UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA-XALAPA
s ín d r o m e d e in m u n o d e f íc ie n c ia
ADQUIRIDA
INICIO ESTADO CLINICO ACTUAL Y VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA EN EL ESTADO DE VERACRUZ
TESIS PROFESIONAL
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
JOSE ROLANDO PEDRAZA HERNANDEZ
XALAPA-ENRIQUEZ, VER.
2002
A DIOS.
POR SU IN FIN ITA BONDAD
PARA C O N M IG O .
A MIS PADRES.
SR. GERARDO PEDRAZA HERNANDEZ .
SRA. ELIA HERNANDEZ P1MENTEL.
POR INCULCARM E QUE LAS COSAS SOLO
SE OBTIENEN CON TENACIDAD Y TRABAJO.
A MI ESPOSA.
ARO. LAURA M ARIN PEREZ .
CON TODO MI AMOR.
POR COMPARTIR LA VIDA Y
POR DEMOSTRARME QUE ESTA ES BELLA,
POR SU PACIENCIA Y COMPRESIÓN, EN
LO PROSPERO Y EN LO ADVERSO .
ROLY.
AN U I/.
FER.
CON EL AM O R MAS GRANDE DEL
MUNDO POR APRENDER TANTO
DE SU INOCENCIA Y POR DARME
LA OPORTUNIDAD DE CRECER
CON USTEDES .
LOS AM O
A MI SUEGRA.
SEÑORA CHEPITA PEREZ PEREZ . CQ .E. .P. D)
EN SU M EM ORIA .
POR QUE SE MUERE ,CUANDO SE OLVIDA .
A MIS HERMANOS.
PATY.
GERARDO.
DANY.
GUADALUPE.
JORGE.
YURENNY.
CON MIS M EJORES A N H ELO S,
APARTE DE SALIR SIEMPRE ADELANTE .
DR . ARTURO M R A M ILLO PALO M INO
POR SU GRAN APOYO PROFESIONAL .
A MI HONORABLE JU RA PO .
PR. VICTOR M. NAVARRO GONZALEZ .
PR. ABEL M ARTINEZ REYES .
PRA. IRISA . SARQl/IZ ZARARE .
CON INFINITO AG RAPECIM ÍEN TO POR
SU INVALUABLE APOYO PROFESIONAL .
IN PICE
2.3.4 .5.ó.~
7.8 .9.10.II12.I
Introducción................................... 1
Historia.......................................... 3
Epidemiología................................ 7
Etiopatogenia............................ ..........14
Cuadro Clínico................................20
Gabinete Radiológico...................... 30
Exámenes de Laboratorio
............31
Piag nóstico..................................... 38
Prevención...................................... 43
Tratamiento
..........................46
Conclusiones.....................
56
Biliografía........................................60
INTRODUCCIÓN
Dentro eje (as enfermedades a fas que tiene que enfrentarse e! médico ,
algunas tienen síntomas y signos que llevan a un diagnóstico ,con una
prescripción de medicamentos y cura rápida, Hay patología que hace necesarios
varios métodos auxiliares del diagnóstico ¡Laboratorio, Rayos X , Ecografía
pornografía ComputaHzada, Biopsia , para citar algunos; con los datos clínicos y
ios estudios solicitados, se puede agregar un pronóstico ante el tratamiento que
debe darse.
Hay pronósticos favorables a corto plazo como en las parasifosis
intestinales amigdalitis , bronquitis ,como ejemplos,- otros a mediano plazo
.-gastritis, infección de las vías urinarias , absceso, hepático o , a tiempo mas
prolongado como en la tuberculosis pulmonar.
También hay enfermedades que deben tener control permanente como
las crónico degenerativas (Diabetes, Hipertensión arterial esencial ).
En otro mera mención están los procedimientos que necesitan cirugía :
litiasis vesicular o renal , ulcera péptica complicada (sangrante, perforada), quiste
de ovario, mioroatosfs uterina, etc.
Pero como también hay enfermedad« que tienen mal pronóstico , me
llamaron la atención las que se reúnen en dos grandes grupos , en cuyo caso
médico tiene que informar que el pronóstico es malo;
a).- Los casos de tumores malignos como los carcinomas y los sarcomas
(como los mas frecuentes sin que olvidemos que existen glíomas, melanomas
,teratomas, entre otros) ; es al final de los estudios clínicos y los métodos
auxiliares de diagnostico cuando al confirmarse el diagnostico ,el enfermo
empieza un tratamiento largo y doloroso a base de quimioterapia radioterapia y
cirugía (según cada caso) ,con un pronóstico malo. Yen otro grupo,
b).- Estarán los grupos de enfermos por la pandemia de la actualidad
como lo es Síndrome de Inmunodeficíencia Adquirida . (SIDA) ,del que me
interesó la bibliografía porque a pesar 4e lo que se ba hecho en el 5rea
médica para curar este conjunto 4e enfermedades (inmunodepresión, neumonía,
sarcoma , micosis), se han logrado pocos avances en la cura definitiva por lo que
el pronóstico es malo.
En este último caso también es de llamar la atención que las personas
todavía asocian la enfermedad con la homosexualidad y restan importancia a las
otras vías de contagio .
Entonces creo que falta mas bibliografía para la población ,mas
información por todos los medios para que no se contagien las personas por el
VIH que ocasiona el SIPA.
La infección por eí virus eje la inmunodefíciencia Adquirida empezó a
propagarse en los años 70.se ha referido que el primer caso 4e SIDA apareció en
Uganda y que en 1977 existía en Zasre .
\Jn buen cúmulo de pruebas apoyan que el VIH surgió primero de África
central , aunque los gobiernos africanos niegan constantemente esta teoría
.Investigaciones recientes han demostrado que los monos macacos de Asía y
África portan un virus muy similar ai llamado virus tipo III linfotrópico de las
células T de simios CSTLV-III) .hay una reacción cruzada intensas de los
anticuerpos a virus de SIDA con SLTV-III.
Entre 1977 y 1978 aparecen casos en Estados l/ntdos,Haití y África ; en
1979 se describió en Europa ,entre homosexuales.
Dos años después el Síndrome de Inmunodeficienda Adquirida es
asociado al sarcoma de kaposi y a otras infección« poco comunes por la
neumonía por Pneumocytis carinii •
Estando relacionados algunos pacientes con esta enfermedad a los grupos
homosexuales, se denominó al mal : ( Gay Related Inmunodeficiency Dísease).
De hecho , se extendió la idea de que solamente los hombres homosexuales
estaban dispuestos a adquirirla .
La noticia difundida en periódicos y revistas no médicas muchas veces se
alejaba de lo científico, de lo médico y hasta de la verdad , una de las noticias que
m§s afectó a la prevención o al control de! SIDA fue la que atribuía la exclusividad
del padecimiento a os grupos homosexuales, ya sea como causantes del contagio
del VIH o como enfermos de SIDA.
Se acepta que los primeros casos dei Síndrome de Inmunodefíciencia
Adquirida en los Estados Unidos , se encontraron entro de los grupos de
homosexuales de Nueva York y de los A n g el«, California en los años de 1978 y
1979 ; estos casos llegaron al centro de Control de Enfermedades de Atlanta
,Georgia , en donde se detectó que tenían en común sarcoma de Kaposí y
neumonía causada por un protozoan'o parásito, Neumocystis cariníi; además se
encontró un estado de deficiencia inmunitario , es decir, falta de defensas del
organismo infectado.
En 1981 el Pr. Gottlieb describe el Síndrome al tiempo que aparecen
nuevos casos en San Francisco , Mía mi y Chicago en Estados Unidos .Se sospecha
un vinculo sexual.
Se reporta el primer caso de SIPA en una mujer , en Estados Unidos ;
síntomas y signos semejantes parecen provenir de grupos de drogadictos que usan
la vía endovenosa^ en 1982 y al año siguiente , en hemofílicos a los que a
menudos se les administraban derivados del plasma para suplir a su carencia de
factores de coagulación.
El primer caso de SIPA notificado en México inició su enfermedad en
1981.
En 1982 , los centros para el control de Enfermedades en los Estados
Unidos enumeraron una serie de enfermedad« e infecciones asociadas /en aquel
momento ) con una severa inmunodefíciencia ,diseñada para vigilancia
epidemiológica , que actualmente incluye más de 20 enfermedades.
En junio de 1982, finalmente ,se acuño eí nombre de Síndrome de
inmunodefíciencia Adquirida, (SIPA o en ingle :AÍPS).
EN 1985, La Organización Mundial de la salud COMS ) acepta que el SIPA
se encuentra en África , principalmente en Uganda y Tanzania.
A fines de 1985 se descubrió que el agente causal de esta enfermedad era
un virus, que se encuentra sobre todo en la sangre y en el semen.
En París ,Francia en el Instituto Pastear ,eí Dr. Luc MonUgniet aísla el
virus causante del SIPA y lo denominó HTLV CHuman-T.Lymp hotropic Virus
Type III )
• Entonces se establece una discusión sobre la paternidad el
descubrimiento.
En 1986 se reportan 29,000 casos de SIDA en 71 países ,calculándose
entre 5 y 10 millones de personas infectadas por e! VIH . Se tiene registradas 400
mujeres con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida , lo que representa el 2.8
% del total de infectados.
Se atribuye al Cercopiteco verde , mono de África Centra! ,en Zaire , el
contagio a seres humanos ya que el 10% de los habitantes (hombres y mujeres )
en ese país,tienen anticuerpos contra el virus en la sangre.
Según el Pr. Montagnier, entre 1960 y 1970 hubo una emigración
importante de haitianos a Zaire , que al regresar de su país llevaron el virus a las
islas del Caribe en donde contagiaron a los homosexuales de Nueva York que
suelen ir de vacaciones a H aití.
El Pr. Jonhn Seale, venereólogo británico ,investigador del hospital Santo
Tomás, de Londres, a firmó .•" el virus del SIDA proviene del mono verde luego
del cruce de la barrera de las especies". En 1985 , en Atlanta, Georgia , el Pr. Maza
Essex aborda la hipótesis del mono verde, repitiéndolo en Bruselas, Bélgica ; sin
embargo es desmentido por otros virólogos ya que su afirmación nunca fue
probada • Jacob Segal . ex-dírector del instituto de Biología General de la
Universidad de Berlín (ESTE ) , publica en la revista TAZ de Alemania Federal ,
que se adhiere a la afirmación del investigador japonés Watanabe quién asevera:
"el virus del mono y el virus del SIDA son totalmente diferentes ".
Peí total de 16 millones de adultos infectados en el mundo a finales de los
años JOs/inicio de los 80s hasta la primera mitad de 1994, según la Organización
Mundial de la Salud ,haciendo una estimación probablemente para el año
2005 serán entre 40 a 45 millones los humanos infectados por el VIH.
EPIDEM IOLOGIA
Lgs enfermedades transmitidas por contacto sexual como el herpes ,
condi loma acuminado y SID A , continúan siendo un reto para e! diagnóstico y la
terapéutica . En el Centro de Control de Enfermedades CCEE) CALCULÓ ) cjue
en 1987 se incrementaron de 14. a 15,000 ios nuevos casos de SIDA , creyendo
que en Estados Unidos existían mSs de un millón de personas afectadas por el
virus, existiendo hasta un 4-0 % de prostitutas cero positivas en algunas ciudades.
La pandemia va en continuó aumento ya que Sos casos reportados así lo
indican : en 1982 eran 1,116 ; en 1985 : 5,401; en 1984: 6,854 y así sucesivamente
hasta nuestros días en que el 28 de noviembre del 2001 tenemos que existen
alrededor de 40 millones de personas con el VIH ,cifras según la O N U .
La organización Mundial de la Salud calcula que desde 1980 hasta 1995 la
totalidad de casos sería de 20miilones de infectados, de los cuales 18.5 millones
son adultos, 1.5 millones de niños y , de todos los casos han muerto 4.5 millones
de enfermos. Existen de 14 a 15 millones de personas que viven con el virus de la
Inmunodeficiencia Humana en opera de medicamentos que los curen y , entre
ellos están 4.5 millones de enfermos que ya desarrollaron sintomatología ; de
los cuales 8 millones son hombro y 6 millones mujeres.
La llamada enfermedad del siglo, en 1986 había hecho victimas a 20,472
personas, estando la mayoría en Estados Unidos con 15 700 . Uganda con 766 ,
Tanzania 699, Francia; 648: Ruanda -.461, Canadá :410, Brasil: 381, México 407.
En diciembre de 1987 se había reportado en el mundo los casos de SIDA
con la siguiente distribución : en América del norte : 45, 979; en América del Sur
: 4, 328; Europa: 7, 512 ¡ África; 6, 298; Asia: 208 y en Oceanía : 678 casos.
Hasta comienzos de 1986 , en calculo aproximado para los Estados Unidos
de Norte América (Mundo Científico , número 50 ,vol. 5 p.863) existían tres
gtupos de portadores de virus:
a).-Asintom5tico (no suele presentar síntomas ):1 a 3 millones.
b).~Para SIDA (ARD ) con síntomas mSs benignos que los que tienen
SIDA =100,000 a 500,000.
c).-5IDA, con Sarcoma de Kaposi,infecciones oportunistas, linfomas
21,0 0 0 .
Una encuesta en Nueva York en Junio de 1988 por el Centro Nacional
para Estadística de salud interrogando a 8 ,4-50 mujeres solteras con vida sexual
activa cuya Vida variaba entre 15 a 44 años de edad , informaron cambios en su
comportamiento sexual por sus conocimiento sobre el SIDA , de la siguiente
manera : 16 % habían reducido sus parejas a un solo hombre , 19 % manifestaron
relaciones sexuales menos frecuentes, 12 % mantenían relaciones sexuales sólo
con hombres que conocían y 5% habían dejado por completo sus relaciones
sexuales.
A finales de 1989 se «timan 6 millones las personas infectadas por el VIH
en todo el mundo .El 30 de septiembre de 1990 se habían notificado oficialmente
288, 337 casos de SIDA en África , las Americas , Asía Europa y Oceanía aunque
puedan ser 600,000 en realidad ,ya que por cada caso de SIDA es posible que
haya de 25 a 100 personas infectadas por VIH.
La organización mundial de la salud COMS) reportó hasta el 1 * de julio de
1991 , la cifra de 371,803 casos de SIDA en el mundo y unos 11 millones
potencialmente infectados. A México corresponde el 2 % ocupando el décimo
lugar mundial y el tercero en el continente americano después de Estados Unidos
y Brasil.
Los casos de niños en México hasta el 31 efe Enero de 1992 reportó hasta el
1 de julio de 1991 , fueron de 304 predominando el sexo masculino en una
relación de 2:1 con el siguiente mecanismo de transmisión : perinatal 46.7 %
,transfusión sanguínea 32.4 % hem ofilia» 19.3 % ,abuso sexual 1.6 %.
El departamento de Epidemiología de Santiago de las Vegas ,Cuba
informa sobre Cubanos VIH .positivos de 1986 a 1996 ,dando un total de 1360
de los que 964 son masculinos y 196 femeninos entre los cuales hay 422 homobisexuales (masculinos) .• adquirieron el virus en Cuba 751 , en el resto de
América 23 en África 164, en Europa 9 y lo desconocen 4 ; en el modo de
transmisión fue: homo-bisexual 422 heterosexual 513 , como receptor de sangre
9 heroofílicos 2 , exposición ocupaciona! 1, perinatal 3 y uno en estudio.
Actualmente África ocupa el primer lugar de infectados con 8.5 millones,
el segundo foco mas importante es Asia con 3 millones de personas infectadas;
según la OMS esta región podrá tener el mayor número de víctimas que se
registren , por ser la más poblada .Se calcula que para el año 2005 la India podrá
tener 7 millones de personas infectadas. En América latina y el Caribe , de 1998
hasta el 2001 hay 6 millones de personas infectados con el Síndrome de
Inmunodefícíencia Adquirida mejor conocida como SIPA ; Brasil tiene mayor
número de infectados por el VIH con 1,500 mi! enfermos, de ellos 500 mil son
portadores el virus ,y 1 millón son sintomáticos .
En América del Norte Jos Estados Unidos tienen más de 1,500 .000
personas contagiadas , Canadá 750 ,000 y México más de 125,000 casos .Desde
1998 basta 2001 en Chicago han sido infectados 11 ,'516 personas de las cuales
han fallecido 7,272.
En Europa Occidental existen 450 mil casos registrados, siendo los países
con más altos índices ¡Francia,España e Italia. En Australia existen contagiados
40,000 personas.
En México se calcula 150,000 personas infectadas en una porción eje 6
hombres por una mujer; pueden existir entre estos enfermos y los portadores un
70 % de homosexuales o bisexuales contagiados desde hace 10 años.
En un estudio conjunto Gran Bretaña -Canadá , investigando en África ,
se afirma que hay unos 30 millones con el virus , infectándose cada día 6 ,000
africanos con una porción de 4-0 % del sexo masculino , 40 % femenino y 20 %
de niños pues hay un índice alto del contagio heterosexual, siendo infectadas las
mujeres por el marido. Se ha calculado que en África el costo del tratamiento por
paciente, es por lo que menos de 550 dólares.
Con estos datos se piensa que para e! año 2005 el 80 % de los pacientes
con SIPA serán en los países mas pobres , muriendo la mayoría de los enfermos
en una proporción del 70 al 80 % al termino de dos años presentarse la
sintomatología ; antes , para 2000 del 10 al 30 % de ios 6 millones de
portadores del VIH desarrollaran la enfermedad por lo que habrán 600, 000 a
1, 800 000 enfermos con la infección presente.
Entre los portadores del SIPA un 50 % tiene entre 15 y 24 años de edad ;
el promedio mundial de esta edad esta entre los 20 y 49 años, en México, entre
los recién nacidos con VIH , una tercera parte ya desarrollan la enfermedad*
Según CONASIPA , en la República Mexicana cerca de 29 , 588 personas
tienen el VIH con sintomatología ; 10, 000 son portadores asintomático , el
mayor número de casos contrajo la enfermedad entre os 15 y 19 años de edad
promedio y en los últimos años se sumaron 4, 500 personas muertas por SIPA,
Purante la VII conferencia internacional del SIPA en Florencia , Italia , de
1991 los Pr. JOSE LUIS VALPESPINO Y AURORA P E I RIO , expusieron que en
Veracruz habían detectado entre 1990 y 1995 un total de 361 casos de SIPA de los
que ya murieron 80 enfermos, en su mayoría de! sexo masculino . La edad de las
mujeres enfermas varió de menos de 25 hasta 40 años de edad ■
Las ciudades de Veracruz, Oriza ba ocupan los índices más altos de casos.
En diciembre de 2001 la Dr. MAURO LOYO VARELA afirmó que se detectaron
en este año 301 nuevos casos de SIPA que sumándolas a los detectados con
autoridad hace un total de 3,841 casos para que el estado de Veracruz ocupe el 5'
lugar nacional de casos con SIDA.
Desde que se inicio ía epidemia en el Estado del Veracruz se cuenta con
los registros de los casos nuevos de VIH-SI DA en la secretaria de Salud y asistencia
y-entre otros datos encontramos las tendencias de casos nuevos como a
continuación se describen acumulados a la semana 49 de cada año
respectivamente:
Año
1995
1996
1997
1999
2000
2001
Numero de casos
328
412
398
493
343
301
El 1' de diciembre de 1995 fue creado un nuevo organismo de la ONU
denominado UNAIPSCONUSIPA) con el propósito de organizar el control y la
prevención del SIDA , integrado por la UNESCO , UNICEF ,OMS , el banco
mundial y la propia ONU A l años siguiente , en el día mundial de! SIDA (V de
diciembre ) la ONU comunico que hay 8, 500 casos de infectados por el VIH ,
por día , en el mundo; de éstos, 1, 000 son los niños y adolescentes menores de
15 años ,Las mujeres representan el 42 % de las infecciones por VIH .De los 39
millones de personas que basta 2000 vive con SIPA el 90 % se ubica en los países
de desarrollo. Estos datos hacen suponer que en este año es de 6 . 4 millones y de
niños 1.4 millones.
Con esta tendencia para el año 2005 habrán 4e 45 a 50 millones 4e
nuevos contagiados por el VIH .
Existen tres regiones o modelos en donde la infección por VIH o el SIDA
tienen características semejantes, de acuerdo a los datos epidemiológicos sobre el
momento de aparición de la enfermedad y los modos de transmisión
predominantes.
El modelo I incluye a Estados Unidos , Canadá y Europa Occidental en
donde la mayoría de las infecciones por VIH y SIDA se producen en varones
homosexuales o bisexuales y en adictos a la droga por la vía intravenosa , al
parecer la transmisión empezó a alcanzar proporciones importantes a fines de los
años 70"s .La transmisión heterosexual va en aumento . La relación de casos de
SIDA entre hombres y mujeres es de 10 : 1 a 15 : 1 . También están Australia y
nueva Zelanda en este modelo.
En el modelo I! característico de la mayor parte de África y algunas partes
de! caribe .La mayoría de los casos es por transmisión sexual entre los
heterosexuales y la proporción de hombre -mujer es de 1 ; 1 .Como resultado de
esto es común de transmisión de mujeres afectas a sus fetos o a hijos recién
nacidos . La transmisión empezó a ser importante entre mediados y fines del
decenio de 1980 , en algunos países la seroprevalencia del VIH es de más del 1%,
hay zonas urbanas con un 25% de personas sexualmente activas y gue están
infectadas.
Es rara la transmisión por transfusión sanguínea, uso de agujas o jeringas
no esterilizadas u otras prácticas de perforación de la piel y es inexistente o casi no
existe la transmisión por consumo de drogas por vía intravenoso de drogas ,u
homosexualidad masculina, en los dos últimos años.
Según ¡a Organización Mundial de la Salud COMS) hasta 1999 por la
pandemia han sido infectados 50 millones de personas, incluyendo 2.6 millones
de niños ; eje los cuales han muerto 5 millones, entre los que fueron 1.4
millones de niños.
Solamente en 1999 hubo 5.1 millones eje casos nuevos de infectados con
el VIH, equivalente a 8 ,500 infecciones diarias ; incrementándose la cifra
mundial a 22.6 millones de seropositivos o enfermos con el Síndrome de
inmunodefíciencia Adquirida , siendo el 42 % de mujeres y 850 mil niños , un
63 % de «tas personas infectadas (más de 24 millones ) , viven en : Kenia , Malawi
, Ruanda , Tanzania, Zambia y Vqanda . En la India está creciendo la población
con el VIH .
En América Latina y el aribe ( Brasil, El Salvador y H aití) la epidemia se
extiende entre las mujeres y adolescentes ; también es alta la incidencia entre
embarazadas de 14 a 24 años.
Desde que se reportaron ios primeros casos del Síndrome de
inmunodefi'ciencia Adquirida existió la sospecha de que se trataba de una
enfermedad transmisible . Para comprobarlos era preciso aislar al agente.
El agente causal del SIDA o un retrovirus del que actualmente se conocen
dos variedades llamadas VIH I y VIH II . La demostración m3s evidente entre el
agente causal y la enfermedad , es que se han encontrado anticuerpos contra el
virus en el 80 % de los pacientes con SID A , correlacionando perfectamente con la
infección crónica latente.
El retrovirus que causa el SIDA , también causa el ARC (Aids Related
Complex) que es un padecimiento menor que el SIDA , en el que se encuentran
datos de lesión al sistema inmunitaria pero sin datos de infección oportunista o
Sarcoma de Kaposi.
El virus fue aislado inicialmente en 1983 por la escuela francesa de Luc
Montagnier, siendo denominado LAV; la escuela norteamericana denominó al
virus H T LV JII. La hipótesis de que el padecimiento era causado por el retrovirus
parecía comprobarse día a día , sin embargo Root Bernstein de un articulo de
1990, plantea nuevas hipótesis.
a).-Que el virus pueda causar SIDA únicamente en personas
inmunodeprimidas; previa , concomitante o subsecuente a la infección.
b).- Que el VIHA no sea el agente etiológico del Sida sino que sea otro
organismo oportunista difícil de adquirir pero que frecuentemente acompaña al
SIPA C en esta formar
indicadora de inmunodepresión).
el SIPA sería una enfermedad marcadora e
c).- El SIDA puede tener múltiples etiologías, una de las cuales puede ser
la infección por el VIH.
d).- El VIH puede ser necesario para el desarrollo del SIDA pero el tiempo
y la síntomatología estarán
determinados en cada paciente por el concurso de otros agentes
ir>m unodepresores.
Ninguna de estas hipótesis ha sido puesta a prueba en el laboratorio y
solo cuenta con datos indirectos para postularlas .Es posible que la infección por
este retrovirus contribuya a precipitar el deterioro inmunológico en pacientes
con deficiencia subclíníca.
Entre retrovirus solo contagia al hombre y solo el ser humano puede
transmitirlos , es específico de especie ; es poco retente a las condiciones
ambientales , por lo que puede ser destruido con facilidad • Al entrar al
organismo el virus de la inmunodeficiencia Adquirida ataca leucocitos específicos
que tiene "receptor« " o lugares de unión , las células con este receptor llamado
¿D 4 son las llamadas células T4 , y ya reunidos ambos C virus y célula) en el
interior de la célula se libera e núcleo de ARN (ácido ribonucleico ) y otro
elemento llamado "transcriptasa inversa
El descubrimiento de los receptores del virus en las células Íínfoídes 14, la
mencionada proteína CD-4 , permitió postular un mecanismo perfecto de cómo
el virus identificaba a sus células blanco, de cómo se fijaba a su especie y como al
incorporarse a la célula lo hacía en el genoma.
Este fenómenos probado en numerosos estudios in vitro tampoco
explica completamente el mecanismo de la entrada del virus a estas
células, ns su destrucción .
Monmaney explica todos los paso que sigue el virus en su célula y defa
abierta la posibilidad de que en cualquiera de las etapas descritas se pede cambiar o
detener el proceso y , así, evitar la aparición de virones , consecuentemente curar
al paciente:
ESTRUCTURA P E I VIRUS
PEL SIPA (V IH )
La unión del virus con la célula blanco,
mediante receptores celulares.
SELECCIÓN DE CELULAS
BLANCO
El virus se deshace de su cubierta
para liberar material genético.
COMO PENETRA
Por acción de la enzima transcriptasa
inversa inversa, se copia el material
genético del RNA y DNA.
COMO SE INTEGRA AL M ATERIAL
GENETICO
El DNA se integra al genoma celular.
El material genético se transforma para producir
las proteínas de virus y formar nuevos virones.
(Dentro de o tro organ ism o , en esta fase
teóricamente se puede interrumpir o curar)
•
•
•
La traducción de la información genética.
Inhibir la síntesis de proteínas.
Empaquetamiento antes de formar los virones.
La unión del virus con las células blanco es por identificación entérica de
dos moléculas:
La externa de la envoltura viral conocida como gp 160 ( de la cual la
fracción gp 120 es la más aparente) , con el receptor del linfocito T4 o
cooperador, llamado
CD-4..CCD.- Cluster o f Differentiation).
La síntesis del DNA viral se realiza mediante la intervención de la enzima
transcriptasa inversa (exclusiva de los retrovirus).
Las células CD_4 son indispensables para el sistema de la defensa inmune
del organismo ; cuando se destruyen las células CD_4 la persona infectada
adquiere suceptibilidad a una serie de enfermedades infecciosas y cánceres
oportunistas.
El virus de la Inmunodefíciencia Adquirida ( VIH ) es adquirido con
mayor facilidad por las personas que se encuentran en los grupos denominados de
alto riego y ellos son quienes propagan la infección , en un alto índice , a las
personas que por diferentes motivos tiene posibilidad de estar en contacto con el
virus . Integran el grupo'de alto riesgo : homosexuales , prostitutas , quienes
tiene sexo
" casual " ( con las personas poco conocidas o con alguien de
quien desconocemos hábitos de promiscuidad sexual o bisexual) , receptores de
transfusiones sanguíneas, hemofílicos, drogadictos, hijos de madres infectadas
por VIH.
También puede ser infectado el personal médico y paramédico que
atienden a personas con SIPA o que presta servicios en laboratorio con el
material contaminado , quien accidentalmente se pínche o hiera con agujas o
instrumentos contaminados ; en estos casos la proporción es mínima por las
medidas de prevención que se han ordenado y que no dejan margen para
accidentes.
Son de riesgo : tatuajes , acupuntura , atención dental , perforación de
orejas, manicure, siempre que se esterilice el instrumental.
El contagio del VIH se realiza únicamente por tres vías:
1- Vía sexual.
2.- Vía sanguínea
3.- Pe la madre al hijo.
La mayor parte de las personas que se han infectado por vía sexual, ya sea
homosexual, bisexual o heterosexual; por practica de sexo vaginal, anal u oral,
ya que el virus penetra esas mucosas y , también la uretral.
La mucosa rectal es más frágil que la mucosa vaginal, por lo que al sufrir
pequeñas lesiones o desgarramientos , permite el paso del virus de la persona
infectada ; en cuanto al coito o ral, pueden existir pequeñas fisuras o lesiones en
las encías que permitan el paso del virus en la sangre.
En segundo lugar de influencia de contagio, está la vía sanguínea ¡ ya sea
por transfusión de sangre contaminada , por jeringas usadas sin esterilizar
C frecuentemente drogad ictos ) , en los transplantes de órganos o
implantes de tejidos que estén infectados por el VIH o , en inseminación artificial
, con semen infectadlo.
En tercer lugar de influencia de contagio del VIH, lo ocupan el de las
mujeres seropositivas que se embarazan . Se transmite el VIH al hijo durante el
mecanismo del parto o por lactancia al seno materno . Se denomina transmisión
YfiíÜoL
A la transmisión del VIH de la madre al hijo durante la gestación , en el
proceso de nacimiento o en el post-parto ; se denomina timmiMóíiJiQijZQiital
de la infección cuando sucede durante la lactancia materna de una madre con
SIDA . Las madres con severo compromiso inmunitario presentan mayor riesgo
de infectar intra útero.
Durante los meses o años en que el portador o seropositivo no presenta
síntomas ni riesgos de enfermedad , puede contagiar a varías personas, peor si
existe promiscuidad; éste es un problemas que hace difícil en grado superlativo su
control epidemiológico.
No es redundante explicar que son llamados sero-positivos las personas
con el Virus de la Inmunodefíciencia Adquirida que aún no desarrollan la
enfermedad .
SIDA es el término que se aplica al grupo de afecciones que están
presentes por graves daños en el sistema inmunológico.
Se creía que en una proporción de 5 a 10 % de las personas infectadas por
VIH contraerían el SID A , actualmente se ha comprobado que alrededor del 20 %
de las personas infectadas contraerán SIDA durante los cinco años siguientes a la
infección y pasados los 10 años será el 50 %..
El sistema inmune continúa afectándose por la presencia del VIH después
de 10 años.
CUADRO CLINICO
Es 4ifíci! sospechar de primera intención que una persona sea portadora
del Virus 4e U Inmunodeficiencia Adquirida , así como diagnosticar en las
primeras consultas a un enfermo de SIDA , ya que en sus inicios la enfermedad se
presenta como a un cuadro viral común . Además hay que descartar un Complejo
Relacionado como un cuadro viral común. Además hay que descartar con
complejo Relacionado en el SIDA CCRS ) , una Linfádenopatía Generalizada
Persistente
( LGP ) y estudiar toda fiebre de origen desconocido ( FOD ) .
Hay que tener presente la posibilidad de estar ante un portador sano , sin
evidencias de enfermedad o seropositivo. En todos los caos deben hacerse
estudios completos.
Se debe pensar en el retrovirus cuando la persona estudiada pueda ser
agrupada dentro de la denominación de "alto riesgo
El contagio pudo haber pasado desapercibido para el paciente , ya que el
período de incubación de la enfermedad varía de 3 a 10años, algunos autores
refieren de 2.6 a 8 años con promedio de 3.7 años, en un estudio de 40 casos de
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida por transfusión de sangre en Puebla ,
en el periodo de incubación fue de 3.5 años.
El complejo Relacionado con el SIDA C CRS ) se define como una
infección sintomática con HTLV-III en ausencia de una infección o tumor
oportunista • Se describe como una combinación de síntomas , signos y
anormalidades de laboratorio con la posibilidad de que un 25 %, a ios 36 meses de
iniciado el padecimiento, puedan progresar a SIDA ; a estos pacientes pueden
cursar linfádenopatía •
La Linfádenopatía Generalizada Persistente C LGP ) es relativamente más
benigna que el CRS.
Para satisfacer el diagnóstico de Complejo Relacionado con el SID A, el
paciente debe tener un síntoma , un signo y una anormalidad de laboratorio de
los cuadros siguientes :
SÍNTOMAS :
•
•
•
Malestar, fatiga ,letargo intenso
Pérdida de m£s del 10 % del peso corporal
Diarrea inexplicable por m3s de un mes,
Fiebre, sudoración nocturna , o ambas.
SIGNOS:
•
•
•
•
•
Candidiasis bucal.
Leucoplasia bucal.
Linfádenopatía generalizada persistente.
EsplenomegaliaEccma/folicuíitis.
ANORMALIDADES
DE
LABOTARORIO
•
•
•
Linfopenia C menos de 1-5 x 10 / I t ).
Trombocitopenia (menos de 150 x 10 / I t ).
Agotamiento de Tcolaboradores ( menos de 0.4-0 x 10 / I t ).
•
•
Disminución 4e las respuestas de los linfocito a mitógenos.
Anergia antígenos de recuerdo.
Hay que excluir infecciones ocultas por cualquiera de los patógenos
oportunistas relacionados con el SIDA ; a continuación enlistarnos los mas
frecuentes y los raros.
COMUNES
Virales
Bacterias
Herpes simple
Citomegalovirus
RAROS
Varicela Zoster
Virus polioma
Salmonella typhimurium
Mycobacterium tuberculosis
M. xanopi/kansaii
Micóticas
Cándida albicans
Cryptococus neofonomans
Especies de tinea
Histoplasma
capsulatum
Especies de Isospora
Parasitarias
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii
Especies de Cryptosporidium
Neoplasias
Sarcoma de kaposi
Unforma de Hodgkin
Es importante tener presente que el complejo relacionado con el SIDA ,
CRS o sus siglas en inglés ; ARC ( Aids Related Complex ) , es ocasionado por
fallas en el sistema inmunológico , que conforma un tercio de los casos de
seroposotivos ya que en los otros dos tercios están :
a).- Los portadores asintomáticos de VIH y
b).~ Los portadores que desarrollan el Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida hay que estar alerta en e! estudio de pacientes que presenten fiebres de
388a 39 * C sudorado n importante nocturna ; pérdida de peso de un 10
% del que tenía el enfermo ; fatigabilidad fácil a esfuerzos menores y diarrea mas
de 30 días ya que puede tratarse de un caso de CRS que puede estacionarse o
evolucionar a SIDA , por lo mismo , la investigación de está sintomatologia debe
seguir lo indicado para el SIDA , excluyendo infecciones o tumores oportunistas,
ya que el mal diagnostico del complejo relacionado con el SIDA hace sugerir la
presencia no detecta ble clínicamente de una infección oportunista.
Como ejemplo, para los casos de estudio de la diarrea de más de 30 días,
para excluir o diagnosticar CRS, se iniciará con la búsqueda de microorganismos y
tumores, que se acompañan de diarrea en el SIDA . Es más difícil la investigación
cuando el paciente presenta fiebre , sudoración nocturna perdida de peso y
malestar , sin signos de localización . Hay que practicar hemocultivos para
bacterias , bongos y virus, así como estudios completos de tórax y el y el aparato
digestivo .La tomografia computerizaba ( 7 C ) de cerebro excluirá abscesos o
¡infamas intracraneales . Se investigará infección por cítomegalovirus C CMV ) .
A l termino de los resultados la decisión clínica es difícil para decidir si se trata de
CRS (infección por HTLV-lll )o de fiebre de origen desconocido C FOC ), como
diagnóstico único.
También los seropositívos o portadores sanos pueden desarrollar la
enfermedad o el Síndrome de Inmunodeficiencsa Adquirida , por el daño que el
virus va causando al sistema inmunitario . En un 50 % de ios seropositívos los
síntomas se presentarán pasados 10 años de la transmisión inicial.
La infección por el VIH puede ser asintomática o sintomática . Se
denomina infección asintomática por el VIH cuando una persona tiene infección
por VIH y permanece saludable , aunque puede haber signos de (ínfádenopatía
generalizada persistente . infección sintomática por VIH o enfermedad del VIH es
cuando una persona esta infectada y presenta enfermedades relacionadas con la
inmunodefi'denda subyacente . Estas enfermedades pueden ser ligeras ,
moderadas o severas, dependiendo del grado en el que el sistema inmunológico
de una persona esté dañado por el virus. A menudo es el dermatólogo el primer
médico consultado por este motivo o por la aparición de nuevas dermatosis que
se puedan ordenar por grupos :
1.-Enfermedades infecciosas
2.- Neoplásícas
3.- Reacciones de enfermedades infecciosas
4.- Reacciones medicamentosas
5.- Cambios por desnutrición .
Sin embargo, la enfermedad del VIH en su fase severa incluye
enfermedades graves, poco frecuentes.
El cuadro clínico debe reflejarse en la historia Clínica con un examen
físico minucioso ; muchos de los síntomas no son específicos de la enfermedad
por VIH, ya que otras enfermedades pueden causar síntomas parecidos ( por
ejemplo ; Tuberculosis pulmonar Xpero lo persistente e inexplicable de la
síntomatología da pie a la sospecha clínica de una infección subyacente por VIH ,
por lo que llevar un historial muy detallado es esencial . Es útil descubrir cuanto
tiempo lleva enferma la persona y hay que conocer al estado de salud de su o sus
parejas sexuales y de sus hifos . Los hallazgos "cardinales " predicen la infección
por VIH ,especialmente casos con diarrea ,tos y fiebre persistentes.
La enfermedad aguda causada por el VIH puede manifestarse ya a las pocas
semanas de infección . Suele preceder a la aparición de una respuesta de
anticuerpos (seroconversión)que se produce generalmente en el curso de las
primeras 6 a 12 semanas siguientes a la infección .Con frecuencia se denomina
"periodo hueco" que precede al desarrollo de una respuesta de anticuerpos
, y durante el cual la persona es infecciosa pero las pruebas de anticuerpos no lo
revelan.
La historia natural de la infección por el VIH puede dividirse en cuatro
etapas diferentes, aunque no siempre se presentan las cuatro en todas las personas
infectadas. En la etapa l el paciente no presenta síntomas y en otros casos
presenta iinfádenopatía generalizada persistente , mientas que las etapas 2, 3, y 4
pueden describirse como de enfermedad "precoz", "intermedia " y "tardía".
Los signos clínicos y los síntomas de infección por VIH son muchos y
variados ; incluyen las infecciones y cánceres oportunistas así como síntomas
causados directamente por el VIH mismo. Hay casos reportados con datos
clínicos tempranos que desaparecen a los pocos días del contagio: Exantema
roScub-papular del tronco o el carácter máculo-vesicular eventualmente ; en
ocasiones se observa una reacción afosa de la mucosa oral, asociada a malestar,
fiebre y Iinfádenopatía.
Las manifestaciones clínicas características de la fáse aguda son : fiebre ,
Iinfádenopatía, sudores nocturnos , erupciones cutáneas , dolor de garganta,
cefalea ,y tos. A estos datos clínicos continúa un periodo asintomático que
puede durar meses o años antes de que empiecen las manifestaciones clínicas de la
enfermedad , por esto se le denomina "epidemia silenciosa".
Los tipos de manifestaciones clínicas pueden agruparse en:
a).- Los efectos del virus sobre el organismo.
b).- Las infecciones oportunistas.
c).- los cánceres.
Etapas de la evolución desde la infección por el VIH hasta S IP A :
Etapa I
La duración de esta fáse en la que el paciente no presenta síntomas o
presenta línfádenopatía Generalizada Persistente CLGP ) puede variar entre
pocos meses y muchos a60s .La LGP se caracteriza por una dilatación de los de los
ganglios linfáticos, que llegan a alcanzar mis de un cm. de diámetro,afecta a dos
o más localizaciones extrainguinales y dura por los menos tres meses, en ausencia
de otra enfermedad de la que sepa causa también línfádenopatía La
línfádenopatía Generalizada Persistente puede regresar lentamente en el curso de
la enfermedad .
Etapa 2
(Enfermedad precoz )
Esta etapa se caracteriza por la presencia de dermatosis , lesiones muco
cutáneas características, tales como la leucoplasia vellosa bucal o de infecciones
como el herpes zooster entre las frecuentes.
Ciertas manifestaciones en la constitución física o personal de cada
paciente, tales como la perdida moderada de peso ,fatiga, anorexia, y sudores
nocturnos son también comunes en la etapa 2 .Estos signos y síntomas son con
frecuencia intermitentes . Durante esta fase de la enfermedad también pueden
presentarse infecciones recurrentes de las vías respiratorias altas.
Los tipos de infección oportunista dependen de gran parte de la
exposición pasada y actual de la persona a agente microbianos .Esta es la razón de
las diferencias que se observan en la frecuencia de ciertas infecciones oportunistas
entre Africanos y Americanos o Europeos infectados por el VIH.
Etapa 3.~ (Enfermedad intermedia )
Las manifestaciones clínicas que caracterizan la etapa 3 pueden darse con
más frecuencia alqún tiempo después de la aparición de los primeros síntomas
paro antes que se desarrolle plenamente la enfermedad propia de la última etapa
.Las afecciones clínicas de la etapa 3 suelen incluir la candidiasis oral, la
leucoplaquía vellosa bucal ,ia tuberculosis pulmonar, la dermatitis vesicular labial
o genital por herpes virus, la ísosporiasís .Algunas infecciones bacterianas
como la neumonía alveolar, un tumor Sarcoma de Kaposí , que es muy
característico de la infección por VIH , y varios síntomas constitucionales como la
fiebre persistente,diarrea y pérdida de peso que exceda del 10 % del peso corporal.
Etapa 4-.- (Enfermedad tardía ).
En esta etapa Jas infecciones oportunistas mSs comunes siguen un curso
particularmente grave a causa de la profunda ínmunosupresión del huésped . Las
infecciones que se presentan comúnmente pueden ser protozoarias (neumonía
por pneumocystis carimii, toxoplasmosis), bacterianas (mícobacteriosis atípíca,
septicemia por salmonella ), fúngicas (candidiasis biceral y esofágica, o víricas
( cftomegalovirus, leucoenceíáíitis multifocal progresiva )• En esta última etapa
de la enfermedad pueden presentarse también formas particularmente graves de
linfoma y caquexia . Así como datos clínicos neurológicos agravados.
Manifestaciones neurologías Se observa cada vez con mayor frecuencia
en personas infectadas por el VIH anormalidades neurológicas , tales como
neuropatía periférica y perdida de la memoria .En algunos de los enfermos, éstas
pueden ser las primeras manifestaciones de la infección, ya que la casi totalidad de
las estructuras de SNC son vulnerables al virus.
Las lesiones en el Sistema Nerviosos de pacientes con SIDA pueden ser
causadas directamente por el virus o como consecuencia de la deficiencia inmune
que produce; caso en el cual los responsables son otros agentes infecciosos ,
tumores o accidentes vasculares debido a vasculitis o trombocitopenia. El virus se
ubica en la microglia y en los macrófagos del sistema nervioso causado
meningoencefálitis aguda, encefalopatía subaguda de curso frecuente progresivo,
mielitis, neuropatía periférica y míopatía .
La acción viral directa seria el factor casual de la meningitis aséptica
(observada durante el período de seroconversion ) y de los trastornos
cognítivos, motores y conductuales (complejo SIDA-demencía ), así como de las
míelopatias observadas en el estadio IV. La agresión sobre la míelína de
estructuras subcorticales, tronco cerebral , cerebelo y médula constituirán el
sustrato anatomopatológico de estas manifestaciones tardías . Los cuadros más
comunes vinculados a oportunistas son las encefalitis a citomegalovirus, y
herpétícas, la leucoencefrlopatía multifocal progresiva ,, los cuadros focales
secundarios o toxoplasmosis o tuberculomas y la meningitis criptocócica. El
tumor más común es el linfoma primario de cerebro ,observándose con menos
frecuencia la invasión por linfoma de Hodgkin o por el Sarcona de Kaposi . Las
complicaciones neuromusculares se presentan tanto en el estadio previo a la
sintomatología como en la enfermedad propiamente dicha .El síndrome de
Guíllén-Barré observado especialmente durante la seroconversion, así como la
poiineuropatía múltiple observadas en el estadio asintomático son
frecuentemente reportadas. En el estadio IV son observadas la poiineuropatía
sensitiva distal, poliomielitis y la atrofia selectiva de fibras tipo II.
La encefalopatía subaguda ocasiona cambios de comportamiento
graduales asociados a demencia en aproximadamente una tercera parte de los
enfermos en la última etapa de la enfermedad • Su aparición es insidiosa
predominando una disfunción en el conocimientos .Entre los primeros signos
figuran temblores ,lentitud o embotamiento y afasia .El trastorno suele
evolucionar gradualmente hacia una demencia grave.
En las etapas termínales pueden observarse mutismo , incontinencia
,pérdida de la visión y paraplejía .
En niños lactantes ( que adquirieron fa infección antes, durante y después
del parto o a través de la leche materna ) Jos primeros síntomas aparecen
alrededor de los 6-12 meses de edad , observándose falta de desarrollo nervioso;
son comunes la pérdida de peso, diarrea, candidiasis oral y esofágica ,neumonía y
fiebre .Sin embargo , estos signos y síntomas por ser característicos de otras
enfermedades de base comunes de este grupo de edad , hacen difícil el
diagnostico clínico de SIPA en los niños.
En adultos del 90 % de la mortalidad ocurre antes de los 50 años de edad-
Los niños con SIDA sobreviven , en promedio » unos 18 meses después de
k aparición de los primeros signos.
En resumen: ia clínica del Síndrome de Inrounodefíciencia Adquirida es
compleja por diferentes factores: el inicio de la infección por VIH y el SIDA
propiamente dicho y un inicio en el tiempo con datos clínicos muy variados;
existen constantes como diarrea, trastornos respiratorios (27) ,fiebre glandular,
pérdida de peso ,presencia de gérmenes oportunistas que en el estudio de Gómez
y Campos y colaboradores , en 102 autopsias encontraron: Citomegalovirus
(CM V) 78.-4 %, Mycobacteríum sp.25.4 %, Pneumocystís carinii 21.5 %,
Crystosporídium 15.6 % e Hístoplasma capsulatum 12.7 %. Hay casos con cándida
y levaduras; linfoma No Hodkin Cse descartará por el estudio bistopatológico ).
Pueden haber casos con manchas azul violeta en piel que hará sospechar.
Sarcoma de Kaposi, que también se buscará en paladar .Generalmente hay
perdida de peso, sudoración nocturna ,fatiga, debilitamiento general. Se debe
investigar herpes; sangre en recto ,orí na ,encías. El pronóstico se agrava con las
lesiones del Sistema Nervioso Central el que estando protegido por la barrera
bematoencefálica se limita para el efecto terapéutico de los medicamentos.
Puente e! estu4/o de los pacientes con diagnóstico de probabilidad de
Síndrome de Inmunodeficienda Adquirida, se deben solicitar estudios
radiológicos para localizar el padecimientos en el Sistema Nervioso Central, en el
aparato respiratorio y el aparato digestivo fundamentalmente.
Pentto de los hallazgos precoces el más común es la atrofia cerebral, sin
embargo las complicaciones más importantes están en relación con las
infecciones oportunistas ,así como neoplasias.
Las neuroinfecciones oportunistas más comunes incluyen toxoplasmosis,
tuberculosis, criptocococciis, por citomegalovirus y menos frecuentemente
algunos hongos, Hay estudios altamente sensibles en la detección de estas
entidades, particularmente cuando se utilizan con inyección de gadolinio. El
conocimiento de la gama de imágenes asociadas con el SIPA puede permitir al
radiólogo sugerir esta entidad aún en ausencia de sospecha clínica .
Después del aparato respiratorio es el aparato gastrointestinal el más
afectado en Sos pacientes con SIDA ,pot los microorganismos oportunistas;
cuando existe alteración del deudeno debe sospecharse infección por
Crytosporidium y en menor frecuencia por Cytomegalovirus ya gue ambos
ocasionan colangitis. La colitis por Cytomegalovirus es la única en pacientes con
SIDA.
La afección focal del hígado por linfoma es cuatro veces más frecuente en
los pacientes con SIDA comparándose con el linfoma sin relación con este
padecimiento ocasionado por el VIH. En la infiltración difusa del hígado o del
bazo por linfoma, los focos menotes de un centlmetto son mejor demostrados
por el ultrasonido gue por la tomografia computa fiz^d^ . En cambio , la
tomografia computada es importante evaluar ^dcnop^tU retroperitoneal o
mesentérica por la frecuencia con gue se presentan.
En cuanto a los niños, los órganos más afectados y que son detectados
por estudios radiológicos son el pulmón y el intestino, en ese orden .
LABORATORIO
Para determinar la calidad de cualquier prueba de laboratorio, incluyendo
las pruebas que se aplican para la detección y diagnostico de infección por VIH, es
conveniente destacar cuatro parámetros distintos pero interrelacionados que son :
i- Sensibilidad, es decir la capacidad de la prueba de detectar positivos que
realmente lo sean.
2.- Especificidad , que es la capacidad de la prueba de reportar negativos
que verdaderamente lo sean ( los no infectados).
3.~. Valor predictivo positivo CVPP) , que se define como la probabilidad
de un individuo que tiene un resultado positivo, sea verdaderamente positivo.
4.- Valor predictivo negativo CVPN), que se define como la probabilidad
de que un individuo que tiene un resultado negativo, sea verdaderamente
negativo.
La sensibilidad la especificidad se definen mediante la calidad diagnóstica
de la prueba de la prueba, que depende de la tecnología empleada en condiciones
óptimas.
Las pruebas serológfcas utilizadas en los laboratorios de nuestro país, para
la detección del virus VIH, conocidas como ELISA, tiene una especificidad de 99.8
% en tanto a la sensibilidad es de 98.3 %, valores que en la practica pueden ser
menores,debido a la felta estandarización, errores humanos en el procesamiento,
pobre control de calidad , etc.
Por su parte e! VPP y el VPN varían de acuerdo a los grupos poblacionales
en los que se efectúa el proceso de detención, en forma correspondiente a la
prevalecía real existente de infección en dichos grupos poblacionales. Así en
grupos de baja prevalecía de infección, el VPP es bafo , es decir , son mis las
pruebas con resultados positivos que son falsa positivas, que las verdaderas
positivas .En cambio, en poblaciones con alta prevalecía de infección la calidad de
la prueba en términos de VPP y VNP s muy confiable , es decir interpretar como
verdadera positiva una prueba depende de la población, independientemente de si
la prueba es buena o no.
En términos generales un resultado de detección positivo tiene una
probabilidad del 16 % de que en realidad así sea , ya que en las pruebas de
detección tienen un bafo valor predictivo positivo.
Un resultado de detección negativo tiene un porcentaje de certeza mayor
a 99 %, ya que son de gran precisión.
Para el estudio de portadores o enfermos por el VIH hay dos tipos de
pruebas de laboratorio:
1- las destinadas a identificar la presencia del virus dentro del organismo y
2.- Las que detectan la existencia de una respuesta inmune del organismo,
es decir, la detección de anticuerpos, ante el VIH.
Las pruebas que detectan el virus dentro del organismo son realizaciones a
través de cultivos virales o mediante la reacción en cadena de la polimerasa. No se
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utilizan clínicamente. Solo constituyen técnicas de investigación ¡el
cultivo viral solo logra aislar el virus en el 4-0-50 % de los individuos infectados
debido a que la presencia y la cantidad del virus no es estable durante el proceso
de infección y la probabilidad de que se detecte depende, principalmente del
momento en que se intente alejar el virus de una muestra de sangre, por lo que el
individuo infectado, puede tener un cultivo negativo con una probabilidad de
50%.
Las pruebas serológicas detectan la respuesta del organismos ante una
agente infeccioso, así pues, se detectara ¡a presencia de anticuerpos específicos en
contra del VIH, estableciendo así, la exposición previa al virus; es una dato
indirecto de infección y ademas, de un estado inféctate.
El diseño original de la prueba de ELISA fue para controlar la transmisión
por vía sanguínea del virus, sin pensar en la propagación por vía sexual.
La mayoría de las pruebas serológicas están basadas en un tipo de estudio
inmune enzimàtico llamado ELISA ("Enzime inmunosorbent Assay") que
consiste en una serie de reacciones entre un anticuerpo y su antígeno: el suero de
una persona se expone a un antígeno específico del VIH gue puede ser el virus
completo o proteínas del mismo y de acuerdo a la reacción se determinan si es
positivo o no lo es. Ahora se desarrollan las pruebas de ELISA de " tercera
generación " con proteínas virales más purificadas como antígeno. Inicialmente
los resultados de la ELISA por el antígeno poco purificado, daban reportes
positivos sin serlo ( falsos positivos ) , lo gue se debía a la presencia de otras
proteínas humanas causantes de una reacción cruzada.
Es importante gue se practiquen cuando menos dos pruebas de ELISA y
gue estas resulten positivas para darlas como verdaderas, pero también vale la
pena hacer un estudio confirmatorio por inmunoeíectrotansferencia ( Western
inmunoblot ) o por inmunofluorescencia y así dar la mayor certeza posible a!
diagnostico de la infección. Se debe mencionar gue por los resultados de las
pruebas de laboratorio no se puede hacer e! diagnostico del SIDA, ya gue se tiene
gue valorar la historia clínica del paciente y sus antecedentes de exposición al VIH.
Sí el resultado es positivo, la persona está infectada por el VIH.
En caso de ser negativo , caben algunas posibilidades:
a).- Que el individuo no ha sido contagiado por el VIH.
b).- Que la persona que esté infectada por el VIH, pero que aun no ba
desarrollado los anticuerpos que permitan detectarlo.
c).~ Antígenos vencidos o mal estandarizados.
d).~ Tecnia defectuosa.
Así pues , al estar ante la ausencia de anticuerpos, no significa
necesariamente que una persona esté libre de infección ; si un in4M<\uo se realiza
una prueba en el tiempo cera no a al infección ,bay probabilidad muy alta que en
el nivel de anticuerpos no sea aún suficiente para su detección , sobre todo si son
poas las semanas después de la posible infección .
El tiempo que transcurre entre al adquisición de la infección y la
detención de anticuerpos es de seis semanas . Se promedian 2 - 8 semanas ,
aunque se han reportado casos de 6 semanas o más. En este lapso de "ventana" el
individuo puede infectar a otra persona.
Es válido afirmar que las pruebas de ELISA se emplean pára identificar a
todos los no infectados y la confirmatoria es útil para desartar a los que en la
primera prueba aparecieron positivos siendo en realidad no infectados.
Se puede concluir que la cantidad de positivos es mayor en la prueba de
ELISA, pues cuando se realiza, también, una prueba confirmatoria Cef.: Western
inmunoblot), la cifra de positivos es menor.
En los Bancos de sangres serios, son desechados los paquetes de sangre
positivos que solo se estudiaron con la prueba de ELISA sin importar si las
personas de donde provienen estaban infectadas o no .
En la actualidad existe un número pequeño de casos que, a pesar de
aplicárseles fas pruebas confirmatoria como el Western inmunoblot, quedan
como casos " indeterminados * en los que solo con el seguimiento de estas
personas, tanto médico como serológíco, durante por lo menos seis meses, se
puede determinar si están infectados o no. Además ,debe iniciarse un estudio
médico y epidemiológico para llegar a conclusiones.
Otro estudio para confirmación diagnóstica es la Inmunofluorescencia
Indirecta CIFI) con resultados muy semejantes a los que se obtienen con la
técnica Western inmunoblot.
Por lo contrario, se desecho ai prueba de detección del SIPA, que utilizó
el 1MSS, mediante una muestra de saliva con resultados ofrecidos en menos de 24
horas, por que se obtenían muchos resultados falsos positivos.
La prueba es confiable para la detección simultánea del de los anticuerpos
frente a los virus de la inmunodeficiencia humana tipo I y tipo 2 en suero o
plasma humanos. El test ha sido desarrollado para la detección de anticuerpos tgG
e IgM, anti-HIV-l y anti -HIV-2.
El resultado con el uso de un espectofotómetro de precisión (método
fotométrico) se interpreta de la siguiente manera:
1- Negativa en los procedimientos A o B.
2- En resultado positivo deberán realizarse nuevamente usando la fuente
original (A para el nuevo procedimiento y el B
en la muestra original B ) y sí estos nuevos resultados confirman lo
positivo, así se tomará el resultado definitivo.
3.- Sí en la nueva realización de la prueba C procedimiento A y B ) no
reaccionan se considerarán negativas.
4.- Si las muestras son positivas, deberán investigarse mediante análisis
suplementarios y sí esos nuevos análisis son positivos no hay duda de la existencia
de anticuerpos anti-HIV.I y/o anti-HIV-2.
5.- Si hubo resultados positivos en los estudios C tanto A como B ) por el
método fotometrico y en los análisis suplementarios hay resultados
indeterminados o negativos, se debe practicar nuevos análisis pasados tres o seis
meses.
La prueba confirmatoria Western BÍot hace uso de tiras de papel que han
sido impregnadas con las diversas proteínas constitutivas del VIH, mediante un
proceso previo de inmunoelectrotransferencia la tira de papel así preparada se
coloca en un canal de plástico y se sumerge en una dilución del suero proteína,
en caso de existir anticuerpos contra el VIH estos se unirán a la tira de papel en el
punto correspondiente a la localización de la proteina para la cual sean
específicos. Tal unión pondrá de manifiesto mediante un conjugado enzimàtico
anti-inmunoglobulíco y el substrato correspondiente que dará lugar a la
aparición de bandas obscuras sobre la tira.
Este método permite detectar la presencia de anticuerpos específicos
contra las proteínas del VIH-I y VIH-2.
SEGUIMIENTO POR LABORATORIO DEL TRATAMIENTO:
A las 12-24 semanas de tratamiento con AZT y solo con adclovfr
agregados hubo descenso en los niveles de hemoglobina en el 45 %¡ descenso de
la cuenta leucocitaria de neutrófi'los absolutos en el 35 % de todo el grupo C 22 %
de los que recibieron AZT y 42 % quienes recibieron AZT +aciclovir ). Las cifras
absolutas de iínfocitos CD4, se incrementan en el 71 % de quienes recibieron AZT
y 61 % de quienes recibieron la combinación. Los pacientes que iniciaron el
tratamiento combinado, con m5s de 200 células CD4, tuvieron mejor
supervivencia.
Niños con transmlsfón_transplacentaria ¡
Se estudiaron 5 niñas y 6 varones en edades entre 2 y 40 meses con VIH
por transmisión materno-fetal. Se les practicaron estudios por ELISA y Western
B lo t. Ningunos tenía síndrome dismórfico ni bajo peso al nacer.
Se hizo evaluación de 99 sueros con la técnica de inmunofíorescencia
indirecta CíFi) con células H9 C previamente estudiados para detectarles HIV por
técnica Western Blot CWB) con resultados positivos. Los sueros eran de pacientes
de alto riesgo : drogadictos endovenosos , homosexuales , bisexuales ,
heterosexuales en contacto con HIV positivos , niños hijos de HIV positivos ,a
transfundidos, sin datos importantes.
Se encontró por IFl : positivos 79 sueros C79.8 %), inespecíficos 2 (2.9 %)
indeterminados 4 (4.0 % )y negativos
14 (14.1 %) ; hubo una coincidencia entre la técnica Western Blot y la
inmunofluorescencia indirecta CIFI) del 86 %. El objetivo fue dar una medida del
poder predictivo del IFl.
EVOLUCION Y LABORATORIO
De 23 partos de madres HIV reactivas se estudiaron 17 madres y 17 niños,
confirmados por ELISA, IFl ( inmunofluorescencia indirecta ) y Wester Blot
(W B). El propósito era controlar la inmunidad celular (IM C ) y humoral. Del total
de las madres 10 (58.8 % ) presentaron una relación CD4-CD8 menor a 1 y la
mitad de ellas un recuento CD-4 menor a 400 por mm3 ¡ uno de ellos
194 I mm3 detectado previo a la muerte cH paciente. A excepción de 4
madres, el resto tuvieron déficit de inmunidad celular ÍIM C) pero con valores de
CD4 por encima de 400 /mm3.
En cuanto a los niños ; nueve se tornaron negativos después de los 6
meses de vida y los 13 que continuaron seropositivos, 2 presentaron un déficit de
IMC, disminución progresiva de CP 4 sin llegar a valores tan bajos como en los
adultos, correspondiendo los niños de madres con CP4 menor a 400/ mm3. Los
resultados sugieren negativos se produce después de los 6 meses de vida , siendo
de mal pronóstico el déficit de Inmunidad Celular (IM C), disminución a menos
de 400 mm3 de las CP4, la hipergamaglobuIinemia y la elevación de IgG. Un
chequeo seriado de inmunidad permite detectar actividad del virus en infectados y
su evolución a enfermedad antes de que se presente sintomatología clínica .
Falsos positivos en niños :
En niños pequeños hay alto numero de falsos positivos y falsos negativos
en la prueba de ELISA y Western Blot. la evaluación inmunológíca del niño con
SIPA incluye inmunogtobinas G, A, M ; cuenta de linfocitos CD4, CP8 y su
relación ; si el niño presenta fiebre hay que iniciar tratamiento con antibióticos
mientras se estudia extensamente.
DIAGNOSTICO
Para llegar al diagnostico del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
en el menor tiempo posible, hay que estar atento con ios factores que motivan el
contagio y analizar ia fase de fa evolución del VIH en eí organismo que se estudia,
de acuerdo a los parámetros ya establecidos.* datos social« o hábitos dentro de su
entorno ¡ datos clínicos, resultados de laboratorio, de estudios radiológicos e
histológicos. Es decir se debe investigar sí el paciente está incluido en un grupo de
alto riesgo, si los datos clínicos que presenta indican una fase inicial de SIDA, si es
portador asintomático (seropositivo), si ya presenta la enfermedad, o sí
estamos ante un padecimiento diferente. Consecuentemente, es
importante detectar el virus (V IH ); recordando que la seroconversión se presenta
entre la segunda y soda semana que siguen la infección.
Ya que las células atacadas por el VIH son células CD4 o línfocitos T4,
llamados linfocitos cooperadores-importantes en la defensas del organismo
humanos a las regresiones del exterior, su número en la sangre sirve para medir el
progreso de la enfermedad puesto que entre más avanzada esté la infección ,
menor es el número de estas células en el organismo. La cifra normal de linfocitos
T4 es de 1,000 por mm3.
Es sabido que poco tiempo después de la infección la cantidad de virus en
e! organismo infectado es grande y el grado de contagio es alto; que de 2 a 6
semanas después de infectado el paciente disminuye la cantidad de virus y
aumenta la cantidad de anticuerpos, continuando la posibilidad infectante del
paciente y, en una tercera etapa de la enferm ad, la cantidad de virus aumenta
nuevamente hasta que se presentan los síntomas de la enfermedad.
Es importante utilizar fas pruebas necesarias de laboratorio para el VIH
(prueba de Elisa), sin abusar del laboratorio; se debe usar para confirmar la
sospecha de infección por VIH y no como herramienta diagnostica de primera
instancia.
La presencia de Sarcoma de Kaposi generalizado o de meningitis
críptococcica es muy sugerente para diagnosticar SIDA.
En Síndrome de Inmunodeficíencia Adguirid^ también se diagnostica al
estar presentes cuando menos dos signos primarios y un signo secundario , en
ausencia de causas conocidas de inmunosupresión domo la desnutrición.
Son signos primarios:
a).- Fiebre durante más de un mes.
b).~ Pérdida de peso de más del 10 % del pao corporal.
c).- Diarrea durante más de un mes.
1).- Tos por más de un mes
2).- Dermatitis prurignosa generalizada
3).- Herpes zoster recurrente.
4).- Candidiasis orofáríngea o "algodonal lo"
5).- Herpes simple crónico ulcerativo agresivo.
6).- Linfádenopatía generalizada persistente.
Otro criterio para diagnosticar SIDA está basado en hallazgos "cardinales"
"característicos" y "asociados", que se agrupan de la siguiente manera:
HALLAZGOS CARDINALES
•
•
•
•
•
Sarcoma de Kapos (lesiones en la boca , o lesiones generalizadas y
progresivas).
Candidiasis orofáríngea.
Retinitis orofáríngea
Neumonía por Pneumocystis carinii.
Encefalitis por Toxoplasma.
HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS
•
•
Candidiasis oral ( sin tomar antibióticos).
Leucoplasia.
•
•
•
•
•
Tuberculosis miliar.
Herpes zoster.
Prurigo severo.
Sarcoma de Kaposi (diferente cardinal )•
Linfoma extra nodal de alto grado enlas células B.
CTumor de las células linfáticas frecuentemente localizado en el
intestino
o en el sistema nervioso central).
HALLAZGOS ASOCIADOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perdida de más del 10 % del peso corporal reciente, inexplicable.
Fiebre (continua o intermitente) durante más de un mes.
Diarrea (continua o intermitente) durante más de un mes.
t/lceras (genitales o alrededor del ano) durante más de un mes.
Tos por más de un mes.
Quejas o problemas neurológicos, incluyendoconvulsiones;
neuropatía periferia
(degeneración de! sistema nervios ); demencia ; ceíálea progresiva.
Liníádenopaiía generalizada.
Reacciones a los medicamentos (antes no manifestadas ), por
ejemplo la tríacetazona.
Infecciones dermatologías severas o recurrentes.
Se diagnosticará la infección por VIH si el paciente presenta:
1- Un hallazgo ardiñal (pueden ser más).
2.- Dos o más hallazgos característicos.
3.-Tres o más hallazgos asociados, conjuntamente con
factor 4« Hesgo (anotado en la historia Clínica).
cualquier
4.-Dos hallazgos asociados y un resultado positivo de la prueba de ELISA.
Además ,se evaluarán estudios radiológicos , histopatológicos y se
conformara el diagnostico con la prueba de Werstern Blot.
Si e! VIH es transmitido por semen , sangre y por la madre al hijo, es de la
mayor importancia la prevención para evitar la enfermedad, principalmente por
que no existe tratamiento curativo.
En consecuencia, la prevención es el arma médica y de la sociedad,
fundamental, única, que para frenar la epidemia que por sus alcances en todos los
continentes ya es epidemia.
Las medidas que nadie debe evadir, olvidar posponer y que deben ser
rutina permanente para prevenir el contagio del VIH pueden ser sintetizadas de la
manera siguiente:
a).- En caso de riesgo, practicar abstinencia sexual.
b).~ Uso de condones o preservativos en hombres y en mujeres.
c).~ Uso de jeringas e instrumental esterilizados.
d).- Transfusiones sanguíneas o de plasma clínicos detallado,
asegurándose que no hay contaminación con VIH.
e).- En caso de transplantes de órganos, uso de tejidos humanos en
cirugía;
de semen en inseminación humana; se deben confirmar la
ausencia del VIH.
f).- Las mujeres seropositivas deben evitar el embarazo
y el
amamantamiento.
g).~ No usar cepillos de dientes, rastrillos, navajas de afeitar, instrumentos
de pedicure, de otras personas.
El riesgo de contagiarse con el VIH por relaciones sexuales se incrementa
cuando no se presenta la monogamia, con m5s razón sí se desconocen los hábitos
sexuales de la persona con quién se piensa relacionar ya que puede existir, por
ejemplo, promiscuidad, bisexuaíidad , prostitución , sin importar que la relación
acostumbrada sea vaginal anal oral oro-vaginal. La prevención del contagio
sexual tiene muchos problemas ya cjue involucra uno de los aspectos
más complicados de la conducta humana.
Para evitar el contagio por sangre también hay que tener presente los
procedimientos en tatúa fe , acupuntura, manicure , ps'dicure y no usar corta uñas
ni tijeras para uso personal usadas por otras personas.
Puede evaluarse el estudio de sangre de la pareja como parte de los
preparativos prenupciales, por voluntad de ellos, ya que no es requisito legal ;
durante el patrimonio alguno de la pareja puede adquirir el VIH ; en caso de
embarazo existe la posibilidad de transmisión vertical o directa del virus al feto
por lo que toda mujer con el VIH debe indicarse algún método anticonceptivo y
en caso extremo de que la pareja sea portadora del virus (sucede en África), se
indicará vasectomía ai varón o salpingociasia a la m ujer.
A los niños nacidos de las madres seropositivas no se dará alimentación al
seno materno para evitar la transmisión del VIH por vía horizontal o indirecta.
En los lugares donde la cruz roja presta servicio de transfusión sanguínea
la información directa sobre el VIH a los potenciales donadores deben ser una
actividad rutinaria; de esa manera todos ios donadores altruistas conocerían de
primera mano y a través de una organización muy confiable, cuales son los
riesgos para adquirir el VIH y como prevenir su transmisión. En los Estados
l/nidos la Cruz Roja Americana (CRA) desde 1895 ha desarrollado un programa
para hispanos utilizando folletos en español , manual de capacitación, carteles,
fotonovelas, paquetes educativos, y videos. En 1988 ,la CRA inició un programa
para ser desarrollado en centros de trabajo que brinden información sobre VIH y
SIDA a empleados y patrones.
En varios países existen organizaciones que haciendo trabajos de campo
sobre hemoíílicos, homosexuales, inmigrantes /trabajadores sexuales de ambos
sexos, educan sobre sexo seguro, VIH y SIPA.
En k publicación de México, COLECTIVO SOL, el Dr. Jorge Pérez Avila
íde Cuba ) informa que los seropositivos cubanos ofrecen información sobre
educación para la salu4 por televisión y radío; que han ido a Estados Unidos,
reciben visitas internacionales compartiendo su experiencia y haciendo una
difusión amplia de la importancia de prevenir la infección por VIH. Estos hechos
son importantes ya que no es lo mismo que un médico hable sobre el SIDA a que
lo haga un seroposítivo que pueda relatar sus experiencias íntimas de su
personalidad y/o de su preferencia sexual.
En Cuba no se discrimina a nadie por su preferencia sexual pues los
homosexuales viven igual que los demás, cuentan con un grupo de apoyo
específicos : los mensajes llegan a través de ellos y pueden estudiar en
universidades,participando en eficiencia en las campañas de prevención.
Es muy importante que exista preocupación y participación de las
autoridades de la salud pública en la difusión de las causas que ocasionan el
Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida y consecuentemente, en la prevención
al contagio por el VIH.
Los programas deben corresponder a las características del programa al
perfil de los grupos de población más afectados: debe corresponder a las
características sociales y culturales de esos grupos, a su accesibilidad dándoles
facilidades de que participen directamente en actividades encaminadas a recudir
riesgos.
Es necesario que además de la actividad propia del Sector Salud se creara
un área de asesoramiento a grupos sociales ,laborales sindicales, amas de casa,
deportistas y a ciudadanos que por voluntad propia deseen participar en la
difusión del concepto que abara a la vez "prevención VIH/SIDA" dirigido a toda
la sociedad y no solamente a los portadores sanos (seropositiva) y a los enfermos
con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Una encuesta de Roper ,en los Estados i/nidos afirma que la mayoría de
los Estadounidenses obtiene información sobre el SIDA en la televisión ,en
menor cantidad en los periódicos y, en tercer lugar, de los médicos, por esta
razón dentro efe la educación para la salud del capítulos de la prevención
de! SIDA debe ser considerada de la manera intensiva y permanente en todas las
escuelas.
TRATAM IENTO
Paralelo al tratamiento del VIH debe hacerse al tratamiento específico de
neoplasia , virus ,bongos y padecimientos agregados gue afectan piel, mucosas
,aparato respiratorio, aparato digestivo y sistema nervioso a niños y adultos.
En lo específico para micosis profundas como blastomfcosis, criptococosfs
5itémicas e histoplasmosis son tratadas con derivados imidazólicos y Anfotericina
B; entre los imidazólicos orales están el Ketoconazol y el fiuconazol, éste
principalmente en la criptococosis meuromeníngea.
Los antivírales tienen como blanco principal la ADN polimerasa gue
incorpora neuclotidos trifostatos en el extremo 30 H de las cadenas de ADN;
también el ADN ha sido inhibida por nudeósídos como la adenina arabinósido y
acicfovir.
Los tratamientos contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Ad^uirid^ se
han enc%min%4o a Bloguear la Transcriptasa inversa con drogas como la
zidovudina, azidotimidina y sus análogos dideoxitidina,y dideoxiadenosina y
dideoxilinosina.
Cuando se combinaron dos medicamentos se observó gue mejoraba la
media de supervivencia- Se trataron con AZT a dosis de 300 mgs/día a 26
pacientes y a 15 de ellos (58%) se Ies agrega Aciclovir a dosis de 600 mgs/día; de
estos pacientes el 38.5 % tenía menos de 200 linfocitos CD4- y el 61.5 % tenía 200
entre las 12 y 24 semanas de tratamiento la evaluación encontró que en
todos los casos había desaparecido el cuadra clínico de ingreso; se incrementó el
peso corporal en el 69 % hubo mejoría del nivel de actividad CKarnofsky) en el
81% ; las cifras absolutas de linfocitos CD4 se incrementaron el 71% de quienes
recibieron A Z I y el 61 % de quienes recibieron la combinación AZT/Aciclovir. Se
observaron episodios de infección oportunista en el 30% de pacientes tratados y
neoplasías en el 11 % (un linfomz No Hodgkin y dos sarcomas de Kaposi). La
media de supervivencia para todo el grupo fue de 114 semanas: los pacientes que
recibieron A Z I +ACV, un
93 % tuvo una supervivencia de 156 semanas. La
mortalidad tota! fue de 24 %.
Se confirma que la dosis bajas de A Z I C 300 mgs/día ) con buenas
alternativas terapéuticas para pacientes infectados por V1H-1, independientemente
de su asociación con Aciclow, misma que mejora la supervivencia,
principalmente en pacientes con mis de 200 células CP4 al integrarse el
diagnóstico.
Al detectar que un paciente es seropositivo , se deben considerar algunas
pautas para determinar el riesgo; la evaluación clínica del paciente con infección
por VIH , para diferenciar al paciente asintomático seropositivo con el que tiene
SIPA hay que hacer recomendaciones preventivas; establecer el tratamiento
especifico; valorar las condiciones en las que se encuentra el paciente para decidir
hospitalización o no, así como las precauciones que se deben tomar durante ¡a
atención integral ( medicamentosa, psicológica, familiar laboral social ) paciente
y su entorno.
En el caso de niños pequeños, a diferencia de lo que ocurre en adultos y
adolescentes, el compromiso neurológico secundario al estado de deficiencia de
la inmuniástá es menos frecuente que el causado por el efecto directo del virus,
por lo que el tratamiento con gamaglobuiina y especialmente la zidovudina,
ofrece perspectivas favorables para lograr su mejoría.
El A Z I fue sintetizado originalmente por Jet-orne P. Horwítz en 1964 en
la fundación de Cáncer de Michigan y en 1985 se demostró como inhibidor del
VIH, en nuestro país en 1988.
contra la infección por VIH, pero en 1990 se cuenta
con 60
medicamentos que tienen algún efecto contra la infección ,así se ve en Estados
Unidos el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas tiene 57
protocolos y cuenta con 27 medicamentos, con un presupuesto de 94,000,000
de dólares.
Desde 1988 se investigaban tratamientos con diferentes mecanismos de
acción sobre el virus, de ellos transcribimos los de Ya reboa n, Mitsuya y Broder.
1Sulfato de dextran que probablemente inhibe la unión de! virus. Se usa
oralmente para reducir los niveles de co(estero!; prototipo de polisac^rido
polialónico que tiene una actividad anti VIH; se encuentra en la fase I! de
investigación clínica en el Hospital General de San Francisco.
2.- CD4 soluble, también llamado rCD4 que inhibe la unión del virus. Es
una forma obtenida por ingeniería genética del receptor CD4; se encuentra en la
fase I de investigación farmacológica.
3.- AZT /Azidotimida o Zidobudina ) es un inhibidor de la transcriptasa
inversa, terminador de cadena, i/nico medicamento aprobado para su venta,
aumenta el tiempo de sobrevida y reduce las infecciones oportunistas. Mejora la
demencia inducida por el VIH; es tóxica a la médula ósea.
4.- ddC es inhibidor de transcriptasa inversa, trerminador de cadena. Tiene
efecto antiviral a dosis muy bajas; existen efectos tóxicos en los nervios periféricos
que pueden reducirse si se alterna tomando AZT se encuentra en (a fase II de
investigación clínica, solo o en combinaciones con AZT.
5.- ddA ddL que es inhibidor de transcriptasa inversa, terminador de
cadena. Baja toxicidad en la médula ósea; se encuentra en la fase II de
investigación clínica.
6.- Fosfonoformato es inhibidor de transcriptasa inversa. ES también
activo contra el citomegaíovirus; se encuentra en la fase II de la investigación y
hay evidencias claras de actividad en contra ei VIH.
7.- Rífábutín que es posible inhibidor de la transcriptasa. Es activo ín vitro
contra ciertas micro bacterias que puedan infectar a los pacientes con SIDA ; se
encuentra en la láse I de investigación clínica.
8.- Rívabfrán cuyo mecanismo de acción es desconocido. Tiene solo un
efecto parcial ants VIH; antagoniza la actividad de! A Z I y las pruebas clínicas no
demuestren que disminuya el antígeno del VIH en el suero de los pacientes.
9- Oligodeoxinucleótidos. Fosforotoato, que probablemente tienen
varios mecanismos de acción incluyendo la inhibición de la Síntesis de proteínas.
Estudios muy iniciales a nivel de laboratorio.
10.-Castanospermína que inhibe enzimas que cortan los grupos de
azúcares de las proteínas vírales. Reduce la formación de sincicios y la infectividad
del virus; también en una láse muy temprana de desarrollo.
11-Alfá interferón, puede reducir la gemación del virus; probablemente
actúa por otros mecanismos. También tiene una actividad antitumoral directa en
contra de! Sarcoma de Kaposf. Se encuentra en láse II de investigación clínica»
tanto solo como en combinación con el AZT,
12,-Ampligen» es un factor inductor de! Interferón pero también puede
actuar por otros mecanismos. Poca toxicidad observada en pacientes. Se esta
usando en investigación en láse II y III.
De todas estas sustancias la que ha resultado ro5s útil en nuestros días es la
AZT o Azidotimidina (Retrovir o Zt'dovudina) pues desde 1987 se comprobó su
utilidad en un estudio comparatico de Margaret Fischl de la Escuela de Medicina
de la universidad de Miami, al observar que las cuentas de línfocitos 14- y las
infecciones oportunistas disminuyeron. Otra investigación en San francisco entre
5.200 personas infectadas con el VIH , que no presentaban sintomatología y con
niveles subnormales de línfocitos T4 (por deba (o de 500): a este grupo se le
administró solamente AZT y la enfermedad progresó en el 4 % ya que la
Zidovudina o el Retrovir aumentan el tiempo de sobrevida en aproximadamente
un año ; si se administra en etapas tempranas es posible que la enfermedad no
progrese hacía la gravedad, quizá por su efecto antiviral directo y por que restaura
la función inmune; también puede penetrar el Sistema Nervioso Central y mejora
los estados de demencia ocasionados por el VIH. Sus efectos tóxicos
hacen que se suspenda el tratamiento a veces y en tratamientos largos algunos
pacientes desarrollan resistencia a la droga, posiblemente por mutación de su
transcriptiva inversa: El AZT causa anemia, neutropenia y plaquetopenia. Además
; el costo de más de 8,000 dólares anuales lo hace poco accesible.
Al parecer otra droga, un dideoxinucléosido sintetizado por la casa de
Robbins y Robbins en 1974, la 2, 3 -dideoxiinosína CddO que inhibe la
transcriptasa inversa en una forma similar a la acción de la AZT, con mayor
actividad mayor (12 horas), índice terapéutico alto y baja toxicidad en las células
progenitoras de la médula ósea- Al ser administrada en 26 pacientes con SIPA o
pre-SIPA , se observó que después de 42 semanas había aumento de las células
T4, aumento la relación T4, T í y disminución importante del 80 % del antígeno
VIH p24 ; mejoró la función inmunológica, aumenUton de peso y casi no se
observaron signos de toxicidad •En el National Instiiute o f Allergy and Infectious
Piscases, en Estados Unidos fas personas seroposítívas que no son consideradas
enfermas son tratadas con AZT a dosis de 500 mgs diarios si tienen menos de
500 linfocitos T4 por mmS de sangre (normal : 1000 linfocitos por mm3),
observando que se retarda la aparición de los primeros síntomas; del tratamiento
es por un año pues a largo plazo el AZT afecta glóbulos rojos, blancos y plaquetas
de la sangre.
En 1991 la Agencia para políticas e investigaciones sobre cuidados de la
Salud en Estados Unidos, público en Inquirí que tratamientos de afectados con el
Síndrome de ínmunodeficiencia Adquirida costaría 4,400 millones de dolares ,
pero si el calculo se hace con el millón de infectados con el VIH (seropositivos),
la cifra llegará a 1400 miilomes más de dólares. Estos costos combinados serian
de 7,200 millones de dólares para 1992 y para 1993 serian 8,700 millones; para
continuar elevándose hasta 10.400 millones de dólares en 1994. Hellinger
director de costos del mencionado organismo federa! norteamericano apuntó
que las cifras son con niveles bajos ya que no incluyen costos de medicamentos.
Por otro lado , la Organización Nacional Médica de Investigaciones en Centros
médicos realizó estudios en varios estados de la Unión (U S A ), calculando que en
1991 el costo anual por pacientes de SIPA , incluyendo 15 días de hospitalización
,era de 32,000 dólares, tomando en consideración los costos de pacientes no
internados que abarcan un 25 % del total de los enfermos. Sin embargo ,
otro calculo estimó en un total de 5,150 dolare por paciente por cjue un 30 % de
los enfermos reciben Pentamidina en aerosol contra la neumonía; estimándose el
costo de la A ZT en 2,700 dólares anuales y la pentamidina en aereosol de 3000
dolares anuales. En México , en 1990 se usaba AZT en el medio privado por
importación directa a través de los laboratorios Burrougbs Wellcome, ya que
ninguna institución CIMSS, SSA, IS55TE) Lo proporcionaba. El costo del
tratamiento equivaldría a 1,000 nuevos pesos mensuales.
En 1922 ,CONASlDA en México propuso un tratamiento que dividió en
tres estadios acotando que ha pesar del alto costo del estudio de subpoblación de
línfocitos CD4, CP8 es necesario tomar decisiones terapéuticas:
1.-INFECCIÓN POR VIH ASINTOM ATICA
El criterio para iniciar tratamiento con Z¡4ovu4¡na (Retrovir, AZT) en
este grupo, se basa en el estudio de subpoblación de línfocitos
(CD4,CP8, Relación ,etc.)¡
Al.- Cuenta con más de 500 línfocitos CD4:
-No requiere medicamentos.
-Solo vigilancia clínica.
-Repetir conteo de línfocitos CP4 cada 6 meses.
A2.-Cuenta con menos de 500 línfocitos y mas de 200 línfocitos CP4:
-l-niciar Zidovudina (Retrovir, AZT) 500 mgs.
-CV.0.100 mgs. Cada cuatro horas respetando el sueño).
-Jsoniacida (Erbazid, Rimifón) 300 mgs. ai día, asociado con piroxidina,
-10 mgs. día por un ano.
-vigilar midotoxicidad por Zt'dovudina ( Retrovi r, A Z I), mediante
biometrìa
-bemStica completa, cada 4. semanas.
A3.-cuenta con menos 4e 200 linfocítos CD4:
-Añadir en enlistados en inciso A2-.
-Profil iaxi's contra Pneumocystis carinii con Dapsona (Dapsone)IOO
mgs.tres.
-veces por semana o trimetoprim/Sulfametoxazol (BactrimF,5eptrin F)
una tableta tres veces por sima na o Pentamidina (Pentacarinat ) 300
mgs. nebulizada -cada cuarto semanas.
-Profilixis antimicótica con Itraconazol (Sporanox) 200 mgs. V.O. cada
24 horas o Fluconazoí (diflucan ) 100 mgs. V.O. cada 24 horas.
2 . » PACIENTES CON INFECCIÓN SINTOMÁTICA:
Aquellos pacientes con síntomas menores , que no reúnan los criterios
de! diagnostico de SIDA, deberán manejarse de acuerdo a los problemas
específicos, y e! uso de Z\do\fu^ir>^ (Retrovir, AZT) y profilaxis , deberá
establecerse de acuerdo a la cuenta de linfocítos CD4, como se señala en los
párrafos anteriores.
3.- PACIENTES CON SIDA
No es necesario el conteo de Linfocítos.
Iniciar con Zídovudína CRetrovsr, AZT) a la dosis efe 500
mgs.CV.O.10 mgs cada 4 horas respetanefo el sueño.
Añadir profilaxis contra la tuberculosis, contra Pneumocysiis
carinii y contrahongos, a las dosis recomendadas en el inciso A5.
Vigilar biometría bemática 4 semanas.
En Puebla , México, en el Centro de hematología y Medicina Interna, de
acuerdo con el tratamiento que aplica Peter C.Gotche, la dosis de Zidovudina que
usan no son mayores a 400 mgs./día • En un estudio con 28 pacientes
observaron gue dosis diaria menor (SOOmgs./día) puede lograr una meforía a
corto plazo en los marcadores indirectos de infección (cuenta de células CD4,
antigemia, títulos virales en plasma), equivalente a ¡a obtenida con la dosis más
altas. La media de sobrevida fue de 36 meses , 60 % sobrevivió 24 meses y 18 %
por 60 meses, con una tasa de mortalidad del 49 %sobre un total de 72 enfermos
estudiados con datos completos.
En Estados l/nidos los tratamientos más frecuentes son con AZT o la
combinación de AZT-Dídanosína (1/-90).
Recientemente han sido aprobados los medicamentos LamivudinaCS TC)
y Saquinavir gue son compuestos antivirales usados como droga alternativa al
AZT.
Un tratamiento con la combinación de estas cuatro drogas antivirales
detienen e! avance de la enfermedad, al aumentar los niveles de células en el
sistema inmunoíógico y, pueda ser la Lamivudína o 3 TC, la primera opción en el
tratamiento.
Además se usan inhibidores gue son sustancias gue evitan la ruptura de la
células, evitando gue el virus infecte a las células fragmentando sus proteínas;
pero sucede gue el virus desarrolla una resistencia que vuelve ineficaces a los
inhibidores usados como tratamiento.
En el congreso de Washington efectuado de 1 al 6 de Febrero de 1996 se
propuso el medicamento IN D IN AVIR para el tratamiento contra el VIH,
agregado al A ZT y al 3 TC; este medicamento (indinavír ) es un inhibidor de
proteasa gue puede bioguear la proliferación del virus al evitar la presencia de
virones; es elaborado por los laboratorios Merck Sharp é Domme (M SP).
A mediados de 1996 en la reunión internacional de investigaciones sobre
el SIPA, efectuado en Vancuver ,Canadá, el Pr, David Ho. de! Centro de
Investigaciones sobre el SIDA, Aarón Diamond de Nueva York, expuso el trata
miento llamado "cóctel" combinando varios medicamentos de inhibidores (de
transcriptasa inversa y de proteasa) a 24 voluntarios para bioguear la capacidad de
reproducción del VIH. Al termino de un año de tratamiento con un costo de
1,000 dólares mensuales no se logró eliminar totalmente el VIH gue habiendo
desaparecido del torrente sanguíneo y del semen , estaba presente en los ganglios
linfáticos. El Dr. Ho. Se propone continuar otro año más el tratamiento con el
"cóctel".
En la IV Conferencia Anual sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas,
en Enero de 1997 en Washinthon, E-.XJ., el Dr. Peter Jonson informó gue cuando
se autorice el uso de otro inhibidor de proteasa gue solicitó, lo administrará con
inhibidores de la transcriptasa por ejemplo (A ZT y 3TC) para gue el efecto
inhibidor de Ja proteasa impida gue el virus salga del A PN del paciente e invada el
resto del organismo y se agregue al efecto de los inhibidores de la transcriptasa
inversa gue ataca al virus en las primeras etapas del proceso de propagación. Este
tratamiento es semejante al gue se proporciona con INDINAVIR.
En Enero de 1997 coincidieron en Washinthon, en el Congreso sobre el
retrovirus Jos resultados de los tratamientos de! Instituto de Salud Carlos III de
Madrid por el Dr. Vicente Soriano gue combina dos inhibidores de la transcriptasa
inversa DT4 y 3TC por 6 meses y el del Hospital de la Pitie-Salpetiére de París en
donde k coordinadora del estudio, Christine Katíama agregó gue se reducen los
niveles del VIH hasta en un 97.5 %, aumentando las células CD4. En este mismo
congreso se dieron a conocer los resultados del tratamiento con la combinación
de D4T con DPI C son inhibidores de la transcriptasa inversa ) y un inhibidor de
proteasa (Ritonavir),gue se realiza en el hospital de la Universidad de París: se
reducen ios niveles de virus en un 99.3% con un aumento apreciabíe de las
células CD4-.
El 27 de Junio de 1999, las autoridades Británicas autorizaron el uso del
NEUPOGEN en los afectados con el VIH ya que incrementa el número de
leucocitos encargados de la defensa del organismo; este medicamento se ha usado
en casos de neutropenia. Con el NEVPOGEN
se deben administrar el
tratamiento especifico de los inhibidores . El profesor Jonathan Weber opina
sobre el medicamento en fotma positiva ya que al combatir la neutropenia e
incrementar el número de leucocitos , se previenen infecciones por bacterias y la
presencia de bongos prolongando Ig vida de los enfermos con el Sin<\tomt de
Inmunodeficiencia Adquirida •
Según CONASIPA, toda embarazada seropositíva o con SIPA debe tener
tratamiento según sus esquemas y , en días previos al parto debe cambiar el A LT
oral por A LT en venoclisis. No se han demostrado electos teratogénicos por el
A Z I.
Y los niños nacidos de madres seropositivgs o con SIPA se les
administrará A Z I durante las primeras 6 semanas de vida y se les practicará la
prueba de ELISA hasta los 18 o 24- mesa de edad, ya que antes los resultados de
laboratorio serán negativos.
CONCLUSIONES
Al enteramos del desarrollo del Síndrome de Inmunodeficíencia
Adquirida, debe quedar el convencimiento de que a pesar de los avances en su
estudio métodos ¿Je prevención y esquemas de tratamiento aún no hay cura para
el SIDA y cada vez que se informa sobre el VIH, es mayor del número de personas
infectadas.
Al estudiar a un paciente con síntomas y signos que orienten a una
posible infección por el virus y que después de la confirmación del diagnostico
por el laboratorio de que se trata del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida,
solamente queda el camino médico de la información completa sobre un
tratamiento prolongado, costoso, con un mal pronostico y orientar al paciente y
a la familia sobre los cambios que se presentaran en el organismo del paciente, en
el 3rea emocional de toda la familia y el entorno social y laboral de todos ellos.
Además, con todo y el estudio clínico y los métodos auxiliares del
diagnóstico, con el rápido inicio del tratamiento sobre el virus, no es posible dar
esperanzas de curación, por lo contrario, al progresar la enfermedad pueden
aparecer complicaciones (neumonía, micosis, etc.), el deterioro del organismo
enfermo, basta la muerte.
Por todo esto, hay que insistir en que debe prevenirse ei contagio del VíH
por que toda persona puede enfermar de SIDA sin distinción de raza, edad , sexo,
estrato socio-cultural, ni el nivel económico.
Es importante evitar que el virus se propague . Es necesario que ya no se
contagien las personas por no conocer los métodos de prevención . Es
conveniente hacer una difusión masiva y permanente de todas las orientaciones
conocidas para prevenir el contagio con el VIH.
En todo lugar y por todos los medios de información «Jebe existir temas
alusivos a la prevención del SIDA y de cómo evitar el contagio por vía sanguínea
o sexual del VIH . Esta campaña debe ser permanente en las escuelas, centros de
trabajo, cines, teatros, periódicos, revistas, televisión, bardas o paredes,mercados,
centros de diversión o deportivos, en todo lugar posible; también deben agregarse
datos sobre la gravedad de la enfermedad y su repercusión familiar y social.
Es mis probable que al tener al información presenta, las personas se
decidan a seleccionar algún método de prevención entre el condón , sexo seguro;
evitar la promiscuidad, usar jeringas e instrumental esterilizados; vigilar que toda
transfusión de sangre y sus derivados tengan control de estudios para VIH, así
como los órganos y tejidos que se injertarlo ;métodos anticonceptivos y evitar la
lactancia materna en caso de ser diagnosticada seropositiva.
Por lo anterior, debe quedar bien remarcado que mientras no se descubra
la vacuna para proteger del VIH, ni la terapéutica para curar el SI DA, lo único que
contamos contra el Síndrome de Inmunodcficiencia Adquirida es la prevención.
Las etapas que a continuación se describen , se han diferenciado con fines
conceptuales, no obstante en la realidad, estas fases se presentan en forma
desordenada, se mezclan o se hacen regresiones . Frecuentemente la persona se
queda anclada y no puede superar algún estadio •
El duelo suelen vivirlo todos los involucrados : paciente , familia ,
amistades e incluso el equipo de salud es por ello que comprender este proceso
facilita el manejo prudente y tolerante de emociones propias y ajenas .Cada
paciente tendrá su propia respuesta ante la aflicción , ya sea sana o patológica la
cual dependerá básicamente del desarrollo previo de su personalidad y del apoyo
que encuentre en su entorno .
Negación o Aislamiento
U negación es un mecanismo de defensa primario ante la angustia ;
constituye una forma normal y sana de encarar una noticia impactante o
inesperada , donde inicialmente el individuo considera que no es verdad
determinado hecho traumático .En un paciente con diagnostico mortal permite
un aislamiento paulatino de el dolor ante el enfrenamiento a! posible fin de su
vida •Es por ello , que la información y orientación psicológica que le brinde el
equipo de salud , con relación a que puede mejorar su calidad de vida por el
tiempo que sea posible ofrece esperanza, al contrario de la duda e impotencia
que proporcionan mayor sufrimiento .
El aislamiento se genera ante la sensación de que su problema es único y
que nadie lo puede entender. Cuando ya no ha sido posible continuar ocultando
los hechos ante la evidencia de la realidad , esta etapa es reemplazada por rabia .
Ira o Rabia
El paciente se enoja contra todo ■
. consigo mismo la familia amigos
médicos Píos y la vida se torna agresivo y en ocasiones la ira se acompaña de
envidia de! bienestar y salud de los demás .No hay que tomar estas
manifestaciones de rabia como ofensa personal; si se les permite su expresión sin
sentimientos de culpabilidad o vergüenza el individuo suele pasar a la fáse de
regateo.
Regateo
EÍ paciente y sus seres queridos realizan promesas diversas cambio de
recuperar la salud y ampliar el plazo de vida .Frecuentemente esperan un milagro
de Píos e invocan un pensamiento mágico. Se hacen compromisos con relación a
cambiar de conducta .
Depresión
Es una etapa de intensa tristeza tanto para el enfermo como para sus
familiares , por lo que esta sucediendo suele ocurrir que el paciente se de por
vencido y ya no quiera seguir luchando por mantenerse vivo.
Aceptación
El enfermo y su familia no se resignan totalmente, pero se va asimilando
Ja idea de la muerte aunque no deja de ser amarga. Hay que respetar la actitud
que asuma el moribundo acompañándolo con respeto, discreción y sinceridadEs cuando se debe proporcionar el enfermo los cuidados para que tenga una
muerte digna •
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