Manejo Odontológico de Pacientes Ancianos con Riesgo Sistémico

Revista Dental de Chile
2003; 94 (2): 22-25
Rev Dent Chile Vol 94 Nº2
Revisión Bibliográfica
Autores:
Manejo Odontológico de Pacientes Ancianos
con Riesgo Sistémico
Dental Management of Olders Medically Compromised Patients
Dra. Violeta Pavez C1 .
Dra. Mónica Quintana C2 .
1. Cirujano-Dentista. Facultad de Odontología,
Universidad de Chile, Hospital del Salvador SSMO
[email protected]
2. Cirujano-Dentista. Facultad de Odontología,
Universidad de Chile. Facultad de Odontología
Universidad Mayor.
Trabajo recibido el 28/09/2002. Aceptado para su publicación el 10/01/2003.
Resumen
El presente artículo analiza la situación demográfica en Chile, en relación con el porcentaje de la población que corresponde a la tercera
edad. Se presenta un resumen de las características bio-sico-sociales de los ancianos y se sugiere el manejo clínico odontológico de los
pacientes geriátricos en relación a sus principales patologías sistémicas, principalmente enfermedades cardiovasculares, hipertensión,
enfermedades renales, diabetes y leucemia. También se comenta las consecuencias en las estructuras orales de algunos medicamentos
tales como los quimioterápicos y el uso de drogas inmunosupresoras.
Palabras Claves: Geriatría, Quimioterapia.
Summary
The present article analyzes the demographic state in Chile in relation with the level of third age population. A summary of the bio,
psycological and social facts and of the dental clinical management for the geriatric patient is presented in relation to the principal
systemic patologies of the older population mainly cardiovascular disease, hypertension, renal disease, diabetes and leukemia. Also the
consequences in the oral structures of some medications such chemiotherapy and the use of immunosuppressive drugs are presented.
Key Words: Geriatric, Chemiotherapy.
Gerontología
La gerontología es una disciplina que estudia los fenómenos que producen la vejez. Analiza el envejecimiento en sus diversos
aspectos:
morfológico,
fisiopatológico, psicológico y social.
Chile ya no está en transición demográfica sino que es considerado un país envejecido, y cada vez con más frecuencia
nos veremos enfrentados a tratar pacientes de la tercera edad. Por esta razón, es
interesante y necesario tener algunos conocimientos inherentes al tema.
Situación Demográfica en Chile
Naciones Unidas establece que una población envejecida es aquella en que más
del 7% de sus habitantes son personas mayores de 65 años.
Entre los años 1920 y 1940, en Chile, los
adultos mayores no superaban el 3,5% del
total de la población. En esta década alcanza
a un 10% con un número de 1.300.000 personas de 60 años de edad o más,
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proyectándose un 16% para el año 2025
con una población superior a los
3.000.000. Por esta razón, Chile dejó de
ser un país en transición demográfica pasando a tener una población envejecida, entre quienes distinguimos: los “viejos-jóvenes”
(60 a 70 años de edad), generalmente jubilados, sanos, que buscan darle un sentido a esta
nueva etapa de la vida; corresponden a más
de 1/3 de nuestros adultos mayores, y los “ancianos” (más de 80 años), la mayoría de los
cuales requieren servicios médicos
asistenciales, quienes representan sólo un
16% de la población mayor.
Envejecimiento: Concepción
Holística
El proceso de envejecimiento puede considerarse desde diversos puntos de vista:
a. Cronológico: Sirve como marcador de
una edad “objetiva”, ya que cuenta el tiempo
transcurrido desde el nacimiento; es, quizás,
la manera más simple de considerar la vejez.
La edad cronológica y el proceso de envejecimiento son fenómenos paralelos pero no
relacionados causalmente.
b. Biológico: La edad biológica corresponde a etapas en el proceso de envejecimiento biológico, es decir, de órganos
y funciones; es también multiforme, pues
se produce en varios niveles: molecular,
celular, tisular y orgánico, y es a la vez,
estructural y funcional.
c. Psíquico: Este aspecto se manifiesta
en dos esferas: la cognocitiva, afectando la
manera de pensar y las capacidades, y la
psicoafectiva, incidiendo en la personalidad y el afecto. Estos cambios no sobrevienen espontáneamente, sino que son
más bien el resultado de acontecimientos vitales como un duelo, la jubilación,
la menopausia, etc.
d. Social: Comprende los papeles que
se supone han de desempeñar en la so-
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ciedad. Es cierto que ciertas variables
sociales evolucionan con la edad, pero
sin seguir necesariamente a la edad
cronológica. El ciclo dependencia/independencia que afecta a muchos individuos de edad avanzada es un ejemplo: la dependencia produce efectos
distintos según numerosas variables
sociales y psicológicas.
e. Fenomenológico: La percepción
subjetiva de la propia edad, aquella que
el individuo manifiesta honestamente
sentir, se refiere al sentimiento de haber cambiado con la edad a la vez que
se permanece en lo esencial. Tal percepción subjetiva parece adquirir cada
vez más valor al introducirnos al estudio de los mecanismos de adaptación
que conducen a un envejecimiento exitoso.
f. Funcional: El estado funcional en
las distintas edades es la resultante de
la interacción de los elementos biológicos, psicológicos y sociales, y constituye probablemente el reflejo más fiel
de la integridad del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento.
Alteraciones y Patologías Bucales
Los adultos mayores presentan una alta
prevalencia de caries y enfermedad
periodontal, causándoles frecuentemente,
la pérdida de los dientes. Las piezas dentarias remanentes presentan desgastes por
atrición, abrasión y erosión, y han sufrido
desplazamientos por pérdida de los puntos de contacto debido a la falta de dientes
vecinos y/o antagonistas.
La desdentación parcial o total, el uso de
aparatos protésicos mal adaptados, o ambas causas, trae como consecuencia una
disminución de la eficacia masticatoria y
alteraciones traumáticas en las mucosas.
En el caso de los fumadores, la exposición
prolongada a la injuria del humo y la nicotina, se evidencia en leucoplasias y en aumento en la paraqueratinización.
También es frecuente observar en los adultos mayores un deterioro de la higiene oral,
ya sea por cambios en los hábitos alimenticios, por alteraciones psicomotoras o por
falta de instrucción sobre la mantención
de los aparatos protésicos. Muchas veces
se requiere el uso de agentes químicos antiplaca bacteriana, como clorhexidina o
triclosan y citrato de zinc, para reducir el
número de microorganismos en contacto
con los dientes y fundamentalmente, mejorar la higiene oral. Además, es recomendable ordenar los hábitos alimenticios.
Los enfermos crónicos deben ingerir un
gran número de fármacos, algunos de ellos
pueden tener efectos colaterales en la cavidad bucal. Los más frecuentes son una
disminución del flujo salival hasta producir xerostomía o ausencia total de secreción salival, alteraciones en la mucosa bucal, de carácter localizado y aumentos de
volumen en la encía, de tipo hiperplásico.
La xerostomía se manifiesta con síntomas
como sequedad bucal mientras come, dificultad para tragar alimentos secos, necesidad de mojar los labios al tragar, sensación de poca saliva, sensación de quemazón en la lengua, aparición de úlceras e
irritación en la mucosa. La ausencia de
saliva produce inflamación constante y
atrofia de las mucosas, fisuras en la lengua, predisposición a la ulceración, infec-
ciones por hongos e infecciones a retro de
las glándulas salivales. En estos pacientes
se recomienda reducir el consumo de galletas y comida fuera de hora; no usar estufas que sequen el aire, o en su defecto, usar
vaporizadores; durante la noche lubricar los
labios con vaselina; estimular la secreción
salival con medicamentos, con estimulantes gustatorios como gotas de limón, o
masticatorios como chicles sin azúcar y
aliviar los síntomas, temporalmente, con
salivas sintéticas.
Se revisará a continuación las patologías
más frecuentes de observar en el adulto
mayor y algunas condiciones sistémicas
que requieren de un manejo clínico
odontológico especial.
1. Hipertensión Arterial
Corresponde a una elevación sostenida de la
presión arterial media (PAM), resultante del incremento de la resistencia arterial periférica. Produce complicaciones cardíacas, renales,
retinianas y cerebrovasculares. Su etiología es
el estrés y la arteriosclerosis. Se considera una
PAM Normal: 120/80, una PAM Límite: 140/
90, e hipertensión a una PAM: 160/95. El diagnóstico definitivo de Hipertensión se realiza al
promediar las presiones tomadas diariamente,
durante 2 semanas.
Consideraciones Odontológicas:
Es necesario realizar una adecuada historia clínica, no sólo en cuanto al diagnóstico de
hipertensión sino también al lugar, frecuencia y
cumplimiento de los controles médicos,
fármacos prescritos y sus dosis.
Se sugiere citar a los pacientes preferentemente
en la mañana, pues aún no se encuentran
estresados por sus actividades cotidianas, y registrar la PAM antes de iniciar la sesión.
Si el paciente está siendo tratado con
vasodilatadores, puede sufrir hipotensión
postural, por lo que se debe cambiar lentamente de posición, para evitar la lipotimia.
Para asegurar una profundidad anestésica
adecuada que evitará el dolor, se recomienda usar anestesia local con epinefrina
1:100.000, no más de tres tubos por sesión
y siempre aspirar antes de inyectar. Los
hilos retractores con vasocontrictor, pueden elevar rápida y peligrosamente la PAM.
2. Enfermedades Cardíacas
c Arritmia
Es un defecto en la conducción del estímulo cardíaco, se manifiesta como taquicardia
(>100 latidos/min.) o bradicardia (<60 latidos/min.). Si el paciente ha presentado infarto al miocardio, miocarditis postraumática
o acidosis, podría presentar arritmia.
c Infarto al Miocardio
Es la necrosis no reversible de un área del
tejido miocardiáco, producto de una reducción del flujo coronario. Se presenta con
dolor torácico similar a la angina, pero más
intenso y de mayor duración (más de 30’’)
y persiste aún en reposo.
c Cardiopatía Valvular
Son alteraciones congénitas o adquiridas
de las válvulas cardíacas, debido a cambios en su anatomía normal. Se considera
que estas válvulas alteradas son altamente
susceptibles a infecciones.
Consideraciones Odontológicas:
Es vital la interconsulta al médico tratante
para conocer la situación actual del paciente
y solicitar autorización para la atención
odontológica. Por ejemplo, en caso de infarto, se autoriza sólo después de 6 meses
(paciente ASA III). Además, estos pacientes suelen estar con terapia de
anticoagulantes, por lo cual es necesario
consultar al médico la oportunidad y días
de suspensión del medicamento en caso de
intervención quirúrgica.
Otra preocupación que se debe tener con
este tipo de pacientes es la prevención de
una Endocarditis Bacteriana producida por
bacterias provenientes de la cavidad bucal,
como el Streptococo a hemolítico, el Aa,
lactobacilos, etc. Se recomienda realizar
profilaxis antibiótica en caso de prótesis
valvulares, historia de Endocarditis
Bacteriana, malformaciones cardíacas
congénitas, reumatismo, cardiomiopatía
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hipertrófica y estenosis mitral. Dosis: 2 g. de
Amoxicilina, 1 hora antes de la atención
odontológica; en el caso de pacientes alérgicos
a los antibióticos beta lactámicos, se recomienda 600 mg. Eritromicina etilsuccinato, también
1 hora antes de la atención.
Preferentemente, programar las sesiones
clínicas en la mañana, evitando procedimientos prolongados. Si se trata de un paciente ansioso se puede prescribir un
ansiolítico, aún así, es conveniente controlar los signos vitales durante la sesión.
Igualmente se recomienda usar anestesia
local con epinefrina 1:100.000, no más de
tres tubos por sesión. Nunca se debe usar
hilo retractor con astringente (Ep). Si el
paciente es portador de un marcapaso, se
debe evitar el uso de destartradores de ultrasonido o test de vitalidad pulpar eléctricos.
Es recomendable pedir al paciente que lleve consigo sus medicamentos.
3. Accidente Vascular Encefálico
El término carece de especificidad y se
aplica generalmente a síndromes clínicos
que acompañan a lesiones isquémicas o
hemorrágicas. Las principales causas de
AVE son: insuficiencia cerebral, infarto cerebral, hemorragia cerebral y malformación
arterio-venosa.
Los medicamentos usados en el tratamiento de las secuelas del AVE pueden producir diureis y xerostomía (fármacos
hipotensores) y diátesis hemorrágicas
(anticoagulantes).
Consideraciones Odontológicas:
Interconsultar al médico tratante para conocer el estado actual del paciente e intentar
modificar el esquema de medicamentos que
causan xerostomía. Previo a la atención
odontológica es necesario controlar el tiempo de protrombina.
Si el paciente se encuentra particularmente
tenso, administrar un ansiolítico puede ser una
buena alternativa. Durante la sesión clínica
se recomienda el monitoreo de los signos vitales. Idealmente, el paciente debe llevar sus
medicamentos consigo por si fueran requeridos en una situación de emergencia.
4. Enfermedades Renales
En los adultos mayores se produce esclerosis de la población total de glomérulos,
por lo tanto una disminución en la tasa de
filtración glomerular, disminución de la
masa renal (a 30 años de edad pesa 300
mg; a los 90 años pesa 200 mg.), disminución del flujo sanguíneo renal, una
pobre respuesta del eje reninaangiotensina- aldosterona, frente a cambios
homeostáticos, una reducción en la
hidroxilación de la vitamina D y niveles
más altos de ADA. Como consecuencia,
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Violeta Pavez y Col.
se debe ajustar la dosis de numerosos medicamentos que se excretan por el riñón,
entre ellos: Penicilina, Ampicilina,
Procainamida, Atenolol, Ranitidina,
Cimetidina, Digitoxina, Tetraciclina,
Doxiciclina, Furosemida, Hidroclorotiazida, Fenobarbital, Aminoglucósidos.
Las causas más recuentes de Insuficiencia
Renal Crónica en los ancianos son
nefroangioesclerosis, diabetes, amiloidosis
e ingesta continua de AINE’s.
Consideraciones Odontológicas:
Antes de la atención odontológica se debe
conocer el tiempo de protrombina y durante la sesión clínica se recomienda controlar la PAM. Los procedimientos quirúrgicos se deben realizar con una técnica depurada que disminuya el riesgo de
hemorragia. Es importante recordar los
fármacos nefrotóxicos de uso habitual en
odontología: Tetraciclinas, Aciclovir,
AINE’s, Aspirina, Ketoconazol,
Anfotericina B y Paracetamol. Ante cualquier duda con respecto a la prescripción
de medicamentos es preferible consultar
con el médico tratante.
En caso de pacientes dializados se recomienda organizar las citaciones para el día
siguiente de las diálisis, evitando medir
PAM e inyección de fármacos en el brazo
que porta la derivación. En caso de intervenciones quirúrgicas, consultar con el médico tratante la indicación de antibióticos,
con el fin de controlar el riesgo de EBSA.
5. Inmunosupresión (Transplante
de Organos)
Un paciente candidato a transplante de órganos debe someterse, primeramente, a un
examen radiográfico dental completo, para
asegurarse de tratar todas las infecciones,
tanto de origen pulpar como periodontal.
Además, este paciente debe ser instruido
en procedimientos de higiene bucal, con
cepillos suaves, pastas dentales de bajo índice de abrasividad y colutorios sin alcohol en su formulación, ya que sus mucosas
se verán alteradas por el uso de fármacos
de por vida. Se debe realizar mantención
periodontal en forma continua, y tratamiento de todas las enfermedades dentales nuevas, mientras espera su transplante.
Los pacientes transplantados suelen estar
bajo terapia de inmunosupresión con
Ciclosporina y/o corticoides. La
inmunodepresión incrementa el riesgo de
infección, RAM’s u otras complicaciones, por lo cual, para realizar procedimientos odontológicos invasivos se requiere profilaxis antibiótica.
Desde el punto de vista periodontal es necesario recordar que la Ciclosporina produce hiperplasia gingival en un alto por-
centaje de pacientes, por lo cual se debe
extremar las medidas de control de placa
bacteriana. Si se desarrolla el agrandamiento gingival, el tratamiento quirúrgico
resectivo permitirá que el paciente pueda
mantener las medidas de higiene oral.
6. Inmunosupresión (Tratamiento
Oncológico)
La Radioterapia tiene diversos efectos sobre los tejidos normales. En el hueso se
produce una disminución del número de
osteoblastos y osteocitos; además, alteraciones vasculares con disminución del flujo sanguíneo; en las mucosas ocurre atrofia y
alteraciones vasculares; en las glándulas
salivales, se produce atrofia de los acinos
glandulares, alteraciones vasculares y
fibrosis. Además, algunos sujetos presentan
una pérdida transitoria del gusto, que se recupera 3 a 4 meses después de terminado el
tratamiento. Como paliativo se puede tomar
suplemento de zinc (200 mg. 2 veces al día).
La Osteoradionecrosis es una complicación
de la radioterapia que ocasiona daño en los
osteocitos y en la microvasculatura del
hueso tornándolo hipóxico, hipovascular e
hipocelular. Para prevenir su aparición se
debe preparar al paciente, antes de iniciar
la radioterapia, eliminando todos los focos
de infección, realizando tratamiento
periodontal si lo requiere, e instruyendo al
paciente sobre los procedimientos de higiene bucal. En ocasiones, los médicos solicitan el tratamiento odontológico con carácter urgente, en cuyo caso una radiografía
total permitirá programar una desfocación
en un mínimo de sesiones. No es recomendable intentar tratamientos conservadores
de pronóstico desfavorable.
Una vez iniciada la radioterapia se debe evitar cualquier traumatismo de la mucosa.
El tratamiento de la Osteoradionecrosis consiste en profilaxis con 2gr. de Amoxicilina,
1 hora antes de la atención, oxigenoterapia
en cámara hiperbárica, irrigación del hueso
afectado con suero fisiológico, y en casos
extremos, resección quirúrgica del hueso.
Igualmente, la Quimioterapia significa una
serie de riesgos para el paciente por sus efectos sobre los tejidos bucales normales. Puede ocurrir mucositis, xerostomía reversible,
a diferencia de la producida por la radioterapia, neurotoxicidad dosis dependiente, debido al uso de alcaloides de la Vinca
(Vinblastina y Vincristina), desórdenes de las
ATM’s por el bruxismo de los pacientes producto del estrés; e infecciones virales (CMV),
bacterianas y fúngicas (Cándida).
Antes de comenzar la quimioterapia se debe
eliminar todas las infecciones, tratar las caries superficiales, trepanar los dientes con
caries profundas y tratar la enfermedad
periodontal; en niños, es recomendable ex-
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traer los dientes temporales móviles. Además,
es necesario instruir una técnica de cepillado
adecuada (mínimo traumatismo a la encía),
con un cepillo blando y pastas no abrasivas,
con alto contenido de flúor para controlar la
aparición de caries. Se recomienda colutorios
con principios activos que efectivamente participen en el control de la placa bacteriana,
como clorhexidina o triclosán con citrato de
zinc, en formulaciones no irritantes; es decir,
sin alcohol.
Durante la quimioterapia, ojalá sólo realizar
alivio sintomático de la mucositis y la
xerostomía, y controlar hemorragias espontáneas con gasa, apósitos periodontales o protectores. Consultar con el oncólogo ante cualquier intervención dental invasiva, para las
cuales se recomienda profilaxis antibiótica si
el recuento de leucocitos es <2000/mm3. Se
debe evitar la anestesia general en caso de
anemia grave.
Después de la quimioterapia, es necesario controlar al paciente hasta que desaparezcan todos
los efectos secundarios del tratamiento.
7. Enfermedades Respiratorias
c Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC)
El término EPOC identifica a pacientes con
enfisema (EPOC tipo A) y con bronquitis
crónica (EPOC B). El enfisema denota un
agrandamiento anormal y permanente de los
espacios aéreos distales del bronquiolo terminal, el signo predominante es la disnea. La
bronquitis crónica se caracteriza por tos persistente y productiva, con una duración de
no menos de 3 meses al año, durante 2 años
sucesivos. Es multifactorial en su origen, participa la contaminación ambiental, alergias,
infecciones, factores familiares, pero la causa más importante de EPOC es el fumar cigarrillo. Es de evolución lenta y generalmente
progresiva, comprometiendo la capacidad
ventilatoria pulmonar, deteriorando la vida
activa de la persona y limitando su expectativa de vida.
El tratamiento farmacológico consiste en
broncodilatadores,
corticoides
y
oxigenoterapia. Es necesario precisar que
cuando los corticoides son usados por menos de 4 semanas, no se observan efectos tóxicos preocupantes; sin embargo, su uso prolongado puede llevar a la supresión adrenal,
cataratas, osteoporosis o mayor susceptibilidad a las infecciones.
c Neumonías
A pesar del avance de la ciencia en su lucha
contra las enfermedades infecciosas, la neumonía sigue siendo una de las principales
causas de muerte en el anciano. Se producen
por el desarrollo de gérmenes patógenos dentro del tejido pulmonar, los cuales alcanzan
este sitio por vía hematógena, por difusión
del foco infeccioso contiguo, por la inhalación o por aspiración.
c Tuberculosis
Este es un proceso infeccioso crónico, común
en los ancianos; alrededor de 28,6% de los
casos ocurre en personas de más de 65 años.
La enfermedad, en la mayor parte de los casos resulta de la reactivación de un foco latente, pero la infección primaria también puede ocurrir en el anciano.
La sintomatología puede ser atípica: el paciente puede tener manifestaciones en el aparato respiratorio incluyendo tos, dolor
pleurítico y hemoptisis; o síntomas generales como fiebre, debilidad, pérdida de peso y
anorexia. La terapéutica con drogas usualmente consta de Isoniacida, Rifampicina y
Pirazinamida diariamente durante 2 meses,
seguidos por Isoniacida y Rifampicina 2 veces por semana, durante 4 meses.
Consideraciones Odontológicas:
En todos los casos de enfermedades respiratorias se recomienda programar sesiones cortas, con el paciente semisentado, recordando
que el spray de la turbina y del destartrador
ultrasónico desencadena accesos de tos. Por
esta razón, el procedimiento se debe interrumpir frecuentemente para permitir que el paciente recupere el ritmo respiratorio y no se
canse; además, el sistema de eyección debe
ser altamente eficiente.
8. Diabetes Mellitus
La DM es un estado de hiperglicemia crónica producido por numerosos factores ambientales y genéticos. La concentración de glucosa en la sangre es regulada por la insulina.
DM tipo 1
Se caracteriza por la insulinopenia y los pacientes requieren de insulina exógena. Se pre-
senta especialmente en menores de 30 años,
con una brusca tendencia a la cetoacidosis e inestabilidad metabólica. En teoría, las células b del
páncreas son destruidas cuando individuos predispuestos, sufren una infección viral, que induce la producción de anticuerpos anti-islotes.
DM tipo 2
Su comienzo es insidioso y el diagnóstico se
hace muchas veces, en exámenes de pesquisa. Estos pacientes tienen trastornos cualitativos y cuantitativos en la secreción insulínica
y en su acción periférica, aunque los niveles
de insulina sean bajos, normales o altos. La
base genética es fuerte, aunque su patrón hereditario no está establecido. La obesidad es
el principal factor desencadenante. La intolerancia a la glucosa puede ser tratada con control de
dieta y agentes hipoglicemiantes orales.
Consideraciones Odontológicas:
Todos los diabéticos deberían recibir instrucción de higiene oral y controles periódicos
por parte del odontólogo, ya que poseen un
mayor riesgo que el resto de la población, de
desarrollar periodontitis. Algunos de ellos tienen una respuesta inmune exagerada, y ante
un moderado acúmulo de placa bacteriana
sufrirán una gran destrucción periodontal.
Estos pacientes frecuentemente tienen mal
control metabólico por lo cual son de difícil
manejo tanto para el médico como para el
odontólogo. No es recomendable rechazar su
atención en espera de compensar su condición metabólica, sino realizar el tratamiento
de la infección periodontal en un mínimo de
sesiones, complementado con antibióticos
sistémicos. En los casos más severos, el alivio del dolor y la rehabilitación protésica favorecerá el cumplimiento de su esquema de
alimentación, el cual es fundamental para la
obtención del balance metabólico. Este riguroso esquema de alimentación debe ser considerado en la programación de las sesiones
clínicas, ya que la duración del efecto anestésico puede retrasar la colación o merienda
prevista y si la insulina fue administrada normalmente, se producirá una hipoglicemia, tan
perjudicial para el control metabólico como
la hiperglicemia. Dado que el ejercicio y el
stress tienen efectos glucogenolíticos o
hiperglicemiantes, generalmente se recomienda facilitar la atención de los pacientes
diabéticos en días y/o horarios especiales.
Referencias Bibliográficas
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Fisiopatología de la Diabetes Mellitus. En: García
de los Ríos M. Diabetes Mellitus. Arancibia Hnos.
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