Cuadernos de Estimulación Cardiaca nº15

D-Transposición, flúter y ablación
Utilidad de la angiografía rotacional en un
procedimiento de ablación de flúter auricular en
paciente con d-transposición de grandes vasos y
cirugía tipo Mustard
Roberto Matía 1, Antonio Hernández-Madrid 1, Inmaculada Sánchez 1, José Luis Moríñigo 2,
Claudio Ledesma 2, Elvira Garrido-Lestache 1, Oscar Navajo 1, Tomi Centella 1, Hugo del
Castillo 1, Antonia Delgado 1, Sara Fernández Santos 1, Carla Lázaro 1, Carlos Pindado 1,
Concepción Moro 1, José Zamorano 1.
1
U de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid
2
Hospital Clínico de Salamanca, Salamanca
1
INTRODUCCIÓN
La transposición completa de las grandes arterias (d-TGA) es una anomalía cardiaca congénita en
la que la arteria aorta sale del ventrículo derecho
y la arteria pulmonar sale del ventrículo izquierdo,
existiendo por la tanto una discordancia ventriculoarterial. El procedimiento de Mustard, también
conocido como intercambio venoso, se utiliza para
la corrección funcional de la transposición de los
grandes vasos. Este procedimiento deja los orígenes transpuestos de la aorta y la arteria pulmonar
e intercambia los flujos sanguíneos que entran a las
aurículas. Así la aorta recibe la sangre oxigenada y
la arteria pulmonar recibe la sangre desoxigenada.
Esto se logra resecando el septo interauricular y redirigiendo el flujo sanguíneo de las cavas hacia a la
aurícula izquierda y el de las venas pulmonares a la
aurícula derecha, creando una división en forma de
pantalón con tejido pericárdico del paciente. El flujo
sanguíneo de las venas cavas se dirige por detrás
del “pantalón”, por la denominada aurícula venosa
sistémica, hacia el ventrículo izquierdo y la arteria
pulmonar. La sangre procedente de las cuatro venas
pulmonares fluye por delante del “pantalón”, por la
denominada aurícula venosa pulmonar que lleva sangre oxigenada hacia el ventrículo derecho y la aorta.
CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años con una d-transposición de
los grandes vasos a quién veinte años antes se realizó una cirugía tipo Mustard. El paciente presentaba
flúter auricular típico por lo que se indicó la realización de un estudio electrofisiológico y ablación del
istmo cavotricuspídeo (ICT). Avanzamos un catéter
pigtail a la vena cava inferior y un catéter de ablación irrigado mediante abordaje retrógrado aórtico hasta obtener señal del anillo tricúspide. Con el
equipo de angiografía rotacional Phillips Allura rea-
lizamos una angiografía cardiaca con inyección de
100 cc de contraste desde el catéter pigtail con
un tiempo de adquisición de 9 s. El análisis de la
reconstrucción tridimensional realizada por el equipo nos permitió determinar de forma precisa en el
laboratorio la localización del ``pantalón´´ y del ICT
medio, que era el objetivo anatómico de la ablación,
por delante del ``pantalón´´. Observamos además
la correcta posición del catéter de ablación a nivel
del ICT medio desde un abordaje retrógrado aórtico
(figura 1). Con el catéter de ablación irrigado realizamos la línea de ablación en retirada hacia el ventrículo derecho hasta observar el bloqueo eléctrico
en la conducción por el istmo.
DISCUSIÓN
Tras la operación de Mustard se pueden presentar taquicardias auriculares que en muchos casos
son reentradas en las cuales el ICT es una parte
esencial del circuito 1-5. La ablación del ICT se puede
realizar desde la vena cava inferior, por detrás del
``pantalón´´ a nivel del istmo septal, o por delante
del ``pantalón´´ mediante abordaje retrógrado aórtico, lo cual permite acceder a las porciones media y lateral del istmo. En nuestro caso elegimos
realizar inicialmente abordaje aórtico retrógrado del
ICT. Kanter RJ et al. realizan inicialmente ablación
del ICT desde la cava inferior. Sólo una de las 9
taquicardias auriculares istmo dependientes se interrumpió con aplicaciones en el istmo septal. El
resto precisó ablación del istmo medio y lateral desde aorta. Además las aplicaciones a nivel del istmo
septal se asociaron a un mayor riesgo de producir
bloqueo aurículoventricular 1. La integración de los
datos electrofisiológicos y las técnicas de imagen
es de particular utilidad a la hora de abordar sustratos con anatomías complejas como es el caso
de los procedimientos de ablación en cardiopatías
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Cuadernos de Estimulación Cardiaca
A
B
VP
AVS
VD
D
C
Ao
AVP
AVP
VD
ICT
Figura 1: Paneles A, B y C: reconstrucción anatómica tridimensional realizada por el equipo y tres planos en proyección anteroposterior; posterior al pantalón (panel A), a nivel del pantalón (panel B) y anterior al pantalón (panel C). En el panel B se observa el pantalón (entre cabezas
de flecha). Se muestra también el catéter pigtail situado en la vena cava inferior. El catéter de ablación en el ICT se observa en el panel C, ya
por delante del pantalón, en un plano anterior en el que aparece también la aorta. Panel D: imagen de escopia durante la adquisición de la
angiografía rotacional en proyección lateral en la que se muestra el abordaje retrógrado aórtico del ICT. Se observa la localización del catéter
de ablación en el istmo central, así como el catéter pigtail situado en la vena cava inferior y separado de la aurícula venosa pulmonar. VP: vena
pulmonar, AVS: aurícula venosa sistémica, AVP: aurícula venosa pulmonar, ICT: istmo cavotricuspídeo, VD: ventrículo derecho, Ao: aorta.
congénitas tras cirugía correctiva. En este sentido,
Aryana y cols. comunican un procedimiento de ablación del ICT en un paciente con cirugía tipo Mustard tras reconstrucción anatómica mediante TAC
con contraste e integración con el sistema de mapeo electroanatómico CARTO 6. En nuestro caso la
angiografía rotacional nos permitió una adecuada
caracterización de la anatomía postquirúrgica cardiaca sin necesidad de realizar previamente otras
técnicas de imagen.
CONCLUSIÓN
La angiografía rotacional realizada en el laboratorio de electrofisiología nos permitió una adecuada
reconstrucción de la anatomía postquirúrgica y de
la posición del catéter de ablación, sin necesidad
de pruebas de imagen previas, lo cual constituye un
ejemplo de la utilidad del sistema en la ablación de
este tipo de arritmias.
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la Ablación de la FA
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