Session 2

Sesión 2
Bases de Ia OACI Internacional
SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS
11 A 15 DE AGOSTO DE 2014
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Bases de la OACI Internacional
Secretariado de la OACI
Anexo 13
¿Cuál Estado debe investigar?
Objetivo de la investigación
Notificación de Accidente / Incidente Serio
Definiciones de Accidente y de Incidente Serio
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Secretariado de la OACI
Buró de Navegación Aérea
Buró de Transporte Aéreo
Buró de Asuntos Legales y Relaciones
Exteriores
Buró de Administración y Servicios
Buró de Cooperación Técnica
3
Dirección de
Navegación Aérea
Monitoreo y
Supervisión
Seguridad y
Auditoría de
Supervisión AN
Seguridad
Investigación
de Accidentes
Medicina
Aeronáutica
Apoyo a la
Supervisión
Navegación
Aérea
Planificación
Integrada
Interoperabilidad y
Operaciones
Aeroportuarias
Seguridad
Operacional
Seguridad de
Carga
Planificación y
Apoyo de
Aplicaciones
Gestión y
Optimización
Aeroespaciales
Planificación y
Apoyo de
Aplicaciones
Funciones Principales de la OACI
Asegurar
la cooperación internacional en
protección del transporte aéreo, seguridad
y fiabilidad
Lograr
el mayor grado posible de
uniformidad en las regulaciones,
estándares, procedimientos y organización
Producir
material de orientación sobre una
serie de temas de aviación
Proporcionar
Estados
asistencia técnica a los
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Estándares y Prácticas
Recomendadas de la OACI (SARP)
Lograr el mayor grado posible de uniformidad en
las regulaciones, estándares, procedimientos y
organización La OACI desarrolla SARP acordados a nivel
internacional
Las normas de seguridad son requisitos mínimos
El Estado debe trasladar los SARP a la legislación
nacional, las políticas o los procedimientos
El Estado debe presentarle la diferencia a la OACI,
si se desvía de o no puede cumplir con cualquier
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estándar
Anexos SARP del Convenio de la
Aviación Civil Internacional
Anexo 1 - Licencias de Personal
Anexo 2 - Normativas Aéreas
Anexo 3 - Servicio Meteorológico
Anexo 4 - Cartas Aeronáuticas
Anexo 5 - Unidades de medida utilizados
Anexo 6 - Operación de Aeronaves
Anexo 7 - Registro y Nacionalidad de
Marcas de Aeronaves
Anexo 8 - Aeronavegabilidad
Anexo 9 - Mediación
Anexo 10 - Telecomunicaciones Aeronáuticas
Anexos
Anexo 11 - Servicio de Control del Tráfico
Aéreo
Anexo 12 - Salvamento y Rescate
Anexo 13 - Investigación de Accidentes
e Incidentes
Anexo 14 - Aeródromos
Anexo 15 - Servicios de Información
Aeronáutica
Anexo 16 - Protección del Medio Ambiente
Anexo 17 - Seguridad Aeronáutica
Anexo 18 - Transporte Aéreo Seguro de Mercancías
Peligrosas
Anexo 19 - Gestión de la Seguridad
Actividades de la OACI
relacionadas con la Investigación
Desarrollo y actualización de documentos
relacionados con la investigación y material de
orientación, por ejemplo:
Anexo 13
Manuales
Información (Circulares/Boletines Electrónicos)
El mantenimiento de las bases de datos de los
accidentes / incidentes y proporcionar servicio de
información relacionada con ello a los Estados
Organización de la Reunión de la División AIG y
otras reuniones relacionadas con la investigación
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Artículo 26 de la Convención
… ... El Estado en que se produce el accidente
iniciará una investigación sobre las
circunstancias del accidente, de acuerdo, ... con
el procedimiento que puede ser recomendado
por la OACI [en el anexo 13]
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Anexo 13
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Anexo 13
Primera Edición en 1951
Cambio de título en 1994 para incluir la
investigación de incidentes
Última edición - 10ª Edición, julio 2010
Última modificación - Enmienda 14
Aplicable 14 noviembre 2013
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Anexo 13
Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 4
Capítulo 5
Capítulo 6
Capítulo 7
Capítulo 8
Accidentes
Apéndice
- Definiciones
- Aplicabilidad
- General
- Notificación
- Investigación
- Informe Final
- Información de ADREP
- Medidas de Prevención de
- Formato del Informe Final
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Anexo 13 Requisitos
Objetivo de la investigación
Definiciones de la OACI
La notificación de hechos
La eliminación del avión dañado
Sucesos que requieren investigación
Nombramiento del investigador a cargo, los
representantes y consejeros acreditados
Derecho de los representantes y consejeros
extranjeros acreditados
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Anexo 13 Requisitos (Continuación)
Formato de informe de investigación
Diseminación de proyectos de informes a las partes
interesadas para que formulen observaciones
Diseminación y publicación de los informes finales
Emisión de recomendaciones de seguridad
Derechos y obligaciones de los participantes
Re-apertura de la investigación
Protección de la información recogida
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Apéndices de Anexo 13
A - Derechos y obligaciones del Operador y los Estados en
relación con accidentes e incidentes que involucran una
aeronave rentada, fletada o intercambiada
B - Lista de control de notificación y presentación de informes
C - Lista de casos de incidentes graves
D - Pautas para la lectura y análisis de caja negra
E - Orientación legal para la protección de la información a
partir de la recogida de datos de seguridad y los sistemas de
procesamiento
F - Guía para la determinación de daños en aeronaves
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Cambios Recientes en Anexo 13
Inclusión de aeronaves no tripuladas en la definición de
accidente
Obligatoriedad para los Estados de investigar los incidentes
graves
Énfasis en los "factores contribuyentes" que en la "causa" a fin
de evitar ser considerados como prorrateo de culpa y
responsabilidad
Se añadió la definición de "factores contribuyentes"
Obligatoriedad para los Estados de aplicar voluntariamente un
sistema de notificación de incidentes, y serán sin aplicación de
sanciones y protegerán las fuentes de información
Orientación para la determinación de daños de aeronaves en
Anexo F
Transferir el Apéndice del Esquema del Programa de Seguridad
Operacional de los Estados (SSP) al Anexo 19
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Cambios Recientes
(Continuación)
Otros casos de posibles incidentes graves en el
Apéndice C:
Colisiones no clasificadas como accidentes
Fuego y/o humo en la cabina de mando
Situaciones relacionadas con el nivel o distribución
de la cantidad de combustible que requieren de
una declaración de emergencia por parte del piloto,
a saber, combustible insuficiente, combustible
agotado, falta de combustible, o la imposibilidad de
usar todo el combustible utilizable a bordo
La liberación no intencional o, como medida de
emergencia, intencional de una carga suspendida o
cualquier otra carga externa a la aeronave
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Cambios Recientes
(Continuación)
Una serie de disposiciones del Capítulo 8 (Medidas de Prevención
de Accidentes) fueron transferidos al Anexo 19 Capítulo 8 que
ahora consta de.:
Norma 8.1 (antes 8.4) - Los Estados establecerán y mantendrán una base de
datos sobre accidentes e incidentes a fin de facilitar el análisis eficaz de la
información sobre las deficiencias reales o potenciales en materia de seguridad
operacional y determinar las acciones preventivas requeridas.
Recomendación 8.2 (nueva) - Las autoridades estatales encargadas de la
aplicación de SSP tendrán acceso a la base de datos de accidentes e incidentes
para respaldar sus obligaciones en materia de seguridad.
Recomendación 8.3 (antes 8.3) - Adicionalmente a las recomendaciones de
seguridad derivadas de las investigaciones de accidentes e incidentes, las
recomendaciones de seguridad pueden provenir de diversas fuentes como los
estudios de seguridad. Si se abordan las recomendaciones de seguridad de una
organización en otro Estado, estos serán también transmitidos a la autoridad de
investigación de dicho Estado.
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Enmiendas propuestas
Carta a los Estados de la OACI 2013/55 de fecha 19
de julio de 2013 [ref. AN 6/12-13/55] propuso una
nueva norma:
Norma 3.2 - Los Estados establecerán una
autoridad de investigación de accidentes
independiente de las autoridades aeronáuticas de los
Estados y de otras entidades que puedan interferir
con el modo o con la objetividad de una
investigación"
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Enmiendas propuestas
(Continuación)
Carta a los Estados de la OACI 2014/47 de fecha 7 de
julio de 2014 [ref. AN 8/1-14/47] propuso cambiar una
nota del 5.4.3 a una nueva recomendación:
Recomendación 5.4.4 - Los Estados deberían garantizar la
cooperación entre su autoridad de investigación de accidentes y
las autoridades judiciales a fin de que una investigación no se
vea obstaculizada por las investigaciones o los procedimientos
administrativos o judiciales.
Nota . - La cooperación se podrá alcanzar a través de
normas, protocolos, acuerdos u otros arreglos, y podrá
abarcar los siguientes asuntos: el acceso al sitio del accidente,
la preservación y el acceso a las evidencias, la rendición de
informes preliminares y actuales sobre el estado de cada
proceso, el intercambio de información, el uso apropiado de la
información de seguridad, y la resolución de conflictos.
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Enmiendas propuestas
(Continuación)
Carta a los Estados de la OACI 2014/47 se propuso
asimismo actualizar la Recomendación 8.3 a una
norma:
Norma 8.3 - Adicionalmente a las recomendaciones de
seguridad derivadas de las investigaciones de accidentes e
incidentes, las recomendaciones de seguridad pueden
provenir de diversas fuentes como los estudios de
seguridad. Si se abordan las recomendaciones de
seguridad de una organización en otro Estado, estos serán
también transmitidos a la autoridad de investigación de
dicho Estado.
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Aviación Militar
El Anexo 13 no se aplica a la investigación de los
sucesos de la aviación puramente militar
Un accidente o un incidente puede involucrar
tanto a las aeronaves civiles y militares, por
ejemplo, colisión en el aire o una aproximación
peligrosa entre dos aeronaves.
Tal suceso puede surgir por causa de que la
aeronave militar:
Esté operando en el espacio aéreo civil
Esté operando en aeropuertos civiles/militares que
estén unidos
Anexo13 - Significación
El Anexo explica en detalle los SARP que rigen el
protocolo de investigación nivel internacional:
Responsabilidades / obligaciones de los Estados
La responsabilidad de la conducción de la investigación
Tipos de sucesos que requieren investigación
Independencia de la investigación
Responsabilidad en materia de confidencialidad
Derechos de participación / autorización de los Estados
Deber del Estado de conducir la investigación vis-à-vis con
OACI
Formato de informe de la investigación
Publicación del informe
Informe en tiempo oportuno
Materiales de orientación
El Anexo 13 en realidad no explica el "cómo hacer"
para cumplir con los SARPS.
Materiales de orientación disponibles para el "cómo
hacer" .
Materiales de Orientación de la OACI
sobre "Procedimientos"
Manual de Investigación de Accidentes e Incidentes
de Aeronaves (Doc 9756)
Parte
Parte
Parte
Parte
I - Organización y Planificación
II - Procedimientos y Listas de Control
III - Investigación
IV - Informes
Manual de Políticas y Procedimientos de
Investigación de Accidentes e Incidentes (Doc 9962)
Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422)
Manual Organizacional de Investigación de
Accidentes e Incidentes Regionales (Doc 9946)
Políticas de la OACI sobre la Asistencia a las Víctimas
de Accidentes Aéreos y sus Familias (Doc 9998)
Materiales de Orientación de la OACI
sobre "Procedimientos"
Manual de Gestión de la Seguridad Operacional
(Doc 9859)
Manual de Capacitación de Factores Humanos
(Doc 9683)
Instrucciones Técnicas para el Transporte Aéreo Seguro
de Mercancías Peligrosas (Doc 9284)
Orientación de Respuesta de Emergencia en Accidentes
Aéreos con Mercancías Peligrosas (Doc 9481)
Riesgos en Sitios de Ocurrencia del Accidente Aéreo
(Circular Nº 315)
Orientación sobre la Asistencia a las Víctimas de
Accidentes Aéreos y sus Familiares (Circular Nº 285)
Pautas de Capacitación para Investigadores de
Accidentes Aéreos (Circular Nº 298)
Cuál Estado Debe Investigar
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Estados
involucrados
Estado del Operador
Estado del Hecho
Estado que instituyó
la investigación
Estado del Registro
Estado que conduce la
investigación
Estado
Estado de la Manufactura
(Aeronave)
Estado de la Manufactura
(Motor)
“Estado de la Víctima”
cuyos ciudadanos han sido víctimas mortales Estado de la Manufactura
o han sufrido lesiones graves
(Componentes)
que brindó la información,
instalaciones y expertos
La Investigación de
Accidentes es Obligatoria
Estándar 5.1 – El Estado del suceso instituirá
una investigación sobre las circunstancias del
accidente y será responsable de la conducción de
la investigación, pero puede delegar ... "
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La Investigación de Incidentes
Serios es Obligatoria
Estándar 5.1.2 – El Estado del suceso instituirá
una investigación sobre las circunstancias de un
incidente serio cuando el avión tiene una masa
máxima de más de 2 250 kg. Ese Estado podrá
delegar ... “
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Accidente /Incidente Serio en
un Estado No-Contratante
Recomendación 5.2 – Si el Estado no
contratante no investiga, el Estado de Registro o,
en su defecto, el Estado del Operador, el Estado
del Diseño o el Estado de Fabricación debe
investigar.
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Accidente /Incidente Serio fuera del
Territorio de cualquier Estado
(por ejemplo Aguas Internacionales)
Estándar 5.3 – El Estado de Registro deberá
investigar. Sin embargo, podrá delegar…
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Objectivo de la Investigación
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Objetivo de la Investigación del Anexo 13
Estándar 3.1 –
The sole objective of the investigation of an
accident or incident shall be the prevention of
accidents and incidents.
It is not the purpose of this activity to apportion
blame or liability.
El único objetivo de la investigación de
accidentes o incidentes será la prevención de
futuros accidentes e incidentes.
El propósito de esta actividad no es determinar la
culpa o la responsabilidad.”
Independencia de la
Investigación del Anexo 13
Estándar 5.4:
The accident investigation authority shall have
independence in the conduct of the investigation
and have unrestricted authority over its conduct,
consistent with the provisions of this Annex.”
Las autoridades encargadas de la investigación
de accidentes gozarán de independencia para
realizar la investigación y de autoridad absoluta
al llevarla a cabo, en forma consecuente con lo
dispuesto en este Anexo.
Separación de los Procedimientos
Judicial o Administrativo
Estándar 5.4.1 –
Any investigation conducted in accordance with
the provisions of this Annex shall be separate
from any judicial or administrative proceedings
to apportion blame or liability.
Toda investigación que se realice de
conformidad con las disposiciones del presente
Anexo será independiente de todo
procedimiento judicial o administrativo para
determinar la culpa o la responsabilidad.
Notificación de Accidente /
Incidente Serio
(Estado-a-Estado / Estado-a-OACI)
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Notificación de Accidente /
Incidente Serio
Estándar 4.1 – El Estado del hecho notificará:
Estado del Registro
Estado del Operador
Estado del Diseño
Estado de Fabricación
A la OACI(en caso de aviones > 2 250 kg o de
avión con motor turboreactor)
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Notificación de
Accidentes/Incidentes Graves
Norma 4.1 - Si el Estado donde ocurre el evento no
tuviere conocimiento de un incidente grave (por
ejemplo, la aeronave ha aterrizado en otro destino)
El Estado de Matrícula (o Estado del Operador,
según corresponda) deberá notificar:
Estado del Evento
Estado del Diseño
Estado de Fabricación
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Al Recibo de la Notificación
Recomendación 4.5 – El Estado de Registro, Estado
del Operador, Estado del Diseño y Estado de
Fabricación deberá acusar recibo de la notificación.
Estándar 4.6 – Estos Estados deberán proporcionar
al Estado del hecho información sobre:
La Aeronave y la tripulación del vuelo
Representante acreditado y los detalles del viaje
Mercancías peligrosas a bordo de la aeronave
Estándar 4.7 – El Estado del Operador proporcionará
al Estado del hecho los detalles de las mercancías
peligrosas a bordo de la aeronave.
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Accidentes /Incidentes Serios en
un Estado No-Contratante o Fuera
del Territorio de cualquier Estado
Estándar 4.8 – El Estado del Registro notificará a:
Estado del Operador
Estado del Diseño
Estado de Fabricación
LA OACI (en caso de aviones> 2 250 kg o de avión
con motor turborreactor)
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Al Recibo de la Notificación
Recomendación 4.9 –Estado del explotador, Estado
de diseño y Estado de fabricación deberá acusar
recibo de la notificación.
Estándar 4.10 – Estos Estados deberán proporcionar
al Estado de Registro información acerca de:
Aeronave y la tripulación de vuelo
Representante acreditado y los detalles del viaje
Mercancías peligrosas a bordo de la aeronave
Estándar 4.11 – El Estado del Operador deberá
proporcionar el Estado de Registro los detalles de las
mercancías peligrosas a bordo de la aeronave.
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Información que debe incluírse en la
Notificación del Estado del hecho
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Abreviatura de la identificación ACCID de accidente o
incidente serio INCID
Fabricante, modelo, nacionalidad y marcas de registro, y
el número de serie de la aeronave
Nombre del propietario, operador y arrendatario, si
alguno, de la aeronave
Calificación del piloto al mando, y la nacionalidad de la
tripulación y pasajeros
Fecha y hora del accidente / incidente serio
Aeropuerto de salida y destino previsto
Posición de la aeronave (latitud y longitud, referencia a
algún punto)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
Muertos y heridos
A bordo - Número total de tripulantes y pasajeros
A bordo - Asesinado
A bordo - Heridos graves
Otros - Asesinado
Otros - Heridos graves
Descripción del accidente o incidente serio, y la magnitud
de los daños a la aeronave
Indicación de hasta qué punto la investigación se llevará
a cabo o será delegada
Características del sitio del hecho, las dificultades de
acceso o los requisitos especiales para llegar al sitio
Nombre / contacto del emisor, de la autoridad de
investigación, y del investigador a cargo
Descripción de las mercancías peligrosas a bordo
Estándar 4.2 – La notificación deberá contener
la mayor cantidad de información que esté
disponible, pero su envío no podrá ser
retrasado debido a la falta de información
completa .
Definiciones
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Definiciones
Accidente
Incidente Serio
Lesiones graves
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Accidente
Un hecho relacionado con la operación de
una aeronave que tiene lugar entre el
momento en que alguna persona aborda la
aeronave con la intención de volar hasta el
momento en que todas esas personas han
desembarcado, en el que:
Una persona es fatalmente o seriamente
lesionada
la aeronave sufre daños o averías estructurales
la aeronave no se encuentra o es
completamente inaccesible
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Accidente (continuación)
una persona es fatalmente o seriamente
lesionada como resultado de estar:
en la aeronave, o
en contacto directo con cualquier parte de la
aeronave, incluso las partes que se hayan
desprendido de la aeronave, o
directamente expuesto al chorro de un reactor,
excepto cuando las lesiones obedezcan a causas
naturales, hayan sido autoinfligidas o causadas por
otras personas, o cuando las lesiones sean a pasajeros
clandestinos escondidos fuera de las áreas destinadas
normalmente a los pasajeros y la tripulación;
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Accidente (continuación)
La aeronave sufre daños o averías estructurales
que:
afecta negativamente la resistencia estructural, el
funcionamiento, o las características de vuelo de la
aeronave, y
que normalmente exigen una reparación general o el
cambio del componente afectado,
excepto por falla o daños del motor, cuando el daño se limita a
un solo motor, (incluyendo su capó o accesorios), las hélices,
extremos del ala, antenas, sondas, álabes, neumáticos, frenos,
ruedas, carenados, paneles, puertas del tren de aterrizaje ,
parabrisas, el revestimiento de la aeronave (por ejemplo,
pequeñas abolladuras o perforaciones), o por daños menores a
las palas del rotor principal, las palas del rotor de cola, el tren
de aterrizaje, y los resultantes por el granizo o aves
51
(incluyendo los agujeros en la cúpula);
Lesión Grave es aquella que
(a) requiere hospitalización de más de 48 horas, iniciándose el
plazo de 7 días desde la fecha en que se sufrió la lesión
(b) da como resultado una fractura de cualquier hueso
(excepto fracturas simples de dedos de las manos, de los
pies, o la nariz)
(c) involucra laceraciones que causan hemorragias severas,
daños a nervios, músculos o tendones
(d) ocasione daños a cualquier órgano interno
(e) ocasione quemaduras de segundo o tercer grado, o
cualesquiera quemaduras que afecten más del 5% de la
superficie del cuerpo
(f) involucra la exposición comprobada a sustancias
infecciosas o a radiación nociva
Incidentes Serios
Es un incidente cuyas circunstancias apuntan a
que existe una alta probabilidad de un accidente,
por ejemplo:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Una cuasi colisión que requiere maniobra de
evasión
CFIT evitado marginalmente
Pista invadida /entrada corta, salida de la pista
Despegues abortados en una pista cerrada u
ocupada
Aterrizajes o aterrizajes frustrados en una pista
cerrada u ocupada
Inhabilitación de la tripulación durante el vuelo, etc.
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Apéndice F - Orientación para la
determinación de los daños de la aeronave
La separación del motor de la aeronave se considera
como un accidente
El daño estructural que afecta a la presurización se
considera como un accidente
La evacuación de emergencia no se cuenta como un
accidente a menos que algún individuo sufra lesiones
graves, o la aeronave haya experimentado daños
significativos.
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Determinación de daños de la aeronave (continuación)
No se considera un accidente:
La pérdida de las cubiertas del motor sin daños en la aeronave
Si el compresor, los álabes de turbina y los componentes
internos del motor son expulsados a través del tubo de escape
del motor
Si faltan alerones, tiras y otros mecanismos de aumento de
elevación, aletas, etc.
Si falta el radomo o está abollado sin daños sustanciales en
otras estructuras o sistemas
Retracción de la pata del tren de aterrizaje, o aterrizaje sin
ruedas causando una abrasión del revestimiento que puede
arreglarse con reparaciones o enmendaduras menores
La eliminación sustancial de componentes de inspección tras
una incidencia no se considera un accidente, salvo que se
presenten daños significativos.
55
- Fin Sesión 2
Bases de la OACI Internacional
SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS
11 A 15 DE AGOSTO DE 2014
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