capítulo 4 documentación a presentar

CAPÍTULO 4
DOCUMENTACIÓN A
PRESENTAR
Revisión 41 – Septiembre 2015
Documentación a Presentar
SOLTERO/A SIN HIJOS
ASALARIADO
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Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
AUTÓNOMO
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Ficha Médica.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de salud.
MONOTRIBUTO
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Ficha Médica
Formulario 184/F o 184/J.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y sello del Banco
donde se realizó el pago). Form. 155.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente)
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
SOLTERO/A CON HIJOS
ASALARIADO
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Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de
domicilio, fotocopia de la hoja correspondiente) del Titular e hijo/s.
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet) del Titular y grupo
familiar.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
 Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no

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posee aportes de Obra Social como empleado en relación de dependencia o
monotributista.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o
Tarjeta de Crédito (anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
AUTÓNOMO

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
Ficha Médica.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de
domicilio, fotocopia de la hoja correspondiente) del Titular e hijo/s.
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
 Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no





posee aportes de Obra Social como empleado en relación de dependencia o
monotributista.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o
tarjeta de crédito (anexar el comprobante correspondiente).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
MONOTRIBUTO
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Ficha Médica
Formulario 184/F o 184/J.
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y
sello del Banco donde se realizó el pago). Form. 155.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de
domicilio, fotocopia de la hoja correspondiente) de Titular y Adherentes.
Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no
posee aportes de Obra Social como empleado en relación de dependencia o
monotributista.
Fotocopia de la Partida de Nacimiento de los hijos.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
CASADO/A SIN HIJOS
ASALARIADO
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Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular y Cónyuge.
Fotocopia de Certificado de Matrimonio o Libreta de Casamiento.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet) del Titular y Cónyuge.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o tarjeta de crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
AUTÓNOMO
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Ficha Médica.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio,
Fotocopia de la hoja correspondiente) del titular y Cónyuge.
Fotocopia de Certificado de Matrimonio o Libreta de Casamiento.
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Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
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MONOTRIBUTO
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Ficha Médica
Formulario 184/F o 184/J.
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y sello del Banco
donde se realizó el pago). Form. 155
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio,
Fotocopia de la hoja correspondiente) de Titular y Adherentes.
Fotocopia del Certificado de Matrimonio.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
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CASADO/A CON HIJOS
ASALARIADO
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Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de documento de identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular, Cónyuge, e hijo/s.
Fotocopia de Certificado de Matrimonio o Libreta de Casamiento.
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet) del Titular y grupo familiar.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
 Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de

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Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
AUTÓNOMO
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
Ficha Médica.
Fotocopia de documento de identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular, Cónyuge, e hijo/s.
Fotocopia de Certificado de Matrimonio o Libreta de Casamiento.
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de
Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte.,o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
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MONOTRIBUTO
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Ficha Médica
Formulario 184/F o 184/J.
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y sello del Banco
donde se realizó el pago).Form. 155.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) de Titular y Adherentes.
Fotocopia de la Partida de Nacimiento de los hijos.
Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de
Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Fotocopia del Certificado de Matrimonio.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
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CASADO/A CON MENOR A CARGO
ASALARIADO
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Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
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la hoja correspondiente) del Titular, Cónyuge, y menor a cargo.
Fotocopia de Certificado de Matrimonio o Libreta de Casamiento.
Fotocopia de Partida de Nacimiento del menor a cargo.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet) del Titular y grupo familiar.
Fotocopia de la información sumaria extendida por Juez, que acredite la convivencia con el Titular en
relación al menor, su relación familiar y el ostensible trato familiar.
 Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
 Dirección de correo electrónico.
 Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
 Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
AUTÓNOMO

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
Ficha Médica.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio,
Fotocopia de la hoja correspondiente) del Titular, Cónyuge y menor a cargo.
Fotocopia de Certificado de Matrimonio o Libreta de Casamiento.
Fotocopia de Partida de Nacimiento del menor a cargo.
Fotocopia de la información sumaria extendida por Juez, que acredite la convivencia con el Titular en
relación al menor, su relación familiar y el ostensible trato familiar.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente
MONOTRIBUTO






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
Ficha Médica.
Formulario 184/F o 184/J.
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y sello del Banco
donde se realizó el pago). Form. 155.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) de Titular y Adherentes.
Fotocopia de la Partida de Nacimiento del menor a cargo.
Fotocopia de la Información Sumaria extendida por Juez, que acredite la convivencia con el Titular
en relación al menor, su relación familiar y el ostensible trato familiar.
Fotocopia del Certificado de Matrimonio.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
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Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
CONCUBINOS SIN HIJOS
ASALARIADO



Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de documento de identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del titular y concubina/o.
 Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la

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
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
presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
En caso de no poseer en el DNI el mismo domicilio tanto el titular como la concubina/o; deben
presentar certificados de domicilio o vecindad de ambos (pueden ser extendidos por autoridad
policial).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet) del titular y concubina/o.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
AUTÓNOMO


Ficha Médica.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular y Concubina/o.
 Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la

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

presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
En caso de no poseer en el DNI el mismo domicilio tanto el Titular como la Concubina/o deben
presentar Certificados de Domicilio o vecindad de ambos (pueden ser extendidos por autoridad
policial).
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
MONOTRIBUTO




Ficha Médica.
Formulario 184/F o 184/J.
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y sello del Banco
donde se realizó el pago). Form. 155.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) de Titular y Concubina/o.
 Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la


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

presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
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CONCUBINOS CON HIJOS PROPIOS
ASALARIADO



Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular, Concubina/o, e hijos.
 Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la


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
presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
En caso de no poseer en el DNI el mismo domicilio tanto el Titular como la Concubina/o; deben
presentar certificados de domicilio o vecindad de ambos (pueden ser extendidos por autoridad
policial).
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet) del Titular y grupo familiar.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
 Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de


Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.


Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
AUTÓNOMO


Ficha Médica.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del titular, concubina/o, e hijos.
 Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la





presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
En caso de no poseer en el DNI el mismo domicilio tanto el Titular como la Concubina/o deben
presentar certificados de domicilio o vecindad de ambos (pueden ser extendidos por autoridad
policial).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
 Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de




Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Formulario que corresponde si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
MONOTRIBUTO








Ficha Médica
Formulario 184/F o 184/J
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y sello del Banco
donde se realizó el pago). Form. 155
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular, Concubina/o, e hijos.
Fotocopia de la Partida de Nacimiento de los hijos.
Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de
Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la
presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.



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Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente
CASADOS o CONCUBINOS CON HIJOS DEL CÓNYUGE (no hijos del titular)
ASALARIADO

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
Fotocopia últimos 3 recibos de sueldo.
Ficha Médica (a partir de los 45 años).
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular, Cónyuge o Concubino/a, e hijos.

Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la
presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.


No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
En caso de no poseer en el DNI el mismo domicilio tanto el Titular como la Concubina/o; deben
presentar certificados de domicilio o vecindad de ambos (pueden ser extendidos por autoridad
policial).


Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Información Sumaria o Declaración Jurada extendida por Tribunales, Juez de Paz o Escribano
(original o copia) que tiene al hijo del Cónyuge/Concubino a cargo en la Obra Social, y que convive
bajo el mismo techo. Se debe adjuntar certificación negativa de ANSES y CODEM para corroborar si
tiene o no Obra Social a través del padre biológico. En caso de estar a cargo del padre biológico, no
puede ingresar como participante.



Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet) del titular y grupo familiar.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de
Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.

Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).



Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
AUTÓNOMO


Ficha Médica.
Fotocopia de documento de identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) del Titular, Cónyuge o Concubina/o e hijos.
 Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la








presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
En caso de no poseer en el DNI el mismo domicilio tanto el Titular como la Concubina/o; deben
presentar certificados de domicilio o vecindad de ambos (pueden ser extendidos por autoridad
policial).
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s.
Información Sumaria o Declaración Jurada extendida por Tribunales, Juez de Paz o Escribano
(original o copia) que tiene al hijo del Cónyuge/Concubino a cargo en la Obra Social, y que convive
bajo el mismo techo.
Se debe adjuntar certificación negativa de ANSES y CODEM para corroborar si tiene o no Obra Social
a través del padre biológico.
En caso de estar a cargo del padre biológico, no puede ingresar como participante.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
 Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de




Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Dirección de correo electrónico.
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
CASADOS o CONCUBINOS CON HIJOS DEL CÓNYUGE (no hijos del titular)
MONOTRIBUTO





Ficha Médica.
Formulario 184/F o 184/J.
Fotocopia de los 3 últimos comprobantes de pago del Monotributo (con ticket y sello del Banco
donde se realizó el pago). Form. 155.
Fotocopia de Documento de Identidad (1° y 2° hoja, y en caso de cambio de domicilio, fotocopia de
la hoja correspondiente) de Titular y Adherentes.
Fotocopia de la Partida de Nacimiento de los hijos.

Fotocopia del Certificado de Matrimonio.
 Se acepta certificado de concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la









presencia de los dos convivientes, sin testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de
Paz (Información Sumaria o Declaración Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la
presencia de dos testigos y por Escribano (declaración jurada) donde se solicita la presencia de
testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
Constancia del ANSES (SIJYP) donde figure que su hijo/a mayor de 21 años no posee aportes de
Obra Social como empleado en relación de dependencia o monotributista.
Información Sumaria o Declaración Jurada extendida por Tribunales, Juez de Paz o Escribano
(original o copia) que tiene al hijo del Cónyuge/Concubino a cargo en la Obra Social, y que convive
bajo el mismo techo. Se debe adjuntar certificación negativa de ANSES y CODEM para corroborar si
tiene o no Obra Social a través del padre biológico. En caso de estar a cargo del padre biológico, no
puede ingresar como participante.
Certificado de estudio de hijos (para mayores de 21 años).
Formulario que corresponda si autoriza el débito por Caja de Ahorro, Cta. Cte., o Tarjeta de Crédito
(anexar el comprobante correspondiente).
Anexo de Cobertura y Contrato de Servicio de Salud.
Dirección de correo electrónico.
Constancia de CUIL (emitida por ANSES o por Internet).
Declaración Jurada sobre la condición de personas expuesta políticamente.
SEPARADOS DE HECHO
ASALARIADO
Nota firmada por el Titular informando que se encuentra separado de hecho, haciendo mención al
no ingreso de la ex esposa/o, y detallando los datos de nombre y apellido y DNI de la persona que no
ingresa (para verificar en pág. de ANSES y SSS si la ex esposa/o posee o no Obra Social).
AUTÓNOMO
Nota firmada por el Titular informando que se encuentra separado de hecho, haciendo mención al
no ingreso de la ex esposa/o, y detallando los datos de nombre y apellido y DNI de la persona que no
ingresa (para verificar en pág. de ANSES y SSS si la ex esposa/o posee o no obra social).
MONOTRIBUTO
Nota firmada por el Titular informando que se encuentra separado de hecho, haciendo mención al
no ingreso de la ex esposa/o, y detallando los datos de nombre y apellido y DNI de la persona que no
ingresa (para verificar en pág. de ANSES y SSS si la ex esposa/o posee o no obra social).
SEPARADOS DE HECHO Y EN CONCUBINATO
ASALARIADO
Nota firmada por el Titular informando que se encuentra separado de hecho, haciendo mención al
no ingreso de la ex esposa/o, y detallando los datos de nombre y apellido y DNI de la persona que no
ingresa (para verificar en pág. de ANSES y SSS si la ex esposa/o posee o no Obra Social) y certificado de
concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la presencia de los dos convivientes, sin
testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de Paz (Información Sumaria o Declaración
Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la presencia de dos testigos y por Escribano (declaración
jurada) donde se solicita la presencia de testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
AUTÓNOMO
Nota firmada por el Titular informando que se encuentra separado de hecho, haciendo mención al
no ingreso de la ex esposa/o, y detallando los datos de nombre y apellido y DNI de la persona que no
ingresa (para verificar en pág. de ANSES y SSS si la ex esposa/o posee o no Obra Social) y certificado de
concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la presencia de los dos convivientes, sin
testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de Paz (Información Sumaria o Declaración
Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la presencia de dos testigos y por Escribano (declaración
jurada) donde se solicita la presencia de testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
MONOTRIBUTO
Nota firmada por el Titular informando que se encuentra separado de hecho, haciendo mención al
no ingreso de la ex esposa/o, y detallando los datos de nombre y apellido y DNI de la persona que no
ingresa (para verificar en pág. de ANSES y SSS si la ex esposa/o posee o no Obra Social) y certificado de
concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la presencia de los dos convivientes, sin
testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de Paz (Información Sumaria o Declaración
Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la presencia de dos testigos y por Escribano (declaración
jurada) donde se solicita la presencia de testigos.
No se aceptan certificados de convivencia extendida por Policía y ANSES.
DISOLUCIÓN DE CONVIVENCIA Y NUEVA/O CONCUBINA/O
ASALARIADO
Para el cese de una unión convivencial, también se tienen que dirigir ambos concubinos, al registro
civil y se realiza el trámite de cese de la unión convivencial. Hay que tener en cuenta que, el registro civil no
procede a una nueva inscripción de una unión convivencial sin la previa cancelación de la preexistente en el
registro.
Para el caso entonces, de cese de convivencias, deberán presentar el certificado del cese de la unión
convivencial tramitado en el registro, y también seguiremos aceptando Información Sumaria o Declaración
Jurada de disolución de convivencia, extendida por Tribunales, Juez de Paz o Escribano (original o copia).
AUTÓNOMO
Para el cese de una unión convivencial, también se tienen que dirigir ambos concubinos, al registro
civil y se realiza el trámite de cese de la unión convivencial. Hay que tener en cuenta que, el registro civil no
procede a una nueva inscripción de una unión convivencial sin la previa cancelación de la preexistente en el
registro.
Para el caso entonces, de cese de convivencias, deberán presentar el certificado del cese de la unión
convivencial tramitado en el registro, y también seguiremos aceptando Información Sumaria o Declaración
Jurada de disolución de convivencia, extendida por Tribunales, Juez de Paz o Escribano (original o copia).
MONOTRIBUTO
Para el cese de una unión convivencial, también se tienen que dirigir ambos concubinos, al registro
civil y se realiza el trámite de cese de la unión convivencial. Hay que tener en cuenta que, el registro civil no
procede a una nueva inscripción de una unión convivencial sin la previa cancelación de la preexistente en el
registro.
Para el caso entonces, de cese de convivencias, deberán presentar el certificado del cese de la unión
convivencial tramitado en el registro, y también seguiremos aceptando Información Sumaria o Declaración
Jurada de disolución de convivencia, extendida por Tribunales, Juez de Paz o Escribano (original o copia).
DIVORCIADOS
ASALARIADO
Para Bajas, se debe presentar Sentencia de Divorcio. NO es viable dar curso a un pedido de baja,
sólo con el inicio del trámite de divorcio o cualquier otro tipo de declaración.
Para Altas (Futuros Socios), se debe presentar Sentencia de Divorcio. Si no tiene la sentencia definitiva de
divorcio, presentar copia del inicio del trámite y nota de no ingreso de la ex esposa/o de igual manera que
los separados de hecho.
AUTÓNOMO
Para Bajas, se debe presentar Sentencia de Divorcio. NO es viable dar curso a un pedido de baja,
sólo con el inicio del trámite de divorcio o cualquier otro tipo de declaración.
Para Altas (Futuros Socios), se debe presentar Sentencia de Divorcio. Si no tiene la sentencia definitiva de
divorcio, presentar copia del inicio del trámite y nota de no ingreso de la ex esposa/o de igual manera que
los separados de hecho.
MONOTRIBUTO
Para Bajas, se debe presentar Sentencia de Divorcio. NO es viable dar curso a un pedido de baja,
sólo con el inicio del trámite de divorcio o cualquier otro tipo de declaración.
Para Altas (Futuros Socios), se debe presentar Sentencia de Divorcio. Si no tiene la sentencia definitiva de
divorcio, presentar copia del inicio del trámite y nota de no ingreso de la ex esposa/o de igual manera que
los separados de hecho.
DIVORCIADOS Y EN CONCUBINATO
ASALARIADO
Sentencia de divorcio. Si no tiene la Sentencia definitiva de Divorcio, presentar copia del inicio del
trámite y nota de no ingreso de la ex esposa/o de igual manera que los separados de hecho y certificado de
concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la presencia de los dos convivientes, sin
testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de Paz (Información Sumaria o Declaración
Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la presencia de dos testigos y por Escribano (declaración
jurada) donde se solicita la presencia de testigos.
AUTÓNOMO
Sentencia de divorcio. Si no tiene la Sentencia definitiva de Divorcio, presentar copia del inicio del
trámite y nota de no ingreso de la ex esposa/o de igual manera que los separados de hecho y certificado de
concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la presencia de los dos convivientes, sin
testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de Paz (Información Sumaria o Declaración
Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la presencia de dos testigos y por Escribano (declaración
jurada) donde se solicita la presencia de testigos.
MONOTRIBUTO
Sentencia de divorcio. Si no tiene la Sentencia definitiva de Divorcio, presentar copia del inicio del
trámite y nota de no ingreso de la ex esposa/o de igual manera que los separados de hecho y certificado de
concubinato extendido por: Registro Civil (Unión convivencial) con la presencia de los dos convivientes, sin
testigos y el tramite es sin cargo, por Tribunales o Juez de Paz (Información Sumaria o Declaración
Jurada de Convivencia original o copia) con o sin la presencia de dos testigos y por Escribano (declaración
jurada) donde se solicita la presencia de testigos.
VIUDOS
ASALARIADO
Fotocopia Certificado de Defunción o fotocopia de la hoja de la Libreta de Casamiento donde figura
el fallecimiento.
AUTÓNOMO
Fotocopia de Certificado de Defunción o fotocopia de la hoja de la Libreta de Matrimonio donde
figura el fallecimiento.
MONOTRIBUTO
Fotocopia de Certificado de Defunción o fotocopia de la hoja de la Libreta de Matrimonio donde
figura el fallecimiento.
ADOPCIÓN
ASALARIADO
Se puede dar de alta con la guarda preadoptiva y/o con la sentencia definitiva de adopción (original
o copia)
AUTÓNOMO
Se puede dar de alta con la guarda preadoptiva y/o con la sentencia definitiva de adopción (original
o copia)
MONOTRIBUTO
Se puede dar de alta con la guarda preadoptiva y/o con la sentencia definitiva de adopción (original
o copia)
TITULAR CON HIJA/O < 21 AÑOS C/HIJO (nieto del titular)
ASALARIADO


Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s, y nieto.
Si el hijo del Titular es menor de 21 años, para incorporar al nieto debe presentar Información
Sumaria (original o copia). Por el nieto se recibe el 1,5% de aporte.
AUTÓNOMO

Ficha Médica.


Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s, y nieto.
Si el hijo del Titular es menor de 21 años, para incorporar al nieto debe presentar Información
Sumaria (original o copia). Por el nieto se recibe el 1,5% de aporte.
MONOTRIBUTO



Ficha Médica.
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s, y nieto.
Si el hijo del Titular es menor de 21 años, para incorporar al nieto debe presentar Información
Sumaria (original o copia). Por el nieto se recibe el 1,5% de aporte.
TITULAR CON HIJA/O > 21 AÑOS C/HIJO (nieto del titular)
ASALARIADO


Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s, y nieto.
Si el hijo del Titular es mayor de 21 años, para incorporar al nieto debe presentar Guarda Judicial
(original o copia). Por el nieto se recibe el 1,5% de aporte.
AUTÓNOMO



Ficha Médica.
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s, y nieto.
Si el hijo del Titular es mayor de 21 años, para incorporar al nieto debe presentar Guarda Judicial
(original o copia). Por el nieto se recibe el 1,5% de aporte.
MONOTRIBUTO



Ficha Médica.
Fotocopia de Partida de Nacimiento de hijo/s, y nieto.
Si el hijo del Titular es mayor de 21 años, para incorporar al nieto debe presentar Guarda Judicial
(original o copia). Por el nieto se recibe el 1,5% de aporte.
FICHA MÉDICA
(Asalariado: a partir de los 45 años Autónomo y Monotributo: siempre)
 Debe estar completa con la misma tinta.

Los datos deben estar completos por SI o NO, se aceptan guiones que significan NO.
 No es válido con datos incompletos, tachaduras y/o corrector.


Debe estar fechada.
Lo testado vale (se aceptan aclaraciones siempre que tenga la firma del médico).
Puede estar completa por el
Futuro Socio y/o vendedor
Debe estar completa sólo
por el profesional
FICHA MÉDICA PEDIÁTRICA
(para hijos de hasta 1 año de edad)
 Debe estar completa con la misma tinta.

Debe estar fechada.
Formulario 184/F
Formulario 155 (Comprobante de pago)
Figura 2
WIF
FORMAS DE PAGO
1
2
DÉBITO AUTOMATICO
DEBITOS AUTOMATICO PARA PAGOS A TERCEROS