Prescripción del ejercicio físico en atención primaria

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Capítulo 254
Prescripción del ejercicio físico
en atención primaria
V. Ferrer, F. Santonja
Importancia del ejercicio
para mejora de la salud
Existe un incremento de prevalencia de los
problemas de salud, tales como las cardiopatías coronarias, la hipertensión y la
obesidad, que son el resultado de una disminución de la actividad física y de unos malos
hábitos alimentarios.
Hacer ejercicio físico de modo frecuente
permite a una persona tener la capacidad
funcional de otra sedentaria que es 20 a 30
años más joven, así como tener un menor
riesgo de contraer las enfermedades ligadas
al sedentarismo.
Las personas activas se mueren mucho
menos entre los 30 y los 65 años de edad
que las que no realizan ejercicio.
Los beneficios de la práctica continuada del
ejercicio físico se producen incluso en
personas que comienzan un programa de
ejercicio físico después de llevar una vida
sedentaria.
La práctica de ejercicio físico de manera
regular facilita el que puedan mantener una
independencia funcional y una mayor calidad
de vida hasta los últimos años de ésta.
Valoración previa
Las personas que hacen ejercicio físico habitualmente tienen un riesgo cuatro veces
menor de tener un problema cardiovascular
que los sedentarios. Una adecuada valora-
ción previa a la práctica deportiva disminuye el riesgo de padecer un accidente
cardiovascular en el momento en que se está
haciendo ejercicio.
Para disminuir en lo posible este riesgo
cardiovascular y beneficiarse de los efectos
positivos del ejercicio físico sobre la salud,
es conveniente realizar una valoración previa,
a todas las personas que quieran hacer ejercicio físico, para:
• Identificar a las personas que NO deberían hacer ejercicio.
• Conocer a las que deberían hacerlo bajo
supervisión médica.
• Disminuir el riesgo que existe en el
momento en que se hace el ejercicio.
• Identificar a las personas que tienen
factores de riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
En muchos casos, la valoración previa no
requiere un reconocimiento médico completo; puede bastar con una ENCUESTA o
con la entrevista con su médico de familia.
La valoración previa consiste en seguir los
cinco siguientes pasos:
1º. Conocer si la persona está diagnosticada de una enfermedad que le desaconseje hacer ejercicio físico. Se trata
de un pequeño número de enfermedades
tales como: valvulopatías cardiacas
severas, tromboflebitis, insuficiencia
cardiaca congestiva, angina inestable,
infarto de miocardio reciente, miocar-
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ditis activa o reciente, embolia pulmonar
o sistémica reciente, arritmias ventriculares malignas, arritmias cardiacas no
controladas, enfermedad infecciosa
aguda y psicosis.
2º. Saber si está diagnosticado de una enfermedad de riesgo, como la diabetes, enfermedad cardiovascular, asma, enfermedades
del hígado, tiroides, riñón, infecciones
crónicas, obesidad, osteoporosis, anemia,
hernias, artrosis, artritis, anorexia, cáncer,
SIDA o alteraciones convulsivas contrastadas; o, si vive una situación especial,
como puede ser un embarazo.
En caso afirmativo para alguna de estas
situaciones, sólo se aconseja hacer ejercicio después de haberse sometido a un
reconocimiento médico que incluya una
prueba de esfuerzo o, en el caso del
embarazo, después de la consulta con el
ginecólogo.
3º. Determinar si existe algún signo o
síntoma que haga sospechar la existencia de una enfermedad cardiaca o
metabólica: dolor en el pecho, sensación de falta de aire, desmayo o vértigo,
disnea, tobillos hinchados, palpitaciones,
claudicación al andar en los miembros
inferiores, soplo cardiaco y fatiga inhabitual.
4º. Conocer si existen factores de riesgo
que permitan sospechar que la persona
puede presentar en un futuro accidentes
cardiovasculares. Estos factores son:
• Edad. Hombre mayor de 45 años y
mujer mayor de 55.
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular en padres o hermanos que se
manifestaron antes de los 55 años en
los hombres o de los 65 en las mujeres.
• Fumar o haber dejado de hacerlo hace
menos de 6 meses.
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• Hipertensión arterial.
• Tener en sangre colesterol total elevado
(mayor de 200 mg/dl) o colesterol-HDL
inferior a 35 mg/dl.
• Diabetes.
• Sedentarismo.
5º. Relacionar el número de factores de
riesgo que tiene la persona, su edad y
sus intenciones respecto a la realización
del ejercicio físico.
Cuando la persona tenga menos de 2 factores
de riesgo, NO necesitará someterse a un
examen médico previo, cuando sea:
• Hombre < 46 años o una mujer < 56 años
y pretenda realizar ejercicio a cualquier
intensidad, incluida la competición.
• Hombre > 45 años o una mujer > 55 años
y solamente quiera hacer ejercicio de
intensidad moderada.
SÍ tendrán que realizarse el reconocimiento
médico que incluya una prueba de esfuerzo,
todos los hombres > 45 años o las mujeres
> 55 años, que quieran hacer ejercicio
intenso o competir, o toda persona que tenga
2 o más factores de riesgo.
Prescripción del ejercicio
físico para mejorar la salud
La prescripción de ejercicio se puede definir
como el proceso mediante el cual se recomienda a una persona un régimen de actividad física de manera sistemática e
individualizada, para obtener los mayores
beneficios con los menores riesgos. El conjunto
ordenado y sistemático de recomendaciones
constituye el programa de ejercicio físico.
Los objetivos específicos de un programa de
ejercicio varían en función de los intereses
individuales, del estado de salud y del
entorno de la persona. En la mayoría de los
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casos, estos objetivos incluyen: 1) la mejora
de la forma física; 2) la mejora de la salud
mediante la reducción de los factores de
riesgo para padecer enfermedades crónicas;
y 3) la realización de un ejercicio más sano
y seguro.
constante, con una variabilidad interindividual en el gasto energético relativamente baja. Ejemplos de estas actividades
son: caminar, correr a ritmo lento o moderado, ciclismo (especialmente en bicicleta
estática) o jugar al golf.
El American College of Sports Medicine
(ACSM)1 recomienda, para conseguir un
óptimo nivel de actividad física, mantener
un gasto calórico semanal cercano a las
2.000 kcal, siempre que la salud y la forma
física lo permitan. Para reducir la grasa
corporal, sugieren un umbral semanal de
800 a 900 kcal, es decir, 300 kcal/sesión de
ejercicio realizado en 3 días/semana, o 200
kcal/sesión en 4 días/semana.
• 2º Grupo. Las actividades que pueden
mantenerse a intensidad constante, pero
con una elevada variabilidad interindividual del gasto energético, en relación
a las habilidades del individuo. Ejemplos
de este modelo son: natación, esquí de
fondo, correr a ritmo rápido, subir
montañas, etc.
Ejercicio para mejorar
la resistencia
La resistencia es la cualidad fundamental de
la forma física para el mantenimiento de la
salud y de la calidad de vida. La resistencia
cardiorrespiratoria se mide mediante la valoración del consumo máximo de oxígeno (VO2
máx).
A. Tipo de ejercicio
• 3er Grupo. Las actividades donde la intensidad y la variabilidad interindividual del
gasto energético son elevadas y muy
variables. Ejemplos de estas actividades
son: deportes de raqueta, deportes de
equipo, como el fútbol y el baloncesto.
Resultan preferibles las actividades del
primero y segundo grupos, al menos en las
fases iniciales de un programa de ejercicio,
pudiendo pasarse al tercer grupo una vez
conseguido un acondicionamiento físico
satisfactorio.
B. Intensidad
Los programas de ejercicio físico se suelen
basar en la realización de actividades de tipo
deportivo, que incluyan la movilización de
grandes grupos musculares durante períodos
prolongados, en cuya elección han de contar:
las preferencias personales del individuo,
tiempo del que dispone el sujeto y equipamiento e instalaciones necesarias y disponibles.
Evidentemente, no todas las actividades
deportivas se prestan de igual manera a las
exigencias de un programa de este tipo. El
ACSM considera tres grupos fundamentales
de actividades físico-deportivas:
• 1er Grupo.- Todas las actividades en las
que puede mantenerse una intensidad
La intensidad del ejercicio se puede considerar como la variable más importante y, a
la vez, más difícil de determinar, ya que sobre
ella van a adaptarse todos los demás parámetros.
La intensidad y la duración del esfuerzo
están inversamente relacionadas dentro de
unos límites, con resultados similares entre
una sesión corta de intensidad elevada, con
una sesión larga pero de menor intensidad.
Se deben recomendar sesiones con intensidades de bajas a moderadas y con volúmenes
más elevados.
La prescripción de la intensidad del ejercicio
debe ser individualizada, y basarse en las
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En general, las pautas para la prescripción
de ejercicio son iguales para personas que
están recibiendo tratamiento con betabloqueantes, siempre que el paciente tome la
misma dosis en el momento del ejercicio
físico que durante la prueba de esfuerzo. La
clave es usar la FC en reposo y la FC máxima
obtenida a partir de la prueba de esfuerzo.
características del individuo y en el grado
de entrenamiento previo.
El método más popular para determinar la
intensidad de entrenamiento es utilizar la
frecuencia cardíaca, dada la relación existente entre la FC y la intensidad del esfuerzo.
Para calcular el rango de intensidad del ejercicio por medio de la FC, se pueden utilizar
dos formas:
La intensidad del esfuerzo se puede clasificar como se muestra en la tabla I.
• El porcentaje directo de la frecuencia
cardíaca máxima (FCmáx) estimada.
C. Duración
La duración de las sesiones puede oscilar
entre los 5 y 60 minutos, dependiendo de la
intensidad con que se realicen. Aunque se
ha demostrado que la resistencia cardiorrespiratoria puede mejorar con sesiones de
5 a 10 minutos de duración, pero con una
alta intensidad del ejercicio (> del 90% del
VO2max), lo ideal es realizarlas entre 20 y
60 minutos de actividad aeróbica. El objetivo calórico se puede conseguir mejor en
sesiones que duren de 20 a 30 minutos,
excluyendo el tiempo de calentamiento y de
recuperación.
FCmáx (estimada)= 220 - edad (en años)
Las intensidades entre el 60 y el 90% de la
FC máx inducen efectos de entrenamiento
favorables sobre la forma física.
• La intensidad del esfuerzo en base a la FC
de reserva (FCR) por el método de
Karvonen. Consiste en restar de la FCmáx
la FC medida en reposo en bipedestación,
con lo que se obtiene la FCR; después se
determinan el 50 y el 85% de la FCR y a
ambos valores se les vuelve a sumar la FC
de reposo, con lo que se obtienen los
límites entre los que debe estar la FC de
entrenamiento. La fórmula para el cálculo
de la intensidad de esfuerzo será:
Inicialmente, aunque la intensidad sea baja,
la duración debe ser corta (de 5 a 20
minutos) y después se irá aumentando
gradualmente a medida que el sujeto se
habitúe a la actividad regular y su resistencia cardiovascular mejore. Para los indi-
FC esperada = [(FCmáx - FC reposo) x 0,50
y 0,85] + FC reposo
Tabla I • Clasificación de la intensidad del ejercicio.
Modificada de Pollock ML y Wilmore JH (1990)2
Intensidad relativa
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Clasificación de la intensidad
FC máx
VO2 máx o FCR
< 35%
< 30%
Muy ligera
35 - 39%
30 - 49%
Ligera
60 - 79%
50 - 74%
Moderada
80 - 89%
75 - 84%
Alta
> 90%
> 85%
Muy alta
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viduos con una severa falta de condición
física, se hacen necesarias múltiples sesiones
de corta duración.
Las ventajas de incrementar la duración es
que se puede trabajar con una menor intensidad, incrementándose significativamente
la utilización de la grasa como combustible
generador de energía, reduciendo el peso
graso.
D. Frecuencia
La frecuencia de las sesiones depende, en
parte, de la duración y de la intensidad del
ejercicio. En general, se recomienda que la
frecuencia de entrenamiento sea de 3 a 5
días por semana.
En las personas obesas y en los adultos sanos
con poca capacidad funcional, puede ser más
práctico prescribir varias sesiones diarias de 5
minutos y, cuando la capacidad mejore, realizar
una o dos sesiones diarias algo más largas.
E. Volumen de ejercicio
Un método útil para conocer el volumen de
ejercicio que se necesita es mediante el
cálculo del gasto energético que se produce
durante la realización del ejercicio, que viene
determinado por la interacción de la intensidad, la duración y la frecuencia del mismo.
Dicho coste energético puede calcularse
mediante la siguiente ecuación, la cual se basa
en el nivel de METs (tabla II) de la actividad:
METs x 3,5 x peso en kg/200 = kcal/min
A partir de determinar el objetivo calórico
semanal y aplicando la ecuación descrita, se
puede calcular el volumen de ejercicio que
ha de realizar una determinada persona para
conseguir dicho objetivo.
Por ejemplo, una persona de 70 kg que precisa
un gasto energético extra de 1.000 kcal/
semana, y le prescribimos una actividad de 6
METs, su gasto calórico al realizarla va a ser
de 7,35 kcal/min, por lo que va a requerir
realizar la actividad prescrita en 136
minutos/semana. Si el programa es de 3
días/semana, necesitará 45 min/día para conseguir el objetivo de esas 1.000 kcal, o de 34
min/día, si lo realizara en 4 días/semana.
Ejercicio para mejorar
la fuerza muscular
El trabajo de resistencia muscular mejora o
mantiene la fuerza muscular, así como las
masas muscular y ósea. Este último efecto
tiene especial importancia en personas de
mediana edad y, en concreto, en mujeres en
fase postmenopáusica. Es importante introducir el trabajo de resistencia muscular en
los programas de control de peso y obesidad
porque mantienen el metabolismo basal.
Tipo de actividad. Ejercicios que impliquen
grandes grupos musculares de tronco, miembros superiores e inferiores, buscando en los
movimientos la mayor movilidad articular.
Duración e intensidad. Mínimo de dos a tres
series de 8-12 repeticiones por cada ejercicio, para sujetos con edades inferiores a
50-60 años y una serie de 10-15 repeticiones para sujetos mayores de 50-60 años,
en sesiones de 45-50 minutos. Se puede
trabajar hasta un máximo de 5 grupos por
sesión. Se recomiendan cortos períodos de
descanso (1-2 minutos) entre series. No
incluir resistencias inferiores al 50% de la
carga máxima que el sujeto pueda mover.
En los programas de acondicionamiento
muscular, es importante determinar las cargas
que los sujetos deben movilizar. La forma más
segura y sencilla de determinar el peso con el
que realizar las series es incrementando el
peso hasta encontrar la carga a la cual el
sujeto puede realizar 15 repeticiones del ejercicio propuesto, con cierta dificultad.
Frecuencia. Dos o tres veces por semana.
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Tabla II • Coste metabólico (METs) de algunas actividades deportivas.
Datos tomados de: American College of Sports Medicine (1995); Ferrero JA, Asensi JF, López
Merino V (1994)3; Serra Grima JR, Llach Calmó M (1996)1
METs Actividad
1-2
Andar (1,5-3 km/h)
2-3
Andar (3-4,5 km/h), bicicleta estática (50 w), ciclismo (7,5 km/h), billar, bolos, equitación
(al paso), golf (con carro)
3-4
Andar (4,5-5,5 km/h), ciclismo (7,5-10 km/h), gimnasia suave, pesca (ribera o
embarcación), tiro con arco, voleibol
4-5
Andar (5-6 km/h), ciclismo (10-12 km/h), golf (llevando palos), natación (suave),
remo/canoa (4,5 km/h), tenis (dobles), tenis de mesa, vela, baloncesto (entrenamiento),
fútbol (entrenamiento)
5-6
Andar (6-7 km/h), bicicleta estática (100 w), ciclismo (12-13 km/h), badminton, caza
menor, equitación (trote), patinaje, pesas (ligero-moderado)
6-7
Andar (7,5 km/h), bicicleta estática (150 w), ciclismo (18 km/h), aeróbic, buceo (aguas
templadas), esquí (descenso lento), gimnasia (intensa), remo/canoa (6 km/h), tenis
(individual)
7-8
Correr (7,5 km/h), ciclismo (20 km/h), alpinismo, equitación (galope), esquí (descenso
intenso), esquí de fondo (suave), natación (moderada-rápida), remo/canoa (7,5 km/h)
8-9
Correr (8 km/h), cross, ciclismo (21 km/h), ciclismo de montaña, boxeo/kárate (suaves),
buceo (aguas frias), esquí de fondo (moderado), frontón (mano/pala), patinaje (intenso),
pesas (intenso), baloncesto (intenso), balonmano (recreacional), fútbol (recreacional)
>10
Correr (>9 km/h), bicicleta estática (200 w), ciclismo (>21 km/h), boxeo/kárate
(competición), caza mayor, esquí (descenso competición), esquí de fondo (intenso),
natación (competición), baloncesto (competición), balonmano (competición), fútbol
(intenso)
Ejercicio para mejorar
la flexibilidad
Para que la función músculo-esquelética sea
adecuada, es necesario que se mantenga una
óptima amplitud del movimiento articular.
La falta de flexibilidad limita la capacidad
de realizar actividades de la vida diaria. Los
programas de ejercicio deben procurar conseguir una flexibilidad adecuada, especialmente de la parte inferior de la espalda y
de la región posterior del muslo, ya que su
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falta de flexibilidad se relaciona con una
mayor frecuencia de algias lumbares.
Tipo de actividad. Ejercicios de estiramiento
de grandes grupos musculares utilizando
técnicas estáticas. El estiramiento estático
consiste en estirar lentamente un músculo
hasta sentir tirantez. El riesgo de lesión es
bajo, se necesita poco tiempo para realizarlo
y es bastante efectivo, por lo que resulta el
método más recomendado.
Intensidad. Hasta una situación de tirantez
(molestia) pero sin dolor.
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Duración. Entre 10-30 segundos para cada
estiramiento estático. Cada ejercicio se debe
repetir un mínimo de 3 a 4 veces.
Frecuencia. Mínimo de dos o tres sesiones
semanales.
Comentarios
La disminución de la condición física y de
la capacidad funcional está influenciada por
las enfermedades padecidas, el tipo de
alimentación, el estilo de vida o la cantidad
de ejercicio físico que se haya realizado, así
como por la herencia genética.
La capacidad funcional aumenta de modo
progresivo hasta los 20-30 años pero, en la
persona que no hace ejercicio físico, a partir
de esta edad, se produce un deterioro progresivo de la misma que favorecerá la aparición de problemas de salud o de calidad de
vida en un futuro más o menos lejano.
• Detecta posibles limitaciones para la práctica deportiva.
• Informa sobre la condición física de la
persona en cuestión.
• Permite prescribir la intensidad del ejercicio.
• Valora la evolución y el progreso del deportista.
La valoración médica previa al ejercicio físico
conviene volver a repetirla:
• Cada 4 ó 5 años, para los hombres < 46
años y las mujeres < 56 años, con menos
de dos factores de riesgo y ningún signo
o síntoma de enfermedad cardiaca o metabólica.
• Cada año, para los mayores de 45 años
(hombres) o de 55 años (mujeres), y todos
los que han necesitado pasar el examen
médico deportivo.
A partir de los 50 años de edad, se alcanza
la mayor reducción de la capacidad funcional
asociada al envejecimiento.
Criterios de derivación
al especialista
En la práctica deportiva, los esfuerzos pueden
ser de muy variadas intensidad y duración.
Muchas personas sólo practican deporte
algún que otro día de verano. Otras aprovechan los fines de semana para practicar
su actividad deportiva preferida. En otros
casos, son muchas las horas de entrenamiento y competición acumuladas por deportistas aficionados o profesionales. El
reconocimiento médico deberá cubrir las
distintas necesidades de cada uno de esos
grupos.
A las personas que practican deporte como
entretenimiento o se inician en el mismo,
se les debería realizar un estudio "de
aptitud" y constaría al menos del interrogatorio o cuestionario de salud, que incluya
antecedentes médicos y síntomas de enfermedad cardiovascular, así como la determinación de los factores de riesgo cardíaco.
En aquellas personas que quieren realizar
un ejercicio físico de mayor intensidad, u
obtener mayores mejoras para su salud, es
conveniente que se realice un reconocimiento
médico deportivo, porque:
• Disminuye el riesgo de accidente cardiovascular:
Según los resultados del estudio y el tipo de
esfuerzo que la persona quiera realizar, se
determinará la necesidad de derivar al especialista en medicina del deporte para realizar
un reconocimiento médico-deportivo con
prueba de esfuerzo (tabla III).
En el caso de los deportistas federados y/o
aficionados con alto volumen de entrenamiento o que participan en competiciones,
es preciso realizarles pruebas de esfuerzo,
con monitorización y control de la respuesta
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Tabla III • Recomendaciones del ACSM para reconocimiento médico y prueba de esfuerzo
previos a la realización de esfuerzos físicos5
Aparentemente
sanos
Riesgo incrementado
(≥ 2FR)
Jóvenes
Mayores
Ejercicio moderado
NO
NO
SÍ
SÍ
SÍ
Ejercicio intenso
NO
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
de los principales parámetros cardio-circulatorios al esfuerzo. Estas exploraciones
forman parte del reconocimiento médico "de
competición", que debe incluir ECG de
reposo, prueba de esfuerzo y en ocasiones
estudio ecocardiográfico, por lo que aconsejamos que su valoración sea realizada por
el especialista en medicina del deporte y/o
cardiología.
Comentario final
No realizar ejercicio físico con regularidad
constituye un perjuicio para la salud. Al
contrario, la práctica habitual de ejercicio
físico supone un importante beneficio para
el organismo, debido a que mejora la capa-
1794
Enfermedad, síntoma
o signo conocido
Jóvenes Mayores
cidad funcional, reduce los factores de riesgo
cardiovasculares e incrementa la calidad de
vida. El ejercicio físico puede ser un arma
terapéutica de primer orden en la prevención de determinadas enfermedades crónicas.
En atención primaria, debe recomendarse a
nuestros pacientes la práctica de un ejercicio físico realizado de forma regular. Es
necesario realizar, previamente, una valoración médica, para que este ejercicio sea
adecuado y resulte lo más seguro posible.
Habrá que establecer de forma individualizada, el tipo de ejercicio, su intensidad, duración y los días que debe realizarlo a la
semana, así como su progresión.
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