Borrador Planilla de Inscripcion 081013.cdr

Los datos recabados son confidenciales, aplicándose la normativa nacional vigente.-
Inscripción de Aspirantes
Año 2014
/14
NRO INSCRIPTO
FIRMA Y SELLO DEL CONTROL
DATOS CENSALES DEL ASPIRANTE
DATOS PERSONALES
Completar los datos que se requieren a continuación con letra clara e imprenta.
Estado Civil
Apellidos*
Nombres*
Unido de hecho
Casado
Divorciado
Separado
Viudo
Hijos (indicar número)
* Como figuran en el Documento de Identidad que se presenta
Nacionalidad
Género
Soltero
Familiares a Cargo
Cobertura de salud
Masculino
Femenino
Carece de cobertura
Por ser familiar a cargo
Por su propio trabajo
Otorgada por estudios
Afiliado voluntario
Número de C.U.I.L
DOMICILIO DURANTE EL PERÍODO DE CLASES
Tipo de Documento
D.N.I.
Libreta Cívica o de Enrolamiento
Tipo
Cédula de Identidad
D.N.I. en trámite
¿Con quién vive durante el período de clases?
Casa
Dpto.
Pensión/Residencia
Otro
Pasaporte País:
Con compañeros
Con pareja/hijos
Con familia de origen
Solo
Número de documento y/o pasaporte:
Visa
Otros
Calle
Tipo
Residencia
Temporal
Cupo
Permanente
Radicación
Número
Piso
Dpto.
Localidad
Partido
Fecha de Otorgamiento
Provincia
Fecha de Vencimiento
Código Postal
Teléfono
DATOS DE NACIMIENTO
Celular
Localidad
@
E-Mail del
Aspirante
Provincia
Pais
(Completar el campo con letra clara)
DOMICILIO DE PROCEDENCIA
(Donde vive fuera del período de clases)
Fecha de Nacimiento
Calle
ESTUDIOS DE NIVEL SECUNDARIO
Número
Piso
Dpto.
Colegio
Localidad
Localidad
Partido
Título
Provincia
Año de Egreso
Público
Código Postal
Privado
Teléfono
ORIENTACIÓN VOCACIONAL RECIBIDA
OTROS ESTUDIOS SUPERIORES DEL ASPIRANTE
Ninguna
Entidad Pública
Entidad Privada
Profesional Especializado
En UNQ
DATOS FAMILIARES
Apellido
Si
¿Cuál?
Univ./Institución
Público
PADRE
Nombres
Apellido
MADRE
Nombres
No
Privado
ESTADO
Terminó
Abandonó
Superior
Universitario
Continúa
NIVEL
Nro. Legajo UNQ
INGRESO A:
DATOS ECONÓMICOS DEL ASPIRANTE
ARQUITECTURA NAVAL
¿Cómo costea sus estudios?
LICENCIATURA EN BIOTECNOLOGÍA
Con aportes familiares
Con su trabajo
INGENIERÍA EN AUTOMATIZACIÓN Y CONTROL INDUSTRIAL
Planes sociales
Con beca
INGENIERÍA EN ALIMENTOS
1
TECNICATURA UNIV. EN PROGRAMACIÓN INFORMÁTICA
Otro
LICENCIATURA EN DESARROLLO DE SOFTWARE
¿Tiene
trabajo?
Si
No, pero busca
LICENCIATURA EN BIOINFORMÁTICA
No, ni busca
LICENCIATURA EN ADMINISTRACIÓN HOTELERA
TIPO DE EMPLEO
Cuenta Propia
2
3
LICENCIATURA EN COMERCIO INTERNACIONAL
Obrero o Empleado
Patrón
Pasante
LIC. EN COMPOSICIÓN CON MEDIOS ELECTROACÚSTICOS
Relación Trabajo/Carrera
Total
Le realizan descuentos
Jubilatorios
Remunerado
SI
SI
Parcial
No
NO
No Relacionado
LICENCIATURA EN MÚSICA Y TECNOLOGÍA
LICENCIATURA EN EDUCACIÓN
LICENCIATURA EN COMUNICACIÓN SOCIAL
LICENCIATURA EN CIENCIAS SOCIALES
Horas Semanales Trabajadas
Esa ocupación es
LICENCIATURA EN TERAPIA OCUPACIONAL
De 21 a 35 hs.
LICENCIATURA EN HISTORIA
Temporaria
Permanente
Más de 35 hs.
4
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
Hasta 20 hs.
PROFESORADO DE CIENCIAS SOCIALES
PROFESORADO DE EDUCACIÓN
Tarea que realiza
PROFESORADO DE COMUNICACIÓN SOCIAL
SITUACIÓN DEL PADRE
Vive
5
TEC. UNIVERSITARIA EN ECONOMÍA SOCIAL Y SOLIDARIA
No vive
Desconoce
LICENCIATURA EN HISTORIA (Ciclo de Complementación Curricular)
LICENCIATURA EN EDUCACIÓN (Ciclo de Complementación Curricular)
Último nivel de estudios cursados
MARQUE CON “X” LOS EJES A CURSAR EN EL 1º CUAT. 2014
No hizo estudios
Secundario Completo
Superiores Completos
Primaria Incompleta
Universitarios Incompletos
Estudios de Postgrado
Primaria Completa
Universitarios Completos
Secundario Incompleto
Superiores Incompletos
Situación Laboral
Ocupado
Subocupado
Desocupado
Jubilado
Desconoce
Lengua
Matemática
Comp. y Prod. de Textos
2
4
Lengua
Matemática
Comp. y Prod. de Textos
Lengua
Lógica
Comp. y Prod. de Textos
5
¿Va a rendir el Examen Libre de los
Ejes del Curso de Ingreso?
SITUACIÓN DE LA MADRE
No vive
1
3
Lengua
Matemática
Física y Química
Lengua
Comp. y Prod. de Textos
Curso Inicial de Socialización (Virtual)
Tarea que realiza
Vive
(Los números del punto 11 se corresponden con los ejes a cursar)
Desconoce
¿Va a rendir en Febrero la Prueba de Admisión?
(Lic. en Comp. con Medios Electroacústicos y
Lic. en Música y Tecnología)
SI
NO
SI
NO
Último nivel de estudios cursados
No hizo estudios
Secundario Completo
Superiores Completos
Primaria Incompleta
Universitarios Incompletos
Estudios de Postgrado
Primaria Completa
Universitarios Completos
Secundario Incompleto
Superiores Incompletos
Desocupada
TURNO:
SOLANO - LA FLORIDA
BERAZATEGUI
SAN FERNANDO
(Solo Mañana)
(Solo Noche)
MAÑANA (8.30 a 12.30 hs)
TARDE (14 a 18 hs)
NOCHE (18 a 22 hs)
Subocupada
Jubilada
BERNAL
(Solo Noche)
Situación Laboral
Ocupada
CURSO DE INGRESO: Preferencia de Localidad y Turno
Desconoce
Declaro conocer la Resolución que rige el Ingreso
Tarea que realiza
Firma y Aclaración del Aspirante
A COMPLETAR POR PERSONAL DE LA UNIVERSIDAD
Certificado de Título Nivel Superior en Trámite UNIVERSITARIO
MODALIDAD DE INGRESO
Curso de Ingreso
Mayores de 25 años (Ley 24.521)
Ingreso Directo
REQUISITOS
Título Nivel Superior NO UNIVERSITARIO
Título Nivel Superior UNIVERSITARIO
3 Anuales / 6 Cuatrimestrales Asignaturas Universitarias
Certificado CELU (Extranjeros NO Hispanoparlantes)
Certificado de Título Nivel Medio en Trámite
Certificado de Estudios Primarios Completos
Certificado de Título Nivel Medio Extranjero en Trámite
Ingreso Música: Acredita conocimientos
Constancia de Alumno Regular Último Año Nivel Medio
Constancia de trabajo según Turno
Constancia general que adeuda materias.
Constancia de Trabajo Día Sábado
Título Nivel Medio
Recibo de Sueldo / Pago Autónomo
Título Nivel Medio Extranjero
Bachillerato de Bellas Artes (UNLP)
Certificado de Título Nivel Superior en Trámite NO UNIVERSITARIO
Escuela EST Nº 2 (Paula Albarracin de Sarmiento)
MA
TA
NO