UN NUEVO MODELO DE COSTES PARA LA GESTIÓN

158d
UN NUEVO MODELO DE COSTES PARA LA GESTIÓN SANITARIA
Antonio Fernández Fernández
Catedrático de Economía Financiera y Contabilidad
Departamento de Economía Financiera y Contabilidad
Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales
Mercedes Vaquera Mosquero
Profesora Titular de Economía Financiera y Contabilidad
Departamento de Economía Financiera y Contabilidad
Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales
Área temática: d) Contabilidad y Control de Gestión
Palabras Claves: Gestión Sanitaria; modelos de cálculo de costes; costes por procesos,
GRD y por pacientes; costes por integración sucesiva
1
UN NUEVO MODELO DE COSTES PARA LA GESTIÓN SANITARIA
Resumen
En esta comunicación vamos a exponer un novedoso modelo de cálculo y gestión de
costes aplicable a todas las entidades sanitarias. El modelo que proponemos, y que
hemos denominado Costes por Integración Sucesiva (CIS) está instrumentado para
poder calcular y gestionar los costes en los centros hospitalarios, desde tres
perspectivas distintas: por producto, por paciente y por proceso clínico o GRD, y desde
tres niveles diferentes que hemos dado en denominar: Básico de Gestión, Completo
de Gestión y un último Coste de Tarifación.
1.- INTRODUCCIÓN
Los años de trabajo e investigación en la contabilidad de costes y de gestión, y más
específicamente en “la contabilidad de costes y de gestión clínica”, como hemos dado
en llamar a aquella rama de la contabilidad de costes y de gestión que se dedica al
cálculo de costes y a la gestión de los centros sanitarios, nos ha permitido conocer muy
de cerca y en profundidad, el background de los centros sanitarios, y más
concretamente de los hospitalarios.
De todo nuestro bagaje a través de nuestro paso por este tipo de centros, uno de los
aspectos que hemos estudiado con mayor detenimiento ha sido el relativo a los modelos
de contabilidad de costes y de gestión que se estaban y se están aplicando,
actualmente, en nuestros hospitales, pudiendo ver tanto las ventajas como las
deficiencias y las carencias que para la gestión presentaban.
Tras ese análisis, fuimos conscientes, a nuestro entender, de la falta de un adecuado
modelo de cálculo y gestión de costes para los centros sanitarios, por lo que nos
embarcamos en la terea de instrumentar uno que, además de ser una herramienta que
posibilitara conocer el cálculo de los costes de los diferentes servicios, pacientes y
patologías acaecidas en cualquier centro sanitario, nos permitiese aplicarlo a diferentes
niveles o en diferentes etapas, a fin de poder ampliar el caudal informativo necesario
para la gestión en el mundo actual.
Como consecuencia de lo comentado anteriormente, en esta comunicación vamos a
exponer y desarrolla un modelo de cálculo y gestión de costes que supone una
alternativa a los existentes. Este modelo que proponemos lo hemos denominado
“Modelo de Costes por Integración Sucesiva (CIS)”.
Como se desprende de lo dicho hasta aquí, el objetivo fundamental que perseguimos con
este trabajo es proporcionar al sector sanitario, y más concretamente al hospitalario, un
nuevo modelo de cálculo y gestión de costes que aporte información suficiente para la
toma de las múltiples decisiones que se tienen lugar en este sector de la actividad
económica. Esto ha hecho que, junto con el modelo, hayamos confeccionado un cuadro
de mando, en el sentido francófono del término (tableau de bord), comprensivo de un
gran número de indicadores de él derivados.
En definitiva, el modelo que proponemos y que vamos a analizar a continuación,
Costes por Integración Sucesiva (CIS) está instrumentado para poder calcular y
gestionar los costes en los centros hospitalarios, desde tres perspectivas distintas: por
producto, por paciente y por proceso clínico o GRD, y desde tres niveles diferentes
que hemos dado en denominar: Básico de Gestión, Completo de Gestión y Coste de
Tarifación.
2
Tras la aplicación de dicho modelo en instituciones sanitarias privadas, hemos podido
comprobar empíricamente, que aporta un gran número de ventajas comparativas. De
entre las múltiples conclusiones obtenidas de su implantación hemos de resaltar que
supera muchos de los problemas, deficiencias e inconvenientes que han venido
presentando los modelos que se vienen aplicando en la actualidad, posibilitando
establecer de una manera adecuada los recursos necesarios para la atención y
cuidado de los pacientes, tanto técnicos como económicos, haciéndolos compatibles
con la máxima calidad en el tratamiento y cuidado de los enfermos.
Estamos convencidos de que la implantación del modelo que proponemos puede
aportar buenos resultados, por cuanto, por una parte va a permitir identificar la mejora
de los procesos clínicos y una mayor racionalización de los procedimientos y eficiencia
en la asignación de los recursos y por otra, trascender del tradicional propósito de
valoración de productos que ha caracterizado a las metodologías subyacentes en los
actuales, hasta erigirse en una potente herramienta de gestión.
2.- BACKGROUNG Y CONSIDERACIONES GENERALES DEL MODELO DE
COSTES POR INTEGRACIÓN SUCESIVA (CIS)
Ante la ausencia de modelos universales para el cálculo del coste sanitario existentes
en la actualidad, como hemos comentado en la introducción, nos hemos atrevido a
proponer un modelo que sirva de referencia a todos los centros sanitarios, tanto
públicos como privados.
No vamos a obviar la existencia de algunos modelos de cálculo de costes en el sector
público y para determinadas Comunidades Autónomas, sin que su ámbito de
aplicación traspasara dichas fronteras. Puede que esos modelos fuesen útiles en
épocas pasadas, pero, en nuestra opinión, están empezando a resultar obsoletos para
dar respuestas a las nuevas necesidades informativas que tienen los hospitales para
acometer su gestión en un entorno como en el que en estos momentos están
inmersos.
Por otra parte, no podemos olvidar la limitación de los recursos disponibles en este
sector y de manera especial en el ámbito público, así como de la creciente presión de
una demanda cada vez más exigente y selectiva, con nuevas patologías y con una
esperanza de vida más longeva, lo que hace necesario evolucionar hacia mejoras en
la gestión que redunde en la utilización eficiente de esos recursos escasos.
Por ello, en primer lugar, consideramos necesario cambiar la manera de concebir la
contabilidad de costes en el sector sanitario, es decir debe pasarse de utilizarla sólo
como un sistema de información dirigido a los responsables de tomas decisiones en el
interior de la empresa, a empezar a ser concebida también como un instrumento de
gestión que genere información susceptible de comparación para todos los
responsables del sector con independencia del centro concreto en el que trabajen y,
especialmente para el sector público, donde las fuentes de financiación (los impuestos
de los pacientes) y los clientes (los pacientes), coinciden.
Bajo nuestro punto de vista, el hecho de que la casuística de los distintos hospitales
pueda ser comparada y entendida por todos los involucrados en la gestión, puede
reportar grandes beneficios relativos a la bondad económica en el tratamiento de una
determinada patología en referencia con otros centros, a cómo se puede mejorar, a los
costes que puedan ser eliminados o reducidos etc. Es decir, proponemos que en el
sector sanitario, la contabilidad de gestión amplíe su campo de actuación y pase de
3
ser concebida como una herramienta de información para la gestión de cada empresa
sanitaria a ser una herramienta de información para la gestión y el buen hacer de la
salud.
Hemos de matizar que no pretendemos decir que el coste de los servicios sanitarios
quede encorsetado o normalizado al sistema que proponemos. Lo que pretendemos
es establecer un modelo que sirva de estándar o de referencia a los centros sanitarios,
tanto públicos como privados, sin quitarles autonomía para poder utilizar cuantas
técnicas y modelos adicionales estimen oportunos. Este modelo que vamos a
presentar, puede servir de referencia a la hora de determinar el tratamiento de los
costes y por tanto las variaciones que se producirían en el costes final al variar algún
factor productivo. Por eso, si determinamos la composición del coste de las distintas
patologías o de los pacientes, todos aquellos que utilicen el modelo CIS podrán
establecer comparaciones de sus costes, pudiendo obtener así valiosas conclusiones
que le ayuden, si fuese necesario, a tomar las medidas correctoras adecuadas. Por
tanto, consideramos positiva e incluso necesario esa comparación, especialmente en
un sector donde la escasez de recurso juega un papel tan importante.
Queremos aclarar en este momento, que al pretender establecer un modelo de cálculo
y gestión de costes para su implantación indiscriminada en todo tipo de entidades
hospitalarias, no estamos abogando por ningún proceso de normalización contable.
Nos referimos a que el modelo que proponemos puede gozar de carácter universal,
como el full cost, el direct cost u otro de los más extendidos, máxime en un sector tan
necesitado de la práctica del benchmarking como éste.
Prueba de ello lo tenemos en el hecho de que en la actualidad, muchos hospitales,
tanto públicos como privados, participan en estudios empíricos sobre este tema,
llevados a cabo por consultoras y consistentes en un proceso de evaluación externa,
con carácter voluntario, anónimo y gratuito, que aportan al sector sanitario información
actualizada sobre la evolución, en nuestro país, de parámetros hospitalarios claves,
obtenidos a partir del estudio de los centros participantes en este proceso de
evaluación.
estos programas aportan los resultados conseguidos por los centros que han
alcanzado, en su conjunto, las mejores posiciones en los indicadores de evaluación
utilizados en base a la productividad, la calidad y los costes. Los mejores hospitales de
cada nivel forman el grupo Benchmark, y son un referente para el resto de centros
hospitalarios en su camino hacia la excelencia. Como técnica de contraste se
presentan los valores promedio de los hospitales por cada indicador a nivel individual,
por lo que pueden contrastar sus valores con los que se presentan como media,
posibilitando a cada hospital participante puede averiguar cual es su capacidad de
mejora respecto al grupo Benchmark, para poder fijar objetivos y acciones de mejora
en cada ámbito de evaluación.
Existen gran variedad de casos de benchmarking, pero independientemente del
sistema que se utilice, todos suelen coincidir en los objetivos, de los que podemos
destacar los siguientes:
•
Establecer un proceso para el intercambio de información y mejores
prácticas.
•
Compartir resultados clave periódicamente.
•
Elaborar los mejores estándares con los que poder comparar la gestión
de cada uno de los hospitales miembros.
4
•
Identificar las mejores prácticas, facilitando el aprendizaje y la
adaptación al resto.
Nosotros para poder obtener los anteriores objetivos necesitamos, previamente,
establecer unos estándares, que es uno de los objetivos de este modelo que
proponemos. De esta manera, como tendremos ocasión de exponer, podemos llegar a
establecer los protocolos médicos y el coste de los mismos. Si todos los hospitales,
públicos o privados, observan su alejamiento de los mismos, podrán analizar esas
diferencias y por tanto corregir, en la medida de lo posible, las causas que has
originado ese consumo innecesario de los recursos aplicados.
Adicionalmente, hemos procurado establecer un lenguaje común para los encargados
de la gestión sanitaria (sanitarios) y los economistas, habida cuenta que en los
hospitales, la gestión corre a cargo tanto de los profesionales sanitarios como de los
profesionales de la economía, de tal manera que se crea un binomio sanidadeconomía a la hora de tomar decisiones, en el que se hace necesario establecer un
idioma compresible por ambas partes, es decir determinar una adaptación lingüista de
los economistas a los profesionales sanitarios y viceversa, ya que:
•
Mientras que en la mayoría de los sectores quienes toman las
decisiones sobre la manera de elaborar un producto son los gestores,
en el sanitario son los profesionales que participan de una manera
importante en la toma de decisiones sanitarias. Esta circunstancia es
especialmente cierta en el ámbito de la sanidad pública.
•
El personal sanitario necesita saber cuáles son las consecuencias de
tomar una decisión entre varias alternativas, no solo desde el punto de
vista del clínico, sino también desde la perspectiva que su repercusión
económica puede tener.
•
No se puede razonar sobre lo que no se entiende ni se comprende, por
lo que es necesario que los sanitarios estén familiarizados con las
técnicas y herramientas que se puedan aplicar en la gestión.
Esta propuesta de cambio hacia organizaciones basadas en el conocimiento y la
innovación, necesitan, como expone Oteo Alvaro (2006, pág. 270) acuerdos
institucionales firmes y de la colaboración de los agentes principales del sistema, es
decir de sus responsables y dirigentes. En otras palabras, se precisa un compromiso
basado en el “empowerment” (descentralización funcional y más delegación personal).
Además, consideramos que, en el sector sanitario, es necesario una orientación
organizativa hacia el empowerment, donde los empleados tengan un nivel de
formación superior y sean capaces de gestionar mayores volúmenes de información y
conocimiento pues como comenta, Ortún Rubio (2003, pág. 219) mantiene que:
“para que un sistema sanitario funcione de manera satisfactoria es
necesario que aquellos que asignan la mayor parte de los recursos en el
sector, fundamentalmente los clínicos con sus decisiones diagnósticas y
terapéuticas, tengan el conocimiento y las ganas de decidir de manera
coste-efectiva. El resultado implica situar la gestión clínica en el centro del
escenario y procurar una evolución de la medicina cada vez más basada
en la efectividad, orientada al usuario y con una preocupación por el mejor
uso alternativo de los recursos de que dispone”.
5
Por tanto, no puede haber buena gestión sanitaria sin buena medicina pero tampoco
puede existir buena medicina sin buena gestión sanitaria, ya que ambas, gestión
sanitaria y gestión clínica, comparten la misma misión, en aspectos tan importantes
como la efectividad y la eficiencia.
Y es que, pese a la obviedad de la afirmación anterior, no suele plantearse así, ni por
la parte clínica ni la parte gestora. Por eso, desde la perspectiva que a nosotros nos
compete, hemos reflexionado al respecto antes de confeccionar el modelo de cálculo y
gestión de costes en centros sanitarios que proponemos.
•
Mientras que en cualquier otro sector quienes toman las decisiones
sobre la manera de elaborar un producto son los gestores, en el
sanitario son los profesionales que lo están llevando a cabo.
•
El personal sanitario necesita saber cuáles son las consecuencias de
tomar una decisión entre varias alternativas, no solo desde el punto de
vista del paciente, sino también la repercusión económica que puede
tener.
•
No se puede aplicar lo que no se entiende ni se comprende, por lo que
es necesario que los sanitarios estén familiarizados con las técnicas y
herramientas que están aplicando.
3.- JUSTIFICACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DEL MODELO DE COSTES POR
INTEGRACIÓN SUCESIVA.
Mediante el modelo de Costes por Integración Sucesiva (CIS), vamos a implantar un
modelo de costes para la gestión clínica, de tal manera que partiremos de una
metodología basada en costes parciales, para terminar con un coste final basado en
costes totales.
Antes de continuar, es necesario detenernos para exponer los motivos que nos han
llevado a desarrollar esta nueva metodología:
1.
Los modelos basados en costes completos, son muy útiles para la fijación de
precios y tarifas, ya que en ellos prima la asignación de los costes totales a los
productos, pero no son los más adecuados a la hora de proporcionar
información útil para la gestión. Somos conscientes de que los centros
sanitarios necesitan ser conocedores del coste total de sus productos ya que,
debido a las grandes fluctuaciones que se produce tanto en la tecnología
como en las técnicas y composición de los mismos, es necesario saber el
coste total para no errar en la toma de decisiones relativas a los precios. Este
problema queda resuelto de manera sencilla y rápida con nuestro modelo, ya
que dicho coste final completo se puede obtener fácilmente mediante la
agregación de costes que hemos explicado anteriormente.
2.
Necesitamos establecer un modelo de costes que sea lo más útil para la
gestión pero que a su vez sea práctico y fácil de aplicar, justificación por la
que descartamos la aplicación de un sistema ABC. Partimos de la base de
que los ABC no se suelen aplicar de manera pura en los centros sanitarios,
pero de todas formas, consideramos no excesivamente relevante conocer el
coste de las actividades que componen algunos procesos, por carecer de
sentido.
6
Por ejemplo, el personal de enfermería suele ser personal contratado en
función del número de camas de las plantas y de la complejidad de las
mismas, de tal manera que consideramos poco útil saber si, por ejemplo,
poner un inyectable supone 10€ y un vendaje 5€ o cambiar un gotero 3€,
cuando el centro tiene que retribuir a ese personal por tiempo y no por
actividades y, además, la actividad diaria no se podrá predecir de antemano,
por lo que sólo en aquellos centros sanitarios donde en cada planta haya
siempre las mismas patologías, con la misma complejidad que den lugar a
trabajos rutinarios, tendría sentido aplicar un sistema basado en las
actividades.
Por tanto, y pese a las ventajas que pueden aportar los sistemas de costes
basados en las actividades, consideramos que si hacemos un análisis costebeneficio de la implantación de estos modelos en los centros sanitarios,
consideramos que la complejidad, dificultad, costes, etc., que conlleva dicho
modelo no se corresponden con la utilidad que pueda aportar para la
información que necesitan estos centros. Prueba de ello lo tenemos en el
hecho de que casi ninguno de los modelos de cálculo y gestión de costes
existente en el sector sanitario público utilizan los sistemas ABC, como base
su modelo de cálculo de costes.
3.
Para poder establecer un sistema de costes que sirva para proporcionar
información sobre la situación interna del hospital por un lado, y externa
mediante análisis comparativos entre centros sanitarios por otro, y que
analizaremos detalladamente en los epígrafes siguientes, se necesita un
sistema que separe los costes fijos de los variables, ya que de otra forma, los
costes de los productos que comparásemos, estarían limitados por la
composición y la cuantía de los costes fijos de cada centro.
Por tanto, consideramos que este modelo que proponemos, puede ser muy apropiado
para la gestión clínica al aportar nuevos elementos informativos para la toma de
decisiones. El más importante, como ya hemos manifestado, radica en la posibilidad
de comparar entre diversos hospitales, que usen la misma metodología,
independientemente de que algunos criterios de reparto de costes puedan diferir.
También es importante que cada hospital mantenga la metodología de cálculo de
costes durante más de un ejercicio con el fin de poder efectuar comparaciones sobre
la evolución de los mismos. Estos objetivos han de primar ante la dificultad de
encontrar criterios exactos de distribución de ciertos costes, tales como los
correspondientes a la mayoría de centros auxiliares.
4.- OBJETIVOS DEL MODELO CIS
Uno de los múltiples objetivos de cualquier modelo de cálculo y gestión de costes
consiste, como es obvio, en calcular, en términos económicos el sacrificio de recursos
en que se incurre para la prestación de los servicios sanitarios, delimitando los
componentes del coste y en la medida de lo posible, relacionándolos con los niveles de
producción alcanzados, a fin de evaluar los resultados, tomando el criterio de eficiencia
como principio normativo.
Nosotros además, al modelo CIS le exigimos otra serie de requisitos que conforman
los objetivos del sistema CIS, los cuales podemos deducir fácilmente de la justificación
expuestas anteriormente, de tal manera que podemos destacar un objetivo
globalizado:
7
“Proporcionar a la gestión clínica un instrumento informativo para la
gestión, entendible y comprensible para todos los involucrados en el
proceso sanitario, que, además de calcular el costes de los procesos y
pacientes, sirva de base de referencia intercentros e interentidades para
comparar sus indicadores y ayudar, de esta manera, a mejorar la gestión
sanitaria en aras a la consecución de la eficiencia y la eficacia tan
necesarios ante la escasez de recursos escasos”.
Estos objetivos, podemos desglosarlos en los que vamos a exponer a continuación y
que son los que conforman los fines de nuestra investigación:
§
Calcular los costes de los diferentes productos y servicios sanitarios.
§
Establecer un lenguaje común para describir la práctica de la
contabilidad de costes clínica.
§
Proporcionar un sistema de información para la gestión útil para todos
los involucrados en el proceso sanitario y a todos los niveles
jerárquicos.
§
Describir los cuidados que la sanidad presta a la población
estableciendo sus costes y su competencia profesional.
§
Favorecer el desarrollo de Sistemas de Agrupación de Pacientes
mediante estándares comparativos de eficiencia y eficacia.
§
Aportar instrumentos a la enseñanza y mejora sanitaria mediante la
unificación de criterios en base a la relación coste- beneficio patológico.
§
Facilitar el desarrollo de la investigación en sanidad y servir de fuente
de nuevas líneas que tengan presente el coste que va a suponer y el
benéfico que se obtendrá con las mismas.
§
Mejorar los procesos de registro en los historiales de los pacientes,
como consecuencia del análisis del coste por paciente y por proceso.
§
Favorecer el desarrollo de sistemas de gestión integrados de las
unidades sanitarias mediante grupos multidisciplinares.
Somos conscientes de que para la consecución de estos objetivos es necesario
planificar adecuadamente las actividades que habrán de desarrollarse y los medios que
se utilizarán para ello, de tal manera que tendremos que ir coordinando
sistemáticamente las metas propuestas para cada elemento del proceso de implantación
del modelo.
4.1
La Información CIS
Para conseguir esos objetivos que acabamos de enumerar, el modelo CIS nos
proporcionarán la información suficiente y necesaria para ayudar a la toma de decisiones
en puntos tan importantes como:
1.
Eficiencia en el consumo de recursos.
ü
Mediante una buena definición de centros de costes.
ü
Nombrando responsables de cada centro.
8
ü
2.
3.
4.
5.
Controlando los costes, tanto directos como indirectos.
Eficacia en la asignación de los recursos.
ü
Mediante la definición de productos/servicios.
ü
Estableciendo centros de costes.
ü
Nombrando responsables.
ü
Controlando los costes, tanto directos como indirectos.
ü
Controlando el volumen de actividad.
Eficiencia y rentabilidad de la utilización de los recursos materiales
asistenciales.
ü
Mediante una política racional del uso de las camas, evitando el
ingreso a enfermos cuyas patologías se podrían haber resuelto en
centros ambulatorios.
ü
Disminuyendo las estancias medias mediante una adecuada
coordinación de los programas diagnósticos y terapéuticos.
ü
Autocontrolando las actividades hospitalarias potenciando la
medicina preventiva extrahospitalaria.
Determinación de los precios.
ü
Controlando el coste total de los productos y servicios.
ü
Diferenciando los distintos tipos de costes, especialmente los
variables de los fijos autónomos y comunes.
ü
Evaluando el nivel de capacidad productiva.
Control y planificación de la actividad.
ü
Proporcionando información a los responsables involucrados en la
toma de decisiones dentro del hospital, tanto a los altos directivos
como a los encargados de los distintos centros de
responsabilidad.
ü
Sirviendo para la elaboración de una planificación de todas las
funciones de la organización.
ü
Ayudando en la expresión, en términos financieros, de la
planificación en que se plasmen las responsabilidades individuales
a todos los niveles de la gestión.
ü
Señalando, analizando y enjuiciando, una vez fijados los
rendimientos estándares que sirvan de referencia, las
desviaciones que se vayan detectando, a medida que se van
conociendo los datos históricos o a posteriori.
9
4.2
ü
Informando de una manera global sobre la consecución de los
objetivos fijados en la planificación así como del modo de aplicar
los medios o recursos previstos en la misma, tanto de los datos
propios, como de los resultantes de la comparación con otros
centros.
ü
Dando a conocer la eficiencia de la gestión de la explotación
mediante el suministro de la información necesaria para facilitar la
planificación y control, en cuanto funciones esenciales de la
gestión hospitalaria.
ü
Sirviendo de instrumento de control en la marcha de la actividad.
Consecución De Los Objetivos
Una vez expuesta la información que este método proporciona y la utilidad que le
atribuimos, consideramos necesario detallar cómo abordaremos y trataremos cada uno
de los objetivos mencionado, hasta llegar a su consecución con la participación e
involucración de todo el personal.
1.
Responsabilidad sobre la administración de los recursos (Eficiencia). Para
este fin, el sistema proporciona información sobre la estructura y naturaleza de los
costes directos que asume cada centro de coste, así como los cedidos por los
centros (auxiliares y estructurales) que realizan actividades para otros
(intermedios y finales).
2.
Responsabilidad sobre el nivel de actividad, tanto en número de servicios
prestados como en la calidad de los mismos. (Eficacia). Para ello el modelo
proporciona información sobre su nivel de capacidad y el número de servicios
prestados, su coste final y su comparación con otros periodos y otros ratios del
sector.
3.
Análisis comparativo de los costes entre centros con actividades
homogéneas. Esto es posible mediante la definición de centros de costes con
actividades funcionales homogéneas ya que al aplicarse uniformemente en otros
centros, permite su comparación.
4.
Análisis comparativo de los costes de actividades o patologías
homogéneas. Para lo que definiremos los Grupos Relacionados por el
Diagnostico (GRD), a fin de determinar los precios de transferencia interna que
puede lograrse a través del análisis de esta clasificación.
5.
Determinación de los servicios prestados. El mejor método a seguir es el del
cálculo de costes por tipos de patologías (GRD), imputando a cada una de ellas
las actuaciones en las que se incurre, regulándose posteriormente a nivel de
centros finales, mediante la acumulación de los costes de los centros intermedios.
6.
Análisis de los costes de los servicios prestados y determinación de los
precios de ventas. Para mejorar su análisis y permitir optimizar los precios de
venta y acuerdos de servicios con entidades externas (compañías de seguros,
mutuas, pacientes privados, etc.), además de conocer el coste del producto o
servicio, es necesario conocer la estructura de los costes. Para este fin, el modelo
llaga al coste completo de cada producto partiendo de costes parciales.
10
7.
Análisis de los ingresos por centros de beneficio y servicios prestados.Este
estudio debe realizarse tanto a nivel de centros de beneficio, ya sean intermedios
o finales. La consecución de este objetivo también queda solucionada al ir
calculando los resultados por paciente y por GRD, es decir el coste de los
productos obtenidos tanto en los centros asistenciales intermedios como finales.
Es por todo lo anterior, por lo que consideramos que, el modelo CIS puede ser, desde el
punto de vista de la contabilidad de costes y de gestión clínica, un gran instrumento para
satisfacer la necesidad de información de la dirección de cualquier hospital a fin de
obtener la rentabilidad social hospitalaria (adecuación de los costes de la empresa
hospitalaria y su rendimiento, tanto en sus aspectos cuantitativos como cualitativos), lo
que redundará en la eficiencia de la misma gracias a la optimización de los costes.
5.- FILOSOFÍA Y METODOLOGÍA DEL MODELO CIS
La filosofía del modelo de Cálculo por Integración Sucesiva (CIS) se basa en el hecho
de que no todos los coste que se originan en el hospital deben sen imputados al
costes de los pacientes o de las patologías, ya que no son consecuencia directa de los
mismos, si no de la estructura de la organización, y por lo tanto su imputación variaría
de una entidad a otra, dificultando cualquier análisis para la gestión y la comparación
de resultado entre centros.
Para ello, proponemos un modelo basado en costes parciales, diferente al direct cost,
de tal manera que el coste final de los productos se irá formando mediante sucesivas
agregaciones. En una primera fase el coste final estará compuesto por los costes
variables, dando lugar a lo que hemos denominado Coste Básico de Gestión (CBG);
en una segunda fase obtendremos el coste bautizado como Coste Completo de
Gestión (CCG) mediante la incorporación de los costes fijos directos o autónomos y,
finalmente, se agregarán los fijos indirectos o comunes, dando lugar al Coste de
Tarifación (CT), cuya información será necesaria para ciertas decisiones, como puede
ser el caso de la fijación de precios.
Gráficamente, la formación del coste del producto se llevará a cabo mediante las
siguientes fases:
Gráfico 1: “Representación grafica del proceso del cálculo de los distintos tipos de costes
del modelo CIS”.
Costes
Variables
Costes
Variables
Directos
Costes
Variables
Indirectos
Costes según
su Naturaleza
Costes Fijos
Autónomos
1
1
2
Objeto de
Coste
3
Costes Fijos
1: Coste Básico de Gestión (CBG)
2: Coste Completo de Gestión (CCG)
3: Coste de Tarifación (CT)
Costes Fijos
Comunes
Fuente: Elaboración Propia
11
Antes de centrarnos más detenidamente en estos tres tipo de costes, hemos de
delimitar, previamente, a qué le vamos a calcular dichos costes, es decir las diferentes
perspectivas u objetivos de costes en los que se va a centrar el modelo CIS son los
siguientes:
ü
ü
ü
5.1
El coste por producto: es decir, del output que se obtiene de cada
centro o Grupo Funcional Homogéneo (GFH), ya sea final como
intermedio. Este coste por producto, se obtendrá dividiendo el coste total
de cada GFH entre el número de casos atendidos, y en los tres
siguientes niveles:
•
Coste Básico de Gestión por Producto
•
Coste Completo de Gestión por Producto
•
Coste de Tarifación por Producto
El coste por paciente: mediante la suma de los distintos episodios o
productos intermedios en los que se ha incurrido en la atención de cada
enfermo. En función de la propia definición de nuestro modelo, este coste
por paciente lo tendremos a tres niveles
•
Coste Básico de Gestión por Paciente
•
Coste Completo de Gestión por Paciente
•
Coste de Tarifación por Paciente
El coste por proceso, también conocido como coste por patología o
por Grupo Relacionado por el Diagnóstico (GRD): el costes de cada
uno de los GRD que se hayan establecidos en el hospital, será el coste
medio calculado a partir de los costes de todos los pacientes que
presentan una misma patología. A igual que el caso anterior,
obtendremos:
•
Coste Básico de Gestión por GRD
•
Coste Completo de Gestión por GRD
•
Coste de Tarifación por GRD
Coste Básico De Gestión (CBG)
El coste final de los productos que obtendremos, en una primera fase, mediante los
costes variables, lo hemos denominado Coste Básico de Gestión (CBG), y lo podemos
definir como:
“Aquel coste final que contiene los parámetros mínimos para proporcionar la
información básica necesaria para la toma de decisiones requerida en la
gestión empresarial, mediante los oportunos indicadores y ratios.”
El Coste Básico de Gestión puede proporcionar información para la toma de decisiones
relativas a:
12
–
Análisis del coste, mediante la comparación de la rentabilidad de los
productos desde el punto de vista de la gestión clínica.
–
Asignación del coste, con la que se pretende una valoración adecuada de
todos los productos.
–
Determinación de los costes controlables, es decir de aquéllos sobre los
que los responsables pueden tomar decisiones y sobre los que se podrán
exigir responsabilidades.
–
Control de la eficiencia de la gestión interna y entre centros sanitarios, ya
que permitirá seguir la evolución de los elementos del coste variable
unidos a decisiones de la gestión normal. En el mismo sentido, y
referenciándolos con los estándares, posibilita observar la medida en la
que cada centro se acerca o se aleja de los objetivos establecidos, así
como la comparación intercentros.
–
Orientación de ciertas elecciones que van a servir de base racional para
una política empresarial en aspectos tan importantes como las políticas de
inversiones, la elección entre varias alternativas de ciertos recursos
necesarios para un determinado tratamiento, etc.
–
Enjuiciamiento de las decisiones empresariales, puesto que no todas las
decisiones afectan a todas los costes de producción ni a las mismas
problemáticas. Efectivamente, las decisiones a tomar incidirán solamente
en los costes variables y por lo tanto no será necesario considerar el coste
final completo. Es decir, las decisiones a largo plazo corresponderán a los
costes fijos, mientras que las decisiones a corto plazo se basarán en el
análisis del movimiento interno de valores.
–
Valorar los stocks con una mayor prudencia, debido a que la cifra llevada
al activo corre menos riesgo de ser influenciada por los cambios de
volumen, como es el caso de ciertas prótesis y medicamentos altamente
costosos.
Por tanto, este Coste Básico de Gestión nos va a ayudar a la toma de decisiones en sus
aspectos más elementales. Si a este coste le añadimos los costes fijos autónomos,
podremos tomar otro conjunto de decisiones, como las que expondremos a continuación.
5.2
Coste Completo de Gestión (CCG)
El coste final que obtenemos en una segunda etapa (costes variables más los costes
fijos autónomos), lo hemos denominado Coste Completo de Gestión (CCG)”, y puede
ser definido como:
“Aquel coste final de los productos que contiene todos los parámetros
necesario para proporcionar la información requerida en la toma de
decisiones que demanda la gestión empresarial, mediante los oportunos
indicadores y ratios”.
La definición gráfica de este Coste Completo de Gestión, así como la formación del
mismo y la estructura de los costes que lo conforman, la mostramos en el gráfico 2:
13
COSTES AUTONOMOS
Gráfico 2: “Formación del Coste Completo de Gestión (CCG)”.
CBG
COSTE COMPLETO DE
GESTIÓN
Fuente: Elaboración propia.
Este coste va a proporcionar la información necesaria para la gestión, de tal manera que
además de aquellas características que le hemos atribuido al coste básico, debemos
unirle otras. Entre esas nuevas características destacan las derivadas de la
comparación de la estructura de costes fijos autónomos y variables en cada centro
sanitario para poder determinar cuáles son más positivos para la gestión, e incluso cómo
se podrían cambiar su condición de fijo por variable y analizar las repercusiones
derivadas de esos cambios. Ejemplo de esto lo tenemos en la remuneración del
personal sanitario.
El coste completo de gestión, puede proporcionar información para la toma de decisiones
relativas a:
•
Posibilidad de maximizar la rentabilidad, tanto si se trata de un solo GRD
en un sólo centro sanitario, como si se trata de las posibles alternativas de
los recursos necesarios de los diferentes GRD en los distintos hospitales.
•
Sustituir recursos aplicados a un determinado GRD por otros, para
mejorar la gestión en un determinado centro sanitario.
•
Sustituir algunos de los recursos aplicados a una determinada patología
en un hospital para equiparlo a los de otros centros, derivado de la
comparación entre ambos.
•
Cambiar la estructura de la composición de los tipos de costes que
conforman un producto sanitario, es decir cambiar costes fijos por
variables o viceversa.
•
Cambiar la forma de obtener ciertos productos, es decir mediante
elaboración propia, concierto o servicios externos.
•
Ampliar servicios o centros de responsabilidad, y conocer el análisis de
rentabilidad de cada uno de ellos.
•
Obtener el punto muerto de cada GRD o proceso sanitario de cada
hospital, a fin de conocer la información necesaria para su supervivencia,
14
si se trata de un hospital privado como de su autofinanciación si es
público.
•
Hallar la relación coste volumen-beneficio por hospital y sector, ya sea
público o privado.
5.3
Coste de Tarifación (CT)
Por último, calculamos un tercer coste final, el Coste de Tarifación (CT), mediante la
agregación de los costes comunes a todos los productos, es decir los fijos indirectos que
repartiremos en función de una unidad de medida que hemos denominado Unidad
Mínima de Utilidad (UMU)1.
En la siguiente figura mostramos la formación del Coste de Tarifación (CT), así como la
composición del mismo:
COSTE COMPLETO
DE GESTIÓN
COSTES COMUNES
Gráfico 3: “Formación del Coste de Tarifación”
COSTE DE TARIFACIÓN
Fuente: Elaboración propia
Este coste de tarifación se utilizará para aquellos casos en que sea necesario tener
información de los costes totales por cada servicio o por cada centro sanitario. En los
hospitales públicos, este coste de tarifación es necesario para recibir la financiación
correspondiente, por medio del contrato de gestión. Además, este coste total final
también va a ser muy necesario, tanto en el sector público como en el privado, para
establecer el precio de los servicios sanitarios a las compañías aseguradoras, mutuas, o
particulares, o para saber si interesa establecer conciertos con otros centros sanitarios o
1
“Aquella unidad de medida y reparto que sirve para imputar los costes
comunes a los distintos objetivos de costes en función de la posible utilidad
que cada uno de ellos pueda obtener de dichos costes. Es decir, es aquella
unidad que mide la utilidad y el consumo de recursos fijos indirectos por
parte de los productos que se realizan en un determinado centro sanitario,
en función de una ponderación aplicada a cada tipo de producto y en base a
su coste”.
Coste por Unidad Mínima de Utilidad (UMU ) =
Coste total fijo indirecto
N º de unidades equivalentes (UMU )
15
incluso, para contratar algunas prestaciones a empresas externas, siendo por ello por lo
que lo hemos denominado coste de tarifación.
6.- RESULTADOS DE LA IMPLANTACIÓN DEL MODELO.
Antes de llevar a cabo la implantación de nuestro modelo, éramos conscientes de la
necesidad de poner a punto una serie de factores claves, a fin de poder implantarlo con
éxito. Para ello necesitamos, en primer lugar, contar y adecuar una serie de elementos
básicos, entre los que podemos destacar la información, tanto de los bienes y servicios
objetos del cálculo, como de todos los aspectos de la organización; determinar los
objetivos de costes; elegir el modelo que vamos a utilizar para obtener esos costes y
dividir el hospital en centros de actividad. Habida cuenta que el desarrollo de todos estos
aspectos conforman por sí mismo contenido para otra comunicación, y en tanto en
cuanto en ésta nos estamos centrando en el modelo CIS, no vamos a profundizar en
ellas.
Pero antes, incluso, de preparar y adecuar esos elementos, fuimos conscientes de la
dificultad y de los principales problemas que se nos podían a plantear. De esta manera,
hemos podido solucionar, in situ y en el mismo instante, aquellos inconvenientes y
obstáculos que se nos han ido presentando, de la manera más adecuada posible, y así,
evitar el tener que ir actuando como cortafuegos.
Una vez realizadas las anteriores puntualizaciones que consideramos que eran
necesarias realizar a fin de dejar constancia de que parte del éxito de los resultados
obtenidos han sido motivado, entre otras cosas, a que hemos prevenido algunos de los
problemas y situaciones con las que nos podíamos encontrar en la implantación del
modelo de costes por Integración Sucesiva
Una vez hecha las anteriores apreciaciones, hemos de resaltar que entre los principales
resultados obtenidos con su implantación, podemos destacar, entre otros, los
siguientes:
§
Establecimiento de un sistema de cálculo y gestión de los costes
sanitarios lo suficientemente apto para las necesidades informativas y
para la toma de decisiones requerida para este tipo de empresas.
§
Establecimiento de un sistema que, pese a ser novedoso, no altera
excesivamente la dinámica de este sector, es decir no es tan sofisticado
en cuanto a su implantación a fin de que no provoque, cierto rechazo
por parte de los gestores y los profesionales sanitarios, como ha
ocurrido en muchos casos con los sistemas ABC, llevándolos al fracaso
en su aplicación práctica en este sector.
§
Esta nueva metodología tiene una gran utilidad no solo desde el punto
de vista económico: calculo de costes e información para la gestión;
sino también desde el punto de vista sanitarios: establecer los
estándares o protocolos por los cuales se regule la comparación de los
recursos a aplicar a cada patología mediante el análisis de la
composición de los diferentes procesos patológicos y las actividades y
tiempos aplicados a los mismos.
Sobre la base de los anteriores resultados, y en tanto en cuanto se establezca una
óptima implantación de este sistema de costes CIS) con éxito en los hospitales, hemos
podido comprobar que es una herramienta de gestión muy eficaz para la consecución de
un entorno y un clima de trabajo muy adecuado en los centros sanitarios, ya que entre
16
otros aspectos organizativos, hemos podido comprobar que
considerablemente aspectos organizativos tan importantes tales como:
ha
mejorado
–
Participación del estamento productivo.
–
Comunicación de los objetivos por parte del grupo de gestión a las
personas responsables de los centros y a los mandos intermedios
oportunos.
–
Impulsar el proyecto hacia los máximos responsables.
–
Hacer llegar el sistema de información al personal sanitario.
–
Implantar el sistema por fases protocolizadas y estandarizadas,
considerando elementos diferenciadores en cada una de ellas.
–
Establecer objetivos ambiciosos, pero no tan difíciles y poco realistas que
desanimen a aquellos que intenten alcanzarlos.
Pese a todo lo comentado anteriormente, hemos de manifestar que la gran eficacia y el
mayor logro obtenido con la implantación del modelo CIS radica en el conjunto de
indicadores de gestión que proporciona mediante el cuadro de mando integral que se
obtiene de dicha aplicación; así como la valiosa información suministrada que sirve de
base a los responsables de las entidades hospitalarias para lograr los objetivos
perseguidos de una buena gestión sanitaria.
7.- CONCLUSIONES
Para terminar y a modo de conclusión podemos decir que el modelo CIS es una buena
herramienta para la gestión clínica, entre otros aspectos por los destacados a
continuación:
•
Facilitar información para la gestión sobre aspectos tan importantes
como:
ü
•
Los pacientes: Detallando y analizando el coste de los
recursos generados en cada uno de los pacientes que han
sido dados de alta, y desde tres niveles de gestión: Básico de
Gestión, Completo de Gestión y Costes de Tarifación para las
diferentes patologías.
ü
Los servicios: Detallando y analizando el coste medio de
cada uno de los GRD, en los distintos servicios del hospital y
en base a los diferentes niveles mencionados Básico de
Gestión, Completo de Gestión y Costes de Tarifación.
ü
El hospital en general: Detallando y analizando el coste
medio global de cada uno de los GRD en el centro hospitalario
para cada uno de sus tres niveles de gestión.
Permite a las organizaciones sanitarias impulsar la gestión clínica y la
gestión por procesos, ya que el coste por proceso, mediante la
asignación de consumos y productos al paciente, ayudará a la
consecución de un sistema de información integrado y cuyo núcleo
principal será el episodio, es decir, el coste de los diferentes productos,
17
finales o intermedios obtenido en cada Grupo Funcional Homogéneo
(GFH) o centro.
•
Es idóneo para cualquier centro sanitario. A los hospitales públicos, este
modelo les va a proporcionar, adicionalmente, toda la información
necesaria para poder establecer un sistema de financiación basado en
tarifas individualizadas por GRD. En el caso de los privados, esa
información derivada de los Costes de Tarifación, les va a ser muy útil
para poder establecer su lista de precios, tanto para las compañías
aseguradoras, como para sus pacientes en régimen de asistencia
privada.
•
Este modelo puede ser implantado como una herramienta de gestión que
va a permitir, a cualquier centro sanitario, medir la eficiencia a través del
proceso analítico de cálculo de costes, reflejando el beneficio o la pérdida
en cada uno de los procesos, tanto en procesos hospitalizados como en
ambulantes, y les va a suministrar todos los datos relevantes para poder
tomar múltiples decisiones sobre su organización sanitaria.
8.- BIBLIOGRAFÍA
ORTUN RUBIO, V.: “Gestion clinica y sanitaria: de la práctica diaria a la
academia, ida y vuelta”. Ed. Elservier España, 2003
OTEO ALVARO, A.: “Gestión clínica: desarrollos e instumentos”. Ed. Díaz
de Santos 2006.
18