Spanish Financial Assistance Policy and Application

SUMARIO DEL PROTOCOLO DE ASISTENCIA FINANCIERA
El Hospital Holy Cross está comprometido en ser una presencia transformadora y sanadora en
las comunidades en las que servimos. En concordancia con nuestros valores fundamentales de
Respeto por Cada Persona, nosotros proveemos cuidado a las personas necesitadas y
brindamos especial consideración a aquellos que son más vulnerables, incluyendo a quienes no
pueden pagar y a quienes por cuya condición económica se les hace extremadamente difícil
cumplir con los gastos en que se ha incurrido por el cuidado de salud recibido.
El propósito es establecer unas directrices de Asistencia Financiera a los pacientes que estén
dentro de nuestra área de servicio, los cuales incurran en una obligación financiera significativa
como resultado de la cantidad que se espera paguen “de su propio bolsillo” por servicios de
cuidado agudo de salud.
CRITERIO DE ELEGIBILIDAD
Un descuento del 100% por servicios médicos necesarios, está disponible para pacientes sin
seguro de salud, que ganen 200% o menos de los Lineamientos Federales del Nivel de
Pobreza. Las personas que ganen entre el 200% y el 400% de los Lineamientos Federales del
Nivel de Pobreza son elegibles para un descuento parcial igual a las tasas de descuento del
Medicare. Documentación de apoyo tal como desprendibles de pago por salario, historial de
crédito y planillas de declaración de impuestos, junto con ciertos niveles y cierto tipo de
evaluaciones del paciente/familia, pueden ser considerados para determinar las necesidades
financieras.
Los servicios electivos tales como cirugía cosmética no están incluidos en nuestro programa de
beneficencia.
El paciente puede ser elegible para una tasa de descuento sobre los co-pagos, los deducibles y
el porcentaje de cubrimiento que le corresponda (coinsurance), si califica para recibir ayuda
financiera y si gana menos del 200% del Nivel de Pobreza de los Lineamientos Federales.
También hay disponible ayuda financiera para aquellos pacientes que están enfrentando costos
catastróficos relacionados con su cuidado de salud. Los costos catastróficos suceden cuando
los gastos por cuidado médico sobrepasan el 20% de su ingreso anual. En estos casos los
copagos y los deducibles pueden incluirse en el descuento.
La asistencia financiera puede ser negada si los pacientes son elegibles para obtener otras
fuentes de ingresos, tales como un plan de Intercambio de Seguro de Salud (Marketplace) o la
elegibilidad para Medicaid y se niegan (o no quieren) solicitar estas fuentes.
1
PARA SOLICITAR
Para solicitar ayuda financiera, por favor someta una solicitud completa (y toda la información
complementaria) a nuestro Coordinador de Asistencia Financiera ubicado en el hospital. El
Protocolo Completo de Ayuda Financiera y la Solicitud las puede encontrar en nuestro sitio de
internet: http://www.holy-cross.com/billing-insurance. Esta aplicación también puede ser
solicitada y enviada por correo o visitando / llamando a nuestro Departamento de Asesoría
Financiera al 954-267-7771. La Solicitud de Asistencia Financiera y Protocolo también están
disponibles en inglés.
SERVICIOS FINANCIEROS PARA EL PACIENTE
Los asesores financieros están disponibles para trabajar con los pacientes para completar
solicitudes de asistencia financiera y así determinar cuál es la asistencia disponible. Esto
incluye la evaluación de la elegibilidad para los planes de Medicaid y de Planes de Intercambio
de Seguros de Salud.
Los pacientes pueden contactar a un asesor financiero en el hospital donde ellos reciben
cuidado de salud y quien puede asistirlos para determinar su elegibilidad para obtener la
asistencia financiera.
A ningún paciente que cualifique para recibir ayuda financiera se le cobrará más de la suma que
generalmente factura el hospital, la cual corresponde a las tarifas del Medicare.
MERCADO DE SEGUROS DE SALUD
La Ley de Asistencia Asequible (ACA) requiere que toda persona que viva legalmente en los
EE.UU. tenga un seguro de salud a partir del 1 de enero de 2014. También le da a millones de
individuos (con muy poco o ningún seguro) el acceso a los planes de salud en los diferentes
niveles de costos. La ley también proporciona asistencia financiera a aquellos que cualifican
basado en el tamaño de la familia y de los ingresos.
Por favor vea uno de nuestros navegadores del Mercado de Seguros de Salud localizados en el
hospital o saque una cita llamando al: 954-678-3910 o escribiendo a:
[email protected].
2
PROTOCOLO DEL DEPARTAMENTO Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Sección del Protocolo: Consejería Financiera para
el Paciente
Sección: Acceso del Paciente
a los Servicios
Efectivo a partir de: 8/01/14
Preparado por: Todd
Radosevich
Fechas de revisión: 10/01/99, 5/25/00, 10/11/01,
12/24/01, 4/11/02, 4/04/03, 9/1/04, 3/27/06,
1/26/07, 1/23/08, 3/12/10, 10/18/2010,
11/22/2010, 3/28/2011
Aprobado por:
La Junta de Directores
Título: PROTOCOLO DE ASISTENCIA FINANCIERA
PROPOSITO:
El Hospital Holy Cross (HCH) es miembro del sistema CHE Trinity. Che Trinity Health es
una comunidad de personas sirviendo en conjunto bajo el espíritu compasivo y la
presencia transformadora y sanadora del Evangelio dentro de nuestras comunidades. En
concordancia con nuestros valores fundamentales, en particular con nuestro Compromiso
con Aquellos que son Pobres, proveemos cuidado a aquellas personas necesitadas y
tenemos una consideración especial con aquellos que son más vulnerables, incluyendo a
quienes no pueden pagar y aquellos cuyos limitados medios hacen extremadamente
imposible cumplir con los gastos médicos en que han incurrido. El HCH se compromete
a:

Proveer acceso a un cuidado de salud de calidad, compasivo, con dignidad y respeto
por aquellos a quienes servimos, en particular los pobres y los más necesitados en
nuestras comunidades;

Cuidar de todas las personas, sin importar su capacidad de pago por los servicios; y

Brindar asistencia a los pacientes que no pueden pagar parte o la totalidad del
cuidado recibido.
DEFINICIONES:
3
Emergencias (nivel de servicio ) – Son los servicios médicos necesarios para tratar una
condición que puede ser potencialmente mortal o el resultado de una lesión grave y que
requiere atención médica inmediata. Esta condición médica se rige generalmente por el
Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo (EMTALA, por sus siglas en
inglés).
Familia – Como lo ha definido el Buró del Censo de los Estados Unidos, es un grupo de
dos o más personas y quienes residen juntos y están relacionados por nacimiento,
matrimonio o adopción. Si un paciente declara a alguien como dependiente en su
declaración de impuestos, de acuerdo con las reglas del Servicio Interno de Impuestos, la
persona debe ser considerada como dependiente para el propósito de determinar su
elegibilidad.
Ingresos - Los ingresos incluyen sueldos, salarios, sueldos e ingresos como empleado
independiente, compensación por desempleo, compensación del trabajador, pagos de
Seguro Social, asistencia pública, beneficios de veteranos, manutención de los hijos,
pensión alimentaria, ayuda educativa, prestaciones de supervivencia, pensiones,
ingresos de jubilación, seguro regular y pagos de anualidades, ingresos por herencias y
fideicomisos, rentas recibidas, intereses / dividendos, y los ingresos de otras fuentes
diversas.
Ingreso Familiar – El Ingreso familiar de una persona incluye el ingreso de todos los
miembros adultos de la familia en el hogar. Para los pacientes menores de 18 años de
edad, el ingreso familiar incluye el de los padres y / o padrastros o parientes a cargo. Los
ingresos anuales del período de 12 meses anterior o el año fiscal anterior, como se
muestra en los talonarios de pago recientes o declaraciones de impuestos y otra
información. La prueba de ingresos puede ser determinada por la anulación de los
ingresos familiares del año hasta la fecha, teniendo en cuenta la tasa de ganancias
actuales.
Apoyo Financiero – Es el apoyo (caridad, descuentos, etc.) provisto a los pacientes para
quienes sería muy difícil pagar por la totalidad de los servicios proporcionados por el
cuidado médico provisto por HCH, que cumplan con el criterio de elegibilidad para este
tipo de asistencia.
Pacientes sin Seguro – Una persona que no tiene seguro de salud, no tiene cobertura de
terceros por una aseguradora comercial de terceros, un plan ERISA, un Programa
Federal de Atención de Salud (incluyendo sin limitaciones, Medicare, Medicaid, SCHIP y
CHAMPUS), Compensación Laboral, o una tercera asistencia para cubrir todo o parte del
costo de la atención, incluyendo reclamos contra terceros cubiertos por el seguro a que
se subroga HCH, pero solamente si el pago es en realidad hecho por dicha compañía de
seguros.
4
Urgencias (nivel de servicio) – Son los servicios médicos para una condición que no
amenaza la vida, pero que requiere atención médica oportuna (a tiempo).
Area de Servicio – Area de servicio es la lista de códigos postales que comprenden la
zona del mercado de servicios primarios y secundarios de HCH y que constituye una
"comunidad de necesidad" para los servicios de atención primaria de la salud.
PROCEDIMIENTO:
I.
Criterios de cualificación para ayuda financiera:
Este Protocolo de Asistencia Financiera (FAP, por sus siglas en inglés) está diseñado
para considerar la necesidad de asistencia financiera y apoyo a los pacientes por
todos los servicios elegibles sin importar la raza, el credo, el sexo o la edad. La
elegibilidad para la asistencia financiera y apoyo del HCH, se determinará de manera
individual con criterios específicos y evaluados, valorando las necesidades de salud
del/la paciente, de la familia, sus recursos y obligaciones financieras.
a. Servicios elegibles para ayuda financiera:
i.
Todos los servicios médicamente necesarios, incluidos los servicios
médicos y de apoyo proporcionados por HCH, serán elegibles para recibir
apoyo financiero.
ii.
Los servicios de atención médica de emergencia se proporcionarán a todos
los pacientes que acudan a la sala de emergencia del HCH, sin importar la
capacidad de pago del paciente. Esa atención médica continuará hasta que
la condición del paciente se haya estabilizado antes de cualquier
determinación de arreglos de pago.
b. Servicios no elegibles para ayuda financiera:
i.
Servicios cosméticos, otros procedimientos electivos y servicios que no son
medicamente necesarios.
ii.
Servicios no prestados y facturados por HCH o médicos empleados por
HCH (por ejemplo, servicios de médicos independientes, enfermería
privada, transporte en ambulancia, etc).
iii.
El HCH hará todo el esfuerzo posible para ayudar a los pacientes para que
soliciten ayuda de los programas públicos y privados. La ayuda financiera
pudiera ser negada a aquellos individuos que no cooperen en la solicitud a
programas que pueden pagar por los servicios de cuidado de salud.
5
iv.
Pueden ser excluidos los servicios que estén cubiertos por un programa de
seguro en otro lugar que lo provea, pero que no están cubiertos en HCH,
después de que se hagan esfuerzos para informar a los pacientes y siempre
que se satisfagan las obligaciones de la Ley de Tratamiento Médico de
Emergencia y Labor Activa (EMTALA, por sus siglas en inglés).
c. Requisitos de residencia
i.
La ayuda financiera será provista a los pacientes que residan dentro del
área primaria o secundaria de servicio de HCH y que califiquen dentro de
este FAP.
ii.
La ayuda financiera será provista a los pacientes que vengan de fuera del
área primaria o secundaria de servicio de HCH, que califiquen dentro de
este FAP y que presenten una condición de emergencia o que ponga en
peligro sus vidas.
iii.
La ayuda financiera será provista a los pacientes que necesitan el servicio
según hayan sido identificados por un programa de una misión médica
extranjera dirigida por personal médico activo.
d. Documentación para establecer el ingreso
i.
La Declaración de Estado Financiero se usará para documentar la situación
financiera general de cada paciente.
ii.
Documentos de apoyo, tales como desprendibles de cheques por salario,
planillas de declaración de impuestos e historiales de crédito, pueden ser
requeridos para apoyar la información reportada y se mantendrán adjuntos
a la solicitud una vez que la misma esté completa y se haya hecho una
evaluación.
iii.
Ciertos tipos y niveles de activos (bienes) del paciente o la familia pueden
ser considerados como fuente de pagos.
e. Ayuda Presuntiva
i.
HCH reconoce que no todos los pacientes están en capacidad de proveer
información financiera completa. Por consiguiente, la aprobación de ayuda
financiera puede ser determinada con base en la información limitada que
esté disponible. Cuando tal ayuda se otorga, se le clasifica como “Ayuda
Presuntiva”.
ii.
Ejemplos de casos presuntivos incluyen:
 pacientes fallecidos sin herencia conocida
 personas sin hogar
6




iv.
pacientes desempleados
servicios médicamente necesarios no cubiertos, provistos a
pacientes que califican para programas de asistencia pública
pacientes en bancarrota, y
miembros de organizaciones religiosas que han hecho votos de
pobreza y no tienen recursos individualmente, o a través de la orden
religiosa.
Con el propósito de ayudar financieramente a los pacientes necesitados, un
tercero puede ser utilizado para realizar una revisión de la información del
paciente y poder así evaluar la necesidad financiera. Esta revisión utiliza un
modelo predictivo reconocido por la industria del cuidado de la salud, que se
basa en bancos de información de récords públicos. Estos récords públicos
le permiten a HCH evaluar si el paciente es característico de otros pacientes
que históricamente han cualificado para asistencia financiera bajo el
proceso tradicional de solicitud. En los casos en que hay ausencia de
información que el paciente provee directamente, y después de que se han
hecho todos los esfuerzos para confirmar la disponibilidad de cobertura, el
modelo predictivo provee un método sistemático para otorgar la elegibilidad
presuntiva a los pacientes necesitados financieramente.
f. Duración del proceso para establecer la elegibilidad financiera
i.
Se realizarán todos los esfuerzos posibles para determinar la elegibilidad
del paciente para que obtenga ayuda financiera, antes o al mismo tiempo en
que se le ingresa o se le da el servicio. Las solicitudes de ayuda financiera
serán aceptadas hasta un año después de habérsele enviado la factura de
cobro al paciente.
ii.
La determinación de ayuda financiera será hecha después de haber
realizado todos los esfuerzos para que el paciente califique para ayuda
financiera gubernamental o para otros programas.
iii.
Se harán todos los esfuerzos para tomar una decisión de ayuda financiera
de una manera oportuna. Si se están buscando otras formas de ayuda
financiera, HCH se pondrá en comunicación con el paciente en relación con
el proceso y con la duración que se espera que éste tenga para la
determinación; y no se realizarán esfuerzos de cobro mientras tal
determinación se toma.
iv.
Una vez que se ha determinado la calificación para ayuda financiera, se
harán revisiones adicionales cada 90 días para determinar la elegibilidad del
paciente por servicios prestados con posterioridad a la primera
determinación.
g. Nivel de Ayuda Financiera
7
i.
iv.
Un porcentaje de los Lineamientos Federales de Pobreza (FPG, por sus
siglas en ingles), los cuales son actualizados cada año, será utilizado para
determinar la elegibilidad del paciente a ayuda financiera. Sin embargo,
otros factores, como los que se identifican arriba, serán considerados, tales
como el estatus financiero o la capacidad del paciente para pagar, según lo
determinado por el proceso de evaluación.
El ingreso de la familia es de o está por debajo del 200% de los
Lineamientos Federales de Pobreza:

v.
Un descuento completo de los cargos totales se proveerá a los
pacientes sin seguro cuyo ingreso familiar esté al nivel o por debajo
del 200% de los más recientes Lineamientos Federales de Pobreza.
El ingreso familiar está entre el 201% y el 400% de los Lineamientos
Federales de Pobreza:

Un descuento de los cargos totales igual al promedio del ajuste
contractual de HCH para Medicare por cuidado agudo se proveerá a
los pacientes cuyo ingreso familiar esté entre el 201% y el 400% de
los Lineamientos Federales de Pobreza. Un descuento de los cargos
totales igual al ajuste contractual de HCH para Medicare se proveerá
para pacientes ambulatorios cuyo ingreso familiar esté entre el 201%
y el 400% de los Lineamientos Federales de Pobreza.
vi.
Pacientes con un ingreso familiar de hasta, e incluyendo, el 200% de los
Lineamientos Federales de Pobreza, serán elegibles para ayuda financiera
para copagos y deducibles, siempre y cuando no haya conflicto con los
arreglos contractuales con el seguro del paciente y que ellos soliciten
asistencia financiera.
vii.
Ayuda Médica para Indigentes / Casos Catastróficos: Ayuda financiera
también se proveerá a pacientes médicamente indigentes. La indigencia
médica ocurre cuando una persona no es capaz de pagar parte o todas sus
cuentas médicas porque sus gastos médicos exceden cierto porcentaje del
ingreso familiar o del hogar (por ejemplo, debido a costos o condiciones
catastróficas), independientemente de que tengan o no ingreso o bienes
que de otra forma excederían los requerimientos de elegibilidad financiera
para cuidado gratis o con descuento. Los costos o condiciones catastróficas
ocurren cuando hay una pérdida de empleo, muerte del proveedor primario
(la persona que sostiene el hogar), gastos médicos excesivos u otros
eventos desastrosos. La indigencia médica o las circunstancias
catastróficas serán evaluadas en cada caso individual, lo cual incluye una
revisión del ingreso, gastos y bienes del paciente. Si un paciente argumenta
circunstancias catastróficas y solicita ayuda financiera, los gastos por un
episodio de cuidado médico que exceda el 20% de su ingreso le permitirán
copagos y deducibles para calificar como cuidado de beneficencia por
8
catástrofe. Los descuentos por cuidado al medicamente indigente no
asegurado no serán menos que el ajuste promedio contractual para
Medicare para los servicios provistos, o una suma que aproxime los gastos
médicos catastróficos del paciente a una proporción gasto- ingreso del 20%.
La ayuda para el médicamente indigente y casos catastróficos debe ser
aprobada por el vicepresidente financiero (CFO) de HCH.
viii.
II.
Aunque la ayuda financiera debe darse de acuerdo con el protocolo escrito
establecido, se reconoce que ocasionalmente habrá necesidad de otorgar
ayuda financiera adicional a los pacientes basándose en consideraciones
individuales. Tales consideraciones individuales deben ser aprobadas por el
CFO de HCH.
Asistiendo a pacientes que pueden calificar para cobertura
HCH hará esfuerzos positivos para ayudar a los pacientes a solicitar ayuda a
programas públicos y privados para los cuales pueden calificar y los cuales
pueden ayudarles a pagar por los servicios médicos que se les han provisto.
III.
Una comunicación efectiva
a. HCH proveerá consejería financiera a los pacientes acerca de sus cuentas
médicas relacionadas con los servicios recibidos en HCH y se asegurará de que
los pacientes sepan que tal consejería está disponible para ellos.
b. HCH responderá con prontitud y cortesía a las preguntas de los pacientes acerca
de sus cuentas y solicitudes de ayuda financiera.
c. HCH utilizará un proceso de cobro que sea claro, conciso, correcto y amistoso con
el paciente.
d. HCH pondrá a disposición del público para revisión información específica en un
formato comprensible acerca de los cobros por los servicios provistos.
e. HCH pondrá letreros y publicará volantes que provean información básica acerca
de su Protocolo de Ayuda Financiera (FAP) en lugares públicos.
f. HCH pondrá a disposición de los pacientes que lo pidan su Protocolo de Ayuda
Financiera (FAP), un resumen del FAP en un lenguaje simple y el formulario de
solicitud del FAP, también en lugares públicos del HCH, por correo y en el sitio
web de HCH.
g. Este protocolo estará disponible en inglés y en el idioma primario de cualquier
población que tenga dominio limitado del inglés y que constituya más del 10 por
ciento de los residentes de la comunidad que sirve el HCH. El HCH publicará en su
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sitio web y en las oficinas de la vicepresidencia financiera (CFO) la lista de los
lugares en los cuales estos documentos están disponibles.
IV.
Implementación de protocolos precisos y consistentes
a. Los departamentos de Servicios Financieros para los Pacientes y Acceso de los
Pacientes, entrenará a los miembros del personal que trabajen de cerca con los
pacientes (incluyendo aquellos que trabajen en registración y admisiones,
asistencia financiera, servicio al cliente, facturación y cobranzas, y consultorios
médicos), acerca de aspectos relacionados con facturación, asistencia financiera,
protocolos y prácticas de cobranzas, y el tratamiento de todos los pacientes con
dignidad y respecto sin importar el estatus de su seguro o su capacidad para pagar
por los servicios.
V.
Prácticas justas de facturación y cobranzas
a. HCH implementará prácticas de facturación y cobranzas de las obligaciones de
pago de los pacientes, que sean justas, consistentes y que cumplan con las
regulaciones estatales y federales.
b. HCH pondrá a disposición de todos los pacientes que califiquen un plan de pago a
corto plazo libre de intereses, con plazos de pagos definidos, basado en el
remanente de lo que se deba. HCH también ofrecerá un programa de préstamos a
los pacientes que califiquen.
c. Las cuentas pendientes de los pacientes serán transferidas a una agencia de
cobranzas si la cuenta completa un ciclo (por ejemplo 120 días) sin que el paciente
haga pagos o dé pruebas de elegibilidad para ayuda financiera o para otros
programas.
d. Las siguientes actividades de cobranzas pueden ser realizadas por HCH, o a su
nombre por una agencia de cobranzas:
i.
Comunicarse con los pacientes (llamadas de teléfono, por escrito, fax, texto,
correo electrónico, etc.) y sus representantes en cumplimiento de la Ley de
Prácticas Justas de Cobranzas de Deudas, identificando claramente a HCH.
Las comunicaciones con los pacientes también cumplirán con las
regulaciones de privacidad de HIPAA.
ii.
Solicitar el pago de la porción de las obligaciones financieras que
corresponda al paciente en el momento del servicio en cumplimiento con las
regulaciones de EMTALA y de las leyes estatales.
iii.
Reportar las deudas pendientes a los Burós de Crédito solo después de que
todos los aspectos de este procedimiento hayan sido aplicados, y luego de
10
que se hayan hecho esfuerzos razonables de cobranza de conformidad con
el FAP.
iv.
Iniciar acciones legales contra los individuos que tengan los medios para
pagar pero que no pagan o no tienen la voluntad de pagar. Las acciones
legales requieren la aprobación del CFO de HCH.
v.
Iniciar una acción de derecho de retención (liens) sobre propiedades de los
individuos que tienen los medios pero no pagan o no tienen voluntad de
pagar. Las acciones de derecho de retención requieren aprobación del CFO
del HCH.
11
ARE AS DE SERVICIO DEL HOSPITAL HOLY CROSS EN EL 2014
* Un área de servicio es la lista de códigos postales que comprenden la zona del mercado de
servicios primarios y secundarios del Hospital Holy Cross y que constituyen una "comunidad
de necesidad", para los servicios de atención primaria de la salud.
Area de Servicio Primario
Zona Postal
Ciudad
33308
Fort Lauderdale
33334
Fort Lauderdale
33062
Pompano Beach
33309
Fort Lauderdale
33060
Pompano Beach
33069
Pompano Beach
33311
Fort Lauderdale
33064
Pompano Beach
33304
Fort Lauderdale
33305
Fort Lauderdale
33319
Fort Lauderdale
33063
Pompano Beach
33321
Fort Lauderdale
Area de Servicio Secundario
Zona Postal
Ciudad
33066
Pompano Beach
33441
Deerfield Beach
33301
Fort Lauderdale
33316
Fort Lauderdale
33312
Fort Lauderdale
33306
Fort Lauderdale
33442
Deerfield Beach
33068
Pompano Beach
33313
Fort Lauderdale
33324
Fort Lauderdale
33433
Boca Raton
33065
Pompano Beach
33322
Fort Lauderdale
33071
Pompano Beach
33073
Pompano Beach
Las Areas de Servicio Primario y Secundario del Hospital Holy Cross serán revisadas
anualmente.
12
LINE AMI ENTO S FEDER ALES DE PO BREZ A 2014
*Los Lineamientos Federales de Pobreza del 2014 aplican a todos los estados y al Distrito de Columbia (excepto
Alaska y Hawaii)
Tamaño de la
Familia
1
2
3
4
5
6
7
8
Guía Federal de
Pobreza (FPG)
$11,670
$15,730
$19,790
$23,850
$27,910
$31,970
$36,030
$40,090
Si el ingreso está
por debajo del
200%(como se
muestra abajo) del
FPGes elegible
para Asistencia
Financiera TOTAL
$23,340
$31,460
$39,580
$47,700
$55,820
$63,940
$72,060
$80,180
Si el ingreso está
por encima del
200% pero debajo
del 400%(como se
muestra abajo) del
FPG es elegible
para Asistencia
Financiera
Parcial
$46,680
$62,920
$79,160
$95,400
$111,640
$127,880
$144,120
$160,360
Para unidades familiares de más de 8 miembros, añada $4,060 por cada miembro adicional.
El documento de los Lineamientos Federales de Pobreza será actualizado anualmente.
Para más información, por favor visite: www.medicaid.gov.
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DOCUMENTACION REQUERI D A P AR A
ELEGIBILI D AD DE AYUD A FIN ANCIERA
Nombre de Paciente
Número de Cuenta
Una copia completa de su planilla de impuestos o forma 1099 del año ________________.
*Nota: Su usted no declaró impuestos el año anterior, por favor contacte al IRS llamando al 1-800-829-1040 y consiga una
carta de No-Declarante (Non-Filing) en el __________, o visite www.irs.gov/pub/irs-fill/f4506*
Una copia de los extractos bancarios más recientes donde se reflejen todas las transacciones de los últimos (3) meses.
Los documentos deberán ser en el formato del extracto bancario y deben incluir nombre, dirección y número de cuenta.
Se requieren todas las páginas. Por favor incluya todas las cuentas corrientes y todas las cuentas de ahorros.
Copia de su desprendible de pago más reciente o una carta de su empleador donde se documente su salario. Si usted
está desempleado, necesitamos que provea una copia de la carta donde se determinan los Beneficios de Compensación
por Desempleo.
Marque uno □ Sí
Carta (s) donde se determina pensión alimenticia de los hijos o manutención
Carta donde se determinan los cupones de alimento
Marque uno □ Sí
□ No
□ No
Una carta del Seguro Social/Discapacidad/Pensión, donde se documente el monto de los beneficios de ingresos que
usted recibe mensualmente en la actualidad (si aplica).
Formulario de Solicitud completa y firmada (adjunta)
Formulario de Certificación llenado, firmado y notarizado (por un Notario Público)
*Nota: El Hospital Holy Cross dispone de un servicio de Notario.
Carta de Apoyo de su garante o persona (s) que lo respaldan, llenada, firmada y notarizada.
Solicite/Aplique para el Medicaid. Provea la carta de aprobación o denegación.
Medicaid página web: www.myflorida.com/accessflorida o llame al: 866-762-2237
Copia válida de identificación – Licencia de Conducir, Pasaporte, Identificación del Trabajo. La fotografía debe ser clara y
el documento de identificación no haber expirado.
Prueba de residencia en el Area de Servicio (contrato de arrendamiento, recibo de servicios, facturas de cobro). Ver el
área matriz de servicio del Hospital Holy Cross.
Formulario de Declaración de Inexistencia de Estado Financiero Bancario, llenado, firmado y notarizado.
Solicite un seguro a través del Mercado de la Ley de Seguros de Salud asequible en: www.healthcare.gov o llame al: 800318-2596. Provea la carta de determinación.
Explicación de los extractos bancarios con depósitos en efectivo y retiros de sumas superiores a $200.
Toda la información mencionada anteriormente se requiere para procesar su solicitud de Asistencia
Financiera.
Su solicitud para Asistencia Financiera no será considerada si los documentos que se requieren no son
entregados dentro de los siguientes 20 dias.
Asistencia Financiera/Coordinador de Beneficencia
954-267-7780
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Fecha de envío de la Solicitud
DECL ARACION DE EST ADO F INANCIERO
Sección 1: Información Demográfica
Apellido
Nombre
# Teléfono de la casa
Segundo
Nombre
Número Seguro Social
Fecha de Nacimiento
# Teléfono de contacto en caso de emergencia
Dirección
# Otro teléfono
Ciudad
Estado
Zona Postal
Sección 2: Información del Empleador
Nombre de su Empleador
# Teléfono de su Empleador
Dirección
Ciudad
Nombre del Empleador de su Cónyuge
Estado
Zona Postal
# Teléfono del Empleador de su Cónyuge
Dirección
Ciudad
Estado
Zona Postal
Sección 3: Información de Gastos & Ingresos
Ingreso Bruto de los últimos 12 meses
Paciente
Cónyuge
Gastos
Mensual
Pago
Ingreso Bruto
$
$
Alquiler □ Propio □
Mensual
$
Otros Ingresos de la Familia
$
$
Servicios
Mensual
$
Intereses & Dividendos
$
$
Comida
Mensual
$
Finca Raíz o Bienes Personales
$
$
Otros Gastos
Mensual
$
Seguro Social
$
$
Asistencia Financiera del Estado
$
$
Otro Ingreso (especifique)
$
$
Manutención o Pagos para Alimentación de los
Hijos
$
$
Ingreso Actual Mensual
$
$
Ingreso Total Combinado
$
$
Otras Consideraciones
Sí
Total Gastos Mensuales
No
Sí
Tamaño de la Familia: ________
Si ha fallecido el paciente, ¿hay propiedades?
Cuidado de Niños/Niñera
¿Su condición médica fue el resultado de un accidente o lesión?
Padre/Madre soltero(a) cuidando a una persona mayor
¿Ha contratado un abogado? (si la respuesta es sí, escriba el nombre y
el teléfono)
$
No
El costo para proveer los servicios excede el reembolso
hecho por un tercero
Servicios de Emergencia
Al firmar este formulario estoy de acuerdo en permitir que el Hospital Holy Cross y/o el grupo médico del Holy Cross, compruebe mi empleo e historia de crédito con el propósito
de determinar mi elegibilidad para asistencia financiera o un descuento financiero. Yo entiendo que se me puede pedir que provea prueba de la información anotada en la solicitud.
Yo certifico que la información escrita arriba es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. Además yo entiendo que puedo solicitar cualquier asistencia que provea el
Condado o los fondos federales, los cuales pueden estar disponibles para pagar mi visita al hospital, y que yo tomaré cualquier medida que sea razonablemente necesaria para
obtener dicha ayuda, con el fin de pagar al hospital la suma recobrada para cubrir los costos del hospital.
Yo entiendo que esta solicitud de ayuda caritativa se aplica únicamente a las fechas de servicio y los números de cuenta correspondientes de las que se hace referencia en esta
solicitud al Hospital Holy Cross y al grupo médico del Holy Cross; y que yo puedo incurrir en gastos adicionales de otras entidades profesionales de las cuales yo seré responsable,
incluyendo pero no limitado a: Anestesiólogos, Radiólogos y Patólogos.
A menos que el paciente requiera un curso de tratamiento basado en un nuevo diagnóstico, se debe someter una nueva solicitud por cada fecha de servicio.
Firma del solicitante
Fecha de petición
Revisado por:
Fecha de Revisión:
15
CERTIFIC ACION DE INDIGENCI A
P AR A ASISTENCI A FIN ANCI ER A
Nombre del Paciente
Número de Cuenta
Yo,_________________________ certifico, bajo el peso de la ley, que los ingresos de mi familia durante
los pasados doce (12) meses han sido $___________, y que hay ____ personas en mi hogar /familia
inmediata. Yo certifico que resido en la siguiente zona postal _____________ y _______________ (País).
Este ingreso puede ser verificado llamando al siguiente empleador(es):
Nombre de la Compañía
*Nota: Escriba ‘Desempleado’ si no está empleado
# Teléfono
Adicional a esto, yo entiendo que en concordancia con el S.817.50, proveer información falsa para
defraudar al hospital con el propósito de obtener bienes y servicios constituye un delito menor en segundo
grado.
Al firmar este formulario, yo estoy de acuerdo en permitir que el Hospital Holy Cross verifique mi estado
laboral e historia de crédito con el propósito de determinar mi elegibilidad para obtener asistencia financiera
o descuento financiero.
Nombre en Letra Imprenta del Garante
Firma del Garante/Fecha
Nombre del Testigo en Letra Imprenta
Firma del Testigo/Fecha
Relación del Testigo con el Paciente
Estado de la Florida
Condado de Broward
El documento anterior fue presentado ante mí este ________________________________ por
____________________________________, a quien conozco personalmente, o quien presentó como
identificación ________________________________________________________, persona a la cual ਲ਼SE
/ ਲ਼NO SE le tomó juramento.
Notario Público
Fecha
16
C ART A DE APO Y O
Nombre del Paciente
Número de Cuenta
Esta carta es para certificar que yo _________________________________________,
Nombre
quien soy ________________________________ del paciente arriba mencionado
Relación
he provisto vivienda gratuita en
______________________________________________________________
durante los últimos _________________ años / meses.
Marque la casilla de los gastos de manutención que usted provea:
Alquiler
□
Pago Hipotecario
□
Comida
□
Vesturario □
Servicio
ss
Dinero
□
Seguro del Auto
□
Gasolina
□
Medicina
□
□
Asistencia en Dinero en efectivo
Cúanto dinero se le entregó regularmente al paciente semanal o mensual
$
Por cuánto tiempo se le entregó dinero al paciente
Firma del Garante
Fecha
Estado de la Florida
Condado de Broward
El documento anterior fue presentado y firmado ante mí este ________________________________ por
____________________________________, a quien conozco personalmente, o quien presentó como
identificación ________________________________________________________, persona a la cual
ਲ਼SE / ਲ਼NO SE le tomó juramento.
Notario Público
Fecha
17
DECLAR ACION DE INEXISTENCI A DE ESTADO FINANCIERO BANCARI O
Nombre del Paciente
Número de Cuenta
Yo _______________________________________________________ certifico que
Yo tengo___ Yo no tengo___ una cuenta de banco en ninguna parte de los Estados Unidos de
América
Firma
Fecha
Estado de la Florida
Condado de Broward
El documento anterior fue presentado y firmado ante mí este día ________________________________
por ___________________________________, a quien conozco personalmente, o quien presentó como
identificación ________________________________________________________, persona a la cual ਲ਼SE
/ ਲ਼NO SE le tomó juramento.
Notario Público
Fecha
18