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JAVIER COURTIS
ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA ABERRANTE
CASOS CLINICOS
Arteria subclavia derecha aberrante.
Consideraciones al realizar una coronariografía
por vía transradial derecha
JAVIER COURTIS
La arteria subclavia derecha aberrante es la anomalía embriológica más común del arco aórtico, y una
de las raras causas de fracaso de una angiografía coronaria por vía transradial derecha. Se presenta el
caso de un paciente con dicha malformación vascular, diagnosticada accidentalmente durante el curso
de una cinecoronariografía por vía radial derecha, y la realización completa del procedimiento por vía
transradial izquierda.
Palabras clave: Acceso transradial. Arteria subclavia derecha aberrante.
E
n los últimos años se ha producido un marcado
incremento en la realización de angiografías y angioplastias coronarias por vía transradial, debido a la
elevada tasa de éxito del procedimiento, el riesgo menor de complicaciones en comparación con la vía
femoral, y el mayor confort de los pacientes, ya que permite una deambulación inmediata postestudio1-3.
Si bien la incidencia de fracaso del procedimiento
por vía transradial derecha es baja, en general menor
del 5%, una arteria subclavia derecha aberrante (ASDA),
o arteria lusoria, es una de las causas que pueden impedir el normal desarrollo de esta técnica endovascular4, por lo cual los operadores que comienzan a
incursionar en esta vía de abordaje deben conocer dicha
malformación y saber cómo actuar en su presencia.
CASO CLINICO
Un hombre de 51 años de edad, con antecedentes de
tabaquismo activo y dislipemia, se presentó en nuestro
centro, en forma ambulatoria, 20 días después de un
evento coronario agudo (infarto sin elevación del segmento ST) asistido en otra institución. Al momento de
División de Cardiología. Departamento de Cardiología
Intervencionista e Imágenes Cardiovasculares, Instituto Oulton.
Córdoba.
Dirección postal: Javier Courtis. Instituto Oulton. Av. Vélez
Sarsfield 562. 50000 Córdoba. Pcia. de Córdoba. Argentina
e-mail: [email protected]
El autor de este trabajo declara al mismo no afectado por
conflictos de intereses.
Recepción del artículo: 01-NOV-2010
Recepción de las correcciones: 26-NOV-2010
Aceptación: 09-DIC-2010
La versión digitalizada de este trabajo está disponible en
www.fac.org.ar
la consulta refirió precordialgias atípicas postinfarto y
palpitaciones regulares esporádicas. El examen físico
fue normal y el electrocardiograma mostró una onda Q
patológica en la cara inferior. Se le realizó SPECT
miocárdico con Tc99 y esfuerzo físico, el cual mostró un
defecto fijo en la perfusión (parcialmente transmural) a
nivel de los segmentos inferiores (medial y basal), con
leve deterioro de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEy 42%), aumento de los volúmenes del
ventrículo izquierdo e hipoquinesia severa inferior
(medial y basal). Se realizó entonces una cinecoronariografía para la que se utilizó como vía de abordaje la
arteria radial derecha.
Esta arteria mostraba un test de Allen modificado5
con curvas B/B. Tras la punción, se colocó un introductor 5F (Cordis ®, NJ/USA), se administró por vía
intravenosa 70 UI/kg de heparina sódica y se ascendió
sin dificultad hasta el arco aórtico un catéter diagnóstico Barbeau 5F (Cordis®, NJ/USA). No obstante la realización de distintas maniobras, fue imposible acceder
con este catéter a los senos coronarios de la aorta ascendente, por lo cual se realizó un aortograma que puso en
evidencia el nacimiento común de ambas arterias
carótidas (arco aórtico bovino) y una arteria subclavia
derecha aberrante. Debido a la imposibilidad de progresar por esta vía, se realizó la angiografía coronaria
por vía transradial izquierda, con catéteres JL y JR 5F
(Cordis®, NJ/USA) sin incoveniente alguno. El estudio
mostró ausencia de enfermedad coronaria obstructiva
de grado severo (Figuras 1, 2, 3 y 4)
DISCUSION
La ASDA fue descripta por primera vez en el año
1735, por Hunauld, en la autopsia de un simio6 y posteRev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (1): 81-84
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CASOS CLINICOS
Figura 1. Aortograma en proyección anteroposterior (AP) en el
cual se observa un arco aórtico "bovino" y la arteria subclavia
derecha aberrante (ASDA). El catéter pigtail se ubica en la porción distal del cayado, siendo la arteria lusoria la estructura más
izquierda y posterior. En contacto con el cayado aórtico, el catéter forma una marcada angulación.
riormente, en 1794, el médico inglés David Bayford describió la disfagia lusoria ("dificultad para tragar debido a un capricho de la naturaleza") como consecuencoia
de la compresión del esófago por una ASDA7. Esta condición es la anomalía embriológica más común del arco
aórtico, se presenta en el 0,5-1,8% de la población y, si
bien es generalmente una entidad asintomática8,9, puede presentar síntomas relacionados con la compresión
traqueoesofágica, en cuyo caso se aconseja la reparación quirúrgica10. El incremento en la popularidad de
la técnica transradial para procedimienetos endovasculares, aumenta las posibilidades de diagnosticar este
tipo de malformación vascular; en tales casos, el trayecto angular de la arteria lusoria, al unirse con la aorta,
generará una importante dificultad para acceder a su
porción ascendente con los catéteres, primer signo que
debe hacernos sospechar de esta variante anatómica
congénita.
En una de las más importantes series publicadas11,
sobre 3.730 casos de acceso transradial derecho para
angiografía y/o angioplastia coronaria, sólo 11 pacientes (0,4%) presentaron una ASDA, y ninguno de
ellos tuvo síntomas previos al procedimiento que
hiciera sospechar esta malformación. En esta serie,
sólo un paciente debió ser abordado por vía femoral
derecha debido a la imposibilidad de acceder con
los catéteres a la aorta ascendente, y en ninguno de
los casos se abordó la vía transradial izquierda. Los
catéteres empleados en los 10 pacientes a los cuales
se les pudo realizar el procedimiento por vía
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Figura 2. Proyección anteroposterior (AP) en la cual se observa
un catéter MPA 2 (5F) accediendo a la aorta vía transradial
derecha, y un catéter JR 4 (5F) desde el acceso transradial izquierdo. Nótese cómo la vía de abordaje izquierda permite un
acceso más directo del catéter a la aorta ascendente.
transradial derecha fueron AL 2, JL 3,5 y 4, JR 4 y pigtail.
La presencia de una ASDA debe sospecharse
angiográficamente cuando es dificultoso acceder a la
aorta ascendente y el catéter y/o guía se ubica en la
porción posterior y distal del cayado aórtico, favoreciendo la entrada del material en la aorta descendente.
En la aortografía y en proyección anteroposterior, la
ASDA es la estructura más izquierda y posterior, y al
contactar con el cayado aórtico, el catéter forma una
marcada angulación (Figura 1); la inyección de contraste justo antes de esta unión claramente delinea esta
anomalía. En presencia de una ASDA, la inspiración
profunda no es de mucha ayuda, y sí es recomendable
trabajar con catéteres de buen soporte, guía 0,035" y
rotación antihoraria. En caso de lograr abordar la aorta
ascendente y ser necesario cambiar catéteres, se aconseja utilizar una guía 0,035" larga de intercambio (2,5
m). Estas dificultades técnicas aumentan el número de
catéteres empleados y prolongan el procedimiento, generando así un terreno favorable para las complicaciones.
Como en el caso reportado, si técnicamente es imposible alcanzar la aorta ascendente, una alternativa válida es acceder a la misma por vía transradial izquierda, la cual ofrece la ventaja de evitar el pasaje por la
ASDA y permite el acceso directo a la aorta ascendente12. Las ventajas relativas de la vía transradial
izquierda se ha reflejado en ciertos estudios que destacan que con el empleo de esta vía de abordaje se
acortó el tiempo de duración del procedimiento13,
hubo una menor cantidad de exámenes fallidos 14 y
JAVIER COURTIS
ARTERIA SUBCLAVIA DERECHA ABERRANTE
Figura 3. Coronariografía a través de la vía transradial izquierda (coronaria izquierda).
Figura 4. Coronariografía a través de la vía transradial izquierda (coronaria derecha).
la tasa de éxito y seguridad fue comparable a la vía
transradial derecha15.
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CONCLUSIONES
La ASDA debe sospecharse en aquellos casos de
canulación dificultosa de la aorta ascendente al utilizar la vía transradial derecha, y debe confirmarse su
presencia con un aortograma. Si bien esta anomalía
representa una dificultad para el operador que utiliza
esta vía de acceso, esa dificultad puede ser sorteada al
ser reconocida y empleando catéteres apropiados. Es
importante también saber que se puede emplear como
alternativa la vía transradial izquierda, dado que no
ofrece dificultades para progresar los catéteres, no obstante la malformación vascular descripta.
SUMMARY
ABERRANT RIGHT SUBCLAVIAN ARTERY
The aberrant right subclavian artery is he most common
embryological anomaly of the aortic arch and one of the rare
reasons of failure of a coronary angiography by right
transradial approach. We present the case of a patient with
the above mentioned vascular malformation, diagnosed
accidentally during the course of a coronariography via the
right radial approach, and the accomplishment of the
procedure by left transradial approach.
Key words: Transradial approach. Aberrant right
subclavian artery.
BIBLIOGRAFIA
1. Ludman PF, Stephens NG, Harcombe A, et al: Radial versus
femoral approach for diagnostic coronay angiography in
stable angina pectoris. Am J Cardiol 1997; 79: 1239-1241.
Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (1): 81-84
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CASOS CLINICOS
14. Fernández-Portales J, Valdesuso R, Carreras R, JiménezCandil J, Serrador A, Romaní S: Vía radial derecha o izquierda en la coronariografía. Importancia en la curva de aprendizaje. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 1071-1074.
15. Santas E, Bodí V, Sanchís J, et al: The left radial approach in
daily practice. A randomized study comparing femoral and
right and left radial approaches. Rev Esp Cardiol 2009; 62:
482-490.
La filosofía de la ciencia es tan útil para los científicos como lo es la ornitología
para las aves.
RICHARD FEYMAN
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