DEFINICION "HOSPITAL INSULAR"

"HOSPITAL INSULAR" - LAS PALMAS DE G.C.
SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y CIR. ORTOPEDIA
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
E. Garcfa Marcos
C. Garcfa Cuyas
j.F. Ortega Ojeda
j.M. Castells Carner
M. Almenara Martinez
j.F. jimenez Diaz
LA EPIFISIOLISIS FEMORAL SUPERIOR
DEFINICION
La E.F.S. es el desplazamiento no traumático de la calota epifisiaria sobre el
cuello femoral. Sobreviene hacia el final del crecimiento cuando la resistencia
mecánica del cartílago J. yugal está disminuida y las sobre cargas mecánicas
sobre la cabeza aumentan. Es un accidente grave pues el pronóstico es sombrío
para el futuro funcional de la cadera.
El diagnóstico precoz y su tratamiento quirúrgico puede disminuir el número
de complicaciones.
HISTORIA
1
Han existido numerosas descripciones de la E.F.S. en la Literatura. Asf en los
textos de D'Ambroise Peré (1.572). Fue llamada Coxa Vara del adolescente o
Coxa retrotorsa (Laurence).
Las modificaciones histológicas del cartflago de crecimiento, fueron conocidas
más tarde, por los trabajos de Taillard, las alteraciones troficas y vasculares
por los trabajos anatómicos de judet, Lagrance, y Dunoyer. Trabajos recientes
han determinado el aspecto endocrino de
MORSCHER).
la enfermedad
por
(HARRIS
ET
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
jefe Servicio: Dr. Ricardo Navarro Garcia
- 50 -
ETIOLOGIA
Sucede en adolescentes, en varones,
edades
comprendidas
entre
13 a
16
años.
Hembras, entre 11 y 14 años.
Es más frecuente en los varones en
una proporción de 2 a
5
con
respecto
a
El trastorno ocurre en dos tipos somáticos o niños grandes y obesos (más frecuentes) o niños altos y delgados.
Existe una afectación bilateral de las caderas en una proporción de 25%.
La cadera izquierda se afecta con más frecuencia que la derecha.
ANATOMIA PA TOLOGICA
En estado normal, el cartílago de crecimiento, durante el período puberal aumen ta su actividad
evolucionando
y se
hacia
ensancha,
el
final
disminuyendo también su
del
resistencia
crecimiento para asegurar
una
mecánica,
función
sólida
del epífisis sobre la metafisis del cuello.
Bajo la acción
de
los
factores
bioquímicos,
una alteración
puede sobrevenir
y
provocar la E.F.S. Mediante estudios histológicos se puede precisar la naturaleza
de estas alteraciones:
Las fisuras sobrevienen en la capa del
cartílago hipertrófico,
a nivel
de
la
penetración de los mamelones vasculares provenientes de la metafisis. Ellos son
responsables de la aparición de una zona de menor resistencia, con fibras colágenas y una sustancia fundamental rareficada.
Las sustancias necróticas están presentes en las fisuras y la sustancia fundamental es distrófica,
con
pérdida
de
cualidades
ópticas
y
las
fibras
colágenas se
disponen de forma anárquica.
La
función
e
orma
del
cartílago
irregular
poder osteogénico.
y
La
está perturbada,
dan
lugar
a
un
las
tejido
estructura ósea del
células
fibroso
núcleo
cartilaginosas
muy
cefálico
proliferan
vascularizado
y
de
y
sin
.l ii . metafisis
están normal.
Las lesiones de vecindad afectan a la sinovial, que está edematosa y el periostio
del cuello, que se engruesa.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
las hembras.
- 51 -·
EVOLUCION DE LAS LESIONES
Espontáneamente
existe
una
evolución
hacia
la
consolidación
de
la
zona
de
induce
la
deslizamiento, que estabiliza el desplazamiento eipifisario.
periostio
descolgado
en
la parte posterior e
formación de un callo óseo y los
inferior del
cuello,
mamelones vasculares atraviesan el
carti lago
y sueldan poco a poco el cuello a la epífisis.
FISIOPATOLOGIA
Se desconocen el mecanismo exacto por el cual se debilita la
placa epifisaria.
Existen varios factores:
Los factores mecánicos: A
lo largo del crecimiento la forma y orientación
de éste cartilago se va modificando. Así tenemos, en el niño, este cartilago
tiene forma horizontal
y concavo
hacia arriba,
la cabeza
femoral
tramite
las fuerzas hacia abajo de forma vertical. Pero a l final del crecimiento, el
cartilago adopta una posición oblicua y de convexidad superior. Esta oblicuidad
favorece
edad,
el
el
y el
deslizamiento
adolescente
aumenta
efecto
las
de
cargas
cizallamiento.
mecánicas
Además
sobre
su
en
esta
cadera
al
intensificar sus actividades deportivas.
Los factores endocrinos: Las causas metabólicas de esta distrofia del carti lago de crecimiento son desconocidas.
Sin embargo, los niños muestran una morfologia tipica: o son
muy grandes
o
genital.
muy gruesos para su
hace
sugerir
edad,
alteraciones
hipotesis son numerosos.
mostrando un
endocrinas.
MORSCHER
que la testosterona debilita el
Los
y
aspecto adiposo
trabajos
HARRIS,
cartilago de
que
estos
mantienen
autores
crecimiento,
Ello
esta
demuestran
que explicaría la
frecuencia mayor en varones (2 a 5), mientras que el estradiol aumenta la
resistencia del cartilago hipertrófico.
Otro argumento es la concordancia entre la edad media de la pubertad en
el varon y el pico de mayor frecuencia de la epifisiolisis (15 años) . Mientras
en las niñas el pico de mayor frecuencia está en los 12 años que corresponde
a la pubertad.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
El
- 52 -
Los factores metabólicos: Numerosos autores hacen hincapié en las anomalías
del metabolismo tosto-calcio: en factores genéticos, pero estos trabajos no
han dado resultados satisfactorios.
El
casquete
epifisario está sólidamente
englobado en
la cavidad cotiloidea,
él
puede pivotar alrededor del centro geométrico de la cabeza femoral. Los desplazamientos de la epífisis sobre el cuello femoral, puede hacerse en varias direcciones:
Hacia atrás (coxa
retorsa).
Externa en valgo.
Inferior en varo
y
Posterior
e
inferior asociado (la más frecuente).
El desplazamiento conlleva dos componentes geométricos:
La basculación
permite
posterior se
realiza
un aplastamiento de
mediante
la metafisis
desplazamiento
angular.
y del cuello. En la
Ella
radiografía
axial, el ángulo cervico-epifisario se cierra.
El
deslizamiento es
un
desplazamiento
lineal,
agrava
la
basculación
la
y
ca lota epi fisaria se desliza a lo largo del cuello.
En 1a medición del desplazamiento se cifra en inferior, igual o superior al
tercio de la superficie del cartílago.
La severidad de las formas clínicas se miden bajo estos dos parámetros:
Un desplazamiento moderado: se comprende un deslizamiento igual al tercio
de la superficie del cartílago con o sin báscula de cero a 30º (estadio IL
Un desplazamiento
medio:. corresponde a un
deslizamiento ·!gual
al
tercio
del cartílago y una báscula de 30 a 60º (estadio 11)
El desplazamiento severo es superior al tercio del cartílago con una báscula
de 60 a 90º (estadio 111) (Judet).
EVOLUCION ESPONT ANEA DEL DESPLAZAMIENTO
La
evolución
espontánea
del
desplazamiento epifisario es
Existe una acción conjunta del
callo periostico
y del
hacia
cierre
originan la fusión ósea. Nunca se observa pseudoartrosis
ni
del
la
osificación.
cartílago
que
necrosis espontánea
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
ESTUDIO MECANICO DE LA E.P.F.S.
- 53 -
de la epifisis, si esta sucede es imputable la tratamiento quirúrgico. El tiempo
de fusión es variable de 1 a 3 años.
La evolución a largo tiempo de la E.F.S.
origina
un
deterioro
rnecánic,;o
de
la
articulación de la cadera y una artrosis secundaria.
to metafisario y por
tanto
la
basculación.
O
extremadamente
brutal
que permite una verdadera disyunción de los dos fragmentos y el
y
agudo,
deslizamiento
es entonces predominante. Este desplazamiento brutal puede suceder después de
un período de des pi azam i ento 1ento.
CLINICA
Dos modelos evolutivos de la E.F.S. existen:
La forma aguda:
Es el desplazamiento brutal no traumático, de
la epifisis
femoral superior.
Una impotencia funcional del miembro aparece de manera brusca. El examen
clínico
muestra,
externa,
la
una
aptitud
movilización
del
viciosa
de
miembro
la
es
cadera
doloroso,
en
dución
pero
sin
y
rotación
crujidos,
ni
deformación ni equinosis, ni tumefacción.
Algunas veces existen una atrofia del cuadriceps.
En
la annamnesis,
rodilla,
semanas
limitación
el
paciente
anteriores
importante
en
refiere,
al
los
un
episodio
desplazamiento.
movimientos
de
pasajero
Cojera
rotación
de
franca .
dolor
Existe
interna,
en
una
flexión
y
abdución de cadera.
La forma progresiva: Su comienzo es insidioso y de aparición más frecuente ·
que la anterior. Suele comenzar con cojera y dolor después de la marcha o
ejercicios. Los dolores pueden localizarse a nivel de la cadera, en
o en rodilla y su
intensidad es
moderada.
En
algunos pacientes
la
la
ingle
cojera
es el único dato al no existir dolor de irradiación. La marcha es en rotación
externa (rotula y pie miran hacia fuera).
El examen clínico muestra: el signo más precoz
interna pasiva y activa de
cadera".
Existe una
11
1a limitación en la rotación
limitación
en
la
abdución,
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Este desplazamiento puede ser progresivo y lento que va a favorecer el hundi mien-
- 5:4 -
flexión y suele acompañarse ésta última, con la rotación externa del miembro
(signo de Drehman). Puede haber atrófia del cuadriceps moderada.
Indispensable
ante
un
adolescente
con
cojera
discreta
y
dolor
en
cadera
o
rodilla. Debe hacerse dos proyecciones de cadera AP y Axial.
- Signos de comienzo: El
cartilago de crecimiento presenta alteraciones tróficas
"1
que le dan un aspecto hojaldrado, con zonas de lagunas e irregular .
. Existe una reacción
perióstica en el
borde
inferior del
cue l lo , el
borde
superior .del cuello se vuelve rectilíneo e incluso ligeramente convexo .
. El
pequeño desplazamiento
del
núcleo
cefálico
dará
lugar a
disminución
de la altura del nucleo cefalico. La tangente del borde superior del cuello,
no corta, el sector superior de la epifisis del femur (signo de pellerín). Es
el comienzo del deslizamiento. Esta línea se llama línea de Klein .
.
El
comienzo
del
desplazamiento se
apreciará en
la proyección
axial
de
cadera pudiendo medirse la báscula.
En los estados de desplazamiento importante: Las
imagenes
radiológicas
son
evidentes.
FIGURA 1.- RX PELVIS Y AMBAS CADERAS, DONDE SE APRECIA EPIFISIOLISIS
CABEZA FEMORAL IZQUIERDA.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
RADIOLOGIA
- 55 -
. La cabeza aparece aplastada y caída , existen alteraciones en el carti lago
del crecí miento; la radiografía muestra la basculación del
cuello y permite la medición del desplazamiento: Superior,
a un tercio. Y
de
la basculación:
moderada de O a 30º,
epífisis sobre el
igual
o
inferior
media de
30 a
60º y severa de 60 a 90º.
la alteración se valora por
la
existencia
de
una
cuña
periostica ogiba (en el borde anterior y superior del cuello femoral).
- Estudio del cotilo:
Puede aparecer una protrusilón precoz o cotila profundo.
En
pri nc1p1o
la
interlínea
articular,
puede
estar
ensanchada
(derrame'
articular), posteriormente existe un pinzamiento articular, existen alteraciones
tróficas del
ribete
óseo subcondral
que afecta a
la
epífisis
y
al
cotila,
estos son los signos precoces de la coxitis laminar.
COMPLICACIONES
Coxitis laminar o condrolisis
Descrita en 1.930 por Waldenstrom, en la complicac i ón evolutiva más terrible .
- Estudio clínico: Una rigidez progresiva de la cadera aparece de forma insidiosa,
algunos meses después del
comienzo
de la E.F.S.
en
la exploracion de
la
cadera, encontramos bloqueo de la mísma, actitud viciosa en flexión-aducciórotación externa, dolor a la movilización. El reposo y
la tracción . continua
mejoran el cuadro clínico.
Bajo anestesia general,
la
movilización articular aparece ,
y
los
examenes
biologicos no muestran un ·estado inflamatorio.
Estudio radiológico: Permite el diagnóstico por los signos que aparecen en la
cabeza femoral y el cotilo .
La interlínea articular está pinzada, muy reducida y es irregular.
Existen pequeñas
geodas subcondrales
tanto
en . la
epi tisis
como
en
el
cotilo .
. Osteoporosis difusa en toda la cadera,
región
cuadri lateral
de
la pelvis,
cuello femoral y macizo trocantereo .
. No hay imagen de necrosis, ni secuestro , ni hundimiento, ni lesión
La evolución es hacia una
secundaria.
rigidez
mayor
c:Je
la
articulación
con
v~scular .
artrosis
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
La antiguedad de
56 -
- La historia muestra: El cartílago es invadido por brotes conjuntivos - vasculares que proceden del hueso esponjoso y la sinovial. El cartílago es destruido
y reemplazado por tejidos fibrosos.
-
El
factor
etilogico:
Parece ser
responsable
las
inmovilizaciones en
yesos
o
- Como elementos preventivos, se pueden considerar:
Ausencia de inmovilización enyesada.
Movilización precoz articular
Descarga parcial del miembro.
Tracción-suspensión.
Necrosis cefalica
ebe considerarse como una Complicación terapéutica. La evolución espontánea
de la E.F.S. nunca origina necrosis. Así en las E.F.S. agudas las tentativas de
reducción
es
la
causa
más
frecuente
de
necrosis.
En
osteotomía
cervicales
también se observan necrosis.
Esta
necrosis se
maní fiesta
por
la opaci ficación
de
núcleo
cefálico,
que
se
vuelve blanquecino¡ la epífisis se deforma aplanandose y a largo tiempo provocará
una artrosis.
SECUELAS EN EL ADULTO
-
Coxartrosis:
Según
Schreiber
y
Tai llard
el
tercio
de
las
coxartrosis
son
producidas por la E.F.S. del adolescente.
Desigualdad de longitud en lós miembros: moderadas, no superior a 2 cm.
- Limitación de la movilidad: En la cadera afecta existe una limitación importa te en los movi mientas de rotación interna y flexión .
TRATAMIENTO
Tratamiento ortopedico: Desfasado
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
manipulaciones cortadas en los intentos de reducción.
. 57
- La extensión continua, el
enyesado
pelvipedico
o aparatos
de
descarga,
para querer detener el desplazamiento es un TROTO.
ilusorio; el desplazamiento será progresivo.
- Las maniobras de reducción son
peligrosas
en
las
formas
progresivas
15 días)
pueden
utilizarse
y
-
Sólo en la epifisiolisis aguda, (menos
maniobras de reducción
para corregir
de
el
deslizamiento agudo,
pero
las
nunca
la basculación. Debe llevar consigo además, una fijación epifisaria.
Tratamiento quirúrgico
a) Estabilizar la epífisis:
- Por via extra articular transcervical pertrocanterea.
-
Por vi a intraarticular, abriendo capsula y abordando la cara anterior
del cuello.
a-1) Epifisiodesis metálica extraarticular
Osteo. transcervical fácil cuando el desplazamiento es mínimo e inferior
a 30º. Por encima de los 30º de basculación muy difícil conseguir una
reducción aceptable.
' Se utilizan agujas multiples, tornillos fileteados
o brocas
fileteadas
de
Mallet.
a-2) La estabilización intraarticular (Op. de Howorh 1.941)
sin
capacidad correctiva.
Se utilizan
injertos corticoesponjosos
que
se
colocan entre la cabeza y el cuello femoral.
b) Corrección de la deformidad
Cuando en los desplazamientos son superiores
a 60º, se
expone
uno
a
complicaciones severas.
Osteotomía de la región trocanterea
Osteotomía de lmhauser: abducción, flexión y rotación interna.
Osteotomía de Judet: Abducción más rotación interna.
Osteotomía de varización y desrotación
Osteotomía del cuello femoral:
Por medio de una resección cuneiforme en
se
consiguen
corregir
la totalidad del
que recentran y orientan perfectamente
el
cartílago
desplazamiento.
la
epi ·fi~is,
de conjunción,
Son
las · únicas
pero presentan
gran peligro vascular, teniendo un alto porcentaje pe necrosis.
un
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
antiguas.
58 -
Osteotomías de Martin, de Compére, de Rainaud, se efectúan por vía
anterior.
Osteotomía de Ounn por via posterior tras
la disección
del
pedículo
de la arteria circunfleja posterior. La única recomendable.
La reducción cruenta en las formas agudas de E.F.S., por via anterior.
e) Modelado del cuello femoral
Operación de Heymann: busca suprimir el
saliente antera superior
del
cuello femoral después del desplazamiento.
COMPLICACIONES TERAPEUTICAS
Existen
complicaciones
secundaria al
necrosis
casi
por técnica
tratamiento es
siempre
total,
defectuosa.
la
lesión vascular,
que
posteriormente
Pero
la
grave
que va
va
a
a
complicación
conducir
originar
una
a
una
artrosis
precoz en la cadera.
Debido a estas graves
complicaciones
existe un desplazamiento importante
de
en
el
tratamiento
la epífisis,
quirurgico,
es por
lo
cuando
que queremos
1,
hacer
hincapié
en
el
diagnóstico
precoz
de
esta
enfermedad,
para
poder
practicar una fijación externa, en la fase de deslizamiento precoz. Y obtener
así una restauración casi completa de esta articulación.
Se aconseja además la fijación quirúrgica extra articular, en la cadera opuesta,
debido a que un 25% de la epifisiolisis son bilaterales;
casos de predeslizamiento cuando
hay alteraciones
es
imperativa en
radiologicas
en
la
los
cadera
opuesta. lnúti 1 cuando aparecen en edad avanzada, cerca del final del creci miento.
La epifisiolisis representa el accidente terminal del crecimiento.
Siendo
muy
importante un diagnóstico precoz, y un tratamiento quirúrgico para evitar
la
coxartrosis precoz.
"La epifisiolisis femoral superior, es el accidente
final
del
crecimiento,
que
marca el envejecimiento, la decadencia prematura del cartilago de conjunción".
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Pueden originar lesiones vasculares posteriores.
59 -
BIBLIOGRAFIA
- Carlioz H., Pous J. G. et Rey J.C. "Les Epiphysiolyses femorales superienres"
-
Dunn
D.M.
"The
treatment
of adolescent slipping
of
the
upper
femoral
epiphysis". J. Bone Joint surg. 1964, 46 b,nº 4, 621-629
-
Howorth B.M. -
"Siipped capital epiphysis (Symposium)" clin. Orthop.
1966,
nº 48, chap. 2,3,4,5,6,7,8, 7-87
Judet J. et Riganet P.- "Coxa vara des adolescents vie Med". 1969 50, nº
29, 3465-3478
-
Pouliquen J.C., Rigot, J. "Encyclopedie".
Medico-Chirurgicale (Paris)
14321
A10- 3, 1984
-
Rey J.C.
et Carliox
H.
"Epiphysiolyses o grand
déplacement 11 •
Reduction
saglante par la technique de D. Dunn. Rev. Chi r. Orthop. 1975, 61, nº
4,
261-273.
- Schreiber A. "L'epiphysidyse". Cah- Enseign Sofcot, 1982, n2 17 102-112
- Taillard, W.
11
L'epiphysiolyse de la Hanche 11 • triangle 1968,8, nº 4, 174-181
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Rev. Chir. Orthop. 1.968, 54, nº 5, 388-491