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Fisioterapia 2010;32(3):139–144
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Efectos de un programa combinado de ejercicio fı́sico y Halliwick
sobre la hipertonı́a en personas adultas con lesión cerebral.
Estudio piloto
J. Martı́nez-Gramagea,, A. Sebastián-Mengodb, J.J. Amer-Cuencaa y J. Barcia-Gonzálezc
a
Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Valencia, España
Servicio de Fisioterapia, Asociación Valenciana de Parálisis Cerebral, Valencia, España
c
Departamento de Enfermerı́a, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Valencia, España
b
Recibido el 4 de noviembre de 2009; aceptado el 27 de enero de 2010
Disponible en Internet el 29 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE
Hidroterapia;
Lesión cerebral
crónica;
Hipertonı́a muscular
Resumen
Objetivo: Determinar los efectos de un programa combinado de ejercicio fı́sico y el
Método Halliwick sobre la hipertonı́a del músculo sóleo de personas adultas con lesión
cerebral.
Material y métodos: Se estudiaron 7 sujetos con lesión cerebral. Recibieron un total de 24
sesiones (12 de fisioterapia acuática más 12 de fisioterapia en seco). Es un estudio con un
solo grupo, con un diseño pretest y postest. Se valoró la temperatura superficial de la piel,
la movilidad articular pasiva máxima, la resistencia al movimiento pasivo del tobillo
(Escala Modificada de Ashworth) y el registro electromiográfico durante el estiramiento del
músculo sóleo. Para el análisis estadı́stico se empleó una prueba t para muestras
relacionadas.
Resultados: Incremento en la movilidad articular pasiva de dorsiflexión del tobillo
(p ¼ 0,05). Disminución en la temperatura superficial de la piel tras la sesión de
hidroterapia (p ¼ 0,001). No se hallaron cambios estadı́sticamente significativos en la
Escala Modificada de Ashworth ni en la actividad eléctrica del músculo sóleo al
estiramiento (pZ0,05).
Conclusión: El programa combinado de fisioterapia acuática y de fisioterapia en seco en
personas adultas con lesión cerebral con una intervención de 3 meses mejora la movilidad
articular. Se requieren futuros estudios aleatorios con muestras más amplias para
determinar la efectividad clı́nica de esta terapia.
& 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Martı́nez-Gramage).
0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2010.01.003
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KEYWORDS
Hydrotherapy;
Chronic brain injuries;
Muscle spasticity
J. Martı́nez-Gramage et al
Effects of a combined program of physical exercise and Halliwick method on
hypertonia in adults with brain injury. A pilot study
Abstract
Aim: To determine the effects of a combine program of physical exercise and the
Halliwick Method on hypertonia of the soleus muscle in adults with brain injury.
Subjects and methods: Seven subjects with brain injury were studied and a total of 24
sessions were applied (12 aquatic physiotherapy and 12 regular physical therapy activity
program). The study was performed in a single group, using a pre- and post- test design.
Skin surface temperature, maximum passive joint range of movement, resistance to
passive movement of the ankle (Modified Ashworth Scale) and electromyographic recording
during the stretching of the soleus muscle were evaluated. The statistical analysis used
was a T test for related samples.
Results: Increased passive joint range of movement of ankle dorsiflexion (p ¼ 0.05). The
skin surface temperature decreased after the hydrotherapy session (p ¼ 0.001). No
statistically significant changes were found in the Modified Ashworth Scale or the electrical
activity of the soleus muscle during the stretching (p Z0.05).
Conclusion: The combined program of aquatic physical therapy and a dry-land physical
therapy program in adults with brain injury with a 3-month intervention improves joint
range of movement. Future, prospective randomized studies with larger samples are
required to determine the clinical effectiveness of this therapy.
& 2009 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La parálisis cerebral es un desorden en el movimiento y en la
postura, en la que además aparecen otras manifestaciones
de disfunción cerebral. No es, por tanto, una enfermedad,
sino que su nombre puede hacer referencia a una gran
variedad de desórdenes neuromotrices secundarios a una
lesión en un cerebro en desarrollo. Esta puede aparecer en
el perı́odo prenatal, perinatal o posnatal. La lesión del
cerebro es permanente y no existe en la actualidad
tratamiento curativo, aunque ciertas manifestaciones clı́nicas o consecuencias de éstas pueden ser susceptibles de
mejora mediante tratamiento fisioterapéutico.
La parálisis cerebral engloba un espectro de desórdenes
motrices de tono, distribución anatómica y severidad
variable. Su clasificación se basa en cambios en el tono
muscular, espástico, distónico, hipotónico, atáxico o mixto.
Según la región anatómica afectada se clasifican en:
hemiplejia, diplejia, cuadriplejia, triplejia, monoplejia,
doble hemiplejia. Según la severidad del problema se
clasifican en: afectación leve, moderada o severa. Los
trastornos motrices son acompañados a menudo por perturbaciones de la sensación, la cognición, la comunicación, la
percepción y/o el comportamiento, y/o ataques epilépticos1. La progresiva patologı́a musculoesquelética sucede en
la mayorı́a de los niños, produciendo condiciones con
sintomatologı́as cronificadas que afectan de forma permanente a la funcionalidad de estos pacientes2.
El papel de la fisioterapia clásica en seco en los sujetos
con parálisis cerebral se ha centrado mayoritariamente en el
tratamiento de los problemas relacionados con la extensibilidad del tejido musculoesquelético, secundarios a la
restricción del movimiento provocado por la presencia de
hipertonı́a. Las técnicas de fisioterapia en el agua también
han demostrado su potencial en la mejora del tono
muscular, el rango de movimiento activo, la elongación
musculotendinosa, la funcionalidad y, en definitiva, la
calidad de vida de estos pacientes3. No obstante, hasta el
momento no se ha publicado ningún estudio sobre el efecto
de la combinación en un programa conjunto de técnicas de
fisioterapia clásica en seco con técnicas de fisioterapia
acuática.
En el presente estudio piloto proponemos determinar los
efectos de la fisioterapia acuática y de la fisioterapia en seco
de manera combinada en personas con lesión cerebral sobre
la extensibilidad del tejido muscular, la movilidad articular
de tobillo y la hipertonı́a del músculo sóleo.
Material y métodos
Sujetos
Un total de 7 sujetos participaron en el estudio, cinco
mujeres con parálisis cerebral (25,6 años73) y dos con
traumatismo craneoencefálico, un hombre y una mujer
(26,5 años72,1). No hay diferencias significativas intergrupo respecto a las condiciones de partida de edad
(p ¼ 0,395), Ashworth (p ¼ 0,295), movilidad articular
(p ¼ 0,295) y EMG durante el estiramiento de 30 s
(p ¼ 0,718). Se excluyeron aquellos casos que estaban bajo
tratamiento con fármacos antiespásticos durante el último
año, con crisis epilépticas no controladas, cirugı́a de
alargamiento musculotendinoso, fasciotomı́a o fibrotomı́a
gradual en el último año.
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Fisioterapia acuática sobre la hipertonı́a
Se incluyeron aquellas personas diagnosticadas de parálisis cerebral infantil o traumatismo craneoencefálico en
fase crónica, con capacidad de ejecutar órdenes sencillas y
de deambular, independientemente del uso de la ayuda
técnica empleada durante la marcha.
De los cinco sujetos con parálisis cerebral infantil, dos
presentaron un cuadro clı́nico de cuadriplejia espástica y
tres de hemiplejia. Los dos sujetos con traumatismo
craneoencefálico presentaron un cuadro de hemiplejia,
con 16 y 15 años de evolución, respectivamente.
Los participantes y familias fueron informados de todos
los aspectos relacionados con el estudio, los objetivos del
estudio, los beneficios, los posibles riesgos derivados, las
alternativas posibles, los derechos y las responsabilidades.
Todos los sujetos y los familiares expresaron voluntariamente por escrito su intención de participar en el estudio.
El protocolo experimental diseñado respetaba los principios fundamentales establecidos en la Declaración de
Helsinki.
Entre los meses de enero y marzo de 2009 se realizaron un
total de 24 sesiones; 12 de fisioterapia acuática y 12 de
fisioterapia en el centro de dı́a Aixec, Valencia, 2 sesiones
por semana (1 de fisioterapia acuática y 1 de fisioterapia en
seco) durante tres meses. Todos los sujetos del estudio se
incluyeron en el grupo de intervención. Teniendo en cuenta
que uno de los criterios de inclusión era que la sintomatologı́a previa al inicio de la intervención fuese de condición
crónica y estuviese estabilizada, consideramos relevante la
información obtenida de la comparación intragrupo.
El protocolo de tratamiento utilizado se detalla a
continuación.
Fisioterapia acuática
La temperatura media del agua fue de 29 1C70,3, con una
profundidad de 1 – 1,10 m.
Se realizaron sesiones de 45 min distribuidos de la
siguiente forma:
141
Fisioterapia en seco
Se realizaron sesiones de 45 min distribuidos de la siguiente
forma:
Calentamiento de 10 min. Constaba de ejercicios respi-
ratorios (rodillas flexionadas y pies apoyados: 2 10
respiraciones sonoras y largas) y ejercicios de movilidad
(20 repeticiones, rodillas alternativas al pecho, movilidad
de la extremidad superior, elevación y extensión alterna
de rodillas).
Parte principal de 30 min, basada en ejercicios en grupo:
J Abdominales (20 repeticiones): elevar el talón a 20 cm
del suelo. Elevación de tronco.
J Glúteos (20 repeticiones): elevar la pelvis durante 5 s.
J Ejercicios de marcha (15 min).
Vuelta a la calma, 5 min. Consistente en ejercicios
respiratorios sonoros, insistiendo en los tiempos inspiratorio y espiratorio.
Variables
Un dı́a antes de comenzar el programa de fisioterapia y
un dı́a después de finalizarlo, los participantes fueron
evaluados con el fin de conocer su estado al inicio y al final
del programa. Las variables principales del estudio fueron la
movilidad articular pasiva y la resistencia al movimiento
pasivo del tobillo. Las variables secundarias fueron el
registro electromiográfico durante el estiramiento del
músculo sóleo11,12 y la temperatura superficial de la piel
en el músculo sóleo antes e inmediatamente después de
terminar la sesión de fisioterapia acuática.
La evaluación de la movilidad articular pasiva máxima de
la dorsiflexión del tobillo se realizó mediante un goniómetro
universal, situando al paciente en decúbito supino con la
cadera y con la rodilla en flexión de 901. La alineación
del goniómetro fue con el fulcro sobre la cara lateral
del maléolo lateral, el brazo proximal con la lı́nea media
lateral del peroné, usando como referencia la cabeza de
Calentamiento de 10 min. Constaba de ejercicios de
marcha en el agua combinados con ejercicios de
miembros superiores, estiramientos de los principales
músculos y un juego de familiarización del Método
Halliwick4.
Parte principal de 30 min, basada en una progresión del
Método Halliwick4 y trabajo funcional.
Se trabajaron las cuatro fases del método Halliwick:
control respiratorio, control rotacional, inhibición y facilitación.
El trabajo funcional consistı́a en juegos de psicomotricidad por parejas y en grupo y ejercicios de marcha contra
resistencia para fortalecer los principales grupos musculares
(abdominales, lumbares, cuádriceps, isquiotibiales, bı́ceps y
trı́ceps), mediante hydroboots, cinturones lastrados, water
weights boots y aletas5–10.
Vuelta a la calma, 5 min. Consistente en marcha suave y
maniobras de relajación, movilización y estiramiento.
Tabla 1 Escala Modificada de Ashworth (Bohannon
y Smith, 1987)
Grado Respuesta
0
1
1þ
2
3
4
No hay incremento del tono muscular
Pequeño incremento del tono muscular, manifestado
por una mı́nima resistencia al final del rango de
movimiento, cuando la parte afectada se flexiona o
se extiende
Pequeño incremento del tono muscular, manifestado
por un )catch*, seguido por una mı́nima resistencia
en menos de la mitad del recorrido articular
Aumento más marcado del tono muscular a lo largo
de la mayor parte del arco de movilidad, pero la
parte afectada se mueve con facilidad
Aumento considerable del tono muscular, el
movimiento pasivo del miembro es difı́cil
Miembro rı́gido en la flexión o en la extensión
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Tabla 2
J. Martı́nez-Gramage et al
Variables del estudio para la persona con parálisis cerebral (n=5)
Variable
Pretest
Postest
p
Temperatura de la piel (1C)
Ashworth
Movilidad pasiva (1)
EMG (mV)
31
2,4
7,6
7,1
29,1
2,6
13,6
10,7
0,001
0,704
0,05
0,179
(70,7)
(71,5)
(716)
(71,2)
(70,4)
(71,9)
(714,5)
(74,3)
Los resultados aparecen reflejados a través de la media (7desviación estándar) y el valor de p de la diferencia entre las medias.
éste, el brazo distal paralelo a la cara lateral del quinto
metatarsiano13.
Para evaluar la resistencia del movimiento pasivo del
músculo sóleo se empleó la Escala Modificada de Ashworth.
La fiabilidad de esta escala para valorar la hipertonı́a fue
testada por Bohannon y Smith14 (tabla 1).
La actividad electromiográfica del músculo sóleo durante
30 s de estiramiento se evaluó mediante el registro
electromiográfico con electrodos de superficie de
32 40 Ag/AgCl (Infant Electrode, Lessa, Barcelona) en
configuración bipolar, sobre el vientre muscular y en sentido
longitudinal de las fibras del músculo referido, con una
separación interelectrodos de 2 cm. El electrodo de referencia estaba situado sobre el maléolo medial15. Previo a la
colocación de los electrodos se preparó la piel mediante
rasurado del vello y limpieza con alcohol. El equipo EMG
empleado fue el Biopac MP100 y el software para el registro,
análisis y filtro de los datos después de la adquisición es el
Acknowledge 3.8.2. La frecuencia de muestreo se programó
a 1.000 Hz y el filtro de banda de 8–500 Hz. La señal
electromiográfica fue suavizada para su interpretación
mediante la Root Mean Square, promediándose la actividad
electromiográfica en milivoltios durante el registro de 30 s.
Para valorar la temperatura del agua y la temperatura
superficial de la piel se empleó un termómetro de contacto
TEL 305 y una sonda para temperatura superficial TF-101.
La temperatura de la piel fue tomada en el músculo sóleo
antes e inmediatamente después de terminar la sesión de
fisioterapia acuática, situando la sonda de temperatura a
4 cm del contorno inferior del gemelo interno.
Todas las evaluaciones fueron llevadas a cabo por el
mismo examinador.
Análisis estadı́stico
El análisis estadı́stico se realizó mediante el programa SPSS
15.0 para Windows. Las variables continuas aparecen reflejadas
mediante la media7DE de cada una, y se analizaron mediante
la prueba t para muestras relacionadas. Las diferencias fueron
consideradas significativas con un valor de pr0,05.
Resultados
Los resultados aparecen reflejados a través de la media7DE
y el valor de p de la diferencia entre las medias. Las
variables fueron medidas un dı́a antes y un dı́a después de la
intervención, excepto la temperatura superficial de la piel y
la temperatura de la piscina que fue medida en cada sesión.
Los resultados son mostrados en la tabla 2 (parálisis
cerebral) y en la tabla 3 (traumatismo craneoencefálico).
Tabla 3 Variables del estudio para la persona con
traumatismo craneoencefálico (n=2)
Variable
Temperatura de la
piel (1C)
Ashworth
Movilidad pasiva (1)
EMG (mV)
Pretest
Postest
p
31 (70,7)
29,1 (70,4)
0,001
1 (70)
20,5 (73,5)
10,3 (76,7)
0,5 (70,7)
24 (75,6)
6,9 (73)
0,500
0,258
0,419
Los resultados aparecen reflejados a través de la media
(7desviación estándar) y el valor de p de la diferencia entre
las medias.
Se aprecia una disminución significativa en el valor de la
temperatura superficial de la piel medida antes y después de
las sesiones de fisioterapia en el agua (p ¼ 0,001) en todos
los sujetos.
Los resultados de nuestro estudio muestran que existe un
incremento significativo en el rango de movilidad articular
pasivo máximo de la dorsiflexión del tobillo en la valoración
postratamiento de las personas con parálisis cerebral
(p ¼ 0,05).
No existen cambios significativos al comparar las medidas
pretratamiento y postratamiento, tanto en la Escala
Modificada de Ashworth como en la medición de electromiografı́a de superficie del músculo sóleo tras estiramiento
de 30 s de duración, ni en la movilidad articular pasiva
máxima de las personas con TCE (pZ0,05). En éstos, aunque
se obtuvo un incremento en la dorsiflexión del pie, no fue
significativa (p ¼ 0,258).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio parecen apuntar en la
lı́nea que un programa combinado de ejercicio fı́sico en seco
y Halliwick, llevado a cabo durante tres meses, en personas
adultas con lesión cerebral, puede ser beneficioso en la
mejora de la movilidad articular pasiva del tobillo.
La temperatura media del agua de la piscina fue de 29 1C
durante las sesiones. Hubo una disminución significativa de
la temperatura superficial de la piel (p ¼ 0,001) en las
valoraciones postratamiento. Nuestros hallazgos parecen
estar en la lı́nea de otros autores16 que determinaron que
existe una relación entre la temperatura del agua y
la temperatura superficial de la piel, obteniendo una
reducción de esta última en el grupo de tratamiento de
29 1C, e incrementos en los de 32 y en los de 35 1C
(po0,001). Sam-Ki16 encontró una relación entre la
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Fisioterapia acuática sobre la hipertonı́a
temperatura del agua y el reflejo miotático de estiramiento
en pacientes espásticos, aumentando éste a una temperatura de 29 1C (po0,05) y disminuyendo a 32 (po0,05) y a 35
1C (pode 0,001). Bovy et al3 demostraron que inmersiones
hasta la cintura de 10 min de duración, con una temperatura
del agua de 40 1C, en personas con parálisis cerebral
espástica no produjeron alteración en el reflejo miotático.
Pagliaro17 obtuvo tras un programa de hidrocinesiterapia en
personas con paresia espástica a 32 1C una disminución
significativa (po0,004) en la respuesta refleja de la
extremidad afectada respecto a la contralateral. En nuestro
estudio se produjo una tendencia en el incremento de la
actividad eléctrica del músculo sóleo durante el estiramiento a 291C, pero no fue significativa (pZ0,05). La
bibliografı́a cientı́fica en relación con este tema parece
apuntar a que temperaturas medias de 32–35 1C son más
beneficiosas en relación con la disminución de la respuesta
refleja de estiramiento del músculo sóleo16.
Se obtuvo una mejora significativa en la movilidad
articular del tobillo (p ¼ 0,02) en las personas con parálisis
cerebral, pese a no haber mejorı́a en los resultados de la
Escala Modificada de Ashworth, ni en la actividad eléctrica
del músculo sóleo durante el estiramiento de 30 s. Pensamos
que la muestra reducida de personas con traumatismo
craneoencefálico justifica que aunque ha habido un incremento en la dorsiflexión, no sea significativo. Existe
evidencia previa18 que demuestra la no correlación entre
el reflejo de estiramiento del músculo sóleo y la sintomatologı́a clı́nica de la hipertonı́a. Bovy et al3 relacionaron la
temperatura del agua en los programas de hidrocinesiterapia con la extensibilidad del tejido viscoelástico, demostrando su mejora a una temperatura de 40 1C.
Los beneficios del entrenamiento de la fuerza sobre la
funcionalidad en la parálisis cerebral han sido demostrados
por diversos autores19–24. Sin embargo, los terapeutas
formados en el Concepto Bobath proponen que el esfuerzo
excesivo podrı́a incrementar la cocontracción, la hipertonı́a
y las reacciones asociadas25. Estudios recientes parecen
apoyar la idea de que el fortalecimiento en pacientes con
lesión del SNC no va ligado a un aumento del tono
muscular26–29. Los mecanismos de acción se basan en una
mejora del estado de forma fı́sica, de la marcha mediante
ejercicios isotónicos20,21 y de la motricidad gruesa mediante
ejercicios isocinéticos24.
Nuestros resultados muestran la combinación de dos
formas de abordaje fisioterapéutico, como son el acuático
y el )seco*, realizado de forma conjunta mediante un
programa de intervención, el cual parece producir una
mejora de la movilidad articular pasiva del tobillo en
personas con lesión cerebral con hipertonı́a, sin producir
aumento de la actividad eléctrica del músculo ni aumento
de la resistencia al movimiento pasivo medida por la Escala
Modificada de Ashworth. Para confirmar esta hipótesis son
necesarias futuras investigaciones con un mayor tamaño
muestral, incluyendo un grupo control y minimizando la
heterogeneidad entre los sujetos.
Financiación
Este trabajo se ha realizado con la financiación de la
Consejerı́a de Educación de la Comunidad Valenciana dentro
143
de la convocatoria GVPRE/2008 de Proyectos Precompetitivos IþD.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo se ha realizado gracias a la colaboración de las
personas que constituyen la Fundación para la Atención de
las Personas con Parálisis Cerebral de Valencia.
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