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Capítulo 25
Tratamiento del queratocono
Maria A. Woodward, MD y R. Doyle Stulting MD, PhD
E
Etiología y
Diagnóstico Clínico
l queratocono es un diagnóstico clínico
caracterizado por adelgazamiento corneal
progresivo, cicatrización corneal apical, y
astigmatismo corneal irregular.1 Si bien suele
ser bilateral, la afección puede ser unilateral. La
incidencia de queratocono varía de 50 a 230 por
100.000.2, 3
Diagnóstico
Los pacientes con queratocono presentan molestias a menudo en la pubertad o la adultez temprana de baja visión. En la exploración, la miopía
progresiva y el astigmatismo irregular con lentes
de visión corregida de menos de 20/20 son comunes.1 Otras asociaciones con queratocono incluyen antecedentes de enfermedad atópica, síndrome de Down, o trastornos del tejido conectivo;
antecedentes familiares de queratocono, y una
historia de frotación del ojo.4
Cuando se describió originalmente, el queratocono fue diagnosticado por hallazgos con la lám-
para de hendidura por el aumento de la curvatura
corneal, adelgazamiento central, y cicatrización.
Los primeros casos leves pueden ser identificados
por recortado del reflejo de la retinoscopía y un
aro corneal de hierro. Más recientemente, estimulado por la evaluación de la cirugía refractiva
corneal, el análisis informático de imágenes de
Plácido de la córnea ha revelado que los pacientes sin hallazgos en la lámpara de hendidura
para queratocono pueden no tener topografías
corneales. De hecho, hay una continuidad de las
topografías de, sin duda, topografías normales a
través de probablemente anormales (forma frustrada queratoconode, FFQC). Así, los pacientes
que presentan síntomas compatibles con queratocono deben ser examinados con la proyección de
imagen basada en Plácido.
Tratamiento
El tratamiento tradicional del queratocono ha
incluido lentes para los casos leves, lentes de contacto para casos moderadamente graves, y queratoplastia penetrante para los casos graves. Más
recientemente, se han introducido modalidades
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Henderson BA, Gills JP.
Una Guía Quirúrgica Completa para la Corrección del Astigmatismo
Un Manifiesto Oftalmológico, Segunda edición (pp. 3-8).
© 2011 SLACK Incorporated
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de tratamiento adicionales: reticulación del colágeno corneal, la implantación de segmentos del
aro intracorneal, y queratoplastia lamelar profunda. La contribución a la progresión del queratocono de trauma crónico es cada vez más reconocida,
a todos los pacientes se les debe aconsejar que
eviten frotarse los ojos, ya que esta acción puede
agravar el proceso ectásico.4
Los tratamientos
Conservadores: Uso
de Anteojos y Lentes de
Contacto
Muchos pacientes con queratocono temprano
y leve funcionan bien con anteojos o lentes de
contacto blandos. A medida que la enfermedad
progresa, los pacientes se presentan con el oftalmólogo argumentando malos resultados visuales
a pesar de los anteojos o lentes de contactos. Los
lentes de contacto rígidos gas-permeables (RGP),
son el pilar del tratamiento conservador de queratocono. Están indicados cuando los anteojos
(lentes correctores tradicionales) no proporcionan una visión adecuada y/o el paciente prefiere
los lentes de contacto sobre los anteojos para la
corrección de refracción. Los lentes RGP con frecuencia ofrecen un rendimiento visual superior,
ya que corrigen el astigmatismo alto e irregular.
Las estrategias de ajuste para estos lentes para
queratocono se han publicado extensivamente.5,
6 Se pueden utilizar estilos diferentes de lentes,
incluyendo los estándar multicurva asféricos, y
lentes de geometría inversa (Figura 25.1A).5 Los
proveedores de lentes de contacto también pueden utilizar los lentes “montados”, con un lente
suave que se coloca debajo de un lente RGP para
comodidad del paciente, o lentes de contacto
híbridos, que combinan un centro de lentes RGP
con una falda de lentes de contacto blandas (por
ejemplo, SynergEyes, SynergEyes, Inc., Carlsbad,
CA) (Figuras 25.1B y C).7 Más recientemente, los
lentes de contacto personalizados por frente de
onda se han introducido para el tratamiento del
queratocono y otras condiciones que dan lugar a
aberraciones ópticas.
Finalmente, si la enfermedad progresa, los
pacientes con queratocono no podrán usar lentes
de contacto con éxito, debido a molestias o a una
mala corrección de la visión con los lentes en su
lugar.8
A
B
C
Figura 25.1. Diversas modalidades de adaptación de lentes de
contacto para queratocono. Dada la dificultad de montar el
queratocono, la adaptación de lentes complejos con frecuencia tiene que ser empleada. (A) RGP estándar aptos para el
queratocono. (B) Lentes Tándem (lentes RGP con un lente de
contacto blando) aptos para el queratocono. (C) Adaptación
de la lente SynergEyes para queratocono.
Tratamientos
mínimamente invasivos
Los Segmentos del Aro Intracorneal
Los segmentos del aro intracorneal (Intacs,
Addition Technology Inc., Des Plaines, IL, y aro
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Figura 25.2. Intacs corneales para queratocono. En este caso,
dos implantes Intacs del mismo tamaño fueron colocados
simétricamente alrededor del centro del cono.
Figura 25.3. Mapa diferencial de reticulación del colágeno.
Imágenes Pentacam de un paciente con ectasia post-LASIK
antes y después del tratamiento de reticulación del colágeno.
El mapa muestra la diferencia marcada de reducción en los
valores de la queratometría después del tratamiento.
de Ferrara, Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte,
Brasil) han demostrado mejorar la visión y aumentar la tolerancia a los lentes de contacto en pacientes con queratocono (Figura 25.2).9-12 Estos dos
tipos de implantes se diferencian en el diseño,
y sólo los Intacs están aprobados para su uso en
Estados Unidos. Las técnicas quirúrgicas varían
en cuanto a localización de la herida y el tamaño,
la simetría, la orientación y el número de Intacs
colocados.13 La creación de canales para los segmentos del aro se puede realizar mecánicamente
o con un laser femtosegundo.14 Algunas de las
complicaciones potenciales del implante del aro
intracorneal incluyen infecciones, extrusión de
los segmentos del aro, y dolor crónico.
de oxígeno que creen enlaces covalentes entre
las moléculas de colágeno por exposición a la luz
ultravioleta (UVA).17 Los estudios biomecánicos
han mostrado un mayor incremento de tres veces
en la rigidez corneal después de CXL.18-20 Para el
tratamiento CXL, el epitelio debe ser eliminado
o significativamente dañado ya que un epitelio
intacto impide la absorción de la riboflavina.21
Como el uso de CXL se generaliza, puede convertirse en el procedimiento de elección para el
tratamiento del queratocono en el momento del
diagnóstico, e incluso para el tratamiento de FFKC
para prevenir la progresión de queratocono clínicamente evidente y ectasia corneal después de una
queratomileusis asistida por láser in situ (LASIK).
En el informe de un caso, un paciente con queratocono se sometió a un tratamiento CXL, pero
se mantuvo intolerante al lente RGP. Se llevó a
cabo una queratectomía fotorrefractiva guiada por
topografía, y 18 meses más tarde el paciente presentó una agudeza visual no corregida de 20/20.26
Reticulación del
Colágeno Corneal
La reticulación del colágeno corneal (CXL) es
una modalidad de nuevo tratamiento prometedor
que endurece la córnea mediante la creación de
enlaces químicos entre las moléculas de colágeno, lo que impide la progresión de enfermedades
de ectasia corneal. En la actualidad, CXL se está
utilizando para el queratocono y la ectasia postoperatoria en la práctica clínica en Europa y otros
lugares15. Se está evaluando en ensayos clínicos
en Australia16 y en Estados Unidos (FDA NIH
Identificador: NCT00567671). El método actual de
reticulación de colágeno utiliza riboflavina como
fotosensibilizador para generar especies reactivas
Tratamiento quirúrgico:
Trasplante de córnea
El trasplante de córnea se utiliza como tratamiento para el queratocono sólo después de que
un paciente falle en las modalidades de tratamiento menos invasivas. Los resultados a largo
plazo de la queratoplastia penetrante (QP) para
el queratocono son excelentes.27, 28 Thompson et
al, informaron una tasa de éxito del trasplante de
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córnea para queratocono del 97 y 92% a los 5 y 10
años, respectivamente.27 La queratoplastia lamelar
profunda anterior (QLPA) es otra opción quirúrgica viable que tiene un riesgo de rechazo menor
que la QP.29, 30 Sin embargo, la técnica quirúrgica
es más difícil, y pueden quedar cantidades significativas de astigmatismo después de la operación.
Conclusión
Los pacientes con queratocono constituyen una
parte importante de la práctica de un especialista en córnea, y los nuevos procedimientos de
diagnóstico, tales como la topografía permiten la
identificación precoz de estos pacientes. El uso de
lentes de contacto RGP sigue siendo la estrategia
de tratamiento más comúnmente utilizada. Otros
tratamientos mínimamente invasivos ofrecen
métodos para mejorar la visión de los pacientes y
la función. Los aros de segmentos intracorneales
ofrecen un método quirúrgico de disminución de
la inclinación corneal. La reticulación del colágeno tiene como objetivo prevenir la progresión
del queratocono y detener el proceso de ectasia.
CXL fortalece la córnea, estabiliza o mejora la
mejor agudeza visual corregida, y puede reducir la
necesidad de trasplante de córnea en los pacientes
con queratocono. En el futuro, una combinación
de CXL y cirugía refractiva puede permitir que los
pacientes con queratocono tengan una función
visual normal.
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