soy clínica

EL
BANCO
DONDE
EMPIEZA
TODO
BANCO
DE ÓVULOS
SOLICITUD DE CESIÓN DE ÓVULOS VITRIFICADOS DE DONANTE CON FINES REPRODUCTIVOS
Fecha: Día
Mes
Año
CLÍNICA EN LA QUE SE REALIZARÁ EL TRATAMIENTO
Nombre:
Dirección:
Correo electrónico:
DATOS DEL MÉDICO O BIÓLOGO RESPONSABLE
Nombre y Apellidos:
Teléfono de contacto:
Correo electrónico:
DATOS DE LA RECEPTORA
DATOS PAREJA DE LA RECEPTORA (SI LA HAY)
Código de identificación paciente:
Edad receptora: Edad pareja :
Raza receptora: Raza pareja:
Blanca
Negra
Asiática
Mezcla
Otra
raza
sudamericana
subsahariana
aborigen
afroamericana
caucásica
nórdica
gitana
sudamericana
blanca
asiática
china --Australia
Japón
Sudeste
mongol
negra
asiática
asiático
esquimal
negra
Blanca
Negra
Asiática
Mezcla
Otra
raza
sudamericana
subsahariana
aborigen
afroamericana
caucásica
nórdica
gitana
sudamericana
blanca
asiática
china --Australia
Japón
Sudeste
mongol
negra
asiática
asiático
esquimal
negra
Grupo sanguíneo receptora:
Grupo sanguíneo pareja:
RH receptora:
RH pareja: 0B
B
A
Positivo
Negativo
Color de piel receptora:
Color de piel pareja:
Color de cabello receptora:
Color de cabello pareja:
Tipo de cabello receptora:
Tipo de cabello receptora:
Color de ojos receptora:
Color de ojos pareja:
Negro
Moreno
Normal
Pálido
Rubio oscuro
Castaño
Pelirrojo
Negro
claro
Ondulado
Rizado
Liso
Otro
Negro
Ámbar
Verde
Azul
Marrón
Estatura receptora:Estatura pareja:
0B
B
A
Positivo
Negativo
Negro
Moreno
Normal
Pálido
Rubio oscuro
Castaño
Pelirrojo
Negro
claro
Ondulado
Rizado
Liso
Otro
Negro
Ámbar
Verde
Azul
Marrón
Peso receptora:Peso pareja:
Antecedentes obstétricos:
Número de óvulos para esta pareja:
Matching genético: Sí
No
Si ha marcado SÍ, debe saber que la pareja debe realizarse el estudio genético en Ginemed o
en los laboratorios que le indiquemos. El Matching genético tiene coste adicional.
Comentarios (Característica especial /técnica de vitrificado especial):
Transporte a cargo de Banco de óvulos Ginemed: Sí
No
Colectivo específico:
Envíe este cuestionario a [email protected]