Transfusión de Hemoderivados en Pediatría

Copyright lO 1995. Asociación Costarricense de Pediatría
Vol. 9/No. 2
Transfusión de Hemoderivados en Pediatría: Cuando y cual?
Dr. Alfonso Durán Forn, Dra. Patricia Conlreras Carmona. Dr. Rafael Víquez Solano. Dr. Víctor Pérez Herra,
Dr. Ronald Quintana Chavarría. Dra. Víría Leítón Chacón. Dr. Alfonso Montero Gutiérrez. (*).
El dcsarrollo dc la Mcdicina en la úllilllé/
década ha sido notablc cn todas sus árcas. Los Bancos
de Sangre y las prácticas transfusionalcs no han
cscapado a este dcsarrollo. lo cual ha IIcvéldo al
surgimicnto dc dos cspecialidades sumamente
illlporl<lntes en el inca dc la Henlatología. la
Inl1lunohcmatología y la Medícina Transfusiona\. El
cmplco adecuado y racional de hemoderivados
realmcnte nos permite séllvar vidas y dar terapias de
soporte
prolongadas
cn
enfermedadcs
oucohcmatológicas gravcs. Por el conlrario, el liSO
indiscriminado. precipilado e irracional de los mismos
puede condicionar graves complicacioncs en el rcecptor.
Entre estas tcncmos: 1. Transmisión de cnfcnncd<ldcs
B
y
C. S.l.D.A..
vimlcs como hepatitis
Citomegalovirus (CM V). v \'irus del síndrome
lcucemiaJlinfoma dc células T humano tipo 1 (H.T.L.V.I ). parasilarias como el Chagas y bactcrias como la
Sifilis.
2. Reaccioncs transfusiona1cs hCllloliticas
3. Inmunización dcl
inllluncs inmcdiatas y tardías.
receptor.
~. Susceptibilidad a infeccioncs.
5.
lnnlunosupresión 6.Enfermedad injerto \'s hucspcd.
Si ésta es reconstiluida con plasma [reco recién
descongelado sc denomína sangre total reconstituida
fresca y se ulíliza cuando cl paciente requiere de
rcposición de factores de coagulación. en Cirugía
E:o;tracorpórea y en Exanguinotrans[usión. Si ésta es
rcconstituida con plasma humano normal se denomina
simplemente sangre total reconstituida y se emplearía
para corregir volcmias.
Todas estas gra\'es complicaciones han
promovido la creación de Comités de Transfusión en la
gran mayoría de los hospitales y bancos de saJlgre del
mundo.
Basándonos en los conceptos antes
mencionados. los miembros del Comité deTransfusión
de este Hospital elaboramos las siguicntes guías de
transfusión dc hClllOdcri\'ados. con el objctivo
fundamental de optillli¡,ar las pr{lctÍCas lrallsfusionalcs.
Si la sangre completa es fraccionada durantc
las primcras seis horas poslcriorcs él la donación se
obtcndrán cuatro hCllloderivados: a- Glóbulos Rojos
Empacados (G.RE.).
b- Plasma Fresco Congelado
(P.F.C.) que si se congela inlllediatamente a -20"C
conserva los factores de coagulación hasta por un 3110.
c- Plaquetas (Pk):
las cuales si son fraccionadas
inmediatamente y mantcnidas en agitación constante a
temperatura ambiente. se mantendrán activas y
funcionales hasta por cinco días. y d- Crioprecipitados
los cualcs se obtiencn a partir del dcscongdamienlo a
~"C del Plasma Fresco y que también se podrán
mantcner hasta por un allo en el congelador. El plasma
dcl cual se extraen los crioprecipitados se dcnomina
plasma humano normal.
El uso de sangre total reconstituida eslaría
indicado en pacientes que requieran de glóbulos rojos
para mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos; y de
plasma para aumentar la prcsión oncólica intravascular
y suministrar factores dc coagulación. Con el desa'rrollo
alcanzado
actualmente
en
la
tecnología
del
fraccionamiento de la sangrc cn hemoderivados. la
sangre completa NO debería de usarse ya que la sangrc
cs un tejido que contiene múltiples y variados antígcnos.
anticuerpos y sustancias potencialmente inmunogénicas.
Los glóbulos rojos. los leucocitos y las plaquetas poscen
antígenos distintos específicos. mientras quc cn el
plasma existen antígenos solubles dc otras categorías.
TRANSFUSION DE SANGRE TOTAL O
SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA
Una unidad de sangre total consiste de ~50 mI.
de sangre recolectada de un donante y ú3 m\. de una
solución anticoagulante y preseT\'ante llamada citralofosfato-dextrosa-adenina (C.P.D.A). Existcn dos lipos
de Sangre Total: a- Sangre Completa: la obtenida de
una donación y almaceuada como tal sin fraccionar. y
b- Sangre Total Reconstituida: la preparada a partir de
Glóbulos Rojos Empacados. a los cuales sc les agrega
plasllla.
Si la sangre completa NO es fraccionada el
mismo día. todos estos componentes picrden parcial o
totalmcnte sus actividades fisiológicas en 48 horas. El
uso de sangre completa no garantizaría después de
cuarenta y ocho horas ninguno de los beneficios de los
faclores dc coagulación lábiles o de las plaquetas, ni
tampoco le ofrece al pacíente la posibilidad de
administrarle concentrados de estos productos de
indiseuliblc mejor calidad con un menor volumen
1*1.\ 11"",n/'o.\ dé! fl)l/llIé J. 1,.<I>/\/II-1ll11ll·\. 110.11'11<11 ,\"'CIOIld de ,\'lIio.'.
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TRANFUSION EN PEDlATRIA
plasmático,
evitando
sobrecargas
circulatorias
innecesarias.
La transfusión de sangre total o sangre total
reconstituida está indicada en: 1- Transfusión masiva o
pérdida aguda de sangre solo cuando la pérdida
sanguínea ha sido mayor a un volumen sanguíneo (70
ml/kg.) en menos de doce a veinticuatro horas, 2Exanguinotransfusión. 3- Cirugía Extracorpórea. La
transfusión masiva, se define como la administración de
una cantidad de sangre igualo mayor a la del ,'olumen
sanguíneo del receptor, lo cual corresponde a 75 ml/kg
en niños menores de un ailo y en nifios quemados. y a 70
ml/kg en los demás niilos. En adultos equivale a la
administración de 8 a 10 unidades de sangre total o 20
unidades de GRE y/o plasma fresco congelado. En el
manejo de un paciente con pérdida aguda de sangre el
factor más importante es la restauracion del volllmen
intravascular para mantener el gasto cardiaco. En
segundo lugar tenemos la restauración del volumen de
globulos rojos para mantener la capacidad de
oxigenación de la sangre arterial, y en tercer lugar
tenemos el mantenimiento de una adecuada hcmostasis.
Numerosos estudios
han
demostrado
que
el
mantenimicnto de esta última se logra manteniendo al
paciente normotenso y evitando al máximo la
hipotermia.
TIlb/a 1: grupo y R¡' del p,e y grupo RII a
'ralls/wll/ir ell sallgre lolal (') y GRE (&)
Gmpo t)e) padellle
ABO-Uh tle In bolsa (.)
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B+
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El !>angrado microvascular patológico difuso
que se desarrolla algunas veces en pacientes
masiY<lI11ente transfundidos fue originalmcnte atribuido
a las transfusiones por si mismas
y se llamó
coagulopatia dilucional. pero nuevos cstudios han
demostrado que esta coagulopatia es rúpidamcnte
corregida cuando la perfusion es buena:
es la
enfermedad (hipoperfusión) y no el tratamiento
(transfusión) la causa de la coagulopatía. 19ualmentc se
han observado que prácticamente todos los transtornos
metabólicos observados en el paciente masivamentc
transfundido (acidosis,
hipocalcemia. etc.) son
prevcnidos al evitar la hipovolemia y la hipotermia. La
mayoría de los estudios concuerdan en que el paciente
en shock hemomígico puede ser resucitado y mantenido
en una condición normovolémica simplemente
empleando soluciones cristaloildes, disminuyendo así el
riesgo de transmisión de enfermedades virales asociadas
con el empleo de sangre total. Antes de transfundir al
pacicnte se debe revisar el grupo sanguíneo del paciente
y el de la bolsa. vigilando que coincidan o muestren
compatibilidad de los sistemas de ABO-Rh (tabla 1).
Cuando se utilice sangre completa debe
transfundirse solo grupo a grupo ABO-Rh. debido a que
el plasma de esta sangre contiene aglutininas Anti-A y
Anti.B. Por ejemplo. el uso de sangre completa A+ para
un paciente AB+ NO es adecuado porquc tiene
anticuerpos anlÍ-B. El concepto antiguo del empleo de
sangre tipo" O .. como donador universal se aplica en la
actualidad únicamente a los glóbulos rojos empacados
que sc les ailade el plasma del grupo ABO del receptor
(sangre total reconstituida).
Mantenimiento y Administración: La sangre total
debe mantenerse entre l y 6 "C para evitar su
contaminación bacteriana y hemolisis y no debe estar a
temperatura ambiente por mas de una hora. Una veL
que la sangre se ha calentado. debe transfundirse
inmediatamente; si se suspende la transfusión y ya se
había calentado la sangre. esta debe desecharse. El
tiempo múximo de infusión debe ser de tres horas. a
menos que exista el riesgo de una reacción heIllolítica
transfusional o febril. como en el caso de los pacientes
politransfundidos que ya han presentado reacciones. o
cn el caso de pacientes· con Ancmia Hemolílica
Auloinmune que ameriten transfusión urgcnte por
evidencia clínica de hipoxia tisular (insuficiencia
cardíaca congestiva. insuficiencia respiratoria). En eslos
casos la transfusión debe ser mucho más lenta y
supervisada personalmente por un médico.
Es imprescindible transfundir solo contra
boletas de entrega de hellloderivados a nombre del
paciente (para el seguimiento epidemiológico de los
casos de enfeflnedades infectoconlagiosas). Adelmís es
indispensable lransfundir teniendo a mano el reporte dc
grupo sanguíneo y de Coombs comparándolo con
reportes anteriores para verificar que cl tubo de sangre
enviado al Banco rotulado a nombre del pacienle.
realmente corresponda a ese paciente (excepto en
neonatos politransfundidos:
ver nota aparte sobre
transfusion en neonatos.
TRANFUSION EN PEDIATRIA
Compatibilidad de Imi glóbulos rojos con las
soluciones para uso intravenoso: a- Solamente utilice
solución fisiológica, b- No utilice soluciones con
dcxlrosa al 5% (puedcn producir hemolisis), c- No
utilice la solución de laclalo de Ringer, ya que conliene
calcio quc puede inducir la formación de coágulos en la
bolsa de sangre o en el equipo de infusión, y d- No
añada ningún medicamento a la sangre.
Calentamiento de la Sangre: a- Utilice un
dispositivo eon temperatura regulada, b- No caliente la
sangre sobre 38aC. Las indicaciones para calentar la
sangre son:
l. Niftos que reciban sangre a una velocidad mayor de
15 mllkglhora.
2. Adultos que reciban sangre a una velocidad mayor de
50 mllkglmin.
3. Exanguinotransfusión neonatal.
4. Pacientes con aglutininas frías clínicamente activas.
5. Plasmaferesis.
6. Infusión rápida de sangre a través de una vena central
ya que la sangre fría puede inducir arritmias.
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS
Glóbulos rojos empacados (GRE) son el
producto obtenido de la sangre completa. a la cual se le
ha retirado la mayor parte del plasma (quedando con un
hematocrilo aproximado de 80%), de leucocitos y de
plaquetas. Por lo tanto. los glóbulos rojos empacados
ofreccn un mínimo de scnsibilización con respecto a la
sangre completa y a su vcz las ventajas de una mayor
oxigenación con un menor volumen.
Indicaciones:
Los glóbulos rojos están
indicados cuando se debc aumcntar la capacidad de
transporte de oxigeno en el paciente. En este scntido
debcmos rccordar que flIl11W debemos transfundirle
glóbulos rojos empacados a un paciente por el simple
hecho de tener una cifra de hemoglobina muy baja. sino
que es prioritario evaluar su historia y su condición
clínica para asegurarnos si realmente esa anemia
amerita ser corregida en forma urgente. Hay pacientes
con anemia claramente fcrropriva que presentan cifras
dc hcmoglobina dc 2-3 g/dL.. los cuales con fcrroterapia
oral se recuperan sin ninguna complicación en el lapso
de tres semanas a un mes. En otras palabras "cuando se
dispone de terapia específica. la transfusión de glóbulos
rojos es inapropiada en un paciente anémico (nií\o o
Vísto de esta
adulto) cuya condición es estable".
manera. los factorcs a evaluar en un paciente anémico
serían: edad. causa de la anemia. cronicidad de la
la presencia de
anemia. estado hemodin:ílllico. y
enfermedad cardíaca. pulmonar o vascular coexistente.
En base a lo anterior, las indicaciones más precisas para
transfundir glóbulos rojos empacados son:
l. Anemía lo suficientemente severa como para causar
signos de anoxia tisular (insuficiencia cardíaca
congestiva o insuficiencia respiratoria).
2. Sangrado activo con hipovolemia sín respuesta a
soluciones cristaloides o coloides. En este sentido debe
quedar claro que el manejo inicial del paciente con
sangrado activo debe realizarse con soluciones
electrolíticas y paquetes de eritrocitos.
3. Anemia asociada a sepsis severa.
4. Hemoglobina menor de 13 g/dL en pacientes con
elúermedad pulmonar severa que requieren ventilación
asistida.
5. Pérdida sanguínea transoperatoría mayor o igual al
15% del volumen sanguíneo total o con hematocrito
menor de 21%.
6. Hemoglobina menor a 7g1dL en un paciente que va a
ser sometido a un procedimiento quirúrgico.
7. En condiciones especiales de manejo oncohematológíco:
·Anemia en pacientes que están recibiendo quillllOterapla.
.Drepanocitosis con Crisis vaso-oc/lls/va dolorosa slh respuesta a las
lIIedit}(/S usuales de analges/Q e h/perhidratac/ón.
-Pucientes drepanocitlcos con cl/adro Infeccioso severo.
-Paclenles drepanocíllcOS con aCCIdente vascular cerebral.
-Drepanocilosis con cuadro tordcico agudo (neulllonía vs. trombosis.J.
-Pacienles drepanociticos con crisis de secuestro esplénico.
-Pacientes drepanocítlcos con criSIS de pnapw/lo.
-Pacientes drepanocilicos que van a ser sometidos a un procedimiento
Inl'asll'o. espeCialmente en casos de cirugia.
-Pacientes que requieren transji/siones en jorma crónica.
·Paclentes con anemias hemolWcas crónica con crisis aplilstica
(lnfecc/ón por parvol'lrus B /9).
·Paclentes con insufiCiencia renal crómca (s/ no se dIspone de
entropoyetlna).
En la actualidad la cifra de hemoglobina de 10
gldL. y/o un hematocrito de 30% como requisito para
someter n un paciente a U1t procedimiento quirúrgico,
han sido objeto de múllíplcs revisiones. Desde 1988 se
han publicado numerosos estudios clínicos y
fisiológicos. en las cuales se establece que valores de
hemoglobina mucho menores de lOg/dL son bien
tolerados transoperatoriamente.
Esos estudios hnll
demostrado que el gasto cardíaco en personas sanas no
aumenta en forma significatíva. sino hasta que la
hemoglobina disminuye por debajo de 7 g/dL. En julio
de 1989. el boletín de la F.D.A. establece que: "la
capacidad de transporte de oxígeno puede ser mantenida
con valores de hemoglobina de 7 gldL o menos. siempre
y cuando el volumen intrav3scular sea adecuado para la
perfusión tisular".
En base a estos conceptos, se
recomienda un valor mínimo de 8 gldL. para someter a
un niño a una cirugía.
El uso de paquetes de glóbulos rojos evita una
innecesaria aloinmunizacíón por múltiples antígenos
TRANFUSION EN PEDIATRIA
glóbulos rojos lavados se recomienda solo para aquellos
pacientes que hayan tenido manifestaciones de
reacciones alérgicas al plasma humano o derivados
plasmáticos, por ejemplo en personas deficientes de IgA;
pacientes de cirugía extracorpórea para eliminar al
máximo los microagregados que se forman en las bolsas
de sangre almacenada, los cuales pueden ocasionar daño
tisular severo al ser destruidos en la bomba de perfusión
y liberar poderosas sustancias vasoactivas: o cuando no
se dispone de filtros para leucocitos en pacientes
politransfundidos en forma crónica con G.R.E. que
hayan presentado reacciones febriles por tencr
anticuerpos anti-H.L.A. o contra antígenos propios de
los leucocitos.
que si contiene la sangre completa, disminuye el riesgo
de transmisión de infecciones virales, garantiza el
aprovechamiento de otros hemocomponentes (plaquetas,
plasma, crioprecipitados) que en la sangre completa no
tendrían la misma eficacia terapéutica, en comparación
con su administración en forma de concentrados
(Hemoterapia Dirigida). Además al emplear sangre
completa, estaríamos malgastando la materia prima
necesaria para la obtención de los hemoderivados antes
mencionados, puesto que ya a las veinticuatro horas, la
actividad tanto plaquetaria como de los factores de
coagulación ya se ha perdido. De manera igual a la
transfusión de sangre completa o total se debe revisar el
grupo sanguíneo del paciente y el de la bolsa antes de
transfundir para garantizar compatibilidad de los
Sistemas ABO-Rh (tabla 1). La dosificación de G.R.E.
es 10 m1/kg (4 ml/kg aumenta la hemoglobina en 1
gramo). Los glóbulos rojos deben seguir el mismo
esquema de mantenimiento que se requiere para la
sangre completa y/o total reconstituida.
Los glóbulos rojos congelados son aquellos a
los cuales se les ha extraído el plasma y es sustituido por
glicerol, el cual es un agente criopreservante. El periodo
de conservación puede ser de 3 a 10 años. Antes de
transfundirlos, se debe eliminar el glicerol mediante
lavados con soluciones electrolíticas de diferentes
concentraciones. Los glóbulos rojos congelados están
indicados en:
TRANSFUSION DE GRE IRRADIADOS,
LAVADOS, FILTRADOS Y
CONGELADOS
I )Mantenimiento de glóbulos rojos de grupos
sanguíneos raros.
2) Transfusión autóloga.
3 )Pacientes con historia de reacciones alérgicas
transfusionales y receptores con deficiencia de IgA.
4 )Cuando existen situaciones en donde no se desea
inmunización a leucocitos o plaquetas.
Los glóbulos rojos irradiados se utilizan en
pacientes susceptibles al desarrollo de una enfermedad
injerto vs. Hospedero. Usualmente se irradian con una
dosis de 1500 a 3000 rads.
Sin embargo, en la
actualidad esta dosis está siendo revisada y hay
publicaciones que sugieren que la dosis ideal para
destruir prácticamente todos los litúocitos T causantes
de esta e¡úermedad es de 5000 rads, sill efectos adversos
sobre otros componentes celulares.
Se recomienda
administrarlos en:
l.
2.
3.
4.
S.
6.
TRANSFUSION DE PLASMA
El plasma es la porción líquida de la sangre y
se obtiene a partir de unidades de sangre completa o
mediante el procedimiento de plasmafcresis. Su efecto
terapéutico depende de sus componentes: factores de
coagulación, albumina, y globulinas.
Pacientes candidatos a transplante de médula ósea o
ya sometidos a este.
Síndrome de Inmunodeficiencia Congénitos.
Neonatos prematuros Con pesos menores de lSOO g.
Transfusión intrauterina.
Transfusiones provenientes de parientes de primer
grado de consaguinidad, sobre todo en cirugía
extracorporea.
Enfermedad de Hodgkin.
Existen dos tipos de plasma: plasma fresco
congelado (P.F.C.) que es el que se fracciona durante las
primeras 6 horas posteriores a la donación y es
congelado a -20aC inmcdiatamcnte~ se caracteriza por
conservar los factores de coagulación con una actividad
dcl 80% hasta por un año, si cs mantenido congelado, y
plasma simple (Plasma Humano Normal), el cual se
puede obtener de tres formas: 1) como el plasllla
sobrenadante del crioprecipitado, 2) del plasma fresco
descongelado después de 4 horas, y 3) del
fraccionamiento de una unidad dc sangre completa
dcspués dc 24 horas de donada.
Se encuentran bajo revisión otras indicaciones
para el empleo de G.R.E. irradiados, entre ellas:
leucemias, tumores sólidos, receptores de transplante de
órganos, neonatos a término y pacientes con S.l.D.A..
Los glóbulos rojos filtrados están indicados en aquellos
pacientes que requieran G.R.E. pobres en leucocitos
personas politransfundidas con G.R.E. o plaquetas en
forma erónica que hayan presentado reacciones febriles
y candidatos a Transplante de Médula Osea. El uso de
Cada unidad de plasma fresco congelado
aumenta el nivel de cualquier factor de la coagulación
en 2-3% en el paciente adulto promcdio. Teóricamente
SO
TRANFUSlON EN PEDlATRlA
las deficiencias moderadas del factor 11, VII, IX Y X se
pucden controlar con una unidad dc PFC al día y la
cnfermedad de Von WiIlebrand con 10 mllkgldía. Una
unidad de PFC contiene aproximadamente 400 mg de
fibrinógeno (nivel hemostático 100 mgldL), y en el
tratamiento de hipofibrinogemia COn PFC debe tomarse
cn cuenta la volemia del paciente. En la deficiencia del
factor XIII el nivel hemostático es de 1 a 2% y es
suficiente la administración dc una unidad de PFC una
vez al mes.
Las indicaciones para el uso de plasma simple
(plasma humano normal) se limitan solo a pacientes
quemados. Sin embargo. el factor limitantc de carecer
de soluciones coloidales como la albumina, hace que con
mucha frecuencia en nuestro medio se deba utilizar al
plasma simple como expansor del volumen en los
pacientes en shock. La dosificación de plasma fresco
congelado y de plasma simple es de 10 mllkg.
Tabla 2: grupo .v RlI del pte.v grllpo Uf¡ a
trmujillldir e" Plasma (&) J' Pks (+)
El plasma frcsco congelado está indicado cn los
siguientes casos:
Ano del paciente
ABO de la bolsa (&)
l.
A+
13+
AB+
Al AU/ +/B! AB +/Al) +JAl 13J AUJ O +1Al 131 +J131 AB/ +/-
2.
3.
4.
5.
6.
Sangrado o procedimiento invasivo en un paciente
con una dcficiencia de un factor de coagulación no
conocida, o con tiempos de protrombina y/o
trompoplastina parcial marcadamente prolongados
(por ejemplo: hepatopatía crónica).
Sangrado o procedimiento invasivo en un paciente
en el quc se sospeche deficiencia de vitamina K
(enfermedad hemorrágica del recién nacido) o que
este
anticoagulado
con
warfarina
sódica
(coumadin).
Terapia de reemplazo durante el recambio
terapéutico de plasma (plasmaferesis),
en
desórdencs en los cuales el plasma fresco congelado
es beneficioso (síndrome urémico hemolítico.
púrpura tromboeitopenica trombóLica, síndrome de
Guillain-Barre,
miastenia
gravis,
esclerosis
múltiple, síndrome de Evans, anemías hemolítieas
autoinmunes) .
Terapia de rcemplazo en casos de coagulación
intravascular discminada.
En casos de transfusión masiva cuando existan las
siguientes tres condiciones simultáneas:
a)
sangrado generalizado no controlable con suturas o
cauterio, b) T.T.P. mayor de 1.5 veces del valor
normal (más dc 60 segundos), c) plaquetas con un
valor mayor a 70.000/mm3. (según eoncenso de
N.l.H.-F.O.A.).
Terapia de reemplazo en deficiencias de
antitrombina III. proteína e o proteína S
(dcficiencias
que
condicionan
fenómcnos
trombóticos y no hcmorrágicos en niI10s y adultos
jóvenes).
0+
A-
13O
AB-
AD +/Al 81 AS/ O +/-
Ano-lU. del paciente
AnO de la bolsa (+)
A¡.
Al A13 +JUf AB +/AB +/Al U/ A131 O +/.
13+
AB+
0+
varones:
niiJas:
A-
0+/Al AU -
13-
AB-
All-
D-
O-
Los pacielltes RIlO (D)- pueden recibir plaquetas R/1O (D)
sÜ!mpre que reciba" una dosis de RlIoGAM.
El sistema RlI·¡'r (RIlO (D +/-) 110 ulterfiere
ell la traIJSjilsioll del plasma.
La tabla de transjilSwtl de plasma es al contraria
de la de GRE )' Ile la lle sangre tataVcampleta.
j\ fanlenim ¡enlo:
1- El plasma simple y el plasma fresco congelado se
dcben mantener entre 1 y 6 oc, no debe estar a
temperatura ambiente por mas de dos horas.
2.- Debe infundirse, como cualquier producto sanguíneo.
lentamcnte al comienzo, con el fin de poder evaluar una
reacción febril o alérgica; no está de más recalcar que el
grado de reacción es proporsional a la cantidad de
hcmoderivado transfundido.
3.- El plasma fresco congelado, que se usa como fuente
de factores de coagulación debe transfundirse máximo 4
horas después de descongelado, de lo contrario se
convierte en un plasma simple.
4,- Es importante insistir que los plasmas son
componentes sanguineos, por lo tanto tampoco se deben
administrar como soluciones electrolíticas (sueros
fisiológicos O glucosados), solo deben transfundirse
contra una boleta de entrega de hellloderivados (para
el seguimiento epidemiológico de los
casos del
S.I.D.A.). 5.- Oc forma igual que cualquier componente
La F.O.A. en Julio de 1989 recomienda que el
plasma fresco congelado /10 debe aplicarse:
l.-para expansión de volumen
2.-como suplemento nutricional
3.-pnra reemplazo de inmunoglobulinas
4. -profiláeLicamente en transfusión masiva
5.- profil{\ctieamcnte luego dc cirugía cxtracorpórea.
51
TRANFllS\üN EN PEDlATRIA
sanguíneo, se deben transfundir bajo revisión del grupo
sanguíneo y de compatibilidad de acuerdo a la tabla 2.
descongelado. de lo contrario se deberán descartar. En
la transfusión de crioprecipitados NO IMPORTA lA
TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADOS
COAlP..111BJLlDAD DE GRUPO.':>' SANGUlNEOS (o
sea. se puede transfundir de cualquier grupo ABO-Rh a
cualquier grupo ABO-Rh).
Los crioprecipilados son concentrados que se
preparan a partir del plasma fresco congelado cuando
este se deja descongelar lentamente entre 1 y 6 ac
(durante 12 a 18 horas). obteniéndose un precipitado
blanco que se sedimenta en el fondo de la bolsa. La
bolsa se centrifuga a 4 ac y se separa el exceso de
plasma dejando una pequeña cantidad (5-10 mI.) para
resuspcnder el crioprecipitado cuando se va a
transfundir.
Este producto se congela a -18
conservando su actividad por un año, pero se
conservaría mejor aún si se mantiene a -30 ·C. Para su
uso se debe descongelar a 37 ·C, obteniéndose una
solución blanquecina, lista para ser transfundida. Cada
bolsa de crioprecipitado contiene aproximadamente:
CONCENTRADOS DE
FACTORES DE COAGULACION
Los concentrados liofilizados del factor Vlll
vienen en dos presentaciones: frascos de 250 y de 500
unidades y los de factor IX únicamente en frascos de
500 unidades. Por cada unidad del factor administrado
por kilogramo de peso. aumenta el factor carente en el
paciente un 1.5% de actividad. Está indicado en:
ac.
l.
2.
a) 80-100 unidades de factor VIII.
b) 250 mg. de fibrinógeno.
c) 30% de factor XIII.
d)40-70% del factor de Von
unidades).
Sangrado
en
pacientes
con
deficiencias
documentadas de factores de coagulación. tales
como hemofilia A y B.
Variantes graves de la enfermedad de Von
Willebrand.
Dosificación:
La dosificación de los factores de coagulación
liofilizados. tanto VlIl como IX es igual a la anotada
para el empleo de crioprecipitados. No importa si la
dosis administrada es mayor que la necesaria. Es
importantísimo averiguar si el paciente tiene o no
inhibidores al factor deficiente. en cuyo caso su manejo
es complejo y debe ser consultado con algún hematólogo
del hospital. En Costa Rica funciona el CENTRO
NACIONAL DE HEMOFILIA (Tel 232-8047) con los
Dres. Roberto Cordero Tel: 2321-1134. Carlos Montero
Tel: 235-7924. Guillermo Jiménez Tel: 2409-765; y la
enfermera Mar)' Astúa Tel: 279-5520.
Willebrand (50-80
El crioprecipitado esta indicado en:
1) Sangrado o procedimiento invasivo en hemofilia A o
enfermedad de Von Willebrand.
2)
Sangrado
o
procedimiento
invasivo
en
hipofibrinogenemia
o
disfibrinogenemia
o
disfibrinogenemia.
3) Terapia de reemplazo en coagulación intravascular
diseminada.
4) Terapia de reemplazo en deficienicia de factor XIII.
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
Dosijicación:
La dosificación de crioprecipitados en los
pacientes con hemofilia A se hará con base en sus
requerimientos de unidades de factor VIII. de acuerdo
con el tipo de sangrado que presenten:
Los concentrados de plaquetas se obticnen
mediante cl fraccionamiento de una unidad de sangre
completa durante las primeras 6 horas posteriores a la
donación. La técnica que se usa es por medio de dos
centrifugaciones para producir un plasma rico en
plaquetas el cual posteriormente se le extraen esLos
concentrados con un volumen de 35-50 mI. La desición
de transfundir plaquetas depende fundamentalmente de
la condición clínica del paciente (si hayo no sangrado
activo por trombocitopenia) y de la actividad funcional
de las plaquetas. Las cifras que a continuación se
anotan como parámetro para transfundirlas son
realmente controversialcs y se consignan únicamente
como una guía. Entre las indicaciones más claras
podemos citar:
1) SANGRADOS LEVES: epistaxis. gingivorragias.
hematomas. hemartrosis: 20 U/Kgldía por 3 días.
2)
,\'ANGRA DOS
MODERADOS:
hematuria.
exodoncias. heridas. hematomas. hemartrosis: :W
U/kgll2 horas por 3-5 días.
3) ,\'ANGRADOS SEVEROS: cirugía. hematoma del
psoas.
trauma
craneano,
hematomas
grandes.
hemartrosis severas: 50-80 Uslkgl8 horas por 8-10 días.
La dosilicación de crioprecipitados como fuente
de fibrinógeno será de una bolsa/4 kg. de peso del
paciente cada 12 horas. Una vez descongelados se
debcn mantener a temperatura ambiente.
Se deben
transfundir como máximo -l horas después de
52
TRANFUSION EN PEDIATRIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Contco plaquctario menor a 5.000-20.000/Illm 3. v
fallo medular.
.
Conteo menor a 50.000/nl1113 . y sangrado aclivo o
procedimiento invasivo en un paciente con fallo
medular.
Conteo menor a 50.000/mm). asociado a proceso
infeccioso severo.
Menos de 100.000/n1l113 . con sangrado activo CID u
otras anormalidades de la coagulación.
Sangrado asociado con un defecto cualitativo
plaquelario independientcmclllc del conteo de
plaquetas.
Cirugía extracorpórea con sangrado excesivo
inexplicado,
independientemente
del
conteo
plaquetario.
En casos de transfusión masiva siempre y cuando
exista evidencia clínica de sangrado microvascular
difuso.
porque ello conduce a la agregación irreversible y el
consiguiente daño plaquctario. Las plaquetas también
se deben transfundir bajo las mismas normas estrictas de
la sangre y plasma, contra papeleta y bajo verificación
ABO/Rh (tabla 2).
TRANSFUSION EN NEONATOS
Como ya fue analizado, el riesgo pOlencial que
representa la transfusión de sangre y sus derivados en
lodo paciente nos debe llevar a racionalizar su uso. En
el recién nacido, y sobre todo en el prelérmino, que
usualmente requiere de varias transfusiones durante su
etapa aguda, este riesgo se eleva considerablemente.
Tabla J: IIi1'e/es lIurmales de la IIemug/lIbu/a allladir
La mayoría de los estudios concuerdan en que
la~ t~an~fusiones de plaquetas constituyen el mancjo
pnontano del paciente que sangra durante la cirugía por
trauma, sin embargo no se deben administrar plaquetas
para tratar la evidencia por laboratorio de
trombocitopenia a menos que exista evidencia clínica de
sangrado. Igualmente no existe ningún estudio que
demuestre que la transfusión profiláctica de plaquetas
provenga el sangrado microvaseular difuso en casos de
transfusión masiva. Las transfusiones de plaquetas. en
términos generales se contraindican en las siguientes
condiciones:
1.- síndrome urémico hemolítico, 2.púrpura lrombocitopenica lrombótica,
3.- púrpura
tromboeitopenica inmunológica. Además, en su boletín
de julio de 1989 la FDA establece quc no dcben
aplicarse plaquctas en forma profiláctica en casos de
transfusión masiva o luego de una cimgía exlracorpórca.
-ténninos
9.5-11.0 gldL
de 6·12 semanas
-RNI'
8.0-10.0 g/dL
de 5·LO semanas
6.5-9.0 gfdL
de 4-8 selllanas
1,2 - 1,4 Kg
-RNI' < I,2 Kg
1- Tran.\jusioll de globulos rujas:
Las indicaciones de transfución en el recién nacido
incluyen:
l.
2.
3.
4.
Cada unidad (bolsa) de concentrado de
plaquctas aumenta su computo en 5.000 a 6.000/nun3
para una superficie corporal de U> metros cuadrados.
Según este cálculo si se desea aumentar el conleo de
plaquelas de 5.000 a 30.000/nuu3• se requerirán 5
unidades de concentrados (o sea 30.000 - 5000 /
5.000=5). Una forma rápida de calcular la dosis de
plaquelas a administrar es 1 VIlO Kg de peso lo cual
deberá aUlllentar el conteo plaquctario en 50.000 en
ausencia
de
sepsis.
CID,
esplcnomegalia
o
lrombocitopenia inmune.
Deben mantencrse a
lemperatura ambiente (22 aC), en UI1 lugar ventilado sin
que les de calor (solo artificial), en agitación consta11le.
Por lo tanto. si no son transfundidas en un lapso de 3
horas se deben devolver al Banco de Sangre.
5.
6.
7.
Exceso del 10% de la volcmia en sangría por toma
de muestras para el laboratorio en el transcurso de
una semana.
Hemoglobina menor de 13 gldL en las primeras H
horas de vida.
Hemoglobina menor de 13 gldL en pacientes con
ventilación asistida en los primeros dias de vida.
Hemoglobina menor de 13 gldL en pacientes con
enfermedad cardíaca sintomática.
Hemoglobina menor de 10 g/dL en pacientes con
falla para progresar.
Anemia sintomálica en las primeras 6 semanas
(taquicardia, taquipnea, apnea, letargia).
Cuando la hemoglobina se encuentre en el nadir
(anemia de la premaluridad o anemia fisiológica),
no se transfundirá a mcnos que cxistan sínlomas.
Existen medidas especificas para dismínuir las
transfusiones y sus complicaciones:
A. Fototerapia temprana y adecuada en todos los
pretérminos menores de 2.000 g de peso al nacer con
factores de riesgo asociados para desarrollar kerniclerus
(S.I.R., scpsis, acidosis. hipotermia. cte.).
B. Limitar la exanguinotnmsfusión a las siguientes tres
condiciones: Ante la evidencia de enfermedad
En ningún momento las plaquetas deben ser
manejadas con violencia, tratando de desagregar o
romper los grumos cuando están recién fraccionadas.
53
TRANFl1SION EN PEDlATRIA
hcmolílica y de acuerdo con los niveles de bilirrubinas.
edad y peso del paciente.
Hiperbilirrubincmia por
lactancia materna u otras causas con niveles de
bilirrubinas mayores de 24 mgldL. Pretérminos con
peso menor a 1500 g con bilirrubina indirecta mayor de
una centésima de su peso en gramos.
C. Recordar cuáles son los niveles de Hb normales para
un recién nacido de preténnino de acuerdo a su edad.
D. Considerar el uso de otros expansores del plasma en
caso de hipovolemia sin pérdida de glóbulos rojos.
E. Utilizar la fórmula ya establecida para transfundir en
relación con la hemoglobina ideal de acuerdo con la
edad del niílo, esto evitará transfusiones múltiples.
¡peso kgJx[ volellliCllkg *Jx ¡lilo ideal-lilo del niño" J
..
***
=
Cantidad de plaque/as a lransjimdir:
Concentrado de plaquetas a 10 mI. por kg de
peso a pasar rápidamente (en menos de 2 horas).
Recordar que los concentrados de plaquetas contienen
gran cantidad de IÍlúocitos T vivos, por lo que dcben
irradiarse para prevenir la elúcnnedad injerto versus
hospedcro.
REFERENCIAS
l.
2.
GRE en ce
3.
SOcc.
de acuerdo con la edad.
ORE: 8()O/o.
4.
5.
F. Las sangres a transfundir deberán ser irradiadas sobre
todo en los neonatos con peso inferior a 1500 g para
evitar la enfermedad injerto vs hospedero.
G. Las sangres a transfundir deberán ser obtenidas de
donadores ceronegativos para citomegalovirus o
previamente fiHradas.
H. La racionalización en la toma de muestras
sanguíneas a neonatos debe ser estricta. Los exámenes
de "rulina"deben hacer meditar al médico tratante. El
uso del micrométodo debe generalizarse en nuestro
medio.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Indicaciones para transfil11dir a un neona/o cun
concentrado de plaquetas:
l.
2.
3.
4.
13.
14.
Hemorragia en un paciente con conteo de plaquetas
inferior a 50.000/mm3,
En prctérminos con alto riesgo de hemorragia
inlracraneana con conteo de plaquetas menor a
100.00a/mm3.
Para prevcnir el sangrado en otros pacientes con
conteo de plaquelas entre 20,000 y 100.000/mm3
dependiendo de su condición general (transfusión
profiláctica).
En caso de exanguinotrans[usión y trombocitopcnia
menor a 100.000/mm3.
15.
J6.
17.
18.
19.
20.
21.
Las grandes oportunidades de ayudar a los demás
día. - Sully Koch.
SO/l
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raras, pero las pequeí1as se
110S
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