DIABETES MELLITUS Recomendaciones Nutricionales en Diabetes
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DIABETES MELLITUS -TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- Dra. Marianela Aguirre Ackermann Medicina I U.N.N.E. Recomendaciones Nutricionales en Diabetes Terapia Médica-Nutricional es importante para prevenir DBT, manejar DBT ya existente, y enlentecer desarrollo complicaciones DBT (no DBT tipo 1) Particular atención a sobrepeso/obesidad Situaciones específicas: niños y jóvenes, embarazadas, insulinotratados. Dcare vol 30, sup1, 2007 1 Modelo de cambios intencionales en la conducta (Prochaska) Etapa precontemplativa: sin intención de cambios Contemplativa: consciencia del problema, con análisis de las posibilidades de cambio, pero no está todavía dispuesto a hacerlo. (¿y si fracaso?) Preparación: etapa de decisiones. Compromiso de cambio. Está en condiciones favorables si llega aquí a la consulta. Acción:comienza una nueva conducta. Cambios. Mantenimiento de la acción:se trabaja para estabilizar su cambio conductual y evitar las recaídas. Diabetes: Programa de Tratamiento: 5 pilares Plan alimentario Actividad física Educación diabetológica Fármacos Automonitoreo 2 Recomendaciones Nutricionales en Diabetes Estudios clínicos muestran disminución 1% - 2% Hgb A1c Metanálisis muestran reducción LDL col 15-25 mg/dl, la mejoría se ve en 3-6 meses. Metanálisis muestran mejoría HTA en DBT con tto no farmacológico. Dcare vol 30, sup1, 2007 Recomendaciones Nutricionales en Diabetes En sobrepeso, se recomienda plan hipocalórico (500-1000 cal menos que las estimadas) En DBT con IMC > 35 kg/m2 se recomienda cirugía bariátrica (77% ptes logran “curación” DBT:normoglucemia sin medicación) No se recomiendan dietas muy bajas en HC (< 130 g/dia) Dcare vol 30, sup1, 2007 3 Diabetes:Plan alimentario Objetivos: - Normalizar el peso corporal - Corregir las alteraciones metabólicas y normalizar el medio interno - Sea agradable, fácil de realizar y acorde a su situación económica Diabetes:Plan alimentario Prescripción Dietética Debe ser individual, adaptado a cada paciente. Debe tener en cuenta factores dependientes: -del individuo: edad, sexo, peso corporal, situación biol. (cto, embarazo, lactancia) -de la enfermedad: forma clínica, momento evolutivo (acidosis) y -del tratamiento 4 Diabetes:Plan alimentario Prescripción Dietética Cuantificación: usando porciones estandarizadas: tazas, cucharas etc Es conveniente una anamnesis alimentaria periódicamente La causa principal de incumplimiento es la falta de conocimiento del plan de alimentación Al intensificar la educación diabetológica mejora el cumplimiento del plan alimentario Diabetes:Plan alimentario Prescripción Dietética Se divide en 4 etapas: - Fórmula sintética - Lista de alimentos - Distribución - Preparación 5 Diabetes:Plan alimentario Prescripción Dietética Fórmula sintética: Comprende:- cálculo del valor calórico total - cálculo del contenido de los principios alimentarios Determinación inicial del VCT El VCT en el paciente con DBT no difiere del sano. Depende de edad, sexo y actividad física. En niños: 1000 cal. Más 100 cal por cada año de edad (ejemplo: 5 años: 1500 cal) 6 Determinación inicial del VCT Normopeso: suficiente para mantener peso Bajo peso: hipercalórico (2500-3000 cal/d) Sobrepeso: hipocalórico Tener en cuenta que: Con dietas 800 cal el GMB baja un 15% Con dietas 1200 cal el GMB baja un 5% Cálculo del VCT: cal/kg peso deseable Obeso Reposo 20 Normal Bajo peso 25 30 T. liviano 25 30 35 T. moderado 30 35 40 T. intenso 35 40 45 T. muy int. 40 45 50 7 Dietas moderadas en calorías Entre 1200-1800 calorías/día Contienen las recomendaciones mínimas Tienden a modificar la conducta alimentaria Hipograsa, baja en azúcares simples Aumento de la ingesta de fibra Cociente gramo/caloría > 1 Son completos, moderados y placenteros Pueden seguirse mucho tiempo Dietas de muy bajo valor calórico < 800 calorías/día. 100 g de HC Suplementadas con vitaminas, minerales Inducen más a la caída del GMB y menor efecto térmico de los alimentos No contribuyen al cambio en los hábitos alimentarios Alto porcentaje de recuperación de peso 8 Características de macronutrientes Capacidad saciógena Cap para suprimir hambre Contribución energética/d Densidad energética Cap almacenamiento corp Vías metab transferencia exceso a otrocompartimento Autorregulación(cap para estimular su propia oxidac) Calorías por gramo Grasa Prot Baja Alta Baja Alta HdeC Alcohol Interm Estim Alta Estim Alta Alta Alta No Alta Baja Bajo Sí Baja Baja Ning Sí Variab Alta Ning Sí Pobre Buena Buena Pobre 9 4 3,75 7 Características de macronutrientes “La grasa aparece como el macronutriente que domina el sistema regulatorio del peso corporal, desde que es muy pobremente regulada tanto a nivel de consumo como a nivel de oxidación” 9 Fórmula sintética en Diabetes VCT: según peso. Dieta hipocalórica, independientemente de la pérdida de peso, mejora la sensibilidad insulínica y niveles glucémicos. Proteínas:15-20% (60-90 g/d).Nefropatía: 0,8g/kg/d Grasas:25-30% (7%g saturada, 10% poliinsaturada, 13 % monoinsaturada.Colesterol <300 mg/d) HC: 50-60% (250-300 g/d) Edulcorantes: -nutritivos: (2-4 cal/g) -no nutritivos Diabetes:Plan alimentario Prescripción Dietética Principios Alimentarios: se ha modificado en los últimos años, se ha aumentado el valor de HC hasta valores normales, aconsejando no superar estos valores por posibilidad de hiperTGL en pacientes con DBT 2, y controlando la cantidad y calidad de las grasas. 10 Hidratos de Carbono Monosacáridos: glucosa (dextrosa) en frutas, maíz dulce, jarabe de maíz, miel y fructosa (levulosa) junto con glucosa y sucrosa en miel y frutas. Disacáridos: sucrosa (azúcar de mesa; en caña de azúcar, melaza), maltosa, lactosa Polisacáridos: almidón, dextrina (x hidrólisis del almidón), glucógeno, celulosa, hemicelulosa (en vegetales, y cubierta externa granos), pectina(manzana,cítricos,zanahoria) gomas y mucílagos(semillas) Fibra soluble:pectinas, gomas,mucílagos.Salvado de avena, cebada, leguminosas. Insoluble: celulosa, hemicelulosa: trigo, granos enteros. Lignina: frutas c/ cásc. y semillas comest. Hidratos de Carbono No sólo tener en cuenta cantidad y calidad de glúcidos sino capacidad de ser digeridos y velocidad de absorción. No se recomiendan menos de 130 g/diarios de HC Monitorear HC, conteo de HC e intercambios, ya que es el mayor determinante de glucosa postprandial 11 Indice Glucémico Relación entre la respuesta glucémica a un alimento en comparación con la respuesta a una cantidad equivalente de glucosa. (En relación a un valor patrón de 100 asignado a la glucosa) Se considera indice glucémico bajo a valores menores de 55 Bajo IG = 55 o menos IG Medio = 56 - 69 Alto IG = 70 o mas Indice Glucémico Factores que influencian la rta. glucémica Naturaleza y propiedades de los glúcidos: cantidad de amilosa y amilopectina, almidón encapsulado, índice glucémico: glucosa 100, sacarosa 65, lactosa 46, fructosa 30 Presencia de otros nutrientes: grasas, fibras Textura de los alimentos: granos intactos Procedimiento de elaboración del alimento: gelatinización (copos) 12 Indice Glucémico Alto IG: glucosa-sacarosa-miel-papas fritas –pan baguette – galletitas de agua-corn flakes-puré de papa- calabaza Intermedio IG: salvado de avena-trigo- fideos arroz-frutas desecadas-remolacha- batata Bajo IG: fructosa: naranjas-peras-manzanasduraznos-leche y yogurt-porotos-lentejas-pastassoja-arvejas-frutas secas- maníes- all bran En Diabetes tipo 1 Insulinoterapia debe integrarse al plan de comidas y actividad física En insulinoterapia intensificada, usar insulina rápida ajustada según conteo de HC La insulina debe ajustarse al ejercicio planeado. Ante ejercicio no planeado, pueden necesitarse HC extra. 13 Proteínas 15-20 % VCT, o 1 a 1,3 g/kg peso teórico (60-90 g/d) Se deben aumentar en infancia, adolescencia, embarazo, infecciones agudas y crónicas (pie diabético, pielonefritis), postoperatorio, desnutridos y todo estado hipercatabólico. Se deben disminuir en insuficiencia renal en relación con filtrado glomerular. Nefropatía: 0,8/kg/d. Vuelven a aumentarse cuando comienza diálisis. Para proveer una cantidad de aminoácidos esenciales, el 50% de las proteínas será origen animal Grasas: fuentes alimentarias Saturadas:no tienen dobles ligaduras (mirístico, palmítico) En grasa láctea,carne vacuna, cordero, cerdo, piel de pollo, cacao, aceite coco y palma Monoinsaturadas:contiene un doble enlace (oleico) aceite oliva, ac. canola, ac. soja, frutas secas, palta, aceitunas Poliinsaturadas: contiene un mín. de 2 dobles enlaces. Son esenciales y se dividen en: omega 6 y omega 3 Colesterol: esterol en memb cel. de tej. animales Grasas trans: por proceso de hidrogenación de cis 14 Grasas alimentarias Omega 6: ác linoleico, en semillas de maíz, girasol, uva (aceites).Precursor PGI2,TXA2, efecto pro-trombótico. Disminuyen LDL y HDL Omega 3: - ác linolénico, en semillas de soja, lino, chía, (aceites) y frutos secos -EPA Y DHA pescados de mar (caballa salmón arenque atún). Precursor PGI3,TXA3 previenen formación coágulos, vasodilatación. Grasas alimentarias Pescados: OMEGA 3: caballa 2500mg%, arenque 1600 mg% salmón-sardina-bagre 1200 mg%, merluza 200mg% dorado surubí 500mg% Relación Om6/Om3: ideal < 10/1 Trans: margarina, tapas empanadas y tartas, snacks, galletitas. 15 Grasas alimentarias: recomendación en Diabetes AGSaturados: menos del 7% VCT AG trans: mínimo AGPI w-6 entre 8-10% VCT AGPI w-3: 2-3/semana pescados grasos y 2 gramos diarios de omega 3 vegetal AGMI: > 12 % VCT Colesterol dietario: < 200 mg/día Dietoterapia: Plan para Diabetes Selección de Alimentos Leche o yogurt: descremada Quesos: untables descremados/ frescos descremados Carne: Vacuna magra 2-3/sem, Pollo sin piel 2/sem, Pescado de mar 2-3/sem Huevo: según colesterol. Hortalizas: preferir crudas en ensalada. Preparaciones sin aceite (cazuelas, horno, vapor) 16 Dietoterapia: Plan para Diabetes Selección de Alimentos Otros Vegetales, Cereales y Legumbres: papa, choclo, mandioca, harinas, arroz, pastas, lentejas, porotos, masas de tartas y empanadas: al horno, vapor, con salsa sin fritura Frutas: al natural, sin azúcar agregada. Pan: francés o de salvado Galletas: 4 equivalen a 1 rodaja de pan de molde Aceite: oliva, soja, maíz, canola. En crudo Dietoterapia: Plan para Diabetes Selección de Alimentos Dulces: mermeladas bajas calorías. Bebidas: agua/gaseosas o jugos light, infusiones, caldo desgrasado. Alcohol: no mas de 28-30 g etanol/d hombre y 14 g/d mujer, sin glúcidos. (Gr. etanol: cc bebida x grad. alcoh. x 0.8 % 100) (Cuidar VCT: 1 gramo de etanol= 7 cal) Condimentos: albahaca,estragón, laurel, pimienta, orégano, limón, vinagre, comino, nuez moscada, etc: en forma moderada. Sal de mesa: común o modificada si fuera necesario. 17 Dietoterapia: Plan para Diabetes Selección de Alimentos No usar alimentos dietéticos sin consultar Preferir frutas y verduras crudas Al cocinar vegetales elegir cocción al vapor o hervido partiendo de agua caliente. Beber abundante líquido, preferentemente agua. Edulcorantes Calóricos o nutritivos: aportan 2-4 kcal/gr Alimentos usados como edulcorantes: sacarosa, glucosa, fructosa, y polialcoholes: sorbitol, manitol, xilitol No calóricos o no nutritivos: aportan muy pocas kcal: sacarina, ciclamato, acesulfame K, aspartame y sucralosa. 18 Dietoterapia: Plan para diabetes Sacarina: Valor endulzante 300-400 veces superior azúcar. IDA: 2,5mg/kg Aspartame:.Poder endulzante 180-200 veces > al azúcar. IDA: 40mg/kg. Cocción: altera sabor. AcesulfameK: Valor endulzante 200 veces mayor al azúcar. IDA 9 mg/kg Sucralosa:deriva de sacarosa. Valor endulzante 600 veces > azúcar. No se modifica con temperaturas extremas Ciclamato: valor endulzante 30-60 veces > azúcar.IDA: 11 mg/kg Dietoterapia: Plan para diabetes IDA: Ejemplo: Persona de 70 kg: puede consumir: 65 sobrecitos de aspartame/día 6,5 litros de gaseosas diet/día Fibra: soluble. Consumo diario de 25-30g/fibra soluble-insoluble. Sodio: no > 3 g/d. En HTA y nefropatía < 2g/d Alcohol:no se metaboliza a glucosa e inhibe gluconeogénesis (si no se ingiere con alimentos puede dar hipoglucemia). Ver valor calórico. 19 Plan para Diabetes Tener en cuenta: Número de comidas y colaciones Contenido de Na, Ca y Fibra (variable, si hay HTA: hiposódica, Fibra 25 a 35 g/d) Prevención de ECV Hgb A1C lo más normal posible En normotensos e hipertensos, disminuir el consumo de sodio En DBT con ICC, reducir sodio <2000mg/d 20 Sodio: fuentes alimentarias 1 gr Cl Na contiene 400 mg Na 600 mg Cl Fuentes alimentarias altas Na: sal, fiambres y embutidos, pickles, productos copetín, alimentos en salmuera, caldos y sopas concentradas, conservas, mariscos, polvo hornear, edulcorantes con base Na (sacarina o ciclamato sódico), sales dietéticas (apio, cebolla, ajo), alimentos congelados, quesos duros, manteca y margarina, panes, galletitas y productos panificación. Plan hiposódico Contiene < 2500 mg Na Sales modificadas: disminución 1/3 ClNa, con 2/3 ClK (1 g sal mod = 132 mg Na). Sales dietéticas: no contienen Na, sino ClK,ClMg,etc. 21 Plan PERSONALIZADO ¿Cuál es la mejor fórmula de macronutrientes en DBT? La mejor fórmula de combinación de HC, proteínas y grasas varía según circunstancias individuales El VCT debe ser apropiado para manejo apropiado peso corporal. 22
