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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(5):197–200 ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia Comunicación corta Exudación lipídica masiva y desprendimiento de retina tras braquiterapia y termoterapia transpupilar combinada en melanoma de coroides J. Zarranz-Ventura ∗ , A. Salinas-Alamán, J. Barrio-Barrio, E. de Nova, E. Bonet y A. García-Layana Departamento de Oftalmología, Clínica Universidad de Navarra (C.U.N.), Pamplona, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO R E S U M E N Historia del artículo: Caso clínico: Varón de 59 años con melanoma coroideo en ojo izquierdo. Se realiza tratamiento Recibido el 7 de enero de 2011 con braquiterapia mediante placa (iodo-125), apareciendo exudación masiva, desprendi- Aceptado el 3 de febrero de 2012 miento de retina y grandes placas de depósitos lipídicos una semana después. Se monitoriza On-line el 4 de junio de 2012 la evolución mediante funduscopia y ecografía mensualmente y una vez reabsorbido el fluido subretiniano se realiza termoterapia transpupilar (TTT) de la masa tumoral irradiada, Palabras clave: 9 meses tras la intervención. Tres meses después se producen roturas retinianas con siembra Melanoma vítrea que hacen necesaria la enucleación. Placa Discusión: La terapia combinada con placas de braquiterapia y TTT puede asociar complica- Braquiterapia ciones severas que requieran la enucleación. Termoterapia © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Termoterapia transpupilar Exudación lipídica Rotura retiniana Massive lipid exudation and retinal detachment after combined brachytherapy and transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma A B S T R A C T Keywords: Case report: A 59 year-old male with choroidal melanoma in the left eye who underwent Melanoma plaque brachytherapy (iodine 125). One week after surgery, massive exudation with retinal Plaque detachment and lipid exudation was observed. Evolution was assessed with funduscopy Brachytherapy and ultrasound every month. Nine months after surgery transpupillary thermotherapy (TTT) Thermotherapy was performed over the fluid-free irradiated residual tumour. Three months after this pro- Transpupillary thermotherapy cedure, new retinal breaks appeared in the treated area with vitreous seeding that required Lipid Exudation enucleation. Retinal break ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Zarranz-Ventura). 0365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.02.012 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 198 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(5):197–200 Discussion: Combined treatment with plaque brachytherapy and TTT may associate severe complications that may require enucleation of the involved eye. © 2011 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Las distintas opciones terapéuticas propuestas para el melanoma coroideo abarcan la enucleación, la endo- o exorresección quirúrgica, la termoterapia transpupilar (TTT) y las distintas formas de radioterapia, tanto braquiterapia en placa como radioterapia externa en haz de protones. En la actualidad, para tumores de tamaño medio las técnicas más extendidas son la enucleación y la radioterapia en placa, sola o combinada con TTT. Los similares resultados obtenidos con ambas opciones en el Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) hacen que la tendencia general sea hacia el tratamiento con radioterapia, al tratarse de un abordaje más conservador1 . El papel de la TTT como coadyuvante a la misma es más controvertido. Varias complicaciones derivadas del uso de las placas con semillas radiactivas y, en su caso, de la TTT han sido publicadas2–4 . Se presenta un caso clínico en el que se aplicó dicho esquema de tratamiento combinado y resaltamos las complicaciones que fueron apareciendo a lo largo del mismo. Caso clínico Varón de 59 años remitido por su oftalmólogo con diagnóstico de melanoma coroideo en ojo izquierdo (OI). La agudeza visual mejor corregida (AVMC) es de 1,2 en ojo derecho (OD) y de 0,7 en OI, a causa de una leve ambliopía. El examen del fondo de ojo revela una masa con pigmentación heterogénea en cuadrante nasal superior, en los meridianos de viii a xi horas (fig. 1). La ecografía muestra una lesión con morfología en champiñón y ecogenicidad homogénea, una altura de 9,9 mm y una base de 9,4 mm y onda kappa en modo A compatible con el diagnóstico de melanoma coroideo (fig. 2). Tras Figura 1 – Aspecto inicial. Se aprecia melanoma en cuadrante nasal superior. realizar analítica, pruebas de función hepática y exploraciones radiológicas se descarta la presencia de enfermedad metastásica y se plantea el tratamiento mediante braquiterapia con placa de iodo 125 y TTT coadyuvante en un segundo tiempo. Tras obtener el pertinente consentimiento informado, se realiza la intervención y se coloca la placa durante 76 h, según los cálculos del equipo de Oncología Radioterápica. El postoperatorio inmediato (24 h) transcurre sin incidentes. Una semana tras la retirada del implante, la funduscopia revela la presencia de dos bolsas de desprendimiento de retina (DR) exudativo en cuadrante nasal y temporal inferior (fig. 3) impidiendo realizar la TTT prevista. Se emplaza al paciente a revisiones mensuales para monitorizar la evolución tanto oftalmoscópica como ecográficamente, así como a controles mediante analítica semestral y ecografía hepática anual para evaluar la presencia de enfermedad metastásica. En los siguientes meses una paulatina disminución de las bolsas de DR da paso a grandes placas de exudación lipídica subretiniana (figs. 4 y 5), con disminución de la altura de la lesión hasta 6,5 mm a los seis meses. Nueve meses después se constata la ausencia de fluido subretiniano en la masa tumoral irradiada, por lo que se realiza TTT. Tras el procedimiento, a los tres meses el paciente presenta un cuadro de gran inflamación intraocular, con sinequias iridocristalinianas, nuevas bolsas de DR exudativo hasta hacerse total y turbidez marcada con presencia de roturas retinianas y siembra vítrea (fig. 6), por lo que se recomienda la enucleación. Quince meses tras el diagnóstico se lleva a cabo la cirugía, colocándose como conformador un implante de Medpor de 20 mm de diámetro y epiprótesis un mes después. El paciente continúa con controles trimestrales para evaluar Figura 2 – Ecografía modo B en la visita inicial. La lesión presenta una altura de 9,9 mm y una base de 9,4 mm. El modo A (línea inferior) revela presencia de onda kappa compatible con melanoma coroideo. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(5):197–200 Figura 3 – Bolsas de desprendimiento de retina exudativo en cuadrantes nasal y temporal inferior, una semana tras la retirada de la placa de braquiterapia. la tolerancia al implante, analíticas semestrales y ecografía hepática anual sin signos de enfermedad metastásica en la actualidad. 199 Figura 5 – Placas de depósitos lipídicos en polo posterior tras resolución de las bolsas de desprendimiento exudativo 6 meses tras radioterapia. Retina aplicada en su mayor parte, persiste líquido subretiniano en cuadrante nasal inferior. En el caso presentado, las complicaciones derivadas del tratamiento combinado mediante braquiterapia con placa y posterior TTT fueron la exudación masiva que provocó las bolsas de DR con el posterior acúmulo de depósitos lipídicos subretinianos y la rotura retiniana tras la aplicación del láser diodo en la TTT. La incidencia de DR exudativo tras el tratamiento con braquiterapia epiescleral es de un 20-25% según series publicadas, y si bien no precisa tratamiento específico sí requiere monitorización periódica hasta su resolución, reabsorbiéndose el líquido subretiniano de forma gradual por el EPR3 . Aunque la aparición de exudación lipídica ocurre aproximadamente en un 10-13%, en casos con bolsas de DR la asociación es mayor, dado que la resolución de estas da lugar a depósitos residuales lipídicos asociados a peor resultado visual final según algunos autores4 . Si tenemos en cuenta que dichas bolsas están relacionadas con la dosis total de radiación empleada y esta depende en gran medida de la altura del tumor, parece lógica la postura de otros autores que señalan esta medida como el principal factor predisponente para la aparición de exudación lipídica, al correlacionarla con dosis mayores empleadas y por lo tanto mayor iatrogenia3 . En cuanto a la TTT, las roturas retinianas han sido previamente descritas tanto como tratamiento primario como adyuvante a la placa y se pueden producir hasta seis meses después del procedimiento a partir de placas de atrofia en las áreas tratadas con láser5 . En los Figura 4 – Placas de depósitos lipídicos. Bolsas de desprendimiento exudativo en cuadrantes inferiores con depósitos lipídicos subretinianos, patentes a la infraversión en fotografía de segmento anterior. Tres meses postcirugía. Figura 6 – Roturas retinianas en tumor irradiado residual y siembra vítrea, 3 meses tras la aplicación de termoterapia transpupilar y 15 meses tras la visita inicial. Discusión Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 200 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(5):197–200 casos en que dichas complicaciones aparecen, la enucleación sigue siendo de elección en el manejo de estos cuadros. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. bibliograf í a 1. Diener-West M, Hawkins BS, Fine SL, Earle JD, Straatsma BR, Mowery RL. Design and methods of a clinical trial for a rare condition: the Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS Report No 3 Control Clin Trials. 1993;14:362–91. 2. Shields CL, Cater J, Shields JA, Chao A, Krema H, Materin Metal. Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma: tumor control and treatment complications in 270 consecutive patients. Arch Ophthalmol. 2002;120: 933–40. 3. Puusaari I, Heikkonen J, Kivelä T. Ocular complications after iodine brachytherapy for large uveal melanomas. Ophthalmology. 2004;111:1768–77. 4. Mills MD, Harbour JW. Lipid exudation following plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Am J Ophthalmol. 2006;141:594–5. 5. Mashayekhi A, Shields CL, Lee SC, Marr BP, Shields JA. Retinal break and rhegmatogenous retinal detachment after transpupillary thermotherapy as primary or adjunct treatment of choroidal melanoma. Retina. 2008;28: 274–81.
