MONOGRAFIA

UNIVERSIDAD VE RAC RUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
REGION XALAPA
Tendinopati'a rotuliana en atletas. Diagnostico y tratamiento”
MONOGRAFIA
QUE PARA ACREDITAR LA E.E. DE
EXPERIENCIA RECEPCIONAL
PRESENTA
VIANEY ALVAREZ ZAVALETA
TUTORES
ROLANDO RENDON NOVOA
JUAN MANUEL ZAVALETA LANDA
2 de Diciembre de 2013
Agradecimientos
A mis padres y a mi hermano,
por su apoyo incondicional y
por ayudarme a spr una mejor
persona cada dia.
A mi tip Juan por ser
una de las personas que
mas me ha ayudado
a superarme.
A mi tfo SantPs por
su apoyo en la realization
de esta monografia.
A mi amiga Alejandra
Sanchez Godoy, por su
apoyo para realizar esta
monografia*
Prologo
El entrenamiento de los deportistas afio con afio se ha vuelto m£s exigente, las
competencias son m^s refiidas, se exige mucho m£s de los atletas, es por esto
que estas personas son mas propensas a sufrir lesiones musculo esquetoticas.
La correcta identification de estas lesiones puede marcar la diferencia entre la
recuperacidn total y el fin de la carrera del deportista. La recuperacion en estas
lesiones lleva tiempo y mucho esfuerzo por parte del paciente, muchas veces la
actitud hacia la lesidn es punto decisive de avance en el tratamiento y
recuperacion.
En este trabajo se dara un panorama general a cerca de una de las lesiones
ligamentosas
m^is
comunes
en
atletas,
intentando
comentar
de
comprensible los elementos necesarios para su diagndstico y tratamiento.
forma
Contenido
IntroduCciPh..,.............................................
..V
JustificaciPn................
.VI
Objetivos................ ..................
VII
General................................ , ..................
VII
Especificos............
....... .....................
VII
Contenido....................................................
.. 1
Definicion general y sindnimos ....i.....
..1
Etiologla..................................................
.. 1
Poblacion vulnerable y epidemiblogia
..2
....
..3
Fisiopatologla.........................................
.1 0
DiagnPstico.........................................
. 12
Anatom la y biomecPnipa.............
Interrogatorio dirigido........................
.1 2
ExploraciPn flsiba...............................
I
■
Diagnostico por imagen....................
.14
.16
DiagnPstico diferencial.....
• 19
Tratamlento............... ..............................
‘ 20
InmovilizaciPn....., ...............................
.21
Kinesjology Taping Method..............
.25
Terapia farmacolPgica............... .....
.26
Terapia fisica....................................
.26
Tratamiento quirurgico........ .............
.30
Plasma rico en plaquetas.,..
.31
Aspecto psicolpgico........ ...... ......
.32
El a lta .............................. ................... .....
.34
Conclusiones......................................
.35
Anexos.................,.......................................
.36
Bibliografia..................................................
.41
IV
Introduccion
La tendinopatla rotuliana es un slndrome que se caracteriza por dolor anterior de
rodilla, causado por una lesion a nivel del tendon rotuliano. Esta patologia se ha
llamado de muchas formas, tendinitis patelar, tendinopatia rotuliana, rodilla del
Saltador, mas es importante hacer un anblisis de estos nombres para evitar hacer
el diagnbstico de una lesion diferente a la que compete a esta monografla.
La rodilla del saltador afecta a la poblacibn que somete su articulacibn de la rodilla
a una sobrecarga de trabajo, por lo que se vera principalmente en atletas. El dano
del tendon se va a generar por distintbs faqtores intrlnsecos y extrlnsebos, as!
como por traumatismos repetidos en la zona del tendon rotuliano; esto provocara
dolor de rodilla anterior, el cual se puede explicar por cuatro modelos, el modelo
tradicional, el mecbnico, bioqulmicp y vasciilonervioso.
Para identificar esta patologia es necesario realizar un interrogatorio dirigido, una
exploracion flsica completa de la articulacion y toma de imagenes diagnosticas
para descartar otras patologlas, tales como la enfermedad de Sinding - Larsen Johansson, y la enfermedad de Osgood - Schlatter.
El tratamientd Neva tiempo para mostrar mejorias, depended del paciente y de la
capadidad de regeneracion de su articulacion el que sane en mbs o menos tiempb.
Se debe dar un tratamiento que abarque inmovilizacion de la articiilacibn, terapia
con fbrmacos para control del dolor, terapia flsica para fomentar la regeneracibn
del tendon, y en casos bspeciales, sb aplicara tratamiento quirurgico o terapia a
base de plasma rico bn plaquetas.
V
Ju stificatio n
Las lesiones de la rodilla son muy comunes debido a que se trata de una
articulation de carga que sirve de palanea entre la piema y el muslo. Esta
articulacion es esencial para las actividades de la vida diaria, y en atletas de alto
rendimiento es muy importante para realizar actividades como saltar, corner,
cambiar de direccidn. Debido a su gran movilidad, la rodilla es susceptible a
lesiones ligamentarias debido a la sobrecarga de ejercicio fisico que realizan.
Una de estas lesiones es la tendinopatfa rotuliana, comun en la poblacion que
somete a grandes esfuerzos esta articulacion, por lo que es importante aprender a
detectar esta alteracidn y tratarla oportunamente para evitar que el paciente este
inactivo mas tiempo del necesario mientras se rehabilita; es por ello que se
abordaran los sintomas, diagnostico y tratamiento de la tendinopatfa rotuliana,
abordarido antes generalidades de anatomfa de la articulacidn de la rodilla y la
fisiopatologfa de la tendinopatfa rotuliana.
VI
Objetivos
General
Describir de forma general la metodologla de diagnostico de la tendinopatla
rotuliana para su reconocimiento y referenda a los espedalistas adecuados para
su correcto tratamiento y mejor pronostico del padente.
Especificos
Describir dd manera general la anatomla de Ids ligamentos y musculos que
participan en la biomecdnica de la articulaeibn de la rodilla.
Puntualizar sobre la sintomatblogla de la tendinopatla rotuliana.
Indagar sobre los metodOs diagnosticos disponibles para tendinopatla rotuliana,
ihcluyendo exploracidn flsica y diagnostico por imagen.
Sintetizar los tratamientos disponibles para tendinopatla rotuliana, incluyendo
rehabilitacidn flsiCa, tratamiento farmacologico, quirCirgico y apoyo psicolbgico.
VII
Contenido
Definicion general y sinonimos
La tendinopatia es un sindrome cara'cterizado por dolor a nivel de la insertion del
tenddn rotuliano en rotula o en el ligamento rotuliano, inflammation difusa o
localizada y deterioro del rendimiento (1) (2); es m£s comun entre los atletas y es
mejor conocida como rodilla del saltador, sin embargo, no es exclusiva de esta
poblacion, se puede presentar tambien en aquellos pacientes que no realizan
actividadfes deportivas, mas esta monografla e$t£ dirigida a la revision bibliogr£fica
del padecimiento en atletas.
En esta patologia habra dano a nivel del tenddn rotuliano, que da como principal
sintorna el dolor anterior de rodilla, por lo que es importante realizdr un diagnostico
diferencial con multiples entidades patologicas, ademas de que el interrogatorio y
la exploracidn fisica deben ser dirigidos para buscar patologia del tendon rotuliano,
como se presenta m^is adelante (3).
Esta
patologia tiene diversos nombreS,
entre ellos: tendinopatia
rotuliana,
tendinitis pateiar, rodilla del saltador (jumper's knee); sin embargo, los terminos
tendinitis, paratendinitis y tendinosis deberian utilizarse solo despues de disponer
de los resultados de una biopSia por escision para determinar la existencia de
factores inflamatorios (4). De acuerdo a la afirmacion anterior, y para fines
practicos, se utilizara el nombre de tendinopatia rotuliana para abordar esta
enfermedad a lo largo de esta monografla.
Etiologia
Las lesiones del tendon se relacionan directamente con el tipo de fuerza que actua
sobre este. Son producidas por fuerzas de compresion, fuerzas de rozamiento o
friction, fuerzas de traccidn o diferentes estimulos de leve intensidad apiicados de
forma repetitiva (5), incluyendo traumatisrnos.
La aparicion de esta tendinopatia se puede explicar por el modelo bioquimico del
dplor en tendinopatias, el cual establece que el tendon al ser sometido a carga
1
maxima o al ser comprimido pof hueso, crea un estado de isquemia, lo que da
lugar al cuadro clinico caracteristico de dolor anterior de rodilla. (5)
Algunas de las alteraciones biomecanicas mds comunes que dan lugar a la
tendinopatia son la hiperpronacion dpi pie, eSto debidd a problemas anatomicos
como ante pie en valgo, laxitud ligamentosa del medio pie 6 debilidad del triceps
sural. Otras alteraciones biomecanicas qiie pueden dar origen a tendinopatia son
la torsion tibia! lateral, tibia en vard, pie cavo y dismetria de miernbros inferiores.
Esta ultima, en pacientes no deportistas debe ser mayor a 1.5 cm entre ambos
miernbros para causar la enfermedad, y en deportistas debe ser mayor de 0.5 cm
de diferencia entre ambos miernbros. (5)
Algunos de los factores intrinsecos para esta patoldgia son la mala alineacidn de
la rotula, rdtuia alta, rigidez muscular y desequilibrio entre las fuerzas del
cuadriceps femoral y la fuerza muscular de los isquiotibiales (esto mds como un
pardmetro alterado a consecuencia de esta patologia). (6)
Entre los factores externos d extrinsecos entre los que podemos encontrar el
entrenamiento, el calzado o la superficie de juego. Otros factores que influyen en
la enfermedad son el sobrepeso, sexo (mds comun en mujeres). (5)
Poblacion vulnerable y epidemiologia
Los deportes que implican un mayor riesgo de desarrollo de tendinopatia rotuliana
son
aquellos
que
rdquieren
una
gran
fuerza
y
velocidad,
involucrando
principalmente a IPs extensores de la rodilla (cuddriceps), es por esto que los
atletas seran los mds afectados, con una incidencia de 14-16% entre depprtistas
de alto rendimiento (7).
Algunos de los deportes en los que se puede presentar la tendinopatia rotuliana
incluyen voleibol, hdndbol, basquetbol, atletismo, deportes de contacto (karate,
taekwondo, muay thai, mencionando algunos de estps deportes), ciclismo, incluso
futbol y danza.
2
Anatomia y biomecanica
La articulacibn de la rodilla es la rubs grande y superficial de las articulaciones del
cuerpo. Se trata de una articulacibn sinovial tipo bisagra en la que se combinan
movimientds de deslizamiento, rodamiento y rotacibn en un eje vertical.
Se caracteriza por sus superficies articulares grandes e incongruentes, por lo que
es una articulacibn debil mecbnicamente; consta de 2 articulaciones femorotibiales
lateral y medial, entre los cbndilos mediates y laterales del femur y la tibia; y una
articulacibn femororrotuliana entre la rdtula y el femur.
llustraaon 1
La funcidn irfes importante de la r6tula es
contribuir a la eficiencia del cuddriceps, esfe
involucrada
en
la
palanca
del
mecaniSmo
extensor y mantiene al tendon rotuliano alejado
de los puntos de contacto femorotibial durante el
movimiento,
lo
cual
mejora
su
angulo
de
inclinacibn, aumentando el poder de traccibn de
cubdriceps; su ausencia disminuye en 40% la
fuerza del Cubdriceps. (9)
La rbtula es hecesaria para centrar las fuerzas
divergentes de los cuatro haces musculares del
cuadriceps, sOporta la presibn que ejercen sobre
los cbndilos femorales y reduce la friccibn entre
estas estructuras. (3)
La articulacibn se mantiene estable gracias a la
fuerza y acciones de los musculos de alrededor y
sus tendones, asi como de los ligamentos que
conectan el femur y la tibia; estos musculos y ligamentos se revisan a
continuacibn. (9)
3
Musculos extensores de la rodilla
Musculo
In sertion
Origen
A c tio n principal
Cuadriceps
femoral
Espina ilfaca
anterior inferior e
Recto femoral
Vasto lateral
Vasto medial
Vasto intermedio
ilion, por arriba del
A traves del tendon
acetabulo
cuadricipital, e
Trocanter mayor y
independientes en
labio lateral de la
la base de la rotula
linea aspera
(V. medial y
Linea
lateral),
intertrocanterea y
indirectamente via
labio medial de la
ligamento rotuliano
linea aspera
en la tuberosidad
Superficie anterior
tibial
Extiende la pierna
a nivel de la
rodilla, el recto
femoral tambien
estabiliza la
articulacion de la
cadera y ayuda aI
iliopsoas a
flexionar el muslo
y lateral del cuerpo
del femur
Tabla 1
Los tendones del cuadriceps femoral se unen en la porcion distal del muslo,
formando el tenddn del cuadriceps, el cual se continua en el ligamento rotuliano
que se inserta en la tuberosidad tibial. (9)
Los vastos medial y lateral tambien se insertan en la rotula y forman aponeurosis,
el retinaculo medial y lateral, los cuales mantienen alineada la rotula sobre la
superficie rotuliana del femur. (9)
La contraction concentrica del cuadriceps femoral permite levantarse de la
posicibn de sentado o cuclillas, subir escaleras, incluso participa en la aceleracibn
y en la proyeccion. (9)
4
Musculos flexores de la rodilla
Musculo
Origen
Insercion
Accion principal
Isquiocrurales
Sem itendinoso
Tuberosidad
isquiatica
Sem im em branoso
Tuberosidad
isquiatica
Biceps femoral
Cabeza larga:
tuberosidad
isquiatica
Cabeza corta:
linea aspera y
linea
supracondilea
lateral del femur
Superficie medial
de la parte
superior de la
tibia
Parte posterior
del condilo
medial de la tibia
Lado lateral de la
cabeza del
perone, el tendon
es partido a este
nivel por el
ligamento
colateral peroneo
de la rodilla
Tabla 2
5
Extiende el muslo,
flexiona la pierna
y la rota
medialmente
cuando la rodilla
esta flexionada
Flexiona la pierna
y la rota
lateralmente
cuando la rodilla
esta flexionada,
extiende el muslo
llustracion 3
El
tendbn
del
musculo
semimembranoso se divide en tres
Biecp
Seenit^efliii&sas
partes: una insercion directa en la
parte posterior del cbndilo medial y
tsauiotj biales
tibial, una parte que se fusiona con la
fascia poplitea y una parte refleja que
refuerza la parte interCondllea de la
Gemelos
c£psula articular de la rodilla como
ligamento popliteo oblicuo. (9)
Musculos isquiocrurales (11)
Ligamentos extra capsulares
Ligamento rotuliano: es la parte distal del tendon del cuadriceps, pasa desde el
vbrtice y los mdrgenes adyacentes de la rbtula hasta la tuberosidad tibial. Es el
ligamento anterior de la rodilla y lateralmente recibe los retinbculos rotulianos
medial y lateral, los cuales conforman la capsula articular de la rodilla a cada ladO
de la rbtula, dando as! la alineacibri a la rotula con la superficie articular rotuliana
del tomur. (9)
Ligamento colateral peroneo: se tensa cuandp la rodilla se extiende por completo.
Se extiende desde el epicbndilo lateral del femur hasta la superficie lateral de la
cabeza del perone. (9)
Ligamento colateral tibial: tambien Se tensa cuando la rodilla se extiende pbr
completo. Se extiende desde el epicbndilo medial del femur al cbndilo mddial y la
parte superior de la superficie medial de la tibia. (9)
6
ilustrad6n 4
“
............. ' 1
Ligamento
poplfteo
oblicuo:
expansion recurrente del tendon
Vista frontal
de la rodilla
del
Tendon del
cuadriceps
R6tula
Femur
.
Tibia— -----
semimembranoso
que
refuerza la (fepsula articular por
----- Tendon
rotuliano
detras.
Emerge
condilo
medial
posterior
tibial
y
al
pasa
superolateral hacia el condilo
Fibula---------
femoral
lateral,
fusion£ndose
con la parte central de la parte
B Healftvrts?, irtcemorsted
posterior de la capsula articular.
Ligamentos extra capsulares de la rodilla (12)
O)
Ligamento
poplfteo
arqueado:
refuerza
la
capsula
articular en
su
parte
posterdlateral, sale de la parte posterior de la cabeza peronea, pasa en direccidn
supero medialmente sobre el tenddn del poplfteo y se distribuye sobre la superficie
posterior de Id articulacidn de la rodilla. (9)
Ligamentos intraarticulares
Constan de ligamentos cruzados y meniscos.
Ligamentos Cruzados -> se cruzan dentro de la cdpsula articular, fuera de la
cavidad sinovial. Durante la rotacidn medial de la tibia sobre el femur, los
ligamentos cruzados giran uno alrededor del otro y asf la rotacidn medial queda
limitada a 10°. El quiasma de los ligamentos sirve como pivote para los
movimientos rotatorios de la rodilla. Estos ligamentos mantienen el contacto con
las superficies articulares femoral y tibial durante la flexion de la rodilla. (9)
Ligamento cruzado anterior
el mas debit de los dos, emerge de la superficte
intercondflea anterior, y se inserta an la parte posterior del lado medial del cdndilo
lateral del femur. Limita rodamiento posterior de los condilos tibiales sobre la
meseta tibial durante la flexidrt, previene el desplazamiento posterior del femur
sobre la tibia, asf como la hiperextensidn de la articulacidn de la rodilla. (9)
7
Ligamento
Ilustracion 5
Femur
(hueso delLiganiento
cruzado
posterior-—
Ligamento
lateral intemo ■
Meuisco'
medial
Tibia——------- 1
(hueso de la pierna)
->
-Rotula
cruzado
emerge
posterior
del
area
intercondllea posterior de la
Ligameuto
cruzado
•anterior
' Ligamento
lateral extemo
vMenisco lateral
tibia y se inserta en la parte
anterior de la superficie lateral
del cbndilo medial del femur.
Limita rodamiento anterior del
femur sobre la meseta tibial
-Fibula
duriante la extensibn, previene
OHaatthwise, Incorporated
Ligamentos intraarticulares de la rodilla (12)
desplazamiento
femur
sobre
anterior
la
tibia
del
o
el
desplazamiento posterior, previene hiperextension de la articulacion. (9)
Meniscos
Son placas semilunares sobre la Superficie articular de la tibia que absorben los
impactos. Esfen insertados por sus extremes en el drea intercondllea de la tibja.
Los ligamentos coronarios (porciones dp la capsula articular) se extienden entre
los margenes de los meniscos y la periferia de los meniscos. El ligamento
transverse de la rodilla une los llmites anferiores de los meniscos (9)
Biomeccinica
Los principles movimientOS de la rodilla sbri extension y flexibn, en el cuadro
siguiente se resume la biomecbnica de esta articulacibn:
8
Musculos involucrados
Amplitud del
Estructuras
limitantes
Movimiento
m ovim iento
Primarios
Secundarios
del
m ovim iento
Borde
anterior del
menisco
Extension
Cuadriceps
Tensor de la
lateral y
femoral
fascia lata
ligamento
cruzado
anterior
Cadera
extendida 120°
Flexion
Cadera
flexionada
140°
Contacto de
Isquiocrurales y
cabeza corta del
biceps femoral
Gracil,
la pantorrilla
sartorio,
con el muslo,
gastrocnemio
longitud de
y popliteo
los
Movimiento
isquiocrurales
160°
Semitendinoso,
Rotacion
medial
Flexion-1 0 °
semimembranoso
Extension -
en flexion;
5°
popliteo en
Gracil y
Ligamentos
sartorio
colaterales
extension
Rotacion
lateral
00
o0
Ligamentos
Biceps femoral
colaterales,
ligamentos
cruzados
Tabla 3
9
Las tensiones de la rodilla no se han estudiado completamente, sin embargo, a
traves del estudio realizado en el. artlculo “Strain patterns in the patellar tendon
and the implications for patellar tendinopathy", se demostro que los haces anterior
y posterior del tendbn rotuliano se cargan de la misma tensidn, y varian cuando la
rodilla se flexiona, siendo la tensidn en la cara posterior del tenddn menor que la
de la cara anterior. (13)
Fisidpatologia
llustraciPn 6
La tendinopatia rotuliana es una irritacion del
tenddn rotuliano entre sus inserpiones en tibia y
rotula. El dolor que presenta el deportista puede
ser en 3 puntos: en el polo superior o inferior de la
rdtula, o en la tuberosidad tibial. (14)
Se tienen algunoS modelos sobre el dolor en las
tendinopatias, se abordan a continUacidn de forma
Puntos dolorosos en tendinopatia rotuliana
general:
(13>
Modelo tradicional
Indica que el sobreuso del tendon va a provocar inflamacidn, lo que Neva al dolor,
sin embargo no se encuentran marcadores inflamatdrios, Ip que contradice esta
teoria. (5)
Las tendinosis estan caracterizadas por la ausencia de cdlulas inflamatorias y por
la presencia de grandes cantidades de este coiageno pero desorganizado,
degeneracion de la sustancia mucoide, degeneracidn cx)ndrocitica, gotas lipfdicas
infiltradas eh las fibras del tenddn e hipertrofia fibrobl^stica y miofibrobl£stica;
tambien
existed
fibras
tendinosas
avasculares
desorganizada. (15)
10
e
hiperplasia
vascular
Por lo anteriormente comentado, el modelo tradicional se descarta para describir
la fisiopatologla del dolor en la tendinopatla rotuljana.
Modelo mecanico
Maneja dos situaciones:
Lesion de las fibras die col£geno. Esta situacion tendra una variante, la cugl
sostiene que el dolor no es producido por la rotura del tendon, sino que es
provocado por el colageho intacto residual contiguo al lesionado, esto debido al
estres que supera la capacidad normal de carga.
Compresidn tisular. Esta sostiene que el tenddn estar£ insertado en una
localization donde existe comprension por parte del hueso. (5)
Modelo bioqulmico
Sostiene que existe una irritation qulmica debida a hipoxia en la zona afectada, y
a la falta de celulas fagocitarias para eliminar productos nocivos de la actividad
celular. (5)
Modelo vasculonervioso
Sostiene que el dolor se debe a un dafio neuronal y a la hiperinervacidn (16),
resultado
del
!
sobreuso de las estructuras anatdmicas
involucradas
en
\
la
articulacion de la rodilla, principalmente el tenddn rotuliano.
j
Se ha descartado el modelo tradicional y el modelo mecanico, debido a que se
demostro mediante estudios que estos modelos no engloban la mayorla de los
casos por los que se presents dolor en las tendinopatlas; el modelo bioqulmico
podrla ser aceptable. (5)
El modelo mas adecuado para explicar el origen del dolor en las tendinopatlas es
el modelo vasculonervioso, sin embargo es preferible utilizar un modelo integrador
que engloba los 4 modelos anteriormente mencionados. (16)
11
El trauma repetido tambien puede ser causa de tendinopatla rotuliana, ya que
anula los procesos de reparacion tisular; pot ejemplo, el dano del flujo de
nutrientes que irriga al tendon da como resultado que los tenocitos no sintetlcen
matriz extracelular, la dual es necesaria para la reparacion del tendon. La
disminuciPn o anulacion de los procesos de reparaciPn {tisular, sumado a la pobre
vascularidad anatomica distal del tendon, junto con la torsion leve de sus fibras,
ayudan a explicar el fenPmeno fisiopatologico, especialmente en atletas qUe
practican deportes de contacto. El resultado de la anulacion de estos procesos es
uh tejido poco elastico, con disminucion de su resistencia y poco funcional. (15)
Diagnostico
Para establecer el diagnostico de tendinopatla rotuliana, es necesario seguir un
orden para la obtencion de datos de importancia por parte del paciente como se
verd a continuation. (17)
Interrogatorio dirigido
Unas de las regias de pro para obtener una historia clinica completa y precisa, es
escuchar al paciente y hacer preguntas inteligentes, esto con la finalidad de
obtener los datos de mayor relevancia para llegar a un diagnPstico.
Como sabemos, lo primero que se obtiene del paciente durante la anamnesis son
los datos de la ficha de identification, nombre, sexo, fecha de nacimiento, edad,
ocupatipn, principalmente. (17)
Una vez obteriidos estos datos se pasa al padecimientp actual, se debe obtener
informaciPn sobre cuando cpmenzP el problema, el dolor de rodilla anterior en este
caso, si el dolor comenzP de forma repentina o gradual, la gravedad, si es
constante o intermitente, como ha evolucionado, si hay actividades que lo agravan
o lo alivian, y finalmente preguntar al paciente si tiene slntomas asociados al dolor
anterior de rodilla. Los paciehtes cPn tendinopatla rotuliana no solo refieren dolor
anterior de la rodilla, sino que tambien pueden indiparnos una disminucion de la
funcion de la rodilla afectada. (17)
12
Los antecedentes tambibn son importantes; el paciente puede relacionar su
padecimiento eon algun incidente espedfico, por lo que es importante indagar
sobre la historia de posibles traumatismos previos a la aparicibn del dolor, o de
alguna enfermedad. (17)
Papa establecer la gravedad de la tendinopatla rotuliana, podemos utilizar la
escala de Blazina de 1973, o la escala de Nirschl Pain, que se comentan mas
adelante, y las cuales sirven tambien para establecer la base del tratamiento.
Clasificacion de Blazina de 1973
Esta clasificacibn estb dirigida a evaluar clinicamente la repercusibn que tiene la
lesibn sobre las actividades del deportjsta. Se presentan 4 grados:
Grado I: Dolor al comienzo y al terminar la actividad deportiva. Alteracibn
fisiolbgica, sin dafio estructural del tendbn.
Grado II: Dolor durante y despubs de Ip actividad deportiva. Se observan micro
desgarros en las fibras del tendbn y su respuesta cicatrizal.
Grado III: Dolor durante el entrenamiento, despues del mismo y adembs dolor para
actividades de la vida diaria. Qorresponde a procesos degenerativos ya instalados.
Grado IV: Ruptura del tendbn rotulianb. (18)
Escala de Nirschl Pain
Fase 1. Rigidez o dolor leve despubs de la actividad. El dolor generalmente
dbsaparece dentro de las 24 horas.
Fase 2. Rigidez o dolor leve antes de la actividad deportiva que se alivia con el
calentamiento. Los sintomas no estbn presentes durante la actividad diaria, pero
regresan despubs, con una duracion de hasta 48 boras.
Fase 3. Rigidez o dolor leve antes de deporte o actividad ocupacional. El dolor se
alivia parcialmente con el calentamiento. Estb minimamente presente durante la
actividad cotjdiana, pero esta no se altera.
13
Fase 4. Al igual que en la Fase 3, pero el dolor es mas intenso, haciendo que el
paciente modifique la ejecucibn de la actividad deportiva. HI dolor leve aparece
con las actividades de la vida diaria, pero no causa un cambio importante en ellas.
Fase 5. Dolor significativo (moderado o mayor) antes, durante, y despues de la
actividad deportiva, causando alteracibn de la misma. El dolor tambibn estA
presente con las Actividades de la vida diaria, pero no causa un cambio importante
en ellas.
FaSe 6. Igual que Fase 5, pero el dolor persiste incluso con reposo absoluto. El
dolor interrumpe las actividades simples de la vida diaria e impide hacer las tareas
del hogar.
Fase 7. Igual que Fase 6, pero el dolor tambidn perturba el suefio. Dolor presente
en reposo y que se intensifica con la actividad. (15)
Exploracion fisica
La exploracidn comienza desde que el paciente entra al consultorio, observando
Como camina, como se sienta, si necesita apoyo, si mantiene su postura. Una vez
obtenidos estos datos, la observacion y palpacion de la rodilla danada se debe
realizar comparativamente con la rodilla contraria. (19) Las estructuras accesibles
a la palpacidn en rodilla que es necesario explorar en los pacientes con
tendinopatia rotuliana son las siguientes:
Fosa supratroclear
Tiene forma triangular y durante la extensidn de la rodilla, recibe la parte superior
de la rbtula; para palparla adecuadamente, el paciente debe flexibnar, la rodilla al
mAximo. (20)
R6tula
Base de la rdtula; en la mitad anterior, se inserta el tendbn del cuadriceps femoral,
y por detras la capsula articular.
14
Cara anterior; superficie irregular con mgosidades y depresiohes por el pasb del
tendbn del cu£driceps femoral.
Vertice de la rdtula; eh el extreme distal se inserta el tendon rotuliano, y su
palpacibn es posible tanto en flexidn como en extension.
BOrde lateral.
Abordaje externo de la cara posterior; sblo se puede acceder a la parte mas
externa de esta cara articular; se pide al paciente que hiperextienda la rodilla y
relaje el cu£driceps femoral, Se desplaza lateralmente la rotula.
Abordaje interno de la cara posterior; se utiliza la misma tecnica de hiperextension
y relajacion, solo que en esta ocasibn se desplaza medialmente la rotula. (20)
Tibia
Tuberosidad anterior de la tibia; se palpa tocilmente, a este nivel se inserta el
tendon rotuliano.
Cara articular superior de la tibia o meseta tibial; se pide al paciente que flexidne la
rodilla a 90° y se situan los dedos pulgares a cada lado del ligamentp rotuliano en
la linea articular temorotibial, se desplaZan los dedos hacia abajo para explorar el
borde anterior no articular. (20)
Es necesario visualizar tambjen ei ciierpo adiposo infra rotuliano (paquete de
Hoffa), este se Situa entre el ligamentb rotuliano y la parte posterior no articular de
la rotula, este paquete adiposo se prolonga hasta media aitura de los bordes
laterales de la rotula, formando los pliegues alares (plicae alares). Para visualizar
el cuerpo adiposo infra rotulianp, se pide al paciente que realice extension de
rodilla. (20)
Finaimente, el tendbn rotuliano se puede palpar con la rodilla tanto en flexion
como en extension. Se toman los bordes laterales del tendbn con el pulgar y el
indice, su trayecto se percibe mejor haciendo esta maniobra. (20) El dolor
aparecera al aumentar la flexion, y sera m£s acentuado cuando se haga una
15
flexibn maxima de la rodilla. Tambien habra dolor durante la extension contra
resistencia, y este se puede irradiar a la parte posterior de la rodilla. El cuerpo del
tendon puede estar engrosado a la palpacion. Se evalua tambien la maniobra de
Puddu, aplicando presibn sbbre la zona afectada, esto increm ental el dolor, (18)
Es importante recordar que durante la palpacibn se debe examinar tambibn la
temperatura de la regibn, si existen masas, crepitacibn, 6I tono muscular y puntos
dolorosos, que nos seran muy utiles para realizar el diagnostico diferencial.
Efepecificamente, en la tendinopatia rotuliana se refiere como punto doloroso el
polo inferior de la rotula; el dolor referido en el polo superior de la rbtula es
indicativo de tendinitis cuadricipital; el dolor en la articulation femoropatelar esta
presente en artrosis, desalineacibn rotuliana, bursitis patelar; el dolor en la parte
medial de la interllnea articular puede indicar lesion meniscal, artrosis del
compartimento medial, osteonecrosis del condilo femoral interno; y el dolor de la
parte lateral de la interimea articular esta presente en la lesibn de menisco externo
y artrosis del compartimento lateral. (19)
Durante la exploracion, el lugar de aumento de sensibilidad se encuentra en el
polo inferior de la rotula (2); si se realiza una adecuada exploracion flsica sera
posible realizar bl diagnostico diferencial cdn otras patologias en las que los
pacientes refieren dolor anterior de la rodilla. Mas adelante se mencionan estas
patologias.
Diagnostico por imagen
Debemos hacer uso de los estudios complementarios que estbn a nuestro alcance
para Una valoracion completa de la rodilla de nuestro paciente. Algunos de estos
estudios son los que se analizan a continuacibn de manera general.
Radiografia simple
En la actualidad es muy utilizada la resondncia magnetica, mas los datps que se
obtienen de esta no sustituyen los datbs encontrados en una placa simplb, si no
que se complementan.
Las proyecciones disponibles para rodilla Son las
siguientes:
16
Anteroposterior (AP)
iiustracion 7— ------------'
La proyeccion correcta para valorar la rodilla
no fracturada se debe realizar en carga si el
paciente puede mantenerse de pie y esta
debe mostrar a la rotula centrada sobre el
femur,
la
cabeza
del
perone
levemente
superpuesta con la de la tibia, se debe
observar la interllnea articular y la superfide
articular de la tibia totalmente desenfilada; el
analisis
que
debemos
realizar
a
las
proyeccibnes va dirigido a la busqueda de
anormalidades en la articulacion, tales como
los contornos articulares de los tres huesos,
magnitud de la interlined articular mediante
la comparacion de ambas rodillas, alineacion de la articulacion, signos radiologicos
de artrosis (pinzamiento de la llnea artidular, esclerosis subcondral, osteofitosis
marginal y quistes subcondrales) (19)
Lateral
Es complementaria a la proyeccion AP. Se
realiza en descarga y con la rodilla flexipnada
30° y para que esta resulte de buena calidad,
las
superficies
posteriores
de
Ids condilos
femorales se deben superponer, y la tibia debe
mostrar una imagen totalmente lateral. En esta
proyeccion se evalua la elevacion de la rotula
mediante el Indice de Insall-Salvatj (ver en
anexos),
las
profundidad
superficies
de
la
de
troclea
los
femoral
superficies articulares de la rodilla. (19)
17
condilos,
y
las
Ecografia
Se puede utilizar para el estudio de lesiones musculares, tendinosas y quistes
paraarticulares, sin embargo, la capacidad de diagnostico de este metodo ha sido
sobrepasado por la resonancia magndtica, per lo que ya no es muy utilizado este
mdtodo, a pesar de su bajo costo. (19)
Resonancia magn&ica
En este caso, se utilize para valorar la
llustracion 9
integridad de las estructuras del aparato
extensor de
la
rodilla,
que
como ya
sabemos esta cOmpuesto por el tendPn
rotuliano, rotula y tendon cuadricipital. El
tendbn
cuadricipital
tendra
aspecto
estriado, mientras que el tendon rotuliano
se observarci como una estructura densa y
homog§nea sin estriacion interna. En la
tendinopatia rotuliana, se observara una
alteracidn en la zona medial del tendon,
cerca de su inserciPn en la rotula. (19)
Tomografia axial computada (TAC)
llustracion 10
Se utiliza para tener una referenda eh
cuanto a la anatomia 6sea de la rodilla.
Con este estudio serd posible evaluar la
alineacion
femorp
-
rotuliana,
la
alineacion de los miembros inferiores,
para el estudio de tumdres e infecciones
oseas, fracturas y consolidaciPn de las
axial
next)
a 30° (24)
i.
mismas. (19)
18
Con el uso de estos estudios complementarios es posible descartar otras
patologias que cursen con dolor anterior de rodilla, algunas de las cuales se veh
en el siguiente apartado.
Diagnostico diferencial
Las enfermedades con las que se debe realizar el diagnostico diferencial de
tendinitis rotuliana pueden ser intra o extra articulares como se describe a
continuaciPn:
Intraarticulares: plica sinovial, desgarroS de cuerno anterior, menisco discoide
lateral, distrofia simpatica refleja.
Extra articulares: bursa, bursitis infra rotuliana, bursitis pre rotuliana, enfermedad
de Sinding - Larsen - Johansson (ocurre en el nino donde hay fragrrientaciPn del
polo inferior de la patela y se puede ver en la ecograffa, a veces asociada con
edema dPI tendon patelar o de la grasa de Hoffa), alteraciones de la rotula,
subluxaciPn de rPtula, condromalacia patelar, osteocondritis, ritis disecante de la
rptula, rotula bipartita, sindrome de hipertensiPn rotuliana externa fractures
marginales de la rPtula, sindrome adiposo infrapatelar (Hoffa) (2).
Como puede observarse es una lista larga de enfermedades que pueden provocar
dolor anterior de la rodilla, sin embargo, existe una patologia extraarticular mucho
mas comun con la que se tiene que realizar un diagnostico diferencial mas
detallado, esta es la enfermedad de Osgood - Schlatter. Ambas enfermedades,
Osgood - Schlatter y tendjriopatia rotuliana, presentan sintomas similares en los
deportistas como Se muestra en la tabla 1, sin embargo, se pueden diferericiar
facilmente por la localizdciPh de la lesion y laedad. (14)
La enfermedad de Osgood - Schlatter tiene su localizaciPn en el cruce del tendPn
rotuliano y la tuberosidad tibial, mientras que la rodilla del saltador se pubde
presentar en multiples puntos en las inserciones del tendPn rotuliano en la
tuberosidad tibial. AdemPs, la enfermedad de Osgood _ Schlatter corresponde a
una inflafnaciPn epifisiaria de la tuberosidad tibial, hecho que indica que es una
patologia de ninos y adolescentes en edad de crecimiento (14)
19
Rodilla del saltador
Enferm edad de Osgood - Shlatter
Dolor e hipersensibilidad en el complejo
Dolor y sensibilidad a la palpation en la
del tendon rotuliano
zona del complejo del tendon rotuliano
Edema en area circundante que se
Inflamacion de la zona afectada, mas
puede extender de la rotula a la
localizada en la tuberosidad tibial
tuberosidad tibial
Capacidad limitada para usar el
Capacidad limitada para usar el
cuadriceps al correr o saltar
cuadriceps al correr o saltar
Slntomas que se exacerban con la
Slntomas que se exacerban con la
actividad
actividad
En caso de que la inflamacion se
prolongue, el area que cubre la
tuberosidad tibial adquiere mayor
consistencia al ser palpada
Tabla 4
T ra ta m ie n to
Se realizara dependiendo del grado que se presente de acuerdo a la clasificacion
de Blazinia como se vera a continuation.
Para los grados I y II de la clasificacion de Blazinia, esta indicado el tratamiento
conservador con AINES, fisioterapia, crioterapia, reposo activo del aparato
extensor, prolongar los perlodos de regeneration, ejercicios de elongation, y
mantener el tono muscular.
Tambien esta indicado el tratamiento quirurgico en el grado II en aquellos atletas
con importantes compromisos en su calendario de competencia, o aquellos atletas
con lesiones grado III, con previa ecografia y RNM con evidencia de agravamiento
de la lesion. (18)
Se debe utilizar de primera instancia la inmovilizacion y descarga, esto tiene la
finalidad
de actuar como medio antiinflamatorio
(reposo selectivo de la
articulation) y evitar las fuerzas de deformation generadas con el movimiento. Sin
20
embargo debe haber un equilibrio entra ambas acciones, ya que la inmovilizacibn
produce atrofia, y la atrofia, as! como el exceso de carga, retrasa la curacion de la
lesibn. (19)
Segun el artlculo “Programas de ejercidio en tendlnopatlas”, las infiltraciones con
corticoides y los AINE son eficaces solo a corto plazo, y los medios flsico, ortesis,
electroterapia, ofrecen resultados negativos 0 contradictories.
La mejor forma de tratar a los pacientes con tendinopatla rotuliana de acuerdo a
este artlculo, consiste en dos opciones, tina es aliviar el dolor inicialmehte con
medidas como el frlo, analgesicos o AINE y ocasionalmente con la infiltracibn de
corticoides o medidas flsicbs; la Ptra opcidn es identificar los factores bioqulmicos
que influyen en el fallo del proceso de reparabibn y utilizarlos con fines
terapduticos, se propone la utilizacipn del factor transformante de crecimiento
beta, la inyecciPn de c6|ulas madre.
Este artlculo le da la maxima itriportahcia a promover la curacibn del tendbn
mediartte su fortalecimiento a travbs de un programa de ejercicios activos, ya que
el tendbn es una estructura dinbmica que responde al ejercicio. Este programa
incluye a varias tendinopatlas, entre ellas la tendinopatla rotuliana que se
comentarb en el apartado correspondiente. (25)
Irtmovilizacibn
En tendinopatla rotuliana se pueden utilizar 2 tipos de inmovilizacibn de acuerdo a
sus efectos sobre la articulacibn:
Inmovilizacibn elbstica, esta consiste en una rodillera elbstica sin dispositivos
adicionales, su efecto es aumentar la sensibiljdad propioceptiva de la rodjlla,
dando al paciente la sensacibn de seguridad. (19)
Inmovilizacibn compresiva; se utiliza el vendaje de Robert - Jones, Serb util en
procesos inflamatorios. (19)
El vendaje funcional es un tipo de inmovilizacibn parcial (19), son una tbcnica de
inmovilizacibn muy selectiva, permiten curar lesiones en un plazo corto de tiempo
21
evitando las secuelas que producer! las inmovilizaciones prolongadas (26), ya que
no limita el movimiento de todos los pianos. Puede ser utilizado como tratamiento
o como medio preventivo. Los atletas utilizan este tipo de vendaje como medida
preventiva y para proteger articulaciones danadas. Estara indicado en tendinopatia
rotuliana como medida curativa para contrarrestar la tensidn que recae sobre el
tendon rotuliano durante la contraccion del cuadriceps femoral, y como medida
preventiva y/o protectora durante los ejercicios, y estara contraindicado si existe
edema en la region afectada o afectacion del retorno venoso. (19)
Para colocar este vendaje, la piel debe estar limpia, seca, libre de lesiones y
depilada. Si se trata de un vendaje curativo, se retira y cambia (si es necesario)
cada 3 o 4 dias, limpiando e hidratando la piel; si es un vendaje preventivo
utilizado durante la actividad fisica, se retirara despues de la misma. (19)
Para este tipo de vendaje se utilizan varios tipos de tiras; las tiras activas,
funcionales o estribos estabilizan la zona afectada siguiendo la direccion de la
estructura lesionada y deben llegar a las tiras de anclaje sin sobrepasarlas. Las
tiras de anclaje delimitan el vendaje y soportan la traction de los estribos, estas
seran perpendiculares a la lesion. Las tiras de fijacion estabilizan el vendaje al fijar
los estribos sobre los anclajes. (26)
Ilustraci6n 11
Antes de colocar el vendaje funcional, se
puede
utilizar
Tensoban
un
(venda
pre-vendaje
de
espuma
con
de
poliuretano). (26)
Tensoban utilizado como pre-vendaje (27)
Para el caso de tendinopatia rotuliana la colocation del vendaje se realiza dela
siguiente manera:
22
•
1. La rodilia pebe estar en posicidn funcional neutra de 30°, se coloca un tope
construido de vendaje inelastico en el polo superior de la rdtula.
2. Se aplipan 2 vueltas de venda elastica adhesiva por arriba y por debajo de
la rdtula, dejando el hueco popliteo Ijbre.
3. Con 2 tiras de cinta adhesiva se ejerce tensidn hacia la cara interna sobre
la rdtula, se pasa una por el polo inferior y otra por el polo superior, de esta
forma se tracciona de la rdtula hacia el compartimento interne.
4. Se refuerza con tiras de Cinta adhesiva siguiendo la direccidn de las tiras
etesticas. (19)
Las siguientes imagenes muestran un vendaje funcional aplicado correctamente:
_________ - .
........... - ....... - - - <___ i______,_____________________,_______ ,___________ __________ _____ I..................................... ■
Ilustration 12
t u p i*
Ilustraci6n 13
rw w jv - M
^
r u
llUstracion 14
l
23
i v r w jssk ^
..... .
...............
______ y , '..............
una
serie de imageries de un vendajd funcional mal aplicado:
■ i
______________________ ___________________________________ u _______________ ___________
lustracion 15
llustracion 16
T o p e de v e n d a je in elastico
Es un vendaje mal aplicado, ya que no se depilo la zona lesionada, y no se
aplicaron tiras de fijacion para estabilizar el vendaje.
Es importante resaltar que Igs vendas clasicas tipo crepe no deben ser utilizadas,
ya que no producen el efecto estabili?adbr y de soporte necesarios para esta
tecnica; se deben utilizar vendas elasticas o inel^sticas, estds ultimas dan
24
estabilidad, resistencia a la traccibn, ademas de fuerza adhesiva inmediata y
permanente. El spray adhesivo es opcional, mejor la adherencia del vendaje. (26)
En la siguiente tabla se pueden ver las ventajas del vendaje funcional.
Ventajas del vendaje funcional
Se limita el movimiento doloroso permitiendo la funcionalidad del miembro
lesionado.
La movilidad permite el ejercicio o la actividad de la persona.
Se evitan los efectos de la inmovilizacion total prolongada: deficit de movilidad
articular, atrofia muscular, perdida de propiocepcion y de esquema motor de
movimiento.
Se favorece el aporte sanguineo a la estructura lesionada y se evita la estasis
circulatoria.
Permite una rehabilitacion temprana.
Empleo en los primeros dias de la rehabilitacion como medida preventiva —►da
seguridad y confianza al paciente.
Tabla 5
Kinesiology Taping Method
Ares
llustracion 19
Paso 1
Paso 2
Kinesiology
Tape
es
un
vendaje
terapeutico y deportivo elastico disehado para
el vendaje muscular, dicha tecnica es aplicada
a nivel mundial en casi todos los escenarios
deportivos
as!
como
en
el
ramo
de
la
rehabilitacion fisica en general con resultados
muy
satisfactorios.
Esta
disenado
con
el
mismo grosor y elasticidad de la epidermis de
la piel con una capacidad de estiramiento del
30 al 40% desde su posicion de reposo inicial.
Aplicacion del vendaje deportivo (28)
Se utiliza para lesiones musculares, de fascia,
tendones y ligamentos. (28)
25
Para la aplicacion en la lesidn de tendinopatla rotuliana se necesita; 4 tiras de
cinta en forma de i ”, la piel debe estar libre de aceite, lociones y humedad antes
de su aplicacidn. Primero se aplicarP una cinta en la parte medial de la rPtula,
doblando ligeramente la rodilla. Despues se repite el procedimiento pero en el lado
lateral de la rodilla. Una vez que se aplicaron estas cintas, se utilizarP una tercera
para envolver las cintas por arriba de la rdtula, y una cuarta para envolverlas por
debajo de la rPtula. (28)
terapia farmacolPgica
Para controlar la inflamaciPn, se recqmienda utilizer AINE, tales como el
ibuprofeno, aSpirina y paracetamol. (29) Tienen propiedad analgesica, antipirStica
y antiinflamatoria. (30)
Los inhibidores de ia COX-2 tienen pocos efectos sobre la mucosa gastrica, y han
mostrado buenos reSultados para el control del dolor (30); los representantes de
este grupo Son rneloxicam y piroxicam. Las dpsis utilizadas de meloxicam son 15
mg al dfa y de acuerdo a la evoluciPn del paciente, si el dolor disminuye, la dosis
se reduce a 7.5 mg pi dia. En el casd de piroxicam, la dosis que se utiliza es de 20
mg al dip y si el dolor disminuye la dosis se reduce a 10 mg. Ambos
medicarnentos, uno u otro y nunca juntos, se utilizaran hasta que las molestias
disminuyan o desaparezCan.
Terapia fisica
Los ejerCiCios se dirigen a pprregir el dolor tendinoso crPniCp, mediahte la
preparaciOn del tendPn para resistir la actividad que se le solicita. (25) La bPse del
tratamiento de esta tendin'opatia consists en el trabajo excentripo, que va a
provocar una mayor hipertrofia del cuadricepS que el trabajo convendonal de
fuerza concentrica o isometrica. (16)
En 2001 se publica un ensayo clinico prospective, aleatorio y controlado, en el
cual Se compara un programa de ejerCicios exceritricos con cargas progresivos
durante 12 SemanPs con un programa de fortalecimientp muscular concentrico
estPndar (que consists en elevacion del miembro inferior recto e isotPnico de
26
isquiotibiales en decubito
prbno colocando pesos en el tobillo de forma
progresjva); los resultados mostraron que 9 de cada 10 pacientes que realizaron
ejercicios excentricos vdlvieron a su actividad deportiva habitual, esto frente a 6 de
cada 9 en el programa de ejercicios conc6ntricos. (25)
El programa de ejercicios excentricos consiste en someter al tenddn cuadricipital a
una tensidn progresiva en p'osicidn de alargamiento. A partir de estos ejercicios, se
establecen 4 niveles de intensidad, en los cuales los ejercicios varian segtin el
peso corporal (tabla 6). Las indicaciones de estos ejercicios son realizarlos una
vez al dia, 5 veces a la semana. Una vez que el paciente es capaz de realizar 3
series de 20 acucljllamientos (ejercicio b£sico) f£cilmente, se progresa al siguiente
nivel. (25)
Ilustraci6n 20
Para iniciar, lo recomendable es realizar un trabajo sin impacto por calentamiento
del tendon, esto puede ser con la bicicleta. Despu§s se utilizara una terapia
manual; el fisioterapeuta realizara un masaje de descarga del cu^driceps crural,
movilizar^i la rotula con previo calentamiento del tenddn, y tambi6n realizar^
estiramientos en tensidn activa de Cu^driceps. (16)
27
Progresion en la actividad. Tendinopatfa rotuliana
Peso / Mano (Kg)
Nivel de
Progresion
Inicio
Peso corporal
Peso corporal
Peso corporal
(45 - 60 kg)
(61 - 75 kg)
(76 - 90 kg)
0
0
0
actividad
Reposo
modificado
Carrera
Nivel 1
2.3
2.3
4.5
suave, dias
alternos
Nivel 2
4.5
4.5
4.5
Nivel 3
6.8
9.1
14
Velocidad
media
Velocidad tres
cuartos
Velocidad
Nivel 4
9.1
14
18
completa,
camera diaria
Del articulo del autor Mariano Florez.
Programa de ejercicios excentricos en tendinitis patelar. Protocolo de progresion: se incrementa
de forma progresiva la intensidad del ejercicio basico, colocando pesos en ambas manos. Se
establecen tras categorias segun el peso corporal y 4 niveles. Cuando se consigue realizar
adecuadamente un nivel se progresa al siguiente. Tambien se va incrementando progresivamente
el nivel de actividad.
Tabla 6
El trabajo excentrico manual sera realizado por el fisioterapeuta; 4 series de 12
repeticiones, el atleta se sentara en el borde de una Camilla con contraccion
isometrica (extension completa) y el fisioterapeuta intentara, mediante la fuerza,
hacer llegar la rodilla hasta 1 5 - 2 0 ° de flexion de rodilla a velocidad media. Para
28
realizar estos ejercicios se debe respetar el dolor del atleta y a medida que los
ejercicios sean tolerados los ejercicios excbntricos manuales, se podrb comenzar
con los otros ejercicios excentricos. (16)
Estos ejercicios se realizan por 12 semanas seguidas, 2 veces al dla, los 7 dias de
la semana. Se harbn 6 series de 10 repeticiones realizando bajada (fase
excbntrica) sobre la pierna afectada o las dos piernas, y la subida (fase
concentrica) sobre la pierna sana o 2 piernas. (16)
Excentrico de subida y bajada o ejercicio bbsiCo; consiste en flexionar las rodillas,
descendiendo rapidamente hasta que los muslos estbn casi paralelos al suelo.
Una vez finalizado los ejercicios, se recomienda la paciehte aplicar frlo y se le
advierte que serb normal notar dolor al realizar los ejercicios. (25)
Excentrico con mbquina, Se inicia con extensibn completa de rodilla y se empieza
a hacer la fase de bajada, hasta 15 - 20 grados para proteger la articulacion
femoropatelar. La fase de bajada debera ser lenta y la de subida rbpida. (16)
Excentricos en piano inclinado; se realiza sobre una pendiente, el atleta se situa
viendo hacia la pendiente y harb un cuarto de sentadilla sobre la pierna lesionada,
los grados de flexibn son 15 y se debera mantener de 3 a 4 segundos. (16)
Una vez que los slntomas comienzan a mejorar, se anade un programa de
cameras en dlas altemados y a baja velocidad, que tiene que ir aumentado
progresivamente
en
ritmo
y
duracibn;
adembs
es
importante
anadir,
progresivamente, ejercicios especlficos del deporte en el que participa el atleta.
(25)
Si bien es cierto que el tratanriiento quirurgico y el entrenamiento de fuerza
excbntrica producen una mejbrla significativa dbl dolor y la funcionalidad de la
articulacibn, solo la mitad de los pacientes seran capaces de regresar a su deporte
un ado despubs del tratamiento. (31)
29
Tratam iento quirurgico
Cuando el tratamiento conservador fracasa, o se trata de un paciente con
tendinopatfa rotuliana grado III o IV de la escala de Blazina, el desbridamento
quirurgico ha dado buenos resultados. (15)
Tenotomia rotuliana abierta
Se hace una incision transversal debajo del polo rotuliano inferior, se abre el
paratendon y se divide el tendon rotuliano longitudinalmente sobre el area que
este mas afectada (identificada clfnicarhente u ecogrbficamente), se reseca el
tejido macroscopicamente anormal, e| hueso donde se inserta el tendbn se deja
intacto. Se sutura el tendbn con sutura de Nylon 3/0, el paratendon y tejido
subcutaneo con Vicryl 3/0 y la piel con Vicryl subcuticular 3/0; se aplica vendaje
compresivo de rutina. (32)
Tehotomia rotuliana artroscopiCa
Se aplica anestesia peridural (18) y se coloca el artroscopio en un portal
superoexterno, y la mbquina de desbridanniento y alimentacibn se introduce a
traves de un portal anterolateral. Parte de la almohadilld grasa infrapatelar se
elimina para localizar el area desorganizada anormal de tendinopatfa. (32) Una
vez abierto el peritenddn, se realiza una reseccibn en cuna de base proximal de
8mm en el extremo distal de la rotula y en la parte media del tendon, se realiza
tenolisis paralela y reparacibn del tendon. (18) ESte tejido se debe desbridar sin
realizar ningun procedimiento de hueso. Al terminar el procedimiento, se aplica un
vendaje compresivo sobre el drenaje de succion. (32)
Ambos procedimiehtbs muestran buenos resultados, 59% de los pacientes
tratados con drugia abierta y 60% de los pacientes de artroscopia reportaron bxito
deportivo. El tiempO medio de recuperacion fue de 10 meses con cirugfa abierta y
6 meses en artroscopia. (32)
Tambien se piuede considerar la microtenotomfa por radiofrecuencia bipolar en
lugar del desbridamiehto clbsico. (15)
30
El sistema de microtenotomla TOPAZ MicroDebrjder administra energla al tejido
dafiado en forma de campo de plasma controlado. La energla de radiofrecuencia
es usada para excitar los electrolitos en un medio conductor, en este caso solucibn
salina, que potencia los efectos locales, gracias a un goteo ajustable de dicha
solucibn salina, proveniente de la barra aplicadora. Cuando este goteo salino se
pone en contecto con la punta del aparato, se crea una fina capa de vapor que se
transforma en una energla de campo expuesta al campo electrico local. Esta
radiofrecuencia bipolar emite una temperatura homogbnea en tOdo su campo de
accion, protegiendo de esta forma las estructuras cercanas. El plasma activado es
un medio conductive que posee electrones libres, iones y partlculas neutras. Este
plasma
cargado posee suficiente energla como para
romper los enlaces
inherentes dentro de los tejidos blandos. (15)
Este tratamiento este indicado para aquellos pacientes en los que el tratamiento
conservador ha fracasado, y aun no se han realizado tratamiento quirurgico. Los
pacientes con infection aguda, traumatismo agudo o rotura del tendon, no son
candidates a este tratamiento, as! como en aquellos pacientes con 50% del tendon
roto o cuando existan calcificaciones u osificacibn heterotbpica o estados
hipertrbficos debido a una tendinopatia cronica severa. En estos casos se
recomiehda el desbridamiento quirurgico abierto. (15)
El tiempo de recuperation entre la cirugla y el cbmienzo de entrenamientos al 100
% varla entre 4 y 6 meses, sin diferencia entre los casos de pacientes con grado II
o III.
Plasm a rico en plaquetas
Segun el artlculo “Use of p la te le t-ric h plasma for the treatment of refractory
jumper’s knee”, se ha demostrado que la curacion del tendon es sensible a la
aplicacion de factores de crecimiento. Dado que las plaquetas liberan factores de
crecimiento y metabolites activos, su uso puede tener una influencia positiva en
este tipo de tejido danado que tiene un bajo potencia! de curacibn. El plasma rico
en plaquetas es de bajo costo, proporciona buena cantidad de factores de
Crecimiento y es mlnimamente invasivo. (33)
31
El procedimiento consiste en dos centrifugaciones de uria muestra cle sangre
Venosa de 150 rhl, la primera se realza a 1800 rpm por 15 minutos y la segunda a
3500 rpm por 10 minutos, esto con el fin de concentrar las plaquetas y producir 20
ml de plasma rico en plaquetas. La muestra de plasma rico en plaquetas se divide
en 4 unidades de 5 ml cada una. Una unidad se utilize para la primeto inyecciOn y
1as demas se aimecenan a -30° G. Las inyecciones se realizan cada 15 dlas, para
esto, ia muestra se debe descongeiar en un termostato seco a 37° C por 30
minutos antes de Su aplicaciOn. Tambien se debe aplicar a la muestra, antes de
inyectarla, 10% de cloruro de Ca (0.22 mEq por dosis) para activdr las plaquetas.
(33)
El paciente despues de la primera inyecciOn se retira a su case con instrucciones
de limitar el uso de la pierna lesionada por a| menos 24 horas y si existe dolor,
debe utilizar terapia de trio. Para la segunda inyecciOn, se indicaran ejercicios de
estiramiento
y actividades suaves; en la tercera inyecciOn se recomiendan
ejercicios de fortalecimiento, y en la inyecciOn final se puede proceder a realizar
las actividades normales de forma gradual, dependiendo de la toletancia del
paciente. (33)
A specto psicolOgico
Es importahte detectar a tiempo el estres para su pronto alivio, ya que este eS el
modo mas adecuado para conseguir una rehabilitaciOn rapida.
Se ha llegado a la conclusion que IOS atletas con ideas negativas hacia si mismos,
son propensos a sufrir mas lesiones, as! comO tambiOn aquellps atletas que estan
dispuestos a corner riesgos, y es esta poblaciOn la que carece de la capacidad
necesaha para hacer frente a las lesiones asociadas a estos riesgos y a sus
Oonsecuencias. (34)
Muchas veces el atleta sigue entrenando con una lesiOn que aun no ha acabado
de sanar o con una lesiOn que se sigue repitiendo por miedo a ser rechazado por
su entrenador o sus compafieros. ESte tipo de pacientes a menudo tienen
problerhas para ver mas alia de la temporada actual de competiciOn, tienen como
32
meta seguir entrenando hasta que ya no les sea posible sin importar las
consecuencias. (34)
Una vez que la lesiOn ocurrO, el deportista se enfrenta a 4 fases: negation, ira,
depresiOn y aceptacion. La primera etapa es algo usual, ya que el paoiente trata
de pensar en que tddo saldrO bien, que la lesiOn sanarO al dla siguiente, pero al
darse cuenta de que no sera asl, comienza a sentirse ansioso, aislado y solo. La
ira es una respuesta emotiva, una via de escape para la frustration; tiempo
despues, si el esfuerzo del paciente en la rehabilitation no da los resultados
esperados, SO mezclan los sentimientos de negotiaciOn, ira y depresiOn. En esta
etapa, el atleta ha perdido el control de su situation y esto puede agudizar la fase
de depresiOn. En la fase de aceptaciOn, el atleta muestra un interOs positivo,
energia y empatia; normalmente los atletas con buenOs resultados en su
tratamiento pasan mOs rapido a esta fase, que los atletas que muestran un
progreso lento de su lesiOn. (34)
La motivation del paciente no depende unicamente del mOdico tratante, si no que
el atleta debe dceptar 1a responsabilidad del dolor y de su estado fisico y harerle
frente; para esto es importante animarlo para que utilice el tiempo y la energia
dedicada al deporte anteriormente al proceso de rehabilitation. (34)
La
capacidad
de
relajaciOn
es
muy
importante
en
el
atleta
lesionado;
fisiolOgicamente, durante la relajaciOn, los musculos se hacen menos tensos, la
frecuencia cardiaca desciende lentamente y la tension arterial disminuye al igual
que la frecuencia reSpiratoria y e| cortsumo de oxigeno. Con la relajaciOn se
promueve
la sensaciOn de
calrrta,
creatividad,
concentration,
confianza y
autocontrol. La relajaciOn puede ser utilizada como herramienta para el control del
dolor, para dliviar ansiedad, combatir OstrOs o templar el mal humor. (35)
Aigunas de las estrategias utilizadas para relajaciOn soH
•
Respiration profunda y relajaciOn muscular (35)
•
Rechazo de pensamientos negativos (34)
•
Imagenes emotivas y metOforas (34)
33
El alta
Para determinar si se puede dar el alta mddica en una tendinopatia rotuliana, se
UtilizarS la Versidn espaftola del cuestionario VISA-P (Victorian Institute of Sport
Assessment); de acuerdo al puntaje obtenido por el paciente, se establece lo
siguitnte:
•
No podrdn volver al trabajo de campo los que estdn por anriba de una
puntuacion de 50.
•
Para incorporarlos al grupo deberdn tener una puntuacidn por debajo de 40.
•
Deberan haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde la primera vez que
se pas6 PI cuestionario, para Per dados de alta medica, siempre y cuando
se este por debajo de los 40 puntos.
AdemPs, para volver a la actividad deportiva, medicamente deberian Cumplirse los
siguienteS requisites:
•
Cumplimiento de al menos 5 sesiones completas de entrenamiento con el
grupo.
•
Recuperation de los niveles de fuerza, asi como los volumenes de los
grupos musculares.
•
Desaparicion de la neovascularizaciCn alrededor del tenddn.
•
Realizacidn de impactoS con el baldn y saltos realizados individualmente sin
nincjuna molestia. (16)
El cuestionario se puede ver en anexos.
34
Conclusiones
Para obtener resultados bptimos,
se debe combinar la terapia ftsica,
la
inmovilizaciPn y el tratamiento farmacologico, de esta manera los slntomas
disminuiran.
El entrenamiento exc6ntricd es una option de tratamiento de bajo riesgo y bajo
costo, es pbr esto que debe ser considerado como primera opcibn del tratamiento
para la tendinopatia rotuliana.
El tratamiento quirurgico no muestra ninguna ventajas comparado con el
entrenamiento de la fuerza excentrica, sin embargo, el tratamiento quirurgico estd
recomendado para aquellos atletas con tendinopatia grado II en la escala de
Blazina con compromisos importantes en su calendario de competencia.
Los atletas deben lograr un equilibrio entre la fuerza muscular del cubdriceps
femoral y los isquiocrurales mediante un programa de entrenamiento uS fliSi^.3
progresivo, principalmente aquellos atletas que partidpen en deportes con alta
incidencia de tendinopatia rotuliana.
35
Anexos
Metodo de Ihsally Salvati
Metodo para determinar la altura de la rotula. Esta basado en que el tendon
rotuliano no es etestico, por esto, su longitud determinar^ la posicion de la rotula.
Las mediciones se realizaran en una radiografla lateral de la rodilla con flexion de
30°, ya que en esta posicion, el tendon rotuliano estci en extension. Se realizaran
las siguientes mediciones:
•
Longitud del tendon, entre el polo distal de la rotula y la escotadura que
esta sobre la tuberosidad anterior de la tibia.
•
Longitud de la rotula, entre los dos polos de la rotula.
•
Anchura de los condilos femorales a nivel de la linea de Blumensaat, medir
ambos y promediar.
•
Altura de insercion del tendon rotuliano, “Es la distancia perpendicular al
piano de la superficie articular de los condilos tibiales que va al sitio de
insercion distal del tendon de la rotula
Despues se deben obtener los siguientes cocientes:
•
Longitud del tendon/longitud de la rotula (LT/LR)
o
•
Longitud de la rotula/anchura cohdilo femoral (LR/CFLB)
o
•
El valor promedio es de 1.02
Valor promedio de 0.95
Longitud del tendon/altura de insercion (LT/AT)
o
Valor promedio de 1.85
La longitud de la rotula se considera de igual tamano que la longitud del tend6n
rotuliano o, al menos, la longitud del tendon no debe exceder en 20% a la de la
rbtula. (36)
36
Version espanola del cuestionario
VlSA-P ( Victorian Institute o f Sport
Assessment)
Cuestionario para valoracion de la gravedad de los sintomas en individuos cpn
tendinopatfa rotuliana. El termino "dolor” hace referenda a la zona especi'fica del
tendon rotuliano. Marcar de 0 -
10 en la escala, teniendo en cuenta que 0=
ausenda de dolor y 10= dolor rhaximo que imagina
1. i Durante cuantos minutos puede estar sentado sin dolor?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7
8
9
10
2. i,Le duele al bajar escaleras con paso normal?
0
1
2
3
4
5
6
3. i,Le duele la rodilla al extenderla completamente sin apoyar el pie en el
suelo?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4
%
f-
4. iT ie n e dolor en la rodilla al realizar un gesto de zancada? ^
0
1
2
3
4
5
6
a
7
8
9
10
7
8
9
10
5. <i,Tiene problemas para ponerse en cudillas?
0
1
2
3
4
5
37
6
6. ^Le duele al hacer 10 saltos seguidos sobre la piema afectada o
inmediatamente despubs de hacerlos?
1
0
2
3
4
5
6
7
10
9
8
7. ^Practica algun deporte o actividad flsica en la actualidad?
a. No, en absolute (0)
b. Entrenamiento modificado y/o competencia modificada (4)
c. Entrenamiento complete y/o competicibn, pero a menor nivel que
Cuando comenzaron los slntomas (7)
d. Competicion al mismo nivel o mayor que cuando empezaron los
SintomaS (10)
8. Por favor, conteste A, 6 o C en esta pregunta segun el estado actual de su
lesion:
a. Si no tiene dolor al realizar deporte, por favor, conteste sblo la
pregunta 8A
b. Si tiene dolor mientras realiza el deporte pero este no le impide
corripletar la actividad, por favor, conteste unicamente la pregunta 8B
c. Si tiene dolor en la rodilla y este le impide realizar deporte, por favor,
conteste solamente la pregunta 8C
d. 8A si no tiene dolo mientras realiza deporte, ^Cubnto tiempo puede
estar entrenando o practicando?
o
CN
I
O
20-40
40-60
60-90
m inutos
m inutos
m inutos
m inutos
6
12
18
38
24 ■
> 90 m inutos
30
e. 8B si tiene cierto dolor mientras realiza deporte, pero este no obliga a
interrumpir el entrenamiento o la actividad flsica, <-,Cu£nto tiempo
puede estar entrenando o haciendo deporte?
0-15
15-30
30-45
45-60
m inutos
m inutos
m inutos
m inutos
5
10
15
•o'.
f.
> 60 m inutos
.
20
8C si tiene dolor que le obliga a detener el entrenamiento o pr£ctica
deportiva, ^Cueinto tiempo puede aguantar haciendo el deporte o la
actividad flsica?
Nada
0
0-10
10-20
20-30
m inutos
m inutos
m inutos
2
5
7
PuntuaciOn total:_____ / 1 0 0
Nombre:______________________ _______ Fecha:
(16)
39
> 30 m inutos
10
40
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