EDITORIAL Algunas consideraciones sobre los fenómenos de

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EDIT OR IA L
Alg unas co ns ide racio ne s s o bre lo s fe nó me no s
de re s is te ncia a antirre tro vírico s
e n la infe cció n VIH
E. Quirós Roldán y M. C. Maroto Vela
Departam en to de Microbiología. Facultad de Medicin a. Un iversidad de Gran ada.
La posibilidad de un tratamiento etiológico de la infección VIH se remonta al año 1987 con la introducción de la zidovudina (AZT) en la práctica clínica, aun
cuando el optimismo inicial no se vio plenamente
justificado con los resultados obtenidos con esta monoterapia mantenida en el tiempo 1 . Hoy, la disponibilidad de más de una decena de fármacos, que se
p uede usar de forma combinada, y la p osibilidad
de monitorizar su eficacia mediante la determinación de
la cantidad de virus circulante (VIH-ARN), permiten
al clínico iniciar una terapia más agresiva y controlar
más fácilmente su eficacia 2 ,3 . La diana de los fármacos anti-VIH que se usan actualmente son dos enzimas del VIH activos en su p roceso rep licativo: la
transcriptasa inversa (TI) y la proteasa (P). Para ello
se usan moléculas de análogos a los nucleótidos que,
introducidos en la cadena de ADN mediante la TI, interrumpen su síntesis (nRT), y moléculas que inhiben
directamente la actividad de la RT (nnRT) y de la P
(inhibidores de la proteasa [IP]), con el consecuente
déficit de proteínas víricas esenciales en su ciclo vital.
La variabilidad genética que caracteriza el VIH es generada específicamente durante este proceso de retrotranscripción (síntesis de ADN a partir de ARN);
en parte como consecuencia de la capacidad de la TI
de saltar entre las dos cadenas de ARN del virión durante el proceso de síntesis de la cadena negativa de
ADN provírico pero, fundamentalmente, como consecuencia de la ausencia de actividad exonucleasa 3’-5’
que imp iden la corrección de las bases erróneas
incorporadas durante el proceso de síntesis (aproximadamente una mutación por genoma vírico y ciclo
replicativo). La frecuencia de mutaciones en una población vírica (quasiespecies) es directamente proporcional a la velocidad con que el virus se reproduce, y
a las consecuencias que derivan de dichas mutaciones (las mutaciones que favorecen la capacidad replicativa serán más facilmente conservadas en generaciones sucesivas) 4 ,5 .
Por otra parte, todos los seres vivos han evolucionado
adaptándose al medio ambiente en que viven, aunque la forma natural (cepa salvaje) es la más adaptada a sobrevivir en un ambiente particular. Un cambio
en la situación ambiental (por ejemplo, para un virus,
la respuesta inmune o presencia de un fármaco) favorecerán la emergencia de cepas víricas mutadas capaces de sobrevivir en el nuevo ambiente. La aparición de una mutación es más rápida cuanto mayor es
la ventaja replicativa del mutante sobre la población
salvaje. Replicación, diferenciación, selección y evolución son fenómenos estrechamente relacionados, y
la evolución del VIH en un individuo aislado representa un clásico ejemplo del principio darwiniano de
selección natural 6 .
Las cepas de VIH más representadas en la población
vírica de un p aciente (quasiesp ecie) so n las m ás
adaptadas a aquel ambiente particular. La introducción de un fármaco antivírico altera las condiciones
ambientales y ejerce una presión selectiva sobre el
VIH, inhibiendo las cepas sensibles y concediendo a
las mutantes farmacorresistentes, precedentemente
poco representadas, una ventaja competitiva que les
conduce a dominar la quasiespecie. En general, se
define como virus fármaco resistente a un virus mutado, capaz de replicarse en presencia de una concentración de fármaco que normalmente es capaz de
inhibir el virus salvaje (no mutado).
El proceso que favorece la aparición del mutante se
llama «selección» y el grado con que se manifiesta
«presión selectiva». En el caso de la farmacorresistencia, la presión de selección es proporcional a la potencia del fármaco, es decir, a su capacidad de inhibir
la replicación de la población sensible (cepa salvaje).
Por tanto, la presión selectiva no existe en ausencia del
fármaco y es máxima a la concentración más alta
del mismo. En resumen, y no sólo para VIH, la aparición de farmacorresistencia depende no sólo de la frecuencia con que se producen las mutaciones (replicación vírica), sino también de la presión selectiva 7 .
Por otra parte, la resistencia a ciertos antirretrovíricos (nevirapina o lamivudina, por ejemplo), está ligada a una sola mutación en el gen de la TI 8 ; en pacientes con un régimen terapéutico que no suprime
completamente la replicación vírica, pueden aparecer mutantes resistentes en pocas semanas. Sin embargo, para otros antirretrovíricos como los IP, la resistencia se manifiesta normalmente como resultado
de la acumulación de determinadas mutaciones sobre
el gen P: por tanto, las cepas resistentes aparecerán
más lentamente 9 .
Recientemente se ha demostrado que las cepas resistentes surgidas bajo la presión selectiva de un determinado régimen terapéutico pueden desaparecer, volviendo a predominar la cepa salvaje, si el régimen en
cuestión se suprime 10 . Este hecho es muy importante
porque permitiría el reciclaje de fármacos de la pasada
historia terapéutica del paciente; no obstante, aún está
por determinar si los VIH mutados desaparecen completamente, si sólo disminuyen en número (de forma
que las técnicas de detección no son capaces de identificarlos), o si el VIH penetra en las células y se «archiva» en su material genético (ADN-VIH integrado).
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QUIRÓS ROLDÁN E, ET AL. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS FENÓMENOS DE RESISTENCIA
A ANTIRRETROVÍRICOS EN LA INFECCIÓN VIH
La mejor prevención de la aparición de resistencia es
la inhibición profunda y duradera de la replicación vírica. En un principio se pensaba que la farmacorresistencia podría resolverse con la asociación de varios fármacos con diferente modo de acción (terapia
de combinación) 2 ,3 . Pero el problema de la resistencia cruzada entre fármacos de una misma categoría y
la farmacorresistencia celular (activación intracelular
defectiva del AZT, expulsión activa de la célula mediado de una P-glucoproteína multitransportadora, etc.),
pueden interferir en el control eficaz de la infección
por VIH. Por tanto, es importante el estudio de las
consecuencias clínicas de la aparición de mutantes
farmacorresistentes, no siempre obvias, y de las técnicas más adecuadas para poder ponerlas en evidencia 1 1 -1 3 .
De hecho, en el primer caso, es posible que el mutante resistente seleccionado de la terapia tenga características patógenas diferentes de la cepa salvaje
y que, por lo tanto, pueda modificar el curso de la
enfermedad. La mutación Q151M en la transcriptasa
inversa es bastante infrecuente; surge como consecuencia de la presión selectiva producida por una
terapia que incluye AZT+ ddl o ddC y conduce a resistencia a todos los análogos nucleotídicos inhibidores de la TI, incluido el abacavir (aunque en menor grado al 3 TC) 5 ,1 4 . Se ha demostrado que esta
variante vírica tiene disminuida tanto su capacidad
replicativa como su poder hepático. Sin embargo,
independientemente de la presencia o ausencia de
los fármacos inductores, esta cepa mutada puede seguir un proceso evolutivo de adaptación mediante
el cual, progresiva y ordenadamente, adquiera determinadas mutaciones, capaces de restaurar la capacidad perdida (posiciones 6 2 , 7 7 , 7 5 , 1 1 6 ) 1 5 . La
aparición de una mutación en el codón 1 8 4 de la
TI, seleccionada por el 3 TC, aumenta la sensibilidad al adenofovir, pero disminuye su capacidad replicativa 1 6 .
Debido a esta necesidad de estudiar la farmacorresistencia se han identificado determinados cambios en
el genoma, responsables de la disminución de la sensibilidad a los fármacos antirretrovíricos y, por ello,
los laboratorios deben ofrecer la posibilidad de determinar rutinariamente la resistencia o sensibilidad del
VIH a dichos fármacos, como actualmente se hace
con los antibióticos y las cepas de bacterias. Pero,
como en los últimos 5 años ha ocurrido con la amplificación y cuatificación de la carga vírica, es importante eliminar la variabilidad intra e interlaboratorio,
impone unos controles de calidad y, sobre todo, resolver y unificar los problemas actuales de interpretación 1 7 -1 9 .
Los métodos disponibles para el diagnóstico de las
resistencias a los fármacos retrovíricos actualmente
sólo son realizables en laboratorios altamente especializados y se diferencian en pruebas genotípicas y
fenotípicas. Las pruebas fenotípicas miden la capacidad replicativa del virus en presencia de diferentes
concentraciones de un antirretrovírico, ya que los virus resistentes son capaces de multiplicarse en presencia de una concentración que inhibe la replica470
ción de una cep a sensible. Por tanto, el término
sensible o resistente debería estar reservado exclusivamente al análisis fenotípico. Las pruebas fenotípicas que se usan actualmente se basan en la producción de virus recombinates a partir de ARN vírico
plasmático (RVA, Recom bin an t Virus A ssay). Existen dos pruebas comerciales: una de ellas (VIRCO),
se basa en la trans-coinfección de células con los genes TI y P amplificados del ARN vírico del paciente,
al mismo tiempo que con un plásmido deleto para
dichos genes. El cultivo que contiene el virus recombinante se expone a diferentes concentraciones de
antirretrovíricos y la CI5 0 de la cepa del paciente se
compara con una cepa de referencia 2 0 . Otro tipo de
prueba, (VIROLOGIC) comercializa un estudio fenotíp ico similar, que se basa en la inserción de los
genes RT y P del VIH del p aciente en un vector
VIH-1 modificado, que transporta el gen de la luciferasa en sustitución del de la envoltura. La replicación en presencia de fármacos se evalúa mediante
la expresión del gen de la luciferasa en relación a la
cepa de referencia 2 1 . Las pruebas fenotípicas requieren de 2 a 4 semanas, son complejas, costosas y necesitan una infraestructura importante en términos
de equipo y personal.
Las pruebas genotípicas permiten identificar las alteraciones en los genes IT y P, requiriéndose un mínim o de vire m ia p la sm á tica e n tre 5 0 0 -1 .0 0 0 co pias/ ml. Estas pruebas pueden abordar el estudio de
cualquier mutación en el genoma y, por tanto, en la
secuencia de las proteínas víricas, mediante técnicas
de amplificación selectiva o mediante la técnica LIPA
(Line Probe A ssay) 2 2 .
Debido a que el número de mutaciones asociadas a
la farmacorresistencia continúa en aumento y estas
técnicas ofrecen una información genética incompleta, se puede realizar un análisis de la secuencia completa de ambos genes mediante una secuenciación
automática cíclica (Perk in Elm er o Visible Genetic).
Los requisitos de equipamiento, coste y personal son
inferiores a las pruebas fenotípicas y los resultados se
p ueden encontrar disp onibles en p ocos días, aun
cuando la interpretación es bastante compleja y requiere una gran experiencia.
Para solucionar algunos de estos problemas y a partir de datos de correlación entre pruebas geno/ fenotípicas se han construido algoritmos de interpretación que están en continuo cambio, no existiendo un
consenso internacional para su interpretación 2 3 -2 6 .
Recientemente han sido publicadas unas recomendaciones internacionales para el uso de las pruebas de
farmacorresistencia 2 6 ,2 7 .
Mientras se obtiene la posiblidad de desarrollar nuevos fármacos activos contra cepas mutadas o nuevas
clases de fármacos antirretrovíricos (inhibidores de la
integrasa), la prescripción de las pruebas de resistencia, así como su interpretación, debe ser el resultado
de un acuerdo entre clínico y microbiólogo tras evaluar de forma personalizada, paciente por paciente,
la evolución de la carga vírica, el número de linfocitos CD4, los problemas de adherencia, intolerancia e
interacciones farmacológicas.
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