Enfermería Medico Quirúrgica CARRERA : ENFERMERIA

ASIGNATURA: Enfermería Medico Quirúrgica
CARRERA : ENFERMERIA
DOCENTE , Susana Rivera Itte
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
CNG : Coronariografia
PCI : Intervención Coronaria Percutanea
ACTP: Angioplastia Coronaria Percutanea
INTRODUCCION
La CNGR permite acceder a las arterias coronarias mediante un catéter que se introduce de forma
percutánea (punción arterial con anestesia local) sin necesidad de cirugía abierta.
El punto de punción se selecciona en función de la permeabilidad del vaso y de la anatomía del paciente.
Normalmente se utilizaba la arteria femoral común o la arteria radial que favorece un alta hospitalaria
precoz.
Para llegar a la zona anatómica de interés, el catéter se desplaza por el trayecto vascular arterial con
seguimiento fluoroscópico, que obliga a tomar medidas de radioprotección para el personal y el paciente
dado el uso de radiación ionizante. Se utiliza contraste yodado y por tanto hay que descartar antecedentes
de alergia al mismo.
La patología más prevalente es la reducción de flujo sanguíneo (estenosis) de las arterias coronarias.
Tanto en fases iniciales de la enfermedad coronaria como en fases más avanzadas con angina e infarto, La
CNG permite el diagnóstico rápido y el tratamiento efectivo en gran número de casos.
Después del procedimiento diagnóstico (cateterismo) se suele realizar, si está indicado, el procedimiento
terapéutico (angioplastia).
Para ello se utiliza el mismo acceso arterial, se cambia el catéter diagnóstico por un catéter con un Stent de
características concretas para cada estenosis o lesión vascular.
La sala de CNG mantiene un ambiente aséptico y el personal sanitario debe vestir traje quirúrgico.
La duración de los procedimientos varía en función de si es un estudio diagnóstico o terapéutico, de la
complejidad de la lesión y del tipo de vaso o estructura vascular a tratar.
Complicaciones del procedimiento
Los datos demuestran que es una técnica segura y las complicaciones graves son poco frecuentes.
Los estudios cuantifican el riesgo de muerte durante la prueba en 0.8 por cada mil casos; el riesgo de
complicación embólica arterial con repercusión neurológica o sistémica en 0.6 por cada
1000 casos y el riesgo de infarto agudo de miocardio en el 0.3 por cada mil casos.
 Deterioro de la función renal
 Reacciones alérgicas debida al contraste yodado o reacciones a la anestesia local.
 Reacción vaso vagal y complicaciones cardiacas o vasculares durante la exploración (el paciente
puede notar dolor o palpitaciones en el pecho).
 Las posibles complicaciones en el punto de punción son hemorragia externa o interna, hematoma
local, infección local,fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas, disección u oclusión arterial y
trombosis del vaso (más común a nivel radial por la dimensión del vaso
PREPARACIÓN
 Informar al paciente y familia de las características de la exploración,
 El paciente debe firmar el consentimiento informado.
 Se efectúa exámenes : Uremia , Creatinemia , ELP , TTPA Protrombina , INR , Hemograma Completo
 Electrocardiograma , placa de tórax si corresponde
1
 Suspender los siguientes medicamentos :
⁻ Metformina 3 días antes
⁻ TACO 3 dias antes con INR ( obtenido la noche anterior ) < a 2
⁻ Rivoxaraban 24 horas antes
⁻ Anticoagulación SC 12 horas antes
⁻ Anticoagulación EV 6 horas antes
 Iniciar preparación renal o anafilactica si corresponde
 Ayuno de 8 horas
 Baño completo
 Devellar ambas zonas inguinales y radiales
 Colocar camisa Institucional
 Se canaliza una vía periférica venosa Nº 20 para administración de medicación o Fleboterapia
durante el procedimiento en ESI idealmente por sobre el codo , con alargador con llave de 3 pasos ,
en el extremo distal a la puncion .
 Efectuar lista de cotejo si aplica
Procedimiento
 Recepción de paciente
 Revisión de antecedentes
 Revisión aplicación de lista de cotejo
 Aplicar TEST DE ALLEN Para decisión de puncion Radial Recuperacion del flujo en tiempo > a 10
segundos . No es recomendable la puncion arterial
Angioplastia coronaria
Es la técnica para tratamiento de las lesiones estenóticas y ateromatosas de las arterias coronarias.
Se introduce un catéter a través de la arteria de abordaje, que en caso de tratamiento diagnóstico previo
(cateterismo cardiaco) es la misma.
El catéter se desplaza por el trayecto arterial hasta la arteria coronaria a tratar.
Por el interior del catéter se hace avanzar un balón hasta justo la estenosis de la arteria coronaria.
El balón se infla a presión durante unos segundos en la luz del vaso para liberar la estenosis y se retira.
Durante el hinchado del balón el paciente puede notar dolor en el pecho de forma transitoria.
En la mayoría de los casos se coloca en la zona tratada una malla metálica (Stent), que quedará incorporada
permanentemente a la pared arterial para evitar re-estenosis. Angioplastia coronaria
Es la técnica para tratamiento de las lesiones estenóticas y ateromatosas de las arterias coronarias.
Se introduce un catéter a través de la arteria de abordaje, que en caso de tratamiento diagnóstico previo
(cateterismo cardiaco) es la misma.
El catéter se desplaza por el trayecto arterial hasta la arteria coronaria a tratar.
Por el interior del catéter se hace avanzar un balón hasta justo la estenosis de la arteria coronaria.
El balón se infla a presión durante unos segundos en la luz del vaso para liberar la estenosis y se retira.
Durante el hinchado del balón el paciente puede notar dolor en el pecho de forma transitoria.
En la mayoría de los casos se coloca en la zona tratada una malla metálica (Stent), que quedará incorporada
permanentemente a la pared arterial para evitar reestenosis. La exploración no suele durar más de una
hora y media.
El paciente permanece consciente durante todo el procedimiento.
2
Complicaciones graves
Estadísticamente tiene complicaciones en un 0,7 %.
Los riesgos se incrementan con la edad y con la severidad de su enfermedad de fondo.
Las complicaciones pueden ser menores o mayores.
MENORES: sangrado, hematomas, infección, fiebre, etc.
MAYORES: Arritmias, infarto, shocky en casos extremos muerte.etc.
Cuidados
de
enfermería
al
paciente
sometido
a
cateterismo
y
angioplastia
cardiaca
Al retirar el dispositivo arterial (introductor) se realiza compresión arterial de 10 minutos como mínimo y se
coloca apósito compresivo.
Cuando la vía de abordajees la arteria femoral, se deja el introductor que se retirará al cabo de 3-4 horas
por medico
Es preciso reposo absoluto en cama durante las 24 horas post procedimiento.
Es importante que el paciente no flexione ni movilice la extremidad.
Si la vía de abordaje es la arteria radial, que es la tendencia actual, ya que se reduce el tiempo de
inmovilización del paciente, el introductor se retirará al acabar la exploración y se colocará un vendaje
compresivo.
No es preciso reposo en cama, solamente se debe evitar realizar esfuerzos durante 24horas con la
extremidad superior del abordaje arterial.
Existen dispositivos de cierre percutáneo que evitan la compresión arterial después de la retirada del
acceso vascular y reducen el tiempo de reposo.
El apósito se revisa cada 30 minutos las dos primeras horas y posteriormente cada 6 hasta la retirada del
mismo.
El apósito compresivo se puede retirar a las 24 horas y dejar un apósito oclusivo.
Coincidiendo con la revisión del apósito hay que observar sangrado o hematoma así como el aspecto y
temperatura del miembro.
Se deben controlar las constantes vitales, los pulsos distales, la diuresis, la aparición de dolor agudo en el
punto de punción y mantener una hidratación adecuada.
La enfermera ha de controlar la aparición de dolor torácico o de dolor anginoso después de la técnica,
aunque en condiciones normales si la angioplastia ha sido exitosa, no existen
LA FRECUENCIA DE PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES QUE PUEDEN OCURRIR

Hipertensión arterial descontrolada

Hemorragia

Choque Cardiogénico

Paro cardiorespiratorio

Hematoma en sitio de punción
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS QUE APLICAN EN PACIENTES CARDIOVASCULARES
Déficit de conocimientos
Ansiedad
Riesgo de lesión perioperatoria
Riesgo de infección
Dolor agudo
Deterioro de la integridad tisular
Riesgo de sangrado
Riesgo de desequilibrio de vol de líquidos
3
Deterioro de la movilidad física
Disminución del gasto cardiaco.
Perfusión tisular inefectiva cardiopulmonar
Perfusión tisular inefectiva cerebral
Limpieza ineficaz de vía aérea
Deterioro de la respiración espontanea
EJEMPLOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Alteración del bienestar: Dolor r/c reposo e inmovilidad del
miembro en el que se practicó la punción
OBJETIVO: Valorar las características del dolor: Signos y síntomas.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Evaluar tipo y características del dolor.
⁻ Aplicación de analgesia según escala EVA
⁻ Valorar la respuesta a las medidas analgésicas.
⁻ Valorar e informar del tipo de movilización que puede realizar para aliviar los síntomas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo: hematoma local en el lugar de la punción secundario a
procedimiento
OBJETIVO: Valorar signos y síntomas hematoma local en el lugar de la punción
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Reposo absoluto Inmovilización del miembro intervenido.
⁻ Control y registro de SV.
⁻ Vigilar apósito compresivo.
⁻ Si hay hematoma, delimitar la zona y vigilar su aumento.
⁻
Aplicar presión manual o compresión Si se está administrando heparina, comprobar el
TTPA y ajustar dosis según PROTOCOLO.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo a hemorragia digestiva, cerebral y periférica R/C uso de
antiagregantes plaquetarios y/o antitromboticos
OBJETIVO: Valorar signos y síntomas secundarios a la aplicación de antiagregantes y/o
antitromboticos
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Control y registro de S V, constantes hematológicas
⁻ Observar signos de sangrado
⁻ Valorar el estado neurológico
⁻ Comprobar el lugar de inserción del introductor y los pulsos distales de la pierna intervenida
Mantener reposo absoluto
⁻ Mantener la pierna afectada en posición extendida Suspender la administración de heparina
SEGÚN INDICACIÓN MEDICA para el retiro del introductor arterial. (Protamina 1mg: revierte 100 UI
Heparina)
⁻ Valorar el TTPA o TCA antes de retirar el introductor femoral Inspeccionar la zona de abordaje y
punciones venosas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Isquemia de miembros r/a procedimiento
OBJETIVO: Valorar signos y síntomas de isquemia
INTERVENCION DE ENFERMERIA: Vigilar signos y síntomas de isquemia: calor, color, dolor, pulsos
periféricos. Ante signos avisar al médico y registrar.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo: retención urinaria r/c reposo, decúbito supino.
OBJETIVO: El paciente no estará más de 6 h. sin orinar.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
4
⁻ Controlar y anotar la 1ª micción.
⁻ Vigilar signos y síntomas de retención urinaria (globo vesical, dolor)
⁻ Aplicar protocolo de sondaje vesical si es preciso.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de alteración del bienestar R/C reacciones adversas del
contraste
OBJETIVO: El paciente no presentará reacciones adversas del contraste
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Avisar al médico ante signos y síntomas
⁻ Aplicar protocolo reacciones anafilácticas
⁻ Abrigar al paciente
⁻ Dieta líquida
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo: irritación / erosión de la piel/ Solución de continuidad r/c
vendaje compresivo. OBJETIVO: El paciente a la retirada del vendaje tendrá la piel integra.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Liberar parcialmente el vendaje a las 8 horas, y retiro a las 12 horas.
⁻ Levantar el vendaje con cuidado, cortar y/o humedecer antes de retirarlo.
⁻ Si hay áreas laceradas aplicar medicación tópica indicada
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo: alteración de la función renal r/c los fármacos
administrados durante el procedimiento (contraste iv) OBJETIVO: Valorar signos y síntomas de
desequilibrio hídrico.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Fomentar la ingesta de líquidos
⁻ BHE
⁻ Aplicar protocolo de protección renal.
⁻ Valorar urea- creatinina dentro de las 24 y 48 horas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor torácico r/c procedimiento.
OBJETIVO:El paciente no presentara dolor
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Educar al paciente que ante el dolor comunique.
⁻ Si hay dolor aplicar protocolo de dolor torácico.
⁻ Valoración signos y síntomas del dolor torácico.
⁻ Aliviar el dolor administrando analgésicos indicados por el médico.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de alteración de reposo sueño r/c el procedimiento e
inmovilidad
OBJETIVO: El paciente manifestará haber dormido y descansado.
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
⁻ Se mantendrá un ambiente tranquilo en la medida de lo posible.
⁻ Mantener la cama limpia y confortable.
⁻ Administración de sedantes según indicación médica .
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES A LOS QUE SE LES INSTALARA UN DISPOSITIVO DE
ESTIMULACIÓN CARDIACA
Introduccion
Los dispositivos de estimulación cardiaca son unas de las herramientas que se dispone en cardiología para
el control y tratamiento de: Bloqueos Cardiacos Taquiarritmias Prevención de la Muerte súbita
(desfibriladores automáticos implantables - DAI).
5
El primer MCP se implantó en 1958 a un ingeniero electrónico de 40 años. Este marcapasos estaba
dotado de baterías de níquel cadmio, recargables desde el exterior.
En la actualidad los objetivos principales de la estimulación cardiaca son eliminar los síntomas y mejorar la
calidad de vida de los pacientes, optimizando su función hemodinámica.
Marcapaso
Es una fuente de energía que suministra un impulso eléctrico a través de un electrodo o electrodos
produciendo una depolarización .
Existen varios tipos de estimulación:
 Temporal :
⁻ Temporal transcutáneo
⁻ Temporal endocavitario
⁻ Temporal epicárdico
 Definitivo
Definitivo epicárdico
Definitivo endocavitario
MCP definitivo :
Es un aparato que genera impulsos eléctricos capaces de activar al corazón. En la actualidad están
formados por una batería de litio y un circuito electrónico dentro de una carcasa hermética sellada con
titanio. Tienen uno, dos o más orificio para la conexión de los electrodos.
La duración de la batería varía entre 5 -12 años. Pesan entre 35 – 50 gramos Tienen un diámetro de 50 mm
y un grosor de 6 mm. Consta de dos partes fundamentales: Generador: constituidos por una batería que
proporciona la energía necesaria y por un dispositivo electrónico que emite rítmicamente los impulsos.
Según su ubicación los generadores pueden ser externos o internos (con características de estimulación
propias). Electrodo (s): cable transmisor del impulso eléctrico desde el generador al corazón (monopolares
y bipolares). Puede ser auricular Dº o ventricular Dº e Iº.
Indicaciones
⁻ Bloqueos auriculo-ventriculares (BAV
⁻ BAV de 3° grado a cualquier nivel asociado con: Bradicardia sintomática
⁻ Necesidad de fármacos que puedan inducir bradicardia sintomática
⁻ Períodos de asistolía de > 3 seg o ritmo de escape < 40 lpm, estando el paciente despierto.
⁻ Después de ablación definitiva del nodo AV BAV postquirúrgico sin resolución
⁻ BAV de 2° grado a cualquier nivel sintomático BAV de 2° grado tipo II con QRS ancho
⁻ Enfermedad del Nodo Sinusal Pacientes sintomáticos con presíncope o síncope y que se objetiven
bradicardias severas o pausas de > 3 seg.
⁻ Pacientes con sindrome taquicardia –bradicardia que necesiten fármacos antiarrítmicos y como
consecuencia puedan bradicardia severa.
Tipos de Marcapasos
⁻ Marcapasos Tricameral
⁻ Bicameral
⁻ Unicameral
Tienen código de letras (diferencia el tipo y función específica)
1º letra: cavidad estimulada
2º letra: cavidad sensada (proporciona la información)
3º letra: modo de respuesta (como responde el generador)
4º letra: indica la capacidad de adaptación de la frec. del MCP a la necesidad del paciente.
5º letra: función antitaquicárdica
6
Los más utilizados son: VVI: estimula VDº, sensa VDº, capaz de inhibirse por actividad propia. DDD: estimula
V y A de manera secuencial, sensa A y V. Bicameral con doble actividad; inhibe y dispara según necesidad
(Trigger). AAI: estimula A, sensa A, capaz de inhibirse por actividad propia.
Programaciones más comunes de Marcapasos:
AAI : Estimula A urícula, detecta A urícula y se I nhibe al detectar onda P.
VVI : Estimula V entrículo, detecta V entrículo y se Inhibe al detectar un QRS propio
DDD : Estimula en ambas cámaras ( D oble: Aurícula y Ventrículo), detecta en ambas cámaras ( D ) y
responde (Doblemente) tanto inhibiéndose si detecta en ambas cámaras como estimulando en Ventrículo
ante evento auricular (estimulando o detectando).
Rol de Enfermería Antes del implante Durante el implante Posterior al implante Seguimiento ambulatorio
Antes del implante – previo a la hospitalización
 Entrevista inicial (con paciente y familiares directos): Programación de la fecha del procedimiento,
para la suspensión de antiarrítmicos
 Entrega de indicaciones para hospitalización.
 Verificación de la firma del consentimiento informado Revisión de exámenes e indicaciones del
médico electrofisiólogo
 Registro de antecedentes importantes, medicamentos de uso habitual, alergias y exámenes.
 Educar en relación a lo que se le va a realizar, a clarar dudas, explicar objetivos de la intervención,
cuidados previos y posteriores al procedimiento
 Orientación en trámites institucionales a seguir para la hospitalización y alta
 Gestión de insumos (marcapasos introductores etc ).
 Verificación de trámites y documentos inherentes a patología GES
Día del implante Visita en sala o habitación:
 Aclarar dudas sobre el procedimiento si corresponde
 Confirmar hora de intervención
 Evaluar condiciones generales del paciente; psicológicas, signos vitales ( FC, P/A, FR, T º) y estado
general considerando patologías concomitantes Verificar higiene y rasurado en zona pectoral,
ayuno de 6 horas e ingesta de medicamentos según indicación médica. Comprobar anticoagulación
Apoyo psicológico * Verificación de Insumos necesarios según diagnóstico e indicación médica.(
aplicar pauta de cotejo o pausa de seguridad)
Durante el implante
En pabellón Recepción del paciente antes de la intervención en conjunto con personal de pabellón.
Colaboración en la puesta a punto y ubicación espacial del quirófano; desfibrilador, equipo de RX, pantallas,
luz de techo, mesa auxiliar e instrumental específico.
Dejar cómodo al paciente y establecer comunicación receptiva. Verificar la existencia de insumos
específicos (dispositivos) en pabellón según indicación
Corroborar funcionamiento de vía venosa o instalación de estas (ubicación y permeabilidad)
Conexión a monitoreo de ECG , PANI , Saturómeto, P/A, Oxígeno, desfibrilador
Registro en hoja específica de signos vitales, hora de inicio, número de introductores y ubicación de estos,
medicamentos administrados, infusiones de drogas, tiempo de RX Ayudar y supervisar la preparación del
campo estéril y mesa de arsenalera vigilando el cumplimiento de la asepsia durante todo el procedimiento.
En pabellón Verificar administración de profilaxis ATB (al inicio y término del procedimiento según
indicación). Apoyo psicológico al paciente durante todo el procedimiento Verificar posición del paciente e
inmovilización Realizar prueba de equipo de RX antes del procedimiento Vigilar hemodinamia y avisar a
Electrofisiólogo cuando se produce algún cambio no esperable. Confeccionar registros específicos Realizar
seguimiento con RX de anatomía (clavícula, columna y cámaras cardiacas) Verificación de adecuado
funcionamiento de dispositivo con programador (paramétros nominales, batería) Entrega de insumos a
7
arsenalera (introductores, electródos, vainas, marcapasos, DAI, etc) Medición de umbrales de estimulación,
sensado e impedancia de cada uno de los electródos. Registro de procedimiento, parámetros de implante y
datos del dispositivo en ficha clínica
Al finalizar el procedimiento se le informa al paciente de los resultados de la intervención Inmovilización
de extremidad superior afectada con cabestrillo Aplicar apósito en herida operatoria. Vestir al paciente con
camisa de género Supervisar traslado a Recuperación Entrega de paciente a enfermero(a) de recuperación
o sala
Posterior al implante
Antes del alta al día siguiente del implante se evalúa al paciente en sala o policlínico de Marcapasos por
electrofisiólogo y enfermera.
Acciones:
⁻ Retiro de Cabestrillo
⁻ Revisión de apósito hidrocoloide en herida operatoria.
⁻ Revisión de Rx tórax
⁻ Control de parámetros (Umbrales e impedancia de electródos) con programador , ingreso de datos
personales y definición de parámetros.
⁻ Confección de ficha de seguimiento y cuaderno de atención ambulatoria
⁻ Entrega de credencial de portador MCP e indicaciones de cuidados generales (higiene, actividad
física, herida operatoria).
⁻ Entrega de citación para control.
⁻ Entrega de Protocolo de implante, garantía de dispositivo y manual según modelo.
⁻ Refuerzo educación cuidados heridas y cuidados en relación a marcapasos
Seguimiento ambulatorio
Policlínico de Arritmias y MCP , Resincronizadores y DAI.
Acciones Chequeo programado de pacientes portadores de MCP, DAI y Resincronizador Actualización de
antecedentes personales (ficha implante, hoja de mediciones) Evaluación de la situación clínica general del
paciente. Evaluación del estado de la batería, el funcionamiento del sistema, integridad de los electrodos y
parámetros tales como: Frecuencia, Amplitud de pulso, Ancho de pulso, Período refractario, Sensibilidad,
etc. Sintomatología y estado general Fármacos Educación personalizada (oral y escrita) Seguimiento de
asistencia a citas Agenda de próximo control
Policlínico de Arritmias y MCP En el caso de un DAI, además de los parámetros que corresponden a su
función de MCP, se analizará si hubo eventos (TV/FV), si estos fueron correctamente diagnosticados por el
sistema y si las terapias suministradas fueron efectivas o no. Teniendo los resultados de este chequeo el
MP o DAI será reprogramado con los parámetros necesarios para ese paciente.
8