUBE-UTEQ UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE BIENESTAR ESTUDIANTIL FICHA DE ESTADO SITUACIONAL DE ESTUDIANTES NOTA: EN ESTA PÁGINA REALICE EL CROQUIS DE SU DOMICILIO. ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO POR UN SEMESTRE. M.Sc. Mariana Rivadeneira Intriago - [email protected] – Telf.: 052 755 736 Psicóloga Educativa de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo.