Ética en el paciente VIH

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JORNADAS DE
ACTUALIZACIÓN EN
EL TRATAMIENTO DEL
PACIENTE CON VIH
Grupo de VIH de la S.E.F.H.
Coordinadores:
Dra. Olatz Ibarra
Dr. Luis Ortega
[ P O N E N C I A S ]
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JORNADAS
ACTUALIZACIÓN
EL TRATAMIENTO
PACIENTE CON
DE
EN
DEL
VIH
Grupo de VIH de la S.E.F.H.
© 2005, GlaxoSmithKline S.A.
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Ética en el paciente VIH
• El VIH/SIDA, testigo y paradigma de la bioética . . . . . . . . . . . . . 7
Dr. Javier Júdez Gutiérrez
• Bioética global. SIDA, primer y cuarto mundo:
El fracaso del éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Dr. Javier Barbero Gutiérrez
• Ética del SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Dr. Diego Gracia Guillén
2
Calidad de vida relacionada con la
salud en el paciente VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Dr. Xavier Badía Llach y Dra. Nuria Lara Suriñach
3
4
5
6
Enfermedades asociadas a la infección VIH . . . . . . . . . . . . . . . 93
Dr. Koldo Aguirrebengoa Ibarguren
Farmacoeconomía aplicada al VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Dr. Ismael Escobar Rodríguez
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos . . . . . . . . . . . . 141
Dra. Mª Teresa Martín Conde
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Dr. José Manuel Ventura Cerdá
7
Presentación de las recomendaciones SEFH-GESIDA-PNS
para mejorar la adherencia al tratamiento
antirretroviral en 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Dr. Luis Ortega Valín
8
Encuesta de la situación de la atención
farmacéutica en el paciente VIH en España . . . . . . . . . . . . . . . 195
Dra. Olatz Ibarra Barrueta
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Ética en el paciente VIH
• El VIH/SIDA, testigo y paradigma de la bioética
Dr. Javier Júdez Gutiérrez
• Bioética global. SIDA, primer y cuarto mundo:
El fracaso del éxito
Dr. Javier Barbero Gutiérrez
• Ética del SIDA
Dr. Diego Gracia Guillén
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El VIH/SIDA, testigo y paradigma de la bioética
Dr. Javier Júdez Gutiérrez
Médico. Magíster en Bioética
Asesoría y Desarrollo de Proyectos de Salud
Madrid
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El VIH/SIDA irrumpió en la medicina y en la conciencia social mundial hace
casi 25 años. Tan sólo unos 10 años después de que se acuñara un nuevo
término, bioética, para tender un puente entre una medicina (y una ciencia)
cada vez más saturada de conocimientos vertiginosos y crecientemente
sofisticada tecnología, y el mundo de los valores de los que toda actividad
humana resulta indisociable.
En los trabajos que siguen a esta presentación, dos autores de lujo, Diego
Gracia y Javier Barbero, presentan dos enfoques concretos sobre los muchos
posibles que permite una enfermedad tan expresiva de lo que es nuestra
sociedad y nuestro mundo en el final del siglo XX y comienzos del XXI. En
efecto, el VIH/SIDA es un tipo de afección que puede abordarse desde
prácticamente todas las perspectivas posibles que caracterizan un problema
sanitario: la investigación, la relación clínica, la salud pública, la política
sanitaria, la perspectiva sociopolítica, la perspectiva de globalización y
desarrollo, etc. Así también, del VIH/SIDA se ha dicho que permite estudiar
prácticamente toda la bioética. Sin duda se trata de una patología que ha
desbordado el horizonte sanitario-asistencial. En cierto modo, podemos decir
que el VIH/SIDA puede ser estudiado, desde la perspectiva moral, como
paradigma de la bioética, a la vez que testigo de su evolución.
El capítulo de Diego Gracia presenta, con gran agilidad, los ejes principales
de preocupación ética en el mundo sanitario, en torno al tema del VIH/SIDA
en dos grandes etapas. La primera, cubre, grosso modo, la década de los
ochenta como etapa de abordaje de la historia natural de la enfermedad, en
la que ésta era un padecimiento agudo y muy grave, sin tratamiento, y
donde los problemas éticos y los debates giraban en torno al diagnóstico y
la asistencia (sin tratamiento curativo) a los enfermos de SIDA. La segunda
etapa, básicamente abarcando la década de los noventa, está marcada por el
tratamiento que, aunque no curativo, convierte al VIH/SIDA más en una
enfermedad crónica, y los ejes de preocupación se centran más en la ética
de la investigación y la distribución de recursos, destacando el problema de la
confidencialidad de los datos, la investigación en países en vías de desarrollo
y los problemas de justicia en el acceso a los tratamientos en estos países
con mayor prevalencia de la enfermedad.
8
Es precisamente desde este último eje, desde el que parte el capítulo de
Javier Barbero, desde una perspectiva de globalización, para hablar del
SIDA, en el Cuarto Mundo, en las zonas de pobreza y exclusión del Primer
Mundo, sin olvidar el problema del Tercer Mundo, con todos las
Ética en el paciente VIH
implicaciones de justicia. Barbero aborda los aspectos en una doble
perspectiva. Por un lado, una mirada cercana al sufrimiento de enfermos
concretos (como psicólogo clínico que es el autor y acompañante de muchos
pacientes), por otro, más social y sociopolítico, desde la reflexión ética (como
magister en bioética y experto en aspectos socio-sanitarios): el VIH/SIDA es
un problema de todos, aunque primordialmente lo sufren los más
desfavorecidos. Barbero se centra especialmente en desarrollar tres apartados
(de los muchos posibles que enumera también y que conciernen al
VIH/SIDA): la ética de la prevención (caso de la drogadicción), el problema
de la confidencialidad (libertad individual frente a salud pública), también
apuntado por Gracia, desarrollado desde la perspectiva de relación clínica, y,
por último, el reto de la cronicidad (el fracaso, social, del “éxito” sanitario).
Estas páginas previas, pretenden servir de marco de contexto y complemento
de estos dos magníficos trabajos principales. En ellas vamos a presentar
primero unas reflexiones sobre la ética aplicada y sobre la bioética, con el fin
de situar esta renovada versión multidisciplinar de las clásicas éticas
profesionales con elementos suficientes para poder situar los trabajos
siguientes aplicados al contexto del VIH/SIDA.
SOBRE LA ÉTICA Y LA BIOÉTICA
Conflictos éticos: actitud deliberativa o dilemática
La mejor aproximación a los problemas morales es aquella que surge de una
actitud deliberativa que evita la simplificación dilemática (blanco-negro). Y
esto es así por una razón ya entrevista por los clásicos. Aristóteles ya situaba
la moral como una “técnica” (como la práctica médica), no como una ciencia
pura (episteme), como un saber práctico que se movía en terrenos de
incertidumbre en el que no cabía la demostración, sino la opinión (doxa),
por lo cual era necesario mucha prudencia (phrónesis), mucha deliberación
(boulesis) y mucha responsabilidad.
Son estas tres características las que deben seguir presidiendo, también hoy,
la reflexión moral. Hoy, todavía más que antaño, nuestro mundo es
sumamente complejo y aunque nuestra racionalidad anhela pisar siempre
terreno firme y busca simplificaciones para poder hacerse cargo de la
realidad que nos rodea y en la que vivimos, ésta viene a desbordar una y
otra vez los corsés que pretendemos imponerla. En el terreno de los
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conflictos éticos, los términos dilemáticos suelen desembocar en posiciones
irreconciliables.
Sin embargo, la reflexión moral que han rescatado las éticas aplicadas de
finales de siglo XX, intentan atender adecuadamente la complejidad de los
asuntos que solemos tener entre manos los seres humanos. Más que dilemas
bipolares que requieren soluciones blanco o negro, los seres humanos nos
enfrentamos a problemas que exigen ponderación, deliberación y
responsabilidad. La deliberación de los problemas morales tiene su fortaleza
en el hecho de buscarles solución, y buscársela entre todos los afectados, y
no en el de encontrarla, situación ideal que no es posible más que de
manera normalmente imperfecta y sujeta a revisión constante.
Como se expresaba en 1999, en un trabajo colectivo de un grupo de
expertos, auspiciado por la Fundación de Ciencias de la Salud, sobre el
controvertido tema de la clonación:
La deliberación es fundamental en todas aquellas cuestiones en que el proceso de
toma de decisiones obliga a tener en cuenta una enorme cantidad de factores,
datos, circunstancias y valores, que exigen un proceso colaborativo. La deliberación
parte siempre del principio de que el intercambio de información y valores
enriquece el proceso de toma de decisiones y por tanto, permite alcanzar soluciones
más prudentes. La deliberación es fundamental en el mundo de la ética y del
derecho, y esa es la razón de que haya una etisprudencia o morisprudencia, y una
jurisprudencia. La prudencia exige la deliberación, que a veces puede ser
individual, realizada por un solo individuo, pero que en los casos complejos debe
ser colectiva. Tanto cuando se realiza individual como colectivamente, siempre se
trata de ponderar desde el mayor número posible de perspectivas el hecho objeto de
análisis, teniendo en cuenta los valores implicados, las circunstancias del caso y las
consecuencias presumibles. Ni que decir tiene que la realidad es siempre más rica y
compleja que cualquier proceso de deliberación, razón por la cual las soluciones a
que se llegue nunca podrán aspirar a la certeza, sino sólo a una razonable
probabilidad. Eso es lo que debe entenderse por prudencia. La prudencia es siempre
la toma racional de decisiones en condiciones de incertidumbre. Si se pudiera
alcanzar la certeza, no tendría sentido hablar de prudencia. Y si la incertidumbre
no intentara controlarse desde la razón, el resultado no podría desde ningún punto
de vista llamarse prudente. La prudencia intenta ser el control racional de la
incertidumbre en las cuestiones relacionadas con la vida y las costumbres1.
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Ética en el paciente VIH
Esta actitud deliberativa, de corte moral, se asocia a una disposición de corte
psicológico que implica un talante respetuoso y de confianza básico hacia el
otro. Una convicción y peculiar disposición al diálogo, desde la convicción
de la necesidad del cuestionamiento de la propia certidumbre. La actitud
respetuosa no surge sólo por generosidad, sino también por necesidad, por
la certeza de que “yo no tengo la verdad”. Esta actitud requiere
desembarazarse tanto de la sospecha como de la indiferencia. Esto no quiere
decir que ignoremos la carga emocional que nos condiciona a todos en
función de nuestras convicciones y experiencias, sino que intentemos ir más
allá de ella.
Sobre la bioética: origen
No es éste un lugar en el que dedicar muchas páginas a las discusiones,
debates y doctrinas en torno al origen y fundamentación de la bioética.
Diego Gracia realizó una obra magna, sus Fundamentos de Bioética2, para
presentar el entronque tradicional histórico de la ética médica con la
moderna bioética. El mismo Gracia da cuenta sumaria de este debate en un
capítulo de una reciente obra recopilatoria3.
Como es tópico reseñar, el término “bioética” lo introdujo, por primera vez
el investigador de oncología, Van Renselaer Potter en 1970, en un artículo
que utilizaba este término en su título, Bioethics, the science of survival, tras
el cual en 1971, publicaría el primer libro con idéntico neologismo:
Bioethics: Bridge to the Future4. Tenía para Potter este nuevo término un
sentido amplio, ecológico, para reflejar la necesidad de reconstruir un
puente entre la biología y la ética, entre los hechos y los valores. Sin
embargo, en esa misma época se producían los albores de nuevas
instituciones dedicadas al estudio de los problemas éticos de la nueva
investigación y ciencias médicas, ejemplificados en la Universidad de
Georgetown o en el Hastings Center. Es decir, se produce una especie de
doble nacimiento del término5. Con todo, tiene más éxito y difusión el
desarrollo de la bioética en el terreno de la investigación y de la clínica, en
un momento de transformación de los sistemas sanitarios, los roles
profesionales y las relaciones entre médicos y pacientes6.
En definitiva, la bioética se inscribe dentro de un movimiento más amplio
generado sobre todo a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. Este
movimiento aúna debates teológicos, filosóficos, transformaciones en la
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investigación científica y médica, y en la práctica clínica, y novedades en el
terreno del derecho en torno a un nuevo estilo de gestión de la vida y de la
muerte, del propio cuerpo y de la sexualidad7. Este nuevo estilo de creciente
“autogestión” determina la preponderancia de ciertos ejes de interés en torno
a la importancia de la autonomía en las decisiones morales, el mayor respeto
de la intimidad y la privacidad, la consolidación de la pluralidad como valor
positivo, que llevan a resituar algunos deberes hasta hacía poco exigibles
para todos como exhortables pero no imponibles, y alientan la promoción
de la responsabilidad y la búsqueda de unos mínimos exigibles a todos,
establecidos mediante consensos basados en la participación y la
deliberación.
Una de las consecuencias de todo este proceso es que la bioética nace
desbordando las reflexiones tradicionales de las éticas profesionales, que a
su vez, se transforman y adaptan en estas nuevas circunstancias. Esta
realidad es muy evidente en temas como el del VIH/SIDA, como ya hemos
comentado.
La necesidad de fundamentación de la ética: principios, consecuencias y
niveles de la vida moral
Toda aproximación ética a un tema concreto recurre, de manera más o
menos explícita, a un marco de análisis moral. Éste sería un resumen del
marco que consideramos más fructífero en el desarrollo de la moderna
bioética española, cuyo principal muñidor es Diego Gracia: el sistema de
referencia o canon moral (momento estrictamente formal, estructural,
absoluto y sin excepciones); el juicio moral (sintético, material, no absoluto,
con excepciones), con dos momentos, el de los principios (con frecuencia
llamado deontológico) y el de las consecuencias (con frecuencia llamado
teleológico), jerarquizados en dos niveles, de mínimos y de máximos; y, si
procede, la toma de decisión y su ejecución.
Como se ve, se presenta una estructuración de la reflexión moral con un
doble momento que no es ya ni exclusivamente deductivo ni inductivo, lo
que nos lleva a otra distinción fundamental para la ética hoy en día: la de
los niveles de la vida moral.
12
No todos los argumentos morales son del mismo tipo ni tienen idéntico
carácter. Hay, cuando menos, dos tipos de razones morales, unas "de
necesidad" y otras "de conveniencia". Se trata de una distinción fundamental,
Ética en el paciente VIH
que la ética ha necesitado hacer siempre, desde sus mismos orígenes; de
hecho, se encuentra en los autores griegos, romanos y medievales, bajo
formas distintas: "preceptos" y "consejos", "preceptos negativos" frente a
"preceptos positivos", etc. En el mundo moderno esta distinción llevó a
diferenciar los llamados "deberes perfectos" de los "imperfectos" y por tanto,
aquéllos cuyo cumplimiento puede exigirse por igual a todos los seres
humanos de los que, por más que sean deberes, quedan a la gestión privada
de los individuos y los grupos sociales.
La vida moral tiene cuando menos los dos niveles citados. Uno es el de los
máximos morales y los ideales de perfección y felicidad que cada uno asume
como propios, pero que no puede imponer a los demás. Otro, el de las
normas o criterios que deben ser iguales para todos, y que por tanto han de
exigirse, incluso coactivamente, en la vida social. Son niveles muy distintos,
por más que ambos constituyan deberes y tengan carácter moral. No todos
los deberes son iguales. La tradición distinguió ya entre deberes perfectos y
deberes imperfectos.
Se llaman imperfectos aquellos que no generan en los demás derechos
correlativos y que en consecuencia no pueden ser exigidos coactivamente a
los demás, ni éstos pueden exigirnos su cumplimiento. En ese tipo de
deberes, por más que sean los básicos y fundamentales de la vida moral, no
cabe la coacción, sino sólo la promoción, la exhortación, etc. Por eso se les
llama, precisamente, imperfectos. No pueden ser exigidos por la fuerza, que
es prerrogativa de la sociedad perfecta, el Estado. Son, por tanto, deberes de
gestión privada.
En el caso de que se eleve una opinión a la categoría de deber perfecto, se
está diciendo que se niega legitimidad moral a todas las propuestas
alternativas y que se considera legítima la utilización de la fuerza para exigir
su cumplimiento. Se considera que una obligación moral es perfecta o debe
ser tenida por tal, cuando afecta claramente a un derecho básico de las
personas, de tal manera que su incumplimiento llevaría a una grave agresión
de su integridad física o psíquica, o lesionaría alguno de sus derechos
fundamentales, distorsionando severamente las condiciones de igualdad y
simetría que exige el respeto de la dignidad básica de los seres humanos. Es
importante tener en cuenta que esta lesión tiene que ser clara, tan clara que
todos o la mayoría de los individuos la tengan por tal. En caso contrario,
cuando la mayoría no lo reconoce como tal, un deber no puede de ningún
modo convertirse en perfecto. Esto no quiere decir que no sea deber, lo que
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se dice es que ese deber no puede considerarse perfecto, en el sentido
explicado.
En el terreno de la ética esta distinción clásica es la que queda reflejada por
la presentación muy empleada actualmente de ética de mínimos (lo correcto, lo
justo) y ética de máximos (lo bueno), y que ha articulado con detalle en
España Adela Cortina.
En el terreno de la bioética quien más sistemáticamente ha articulado en
España esta reflexión ha sido, como no, de nuevo, Diego Gracia9. Es
excesivo desarrollar aquí la propuesta de fundamentación que para la
bioética ha articulado Gracia. Baste decir que gira en torno a estos elementos
de “circularidad hermenéutica” y de distinción de niveles, articulando en
ellos los llamados principios de la bioética que se han convertido en lugar
común: en el nivel 1 (el de los mínimos o el de los deberes perfectos) la
No-maleficencia y la Justicia, y en el 2 (el de los máximos o el de los
deberes imperfectos) la Beneficencia y el Respeto (y promoción) de la
Autonomía.
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Ética en el paciente VIH
[TABLA 1] Fundamentación de la bioética española: jerarquización en
mínimos y en máximos*.
Bioética. La bioética, como toda ética, es el intento de analizar racionalmente los
deberes que como individuos y como miembros de la comunidad humana tenemos
para con nosotros mismos y para con todos los demás, en lo relativo a la vida biológica,
salud, enfermedad, gestión del propio cuerpo, etc. Se trata de ligar hechos biológicos
y valores. Sin embargo, lo cierto es que en las más de tres décadas desde que se acuñó
este neologismo ha gozado de una cierta indefinición o de una cierta polisemia, lo que
explica que se lo disputen diversas disciplinas o áreas: de la deontología profesional a
la ética médica, de la investigación a la clínica, de la medicina a la ecología, de las éticas
civiles a las religiosas. Con todo, la bioética de la que da cuenta este trabajo es aquella
que en los últimos 30 años se ha constituido en una gran espacio de debate racional,
civil, plural y crítico de los problemas morales surgidos en torno a la vida o en torno
al cuerpo. En definitiva también, como una vía para la deliberación y educación en las
cuestiones de valor relativas al cuerpo y a la vida.
Ética de mínimos. En cuanto miembro de una sociedad, todo ser humano tiene que
aceptar y respetar un conjunto de reglas y valores comunes. Esos valores pueden
establecerse por dos vías: mediante la imposición o la fuerza, y mediante la búsqueda
de consensos racionales, o al menos razonables, entre todos o la mayoría de los
ciudadanos. Esto supone que todos y cada uno, partiendo de sus propios sistemas de
valores, y por tanto de sus respectivas éticas de máximos, han de buscar el
establecimiento de un conjunto de valores comunes que rijan la vida social de esa
comunidad. Esos valores comunes toman las formas de usos, costumbres y normas
jurídicas. Estas últimas definen las actividades de obligado cumplimiento para los
ciudadanos. Su garante es el Estado, que para hacerlas cumplir puede utilizar la fuerza.
Las principales áreas que ha de cubrir ese espacio de ética mínima son: la protección de
la integridad física, psíquica y espiritual de los individuos (principio de no maleficencia)
y la protección de la integridad interpersonal y social, evitando la discriminación, la
marginación o la segregación de unos individuos por otros en las cuestiones básicas de
convivencia (principio de justicia).
Ética de máximos. Todo ser humano aspira a la perfección y felicidad, y en
consecuencia al máximo, a lo óptimo. Lo que sucede es que este óptimo no es idéntico
para todos, sino que depende del sistema de valores religiosos, morales, culturales,
políticos, económicos, etc. que cada uno acepte como propio. Por tanto, los máximos
son distintos para cada cual, que a la vez debe tener libertad para gestionarlos
privadamente. De ahí que este nivel de máximos se halle regido por los principios
bioéticos de autonomía y beneficencia. En este nivel cada uno es autónomo para
ordenar y conducir su vida de acuerdo con sus propios valores y creencias; por tanto,
autónomamente, buscando su propio beneficio, es decir, su perfección y felicidad, de
acuerdo con su propio sistema de valores.
* Tomado y adaptado del Glosario de: Gracia, D; Júdez, J. (eds.). Ética en la práctica clínica. Madrid:
Editorial Triacastela / Fundación de Ciencias de la Salud, 2004; 333-353.
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[TABLA 2] Fundamentación de la bioética española: principios de la bioética*.
No maleficencia. Es uno de los cuatro principios de la bioética, que de algún modo
recoge la clásica consigna de la ética médica: primum non nocere, en principio, no hacer
daño. Este principio, considerado de ética de mínimos, obliga a no hacer nada que no
pueda ser más que perjudicial para el paciente o en el que la razón riesgo/beneficio no
sea adecuada. Su contenido viene definido en buena medida por la lex artis y los criterios
de indicación, de no indicación y de contraindicación. Esto permite entender que el
contenido de este principio no sea intemporal o absoluto, sino que haya que definirlo en
cada momento, de acuerdo, entre otras cosas, con el desarrollo del arte médico.
Justicia. Es uno de los principios de la bioética, considerado de ética de mínimos. De
entre los varios sentidos del término «justicia» (conmutativa, distributiva, legal, social), la
bioética sólo suele utilizar uno de ellos, el de justicia social. Se trata de saber cuáles son
las prestaciones de asistencia sanitaria que deben estar cubiertas por igual para todos los
ciudadanos, y por tanto, tuteladas por el Estado. Para algunos la justicia social debe cubrir
todas las prestaciones sanitarias y, por consiguiente, satisfacer todas las necesidades de
salud de los ciudadanos. En el extremo opuesto se hallan quienes consideran que no hay
obligaciones de justicia con quienes puedan financiarse privadamente el cuidado de su
salud, y que, por tanto, la asistencia sanitaria pública debe tener sólo un carácter
subsidiario. Entre ambos extremos están quienes opinan que hay unas obligaciones
básicas de justicia, pero que éstas tienen un límite. Este límite suele hacerse coincidir hoy
con lo que se ha dado en llamar el «mínimo decente» o «mínimo decoroso» de asistencia
sanitaria. Éste debería hallarse cubierto por igual para todos los ciudadanos, y por tanto,
en él debería ser considerado injusto cualquier tipo de discriminación, segregación o
marginación. El mínimo decoroso ha de tener unos límites que vienen marcados en los
llamados catálogos de prestaciones sanitarias. El principio de justicia, pues, es el que se
utiliza para establecer los criterios de «distribución de recursos escasos».
Autonomía. Término introducido por Kant en ética. Anteriormente a Kant, la palabra
«autonomía» tuvo un sentido exclusivamente político. Etimológicamente significa la capacidad
de darse uno a sí mismo las leyes, y por tanto el carácter autolegislador del ser humano. En
la ética kantiana el término «autonomía» tiene un sentido formal, lo que significa que las
normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón y no por ninguna
otra instancia externa a él. En bioética este término tiene un sentido más concreto, viniendo
a identificarse con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por
tanto, la vida y la muerte, por parte de los seres humanos. Este es el sentido de la autonomía
como uno de los principios de la bioética, considerado de ética de máximos.
Beneficencia. Es uno de los principios de la bioética, considerado de ética de
máximos. La beneficencia no es, sin más, la cara opuesta de la no maleficencia. La
beneficencia es el principio ético que obliga no sólo a no hacer mal, sino a hacer el
bien. Se acepta en general que el principio de no hacer mal es más primario que el de
hacer el bien, y que no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite,
pero que no se le puede hacer el bien en contra de su voluntad.
16
* Tomado y adaptado del Glosario de: Gracia, D; Júdez, J. (eds.). Ética en la práctica clínica. Madrid:
Editorial Triacastela / Fundación de Ciencias de la Salud, 2004; 333-353.
Ética en el paciente VIH
Ámbitos de análisis: macro-, meso- y micro-ética
Como ya hemos indicado al hablar del origen de la bioética, fue la clínica y
la investigación, los problemas morales asociados a la toma de decisiones
sanitarias en contextos asistenciales y de estudios con seres humanos, el área
que más profusión y atención mereció durante los primeros 15 años.
Posteriormente, fueron teniendo creciente presencia otros aspectos más
relacionados con las organizaciones y con los propios fines de la
investigación y la medicina.
Baste mencionar aquí que existen tres ámbitos principales de análisis desde
los que realizar valoraciones morales: el micro-, el meso- y el macro-. Cada
uno tiene sus especificidades, aunque todos se correlacionan. Desde la
visión de los individuos, estos ámbitos se pueden caracterizar como de más
cercanos a más lejanos de la acción en tiempo y espacio de la que es
responsable una persona, un ciudadano o profesional normal. Esto puede
verse “gráficamente” en la figura 1, en la que, a modo de recortable, se
presenta una pirámide desplegada de lo que viene a ser la asistencia
sanitaria hoy en día, a partir de situaciones de enfermedad que presentan
pacientes que acuden a servicios sanitarios en una sociedad concreta.
[ Figura 1] Pirámide de la asistencia sanitaria y ámbitos de análisis
(J. Júdez modificado de F. Carballo)
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Es importante clarificar en cada caso, cuál es el ámbito principal de nuestro
análisis moral, dónde ponemos los “aumentos” de nuestro visión moral. Si
utilizamos un “microscopio” para ampliar nuestra visión y ver el detalle, o
unos “prismáticos” para ver más lejos en el horizonte. Esto es clarísimo en
el tema del VIH/SIDA como puede verse en los trabajos siguientes. Ahora se
entiende mejor por qué el VIH/SIDA permite “tocar casi todos los palos” de
la bioética: la relación clínica (micro), los temas de investigación, la salud
pública (meso), la política sanitaria (macro), etc.
Necesidad y virtud de un método para la toma de decisiones
Una última consideración. La reflexión moral, y el tema del VIH/SIDA no
debe perder de vista, no sólo los ámbitos de análisis, sino tampoco la
circunstancia de que la ética se la juega muchas veces en los detalles. Esto
quiere decir que hay que conciliar la reflexión sobre los fines y sobre los
medios. Hay que atender sobre todo al proceso, puesto que el resultado
suele depender de muchos factores, pero apuntando no obstante a un
resultado adecuado. Hay que evaluar constantemente y reevaluar, por tanto,
para mejorar el proceso y acercarse más al resultado-objetivo. Y, a veces,
según el ámbito de actuación, habrá que optar por lo posible aspirando cada
vez más, en pasos siguientes, a lo deseable.
En la bioética como disciplina quasi-académica, hay sobre-abundancia de
análisis en el terreno micro, en el terreno de los medios. Necesitamos más
masa crítica para abordar con el mayor rigor posible la reflexión en todos
los ámbitos (macro, meso y micro), así como sobre los fines, tanto como
sobre los medios.
Todo este juego de equilibrios, que tanto se ha producido y se produce en
las valoraciones morales sobre el tema del VIH/SIDA, como en todos los
temas de calado moral, se recogen en la necesidad de recurrir a un método
para la toma de decisiones, diversas quizá, según los ámbitos de los que
hemos hablado, pero en todo caso, toma de decisiones: para indicar un
tratamiento, para realizar una excepción ante un conflicto de valores, para
establecer políticas institucionales, para sancionar en una ley. En palabras de
Diego Gracia, de nuevo:
18
“La importancia del método es tanto mayor cuanto más ambiguas sean las
experiencias, o más incertidumbre generen”10
Ética en el paciente VIH
La idea de un método (del griego méthodos, “poner en marcha”) es como la
de un mapa que permite manejarse a la hora de abordar problemas
complejos. En esto de la bioética no vamos, ninguno de nosotros, de
“exploradores”, sino más bien de “viajeros”, y por tanto, no tenemos excusa
para errar al “viajar” a determinados territorios sobre los que hay muchas
“guías de viaje” en el mercado. Ese sería el fin básico de un método. Se trata
de marcos de análisis, de ayudas para considerar los elementos más
relevantes a la hora de tomar decisiones, la identificación de procedimientos
adecuados. Es importante remarcar este adjetivo, adecuado, para entender la
diversidad de métodos. No existe un estándar universal. Tampoco es
necesario. No parece que en la deliberación de los problemas morales haya
que llegar al “VHS” de los métodos que se imponga sobre los “Betamax” o
los “Sistemas 2000”. Mucho menos el parcheado “Windows” que se imponga
sobre los más robustos “Macintosh” o “Linux”. Por eso, aunque la
popularidad sea importante para que un método concreto penetre más en
una sociedad, lo relevante no es tanto el “qué”, sino el “cómo”. Y es que,
los problemas morales, no tienen que tener necesariamente soluciones
únicas, pero sí soluciones adecuadas y justificables razonadamente, fruto de
decisiones tomadas en un proceso correcto. Un método supera las
limitaciones de la “intuición”, del mero pragmatismo, de la ciega autoridad,
de las a menudo prejuiciosas expectativas de los grupos, o de la mera
simpleza. Con todo, un método no aporta infalibilidad. Pero es que lo
fructífero no es, tanto que se llegue siempre a la decisión correcta, como
que se eviten los principales errores de juicio moral.
SOBRE EL VIH/SIDA
El VIH/SIDA supuso la irrupción de una nueva enfermedad de profundo
impacto en nuestro mundo en las últimas dos décadas del siglo XX. El
desconocimiento de la misma presentó elementos característicos de una
vuelta a la concepción premoderna de la enfermedad: “no saber cómo uno
enferma, no saber qué es lo que uno tiene, no saber si los médicos pueden
hacer algo al respecto”.
Además se produjeron, como detalla Barbero, elementos de salud pública
semejantes a las situaciones de epidemia y pandemia, en el que no siempre
las sociedades sacan lo mejor de sí mismas, fundamentalmente por el miedo.
El cóctel que presentaba el VIH/SIDA exigía un nivel de serenidad y
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madurez que, con frecuencia no se da en las primeras reacciones más
viscerales y emocionales. Por un lado, implicación de sexo y conductas
rechazadas por gran parte de la sociedad, es decir, “actos privados con
consecuencias públicas”. Reflejo de búsqueda de chivos expiatorios,
simplificación a “colectivos de riesgo” considerados más o menos culpables,
que dan lugar, con frecuencia, a una “muerte dura”, estigmatizada. Poco a
poco se fue imponiendo la realidad de “prácticas de riesgo” en un mundo
cada vez más globalizado e informado. También se compensó este sesgo con
el activismo de varios de los colectivos más implicados, sobre todo en
EE.UU., que para algunos, incluso han dado lugar a lo que se ha llamado
“excepcionalismo del SIDA en salud pública”. Por otro lado, el horizonte de
intereses económicos se reflejó en la batalla por la búsqueda del agente
causal o la búsqueda de tratamiento.
Con la aparición de los primeros tratamientos y, sobre todo, con las pautas
combinadas de tratamiento, el control de la enfermedad dio un giro que
permitió modificar la sensación de alarma social, al menos en las sociedades
occidentales. Esto lo refleja Gracia en el cambio de temas principales
estudiados. Tanto en este trabajo como en el de Barbero se puede ver cómo
las preocupaciones de justicia, las consideraciones más “macro” han ido
haciéndose cada vez más importantes. En los ámbitos más asistenciales e
institucionales, gozamos de mayor reflexión hoy en día y bastantes “mapas
de ruta”. Sin embargo, tenemos mucho más que “explorar” en el ámbito
global (macro).
Por tanto, aunque es cierto que el VIH/SIDA es testigo y paradigma de la
bioética en el ámbito de la clínica, en el de la investigación, en el de la
política sanitaria (ámbitos micro y meso), el siglo XXI nos depara los
principales retos, también morales, en el ámbito de la salud pública desde
una perspectiva internacional, de sociedad global, y de desarrollo (ámbito
macro), de tal modo que la OMS puede invitarnos en su Informe sobre la
Salud en el mundo 2004 a que “Cambiemos el rumbo de la historia”. Esto
exige el concurso de todos:
20
“El mundo ha llegado a un momento crucial en la historia del VIH/SIDA, y
tiene ahora una ocasión sin precedentes para modificar el rumbo de esa
historia. El mensaje más importante del último Informe sobre la salud en el
mundo es que la comunidad internacional tiene hoy la oportunidad de
cambiar la historia de la salud durante generaciones y de abrir la puerta a
una mejor salud para todos. Frenar el VIH/SIDA constituye el reto de salud
Ética en el paciente VIH
pública que con más urgencia debe afrontar la humanidad. Desconocida
hace apenas un cuarto de siglo, esta enfermedad es hoy la principal causa
de defunción entre los adultos jóvenes en todo el mundo. Más de 20
millones de personas han fallecido como consecuencia, y se estima que el
número de seropositivos asciende a 34–46 millones. Por ahora no
disponemos de ninguna vacuna contra la enfermedad, ni tampoco de
tratamiento alguno que la cure. El Informe sobre la salud en el mundo 2004
– Cambiemos el rumbo de la historia, publicado por la Organización
Mundial de la Salud, propugna una estrategia amplia contra el VIH/SIDA
que vincule la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo
prolongado. Hasta ahora, el tratamiento ha sido el componente más
desatendido en la mayoría de los países en desarrollo: casi seis millones de
personas morirán en un futuro próximo en esos países si no reciben
tratamiento, pero sólo unas 400.000 estaban recibiéndolo en 2003. La OMS
y sus asociados han declarado esa brecha terapéutica una emergencia
mundial y han lanzado una iniciativa destinada a suministrar tratamiento
antirretroviral a tres millones de personas de los países en desarrollo para
el final de 2005, en lo que constituye uno de los más ambiciosos proyectos
de salud pública jamás concebidos. Este informe muestra cómo se puede
lograr tal cosa, pero además se interna más allá de 2005 para explicar de
qué manera las organizaciones internacionales, los gobiernos nacionales, el
sector privado y las comunidades pueden combinar sus peculiares
capacidades y, simultáneamente, reforzar los sistemas de salud en beneficio
sostenible de todos.”
Sin duda, que iniciativas como las de GlaxoSmithKline de “Facing the
Challenge” son, no sólo necesarias, sino imprescindibles y deben
multiplicarse, consolidarse y reforzarse11. Hace falta que ciudadanos, ONGs,
profesionales de la salud, responsables políticos y empresas atendamos,
cada uno en la medida de nuestras responsabilidades personales y
colectivas, a los distintos ámbitos que nos corresponden para afrontar este
titánico reto moral y que el VIH/SIDA sea no sólo testigo y paradigma de la
bioética, como viene siendo, sino también oportunidad para los años
venideros en los que podamos hacer de la necesidad, virtud. La reflexión
moral no es la solución para salir del laberinto, pero sí que es, sin duda, al
menos, el hilo de Ariadna, para no perdernos y poder encontrar el camino
de salida.
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BIBLIOGRAFÍA
22
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De la Introducción del Informe sobre Clonación. Comité de Expertos sobre Bioética y
Clonación. Madrid: Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud, 1999.
Páginas 16-7.
2.
Gracia, D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema, 1989.
3.
Gracia, D. Fundamentaciones de la bioética. En: Gracia, D. Como arqueros al blanco.
Estudios de bioética. Madrid: Triacastela, 2004; 105-127.
4.
Potter, VR. Bioethics: Bridge to the Future. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1971.
5.
Ver Reich, WT. The word ‘bioethics’: its birth and the legacies of those who shaped its
meaning. Kennedy Institute of Ethics Journal, 1994; 4: 319-36; Reich, WT. The word
‘bioethics’: the struggle over its earliest meanings. Kennedy Institute of Ethics Journal,
1995; 5: 19-34.
6.
Ver Rothman, DJ. Strangers at the bedside: a history of how law and bioethics
transformed medical decision making. New York, NY: Basic Books, 1991.
7.
Jonsen, AR. The birth of bioethics. New York, NY: Oxford University Press, 1998.
8.
Informe sobre Clonación (op.cit.). 135-136.
9.
Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema, 1989. Ética y vida 1:
Fundamentación y enseñanza de la bioética. Santafé de Bogotá: El Búho, 1998.
10.
Gracia, D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema, 1991.
11.
Facing the Challenge. TWO YEARS ON. An Update on GSK’s
Contribution to Improving Healthcare in the Developing World. Visita URL:
http://www.gsk.com/about/progress.htm (octubre 2004).
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Bioética Global.
SIDA, primer y cuarto mundo:
el fracaso del éxito
Dr. Javier Barbero Gutiérrez
Psicólogo Clínico y Master en Bioética
Área 7 de Atención Primaria
Instituto Madrileño de la Salud
Madrid
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INTRODUCCIÓN: SIDA Y TERCER MUNDO, CONTRA EL OLVIDO
Los datos son necesarios y, a veces, aterradores. Voy a hablar de SIDA,
haciendo referencia básicamente a los problemas que surgen en el Primer y
Cuarto Mundo, tal y como se me ha pedido, pero no por ello dejo de
constatar que el SIDA en el Tercer Mundo se escapa prácticamente a todo lo
imaginable. A partir de fuentes bien informadas, Ignacio Ramonet, director
de Le Monde Diplomatique, nos recuerda que los procesos de globalización
afectan no sólo a la economía, a la política, a la cultura, sino que también
inciden invariablemente sobre la salud y las políticas sanitarias. Este
periodista nos destaca algunos hechos que muestran esta realidad:
- Las enfermedades infecciosas como el VIH-SIDA tendrán un incremento
notable en el S. XXI. El año pasado, las muertes por esta causa fueron un
tercio del total de defunciones en el mundo. La mundialización favorece el
desplazamiento de este tipo de enfermedades desde el Sur hacia el Norte.
- El SIDA es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo y dentro
de poco estará entre las cinco primeras causas.
- 35 millones de personas viven con el virus (23,5 millones en África). La
previsión del Banco Mundial hecha en 1993 para el año 2000 era de 26
millones de personas infectadas.
- A finales de 1999 ya habían muerto 16,5 millones a causa del VIH-SIDA.
- El 95% de las infecciones se producen en países del Tercer Mundo, donde
no se dispone de los medios necesarios para frenar la difusión de la
enfermedad.
- Las niñas jóvenes africanas de 15-19 años tienen un riesgo de ser infectadas
del orden de 5-6 veces superior a sus compañeros de género masculino.
- 11,5 millones de niños son huérfanos debido a la muerte de sus padres a
causa del VIH-SIDA.
- El número de personas con el VIH en los nuevos países independientes de
la antigua Unión Soviética se ha duplicado entre 1997 y 1999.
24
- La esperanza de vida en los países del África sub-sahariana se ha reducido
en 7 años a causa de la infección por VIH.
Ética en el paciente VIH
- El VIH-SIDA ha matado más gente que todos los conflictos y guerra juntos
de los últimos 10 años.
- En ciertos países del África meridional (Uganda, Zimbabwe, Zambia,
Botswana, Malawi...) una persona de cada cinco del grupo de edad 15-49
años, es portadora del VIH.
- Las consecuencias económicas son desastrosas para África: se calcula que
en el año 2005 Etiopía deberá destinar el 33% de su presupuesto al
tratamiento y curación de esta enfermedad, en Kenya será del 50% y en
Zimbabwe se elevará por encima del 66%.
- El presupuesto global necesario para prevenir el VIH en África es, según el
Banco Mundial, entre 1.000 y 2.000 millones de dólares. Sin embargo, la
ayuda oficial que recibe este continente por este concepto es de 160
millones.
No cabe duda, el SIDA es un problema de todos, aunque primordialmente lo
sufren los más desfavorecidos.
EL CUARTO MUNDO: LA DESCONOCIDA MISERIA DE CERCA
Parece necesario dedicar unos párrafos a clarificar qué entendemos por
Cuarto Mundo, como espacio de exclusión social, para así poder entender
su implicación en torno al VIH-Sida y la repercusión ética que se genera.
Veamos algunas de sus características, siguiendo a José Sols2:
• El contraste opulencia-miseria es muy marcado. En el Primer Mundo
tenemos bolsas de pobreza en un medio de riqueza (al revés de lo que
ocurre en el Tercer Mundo).
• Los grados de infrahumanidad llegan a situaciones extremas que sólo
son creíbles en nuestros países cuando se contemplan con los propios ojos.
• En la mayor parte de los casos estamos ante una miseria sin retorno, lo
que desanima enormemente ante la intervención social.
• Es una miseria que no tiende a estancarse (muerta esta generación,
acabado el problema), sino a reproducirse. Las hijas de prostitutas se
prostituyen...
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• Gran heterogeneidad. No podemos hablar de "clase social", de
"problemática común", ni de “sujeto histórico común”. Les une estar
apeados del tren de la historia. Todos están mezclados en la misma
geografía, pero cada uno carga con una historia distinta, sólo inteligible
cuando se le escucha a él en concreto.
• Quizás esta heterogeneidad sea la causa del enorme individualismo. Es
la ley del "sálvese quien pueda", en el polo opuesto del "juntos
venceremos".
• La marginación urbana es minoritaria. El problema no reside en la
cantidad (aunque no son pocos), sino en la gravedad de su situación y en
la enorme dificultad que supone encontrar una salida satisfactoria a ese
problema tan complejo y diverso.
• El mundo de los marginados es silencioso y está silenciado. Ellos no
hablan y de ellos no se habla. Y no es difícil intuir el significado de este
silencio: en el Primer Mundo escondemos un cierto sentimiento de culpa
colectiva. Callamos porque en el fondo sabemos que somos
corresponsables de este drama.
• Fenómeno urbano. El marginado medio busca el anonimato. No quiere
que se le conozca públicamente, que se sepa cuán bajo ha caído. El
campo sí genera marginación (ancianos empobrecidos, personas
dementes...), pero el mendigo del campo (que tiene nombre propio y es
conocido por todos los del pueblo) huye a la ciudad. De ser Rafael, pasa
a ser "un vagabundo".
• Parece que sólo tengan presente. No recuerdan. No esperan. Sólo viven
el hoy. Y en el hoy, sólo viven. Todo apunta a que carecen de sentido
histórico. El recuerdo del pasado no le lleva a tener una conciencia de
transformación, de esperanza de futuro, de sentido del devenir. Cuando
hay recuerdo, es un recuerdo sin historia.
• En nuestras áreas de marginación reina la tristeza, la desconfianza:
niños tristes, madres malcaradas, hombres que se arrastran por las aceras.
Resumiendo, y por tanto simplificando, el mundo de la marginación que se
encuentra en el Cuarto Mundo está formado por:
Minorías diversificadas.
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Ética en el paciente VIH
Que viven infrahumanamente.
En un medio social de opulencia.
Que son difícilmente integrables en el sistema social.
Y que a menudo no tienen conciencia refleja de su marginación.
El nexo de unión entre Cuarto Mundo y SIDA ha sido -básicamente- el de la
drogodependencia aunque, como veremos más adelante, enormemente
condicionado por los itinerarios y escenarios de exclusión.
MÁS ALLÁ DE LOS DATOS: SIDA Y SUFRIMIENTO HUMANO
Hablar de bioética, compartir con expertos sus dilemas, participar en
sesudos debates acerca de los paradigmas y metodologías de este reciente
saber, leer, profundizar, explorar... no debe hacernos olvidar lo que ha de
ser el núcleo central sobre el que ha de girar la reflexión: se trata de Jorge,
Juanillo, Rosa Mary, Mario y un largo etcétera que han vivido y convivido la
experiencia de sufrimiento y, en el caso que nos ocupa, a través del VIHSIDA3. Plantear el comportamiento moral de los profesionales e instituciones
en el ámbito de la salud o de la realidad sociosanitaria sólo tiene sentido si
nos ayuda a minimizar o a erradicar esa experiencia de sufrimiento evitable.
Detrás del VIH-SIDA hay millones de muertos y de familias destrozadas,
mucho futuro truncado, muchas madres que han vivido esa experiencia tan
antinatural como es la de enterrar a sus hijos, muchos hijos que se han
convertido en huérfanos desde sus poquitos años... y también muchos
políticos y técnicos que han tomado u omitido decisiones generadoras de un
enorme sufrimiento4. No es el momento de entrar en estadísticas; los
números abarcan una parte de la realidad, pero esconden el rostro y la
desesperación y la esperanza que pueden entornar a todo ser humano.
El presente capítulo no pretende hacer un recorrido exhaustivo por los
múltiples conflictos éticos que rodean al VIH; sería innecesario y,
probablemente, imposible. Centraré mis reflexiones en las implicaciones que
ha tenido en el Primer y Cuarto Mundo en cuanto al complejo problema de
las drogas, las exigencias de confidencialidad y los nuevos retos que plantea
la cronicidad. Otros capítulos de esta misma obra podrán complementar
aspectos que a buen seguro no han sido tratados aquí.
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SIDA Y ENFERMEDAD MORAL: EL ESPECTRO DE LA EXCLUSIÓN
SOCIAL
¿Por qué la pregunta ética en torno al VIH? Primero de todo -ya lo hemos
dicho- porque el VIH genera sufrimiento y la presencia de sufrimiento se
convierte en un imperativo moral5. En segundo lugar, porque detrás del VIH
se hallan conflictos de todo tipo: económicos (racionalización de recursos...),
corporativos (entre empresas farmacéuticas...), de derechos (libertad
individual vs salud pública...), de valores (confidencialidad...), etc., etc. Y en
último término, porque la infección VIH-SIDA es lo que típicamente se ha
denominado como “enfermedad moral”6. Detengámonos en esto último
con un poco de detalle.
Vinculadas al SIDA han surgido distintas representaciones sociales gestadas
unas veces desde el imaginario social y otras desde la realidad. Quizás la
más conocida -y la más real, aunque formulada de muy diversos modos- sea
la que considera el SIDA como enfermedad conductual y, por tanto,
moral. Frente a las enfermedades naturales (aquéllas en las que no
interviene la conducta humana para que se generen -v.g. una apendicitis-),
clásicamente se han distinguido las enfermedades morales (mos-moris:
hábito, costumbre...), es decir, aquéllas cuya causa está determinada por una
conducta, una manera de comportarse. Toda enfermedad moral, como
pueden ser las enfermedades de transmisión sexual (ETS) o el alcoholismo,
acaba siendo considerada como social, ésta como vergonzante y se termina
generando una búsqueda de chivos expiatorios, cayendo en la típica
dinámica de "caza de brujas" que persigue más buscar culpables que
encontrar soluciones. El planteamiento es muy simple -y muy perverso-:
existe información en torno a las vías de transmisión del virus; por tanto, una
persona informada que mantenga conductas de riesgo es una persona
culpable de su infección, es decir, ella se lo ha buscado, de ahí que la
obligación de prestarle ayuda sea más bien una cuestión supererogatoria,
una cuestión de beneficencia y no -como aquí y en otros lugares
defendemos7- una obligación de justicia.
28
Mantener esta valoración es, cuanto menos, desconocer el funcionamiento
básico8 de la conducta humana. Es sabido que la sola información no cambia
las conductas y mucho menos las conductas íntimas o de interacción
próxima. Para el cambio de conductas existen dos variables fundamentales:
la inmediatez y la probabilidad de la consecuencia. Veamos un simple
ejemplo. Ante la disyuntiva de dos adolescentes de mantener o no una
Ética en el paciente VIH
relación sexual de riesgo, al no tener disponible un preservativo, la
consecuencia positiva (el placer) es segura e inmediata, mientras que la
consecuencia negativa (infección por VIH) es sólo probable y, en sus efectos
y síntomas, en todo caso a largo plazo. En ese tipo de situaciones es muy
fácil que se disparen los pensamientos irracionales (“total, por una vez...”) y
que se produzca la conducta de riesgo. De las muchas personas infectadas
por VIH que conocemos, no sabemos de ninguna “que se lo haya buscado”.
Lo más que han perseguido ha sido quitarse un síndrome de abstinencia o
una noche de difícil soledad.
El enfoque de “enfermedad conductual-moral” podría ser válido para
entender las reacciones sociales que ha generado la infección por VIH, tan
ancladas en los prejuicios y en los miedos. Sin embargo, para entender la
exclusión social que, por uno u otro camino, padecen muchos de los
afectados creo que es preferible aproximarnos a aquellas reflexiones, más
generalistas si cabe, que nos invitan a investigar los procesos y escenarios
de marginalidad. Algunos autores9 plantean la hipótesis de la exclusión social
como resultado de tres procesos sociales, tres vectores con sus respectivas
lógicas:
• Insuficiencia de recursos: persistencia de la desigualdad, centrado en
el desempleo, en especial de larga duración y las nuevas formas de
pobreza económica, que algunas de ellas afectan de lleno a la
subsistencia. Incluye las deficiencias formativas que limitan el acceso al
trabajo. La dimensión estructural y económica de la marginalidad.
• Vulnerabilidad de los tejidos relacionales: la creciente desagregación
de las formas convivenciales, la disociación de los vínculos sociales, la
emergencia de la sociedad de riesgo y la fragilización de los servicios de
proximidad. La dimensión contextual y social de la marginalidad.
• Precariedad de los dinamismos vitales (confianza, identidad,
reciprocidad...): la impotencia personal, que cristaliza en las ideologías
de lo inevitable, el debilitamiento de la cultura popular de los barrios y,
sobre todo, los nuevos procesos de socialización. La dimensión subjetiva
y personal de la marginalidad.
Cualquiera de estos tres vectores puede ser la vía de acceso a una situación
de exclusión pero, además, estos tres factores habitualmente se yuxtaponen,
se retroalimentan. El itinerario que va de la integración a la exclusión laboral
es el mismo que va de la exclusión laboral al aislamiento relacional y de éste
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a la ausencia de motivaciones y sentidos para vivir. Laberinto tan perverso
que se reproduce a la inversa: la debilidad de los dinamismos vitales fragiliza
las vinculaciones sociales y éstas alimentan de nuevo la exclusión laboral.
Como se puede ver, estas tres variables se potencian de manera sinérgica;
también lo harán en sentido positivo, compensándose (unas relaciones
fuertes, por ejemplo, pueden amortiguar un trabajo precario). Estos factores,
en función de su intensidad, frecuencia y dirección han de ser tenidos en
cuenta para el análisis, prevención e intervención frente a la exclusión.
Pues bien, nuestra hipótesis10 es que la exclusión (y cualquiera de los tres
vectores enunciados, por sí solos o entrelazados), se acaba convirtiendo, en
muchos casos, en una puerta de entrada diáfana al SIDA y, a la inversa, el
hecho de padecer la infección por VIH/SIDA puede abrir el itinerario hacia
la exclusión; SIDA y exclusión, por tanto, mantienen una estructura relacional
de tipo bidireccional. La falta de recursos económicos o/y la satanización del
preservativo entre la población gitana, por ejemplo, puede llevar a que su
uso sea prácticamente insignificante de cara a la prevención del VIH;
padecer esta infección, por otro lado, puede dificultar enormemente el
acceso al mundo laboral (miedos irracionales de los compañeros, petición
de permisos para acceder a los controles sanitarios, etc.) o el establecimiento
de una relación de pareja.
EROS, THANATOS Y LIBERTAD FRENTE AL RETO DE LA
RACIONALIDAD
Cuesta creer, no obstante, que después de tanta información acerca de las
vías de transmisión de la infección, al menos en los países desarrollados, se
sigan manteniendo conductas y actitudes tan marginalizadoras ante las
personas con VIH. Es probable que esto ocurra porque el VIH-SIDA nos
aproxima a tres tabúes, a tres imaginarios disonantes, tanto en nuestro sistema
cognitivo como en nuestro mundo emocional y de valores. Me refiero a su
puesta en cuestión en el terreno personal de los afectos/sexualidad; las
dependencias/adicciones; la experiencia de pérdidas y la propia muerte.
30
El SIDA ha puesto sobre el tapete estas tres realidades, tan de siempre, tan
universalmente conocidas, pero que habitualmente preferimos esconder en
la recámara oculta de nuestras vidas, como si el silencio hiciera desaparecer
su existencia. Analicémoslo brevemente.
Ética en el paciente VIH
1. El SIDA tiene que ver con unas prácticas sexuales concretas que no se
circunscriben a las de la pareja monogámica (o monoándrica) y fiel, sino que
habla de relaciones con diferentes partners, de contactos homo y
heterosexuales fuera de la pareja estable. A quienes desarrollan este tipo de
pautas solemos señalarles su dificultad en mantener relaciones profundas y
continuadas, relaciones de auténtica pertenencia. Pero el SIDA también nos
recuerda que lo que nosotros llamamos encuentros terapéuticos con los
afectados, en muchas ocasiones se transforma en contactos banales,
superfluos, más centrados en el problema que en la persona, es decir,
impersonales, funcionales y, por ende, poco significativos. Desde muchas
instancias se escuchan todavía, p.ej., voces de queja cuando se habla del
preservativo como método de contención de la transmisión del virus, como
un mal menor que hay que aceptar; y, sin embargo, apenas se alude a
aquellos "preservativos emocionales" que tanto usamos para no conectar con
el sufrimiento de estas personas, para no compartir con ellos sus angustias,
para alejarnos de sus dudas y sus desesperaciones, para no vincularnos -en
definitiva- con su propia historia vital. Huyendo de sus sentimientos, huimos
de ellos. Convendría plantearse cuáles de éstos dos preservativos vulneran
más profundamente el principio justicia y el valor de la solidaridad.
También es posible que alrededor del hecho SIDA se haya desarrollado una
excesiva trivialización e instrumentalización de la sexualidad, un
reduccionismo hedonista de la misma basado en el sexo-consumo, una
educación que aporta una visión excesivamente pobre del dinamismo y
riqueza de la propia sexualidad humana. No creemos que sea positivo educar
sesgadamente desde el temor al mal físico o al deterioro de la salud; haría
falta un esfuerzo, en todo caso, en contextualizar la sexualidad en la dinámica
de los afectos y las relaciones que aporten crecimiento integral a las personas.
2. En segundo lugar, SIDA tiene que ver con las adicciones y no con la de
los yuppies de turno que esnifan coca tranquilamente en las fiestas de la jet,
sino con la de aquellos jóvenes de nuestros barrios que se metieron caballo
(heroína) por vena compartiendo jeringuillas y cayendo en la marginalidad,
sin más salida que la represión policial y judicial. Por lo menos estas
realidades podrían cuestionarnos cuáles son nuestras "drogas" habituales,
nuestras adicciones, las que nos roban espíritu crítico y nos convierten en
seres gregarios, las que nos obligan a repetir esquemas unidireccionales;
somos adictos a las metas que los mercados van estableciendo y desde ahí
restringimos enormemente los márgenes de libertad.
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Si el consumo adictivo de drogas supone un escape ficticio a la propia
realidad del que las consume, la obediencia acrítica, la dejación de nuestras
decisiones legítimas como ciudadanos y como profesionales en manos de
nuestros jefes y nuestros políticos, también supone una dependencia que en
no pocas ocasiones tiene una estructura comportamental muy similar a las
de las adicciones, limitando enormemente el ejercicio de la libertad. Es
necesario pasar de la cultura de la delegación a la cultura de la
responsabilidad, tanto individual como colectivamente.
3. Por último, el SIDA, sin ser identificable, -y mucho menos ahora, con los
inhibidores de la proteasa- tiene que ver con la muerte. Este síndrome, una
vez más viene a confrontarnos con este otro gran tabú. Y no se trata de la
muerte de los ancianos, que podría ser encajada en un proceso más natural
y comprensible, sino que habla de la desaparición, tanto física como social,
de sujetos jóvenes, en edad de creación y producción. El SIDA vuelve a
romper con el sueño omnipotente de la ciencia, para enfrentarnos con la
debilidad, la contingencia, con gran parte de las miserias que encierra la
condición humana. Quien ha tenido que compartir con enfermos de SIDA en
fase terminal, necesariamente ha tenido que afrontar su propia muerte y -por
lógica- preguntarse por qué está dispuesto a vivir y a qué está dispuesto a
renunciar (la renuncia es una pequeña muerte), para seguir acompañando a
los afectados (enfermos, familiares, profesionales...). En último término,
cuando te topas cotidianamente con la muerte o/y con una intensa y
frecuente experiencia de pérdidas, desde la más profunda sensación de
vulnerabilidad, uno se vuelve a preguntar cómo dar sentido, en medio de las
limitaciones, a la vida y a la lucha por la calidad de vida y cómo poder
convivir, simultáneamente, con la idea de vida y de muerte.
32
Después de estas reflexiones nos podríamos preguntar: ¿Qué le debe el SIDA
a la bioética? Para mí la respuesta es clara: ante tanta visceralidad y
apasionamiento, la ventaja de aportar criterios de racionalidad. Esto no
siempre es fácil y a veces exige no sólo prudencia y sentido común, sino
también una opción clara, una toma de postura ante posiciones muy
encontradas11 que nos proteja de aquellos narcisismos extremos que tienden
a acusar, a culpar, cual chivo expiatorio, a los que se constituyen como
diferentes12. A ese discurso le suele faltar una visión más amplia y globalizante
que acepte que también lo diferente es objeto de derechos. En los países del
Primer Mundo, sobre todo en la década de los ’80 fueron surgiendo potentes
iniciativas civiles en torno a lo que, en España, se conoció como el
Ética en el paciente VIH
Movimiento Ciudadano Anti-SIDA13, que lideró la lucha por la racionalidad en
la defensa de los derechos y libertades. No siempre lo consiguió, ni tampoco
siempre sus motivaciones fueron excesivamente universalizables; sin
embargo, sirvieron de contrapeso ante la presencia de tanto prejuicio.
ALGUNOS PROBLEMAS ÉTICOS MÁS RELEVANTES EN LOS
PAÍSES DESARROLLADOS
Decíamos que el SIDA le debe a la bioética la utilización de la racionalidad
para el discernimiento moral en un ámbito tan lleno de emociones y de
viscerabilidad. Pero la bioética también le debe mucho al SIDA,
fundamentalmente la posibilidad de reflexionar acerca de un sinfín de
cuestiones14,15,16, al menos en el entorno del Primer y Cuarto Mundo. Veamos
algunas de ellas, sin ánimo de exhaustividad:
La utilización de métodos anticonceptivos en las personas seropositivas.
El derecho a la paternidad y maternidad de personas con un pronóstico
más bien inseguro.
El aborto.
La financiación -pública o privada- de las técnicas previas a la
inseminación artificial en parejas serodiscordantes.
Las peticiones de eutanasia o, sobre todo en EEUU, de Suicidio
Médicamente Asistido.
El acceso a Unidades de Cuidados Intensivos o a los programas de
trasplantes y la utilización de la seropositividad como criterio de
exclusión a las mismas.
La obligación de tratar17 en los profesionales, incluso ante la posibilidad de
padecer el “síndrome del quemado18” o ante la posibilidad de infectarse19.
La responsabilidad profesional en cuanto a personas con necesidades
terapéuticas y con una orden de búsqueda y captura por motivos
judiciales previos asociados al consumo de drogas.
Las responsabilidades de los profesionales sanitarios, por tanto, en
cuestiones de ámbito más psicosocial como puede ser el
fortalecimiento de la adhesión a los tratamientos -condición
imprescindible para que sean realmente efectivos-.
33
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La atención de la problemática social en recursos monográficos o
especializados -como Casas de Acogida- o en recursos generales, más
normalizadores.
La petición de la prueba21 de detección de anticuerpos con o sin
consentimiento informado en distintas situaciones (embarazadas,
pacientes quirúrgicos, urgencias, presuntas violaciones22...).
La notificación nominal o por medio de claves de los seropositivos y
no sólo de los enfermos de SIDA.
Los ensayos clínicos.
El planteamiento coste-beneficio de los carísimos tratamientos de triple
terapia y la financiación pública de su coste.
El acceso de los presos enfermos de SIDA a tratamientos y dispositivos
asistenciales normalizados y su posibilidad de excarcelación23 por
motivos de salud.
La existencia de y el acceso a Programas de Reducción del Riesgo frente
a la infección por VIH en población drogodependiente.
El acceso normalizado a Unidades de Cuidados Paliativos en la fase
terminal24.
La espinosa cuestión de la confidencialidad y el secreto profesional en
su relación con la protección de terceros identificados.
La información a los niños infectados25 de su seropositividad, etc., etc.
Estos es sólo un botón de muestra de los innumerables problemas éticos que
rodean al mundo del VIH/SIDA al menos en el Primer y Cuarto Mundo, como
decíamos. Pasaremos ahora a desarrollar brevemente, en cuatro apartados
algunas de estas cuestiones sin pretender, obviamente, agotar el tema.
Ética de la Prevención: SIDA y drogodependencia. El caso español
34
Hablar de prevención en VIH nos introduce en un campo muy amplio que,
como es natural, no sólo incide en un determinado modo de consumir
drogas. Tiene que ver también, por ejemplo, con el trabajo con niños y
adolescentes en edad escolar. Para ello, contamos tanto con la educación
formal como con la informal. La informal viene dada tanto por los medios
de comunicación como por los iguales o pares (peer educators). Se ha
comprobado que en el fomento de conductas saludables -como no fumar,
Ética en el paciente VIH
cepillarse regularmente los dientes, o rehusar propuestas de consumo de
drogas- ejerce más influencia la cultura del grupo de pares26 que el nivel
individual de información y conocimientos sobre consecuencias aversivas
del consumo. La tarea entonces es doble, por un lado la labor informativa y
de formación de actitudes que corre en la escuela a cargo del profesorado
y, por otro, la focalización y el refuerzo diferencial de cierta cultura de pares
frente a otras de tendencias más impulsivas y asumidoras de riesgos. Esta
segunda labor es competencia de la escuela y también responsabilidad de
cualquier otro contexto formal o informal: consulta pediátrica o de medicina
general, asociaciones deportivas o lúdicas, familia, centros de ocio y tiempo
libre, programaciones en los medios de comunicación, empresas de diseño
de juegos asistidos por ordenador, etc. Si afirmamos que el SIDA es un
problema de todos y queremos darle contenido real a esta afirmación
tendremos que asumir el reto ético de poner nombre a la realidad, de hablar
de sexualidad y de prevención en contextos de menores y de enfrentarnos
a ciertos grupos o instituciones que acusan acríticamente de estar incitando
a un cierto tipo de conducta sexual por el hecho de hablar de sexo y de
estrategias de prevención, sabiendo además que no podemos contentarnos
únicamente con enseñar a ponerse el preservativo.
Se ha constatado que los menores de 16 años tienen más probabilidad de no
usar un preservativo en relaciones sexuales no planificadas en comparación
con otros grupos de edad27, independientemente de que hayan aprendido a
ponerse el preservativo. ¿Cuentan estos menores -además de la informacióncon los recursos verbales, la capacidad de introspección y diferenciación
emocional y de expresión de emociones o de defensa de derechos,
suficientemente desarrollados y entrenados como para poder ser traducidos
en un comportamiento preventivo durante un encuentro sexual? ¿Cuántos
prejuicios, convicciones construidas en el seno de lo social o "ideas
irracionales" pueden albergar alumnos y profesores acerca de quien lleve en
su bolsillo un preservativo para disponerse a usarlo? ¿Atribuyen a las
relaciones sexuales las mismas connotaciones mujeres y varones jóvenes,
necesitando, por tanto, el mismo estilo de entrenamiento ante una misma
situación? ¿Las variables mediadoras de la emancipación de ciertas
convicciones sociales son las mismas para varones y mujeres? Existe un
problema de género añadido que habrá que considerar no sólo desde el
punto de vista técnico, sino también desde el moral, para evitar cualquier tipo
de discriminación sexista no sólo en el abordaje asistencial, sino también en
el preventivo. Como hemos afirmado en otro lugar28 “es la intervención sobre
estas características diferenciadoras y diferenciadas que operan en el seno de
35
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los grupos de género, lo que pensamos puede constituir una ventaja a la hora
de diseñar la metodología para la intervención en actitudes durante la edad
escolar”. Pero vayamos a lo que aquí, en relación al Cuarto Mundo, más nos
interesa en estos momentos: la prevención del VIH en el ámbito de las
drogodependencias. No hay que olvidar que España es junto con Italia el país
que tiene mayor porcentaje de infecciones por VIH por vía intravenosa y el
que tiene también la mayor prevalencia de adictos infectados por dicho virus.
Detrás de las diversas políticas de drogas se esconden, más o menos
sutilmente, distintos paradigmas de moralidad que justifican éticamente las
propuestas y las acciones. Es el invisible clothing que acertadamente han
denominado Rouse y Johnson29, y que describen como moral comercial,
prohibición-criminalización, regulación del vicio, rehabilitación y, por último,
salud pública. Una aportación obvia, pero no por ello menos importante de
estos autores es la de constatar que no hay política de drogas aséptica
éticamente, pues todas contienen, explícitamente o no, un código moral.
Desde una perspectiva de salud pública, las políticas sobre drogas deben ser
evaluadas sobre las consecuencias actuales o previsibles que nos aporta el
conocimiento científico30, y no sobre otras variables. De igual forma que
las políticas de reducción de daños deberán ser evaluadas en relación a sus
efectos sobre los daños relacionados con las drogas, más que sobre su
consistencia con distintas tradiciones culturales. ¿De qué nos sirven, si no,
los datos epidemiológicos y la propia ciencia?
36
Da la impresión que el paradigma válido desde la óptica preventiva en
materia de drogas y prevención de VIH habría de ser el de salud pública.
No obstante, ni siquiera desde ese modelo se ha hecho una distinción
coherente entre consumo de drogas y los problemas (consecuencias
negativas) que pueden derivarse de ese consumo31. Si tus objetivos casi
exclusivos son la disminución de la oferta mediante la represión del tráfico
y la disminución de la demanda -consumo- mediante programas de
prevención primaria o de consecución de la abstinencia, todo lo que se
aparte de esos objetivos será considerado como superfluo. Frenando el
consumo, frenas los daños, sería el argumento. Este planteamiento presenta
limitaciones muy importantes, porque la política de drogas no puede estar
basada en la creencia utópica de que el uso no médico de drogas será
prácticamente eliminado y que además ese uso de la droga siempre se
realizará sin peligro. Por otra parte, los daños son per se tan graves que
parecen exigir una actuación directa frente a ellos eficaz y decidida. No
Ética en el paciente VIH
siempre es necesario reducir el uso no médico de drogas para conseguir la
reducción del daño32.
Por otra parte, las consecuencias negativas, los daños inherentes a un tipo
de consumo concreto de sustancias y a la respuesta del sistema no han sido
sólo sanitarios, en cuanto a la valoración de la morbimortalidad. También ha
repercutido en una disminución de calidad de vida de los usuarios y sus
comunidades, en la dificultad de acceso a otros grupos de referencia más
normalizados, en la reducción al límite en las posibilidades de inserción
laboral de los consumidores de drogas, en el incremento de la conflictividad
familiar, en una fuerte distorsión de la convivencia ciudadana, en la
criminalización de las conductas y la consiguiente exclusión de los afectados,
en el aumento exponencial de los costes asistenciales globales a medio y
largo plazo y -en último término- en un enorme sufrimiento que muy
probablemente podría haber sido prevenido en gran parte.
Estas fueron las consecuencias, pero ¿cuál fue la respuesta del sistema
público asistencial? Lo podemos valorar, a modo de ejemplo, siguiendo la
evolución de los Programas de Sustitución (en concreto de Metadona) en el
medio español33.
a) Los Inicios: 1980-1985: A principios de los años 80, la respuesta desde
los recursos asistenciales públicos era escasa y muy fragmentaria. Se
empezaron a crear las primeras comunidades terapéuticas y comenzaron a
intervenir algunos médicos, todo ello desde la iniciativa privada. Estas
iniciativas tenían fundamentalmente el planteamiento de Programas Libres
de Drogas (PLD), centrando sus objetivos en la abstinencia. No existía
ningún control de calidad ni de idoneidad de tales recursos. Había algunos
-muy pocos- pacientes con metadona. Algunos médicos, siguiendo una
normativa controladora del uso de estupefacientes, podían dar el carnet de
extradosis, regulado por los Colegios de Médicos. Esta normativa no habla
de drogodependientes, ni se había creado para tal efecto. Al parecer, se
empezó a generar tráfico ilegal de metadona.
En el año 1983 se publica una Orden Ministerial34 que regula los tratamientos
con metadona. En ella se habla ya de pacientes toxicómanos y de enfermos,
se plantea para deshabituación, no para mantenimiento, y cualquier médico
puede hacer el plan terapéutico, aunque este plan requiere la aprobación de
los Servicios de Salud Pública, con informe necesario cada tres meses. El
carnet de extradosis antiguo queda con una validez de 30 días. Ya desde el
37
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comienzo aparecen voces críticas35 al ordenamiento, sorprendiendo que no
se haya recogido la experiencia que ya se tiene de 15 años en Estados
Unidos y Gran Bretaña.
Hacia el año 1984 aparecen tres variables a tener en cuenta: una mayor
presión social; una preocupación de la Administración de la posible
derivación al mercado ilegal de la metadona; una preocupación añadida de
que se dé un cierto abuso por parte de algunas iniciativas privadas,
utilizando la metadona sin criterios realmente terapéuticos.
En 1985 nace el Plan Nacional Sobre Drogas36 (PND) y ese mismo año, en
octubre, se publica una nueva Orden Ministerial y una resolución de la
Dirección General de Salud Pública37 en las que, a mi juicio, se pretende
controlar el mercado ilegal (obliga a tomarla "in situ", al menos durante los
tres primeros meses), posibilitar el establecimiento de criterios terapéuticos
y crear un marco conceptual que no tenía la anterior regulación. Sin
embargo, esta Orden Ministerial presente límites muy restrictivos, con
importantes trabas burocráticas, pormenorizando enormemente los criterios:
no más de 40 mg. (cuando por lo menos deberían ser 60 mg); se ha de
crear en cada Comunidad Autónoma una comisión que autorice la
prescripción a cada paciente individual; dependencia de al menos tres años;
no concomitancia con politoxicomanías graves (alcohol, fármacos...); haber
realizado al menos dos tratamientos libres de drogas... Resultado: se pasa de
5.223 usuarios de metadona en 1985 a 928 en 1986. Algunos autores38
entienden que esta reducción es positiva, ante la "hipertrofia" en el consumo.
38
b) Etapa Intermedia: 1986-1990. No aumenta el consumo de metadona y
sí que aumenta enormemente el número de enfermos diagnosticados de
SIDA. Crecen los Programas Libres de Drogas. Existe una importante
resistencia al cambio: por un lado, los políticos no quieren ser acusados de
promover el consumo de drogas facilitando el uso de drogas sustitutivas; las
"Madres contra la Droga" y colectivos afines se manifiestan en contra de la
metadona, bajo la acusación de que se quiere "adormecer" y cronificar a sus
hijos; muchos profesionales manifiestan una oposición frontal a fortalecer
planteamientos de Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM),
percibiéndose un cierto corporativismo profesional, defensor de distintos
nichos de poder y la defensa de modelos de eficacia no probada e incluso
de no eficacia probada. La desresponsabilización social (es un problema de
otros) es la constante, sin respuesta ciudadana amplia y consistente, tan sólo
marginal y por sectores muy directamente afectados.
Ética en el paciente VIH
Esta etapa se cierra con la publicación de un Real Decreto39 en 1990 en el
que el uso de metadona se justifica por el SIDA ya en la introducción y en el
que aunque se plantean criterios como el de exigir al menos un tratamiento
en otra modalidad terapéutica, se posibilita a las Comunidades Autónomas
-entes territoriales que disponen de amplia autonomía administrativa y
ejecutiva- regular más allá. De hecho este criterio puede obviarse si el
paciente es VIH+; desafortunadamente se limita el potencial preventivo que
podía haber tenido la norma.
c) La última etapa: 1991-1996. A pesar de la apertura en las facilidades
administrativas... algunas Comunidades Autónomas retrasan la puesta en
marcha de los PMM o el incremento en el mismo de plazas disponibles. Esta
actitud ya no se justifica por la norma.
En 1996 aparece otro Real Decreto40 en el que los criterios son mucho más
flexibles: se pueden acreditar no sólo Centros, sino también médicos
particulares; se da entrada al LAAM; no se exige haber pasado al menos otro
tratamiento alternativo; no se exige ser VIH+, pues ya se afirma -por primera
vez en la legislación- la potencialidad preventiva de estos tratamientos.
Estamos a 15 años del comienzo de la infección por el VIH.
En el año 1988 el Advisory Council on the Misuse of Drugs41 publica un
informe en el que señala “La primera conclusión de este informe es que el
VIH es una amenaza mayor para la salud colectiva e individual que el
abuso de drogas*. Por lo tanto, el primer objetivo al trabajar con los
consumidores de drogas debe ser prevenir que se infecten o transmitan el
virus. En algunos casos esto se conseguirá mediante la abstinencia de drogas.
En otros, la abstinencia no será un objetivo a corto plazo y los esfuerzos se
concentrarán en reducción de riesgos. Aunque la abstinencia sea la meta a
perseguir, los esfuerzos por mantener este objetivo en los casos individuales
no debe hacer peligrar cualquier reducción que se haya conseguido en los
comportamientos de riesgo”.
¿Pero quiénes han sido realmente los destinatarios de los Programas de
Metadona? ¿En quién se pensaba fundamentalmente a la hora de integrarlos
en la "política de drogas" global? Su presencia, prácticamente anecdótica hasta
hace muy poco tiempo, y sus condiciones lleva a pensar que han estado más
dirigidos a satisfacer las necesidades de la Opinión Pública (con sus distintas
acepciones de moral pública, orden público e imagen pública), que a la
resolución de los problemas asociados, potenciales y reales, de la población
drogodependiente, en una perspectiva de Salud Pública.
39
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[TABLA 1] Categorización del desarrollo moral de los Programas de
Metadona en España.
Normativa
1983
Objetivo
Primario
Consecuencia
Temporalidad Destinatario Justificación
Prevista
Reducción
uso no
Deshabituación/
"Mayoría
Moral
Corto Plazo
médico
Abstinencia
Moral"
Pública
opiáceos
1985
Evitar mercado
ilegal
Reducción
uso ilícito
opiáceos
Corto Plazo
1990
Aliviar el daño
evidente
Reducción
del daño
(enfoque
paliativo)
Grupos de
Corto-Medio
Presión
Plazo
Población ya
dañada
Imagen
Pública
1996
Prevención
Reducción
morbimortalidad
del riesgo
asociada
Corto-Largo Población de
Plazo
riesgo
Salud
Pública
Grupo
Normativo
Orden
Público
Tomado de Barbero J., 1999 “Los programas de sustitución...”
- Si la bandera es la abstinencia, se favorecen los Programas de Metadona
sólo para la deshabituación (1983), respondiendo así a las inquietudes de
una "mayoría moral" que considera que el consumo habitual de heroína
-o sustitutivos- no puede considerarse ni como un mal menor.
- Si es tan importante controlar el mercado ilegal (1985) o favorecer el
control social ante las quejas del grupo normativo por el aumento de la
delincuencia, se reglamentará, con criterios muy restrictivos, priorizando
así objetivos de orden público.
- En la normativa de 1990 ya se nombra el SIDA. Parece estar presente una
perspectiva de reducción del daño que ya es evidente -un enfoque
paliativo- pero queda ausente una perspectiva de reducción del riesgo a
evitar. El SIDA -y sus consecuencias- se ve. El VIH, no. Una cuestión de
“imagen pública”. Se limita la potencialidad preventiva de la norma.
40
- Sólo en el Real Decreto de 1996 aparece claramente una perspectiva de
reducción de riesgos para esa población que consume drogas.
Ética en el paciente VIH
Desde otro punto de vista, también se podría afirmar que los destinatarios
de los programas asistenciales hayan sido los drogodependientes, pero
entonces, fundamentalmente los drogodependientes motivados42. Veamos el
caso de la Comunidad de Madrid. En un estudio realizado43 con datos de
1992, se calcula que en esta Comunidad existían alrededor de 40.000
heroinómanos. De ellos se estima que están infectados por VIH más del 50%.
De todos los casos de SIDA que son atribuidos al consumo intravenoso de
drogas, Madrid tiene la mayor incidencia acumulada por millón de habitantes
de toda Europa. La red específica de atención al drogodependiente tenía en
tratamiento en 199544 a 9.504 usuarios (~ 24%), fundamentalmente en PLD,
a los que dedicaba prácticamente todo su presupuesto. Se supone, que
como red responsable de la atención a los drogodependientes en la
Comunidad de Madrid, debería de acercarse y atender también a ese 76%
que no accede a esos Programas, a fin de, por lo menos, prevenir la
infección por VIH, por VHB, por Tuberculosis. Así se ha hecho en otros
lugares con buenos resultados45. Pues en Madrid no fue así. Se priorizó la
atención al drogodependiente bueno, al que tiene motivación para dejar las
drogas. Mientras tanto había 30.500 que se iban infectando paulatinamente
de VIH y además se van muriendo en función de su no recepción de
profilaxis adecuadas, tratamiento de antirretrovirales, seguimientos
adecuados, etc. Es decir, el "mayor bien" (estar abstinente) "para el mayor
número de personas" (de los que tienen motivación para dejar el consumo
de drogas). El criterio de distribución de recursos no ha sido "a cada cual
según su necesidad", sino "a cada cual según su motivación".
Desde una perspectiva de salud pública ¿cuáles han sido las consecuencias
buscadas -los objetivos- de los Programas de Metadona hasta hace muy
poco? ¿Garantizar el fármaco a todos los consumidores de heroína?
¿Favorecer al drogodependiente la accesibilidad a esos programas?
¿Promover y controlar su eficacia de cara a la prevención de riesgos
asociados? ¿Perseguir la supervivencia y calidad de vida de los afectados? Es
difícil responder afirmativamente a estas preguntas. Desafortunadamente da
la impresión que, desde una perspectiva de salud pública, no ha habido
realmente ningún tipo de política sanitaria. El punto de mira era otro. Si no
es así, es muy difícil entender cómo no sólo se han permitido, sino que
incluso se han llegado a contemplar como terapéuticas las listas de espera.
¿Podemos imaginarnos en cualquier país del Primer Mundo una lista de
espera de diabéticos para recibir insulina, cuyo consumo puede también
prevenir riesgos vitales? Si es que ha habido política sanitaria desde la
perspectiva de salud pública, ha sido utilizando -creemos que erróneamente-
41
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concepciones individuales / terapéuticas (como puede ser la abstinencia) a
la hora de diseñarlas.
Los políticos, en sus decisiones, tienen la responsabilidad de velar por la
salud y el bienestar de la comunidad. Hasta el momento, en materia de
Programas de Sustitución -y generalizando, de Programas de Reducción de
Daños/Riesgos- da la impresión que hemos pagado no tener una tradición
consistente en Salud Pública. No ha existido un proyecto claro con esa
perspectiva que como objetivos46 priorizara la reducción de la mortalidad
asociada y la reducción de la morbilidad. Más bien se ha reaccionado de
manera más o menos inmediata, desde esa enfermedad nacional de
movernos en el corto plazo, con criterios de Opinión Pública.
El SIDA no es ni mucho menos el único de los problemas asociados al uso
no médico de drogas. Sin embargo, gracias probablemente al SIDA, en
función de sus gravísimas consecuencias de toda índole, se han ampliado
los dispositivos asistenciales y las plazas de este tipo de programas. La
pregunta es inevitable: ¿qué ocurrirá con ellos cuando la población no esté
tan alarmada con el VIH/SIDA y disminuya la presión social (Opinión
Pública)?
Una vez más, habrá que volver a la evidencia científica sobre los resultados47
de las intervenciones de estos programas: no se ha podido documentar un
aumento del consumo de heroína, ni de la prevalencia de inyección o de la
promiscuidad sexual, ni que constituyan barreras para el acercamiento de los
pacientes a los PLD; por el contrario, en todos los programas de reducción
del daño se han encontrado evidencias de reducción (nunca eliminación) de
la prevalencia de diversos factores de riesgo como: consumo no médico de
sustancias psicoactivas, inyección, compartir jeringuillas y prácticas sexuales
de riesgo. También se ha detectado un aumento de las personas sometidas
al test de VIH y del número total de personas atendidas en los PLD.
42
Siguiendo esta perspectiva de reflexión sobre los datos, se tiene constancia
de que existe una mayor o menor efectividad de estos programas en función
de distintas variables. En concreto, los programas con metadona más
efectivos se caracterizan, según Farrel et al.48 por prescribir dosis más altas,
tener objetivos más orientados al mantenimiento que a la abstinencia, tener
una mayor calidad de counselling, una tasa baja de movilidad del staff y una
mejor gestión. Éstas podrían ser condiciones necesarias, pero no suficientes,
porque evidentemente, el problema de la reducción de daños y riesgos no
se solventará únicamente por un adecuado desarrollo de Programas
Ética en el paciente VIH
específicos de Metadona, de Intercambio de Jeringuillas o de Programas
Outreach, pero sí que tienen, como se ha demostrado en la literatura
científica, una importancia decisiva.
Se ha acusado a determinadas políticas de intervención con metadona de
promover abrevaderos. Es posible que con una cierta razón. Limitarse a
prescribir y dispensar sin hacer un trabajo de educación sanitaria y de
propuesta de ofertas alternativas o complementarias para una mejor
integración social del drogodependiente, podrá responder a un objetivo de
disminución o eliminación del consumo de sustancias ilegales, con una
finalidad última de control social (Orden Público), pero con las graves
consecuencias que hemos mencionado previamente. Aunque de manera muy
sutil, podemos estar otra vez ante una concepción de la intervención médica
como un mecanismo de supervisión social49. Hoy, en la práctica, nos
encontramos con el dilema, ante recursos escasos, de priorizar entre cantidad
de usuarios de metadona o calidad de los programas. Es posible que
motivados por la urgencia del problema tengamos que decantarnos
temporalmente por incrementar las plazas, a expensas de una pobre calidad
en la atención. Sería, otra vez, el principio del mal menor. Este planteamiento
no puede ser asumido a medio plazo. Los programas de mínimos (reducción
de riesgos y daños) son prioritarios frente a los programas de máximos y
además exigibles éticamente, pero no bajo mínimos.
Las consecuencias de no acompañar la dispensación de la sustancia de todo
el apoyo sanitario y psicosocial precisos, pueden ser muy graves: continuaría
la expansión de la infección por VIH, hepatitis C y otros problemas de salud
en la población de inyectores y población general; produciría ante los
propios usuarios y ante los ciudadanos, un importante descrédito de esta
modalidad terapéutica, lo que -además- afectaría a largo plazo a la
credibilidad de las instituciones que se ocupan de estos asuntos. Y todo ello,
a estas alturas, volvería a plantear un importante problema ético al que
difícilmente, desde una perspectiva de salud pública, puede encontrársele
justificación. Desde esa visión se puede volver a caer en el conocido
argumento de "victim blame" (culpabilización de la víctima).
La metadona, desafortunadamente, está de moda y esto conlleva muchos
riesgos, porque las modas pasan y no así la necesidad de prevenir y evitar
las consecuencias indeseables del uso no médico de drogas y la necesidad
de superar la exclusión social y el sinsentido que padecen muchos de los
drogodependientes.
43
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Desde una perspectiva consecuencialista, no tiene sentido discutir si la
drogodependencia es moralmente reprobable o no. Lo que se plantea es el
diseño de una política de salud pública en torno a lo que, acertadamente,
algunos han llamado un contexto de ambivalencia; política en la que haya un
compromiso firme con un enfoque que se base de forma sólida en el
conocimiento científico y en principios claros y pragmáticos de salud pública,
más que en preconcepciones o conveniencias políticas. Este enfoque debería
reconocer a) que, aunque no todo el consumo de droga sea un problema, sí
que puede causar, en ciertas circunstancias, graves daños; y b) que el
principal objetivo es identificar los factores fundamentales que pueden
ayudar a reducir los daños. El compromiso habrá de ser a largo plazo.
La opinión pública también es importante, pero la sensibilidad ante el sentir
popular no debería entorpecer ese enfoque positivo, proactivo en favor de
la salud pública que tenga como objetivo ya no sólo intervenir de la manera
más eficaz ante los riesgos y daños de la drogodependencia, sino también
cambiar las percepciones y las actitudes que dificulten el desarrollo de ese
primer objetivo.
Hoy la bioética50 actual está haciendo un enorme esfuerzo por desarrollar un
enfoque racional (no creencial), autónomo (no heterónomo), con aspiración
de universalidad (más allá de los convencionalismos morales), diferenciando
unos mínimos exigibles y unos máximos ofertables, promoviendo unos
principios pero valorando también las consecuencias; probablemente la
definición de las políticas en torno a las drogas deberían seguir un esquema
similar basado en los datos de la evidencia científica (no en las creencias),
en procedimientos y objetivos autónomos de salud pública (no de opinión
pública), aspirando a ofrecer resultados universalizables (más allá de lo que
opine la mayoría moral), exigiendo unas directrices de mínimos -reducción
de riesgos y daños- y ofreciendo unas opciones de máximos -abstinencia-,
promoviendo principios y valores, pero estando enormemente atentos a las
consecuencias problemáticas del uso no médico de las drogas.
44
Quizás, para finalizar este apartado, pueda sernos útil la reflexión que en
1974, hace 28 años, sin aún haber aparecido el problema del VIH, nos hacía
la Organización Mundial de la Salud51: "El Comité opina que el principal
objetivo en este campo debería ser prevenir o reducir la incidencia y
severidad de los problemas asociados con el uso no médico de drogas. Este
es un objetivo mucho más amplio que la prevención o reducción del uso de
drogas per se". Este enfoque sí que parece decantarse por una apuesta a
fondo por el Bien Común.
Ética en el paciente VIH
Libertad Individual vs. Salud Pública: el problema de la confidencialidad
Hablar de VIH y confidencialidad nunca ha sido fácil, como no lo es debatir
entre el conflicto entre libertades individuales y salud pública52. La
descalificación moral que impregna todo lo que tiene que ver con el VIH ha
llevado a que por encima de los afectados-infectados corriera una especie de
halo de duda permanente acerca de unas intenciones perversas que sólo
podrían ser corregidas en sus efectos haciendo conocer en su medio la
seropositividad. Que yo sepa, al ciudadano con VIH, al igual que al resto de
los ciudadanos es de justicia aplicarle el beneficio de la duda. No tenemos
por qué pensar de nadie que, en principio, vaya a obrar irresponsablemente,
con engaño y por tanto, no parece que debamos convertirnos en buscadores
obsesivos de seguridades.
Antes de considerar nuestra posible obligación moral de revelar la
seropositividad a la pareja y/o familia, creo que es necesario comenzar
afirmando que lo más habitual será que el propio paciente, después de un
proceso de reflexión y balance de costes y beneficios, decida él
voluntariamente informar a la familia. Así lo dice nuestra experiencia. Si no
lo ha hecho antes suele ser porque está inundado de preocupaciones para
él muy importantes: sentimientos de vergüenza, voluntad de no querer herir
a otros, miedo a la discriminación o al rechazo, a la ruptura de relaciones,
autoprotección emocional, etc. Será importante ayudarle a identificar esas
preocupaciones y a evaluar, lo más objetivamente posible, los efectos de la
revelación de la noticia, utilizando adecuadas estrategias53 de counselling.
Nosotros hemos de partir del presupuesto de que, en principio, tiene
derecho a esos miedos, puesto que la experiencia nos dice que, por
desgracia, no suelen ser producciones imaginarias. En muchas ocasiones, va
a necesitar de un pausado acompañamiento -sin presiones- para la toma de
decisiones. La idea de proceso en este terreno es fundamental, tanto para
decidir como para comunicar.
Sin embargo, y situándonos siempre en el terreno de la excepcionalidad,
sí parece que en algunas ocasiones el personal sanitario se encuentra ante
un conflicto entre dos deberes54 de elevada responsabilidad moral: guardar
el secreto y proteger la salud de un tercero identificado.
Los profesionales de la salud saben -y de todos es admitido- que como
norma general existe la obligación de mantener la confidencialidad de los
45
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datos. Así lo recuerda la misma Asamblea de Parlamentarios del Consejo de
Europa55 (1989), cuando afirma "la necesidad imperiosa de garantizar el
secreto médico y de asegurar el anonimato de las personas enfermas de SIDA
o seropositivas".
No obstante, la ambivalencia aparece hasta en la legislación. En la Ley
General de Sanidad española (1986, art. 10.5) se establece, con carácter
general para las instituciones públicas, que el paciente tiene derecho a "que
se le dé, en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados,
información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento".
Probablemente estamos ante el intento de proteger los derechos de una
familia que, en un medio como el nuestro, latino y sobreinvolucrado,
empezaba a ser alejado de todo el proceso terapéutico. Si éste era el
objetivo, probablemente las consecuencias han acabado siendo muy
distintas. Como algún autor ha afirmado, la ambigüedad moral se puede
tornar en precepto jurídico.
¿Cuáles son las razones que podemos aducir para mantener el secreto
profesional56? Primero, proteger la autonomía, la intimidad, la imagen de la
persona (carácter vergonzante de las ETS). Uno tiene derecho a que sus
dolencias, en principio, permanezcan en el espacio privado que uno desee
para sí mismo. Además, el secreto, en una infección como el VIH, sirve como
defensa ante reacciones sociales injustas; la exclusión que padecen muchos
de los afectados es un hecho desafortunadamente real. Por último, mantener
la confidencialidad representa una aportación muy positiva a favor de la
salud pública, elemento importante del bien común: si no se mantiene el
secreto corremos el peligro de que muchas personas con prácticas de riesgo
no acudan a los centros y programas de salud, y la ignorancia de su situación
real y la falta de counselling pueden facilitar la continuidad de sus conductas
de riesgo. El secreto es, pues, un factor importante en el éxito de las políticas
sanitarias.
Sin embargo, para muchos, el secreto profesional no es un valor absoluto y
podría no observarse en algún caso extremo, para proteger la salud de
terceros identificados. Veamos cuáles son las condiciones que se enumeran
para la ruptura de la confidencialidad, restringiendo la reflexión al caso
de las parejas sexuales habituales:
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a) La persona infectada se niega explícitamente a informar a su compañero
sexual habitual y a utilizar métodos eficaces de barrera.
Ética en el paciente VIH
b) Todo ello después de realizar nosotros un proceso adecuado de
counselling para intentar responsabilizarle (principio del último recurso).
c) El cónyuge o compañero ignora, por los datos y suposiciones a los que
tiene acceso, el peligro que corre.
d) Existe un peligro real de infección.
e) El compañero destinatario de la comunicación es una persona bien
identificada, pareja estable de nuestro paciente.
f) Principio de efectividad y de proporcionalidad: existen fundadas
sospechas de que la comunicación del diagnóstico va a tener beneficios
sanitarios superiores a los riesgos que conlleva la ruptura del secreto.
g) Para muchos, parece más honesto que, por “contrato terapéutico” no
escrito, con anterioridad a la confidencia se le comunicara al potencial
paciente la posibilidad de ruptura de la confidencialidad si se dan todas
las condiciones anteriores.
h) Principio de trasgresión mínima de la norma: se cuidará el proceso
comunicativo y de apoyo de cara a minimizar los daños.
Quienes mantienen esta posibilidad de ruptura excepcional del secreto
aducen que la salud y/o la vida de la pareja es un bien superior a la
intimidad o privacidad del infectado y que la persona no es un medio para
lograr fines de salud pública57. Algunos autores entienden que la
responsabilidad de ruptura es mayor si se añaden las siguientes condiciones:
los dos son pacientes del mismo médico; existe una psicopatía clara en el
infectado y una despreocupación en infectar al otro; el médico no tiene
implicación alguna en el cuidado y tratamiento del VIH.
En EE.UU. algunos recomiendan que sería mejor alertar a las autoridades
sanitarias. De esta manera el deber de avisar recaería en éstas y en la persona
infectada y así se evitaría el riesgo de caer en responsabilidades legales.
Muchos profesionales afirman que la ruptura de la confidencialidad -en las
condiciones expresadas- es lícita, pero no obligatoria para el profesional. No
se tiene el deber de advertir, sino sólo la autoridad para hacerlo. Un asunto,
por tanto, que queda a discreción del profesional.
No obstante, parece muy conveniente valorar en sus extremos las
consecuencias de la posibilidad de ruptura de la confidencialidad:
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• Posible negativa de personas con prácticas de riesgo, a hacerse
voluntariamente la determinación de anticuerpos si sospechan que pueda
ser vulnerado el secreto.
• Aparición de resistencias a colaborar en programas de salud, o en
tratamientos de ETS o de drogodependencias por temor a una
discriminación ulterior.
• Y lo que es muy grave: la ruptura de la relación terapéutica de confianza
médico/enfermo, confianza generada en un pacto implícito, pero de alta
obligatoriedad moral.
Por otra parte, la ruptura es inútil si la pareja tiene motivos para conocer la
posible infección del otro miembro (por su pertenencia a grupos con
prácticas de riesgo), o si la persona mantiene relaciones sexuales con
múltiples parejas.
La práctica diaria dice que si informas y asesoras debidamente -por ti mismo
o con la ayuda de profesionales especializados- es muy difícil que alguien
se niegue a confiar a su pareja el hecho de la seropositividad y que además
voluntariamente corra el riesgo de infectarla.
48
En nuestra opinión, aunque éticamente pudiera ser admisible -como mal
menor, que no como bueno- desvelar el secreto en las condiciones
expresadas, los riesgos que se corren, tanto por el uso abusivo y subjetivo
de la excepcionalidad, como por las consecuencias negativas para las
estrategias de salud pública, desaconsejan decididamente la autorización a la
ruptura de la confidencialidad. Alguien ha dicho que "la infección de la
mujer (o del varón), puede ser el coste a pagar por la sociedad si desea
aplicar medidas de salud pública que minimicen el riesgo de extensión del
virus". Soy consciente de que éste es un tema muy polémico. En la consulta
un profesional puede pensar que se está dañando el principio de nomaleficencia, por omisión, al no informar a la pareja como potencial e
identificado receptor del virus. Pero si la persona infectada tiene contactos
con otras personas con prácticas de riesgo y con dificultad de conectar con
el sistema sanitario o sociosanitario preventivo, se puede vulnerar también
el principio de justicia si la ruptura del secreto lleva al alejamiento del acceso
a las estrategias preventivas en esos grupos. El conflicto, por tanto, ya no
sería entre no-maleficencia y autonomía, sino entre no-maleficencia y
justicia. Lo que no parece tener demasiado sentido es caer en la falsa y
discriminadora distinción entre “víctimas culpables” y “víctimas inocentes”.
Ética en el paciente VIH
En cuanto a la información al núcleo de convivencia distinto a la pareja, los
datos de la OMS son claros: no hay ningún caso de infección VIH por el
mero hecho de convivir; ni en la escuela, ni en el lugar de trabajo, ni en el
hogar. Desde el punto de vista de salud pública, no hay ninguna razón para
obligar a la comunicación del diagnóstico VIH a los convivientes. Ha de ser
el propio afectado -y sólo él- el que, en último término valore y tome la
decisión, en función de su situación personal y de los beneficios y/o
perjuicios que pudiera ocasionarles a él y a los que conviven con él.
Sin embargo, la cuestión de la confidencialidad no sólo tiene que ver con la
pareja o la familia, sino también con el personal sanitario en su quehacer
diario.
¿Tiene el personal sanitario en contacto con un paciente el derecho a
conocer la seropositividad de éste, en contra de su voluntad? Aquí la clave
a considerar estaría en clarificar hasta qué punto la revelación del hecho de
la seropositividad es una condición necesaria o muy conveniente para un
correcto tratamiento de dicho paciente. Y aún y todo necesitaríamos de
consentimiento informado para poder revelarlo. Revelar el hecho por el
posible peligro para la salud del personal sanitario no parece una
argumentación convincente, pues no se ve qué elemento nuevo de
protección añade esta revelación a las medidas universales y particulares
recomendadas en tales casos por las autoridades sanitarias; a lo más, un
estímulo para un uso más responsable de esas precauciones recomendadas.
Si a esto le añadimos que la revelación de este dato repercute enormemente
en la intimidad y privacidad del paciente y que el respeto al secreto en los
hospitales es muy escaso, se puede temer, con razón, que una difusión de
la noticia pueda traer el peligro de actitudes aislacionistas y marginadoras.
Por otra parte, como más arriba indicábamos, si el profesional sanitario tiene
ese derecho cuando la actividad profesional conlleva algún riesgo de
infección, como contrapartida equitativa, también el paciente tendrá el
mismo derecho con respecto a los profesionales que le atienden, en el
mismo tipo de actividades.
En cuanto a la notificación a las autoridades de los resultados de las pruebas
serológicas o de los casos de SIDA, se recomienda que se haga por medio de
claves, en el más estricto anonimato y sólo con fines epidemiológicos. Para
que la notificación fuera nominal habría que justificar clara y racionalmente
qué efecto tiene en el objetivo de limitar la propagación del virus. No sirve
únicamente el asegurarse de la protección de las fichas contra la divulgación
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de los nombres. Ésta sería una condición necesaria, pero no suficiente.
Existen muchas razones para no proporcionar una comunicación nominal.
Entre ellas destacan la inexistencia de una terapia eficaz, la ingerencia
innecesaria y errónea en la libertad personal y las posibilidades de que un
cambio represivo motivado por la histeria que acompaña al SIDA pudieran
llevar a fórmulas de política social muy peligrosas.
El reto de la cronicidad y la condición de afectado del ciudadano ante “el
fracaso del éxito”
Sí, en el Primer Mundo -y en el Cuarto en sistemas de provisión universal
de asistencia sanitaria- la infección por VIH ya no mata como antes,
contamos con estrategias terapéuticas, fundamentalmente tratamientos
antirretrovirales combinados, para frenar su evolución y acabar
convirtiéndola en un proceso crónico. De hecho, hoy muchos de los
científicos y de los clínicos empiezan a hablar ya del SIDA como "una
enfermedad crónica controlable". Las investigaciones siguen avanzando y los
objetivos se van diferenciando. ¿Quién de nosotros no firmaría que hasta que
se encontrara un remedio curativo definitivo no se buscara el objetivo de
convertirla en "definitivamente crónica"? Hoy hay muchas enfermedades que
no se curan pero que están bien controladas. Por ejemplo, la diabetes. Sin
embargo, la realidad de la cronicidad nos ha obligado -afortunadamente- a
retomar cambios en nuestro planteamiento de intervención. Como alguna
persona con VIH ha llegado a decir: "si antes, a partir del VIH, teníamos que
aprender a morir, ahora tenemos que retomar el aprender a vivir". Este
enfoque -no sólo para seropositivos, sino también para personas con SIDA
desarrollado- nos conduce a replantear la temporalidad (el largo plazo) y el
mundo de las expectativas y, por tanto, los objetivos de la intervención. No
es descabellado volver a priorizar, por citar un ejemplo, el objetivo de
integración laboral o de desarrollo de inversiones en formación laboral a
medio plazo, aunque se tenga la enfermedad en fase evolucionada. Como
se ve, la intervención de acompañamiento ha de estar muy ligada al
conocimiento y actualización de los avances médicos y medicamentosos.
Pero también nos ha de obligar a revisar el concepto de cronicidad y sus
implicaciones éticas.
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Se aplica el concepto de cronicidad (del griego “cronos”: tiempo) al proceso
morboso que progresa o persiste durante un período de tiempo prolongado;
en general, toda la vida. Es un término que se contrapone al de “agudo” y
Ética en el paciente VIH
está además relacionado con la imposibilidad de curación. Muchos procesos
crónicos están bastante claros en la clínica somática –aunque sean
discutibles-; esa claridad disminuye en el ámbito de la psicopatología -¿cómo
se define una enfermedad mental crónica?-58 y quedan mucho más
desdibujados cuando afectan tan hondamente a la realidad psicosocial del
ser humano, como es en el caso del SIDA. Desafortunadamente, el hecho de
que la realidad SIDA se sustente en una patología orgánica ha llevado a
planteamientos reduccionistas acerca de la comprensión y valoración de su
cronicidad. Limitarnos a factores como diagnóstico, años de tratamiento o
número de ingresos hospitalarios es claramente insuficiente. Parece
necesario volver a abrir el debate...
Para iniciar la aproximación, una primera definición operativa de crónico
podría referirse a aquellas personas que padecen la infección por VIH y que
ésta –y los problemas colaterales habitualmente asociados- dificultan o
impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales en relación a aspectos
de su vida diaria y que además dificultan el desarrollo o mantenimiento de
su autosuficiencia económica. Un enfermo “crónico” de SIDA llega un
momento en que deja de “estar enfermo o de tener una enfermedad” para
“ser un enfermo o ser una enfermedad”, llegando incluso a adquirir esa
categoría para los profesionales que lo tratan, para los que termina siendo
“un SIDA”...
En principio podemos decir que para la definición y el trabajo con crónicos
importa, sobre todo, la persistencia y extensión de las limitaciones, porque,
en definitiva, eso es la cronicidad, una limitación esencial que se extiende a
toda la vida de un enfermo. Resulta interesante conocer la reflexión que se
ha hecho en otros ámbitos en los que también se cruzan las variables más
clínicas con las de tipo psicosocial, como es el caso de la enfermedad mental
crónica. Liberman59, por ejemplo, define al enfermo mental crónico como
aquella persona que presenta un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno
afectivo mayor y con dependencia económica externa (familias, asistencia
social, etc.), estableciendo tres dimensiones para definirlos:
• El diagnóstico (síndrome clínico).
• El funcionamiento social (nivel de competencia social).
• Y la duración crónica (extensión en el tiempo).
Igual que los profesionales que trabajan con estos enfermos crónicos saben
que la medicación psiquiátrica por sí sola no es suficiente para que los
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pacientes adquieran el repertorio de afrontamiento necesario para vivir
autónomamente y mejorar su calidad de vida, también los que
acompañamos a pacientes con SIDA somos conscientes que la existencia y
disponibilidad de antirretrovirales potentes no garantiza ni la integración
social, ni la estabilidad emocional ni la suficiencia económica de los
afectados infectados. En consecuencia, parece necesario para establecer
unos criterios fiables de cronicidad el fijar pautas que tengan en cuenta no
sólo los criterios de sintomatología aguda, de número de ingresos
hospitalarios o de número de CD4, sino también las áreas deterioradas en
las que se expresan las discapacidades de la persona. O dicho de otra
manera si se quiere más cruda, pero no por ello menos real: la contención
de la muerte biológica no excluye la aparición o el mantenimiento de la
muerte social60. El hecho de la cronicidad nos mantiene con los problemas
anteriores (sigue habiendo riesgo de muerte), pero nos aumenta otros
muchos. Desde el punto de vista relacional, además, invita a la persona con
VIH a que no exprese sus miedos y sus angustias con respecto a su muerte,
como si eso también tuviera que estar superado. Por otro lado, los procesos
agudos (sanitarios o sociales), para los profesionales son más vistosos, pues
la resolución desde la intervención en crisis, nos da resultados inmediatos.
Sin embargo, trabajar con “la cronicidad” de los afectados no es fácil, exige
paciencia y puede llevarnos al principio de habituación, principio opuesto
y excluyente al principio de sensibilidad. Frente a lo habitual fácilmente
podemos desensibilizarnos.
52
El concepto de cronicidad, en el ámbito del SIDA, no puede ser separado del
concepto de pluripatología. Ciertamente, la persona con SIDA es una
persona enferma: inmunodeprimido, dependiente de un cocktel de fármacos
asombroso, con el permanente riesgo de resistencias farmacológicas, con
posibles efectos secundarios importantes, con significativas limitaciones para
las actividades de la vida diaria que le ponen muchas trabas para la tarea de
seguir viviendo y, muchos de ellos, con el sempiterno problema añadido de
la drogodependencia. Pero además, muchas de estas personas están por
debajo del umbral de la pobreza, pertenecen a familias desestructuradas,
experimentan la pérdida de sentido, tienen una red social deficitaria,
alteraciones emocionales persistentes e intensas y una clara falta de
perspectiva de futuro... En los casos más extremos, su preocupación básica
es la de afirmarse como viviente. El hecho de haber aumentado la
supervivencia, de que ya no se nos mueren como antes se ha convertido en
un éxito sanitario, al que desafortunadamente le ha acompañado un
importante fracaso social. El fracaso del éxito.
Ética en el paciente VIH
El concepto de cronicidad suele ser poco aceptado en la práctica en la
intervención psicosocial. Parece ser que todo aquello que no persiga la
integración social plena ha de ser desechado. Esto es muy problemático,
cuando se pierde contacto entre la teoría y la realidad. A los médicos les
solemos acusar de invasión terapéutica, de encarnizamiento terapéutico
cuando se obstinan en "curar" y esto se ve ya como no posible (caso de
grandes discapacitados con complejidad clínica). Y les insistimos que si no
puedes curar, no te olvides de cuidar. A lo mejor podemos reflexionar
también desde esa crítica. De hecho, las políticas de reducción del daño (en
el terreno de la drogodependencia), han aprendido de ese esquema que
probablemente tendremos que redimensionar en la intervención psicosocial.
Para no caer en la omnipotencia y hacer las paces con una -que por ser durano deja de ser realidad. Obviamente, no estamos mandando el mensaje de
que “hay que tirar la toalla”. La integración como proceso sigue teniendo
sentido aunque sea prácticamente inviable, en muchos casos, como
resultado. Pero sin correr el riesgo de desentendernos de aquellos que, por
dificultades objetivas, intensas y prolongadas, tienen pocas posibilidades de
conseguir una integración plena desde nuestro Cuarto Mundo.
Como se ve, los retos en torno al VIH-SIDA nos enfrentan a la enfermedad,
la cronicidad, la exclusión social, el aislamiento, los prejuicios y un sin fin
de complejos problemas para abordar. Venimos defendiendo, por ello, la
necesaria racionalidad para hacer un juicio ético ponderado y basado en los
valores y no en los miedos o en los estereotipos. Por ello, desde un enfoque
de racionalidad, la primera premisa que necesitamos para intervenir de un
modo coherente es integrar y reivindicar el estatus de afectados61 para todos
los intervinientes y en clave de postura ideológica y de relación. Soy un
afectado, porque soy un ciudadano, a mí me afecta que exista el VIH, sus
repercusiones biológicas, psicológicas y sociales, su manera de convivir
con él, etc. Y desde ahí, tengo responsabilidades. Aunque sabemos que
las estrategias de prevención instrumental habrán de referirse a
comportamientos o prácticas de riesgo que suelen ser más habituales en
subpoblaciones más expuestas (no se pretende hacer invisible la realidad de
estos grupos, mal llamados “grupos de riesgo”), para la prevención del SIDA
Social sí que es necesaria la reivindicación de “afectados” no sólo de los que
intervenimos en el medio, sino de todos los ciudadanos. El SIDA, afirmamos
una vez más, es un problema de todos.
Nuestra reflexión y nuestra intervención en el ámbito Sida van a estar
–querámoslo o no- impregnadas de ideología, aunque no tengamos
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conciencia de ella o capacidad para explicitarla. La intervención,
ciertamente, ha de ser técnicamente correcta, no puede ser dejada al único
criterio de la buena voluntad. Pero tanto la técnica como la ciencia no son
asépticas, están preñadas de valores o de contravalores. No hay hechos sin
valores. Como afirman algunos autores62, la física perdió la inocencia en
Hirosima, la medicina lo hizo en Auswitch y probablemente tendremos que
preguntarnos cada uno dónde la hemos ido dejando en el camino. Puede ser
en la complicidad del pensamiento débil y acrítico o en no analizar a fondo
los prejuicios que barnizan nuestra acción. O quizás en la omisión y en la
simple indiferencia a la que suelen llevar una pretendida y más que
sospechosa neutralidad. Un afectado no puede ser neutral y menos ante una
enfermedad que se ha convertido, como denuncia Susan Sontag63, en un
descalificador social. El SIDA Social, por ejemplo, también es una “patología
transmisible”. Los medios de comunicación -para nada neutros- de hecho
han tenido una enorme responsabilidad a la hora de crear y potenciar
estereotipos y prejuicios generando un tipo de “enfermedadesdiscriminaciones de transmisión social”.
ÚLTIMAS REFLEXIONES
54
Parece innegable. Reflexionar en torno al VIH-SIDA, acompañar a estas
personas en su devenir supone tomar contacto la experiencia de “déficitdeficiencia”, de pobreza, de pérdida. No en vano, asociado al SIDA aparecen
conceptos y realidades como inmunodeficiencia biológica (disminución
de CD4, células del sistema inmunitario), vulnerabilidad social 64
(dificultades en el acceso a la vivienda, precariedad laboral, desafiliación en
los vínculos naturales...), indefensión emocional (vivencia clandestina de
la propia enfermedad, estado de ánimo deprimido, etc.), fragilidad
existencial (sin sentido frente a la existencia y su devenir, experiencia de
culpa...), impotencia científica (ante la complejidad de la estructura del
virus), etc. En el fondo el SIDA nos confronta con nuestra propia condición
humana, de por sí débil, limitada, contingente. Pero a lo bestia, pues, por un
lado cada una de esas condiciones (indefensión emocional, fragilidad
existencial, etc.) son realidades que correlacionan entre sí, no suelen venir
aisladas y, por otro, todas ellas son variables amplificadoras del daño. En
resumen, el SIDA nos habla de multidimensionalidad, pero –en principioa la baja.
Ética en el paciente VIH
No obstante, frente a la pretendida descalificación moral de los afectadosinfectados, la experiencia nos dice que en torno al VIH-SIDA hemos
encontrado también con intensidad valores tan centrales como la solidaridad,
el apoyo mutuo, la esperanza ensanchada, el reconocimiento de la diferencia
o la más tierna y más justa expresión de misericordia65 y, eso sí, tanto en el
Primero y en el Cuarto, como en el Tercer Mundo66. Los protagonistas han
sido los afectados, infectados o no, que se han sentido ciudadanos y
éticamente corresponsables del sufrimiento y de la esperanza ajenos. De
todos modos, si echamos una mirada honesta desde el Primer Mundo
también sabemos que nuestra responsabilidad con el Tercer Mundo nos ha
de llevar a admitir que sin justicia no puede haber esperanza67.
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Ética del SIDA
Dr. Diego Gracia Guillén
Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia.
Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid
Madrid
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INTRODUCCIÓN
El SIDA apareció el año 1981, es decir, recién comenzada la década de los
ochenta. En 1985 se puso a punto la primera prueba para la detección de
anticuerpos anti-VIH. Dos años después, en 1987, la FDA aprueba la
zidovudina (ya conocida desde el año 1964, en que trató de introducirse
como medicamento anticanceroso), el primer fármaco eficaz contra el virus
del SIDA, perteneciente al grupo de los inhibidores de la transcriptasa
inversa. Le seguirían la didanosina (1989), la zalcitabina (1992), la stavudina
(1994), la lamivudina (1995), el abacavir (1998), el tenofovir DF (2001) y la
emtricitabina (2003). Por otra parte, a partir de 1996 se introducen los no
nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa: nevirapina (1996),
delavirdina (1997) y efavirenz (1998). Y, finalmente, a partir de 1995 se
añaden también los inhibidores de la proteasa: saquinavir (1995, 1997),
indinavir (1996), ritonavir (1996), nelfinavir (1997), amprenavir (1999),
lopinavir (2000), fosanprenavir (2003) y atazanavir (2003).
La simple enumeración de estos hechos básicos es suficiente para distinguir
en el manejo del SIDA dos fases o períodos completamente distintos. Uno
primero, de aproximadamente diez años de duración, y que por tanto abarcó
toda la década de los años ochenta, en el que se estudió la historia natural
de la enfermedad, ya que carecía, prácticamente, de tratamiento. Y una
segunda, que abarca los años noventa, y sobre todo la década de comienzo
en 1995 (en 1996 es cuando dos ensayos clínicos demuestran la mayor
eficacia de la combinación de fármacos antirretrovirales) y que continúa
hasta hoy, en que el tratamiento, sobre todo el combinado con varios
fármacos, ha permitido un control médico de la enfermedad.
60
Durante la década de los ochenta, el SIDA se comportó como una
enfermedad epidémica. Se trataba de una enfermedad que, una vez
instaurada (por tanto, tras el largo período de incubación), producía un
cuadro agudo que ponía fin a la vida de los pacientes en un período de
tiempo relativamente breve. De hecho, el 50% fallecía aproximadamente al
año de iniciada la enfermedad. Por otra parte, la velocidad de propagación
era muy similar a la de las enfermedades epidémicas, de tal modo que se iba
extendiendo entre la población de forma alarmantemente rápida. Si a esto
se añade que se la veía como una epidemia completamente singular, ya que
conducía a la muerte al 100% de la población, cosa que no ha sucedido
nunca en la historia de la epidemiología, se comprende que el miedo al
SIDA adquiriera caracteres apocalípticos.
Ética en el paciente VIH
Si durante los años ochenta el SIDA se comportó como una enfermedad
aguda y epidémica, en la década de los noventa adquiere un carácter
completamente distinto y en buena medida opuesto. Se empieza a
comportar como una enfermedad endémica y de carácter crónico. Esto
permitió rebajar la alarma social y manejar mejor a los infectados desde el
punto de vista clínico y sanitario.
Era importante hacer esta distinción ya al comienzo de este artículo, porque
los problemas éticos de estas dos etapas del desarrollo de la enfermedad han
sido muy distintos. Al revisar la literatura surgida en estas dos décadas, se
comprueba, no sin sorpresa, que el debate ético se ha trasladado de unos
problemas a otros. Hay problemas que interesaron en la primera fase y que
han dejado de tener importancia en la segunda. Y a la inversa, hay otros que
no preocuparon en un primer momento y que ahora poseen una enorme
relevancia.
En lo que sigue voy a intentar resumir los resultados del análisis ético
realizado a lo largo de estos veinte o veinticinco años. Dividiré mi
exposición, por ello mismo, en dos partes, cada una de las cuales abarcará
un período aproximado de diez años. En primer lugar analizaré los
problemas éticos de la década de los ochenta, y en la segunda los problemas
del SIDA en la década de los años noventa.
LOS AÑOS OCHENTA: LA ÉTICA DEL DIAGNÓSTICO Y DE LA
ASISTENCIA
La aparición de los primeros casos de SIDA provocó una enorme alarma
social. La enfermedad era nueva y tenía unas características que la hacían
especialmente agresiva: transmisión parenteral y sexual, período de
incubación enormemente largo, gran agresividad una vez manifestada y
muerte en la práctica totalidad de los casos.
Estas características es lógico que dispararan el miedo, la angustia, y con
ellos los llamados mecanismos de defensa del yo: la negación, la huída, la
agresión, etc. Es bien sabido que ante toda situación de crisis el psiquismo
humano reacciona de modo emocional y muy poco racional, con dos tipos
de reacciones extremas, generalmente llamadas de sobresalto (consistente en
una tempestad irracional de movimientos) y de sobrecogimiento (que lleva
a la completa paralización). Es también sabido que entre ambos extremos
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irracionales hay otra postura, más racional, que intenta controlar las
emociones y gestionar la catástrofe del modo más prudente posible.
Esto es lo que pasó en el caso del SIDA. Ronald Bayer habló entonces de una
“actitud Rambo” ante la enfermedad. Consistía ésta en la persecución policial
de los afectados, a fin de evitar los contagios. Se propuso el cierre de fronteras,
el aislamiento de todos los infectados, la realización forzosa de la prueba
diagnóstica, etc. El pensar que el SIDA podía controlarse con medidas
policiales y coactivas era una típica reacción de sobresalto, que no podía llevar
más que a la criminalización de la enfermedad y a la huída de los infectados
del control sanitario. Un ejemplo paradigmático de esto lo ha representado
Cuba, que testó a casi toda la población y recluyó a los infectados en centros
especiales, apartándoles de los demás miembros de la sociedad.
La actitud prudente la representaron los sanitaristas, que desde el primer
momento aconsejaron reducir al mínimo las medidas coactivas y fomentar el
control sanitario y educar a la población. Ni que decir tiene que esta táctica
es la que se impuso en los países occidentales y la que, según mejoraba el
manejo de la enfermedad, ha ido generalizándose. Con el paso del tiempo
la angustia ha disminuido y el rechazo, segregación y marginación de los
afectados ha ido también debilitándose.
Lo que vamos a exponer en esta primera parte del trabajo son las
conclusiones a que fue llegando esta segunda estrategia, la sanitarista, que
es la que se impuso en los países occidentales y ha acabado generalizándose
al conjunto de la población. Estas conclusiones vamos a organizarlas en
torno a los dos momentos fundamentales del acto clínico, el diagnóstico y
el terapéutico.
1. Problemas éticos del diagnóstico del SIDA
62
Estos problemas son cuando menos dos. Uno, ya insinuado antes, es el de
si la prueba diagnóstica de infección por el VIH puede ser obligatoria, y en
qué casos y condiciones; otro problema es el de la comunicación del
diagnóstico a enfermos, familiares y allegados: ¿debe el médico guardar el
secreto profesional en este caso, o por el contrario tiene obligación moral de
comunicar su hallazgo diagnóstico a todas aquellas personas que pueden
resultar infectadas por el paciente? Analizaremos ambos problemas
sucesivamente.
Ética en el paciente VIH
1. ¿Puede obligarse a los pacientes a la prueba diagnóstica del VIH?
Si, como se ha dicho tantas veces, la pregunta es ya la mitad de la respuesta,
hay que convenir en que las malas preguntas generan malas respuestas. Este
es, probablemente, el caso. Antes que plantear la cuestión en términos de
obligatoriedad coercitiva, convendría analizar si por la vía de la
voluntariedad no podrían lograrse los mismos resultados u otros mayores.
Así, por ejemplo, antes de obligar a alguien a hacerse la prueba diagnóstica
del VIH, convendría dejar claro que ésta debe hallarse disponible, de modo
que pueda hacérsela todo aquél que voluntariamente lo desee y a quien los
médicos se lo aconsejen. Este es un derecho previo a todo deber.
Hay casos en que la prueba diagnóstica del VIH debe convertirse en rutinaria
y automática, siempre que el paciente dé su consentimiento informado a
ello. Estos casos son los siguientes: en todas aquellas personas que necesitan
tratamiento por enfermedades de transmisión sexual; en todos los enfermos
que se hallan bajo tratamiento médico como consecuencia del abuso de
drogas; en las mujeres embarazadas, durante el primer trimestre del
embarazo; en las personas que desean acudir a los servicios de planificación
familiar; y en los pacientes que necesitan una intervención quirúrgica o
cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico que exige la
penetración en el torrente sanguíneo.
Hay otros casos en que el diagnóstico de seropositividad debe considerarse
obligatorio. Tal sucede en todas las donaciones de órganos (sangre,
componentes sanguíneos, órganos y tejidos destinados a trasplantes,
esperma u óvulos). Si el paciente no accediera a la realización de la prueba
diagnóstica, debe rechazarse su donación, ya que en caso contrario pondría
en grave peligro la vida de otra persona.
Las medidas hasta aquí expuestas parece que pueden ser suficientes para
controlar esta enfermedad. Sin embargo, si los hechos demostraran su
ineficacia, entonces la salvaguarda del bien común podría hacer la prueba
diagnóstica de la infección por el VIH obligatoria en ciertas situaciones
especialmente graves, como las siguientes: en los enfermos que requieran
intervención quirúrgica, en el personal militar, en los presos, en los
inmigrantes, y quizá también en los funcionarios y en el personal sanitario.
Siempre debe quedar a salvo el principio que la Academia Nacional de
Ciencias de los Estados Unidos ha formulado así: “deben utilizarse las
medidas menos restrictivas compatibles con el objetivo de controlar la
difusión de la enfermedad”.
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2. El problema de la comunicación del diagnóstico.
Hasta hace muy pocas décadas este problema probablemente no se hubiera
percibido como tal. Durante muchos siglos el médico ha comunicado los
diagnósticos, sobre todo cuando eran infaustos, a los familiares y a la propia
Administración antes que a los enfermos. Ahora bien, esto ha cambiado en
las últimas décadas. Entre los derechos de los enfermos hoy reconocidos por
la declaraciones internacionales, está el de conocer su diagnóstico, y el evitar
que éste se comunique a otras personas distintas a aquéllas que él quiera
comunicárselo. Naturalmente que este principio, como cualquier otro, tiene
excepciones. Pero éstas no dejarán nunca de ser excepciones al principio
general.
En nuestro país el proceder usual de los médicos no ha solido ser ése. Ha
sido costumbre que éstos informaran a sus pacientes de la enfermedad que
padecían, salvo cuando su padecimiento era mortal (p.ej., un tumor maligno).
En tal caso (que es el más parecido al que ahora nos ocupa), los médicos
solían comunicar el hallazgo directamente a los familiares. Hasta tal punto se
hallaba arraigado este modo de proceder en nuestro medio, que la propia Ley
General de Sanidad del año 1986, en el artículo que dedica a los derechos de
los enfermos, decía que todo paciente tiene derecho "a que se le dé, en
términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información
completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo
diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento" (Art 10). Como se ve, la
ambigüedad moral ha acabado tornándose en precepto jurídico. Según él, el
médico español no debía tener graves problemas a la hora de comunicar el
hallazgo de positividad a la prueba del VIH, o de SIDA clínico a los familiares
y allegados del enfermo. Al hacer tal cosa estaba respaldado por una
ancestral tradición ética, y también por el ordenamiento jurídico. Conviene
saber, en cualquier caso, que el citado artículo de la Ley General de Sanidad
ha sido reformado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica. Esta ley establece en su artículo 5.1 que
“el titular del derecho a la información es el paciente. También serán
informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho,
en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.”
64
Hoy, pues, la conducta paternalista debe tenerse ya por inaceptable. El
médico ha de procurar regirse, siempre que pueda, por el principio general
de informar al enfermo y a aquellas personas que él indique. Todo lo demás
Ética en el paciente VIH
pertenece al ámbito de la estricta confidencialidad. De aquí se deduce que en
principio el médico debe permitir e intentar que sea el propio paciente quien
comunique su enfermedad a su pareja sexual, a la familia, etc. Sólo en caso
de que se negara a hacerlo, y existan fundadas sospechas de que la
comunicación del diagnóstico va a tener consecuencias más beneficiosas que
perjudiciales, estará el médico obligado a hacerlo. Esa segunda condición es
de una enorme importancia. El secreto profesional sólo puede romperse
cuando de no hacerlo, el resultado es gravemente contrario a los objetivos de
la relación profesional, es decir, a la salud. Por tanto, el diagnóstico sólo
puede comunicarse a otras personas cuando se esperan beneficios sanitarios
superiores a los riesgos que la ruptura del secreto conlleva. De hecho, estos
riesgos pueden llegar a ser muy graves. Pensemos que si las personas que se
acercan voluntariamente a los servicios sanitarios a hacerse la prueba del VIH,
saben que el médico va a comunicar el resultado a otras personas caso de
que ésta sea positiva, es muy probable que nadie vaya a querer someterse a
la prueba, con lo cual su control sanitario será mucho más difícil. Por otra
parte, tampoco está muy claro que los beneficios de la ruptura del secreto
vayan a ser claramente beneficiosos. Los dos grupos de alto riesgo son los
drogadictos por vía intravenosa y las personas de gran promiscuidad sexual,
sobre todo si además sufren otras enfermedades de transmisión venérea.
Ahora bien, en ambos casos la pareja sexual tiene sobradas razones para
sospechar muy fundadamente que su compañero puede estar infectado, al
margen de que el médico rompa o no su secreto. Por tanto, no está claro que
en la generalidad de los casos la ruptura del secreto sea "necesaria", ni "útil".
Conviene insistir en el tema de la comunicación a la pareja sexual. De hecho,
siempre que se habla de la ruptura del secreto médico en los contagiados
por el VIH se está pensando en la otra parte de la relación sexual. Ahora
bien, la obligación de revelar la enfermedad a esta otra parte es muy poco
clara en la generalidad de los casos. Es sabido que el virus se contagia poco
en los que mantienen menos de 50 contactos promiscuos al año, y mucho
en los que tienen más de 1.000. Ahora bien, ¿cómo alertar a 50 o a 1.000
personas de que alguien está contagiado? Es rigurosamente imposible. Por
lo demás, el VIH se deposita en los linfocitos, que son muy poco abundantes
en el líquido seminal de una persona sana, pero muy frecuentes en los casos
de uretritis, etc. Parece, pues, que las parejas sexuales tienen razones más
que sobradas para temer el contagio del SIDA a través de sujetos con otras
enfermedades de transmisión sexual o que consumen drogas intravenosas,
aun antes de que se lo diga el médico. Esto permite concluir que la
revelación médica será unas veces imposible (en el caso de los individuos
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sexualmente muy promiscuos) y otras inútil (ya que las parejas sexuales
tienen sobradas razones para temer el contagio, cuando se relacionan con
personas que padecen otras ETS o son drogodependientes). Pero, por ello
mismo, el secreto médico es en todos esos casos muy poco vinculante, ya que
el hecho es tan público que se trata, en realidad, de un secreto a voces. Muy
distinto es el caso de personas VIH positivas y no drogodependientes ni
promiscuas. Ahora bien, éstas, por su misma condición humana y moral,
difícilmente van a negarse a ser ellas mismas quienes comuniquen su situación
a su pareja, en cuyo caso tampoco se producirá violación del secreto.
Menos justificable es la comunicación a personas distintas a la propia familia.
La discriminación a que pueden verse sometidos los infectados por el VIH
en colegios, centros de trabajo y otras instituciones colectivas es tan grande,
que debe actuarse con la máxima cautela. Dada la importancia que tiene el
que su sangre no entre en contacto con otras personas, es conveniente que
estos enfermos no realicen ciertos trabajos, y que cualquier derramamiento
de su sangre sea tratado adecuadamente, para lo cual a veces deberán estar
al tanto del problema los directores de los centros y algún otro personal,
pero siempre el mínimo posible.
Un caso especial es el de la declaración a las autoridades sanitarias. El
Informe de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos
recomienda la comunicación precoz a las autoridades sanitarias locales y
estatales, pero "bajo estrictas políticas de confidencialidad". La norma que
parece más razonable es la de comunicar los datos epidemiológicos
anónimos en el caso de sujetos seropositivos, y revelar los datos personales
y epidemiológicos cuando el paciente padece ya un SIDA clínico. En esa
última etapa del proceso ya no tiene ningún sentido seguir guardando el
secreto, pero en todas las fases anteriores, sí.
La Declaración de Madrid de la Asociación Médica Mundial (1987) mantuvo
posturas prácticamente idénticas a las descritas en tres puntos fundamentales
que son los siguientes:
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1. Que se informe a la autoridad competente sobre cada caso informado
de SIDA por el nombre o mediante un código de identificación con fines
epidemiológicos. Las personas que han resultado seropositivas para el
virus del SIDA deberían registrarse de forma anónima o confidencial con
información suficiente para responder a las necesidades de la
epidemiología.
Ética en el paciente VIH
2. Que el acceso a la información relativa a los pacientes se limite al personal
sanitario que tenga una legítima necesidad de tal información para asistir a
los pacientes o para proteger la salud de las personas cercanas a éstos. La
identidad de las personas afectadas de SIDA y portadoras de virus debe ser
protegida, a menos que la salud de la comunidad se viera puesta en peligro.
3. Que se desarrolle un método para advertir a las parejas sobre la
existencia de infección en la otra persona, respetando en la medida de lo
posible la confidencialidad de la información relativa a esta última. El
método debe aportar una protección legal adecuada a los médicos que
ejercen su obligación profesional de advertir a los individuos de alto
riesgo.
2. Problemas éticos de la asistencia a enfermos de SIDA
Dos son los conflictos éticos fundamentales que plantea el tratamiento de los
enfermos de SIDA. Uno primero es el de si el médico está obligado a tratar
a todos estos enfermos o si, por el contrario, puede no aceptarlos como
pacientes. El otro es el de si puede obligarse a estos enfermos a recibir
tratamiento. Los analizaremos sucesivamente.
1. ¿Puede obligarse al médico a la asistencia a los enfermos del SIDA?
Esta es, sin duda alguna, la cuestión más debatida de todas las que competen
a la relación del personal sanitario con los enfermos de SIDA. Para resolverla
conviene partir de algunas proposiciones difícilmente discutibles. La primera
es que todos los seres humanos tenemos obligación de asistir a nuestros
semejantes, aunque esa obligación no llega hasta el punto de que alguien
pueda obligarnos a arriesgar la vida en favor de los demás. La segunda es
que los sanitarios en general, y los médicos en particular, tenemos una
obligación superior y específica de ayuda y asistencia, precisamente por
nuestra formación cualificada. Aún cabría formular una tercera, y es que los
familiares, por ejemplo, los padres respecto de los hijos, éstos respecto de
aquéllos, etc., tienen una obligación aún mayor de asistencia y cuidado. Es
comprensible que un padre pierda su vida por salvar la de su hijo en peligro,
aunque muy probablemente no lo haría por cualquier otra persona ajena a
su familia. La obligación de ayuda tiene, pues, grados, por lo menos tres: el
"general", el "profesional" y el "familiar".
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El problema está en definir cuál es el grado de obligación del médico.
Cuando la medicina se regía por criterios rigurosamente paternalistas (lo cual
ha sucedido a todo lo largo de su historia hasta hace, aproximadamente,
media centuria), la respuesta era clara, al menos en teoría: el médico estaba
tan obligado como un padre a permanecer junto al enfermo, por más que
ello pudiera acarrearle la muerte. Pero ese modelo de ejercicio de la
medicina, querámoslo o no, ha pasado. El médico ya no es un padre, ni un
sacerdote, es en la mayoría de los casos un mero funcionario, un asalariado
como cualquier otro obrero o profesional. Este cambio de estatus social le
ha supuesto perder muchos privilegios, pero pienso que también le ha
liberado de algunas pesadas responsabilidades. No se espera que los padres
de familia realicen huelgas, como tampoco se espera esto de los sacerdotes,
pero sí de los profesionales asalariados. Del médico clásico no se esperaba,
con razón, que hiciera una huelga, pero el actual no sólo puede hacerla, sino
que en ciertas condiciones esto podrá convertirse en un deber para él. Pues
bien, algo similar sucede en el tema que ahora nos ocupa. Aun suponiendo
que en otro tiempo el médico tuviera la misma obligación de atender a los
enfermos que el padre a sus hijos, hoy ya no puede considerarse así. Su
deber de asistencia es mayor que el general, pero menor que el familiar. Es
una obligación intermedia, que ahora tenemos que precisar en detalle.
Es frecuente leer en las revistas médicas que los sanitarios están siempre
obligados a tratar a los enfermos de SIDA. Así se manifestaba en 1987 el
British Medical Journal, en un editorial, y dentro de la misma revista han
mantenido esa opinión otros varios autores. Por su parte, las instituciones
profesionales comenzaron pronto a publicar directrices en esa línea. Así se
pronunció el Royal College of Nursing británico y, entre nosotros, la
Organización Médica Colegial. Esta institución, en su circular de 26 de junio
de 1987, dijo en su punto primero que "en ningún caso un profesional de la
Medicina puede negarse a asistir a un enfermo"; y en el sexto y último,
añade: "La OMC está dispuesta a promover expediente deontológico a todo
profesional de la Medicina que se niegue a la asistencia o que desvele el
secreto profesional fuera de los márgenes que indica la Ley". Esta opinión
parece haber sido aceptada sin problemas por médicos y moralistas.
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Estos juicios tan rotundos suelen fundamentarse en el riesgo de contagio
"extremadamente bajo" o "despreciable" que tienen los profesionales
sanitarios, según muchos autores. Se discutió acaloradamente si esto era
realmente así. Es sabido que en los hospitales norteamericanos se producen
por término medio 16 pinchazos involuntarios por 100 personas/año, y que
Ética en el paciente VIH
en España la cifra es probablemente mayor. La cuestión está en saber si
algunos de esos pinchazos, aunque se desinfecten inmediatamente con los
antisépticos recomendados por la OMS en 1986, provocarán o no una
infección por el VIH. El informe sobre "Vigilancia epidemiológica del SIDA
y de la infección por VIH", publicado por la Consejería de Salud de la
Comunidad de Madrid, daba a conocer que de los 366 trabajadores sanitarios
registrados en la Comunidad de Madrid que al 30 de junio de 1988 habían
sufrido la inoculación accidental por el VIH, en uno se había producido la
seroconversión. Tras la investigación minuciosa del hecho, se pudo
comprobar que en el momento de la inoculación accidental el citado
profesional sanitario era seronegativo, y que carecía de factores de riesgo
extraprofesionales conocidos. La seroconversión se detectó alrededor de la
sexta semana después del accidente. Pero también se ha comprobado que
no puso las medidas recomendadas por la OMS. En el momento actual se
acepta sin discusión que esas medidas son suficientes para evitar el contagio.
El tema es particularmente grave en el caso de los cirujanos, que según han
escrito A.J.W. Sim y H.A.F. Dubley, "son la población que entra en contacto
con sangre en la menos controlable de las circunstancias". En un 30% de las
intervenciones quirúrgicas se producen perforaciones de los guantes, y las
autolesiones por agujas o bisturís llegan al 15-20%. Y es aún más grave en
el personal de enfermería, que es el que asume un mayor riesgo en su
contacto con el paciente. Pero incluso en estos casos, las medidas sanitarias
propuestas por la OMS han demostrado su completa eficacia.
En mayo del año 1987, el Centro de Control de Enfermedades de los Estados
Unidos comunicó la existencia de tres casos de infección por el VIH en
trabajadores sanitarios que no se habían pinchado con agujas, pero sí habían
tenido contacto de piel y mucosas con sangre de pacientes VIH positivos.
Pero de nuevo se comprobó que no se habían puesto las medidas
protectoras recomendadas.
Naturalmente, para que los profesionales sanitarios puedan considerarse
obligados a la asistencia a estos enfermos es necesario que se les provea de
los sistemas de protección más adecuados. Sim y Dudley han argumentado
que el instrumental quirúrgico es muy antiguo, y fue diseñado para
situaciones distintas de las actuales. Así, por ejemplo, los guantes son
excesivamente vulnerables, y deberían poseer refuerzos selectivos en
regiones concretas, como el dedo índice de ambas manos. Por otra parte, las
hojas de bisturí y las agujas, principales causas de autolesión, son armas
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primitivas, que en muchos casos pueden ser sustituidas con ventaja y sin
riesgo por otras técnicas, como el bisturí de láser, la disección con
ultrasonidos o los instrumentos de sutura automática.
2. ¿Puede obligarse a los enfermos de SIDA al internamiento?
La pregunta puede parecer poco relevante, ya que la Ley General de Sanidad
reconocía ya a todos los enfermos el derecho a negarse al tratamiento (Art.
10, 9). Pero poco después enumeraba tres excepciones: cuando la no
intervención suponga un riesgo para la salud pública; cuando el paciente no
esté capacitado para tomar decisiones; y cuando la urgencia no permita
demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento. Caso de que a los enfermos de SIDA se les considerara
incursos en las excepciones primera y tercera, podrían ser obligados al
ingreso en centros hospitalarios, y a recibir determinados tratamientos. Por
tanto, se les podría tratar como a auténticos incapaces, cuya voluntad no
debe ser tenida en cuenta. Naturalmente, esa interpretación ya no es posible
tras la Ley 41/2002, antes citada.
Hay importantes razones éticas a favor de esta última posición. En principio hay
que conceder que el enfermo de SIDA tiene derecho a negarse al tratamiento.
También debe quedar claro que su negativa a recibir un tratamiento específico
no le priva del derecho a recibir la demás asistencia sanitaria y todos los otros
tratamientos médicos (salvo el caso en que su negativa sea a todo tratamiento,
ya que entonces la renuncia vendría a identificarse con la petición de alta
voluntaria).
Un problema especial es el del internamiento coercitivo de los enfermos en
cárceles y lazaretos, a fin de evitar la difusión de la enfermedad. Como se
sabe, esto se ha intentado ya varias veces, y al parecer siempre sin éxito. A
la vista de esta experiencia, no parece que deba obligarse al internamiento
hospitalario. Aquí, como en los demás casos, la persuasión es siempre
preferible a la coerción, y las medidas educativas se han demostrado mucho
más eficaces que las estrictamente disciplinares.
70
Otra cuestión es la del aislamiento de los pacientes hospitalizados. Hoy
existen razones para pensar que los enfermos de SIDA deben estar en salas
especiales, a cargo de personal especializado. Pero en el caso de los
meramente infectados por el VIH, la tendencia general es a no aislarlos más
que cuando presentan heridas abiertas.
Ética en el paciente VIH
Quedan otros problemas por resolver. Uno de ellos es si puede obligarse a las
mujeres infectadas por el VIH a la esterilización, a fin de evitar su
descendencia. Es un tema que se planteó en los años ochenta, antes del
control farmacológico de la infección, sobre todo de su transmisión vertical.
Hoy este tema ni se plantea. En cualquier caso, la respuesta que entonces se
dio es que, en principio, no puede esterilizárselas, ya que esa enfermedad no
priva de la autonomía, ni del derecho a decidir sobre la propia descendencia.
De realizarse, la esterilización tendría que ser voluntaria, no forzada. Con todo,
cuando al SIDA se une la drogadicción intravenosa, entonces la autonomía de
la paciente puede hallarse tan disminuida que sea preciso tomar decisiones en
su lugar. En este caso podrían darse situaciones concretas en las que pudiera
justificarse la esterilización involuntaria o no querida por la paciente.
LOS AÑOS NOVENTA: LA ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN Y DE
LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS
El manejo farmacológico de la infección por el VIH ha permitido disminuir
drásticamente la viremia de los afectados y, de ese modo, retrasar el SIDA
clínico y controlarlo de modo mucho más eficiente. Como ya hemos dicho,
de ser una enfermedad aguda y muy grave, ha pasado a convertirse en una
enfermedad crónica. Esto ha hecho disminuir la angustia y ha disipado
muchos miedos de la década anterior: los profesionales sanitarios han
vencido sus resistencias a tratar a enfermos infectados, las medidas de
represión de los infectados prácticamente han desaparecido, etc.
Pero esto, que ha acabado con unos problemas, ha hecho surgir otros. Son
los nuevos problemas éticos del manejo de la infección por el VIH. De todos
ellos me interesa destacar los siguientes: 1) El problema de la
confidencialidad de los datos clínicos; 2) Los problemas éticos de la
investigación con fármacos antirretrovirales, en especial de la realizada con
pacientes del llamado tercer mundo o en países en vías de desarrollo; y 3)
Los problemas de justicia, relacionados con las patentes y el precio de los
antirretrovirales, y 4) El problema de la adherencia a los tratamientos. Los
trataremos sucesivamente.
1. El problema de la confidencialidad de los datos
El problema de la confidencialidad de los datos clínicos no es nuevo de la
década de los años noventa. De hecho, hemos visto que estaba ya
71
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planteado, y en términos muy dramáticos, en la década anterior. Pero en los
años noventa adquiere nuevas dimensiones. La razón básica de ello está en
la informatización cada vez más completa de los datos clínicos. Los bancos
de datos informatizados facilitan la accesibilidad hasta grados insospechables
en épocas aún muy recientes. Permiten también el intercambio de
información entre bancos, con lo cual pueden mezclarse datos sanitarios con
otros policiales, o propios de compañías de seguros, o de bancos, o de
oficinas de empleo, etc., etc.
Este no es un problema que afecte exclusivamente ni de modo especial a los
enfermos del SIDA. Es un problema genérico, pero que en tanto que tal
también les incluye a ellos. Hasta tal punto es ahora grave el problema de
la protección de los datos en general, y de los datos sanitarios en particular,
que ha habido que promulgar leyes específicas de protección de datos, así
como crear Agencias dedicadas a la vigilancia del cumplimiento de esas leyes.
Todas estas leyes mantienen el mismo principio en relación a los datos
sanitarios: que son datos sensibles, necesitados de una especial protección.
No puede, pues, acceder a ellos más que el propio individuo al que
pertenecen y las personas que él autorice. Es obvio que entre éstos se hallan
las personas encargadas de su asistencia, pero sólo en tanto en cuanto esos
datos son relevantes en orden a ella.
Proteger los datos sanitarios no es tarea fácil. Los sistemas informáticos, por
supuesto, tienen mecanismos para proteger la confidencialidad e impedir el
acceso a todos aquellos que no estén autorizados. Pero ni esos sistemas son
seguros, ni la restricción de acceso es fácil de aplicar en un campo en el que
un paciente pasa por tantas manos, o en el que colaboran tantos
profesionales. De hecho, la protección de la confidencialidad de los datos
sanitarios es uno de los problemas más difíciles y más graves que hoy tienen
planteados todos los sistemas de salud.
72
A partir de estos presupuestos generales, caben todo tipo de situaciones
concretas o particulares. Los bancos de datos sanitarios, por ejemplo, son
enormemente tentadores para los empleadores y las compañías de seguros.
Nadie desea contratar a un infectado por el virus del VIH, ni incluso los propios
centros sanitarios. No hace mucho me decía una persona del sistema sanitario
que antes de contratar al personal auxiliar preguntaban a la unidad de
enfermedades infecciosas si esa persona había pasado por allí y si tenía o no
un SIDA. Parece que hasta las propias empresas sanitarias públicas han roto a
veces la confidencialidad y se han aprovechado de información privilegiada.
Ética en el paciente VIH
2. La ética de la investigación con pacientes de países en vías de desarrollo
El año 1996, después de varios años de trabajo, se presentaron los resultados
de un famoso estudio, el ACTG076. Ese estudio demostró la eficacia de la
zidovudina en la transmisión vertical del VIH, que permitiendo la reducción
de la transmisión de la infección en un 66%. Estos datos y otros
complementarios llevaron a pensar que la administración del AZT durante la
fase final del embarazo podía también reducir muy sensiblemente el número
de neonatos infectados. Esto, naturalmente, no podía ensayarse más que en
los países en vías de desarrollo, en los que la población infectada no tenía
acceso generalizado al tratamiento. Así, se administró zidovudina a un grupo
de mujeres tailandesas durante las cuatro últimas semanas del embarazo y
durante el parto, sin dar zidovudina a los recién nacidos. Con esta pauta se
consiguió una reducción del 50% de la tasa de transmisión vertical.
Prácticamente al mismo tiempo se realizaron distintos ensayos clínicos con
este mismo objetivo, en distintos países del tercer mundo. Es bien conocido
el escándalo que provocó la publicación en Lancet de un trabajo sobre la
transmisión vertical del virus VIH en varios países de África, llevados a cabo
por diversos grupos de investigación, entre los años 1997 y 1999. La
publicación de estos artículos levantó una amplia polémica. Se trataba de
ensayos clínicos con zidovudina frente a placebo, de tal modo que las
enfermas que formaban parte del grupo control no recibían zidovudina. Las
pacientes del brazo con producto activo recibían tratamiento con AZT a
partir de la 36 semana de gestación. La idea era probar la eficacia de un
tratamiento relativamente breve con AZT en mujeres embarazadas, a fin de
prevenir la transmisión perinatal de la enfermedad. Al ser un tratamiento más
breve, se ahorraría mucho dinero y podrían acceder a él muchas pacientes
de los países en vías de desarrollo. Éstos son los criterios éticos que hicieron
que los ensayos fueran aprobados por varios comités éticos y por UNAIDS.
Sin embargo, había un problema, y es que en estos ensayos se sacrificaban
los estándares éticos aceptados internacionalmente y aplicados en los países
del primer mundo. De hecho, los ensayos clínicos se hacían en el tercer
mundo porque era el único sitio donde podían realizarse, ya que en los
países desarrollados todas las pacientes estaban en tratamiento.
Inmediatamente se originó un fuerte debate bioético. Los bioeticistas del
primer mundo consideraron en principio que los ensayos clínicos eran
éticamente correctos. Un ejemplo de esto lo tenemos en la polémica entre
David Resnik, de la Universidad de East Carolina, y Udo Schuklenk, de la
Universidad Witwatersrand, en Johannesburgo, Sudáfrica. La tesis de Resnik
73
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es que los ensayos clínicos que se llevan a cabo en países en desarrollo a
fin de verificar el porcentaje de transmisión perinatal mediante la
administración de zidovudina se justifican por los intereses de las mujeres
tratadas en el curso del ensayo, que de no participar en él hubieran carecido
de tratamiento, y por el beneficio que recibirán las mujeres de los países en
desarrollo de una pauta terapéutica más barata. Por el contrario, Udo
Schuklenk, bioeticista de un país africano con gran incidencia de SIDA,
argumenta que en África como en todos los demás lugares deben seguirse
las pautas éticas internacionales sobre utilización de seres humanos en la
investigación, y que por tanto no se puede dar placebo a las mujeres del
grupo control. En esos ensayos clínicos se incumplieron varias pautas: no se
usó el mejor tratamiento disponible con el grupo control, el consentimiento
informado fue muy deficitario, y en bastantes casos lo daban los
responsables de la comunidad en vez de los propios individuos.
74
La polémica provocada por estos ensayos clínicos serviría para escribir todo
un libro. Lo único que aquí interesa es analizar los posicionamientos de
algunos de los más importantes órganos de la bioética. Concretamente, dos.
Primero, el informe de la National Bioethics Advisory Comission
norteamericana, que en abril de 2001 publicó un amplio informe titulado
Temas sobre la ética y política en la investigación internacional: ensayos
clínicos en los países en desarrollo. Su tesis básica es que en los países en
vías de desarrollo deben, salvo muy justificadas excepciones, aplicarse los
mismos estándares que en los países desarrollados, que son los
internacionalmente aceptados, por ejemplo, en las reglas CIOMS. Y segundo,
el Informe de la Nuffield Foundation británica, titulado The Ethics of
Research Related to Healthcare in Developing Countries. Este informe afirma
también que lo más deseable es aplicar lo que llama the universal Standard
of care, aunque cabe, como excepción, aplicar el estándar del país en que
se realiza el ensayo. Además de eso, conviene tener en cuenta que la
Asociación Médica Mundial, en su edición del año 2000 del Código de
Helsinki, afirma en su punto 29 que “los posibles beneficios, riesgos, costos
y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su
comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y
terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o
ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos
preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados”. A fin de aclarar más el
uso de ensayos controlados con placebo, la AMM publicó en octubre de
2001 una nota en la que reafirma “que se debe tener muchísimo cuidado al
utilizar ensayos con placebo y, en general, esta metodología sólo se debe
Ética en el paciente VIH
emplear si no se cuenta con una terapia probada y existente. Sin embargo,
los ensayos con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, incluso
si se dispone de una terapia probada y si se cumplen las siguientes
condiciones: A) Cuando por razones metodológicas, científicas y
apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la seguridad
de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico o B) Cuando se prueba
un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de
menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos
graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo”.
También es importante señalar que el punto 28 de la Declaración de Helsinki
del año 2000 establece que “Al final de la investigación, todos los pacientes
que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los
mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y
existentes, identificados por el estudio”. Naturalmente, esto es aplicable
también para los ensayos realizados en los países en vías de desarrollo.
3. La cuestión de las patentes y el precio de los fármacos antirretrovirales
Es otro de los grandes problemas. Los países desarrollados han establecido
legislaciones protectoras del derecho de patente de los fármacos, que los
países en vías de desarrollo consideran inaceptables. Estos últimos quieren
que se supriman esas leyes, al menos en lo referente al tercer mundo, de tal
modo que, por ejemplo, puedan fabricar genéricos a bajo precio. La
estrategia de las grandes compañías farmacéuticas ha sido defender el
derecho de patente, y a la vez crear organizaciones sin ánimo de lucro para
la venta de fármacos a los países en vías de desarrollo a precio muy bajo.
Ese es, por ejemplo, el caso del programa Facing the Challenge, de GSK.
4. El problema de la adherencia a los tratamientos
Este es otro asunto típico de la última década. Los fármacos son eficaces
si se toman sistemática y adecuadamente. Esto no sucede con frecuencia.
Unas veces por falta de recursos económicos. Ya lo hemos comentado.
Otras, por las patologías asociadas al SIDA. Como es bien sabido, hay dos
perfiles epidemiológicos básicos, el de adictos a drogas por vía parenteral y
el de prácticas sexuales de riesgo. Entre los ADP, el problema es el deterioro
de todas las relaciones humanas y la pérdida del interés por la salud. Esto
hace que sean muy poco cumplidores de los tratamientos, con los problemas
75
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asociados que esto conlleva, ya que el SIDA va unido a infecciones
oportunistas, entre otras, la tuberculosis, lo que hace que éstas se hagan
multirresistentes.
En cuanto a la transmisión sexual, en el caso de los homosexuales la
educación sanitaria es fácil y el cumplimiento es grande. Pero en las
personas muy promiscuas, es también frecuente la drogodependencia y la
falta de cumplimiento.
Es importante tener en cuenta que en caso de necesidad, cuando hay grave
riesgo para la salud pública, es de aplicación la Ley orgánica 3/1986, de 14
de abril, de medidas especiales en materia de salud pública.
ALGUNAS CONCLUSIONES
1. El SIDA es una enfermedad, y por tanto un problema sanitario. Pero se trata
de una enfermedad más "moral" o "social" que "natural". Por eso "discrimina"
socialmente a la población: a) afectando fundamentalmente a marginados
(homosexuales, drogadictos, etc.); b) incidiendo sobre los grupos sociales
(matrimonio, familia, etc.) más desestructurados o conflictivos.
2. Una enfermedad de esas características necesita un tratamiento médico,
pero sobre todo una transformación de los hábitos sociales. En nuestro
país, estas transformaciones han de ser del tipo de: a) evitar las causas del
paro juvenil; b) reforzar las instituciones sociales de acogida y beneficencia.
3. El sistema sanitario está bien equipado para luchar contra las
enfermedades agudas, pero fracasa estrepitosamente ante las crónicas e
insidiosas, del tipo del SIDA y la drogadicción. Por eso es un error centrar
el tema ético del SIDA en las obligaciones del personal sanitario para con
estos enfermos. El problema del SIDA plantea problemas de ética social
mucho más amplios y graves que los referentes al personal sanitario.
76
4. En su relación con los pacientes infectados por el VIH, el sistema sanitario
debe tomar una actitud básicamente colaboradora y educativa, no
autoritaria y coercitiva. Salvo casos de excepción, no debe obligarse a los
pacientes a la prueba del VIH, y debe formarse a los profesionales en las
medidas de protección eficaz, a fin de conseguir la adecuada asistencia de
los pacientes sin el empleo de medidas sancionadoras.
Ética en el paciente VIH
5. Finalmente, todos los médicos deben tener una actitud abierta de acogida
y consejo de estos pacientes, y deben cumplir con el punto 3 de la
Declaración de Madrid de la Asociación Médica Mundial, que dice: "Que
los médicos reciban la formación requerida para hacerse consejeros
eficaces sobre el tema, a fin de que los pacientes reconozcan actitudes
eficaces que permitan evitar los riesgos de la enfermedad para sí mismos
y para los demás. Con respecto a los pacientes seropositivos, los médicos
deben ser capaces de aconsejarles eficazmente sobre: a) Actitud
responsable para evitar contagiar la enfermedad. b) Medidas para
proteger la propia salud, y c) Necesidad de hacer saber a sus parejas
pasadas o presentes que pueden ser portadores del virus del SIDA".
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Calidad de vida relacionada con la salud en el
paciente VIH
Dr. Xavier Badía Llach y Dra. Nuria Lara Suriñach
Health Outcomes Research Europe Group
Barcelona
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LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Durante la última década la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
ha adquirido importancia como medida del resultado de las intervenciones,
los tratamientos y cuidados médicos. Las variables médicas tradicionales de
resultado ya no son suficientes para mostrar una visión apropiada del efecto
de las intervenciones sanitarias. El espectacular desarrollo de nuevos
productos terapéuticos ha hecho que algunas enfermedades anteriormente
consideradas fatales se hayan convertido en enfermedades crónicas, donde la
medición de la CVRS del paciente ha tomado gran importancia como medida
de resultado de la atención médica. El interés se ha centrado en la calidad o
valor del tiempo de vida y no sólo en la cantidad de vida.
Aunque existen varias definiciones de CVRS la más extendida es la de
Shumaker1: “la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud y el
nivel de función física, psicológica y social sobre la posibilidad de alcanzar
los objetivos de la vida”. Otros autores han definido CVRS como “el efecto
funcional de una enfermedad y su consiguiente terapia sobre un paciente,
tal como es percibido por el paciente”2.
La CVRS es un concepto multidimensional que debe incluir como mínimo
los aspectos relacionados con:
■ Los síntomas físicos relacionados con la enfermedad o el tratamiento de
la misma (p. ej., diarrea, dolor).
■ La función física: incluyendo el cuidado personal, la realización de
actividades físicas y el desempeño de roles (p. ej., trabajo).
■ La función psicológica: que abarca desde el estado emocional (p. ej.,
ansiedad y depresión) hasta el funcionamiento cognitivo.
■ La función social: que corresponde a las actividades e interacciones del
paciente con amigos, familiares u otros.
IMPORTANCIA DE LA MEDIDA DE LA CVRS
80
Con la utilización y medición de la CVRS se consigue una evaluación más
comprensiva, integral y válida del estado de salud de un individuo o grupo
Calidad de vida relacionada con la salud en el paciente VIH
de individuos y una valoración más precisa de los posibles beneficios y
riesgos que pueden derivarse de la atención médica desde el punto de vista
del paciente.
La evaluación de la CVRS en la práctica clínica se utiliza para3:
■ Evaluar el impacto de una afección y su tratamiento en términos de
variables humanísticas, importantes y comprensibles para el paciente.
■ Las dimensiones de la CVRS pueden ser utilizadas como medidas de
resultados clínicos, en el seguimiento y control de pacientes.
■ Mejorar la relación médico-paciente identificando problemas de salud.
■ Monitorizar la CVRS de los pacientes.
COMO SE MIDE LA CVRS
La medición de la CVRS se hace a través de instrumentos estandarizados, los
cuestionarios, que contienen unas instrucciones de cumplimentación, unos
ítemes o preguntas, y unas escalas de respuesta. Estos instrumentos deben
cumplir con las propiedades de medición: validez, fiabilidad y sensibilidad
al cambio4.
Validez
Expresa el grado en que una medida mide aquello para lo que está
destinada. Un determinado instrumento de medida de la CVRS será válido
según la capacidad que posea para medir realmente la CVRS del individuo.
Existen diferentes tipos de validez, y cada una de ellas proporciona un valor
añadido para la validación global del instrumento.
Fiabilidad
Es sinónimo de precisión o estabilidad. Se emplean comúnmente 3 métodos
para evaluar la fiabilidad:
❍
Fiabilidad interna: hace referencia a la estabilidad de las puntuaciones
entre los diferentes elementos que componen el instrumento de
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medición. Proporciona una idea del error aleatorio que se debe
probablemente a la selección de los ítemes. También se denomina
consistencia interna. El coeficiente de correlación obtenido se denomina
alfa de Cronbach y va del 0 (ausencia de correlación entre ítemes) al 1
(los ítemes son iguales y no proporcionan información diferenciada). Se
acepta como válido un valor alfa por encima de 0,7.
❍
Fiabilidad test-retest: hace referencia a la estabilidad temporal o
reproducibilidad y tiene como objetivo determinar si una prueba dará los
mismos resultados o similares cuando se aplica a una misma persona en
más de una ocasión en las mismas condiciones. La forma más común de
calcular a fiabilidad test-retest es el cálculo del coeficiente de correlación
intraclase (CCI), que determina la proporción de la variabilidad total
teniendo en cuenta la variabilidad de los individuos. El CCI va del 0
(ausencia de fiabilidad) a 1. Se acepta como válido un valor de CCI por
encima de 0,7.
❍
Fiabilidad intra e interobservador: la primera se refiere al grado de
concordancia de los resultados de una medición de un observador
consigo mismo, y la segunda a la concordancia entre dos observadores
independientes sobre una medición practicada en el mismo individuo o
paciente.
Sensibilidad al cambio
82
Es la capacidad del instrumento de detectar cambios en la salud de los
pacientes cuando mejora o empeora su CVRS después de un tratamiento o
intervención sanitaria. La forma más frecuente de probar la sensibilidad al
cambio de un instrumento de medida es la comparación de las puntuaciones
del instrumento pre y post-tratamiento, por ejemplo comparando las
puntuaciones antes y después del tratamiento antirretroviral en el paciente
VIH. La sensibilidad al cambio se expresa normalmente con el estadístico del
“tamaño del efecto“, que relaciona los cambios en la puntuación media,
antes y después del tratamiento, con la desviación estándar de la puntuación
antes del tratamiento. Se ha sugerido que el “tamaño del efecto” puede
representar un pequeño cambio debido al tratamiento o intervención si es
de 0,2, moderado si es de 0,5 y grande si es de 0,8 o superior. La
determinación de la sensibilidad al cambio de un instrumento tiene un
importante papel en la determinación del tamaño muestral necesario para
demostrar los cambios debidos al tratamiento en un ensayo clínico. Cuanto
Calidad de vida relacionada con la salud en el paciente VIH
mayor sea la sensibilidad al cambio del instrumento menor será el tamaño
muestral necesario para el estudio.
CLASIFICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LA CVRS
Cuestionarios genéricos
Los instrumentos genéricos de medida de la CVRS contienen un amplio
abanico de dimensiones de CVRS y se han diseñado para que sean aplicables
a la población general y a una gran variedad de afecciones. Así, los
instrumentos genéricos permiten hacer comparaciones de la CVRS entre
individuos de la población general o pacientes con diferentes afecciones2.
No obstante, una de sus mayores limitaciones es que no suelen ser
suficientemente sensibles a cambios clínicos significativos en dimensiones
que sí estarían incluidos en los instrumentos específicos. Los más utilizados
son el Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad5, el Perfil de Salud de
Nottingham6, el SF-367 o el EuroQoL-5D8.
Cuestionarios específicos
Incluyen sólo los aspectos importantes de un determinado problema de
salud de una determinada población (p. ej. Pacientes VIH), para valorar
ciertas funciones (p. ej. la función sexual) o un determinado síntoma clínico
(p. ej. el dolor). Tienen la ventaja de presentar una mayor sensibilidad a los
cambios en la CVRS que los genéricos ante el problema específico de salud
que se está evaluando. Su mayor desventaja es que no son aplicables a la
población general ni a otras afecciones, con lo que no se pueden obtener
valores de referencia y no permiten comparaciones entre diferentes
poblaciones.
¿POR QUÉ MEDIR LA CVRS EN EL PACIENTE VIH?
La terapia antirretroviral altamente activa (HAART) ha demostrado ser efectiva
para disminuir la carga viral, aumentar o mantener el recuento de linfocitos
CD4 y prevenir los eventos clínicos como las infecciones oportunistas9,10. El
uso de estas potentes terapias antirretrovirales o HAART ha producido una
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marcada disminución en las tasas de hospitalización, morbilidad y
mortalidad11,12, convirtiendo a la infección por VIH de una enfermedad aguda
y mortal a corto plazo en una enfermedad crónica y mortal a medio-largo
plazo. En esta nueva situación es necesario considerar el balance entre los
beneficios del enlentecimiento de la progresión de la enfermedad y los
posibles efectos secundarios de los antirretrovirales a medio y largo plazo.
La medida de la CVRS del paciente puede ser un elemento clave.
Así en la última reunión del comité internacional de expertos en el
tratamiento de la infección por el VIH13, se recomendó tener en mayor
consideración el impacto de los tratamientos habituales ya que, siendo
tratamientos altamente potentes, la mayoría afectan de una forma
considerable a la calidad de vida de los pacientes, fundamentalmente por sus
efectos adversos asociados.
Además existe la necesidad de comparar pautas de tratamientos
antirretrovirales de parecida eficacia, pero que pueden diferir en frecuencia
o intensidad de efectos adversos (con el consecuente impacto sobre la
adherencia) y el estudio de la efectividad de nuevos tratamientos
antirretrovirales, son factores que han contribuido decisivamente a que
aumente el número de instrumentos dedicados a medir la CVRS14,15. Por esta
razón la valoración de la CVRS ha sido incorporada de un modo creciente
como medida del resultado en los ensayos clínicos de tratamientos para
pacientes VIH16,17,18,19.
CUESTIONARIOS UTILIZADOS EN LA MEDIDA DE LA CVRS EN
LOS PACIENTES VIH
En la literatura hasta el año 2002 se identificaron un total de 25 cuestionarios
de medida de la CVRS utilizados en pacientes infectados por el VIH: 7
instrumentos genéricos, 16 instrumentos específicos y 2 instrumentos
individuales20.
Instrumentos genéricos
84
Siete instrumentos de medida genéricos se han empleado sin modificaciones
en pacientes infectados por el VIH: MOS SF-36, MOS SF-20, MOS SF-30,
QWB, SIP, EuroQoL y QL.
Calidad de vida relacionada con la salud en el paciente VIH
Instrumentos específicos de CVRS en pacientes VIH
El número de cuestionarios específicos para medir la CVRS en pacientes VIH
es muy alto, pudiendo indicar la heterogeneidad del impacto de la
enfermedad en diferentes dimensiones de la CVRS y el cambio en el curso
clínico de la infección por VIH.
En la tabla 1 se muestran los cuestionarios específicos de CVRS existentes
hasta el momento para pacientes infectados por el VIH.
[TABLA 1] Cuestionarios específicos de CVRS para pacientes con VIH
• MQOL-HIV
• MOS-HIV
• MOS 5 escalas
• MOS 8 escalas
• HIV-PARSE
• HIV-QOL
• HOPES
• EORTC QOL-C30-HIV
• FAHI
• AIDS-HAQ
• MQOL-McGill
• GHS
• HAT-QOL
• HIV-QL31
• LIVING WITH HIV SCALE
• WHOQOL-HIV
En España los dos cuestionarios específicos para VIH que han sido
traducidos y validados son el MOS-HIV+ y el MQOL-HIV21.
Cuestionario MOS-HIV:
Contiene 35 preguntas que incluyen 11 dimensiones de salud: Percepción
General de la Salud, Dolor, Función Física, Función de Rol, Función Social,
Salud Mental, Energía/ Fatiga, Preocupación por la Propia salud, Función
Cognitiva, Calidad de Vida y Transición de Salud.
El MOS-HIV es el cuestionario específico más usado en la evaluación del
impacto de las intervenciones22 y de los tratamientos en pacientes VIH23. Se
ha demostrado su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio24. El tiempo de
administración es de aproximadamente 10 minutos y puede ser
autoadministrado o administrado por el investigador ya sea en persona o
telefónicamente. Se conocen hasta la fecha 14 adaptaciones trans-culturales
del cuestionario a diferentes lenguas y países.
85
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El marco temporal hace referencia a las últimas dos semanas y las preguntas
son contestadas en base a diferentes escalas ordinales de 2, 3, 5 ó 6 posibles
respuestas. Se obtienen 2 valores resumen de salud: el Índice de Salud Física
(ISF) y el Índice de Salud Mental (ISM), mediante unos coeficientes de
ponderación.
Cuestionario MQOL-HIV25:
Consiste en 40 ítemes que determinan 10 dimensiones de salud incluyendo
Salud Mental, Salud Física, Función Física, Función Social, Soporte Social,
Función cognitiva, Estado Financiero, Relación de Pareja, Función Sexual y
Atención Médica. Todos los ítemes son respondidos sobre una escala de
siete u ocho opciones de respuesta y hacen referencia a las dos últimas
semanas. No ha sido tan utilizado como el MOS-HIV.
Genéricos versus específicos
Cuando se estudia la CVRS de una población afecta de una enfermedad
concreta se tiende a asumir que las medidas específicas son más sensibles
que las genéricas. Lo mismo ocurre con la infección VIH/ SIDA de forma que
se han desarrollado varias herramientas específicas para medir la CVRS en
esta población.
86
Davis et al26 evaluaron las propiedades de cuatro instrumentos específicos de
CVRS para pacientes VIH según los criterios de: administración, contenido,
profundidad, fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. Ninguno de los
instrumentos, demostró un perfil ideal de propiedades por lo que los autores
concluyeron que no podían recomendar ningún instrumento por encima de
los otros. En un estudio clínico realizado en España donde se compararon el
MOS-HIV y el MQOL-HIV27 el grado de fiabilidad (alfa de Cronbach) fue
mayor para el MOS-HIV (0,78-0,89), pero ninguno de los dos instrumentos
demostró una apropiada fiabilidad test-retest. El MOS-HIV demostró mayor
correlación con los síntomas y con la puntuación del EQ-5D. Ninguno de los
dos cuestionarios fue capaz de discriminar entre estadios de la enfermedad.
De las 11 sub-escalas del MOS-HIV, 8 de ellas demostraron ser sensibles al
cambio, mientras que del MQOL-HIV sólo demostraron ser sensibles al
cambio 6 de las diez escalas existentes. Los autores concluyeron que ninguno
de los dos cuestionarios presentaba un perfil de propiedades psicométricas
ideal, aunque el MOS-HIV obtuvo resultados ligeramente mejores en
factibilidad, validez y sensibilidad, y el MQOL-HIV en fiabilidad test-retest.
Calidad de vida relacionada con la salud en el paciente VIH
Wu et al28 estudiaron la validez y sensibilidad al cambio del cuestionario
genérico EuroQoL-5D en pacientes con SIDA en comparación con el
específico MOS-HIV. El EQ-5D demostró ser válido y más sensible a los
cambios producidos por enfermedad oportunista que el MOS-HIV. Por el
contrario el MOS-HIV mostró más sensibilidad a los cambios debidos a los
efectos adversos del tratamiento.
Un estudio reciente donde se comparan las ventajas de uso del SF-36 y del
cuestionario específico MOS-HIV en pacientes VIH concluye que no existen
ventajas claras en el uso del MOS-VIH, ya que su contenido es muy parecido
al SF-36 mientras que éste permite comparación de la CVRS con la de la
población general y con otras afecciones29.
Otro estudio evaluó la validez y fiabilidad de la versión española cuestionario
genérico MOS-SF-30 para medir la CVRS en pacientes VIH30 demostrando su
validez y fiabilidad (alfa de Cronbach de 0,93). La puntuación total de la
escala diferenció entre individuos en diferentes estadios de la enfermedad.
El uso de cuestionarios genéricos y específicos en un mismo estudio ha sido
defendido por varios autores por un lado, porque el uso de cuestionarios
genéricos permite la comparación de la CVRS con otras afecciones y
asimismo evaluar con detalle todas las dimensiones afectadas en el paciente
VIH mediante el cuestionario específico29.
En los últimos años se constata la necesidad de tener una herramienta que
mida la CVRS en el paciente VIH, lo suficientemente corta para su uso en la
práctica clínica habitual que evalúe todas aquellas características que afectan
al paciente VIH y que tenga en cuenta además el nuevo perfil del paciente
y curso clínico de la enfermedad desde la aparición de los HAART.
RELACIÓN ENTRE INDICADORES CLÍNICOS Y CVRS
Es creciente el interés por estudiar la relación entre CVRS del paciente y los
indicadores clínicos tradicionales de progresión de la enfermedad en los
pacientes VIH: carga viral, número de CD4, síntomas e infecciones
oportunistas. La revisión de la literatura muestra resultados controvertidos.
Un estudio con 154 pacientes infectados por VIH demostró una baja
correlación entre los indicadores clínicos y los indicadores de la CVRS del
paciente medida con el EQ-5D y el MOS-HIV31. Otros estudios utilizando el
MOS- HIV demostraron una asociación entre la carga viral y el recuento de
87
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CD4 y la CVRS del paciente, de modo que aquellos pacientes con mayor
carga viral y menor recuento de CD4 mostraron una peor CVRS32,33.
En el estudio que se ha comentado previamente donde se administraron el
MOS-HIV y el MQOL-HIV a pacientes con infección VIH en España27, se
observó como las puntuaciones del MOS-HIV correlacionaron discretamente
mejor con el número de síntomas que con el MQOL-HIV, mientras que las
correlaciones con el recuento de CD4 y la carga viral plasmática fueron bajos
para ambos cuestionarios. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en
otros estudios donde se utilizaron el MOS-HIV y MQOL-HIV34.
DETERMINANTES DE LA CVRS DEL PACIENTE VIH
Se han realizado algunos estudios para estudiar cuales son los determinantes
de la CVRS del paciente VIH con el fin de poder incidir sobre éstos en un
abordaje global del paciente. La afectación neurocognitiva35 es uno de los
factores que se ha identificado como un factor predictor de una peor CVRS
en pacientes VIH en tratamiento con HAART.
Otro factor determinante de la CVRS del paciente VIH es la depresión,
habiéndose demostrado que los pacientes VIH la sufren más que la población
general36. En un estudio reciente se demostró que la presencia de depresión
se asociaba a una menor probabilidad de tomar la medicación antirretroviral,
de forma que los pacientes con depresión que se trataron de su problema
correctamente mejoraron el cumplimiento del tratamiento antirretroviral37.
En un estudio con 3.778 pacientes VIH se observó como la edad, ser mujer,
el uso de drogas por vía parenteral, el nivel de educación bajo y el bajo nivel
socioeconómico se asociaba con una pobre CVRS38. Asimismo el soporte
social39, número de pastillas por día y la hospitalización40 han sido
identificados como determinantes en la CVRS del paciente VIH.
CONCLUSIONES
88
La valoración de la CVRS proporciona una información adicional a la
información clínica tradicional sobre los resultados de las intervenciones
sanitarias dando una visión más integral del estado de salud de un individuo
Calidad de vida relacionada con la salud en el paciente VIH
o grupo de individuos. Con la finalidad de medir la CVRS en el paciente VIH
se han desarrollado diversos cuestionarios, válidos y fiables, específicos para
medir la CVRS en pacientes VIH, siendo el MOS-HIV el más comúnmente
utilizado.
Se ha hallado una correlación entre leve y moderada entre los indicadores
clínicos tradicionales (recuento de CD4, la carga viral y la presencia de
síntomas) y la CVRS del paciente VIH. Por otro lado, el deterioro cognitivo,
la presencia de depresión, la hospitalización, la información adecuada y el
soporte social son factores que se ha visto que tienen un papel determinante
en la CVRS del paciente VIH.
La evaluación de la CVRS en pacientes con VIH/SIDA debiera incorporarse
de manera rutinaria a la evaluación de los tratamientos antirretrovirales u
otras intervenciones terapéuticas, como variables de resultado de los ensayos
clínicos y en el seguimiento clínico de los pacientes en condiciones de
práctica clínica habitual. Para ello, el desarrollo de nuevos cuestionarios que
se adapten a las actuales características de la enfermedad y que sean fáciles
de cumplimentar, cortos y robustos en cuanto a sus propiedades de
medición facilitará su uso en la práctica clínica en la monitorización de la
CVRS de los pacientes HIV.
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Enfermedades asociadas
a la infección VIH
Dr. Koldo Aguirrebengoa Ibarguren
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital de Cruces
Bizkaia
93
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LA EPIDEMIA DEL SIDA EN EL AÑO 2004
En las puertas del 25º aniversario del inicio de la era del SIDA, el número de
pacientes que viven con la infección VIH continúa aumentando a nivel
mundial. A finales del año 2003, se calculaba una población entre 34,6 y 42,3
millones de habitantes infectados por VIH y que la cifra de fallecidos por
SIDA desde 1981 supera los 20 millones.
En el informe realizado en Junio del 2004 por la OMS para el programa
UNAIDS se recoge unas cifras preocupantes durante el año 2003, con una
estimación de 4,8 millones de nuevos infectados y de 2,9 millones de
fallecidos1,2 (Tabla 1).
Por otra parte la distribución de los pacientes infectados es muy desigual,
dado que en África se concentra el 70% de los adultos y el 80% de los niños
infectados por VIH y sin embargo, sólo tiene el 11% de la población mundial.
Hay más de 16 países con una prevalencia de infección VIH superior al 10%
entre los habitantes de 15-49 años. Por ejemplo Botswana, un país de dos
millones de habitantes y con una expectativa de vida de 45 años, tiene una
prevalencia de infección del 37,3%. Sudáfrica es el país con mayor número
de pacientes infectados de todo el mundo con 5,3 millones de afectados. En
1999 se calculaba que el 22% de las mujeres embarazadas de Sudáfrica
estaban infectadas.
[TABLA1] La epidemia del SIDA/VIH a finales del año 2003
Población con VIH
Prevalencia
de VIH (%)
Nuevos VIH en
2003
Muertes por Sida
en 2003
25.000.000
7,5
3.000.000
2.200.000
África Nor-Este
480.000
0,2
75.000
24.000
Asia Sudeste
6.500.000
0,6
850.000
460.000
África Sub-Sahara
94
Asia
1.300.000
0,6
360.000
49.000
USA
1.000.000
0,6
44.000
16.000
América Latina
1.600.000
0,6
200.000
84.000
Europa Occidental
5.80.000
0,3
20.000
6.000
Europa Centro-Este
1.300.000
0,6
360.000
49.000
Caribe
430.000
2,3
52.000
35.000
Oceanía
32.000
0,2
5.000
700
Total
37.800.000
1,1
4.800.000
2.900.000
Enfermedades asociadas a la infección VIH
En la descripción inicial del SIDA, la transmisión se relacionaba con los
varones que realizaban sexo con varones y con los drogadictos que
compartían las jeringas, sin embargo, en los últimos años la transmisión del
VIH se realiza por vía heterosexual en un 80%. El riesgo de transmisión es
similar de hombre a mujer que de mujer a hombre y aproximadamente el
40% de la población mundial afectada son mujeres3.
Asia tiene la mitad de la población mundial y todavía está en las fases
iniciales de la expansión de la epidemia, sin embargo, tuvieron 500.000
fallecidos por SIDA en el año 2003. En la India se estiman unos tres millones
de pacientes infectados.
En los países occidentales, la transmisión sigue extendiéndose sobre todo en
los jóvenes. Las perspectivas cambian para los países de la ex-Unión Soviética,
en los que la tasa de infectados se ha duplicado entre el año 1997 y 2000.
En Europa en el año 2003 se han registrado 6.000 muertes en una población
de 500 millones. Es una consecuencia de la efectividad del tratamiento
antirretroviral.
En España se calcula que tenemos unos 140.000 pacientes con infección
VIH, de los cuales un 20-30% desconocen su estado de infectados por VIH.
Esto tiene una gran importancia (Fig 1). Por un lado posibilita la continua
expansión de la infección y por otro lado permite comprender que un 30%
de los pacientes diagnosticados de infección VIH de nuestro país presenten
una inmunosupresión severa y criterios de SIDA.
[ Figura 1] Situación de la infección en VIH en España en el año 2003
(“El País” 05-05-04)
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Desde el inicio del SIDA se calcula que se han infectado 5,7 millones de
niños, de los cuales han fallecido unos 4,3 millones. En la actualidad se
calcula que hay unos 2,1 millones de niños y jóvenes menores de 15 años
infectados, de los cuales el 90% se concentra en África. Todo esto conlleva
un futuro desolador, dado que UNAIDS estima que existirán más de 13
millones de huérfanos por la muerte de ambos padres.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN VIH
Los beneficios obtenidos tras la introducción de la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA) en 1996 con una reducción de la mortalidad, de los
eventos de SIDA y de la necesidad de hospitalización de los pacientes en un
85%, ha revolucionado de forma evidente la historia natural de la infección
VIH. A pesar de ello, es interesante revisar la historia natural y conocer la
clasificación de la infección.
Los hallazgos clínicos esenciales de la infección VIH derivan de la
interacción entre la replicación viral y el sistema inmunitario del paciente.
Los factores que determinan la capacidad de transmisión de la infección no
están completamente definidos.
[ Figura 2] Diagrama de la historia natural de la infección VIH.
Fauci. 1996
96
Enfermedades asociadas a la infección VIH
En los 6 meses siguientes a la infección, la elevada carga viral inicial es
controlada por la acción de los linfocitos CD8 con actividad citotóxica (CTL)
(Fig. 2). La carga viral se mantiene estable en los años siguientes, y sin
tratamiento antirretroviral. Cada paciente mantiene un nivel de actividad viral
e inmunológica denominada set-point y tiene un valor pronóstico4. Este
período es clínicamente asintomático, sin embargo, a nivel de los ganglios
linfáticos se desarrolla una gran actividad, con una elevada concentración de
viriones de VIH extracelulares que son procesados por las células dendríticas
a los centros germinales foliculares. El tejido linfoide constituye el mayor
reservorio del VIH.
Los estudios virológicos demuestran una gran actividad replicativa del VIH,
con una vida media de 1,2 días y aproximadamente un 30% de la carga viral
total sufre un turnover cada día y existe una gran destrucción de linfocitos
CD4, del orden de 109 diariamente, con un turnover diario del 7% de los
linfocitos CD4 y de toda la población CD4 cada 15 días. Esta dinámica de la
replicación viral y la respuesta inmunitaria se mantiene estable durante años,
con una pérdida anual de CD4 de 30-90/mm3 y que se correlaciona con la
carga viral5,6.
Teniendo en cuenta la dinámica viral, el SIDA primariamente es la
consecuencia de la elevada replicación viral que conduce a una destrucción
de la población CD47,8. Las manifestaciones de las infecciones oportunistas y
la muerte por SIDA (Fig. 2) aparecían en un 70-80% de los pacientes en un
período de 8-12 años (antes de la terapia TARGA). Existe un pequeño
porcentaje de paciente, denominados progresores rápidos, que desarrolla en
un período de 3-5 años, e incluso se ha descrito en 28 meses.
En la población infectada por VIH existe un subgrupo de pacientes (5%) que
mantiene de forma espontánea un contaje de CD4 superior a 500/mm3
durante un período de 8-10 años. Se les denomina chronic non-progressor
y constituye un grupo muy interesante para la investigación porque se
supone que mantienen una gran actividad citotóxica de los linfocitos CD8
(CTL)9.
97
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[TABLA 2] Porcentaje de desarrollo de SIDA en función de CD4 y C. Viral
Categoría
N
CD4 < 200/mm3
A los 3 años
A los 6 años
A los 9 años
CV: 7.000-21.000
7
14
29
64
CV 21.000-55.000
10
50
75
90
CV > 55.000
70
86
98
100
CD4: 201-350/mm
CV: < 7.000
30
0
19
31
CV: 7.000-20.000
44
7
44
66
CV 20.000-55.000
53
36
72
85
CV: >55.000
104
64
89
93
CD4 > 350 mm3
CV: < 1.500
119
2
6
13
CV: 1.500-7.000
227
2
16
30
CV 7.000-20.000
342
7
30
54
CV: 20.000-55.000
323
15
51
74
CV: >55.000
262
40
72
85
CV: Carga viral. Adaptado de MMWR 2002; 51 (RR-7):37
La esperanza de vida de los pacientes infectados, antes de la era TARGA, era
aproximadamente de 10 años. La proporción de pacientes de las diferentes
cohortes estudiadas prospectivamente que desarrollaban SIDA, no tenían
relación con el sexo, raza, ni mecanismo de transmisión de la infección. Los
factores pronóstico más importantes, además de la edad, eran la carga viral
y el contaje de CD4.
98
El riesgo de progresión a SIDA en 5 años variaba de cero por ciento en el
grupo de pacientes con carga viral inferior a 500 copias/ml y con CD4
superior a 500 células/mm3 hasta el 81% en el grupo con una carga viral
superior a 10.000 c/ml y con CD4 inferior a 200/mm3. A este nivel el estudio
MACS (Multicenter AIDS Cohort Study) desarrolló una tabla con la
probabilidad de desarrollar el SIDA para un paciente determinado hasta los
siguientes 9 años, en relación con la carga viral y contaje de CD4 basales del
paciente8 (Tabla 2).
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Las cepas de VIH que se transmiten a través de la mucosa sexual tiene tropismo
por los macrófagos y utilizan el correceptor CCR5 en la unión de la glicoproteína
viral GP120 a la molécula CD4. Recientemente se ha descrito que la población
que presenta una delección homozigótica de CCR5 presenta una relativa
resistencia natural a ser infectado comparada a la población sin la delección.
Aunque pueden ser infectados por cepas linfotrópicas, que utilizan el correceptor
CXCR410. También los pacientes heterozigóticos para CCR5 y otros marcadores
genéticos pudieran tener un riesgo menor de progresión a SIDA o muerte11.
INFECCIÓN AGUDA POR VIH
Al inicio de la infección se produce una gran replicación y diseminación de
los viriones de VIH por toda la economía, incluido el sistema nervioso
central. Se demuestra mediante una elevada carga viral (100.000-1.000.000
c/ml)12. A medida que la respuesta inmune específica se va desarrollando,
mediante la respuesta CTL de los linfocitos CD8, la carga viral disminuye
rápidamente hasta niveles mínimos (Fig. 2, parte izquierda)13,14.
La infección aguda por VIH cursa de forma sintomática en el 50-90% de los
casos, sin diferencias entre los pacientes que adquieren la infección por
diferentes vías de transmisión. El período de incubación es de 2-4 semanas.
La sintomatología es muy poco específica y parece un síndrome
mononucleosis-like: Fiebre, molestias faríngeas, pequeñas adenopatías, rash
máculo-papular, artro-mialgias. Los síntomas neurológicos son poco
frecuentes, siendo la meningitis aséptica la manifestación neurológica más
frecuente. La infección VIH es raramente reconocida como tal en esta
situación. Los pacientes que presentan una infección aguda sintomática
prolongada tienen una probabilidad mayor de progresión a SIDA.
El diagnóstico se realiza, teniendo un alto índice de sospecha, con una
determinación de VIH-PCR-RNA cuantitativa elevada o una determinación
cualitativa de DNA-proviral junto a una serología negativa o indeterminada.
Se ha demostrado que un tratamiento TARGA en la infección aguda
contribuye a la disminución de la carga viral, proporcionando un mínimo
set-point y manteniendo una buena actividad CTL de los linfocitos CD8. Sin
embargo, no está determinada la duración del tratamiento y habitualmente
estos pacientes son tratados en protocolos de investigación.
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PROGRESIÓN A SIDA
La consecuencia del progresivo descenso de los linfocitos CD4 en la fase
asintomática de la enfermedad, conlleva la progresiva inmunodepresión y la
aparición de síntomas relacionados. Actualmente se denomiman síntomas B,
(Tablas 3 y 4), anteriormente constituían el denominado Complejo
Relacionado con SIDA. Aunque pueden aparecer relacionados con otras
patologías, cuando aparecen con la infección VIH son más frecuentes y más
severos. También constituyen una fuente de nuevos diagnósticos de
infección VIH.
[TABLA 3] Síntomas B asociados a la infección VIH
* Candidiasis orofaríngea
* Leucoplaquia vellosa
* Herpes zóster
* Vaginitis candidiásica recidivante
* Neuropatía periférica
* Listeriosis
* trombocitopenia (PTI)
* Angiomatosis bacilar
* Enfermedad pélvica inflamatoria
* Displasia cervical
* Carcinoma cérvix “in situ”
* Síntomas constitucionales
[TABLA 4] Definición de caso de SIDA en 1993 (MMWR 1992; 42:1)
Categoría clínica
Categoría inmunológica
CD4> 500/mm
3
CD4 200-500
CD4 <200/mm
100
3
Asintomático
Síntomas B
SIDA
A-1
B-1
C-1
A-2
B-2
C-2
A-3
B-3
C-3
A medida que se va produciendo el descenso de CD4 y una elevación de la
carga viral, pueden ir apareciendo las diferentes infecciones oportunistas, en
relación con el grado de inmunosupresión (Fig. 3). También existen
diferencias geográficas, en función de la prevalencia de diferentes
enfermedades. Así en África son más frecuentes las infecciones intestinales
Enfermedades asociadas a la infección VIH
en relación con los países occidentales. En España, con una alta endemia de
infección tuberculosa respecto a los países europeos circundantes, la
tuberculosis (TBC) era la infección oportunista más frecuente.
A lo largo de los años la definición de SIDA se fue ampliando con la
incorporación de nuevas entidades y en EEUU también se aceptó por
motivos socio-sanitarios como criterio de SIDA la presencia asintomática de
CD4 inferiores a 200/mm3 (criterio no útil en Europa)15,16 (Tabla 4).
[ Figura 3] Rango de CD4 en el momento del diagnóstico de las
diferentes infecciones oportunistas
En la pre-TARGA, el SIDA era una enfermedad mortal, en la que las
diferentes enfermedades podían aparecer de forma progresiva, en función
de la inmunosupresión17. La supervivencia con estados avanzados de
inmunosupresión (CD4 inferiores a 50/mm3) era de 12-18 meses. Las
infecciones oportunistas y los tumores eran las enfermedades más graves,
que aparecían en pacientes previamente deteriorados y con un tratamiento
no siempre eficaz y no exento de toxicidad. Casi todos los casos de muerte
por SIDA se producían en este rango18.
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En los países occidentales las descripciones de las series de SIDA describen
las diferentes enfermedades por su frecuencia, con escasas diferencias en las
diferentes zonas geográficas, salvo la asociación de la TBC en los usuarios a
drogas por vía intravenosa de España y la cuenca mediterránea y la mayor
prevalencia del S. de Kaposi en los varones infectados por realizar sexo con
varones (Tabla 5).
[TABLA 5] Porcentaje de las enfermedades definitorias de SIDA en 1997
Tuberculosis (En USA)
(En España)
4,5%
Neumonía recurrente
30-40%
Pneumocystis
42,5%
Esofagitis por Candida
15%
3%
Toxoplasmosis
2,6%
Linfoma inmunoblástico
1,9%
Sínd. Constitucional
10,7%
Cryptosporidiasis
1,5%
S. de Kaposi
10,7%
Linfoma de Burkitt
1,5%
M. avium-intracelularae
4,8%
Histoplasmosis
1,0
Enfermedad por CMV
3,7%
Carcinoma cérvix
0,9
Demencia SIDA
3,6%
Herpes simplex
0,5
En el seguimiento de los pacientes, a lo largo de estas dos décadas, se ha
observado que además de la terapia TARGA, han existido algunos factores
importantes que han contribuido al aumento de la supervivencia. En los años
1988-1990 se estableció la ventaja de la profilaxis primaria con cotrimoxazol
para la neumonía por Pneumocystis carinii19, la profilaxis para Mycobacterium
avium en USA y en nuestro país la búsqueda sistemática de TBC20,21 y la
experiencia acumulada en los clínicos experimentados en el manejo de las
infecciones oportunistas relacionadas con la inmunosupresión22.
En 1994 se publicó el protocolo PACTG 076, que demostraba que el AZT
durante el embarazo, intraparto y en el recién nacido podía disminuir la
transmisión vertical de la infección VIH de un 25% a un 6-7%23.
102
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Fechas memorables a nivel clínico en la historia del SIDA/VIH
1987. AZT Mejoría de la supervivencia en pacientes con SIDA.
1989. Introducción de la profilaxis de las infecciones oportunistas en
pacientes con CD4<200/mm3.
1994. Protocolo 076: Reducción 67% de la transmisión vertical.
1995. Protocolos 175 y Delta: Mejoría de la supervivencia en pacientes
asintomáticos, con AZT+ddI ó AZT + ddC al inicio.
1996. Introducción de la carga viral y estudios sobre el riesgo de
progresión a SIDA (Estudio MACS).
1996/97. Introducción de los Inhibidores de la Proteasa y el inicio de las
terapias HAART.
MANIFESTACIONES PULMONARES
El tracto respiratorio es uno de los órganos que más frecuentemente se ve
afectado en los pacientes con infección VIH. El espectro clínico es amplio,
desde la neumonía por Pneumocystis carinii (NPc), que en los inicios del
SIDA afectaba al 60% de los pacientes, una mayor incidencia de las
neumonías bacterianas, sobre todo neumocócicas, la importancia de la
tuberculosis (TBC) como infección oportunista en los países con alta
endemia, las enfermedades tumorales, como linfomas no Hodgkin (LNH) y
sarcoma de Kaposi (SK) hasta enfermedades de difícil diagnóstico como la
afectación pulmonar por citomegalovirus (CMV)24,25.
En la valoración inicial de los pacientes se debe tener en cuenta el nivel de
inmunodepresión para valorar el riesgo de las diferentes infecciones (Tabla 6).
[TABLA 6] Infecciones relacionadas con el nivel de CD4
CD4 > 200 mm3
S. pneumoniae, H. influenzae, TBC, S. aureus (ADVP).
CD4 50-200/mm3
Las anteriores, NPc, M. Kansasii, Cryptococcosis,
Histoplasmosis, Nocardia, Pseudomonas, SK.
CD4 < 50/mm3
Las anteriores, CMV, MAI, Aspergillus
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Se debe de valorar la forma de presentación de la infección respiratoria. La
presentación es aguda, si la duración de los síntomas es inferior a 7 días y
la etiología más frecuente es de origen bacteriano. Si la duración de los
síntomas es superior a los 7 días, la presentación es subaguda o crónica, y
en ellas se incluyen la mayoría de las infecciones oportunistas.
También se debe valorar la imagen radiológica, pues contribuye a orientar
el diagnóstico y seleccionar las medidas diagnósticas necesarias (Tabla 7).
[TABLA 7] Características de las manifestaciones pulmonares en la
infección VIH
Imagen RX
ETIOLOGÍA COMÚN
Condensación
Bacterias, SK, cryptococcosis.
Infiltrado
retículo-nodular
Nódulos
P. carinii, TBC,
histoplasmosis.
TBC, cryptococcosis.
Nódulos hiliares
TBC, S. aureus, Nocardia,
P. aeruginosa, cryptococcosis,
histoplasmosis, aspergilosis.
TBC, histoplasmosis, LNH,SK.
Derrame pleural
Bacterias, TBC, SK
Cavitación
MENOS FRECUENTE
Nocardia, TBC, M. kansasii.
Legionella
NPc, S. de Kaposi,
toxoplasmosis, CMV.
S. de Kaposi, Nocardia.
M. kansasii, MAC, Legionella,
LNH, NPc, Klebsiella,
Rhodococcus equi.
M. kansasii, MAC.
LNH, anaerobios, Nocardia,
MAC, Cryptococcosis,
aspergilosis, histoplasmosis.
Se debe tener en cuenta que en las fases iniciales de algunas infecciones la
radiología puede ser normal y/o cuando se realiza un diagnóstico precoz. La
radiología podía ser normal en el 10-15% de NPC y en el 15-20% de TBC.
En relación con las pruebas diagnósticas, se debe valorar los cultivos de
esputo, antígenos en orina (Legionella, Neumococo) y las baciloscopias para
las infecciones bacterianas y la TBC. En las enfermedades con infiltrados
intersticiales la prueba de mayor rentabilidad diagnóstica es el lavado
bronco-alveolar (LBA). La biopsia trans-bronquial y transparietal se realizan
en las enfermedades infiltrativas y en las imágenes nodulares y masas.
104
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Neumonía por Pneumocystis carinii.
En la actualidad se denomina Pneumocystis jiroveci y ha sido la IO más
frecuente en los pacientes con infección VIH y habitualmente la primera
manifestación de SIDA. En una revisión de 1.100 pacientes, el 95% de los
pacientes con NPc tenía una cifra de CD4 inferior a 200/mm3 26. La
sintomatología era fiebre, tos y disnea progresiva. El diagnóstico de realiza
mediante el índice de sospecha clínica y radiológica, con la objetivación en
las muestras de esputo inducido o LBA del organismo mediante
inmunofluorescencia directa o tinciones de plata27. Durante muchos años,
incluso en la era HAART, era la principal causa de mortalidad en los
pacientes con SIDA28. Por ello hemos comentado anteriormente, que la
introducción precoz de la profilaxis primaria de NPc, con cotrimoxazol o
dapsona/pirimetamina o pentamidina en aerosol de forma alternativa, redujo
drásticamente la incidencia de NPc y consecuentemente la mortalidad19.
El tratamiento de elección es cotrimoxazol a dosis elevadas y la asociación
precoz de corticoides disminuyó de forma significativa la aparición de
insuficiencia respiratoria29.
Tuberculosis
En USA se diagnosticaban 6.000-9.000 casos de TBC anualmente en
pacientes con infección VIH30. Los pacientes con inmunosupresión más
severa pueden tener presentaciones clínicas y radiológicas atípicas, y
tendencia a tener enfermedad diseminada. La TBC pulmonar fue
incorporada como criterio de SIDA en 199316. La TBC debe ser sospechada
no sólo en los pacientes con clínica respiratoria, sino en los casos de fiebre
sin focalidad o ante un cuadro constitucional. Las localizaciones
extrapulmonares más frecuentes son ganglionares, médula ósea, sistema
génito-urinario y ocasionalmente en el sistema nervioso central (SNC). Es
frecuente observar adenopatías intratorácicas y derrame pleural. En los
pacientes se realizaban hemocultivos para micobacterias, con una
positividad para TBC aproximada del 20%-30% en algunas poblaciones.
El diagnóstico se realiza mediante las baciloscopias de esputo (31-81%) y
mediante el cultivo para micobacterias en esputo (85-100%). También se
deben procesar para micobacterias otras muestras de forma sistemática,
orina, hemocultivos, y otras muestras en caso de sospecha clínica (LCR...)31.
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La valoración de la prueba de la tuberculina (PPD) se valora como positiva
con una induración de 5 mm. Se debe recordar que es muy poco probable
obtener una prueba positiva en los pacientes con CD4 inferior a 200/mm32.
El riesgo de desarrollar TBC activa en los pacientes VIH con PPD positivo es
de 3,4-9,7% por año, comparado con el riesgo del 10% a lo largo de toda la
vida en los pacientes sin infección VIH. El tratamiento de la infección TBC
latente disminuye significativamente el riesgo de actividad y del riesgo
epidemiológico33.
Las pautas de tratamiento tuberculostático en los pacientes con infección
VIH con TBC, en zonas sin resistencia, son tan efectivas que en la población
general. Los pacientes VIH han presentado una proporción mayor de efectos
adversos33. Así mismo se debe tener en cuenta que la rifampicina presenta
interacciones con los antirretrovirales, sobre todo los inhibidores de la
proteasa34. La multirresistencia en la TBC se define como resistencia a
isoniaziada y rifampicina, pudiendo tener resistencia asociada a otros
fármacos antituberculosos. El tratamiento en estos casos es muy complicado
y la mortalidad ascendía hasta el 82%.
Neumonías bacterianas
Las neumonías de etiología bacteriana son más frecuentes en la población
con infección VIH con una incidencia anual de 5,5-29% comparada con la
población general (0,9%)35. Junto a la infección respiratoria aguda, eran la
causa más frecuente de ingreso hospitalario. La neumonía recurrente fue
incorporada como criterio de SIDA en 199316. Streptococcus pneumoniae,
Hemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las causas más
frecuentes y en pacientes con la infección VIH avanzada, Pseudomonas
aeruginosa es una causa de neumonía recurrente. También se han descrito
neumonías por Nocardia y Rodhococcus equi.
Center Disease Control (CDC) recomienda la vacunación antineumocócica
de forma precoz en la infección VIH.
Otras enfermedades pulmonares
106
Las infecciones causadas por Cryptococcus neoformans tienen su entrada por
vía respiratoria y es la segunda localización después del SNC.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
En los pacientes con trasplantes, CMV es un patógeno pulmonar
significativo, sin embargo, a pesar de su aislamiento en las muestras de
lavado bronco-alveolar y/o tisulares no está claramente determinado su
papel patogénico.
El sarcoma de Kaposi (SK) es la enfermedad neoplásica más frecuentemente
asociada al SIDA (6-20% de los pacientes). De ellos aproximadamente un
tercio tiene una afectación pulmonar evidente. La supervivencia era de 2-10
meses.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
La presencia de manifestaciones neurológicas precisa un ordenado abordaje.
En primer lugar valoraremos el tipo de sintomatología, buscando la
posibilidad de sintomatología focal, en relación con una posible masa
cerebral, o de tipo difuso, en relación con la encefalopatía VIH. Aunque en
los pacientes con infección VIH pueden coexistir ambos tipos de patología.
[ Figura 4] Manifestaciones del SNC asociadas a la infección VIH
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En los pacientes infectados por VIH, pero sin inmunodepresión, la presencia
de lesiones en el SNC, la etiología estará orientada a tumores primarios o
metastásicos, al igual que en la población sin infección VIH.
En los pacientes con CD4 inferiores a 200/mm3 que presenten una lesión
focal objetivada por una técnica de imagen (TAC o RNM) deberemos valorar
de inicio la presencia de edema y efecto masa sobre las estructuras
adyacentes a la propia masa. En los casos de serología anti-toxoplasma
positiva y ausencia de profilaxis primaria, la probabilidad de encefalitis por
Toxoplasma gondii (TE) era del 87% y si estaban en profilaxis la
probabilidad de Linfoma primario (LPSNC) era del 36%36.
En la mayoría de pacientes se realiza un tratamiento empírico para TE y en
caso de no respuesta se realiza la biopsia esterotáxica cerebral. Se alcanza un
diagnóstico en el 50-88%, con los diagnósticos más frecuentes: LPSNC (30%),
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 25%, TE (16%) y otro tipo de
tumores37.
Encefalitis por Toxoplasma
Es la principal causa de lesiones focales cerebrales en el paciente VIH38. En
nuestro entorno la prevalencia de infección latente por Toxoplasma gondii
es del 60-70%. El riesgo de desarrollar TE en los pacientes con CD4 inferiores
a 100/mm3 es del 30% si no se recibe profilaxis primaria.
La sintomatología más frecuente es cefalea, confusión y fiebre. Es frecuente
la presentación con convulsiones o déficit focal. El diagnóstico se realiza
mediante la sospecha clínica. En las técnicas de imagen se objetivan múltiples
imágenes redondeadas, que captan contraste en anillo, localizados en los
ganglios de la base. Se debe instaurar el tratamiento con pirimetamina y
sulfadiazina de forma precoz con una respuesta favorable clínico-radiológica
en el 80% de los casos39. Aunque esta pauta es eficaz presenta frecuentes
efectos adversos. Otras pautas alternativas utilizadas son pirimetaminaclindamicina, pirimetamina-azitromizina y pirimetamina-atuovaquona.
Linfoma primario de SNC
108
En la población general LPSNC representa el 1% de todos los linfomas, sin
embargo, en la población infectada por VIH alcanza el 15% de los linfomas.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Afectaba al 2-6% de los pacientes con infección VIH, y en algunas series de
autopsias alcanzaba el 10%. También puede ocurrir de forma secundaria por
extensión al SNC de un linfoma sistémico. La histología más frecuente es
linfoma B de células grandes difuso (inmunoblástico), relacionado con el
virus de Epstein-Barr (EBV).
En muy pocas ocasiones LPSNC es la enfermedad de debut del SIDA, y
aparece en estadios muy avanzados de la enfermedad (CD4<50/mm3). La
clínica de presentación puede tener síntomas focales, letargia, estado
confusional, convulsiones y síntomas constitucionales. La citología de LCR
puede ser positiva hasta un 25% y hasta un 80% tienen positiva la PCR-DNAEBV en LCR. El tratamiento se realiza con radioterapia holocraneal y
corticoides, pero la supervivencia era de 3-5 meses40,41.
Encefalopatía por VIH/ Complejo Demencia asociado a SIDA.
Las alteraciones neuropsiquiátricas son frecuentes en los pacientes con
infección VIH. Algunos pacientes pueden tener antecedentes psiquiátricos,
psico-sociales, y de politoxicomanías. Estos problemas pueden interferir la
adherencia al tratamiento y contribuir con la progresión de la enfermedad.
El complejo Demencia asociado a SIDA (CDS) era una patología frecuente,
con afectación clínica evidente hasta en el 15% de los pacientes y más
frecuente de forma subclínica. Se piensa que se produce por la activación de
los macrófagos o de la microglía con liberación de citoquinas que tienen
efectos tóxicos sobre las conexiones neuronales. En los estudios
histoquímicos cerebrales, no se objetiva invasión neuronal por el virus, sino
que se observan cambios en la sustancia blanca, con desmielinización,
nódulos de la microglía, células multinucleadas e infiltrados perivasculares.
La clínica típica presenta la tríada de la demencia subcortical, con pérdida de
memoria, alteración en la capacidad cognoscitiva, síntomas depresivos, y
alteración en los movimientos con torpeza y rigidez. En los estadios más
avanzados se observaba una demencia global, con dificultad para las tareas
mínimas, encamamiento y una progresión a la muerte42.
En los tiempos iniciales de la zidovudina (AZT) se observó una rápida
mejoría en los estadios iniciales de CDS y con el uso sistemático de AZT
disminuyó de forma significativa la incidencia de CDS. El tratamiento
consiste en una terapia TARGA.
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Leucoencefalopatía multifocal progresiva
LMP se caracteriza por presentar en TAC o RNM múltiples lesiones
bilaterales, asimétricas, de tipo parcheado, tendentes a confluir, no captan
contraste y no producen efecto masa. Se localizan en áreas periventriculares
y zonas subcorticales de la sustancia blanca43,44.
Los síntomas combinan déficit focales, alteraciones del nivel de conciencia,
pudiendo afectar diferentes áreas del SNC (córtex, cerebelo, tronco
encefálico) y con una progresión rápida. La supervivencia era de 6 meses
desde el diagnóstico.
Está producido por virus JVC, de la familia de polyomavirus, que puede ser
detectado por PCR en LCR y en las biopsias cerebrales. En las muestras
histológicas se observan múltiples focos asimétricos de desmielinización y
los cambios citopáticos en los núcleos de los oligodendrocitos.
Otras enfermedades neurológicas
La meningitis criptocócica es la infección fúngica más frecuente del SNC,
afectando al 6% de los pacientes con CD4<100/mm3. La clínica es subaguda.
El diagnóstico se realiza mediante la tinción de tinta china y cultivo en LCR
y en hemocultivo. El Ag criptocócico tiene una elevada sensibilidad y
especificidad. El tratamiento se realiza con Anfotericina B o fluconazol a
dosis altas y se recomienda tratamiento de mantenimiento con fluconazol
oral. Tiene una mortalidad global del 6%45.
Encefalitis por CMV es una ventriculoencefalitis de comienzo agudo con
letargia, confusión y afectación de pares craneales. Era de presentación tardía,
en pacientes con CD4<50/mm3, de difícil diagnóstico y elevada mortalidad. La
mielorradiculitis por CMV tiene un comienzo rápido con dolor y debilidad
ascendente en las extremidades inferiores con ausencia de reflejos46.
Enfermedades del sistema nervioso periférico
110
La neuropatía periférica es una enfermedad frecuente en los pacientes con
infección VIH, con gran repercusión en la calidad de vida. El diagnóstico y
tratamiento no difieren de las entidades descritas en la población general. La
polineuropatía distal simétrica es la más frecuente y los hallazgos
Enfermedades asociadas a la infección VIH
electrofisiológicos muestran una polineuropatía sensitivo-motora,
predominantemente axonal. Es indistinguible de la derivada de la toxicidad
de algunos antirretrovirales, sobre todo estavudina y didanosina47.
MANIFESTACIONES OCULARES EN LA INFECCIÓN POR VIH
El 70-80% de los pacientes presentan a lo largo de la evolución de su
infección VIH alguna manifestación ocular, relacionada con la
inmunodepresión (Tabla 8)48.
Retinitis por CMV
Es la complicación oftalmológica más frecuente y la primera causa de
ceguera en pacientes con SIDA. Los pacientes con CD4< 100/mm3 tenían el
riesgo anual de 20-30% de desarrollar retinitis por CMV.
[TABLA 8] Contaje de CD4 y riesgo ocular
Contaje de CD4
<500/mm
<250/mm3
<100/mm3
Enfermedad ocular
S K, LNH, TBC
Pneumocystis, Toxoplasma
CMV, VZV, MAI, Criptococ.,
Microsporidiasis, EncefalopatíaVIH, LMP,
Retinitis vascular, S. seco.
Los pacientes presentan fotopsias, alteración del campo visual. La mayoría
de los casos se presentan en la zona 2 y 3, por lo que podían afectarse zonas
amplias de la retina antes de tener síntomas (Fig 5). En el fondo de ojo se
observan unos exudados blanquecinos a menudo asociado a hemorragias
retinianas, de localización perivascular. El riesgo de desprendimiento de
retina es alto.
El tratamiento de la retinitis presentaba una mejoría temporal, con
inactivación del borde de la progresión, las imágenes de hemorragia pueden
persistir meses. Se recomendaba un seguimiento fotográfico del fondo de
ojo. El tratamiento se basaba en el ganciclovir iv y el implante de la lente de
ganciclovir49. En era post-TARGA disponemos de cidofovir y valganciclovir.
111
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[ Figura 5] Zonas de la retina
Retinitis por Virus Varicela-Zóster
La necrosis por VZV tiene una progresión más rápida, es multifocal y desde el
inicio afecta a las capas profundas de la retina. El riesgo de desprendimiento
y de afectación contralateral es elevado. Los resultados son pobres con pérdida
de la visión en el 67% de los ojos afectados en el plazo de 4 semanas.
Retinocoroiditis por Toxoplasma
En el 50% hay una afectación concomitante de SNC, aunque puede no
manifestarse al inicio de la retinocoroiditis. Se caracteriza por presentar una
inflamación importante en la cámara anterior y con inflamación vítrea
engrosada y una cicatriz pigmentada. En ocasiones se precisa de una biopsia
para distinguirla de la retinitis por CMV.
Retinitis microvascular (Exudados algodonosos)
112
Es la manifestación no infecciosa más frecuente a nivel ocular de la infección
VIH, sobre todo con CD4 < 100/mm3. Se observan exudados algodonosos,
hemorragias intrarretinianas y microaneurismas. No causan pérdidas de
visión. No se asocian con inflamación de la cámara anterior, ni de vítreo.
Cuando se presenta alguna duda diagnóstica con la retinitis por CMV, el
control evolutivo en 1-2 semanas permitirá distinguirlas, dado que la retinitis
por CMV progresará en ausencia de tratamiento. Estas lesiones se resuelven
espontáneamente, sin secuelas50.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
La mayor parte de los pacientes con SIDA evidencian algún trastorno del
aparato digestivo que alcanza importancia clínica entre el 50-90% de los
casos. Las manifestaciones más frecuentes son la odinofagia, la diarrea y la
pérdida de peso significativa secundaria a malabsorción (Tabla 9)51,52.
[TABLA 9] Manifestaciones del tracto digestivo asociadas a la infección VIH
Manifestaciones
oro- esofágicas
Candida
Leucoplaquia
vellosa
Aftas idiomáticas
Gingivitis/Estomatitis
HSV,
CMV
SK
Linfoma
Manifestaciones intestinales
Bacterianas:
Salmonella,
Campylobacter
Shigella,
Aeromonas,
Yersinia,
E coli
C. difficile,
TBC, MAI
Virus:
CMV, HSV
Hongos:
Candida, Histoplasma
Tumor:
SK, LNH
Enteropatía por VIH
Toxicidad por
fármacos
Manifestaciones
Hepáticas
Virus: VHA, VHB,
VHC, VHD, EBV,
CMV, HSV, VVZ,
Adenovirus.
Bacterias: Bartonella,
TBC, MAI.
Hongos: Candida,
Histoplasma,
Coccidioides.
Parásitos:
Cryptosporidium,
Toxo Microsporidium,
Schistosoma.
Tumor:
LNH, SK, Carcinoma
Fármacos: NVP, EFZ,
Inhibidores de
Proteasa, Análogos,
Macrólidos, Isoniazida,
Rifampicina,
Fluconazol,
Cotrimoxazol
Manifestaciones orales y esofágicas
La candidiasis esofágica es de diagóstico clínico. En caso de no respuesta o
de sospecha de esofagitis vírica (CMV, HSV) que cursan con ulceraciones
debería realizarse la exploración endoscópica.
113
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Manifestaciones intestinales
Los episodios diarreicos pueden ser específicos (Tabla 9), o pueden estar
incluidos en el síndrome constitucional por VIH, sobre todo si son
subagudos e intermitentes. En los estadios avanzados hay que valorar las
diarreas crónicas (cryptosporidiasis, microsporidiasis), que producían un
cuadro malabsotivo que incrementaba la desregulación metabólica y la
caquexia final.
Manifestaciones hepáticas
A nivel hepático tenemos enfermedades específicas como la peliosis
hepática, causada por Bartonella sp y las enfermedades virales. También
podemos encontrar afectación de tipo metastático, tanto de tumores (LNH,
SK) o enfermedades infecciosas diseminadas (TBC, MAI, Histoplasmosis,
CMV) o localizadas secundarias a colangitis esclerosante (Cryptosporidium).
En estos momentos la patológica más importante es la coinfección VHC-VIH
que es la principal causa de cirrosis y enfermedad terminal hepática. En la era
post-TARGA es una de las principales causas de fallecimiento. En la actualidad
el trasplante hepático constituye una alternativa para estos pacientes, con la
misma supervivencia a los tres años que los pacientes sin infección VIH53.
Un aspecto ligado al anterior, teniendo en cuenta que la prevalencia de
coinfección es del 60%, es la toxicidad medicamentosa, que en ocasiones
precisa la suspensión de la terapia TARGA.
MANIFESTACIONES RENALES
Las personas infectadas por VIH presentan riesgo elevado de manifestar
alteraciones renales debido a estados como diarrea, depleción de volumen,
malnutrición, pérdida de masa muscular, infecciones oportunistas y fármacos
potencialmente nefrotóxicos. En la mayoría se producen episodios de
insuficiencia renal reversible.
114
Las dos alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes son la hiponatremia y
la hiperkaliemia. La hiponatremia se relaciona con el aumento de morbimortalidad de estos pacientes y está relacionada con las situaciones de
Enfermedades asociadas a la infección VIH
depleción volumétrica (diarrea y vómito) y Síndrome de secreción
inadecuada de ADH observado en estos pacientes en relación a TBC, NPc y
toxoplasmosis SNC. La hiperkaliemia se ha observado en la administración
de sulfametoxazol o pentamidina intravenosa así como en las situaciones de
deficiencia adrenal o hipoaldosteronismo hiporeninémico.
[TABLA 10] Indicaciones para analizar el ac. láctico en pacientes VIH
y TARGA
Sintomatología sugestiva
Astenia significativa
Pérdida de peso
Disnea / Náuseas
Fallo hepático
Alteraciones bioquímicas
Descenso bicarbonato
Hipoalbuminemia
Anion gap elevado
Elevación inesperada de enzimas hepáticas
Embarazo
Acidosis previa
Las alteraciones del sistema ácido-base en estos pacientes se relacionan con
las infecciones secundarias o medicaciones administradas. La situación más
característica corresponde a la acidosis láctica relacionada con toxicidad
mitocondrial, originada por los análogos de nucleósidos, sobre todo la
asociación de estavudina y didanosina (Tabla 10). Ocasionalmente puede
originar situaciones graves, con una mortalidad de 30-40%.
La nefropatía asociada al VIH se caracteriza por un síndrome nefrótico que
progresa rápidamente hacia la insuficiencia renal asociada con
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, es la causa más común de nefropatía
crónica en estos pacientes y en más del 90% de los casos, ocurre en pacientes
de raza negra. La terapia TARGA, los esteroides y los derivados de la enzima
convertidora de la angiotensina han mejorado notablemente su pronóstico54.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La infección VIH se asocia a numerosas alteraciones hematológicas,
observadas en todos los estadios de la enfermedad. La anemia se observa en
el 70-80% de los pacientes, la neutropenia en el 50% de los pacientes en
estadios avanzados y la trombocitopenia aparece en el 40% y es la primera
manifestación en el 10%55.
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[TABLA 11] Fármacos causantes de mielosupresión en la infección VIH
Antirretrovirales
Antivirales
Anti-pneumocystis
Antineoplásicos
Inmunomoduladores
AZT, 3TC
ddI, ddC, d4T
Ganciclovir
Foscarnet
Cidofovir
Ribavirina
Trimetropim
Sulfonamidas
Pirimetamina
Pentamidina
Ciclofosfamida
Doxorrubicina
Daunorrubicina
Metrotexate
Paclitaxel
Vinblastina
Interferon-α
Anemia
En un estudio prospectivo de una cohorte de 32.867 pacientes, se observó que
la incidencia de anemia en un año de seguimiento fue de 37% en los pacientes
con SIDA, 12% con CD4<200/mm3 y 3% en pacientes en estadios precoces.
La mayoría de los pacientes presentan anemia crónica normocrómica
normocítica con bajos niveles de reticulocitos y eritropoyetina (EPO) y con
bloqueo de la incorporación de Fe++.
Otras causas son: De origen farmacológico, sobre todo por AZT que en los
pacientes con SIDA causaba anemias severas en el 20-30% y en estadios
precoces en el 1%. De origen vírico (parvovirus B-19). De origen
gastroduodenal (infiltración por SK y LNH) y déficit nutricionales (vit B-12 y
a. fólico). Las anemias hemolíticas son raras. La anemia en la era post-TARGA
es factor independiente de mortalidad56 .
Neutropenia
116
En los pacientes con infección VIH el riesgo de infección asociado a la
neutropenia es inferior a la observada en los pacientes con cáncer y
quimioterapia.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Trombocitopenia
A pesar de las trombocitopenias severas observadas (<10.000/mm3), la
incidencia de complicaciones hemorrágicas es escasa. La causa principal es
la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Existe una reactividad cruzada
entre los Ac anti gp120/160 y las glicoproteínas plaquetarias gpIIb y IIIa.
El tratamiento con AZT producía respuesta de la trombocitopenia no severa,
lo mismo ocurre con la terapia HAART. Los corticoides son la terapia de
elección en los casos de PTI con una respuesta de 80-90%.
Coagulopatías
El riesgo de trombosis fue de 2,6%/1.000 pacientes/año, que es superior a la
población general. También se han descrito casos de púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) con una mortalidad elevada.
MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS
Las enfermedades cutáneas son muy frecuentes, afectan al 90% de los
pacientes con infección VIH. El tipo de enfermedad cutánea está relacionada
con el estado de inmunosupresión (Tabla 12)57,58.
En la infección aguda por VIH, el 70% presenta un rash en tronco y en
palmas plantas y lesiones orofaríngeas, con aftas y enantema, junto al cuadro
sistémico.
En la infección bacteriana S. aureus es la causa más frecuente de las
infecciones cutáneas y sistémicas. En la infección VIH, la foliculitis es la
forma más frecuente, junto a otras manifestaciones como impétigo, ectima,
abscesos, hidrosadenitis y celulitis.
Sífilis: En la infección VIH hay mayor probabilidad de afectación ocular y
neurológica, también de progresión a sífilis terciaria y de fracaso del
tratamiento.
Angiomatosis bacilar: Presentan lesiones vasculares y nodulares, sugestivas
de S. de Kaposi y pueden asociarse con manifestaciones sistémicas a nivel de
hígado, bazo, hueso, ganglios linfáticos. Están causadas por Bartonella sp.
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[TABLA 12] Enfermedades cutáneas frecuentes en la infección VIH
Entidad
Foliculitis
S.aureus
Morfología
Pústulas pápulas
Localización
Cara, tronco, ingles
Tratamiento
Duración
Cloxacilina
7-21 días
Angiomatosis bacilar Pápulas vasculares Piel, hígado, bazo, hueso
Eritromicina
Doxiciclina
12 semanas
Herpes zóster
Vesículas eritema
Dermatomas, Diseminado
Aciclovir oral
Aciclovir iv
7-10 días
curación
Herpes simplex
Úlceras necrosis
Cara, mano, genital
Aciclovir vo/ iv
Foscarnet
7-10 días
curación
Molluscum
contagiosum
Pápulas umbilicada Cara, ano-genital
Curetaje
Crioterapia
Fotosensibilidad
Eczema
Zonas expuestas
Stop droga
Proteger del sol
Dematitis seborreica
Placa eritema
descamativa
Nasolabial, frente, scalp
Hidrocortisona 2,5%
Antifúngico tóp.
2 semanas
curación
Foliculitis eosinofílica
Pápulas
urticariales
Cara, tronco,
extremidades
Esteroide tópico
Antifúngico tóp.
2 semanas
curación
Psoriasis
Placa eritroide
descamativa
Codos, rodilla sacro.
Triamcinolona 2% Continua
Sarna
Eritema urticarial
Dedos, axila, ingle
Permethrina 5%
(Ivermectina)
Repetir en 1
semana
Infección por HSV: En la infección VIH avanzada la lesión herpética se
vuelve necrótica y con úlceras crónicas. La localización más frecuente es orolabial, genital y anorectal, y también son frecuentes los panadizos.
Infección por VVZ: El herpes zóster se presenta en el 8% de los pacientes,
puede ser la primera manifestación de la infección VIH, e incluso en la era
HAART.
118
Sarcoma de Kaposi: Tiene una incidencia 20.000 superior en los pacientes
con infección VIH. Recientemente se ha establecido la relación etiológica
con VHH-8. La piel está afectada en el 95% de los casos, cavidad oral 30%,
tracto gastro-intestinal 40% y pulmones en el 20-50%. La histología muestra
una proliferación de spindle cells a nivel perivascular con extravasación de
hematíes e infiltración linfo-plasmocitaria. Con la terapia HAART los casos de
afectación cutánea han presentado una regresión y la incidencia ha
disminuido de forma espectacular.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Foliculitis eosinofílica: Es una dermatitis de etiología desconocida que
presenta pápulas y con menor frecuencia pequeñas pústulas, intensamente
pruriginosas.
Erupciones por fármacos: Las lesiones son maculopapulares y con
síntomas sistémicos en el 20%. El S. de Stevens-Johnson y la Necrolisis
tóxico-epidérmica (S. de Lyell) se han descrito en pocos casos y casi siempre
por sulfonamidas.
La fotosensibilidad está producida por dapsona, sulfonamidas y AINEs.
Psoriasis: No parece existir un aumento significativo de casos en la infección
VIH. Con el descenso de CD4 se observa una tendencia confluente de las
placas y pueden producirse formas severas eritrodérmicas y pustulosas. Hay
descripciones aisladas de respuesta a la terapia antirretroviral.
Dermatitis seborreica. Afecta al 85% de los pacientes, se localiza en la cara
(encima de los párpados, zona nasogegiana), cuero cabelludo, tórax, espalda
y nalgas.
MANIFESTACIONES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS
Lipodistrofia
Fundamentada en la alteración en la distribución de la grasa corporal con un
aumento de la grasa del tronco (intra-abdominal, dorsocervical y mamaria)
y disminución de la grasa subcutánea más evidente en cara y extremidades.
Las alteraciones metabólicas observadas son: aumento de triglicéridos con o
sin aumento del colesterol y resistencia a la insulina con o sin diabetes
mellitus59,60. El TARGA prolongado (fundamentalmente inhibidores de las
proteasas) parece una causa necesaria pero no suficiente y con la asociación
de otros factores de riesgo (edad, sexo femenino, genéticos) para explicar la
compleja variabilidad de esta entidad. El 5% de los pacientes en el primer
año de tratamiento y el 25% en el segundo cumplen condiciones de
lipodistrofia.
La repercusión metabólica de la entidad se hace patente en la presencia de
hipertrigliceridemia, alta tasa de LDL-colesterol, y resistencia a la insulina
que unido al alto porcentaje de tabaquismo conforma una asociación de
esperable agresión vascular. Esta situación obliga, de una parte a tenerlo en
119
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[ Figura 6] Lipodistrofia en la infección VIH
cuenta antes de comenzar el tratamiento de alta efectividad para conocer el
estado de riesgo ateroesclerótico basal del paciente y de otra al seguimiento
de estos factores de riesgo con el fin de intentar ajustarlo mediante la
recomendación de hábitos saludables (dieta, ejercicio aeróbico y dejar el
tabaco), de la selección del tratamiento antirretroviral, de hipolipemiantes
según los casos y del control continuado en un intento de prevenir las
manifestaciones clínicas de afectación vascular (Tabla 13).
[TABLA 13] Guías de tratamiento de Hipercolesterolemia según LDL-C
(mg/ml)
Estado del paciente Objetivo de LDL-C
120
Dieta de fármacos
No EC
No Riesgo Equivalente
< 2FR
< 160
> 190
EC presente
Riesgo equivalente
> 2FR
< 130
< 130
EC: enfermedad coronaria; Riesgo equivalente de EC se considera la diabetes mellitus, otras formas
de enfermedad ateroesclerótica (arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad
sintomática de arteria carótida), múltiples factores de riesgo que confieran riesgo de EC > 20% a los
10 años. FR; factores de riesgo que modifican los objetivos del LDL colesterol (edad de varones > 45
años y de mujeres > 55 años), historia familiar de enfermedad coronaria prematura (familiar en
primer grado con enfermedad coronaria, varón antes de los 55 años y mujeres antes de los 65 años),
fumador activo, hipertensión (> 140 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo), colesterol HDL
< 40 mg/dl. La presencia de colesterol HDL > 60 mg/dl constituye factor protector y permite restar
un factor de riesgo.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
El tratamiento medicamentoso en relación a colesterol LDL se recomienda
con pravastatina o atorvastatina. En la hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) los
fibratos son el tratamiento de elección.
MANIFESTACIONES CARDÍACAS
La afectación cardíaca del VIH se ha cifrado en un 6-10% de los casos
respecto a morbilidad y en 1-9% respecto a mortalidad dependiendo del tipo
de población estudiada (Tabla 14)61.
[TABLA 14] Manifestaciones cardíacas de la infección VIH
Enfermedad miocárdica
Enfermedad pericárdica
Enfermedad endocárdica
Miocarditis: VIH, CMV,
EBV,
Coxackie
Toxoplasma
Neoplasia: SK, LNH
Fármacos: antirretrovirales,
pentamidina, IFNα
Virus: CMV, HSV, VIH,
coxackie.
Bacterias: TBC, MAI,
Klebsiella Nocardia,
S. aureus.
Hongos: Histoplasma,
cryptococo
Tumor: SK, LNH
Otros: Idiopática, urémico
Endocarditis bacteriana:
S. aureus, Neumococo
Hemophilus
Endocarditis fúngica:
Candida, Aspergillus,
Cryptococo
Endocarditis trombótica no
bacteriana.
Miocardiopatía dilatada: Antes de la introducción del TARGA, esta entidad
estaba estimada en un 16%00 de los pacientes VIH. Los factores que
influyen en su conformación son multifactoriales. Se manifiesta como
insuficiencia cardíaca congestiva con disfunción ventricular izquierda
predominante. El tratamiento es similar al de pacientes no VIH con la misma
alteración funcional.
Derrame pericárdico: Tiene una prevalencia del 11% antes de la
instauración del TARGA, con un amplio abanico de posibilidades de origen
infeccioso o tumoral, en muchas ocasiones queda sin diagnóstico cierto. La
resolución espontánea ocurre en aproximadamente el 40% de los casos.
Endocarditis: La prevalencia es amplia y varía entre 6-34% de los pacientes
relacionándose fundamentalmente con la adicción a drogas por vía parenteral,
existiendo por ello predominio de localización en válvula tricúspide y pulmonar.
121
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Enfermedad Coronaria: Los pacientes con riesgo cardiovascular previo e
historia familiar de enfermedad coronaria pueden tener un riesgo elevado de
desarrollar enfermedad coronaria aguda. Aunque pendientes de confirmación
tras unos años de experiencia con TARGA, se ha observado hasta un aumento
de cuatro veces en la frecuencia de infarto de miocardio en pacientes en
tratamiento prolongado con desarrollo de lipodistrofia.
Hipertensión pulmonar asociada a infecciónVIH: Muy poco frecuente y
de patogenia no bien conocida. Puede beneficiarse del control de la función
cardíaca, anticoagulación y fármacos específicos: epoprosterenol y bosentan.
Se desconoce la influencia del TARGA en su evolución.
BENEFICIOS OBSERVADOS CON TARGA
Los inhibidores de la proteasa se introdujeron en 1996 y se estableció el
concepto de TARGA. En el período 1996-2000 disminuyó en un 60-80% la
mortalidad, la incidencia de IO y de los ingresos hospitalarios (Fig 7)62,63.
[ Figura 7] Disminución de la mortalidad e IO con TARGA. Palella.
N Engl J Med 1998
122
Enfermedades asociadas a la infección VIH
La mortalidad disminuyó en USA de 50.876 fallecidos en 1995 hasta 16.371 en
2002. En Europa, en un estudio prospectivo durante 1994-1998, la incidencia
de SIDA disminuyó de 30,7 a 2,5 por 100 pacientes/año. Un paciente que
inicia TARGA con un nivel de CD4 entre 200-300/mm3 tiene un riesgo de
desarrollar el SIDA en tres años de 6% frente a un 67% en la pre-TARGA.
A pesar del elevado coste económico del TARGA, se han publicado estudios
en los que se demuestra que TARGA es coste-efectivo64. En relación a los años
de vida ganados, TARGA es comparable con la terapia trombolítica en el
infarto agudo de miocardio. También se ha observado una disminución del
gasto por hospitalización.
[ Figura 8] Recomendaciones GESIDA [ Figura 9] Recomendaciones GESIDA
2004 para el inicio de
tratamiento antirretroviral
CD4
< 200
200-350
> 350
Pacientes asintomáticos
Recomendar siempre
Recomendar casi siempre
Diferir
Pacientes sin tratamiento
previo
Combinación
Preferente
Combinación
Alternativa
2 ITIAN+1 ITINAN 3 ITIAN
2 ITIAN+1-2IPs
En la actualidad en todos los países occidentales se revisa periódicamente la
guías de tratamiento antirretroviral (Fig 8 y 9)65. Se ha establecido una clara
correlación entre los objetivos del TARGA (CV indetectable) y la adherencia
correcta al mismo. Al mismo tiempo que se mantiene la efectividad del
TARGA a largo plazo, disminuimos el riesgo de desarrollo de resistencia a
los diferentes fármacos.
Tenemos que recordar que a pesar de mantener a los pacientes tratados con
TARGA y con CV indetectables (< 50 c/ml), existe una replicación residual y un
pool de viriones competentes en los reservorios66. Por ello, se debe mantener
una prudencia en relación con las expectativas futuras y evitar triunfalismos.
CONCLUSIONES
En la actualidad África soporta el 70% de los pacientes de SIDA y en los
próximos años se extenderá a los países como India y otros países de Asia.
123
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La transmisión heterosexual es la predominante en todo el mundo.
Es preciso reforzar las medidas preventivas sobre todo entre los jóvenes.
El TARGA es coste-efectivo.
El TARGA se debe extender a los países en desarrollo.
La primera pauta de TARGA es primordial.
La adherencia es fundamental.
El seguimiento de los pacientes a largo plazo es necesario.
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Farmacoeconomía aplicada al VIH
Dr. Ismael Escobar Rodríguez
Facultativo Especialista de Área
Servicio de Farmacia
Hospital Universitario Doce de Octubre
Madrid (IMSALUD)
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INTRODUCCIÓN
Se define tecnología sanitaria como el conjunto de medicamentos,
dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención
sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los
cuales se propicia dicha atención. La evaluación económica de las
tecnologías sanitarias es un proceso analítico que ilustra la toma de
decisiones racionalizando los criterios de asignación y empleo de los
recursos escasos, mediante el establecimiento de criterios que pueden ser
útiles para elegir entre diferentes alternativas de empleo de los mismos.
El sector sanitario no es un mercado libre, entendido en el sentido
tradicional, en el que el consumidor o decisor se enfrenta al precio del
servicio utilizado. Existe un tercer agente (que no es el oferente ni el
demandante) encargado de pagar y por tanto, con responsabilidad para
medir el valor de los recursos a emplear con objeto de tomar las mejores
decisiones. En el campo de la farmacoterapia, además de considerar la
eficacia y seguridad de los medicamentos, ello implica considerar sus costes.
En la situación actual, de fuertes restricciones presupuestarias y de mayor
cultura económica, los análisis han de ir más allá de la simple comparación
aislada de los costes y deben considerar estos últimos en función de los
resultados conseguidos por las distintas opciones existentes (eficiencia). Una
intervención sanitaria que no sea eficaz, se utilice incorrectamente o pueda
ser sustituida por otra con iguales resultados y menor coste tiene unas
consecuencias económicas que se valoran en términos de renuncia,
definiéndose coste de oportunidad como el valor de la mejor alternativa a la
que se renuncia al tomar una decisión. En un contexto de recursos limitados,
como es el sanitario, el objetivo de eficiencia supone minimizar el coste de
oportunidad.
130
La evaluación económica de medicamentos o farmacoeconomía es una de
las herramientas que pueden ser aplicadas para favorecer la racionalidad de
la toma de decisiones. La farmacoeconomía no es otra cosa que un conjunto
de técnicas de análisis que permiten comparar las opciones abiertas para el
decisor, en una situación en la que debe elegir entre varias intervenciones
farmacoterapéuticas, mediante la identificación, medición y cuantificación de
los efectos sobre los recursos que dichas opciones origina. No podemos
olvidar, sin embargo, que la evaluación económica de medicamentos
únicamente considera el criterio de eficiencia, el cual puede resultar
Farmacoeconomía aplicada al VIH
insuficiente ya que otros criterios, como el de la equidad, también deben ser
incorporados en el proceso de toma de decisiones.
Según la forma de medir los resultados de una intervención, los diferentes
tipos de análisis farmacoeconómicos son los siguientes:
a) Análisis coste-eficacia o coste-efectividad (ACE): En este análisis, los
efectos de las opciones comparadas se miden en unidades clínicas habituales
(parámetros objetivos). Estos datos proceden de los resultados de los
ensayos clínicos (análisis coste-eficacia) o de los resultados de la práctica
clínica diaria (análisis coste-efectividad). Los costes, como en cualquier
análisis farmacoeconómico, se miden en unidades monetarias. Su mayor
inconveniente es que sólo permite la comparación entre opciones similares
y que tengan unos efectos medidos en las mismas unidades.
b) Análisis coste-utilidad (ACU): En este análisis, los efectos de las opciones
comparadas se miden en unidades de calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS) (parámetros subjetivos). La utilidad se define como el bienestar
subjetivo o percepción individual de los niveles de satisfacción (relacionados
con la salud) obtenidos por los pacientes al adquirir, disfrutar o consumir
determinados productos o prestaciones sanitarias. La combinación de las
mediciones de la utilidad con la variable tiempo ha dado lugar a otros
índices, siendo el más empleado el denominado AVAC (años de vida
ajustados por calidad), que no es más que una medida bidimensional del
bienestar que ajusta los años de vida según la utilidad asignada a los mismos,
a causa de los estados imperfectos de salud, cuyo valor está comprendido
entre 1 (salud perfecta) y 0 (muerte). El estudio de la CVRS ha ido en
aumento durante esta última década y se han desarrollado numerosos
instrumentos de medición. La clasificación más sencilla es la que distingue
entre instrumentos genéricos (perfiles de salud y medidas de utilidad o
preferencia) e instrumentos específicos. Los costes, como en cualquier
análisis farmacoeconómico, se miden en unidades monetarias. La principal
ventaja de este tipo de análisis es la posibilidad comparar diferentes tipos de
intervenciones o programas sanitarios, integrando cantidad y calidad de vida
de los pacientes.
c) Análisis coste-beneficio (ACB): En este análisis, los efectos de las opciones
comparadas se miden en unidades monetarias (parámetros monetarios) y los
costes, como en cualquier análisis farmacoeconómico, se miden también en
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unidades monetarias. Es el tipo de estudio menos utilizado debido a la
dificultad de transformar unidades de salud en términos monetarios, aunque
existen algunos métodos de estimación, como son el método del capital
humano, el método de las preferencias reveladas y el método de las
preferencias expresadas (valoración contingente o disposición a pagar).
La presente revisión trata de reflexionar sobre algunos aspectos relacionados
con la posible aplicación del análisis farmacoeconómico a la toma de
decisiones en el campo de la farmacoterapia antirretroviral. Para ello, se
analizarán dos aspectos relacionados con lo anterior:
a) Eficiencia del tratamiento antirretroviral: ¿Los elevados costes directos de
la terapia antirretroviral se compensan con beneficios directos o
indirectos?.
b) Indicación y selección del tratamiento antirretroviral: ¿Se puede incluir el
concepto de eficiencia en la indicación y/o selección del tratamiento
antirretroviral?
EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Tras 15 años de estudios clínicos con antirretrovirales efectuados en todos
los estadios evolutivos de la infección por el VIH y utilizando los fármacos
en monoterapia o en combinaciones de 2, 3 o más fármacos, puede
establecerse que el tratamiento antirretroviral (TAR) con combinaciones de
al menos 3 fármacos constituye, en la actualidad, el tratamiento de elección
de la infección por el VIH, ya que retrasa la progresión clínica, disminuye
los ingresos hospitalarios y los costes asociados y aumenta significativamente
la supervivencia, hechos evidenciados desde el año 1996, con la
incorporación a la práctica clínica de la terapia antirretroviral de alta
actividad (TARGA)1,2,3,4,5. Es decir, existe una sólida evidencia de la capacidad
del TARGA de reducir ciertos eventos clínicos y epidemiológicos asociados
a consumo de recursos. No obstante, está pendiente por determinar el grado
de eficiencia del mismo.
132
Para aproximarnos a una respuesta, lo primero que debemos considerar es
si existe un adecuado conocimiento de los costes asociados a esta patología
que permita disponer de la información necesaria para el análisis
farmacoeconómico.
Farmacoeconomía aplicada al VIH
Una revisión sobre el tema es la de Beck et al6 en la que revisan varias bases
de datos de publicaciones científicas correspondientes al período 1981-1999,
seleccionando aquellos artículos sobre análisis de costes en infección VIH
y/o SIDA que cumplían una serie de criterios metodológicos y de calidad. La
selección final incluyó 54 estudios que incluían trabajos de estimación de
costes directos, estudios de estimación de costes directos e indirectos y otros
que evaluaban el impacto de la infección VIH en la productividad laboral.
Las principales conclusiones de la revisión son que sólo parece existir
evidencia sólida de costes directos en países desarrollados (de forma
parcial), estableciendo la necesidad de desarrollar estrategias de imputación
de costes directos e indirectos.
En dicha revisión no aparece ningún trabajo español, aunque han sido
publicados algunos interesantes estudios. Antoñanzas et al7 desarrollan un
modelo cuantitativo que integra características clínicas, epidemiológicas y de
costes económicos del tratamiento de pacientes afectos de infección por el
VIH y SIDA con objeto de establecer escenarios de evolución futura de la
enfermedad y predecir el coste que el TAR supondrá para el sistema sanitario
español en 1995. Para ello, diseñan un modelo basado en el cálculo de
probabilidades que supone clasificar a los pacientes en tres fases: Temprana,
intermedia y SIDA, estableciendo las relaciones de cambio entre las tres fases
e incorporando los costes económicos de cada uno de los tratamientos.
El trabajo de Mompó et al8 tiene como objetivo elaborar y validar una base
de datos que permita recoger información acerca de la evolución clínica y el
consumo de recursos sanitarios de pacientes infectados por el VIH y obtener
datos sobre costes de la utilización de recursos a partir de la información
recogida durante el proceso de validación. En el mismo trabajo, revisan los
datos de imputación de costes obtenidos por otros estudios en nuestro
medio. Todos ellos suponen una primera aproximación al análisis de costes
de esta enfermedad en nuestro país9,10.
Una vez establecidas estrategias de imputación de costes similares a las
comentadas, se debería poder establecer comparaciones con datos reales
que permitieran responder a la pregunta inicial. Sin embargo, los estudios
son escasos y poco generalizables. Un trabajo de interés es el de Tramarin
et al11 que realizan un estudio prospectivo, observacional de tipo casocontrol y multicéntrico en 345 hospitales italianos y en dos diferentes
cohortes de pacientes. Una cohorte en 1994 (pre-TARGA) y otra en 1998
(post-TARGA) analizando en ambas mortalidad, dependencia, calidad de
133
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vida relacionada con la salud, uso de recursos sanitarios (Tabla 1) y costes
directos (Tabla 2).
[TABLA 1] (Tramarin et al, 2004)
USO DE RECURSOS SANITARIOS
Días totales de hospitalización por paciente/año
1994
29,3
1998
10,8
1,7
0,8
Estancia hospitalaria media (días)
28,1
12,6
Media de consultas ambulatorias por
paciente/año
45,2
12,9
Nº de ingresos hospitalarios por paciente/año
[TABLA 2] (Tramarin et al, 2004)
1994
1998
Costes ingresos
6.973 (45,3%)
2.995 (26,1%)
Costes ambulatorios
Costes Atención
Domiciliaria
TAR
5.113 (33,2%)
1.187 (10,4%)
1.342 (8,7%)
-
1.962 (12,8%)
7.283 (63,5%)
15.390
11.465
COSTES TOTALES
El desarrollo de estudios con resultados similares a éste podrían permitir
afirmar que el tratamiento antirretroviral es eficiente, considerando todos los
costes y los beneficios asociados al mismo. No obstante, es necesario
mejorar la imputación de costes y sería deseable que se desarrollaran
modelos cuantitativos que permitan configurar escenarios de evolución
futura de la enfermedad y de los costes asociados a la misma. Es decir, la
determinación de la eficiencia del TAR debe tener como objetivo planificar
la asistencia sanitaria con un criterio más racional y predecir el impacto
económico de la evolución de la terapia antirretroviral (nuevos fármacos o
estrategias) para el sistema de salud.
134
Farmacoeconomía aplicada al VIH
INDICACIÓN Y SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
Las recomendaciones actuales establecen que el TAR debe hacerse con
combinaciones de al menos tres fármacos que incluyan dos inhibidores de
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) y uno o dos
inhibidores de proteasa (IP) o un inhibidor de transcriptasa inversa no
análogo de nucleósido (ITINAN), o bien tres ITIAN constituye el tratamiento
de elección de la infección por VIH. La elección de un régimen antirretroviral
determinado debe individualizarse en cada paciente basándose en sus
potenciales ventajas e inconvenientes, teniendo en cuenta factores
relacionados con la situación basal del paciente, adherencia, complejidad de
la posología, efectos adversos a corto, medio y largo plazo, potenciales
interacciones farmacológicas y futuras opciones terapéuticas que se reservan
en caso de fracaso terapéutico(12). En cualquier caso y para las diferentes
situaciones clínicas del paciente VIH existen diferentes alternativas de
tratamiento de combinación antirretroviral, siendo los criterios de seleccción
de las mismas muy variables. Así mismo, es posible afirmar que cada
esquema de combinación presenta diferente perfil de reacciones adversas
también diferente y que requiere diferente manejo clínico. Aunque las
decisiones de tratamiento en el caso de la terapia de rescate están muy
condicionadas por factores tales como resistencias, adherencia o toxicidad,
es probable que, en el caso del paciente no tratado o en la situación de
primer fracaso terapéutico, pudiera incluirse el concepto de eficiencia en la
toma de decisiones tanto en la selección del esquema de tratamiento
antirretroviral a emplear como en la decisión de iniciar el mismo.
En primer lugar, se debe reflexionar sobre la medida de los resultados del
tratamiento antirretroviral. Las principales variables intermedias manejadas
en los ensayos clínicos son la respuesta virológica (% de pacientes con carga
viral plasmática indetectable o magnitud logarítmica de la reducción de la
misma) y la respuesta inmunológica (aumento del recuento de linfocitos
CD4+). Existen estudios epidemiológicos sólidos que han permitido
establecer el riesgo de progresión a SIDA y la mortalidad de los pacientes
con infección VIH en función de la carga viral y del número de linfocitos
CD4+13. De esta forma se pueden obtener estimaciones de años de vida
ganados (AVG) que permita realizar análisis coste-eficacia/efectividad e
introduciendo medidas de calidad de vida relacionada con la salud (Años de
vida ajustados por calidad o AVACs) realizar análisis coste-utilidad.
135
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Este planteamiento ha permitido incorporar, por ejemplo, el concepto de
eficiencia a la decisión de iniciar el TAR en el paciente no tratado cuando su
recuento linfocitario se sitúa entre 200 y 350 cél/µL. En este escenario, no se
ha observado una clara diferencia en la respuesta inmunológica y/o
virológica ni clínica entre los pacientes que inician el TAR cuando los
linfocitos CD4+ están entre 200 y 350 células/µL y aquellos que lo inician
cuando los linfocitos CD4 son superiores a 350 células/µL. En algún estudio
se ha observado una mayor tendencia a la progresión en los pacientes que
inician el TAR cuando los linfocitos CD4+ están entre 200 y 350 células/µL.
Por ello, las recomendaciones actuales establecen que en los pacientes con
linfocitos CD4+ entre 200 y 350 células/µL se debe recomendar el inicio de
TAR en la mayoría de las ocasiones. No obstante, se podría diferir en
aquéllos con recuentos de linfocitos CD4+ que se mantienen de manera
estable en una cifra próxima a 350 células/µL y con CVP baja, debiéndose
valorar siempre individualmente el inicio del TAR debe teniendo en cuenta
las consideraciones previas. Schackman et al14 tratan de aportar algún
elemento más a la toma de decisiones realizando un análisis costeefectividad entre TAR precoz (350 cél/µ) y TAR tardío (200 cél/µ), analizando
los resultados en AVACs y obteniendo un ratio coste-eficacia incremental de
7.000 euros por unidad adicional de eficacia (AVAC) al pasar de TAR tardío
a TAR precoz.
136
En cuanto al tratamiento antirretroviral en las diferentes situaciones clínicas
(infección aguda o crónica) existen diferentes alternativas de tratamiento de
combinación antirretroviral, siendo los criterios de seleccción de las mismas
muy variables. El análisis de los costes directos es también variable (como
ejemplo, ver la Tabla 3 que describe los costes del tratamiento antirretroviral
para las terapias actualmente indicadas en el paciente no tratado). Así
mismo, es posible afirmar que cada esquema de combinación presenta
diferente perfil de reacciones adversas también diferente y que requiere
diferente manejo clínico y, probablemente, un diferente consumo de
recursos. Aunque las decisiones de tratamiento en el caso de la terapia de
rescate están muy condicionadas por factores tales como resistencias,
adherencia o toxicidad, es probable que, en el caso del paciente no tratado
o en la situación de primer fracaso terapéutico, pudiera incluirse el concepto
de eficiencia (relación coste/resultados) en la toma de decisiones en la
selección del esquema de tratamiento antirretroviral a emplear. Esta idea ha
sido aplicada por algunos autores en trabajos de análisis farmacoeconómico
aplicado al TAR15.
Farmacoeconomía aplicada al VIH
[TABLA 3] Coste TAR (euros/48 semanas)
Indicaciones en el paciente no tratado
AZT
TNF
D4T
ABC
EFV+3TC
7.384
9.160
7.350
8.400
LOP/r+3TC
8.694
-
8.661
-
EFV: Efavirenz. 3TC: Lamivudina. TNF: Tenofovir. D4T: Estavudina. ABC: Abacavir. LOP/r:
Lopinavir+ritonavir.
En cuanto al análisis de decisión a emplear, es probable que la
modelización del pronóstico de un paciente con infección VIH responda
mejor a un modelo de Markow. En su aplicación práctica se considera que
el paciente puede encontrarse en un número finito de estados de salud
(estados de Markow), de forma que cualquier modificación significativa de
los mismos puede ser modelizada como transiciones de un estado a otro,
con sus respectivas probabilidades. El horizonte temporal del análisis se
divide en períodos de tiempo (ciclos de Markow) y a cada estado se le
asigna una utilidad que contribuye al pronóstico general en función de la
duración de cada ciclo y de la permanencia del paciente en cada estado.
Las Figuras I y II describen algunos de los modelos de Markow empleados
en diversos análisis farmacoeconómicos aplicados al campo de la terapia
antirretroviral16,17.
[Figura I] Modelo de Markow empleado en análisis farmacoeconómico
del tratamiento antirretroviral (Cook J et al)
137
[ 4
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[Figura 2] Modelo de Markow empleado en análisis farmacoeconómico
del tratamiento antirretroviral (Badía X et al)
CONCLUSIONES
1º Introducir el criterio de eficiencia en relación con la terapia antirretroviral
pudiera ser factible como ayuda a la toma de decisiones puesto que
disponemos de un escenario formado por múltiples alternativas de
tratamiento y consumo de recursos posiblemente diferentes. Se dispone
además de información epidemiológica de calidad que permite transicionar
desde variables intermedias (virológicas e inmunológicas) a variables finales
de evolución a SIDA y mortalidad.
2º Se dispone de medidas específicas de calidad de vida relacionada con la
salud en el paciente VIH, aunque permanece por resolver la cuestión de si
las herramientas disponibles tienen la suficiente sensibilidad para discriminar
entre diferentes tipos de TAR o modalidades del mismo.
3º Es necesario profundizar en los modelos de imputación de costes y en el
desarrollo de técnicas de análisis de decisión adaptadas al curso clínico de
la infección por VIH y SIDA, que generalmente va a responder mejor
mediante modelos de decisión de tipo markowiano.
138
4º Es deseable que se incorpore la evaluación farmacoeconómica en los
escenarios de los ensayos clínicos con antirretrovirales con objeto de
predecir la eficiencia de las nuevas estrategias así como en cualquier otro
aspecto relacionado con la terapia antirretroviral.
Farmacoeconomía aplicada al VIH
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Manejo de reacciones adversas:
Casos clínicos
Dra. Mª Teresa Martín Conde
Servicio de Farmacia
Hospital Clínic
Barcelona
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Las reacciones adversas en el paciente con infección por VIH tienen una
gran relevancia por varios motivos: las reacciones adversas leves son
frecuentes y disminuyen la calidad de vida del paciente (náuseas, cefalea,
diarrea...) y, por otro lado, las reacciones adversas graves pueden provocar
el ingreso hospitalario y en algunos casos pueden hacer peligrar la vida del
paciente (acidosis láctica, esteatosis hepática, pancreatitis, exantema
grave...).
A continuación se presentan una serie de casos de reacciones adversas que
han tenido lugar en los pacientes atendidos en nuestro hospital. Después de
describir el caso se comenta el manejo de cada una de las reacciones
adversas implicadas.
CASO 1:
Mujer de 34 años, sin alergias farmacológicas conocidas. Fumadora de 20
cigarrillos/día. Infección por VIH conocida desde hace 4 años, desde
entonces en tratamiento con didanosina, estavudina y nevirapina. Muy
buena adherencia y tolerancia. Buen control imnunológico y virológico.
Hepatitis crónica por VHC de duración estimada 10 años. No presenta otros
antecedentes patológicos de interés.
El 1/11/2003, de acuerdo con la paciente, se decide iniciar tratamiento para
la hepatitis C con Pegasys® 180 mcg/sem y Copegus® 800 mg/día.
A los 10 días había tolerado muy bien el tratamiento, sin embargo, el
9/01/2004, durante una visita de control, la paciente refiere encontrarse
anímicamente muy decaída, astenia marcada, anorexia intensa, sensación
nauseosa con vómitos diarios y sensación de hinchazón abdominal y dolor
a nivel epigástrico.
Ante la inespecificidad de los síntomas se decide realizar una extracción
analítica y contactar con la paciente telefónicamente, una vez se disponga de
los resultados.
142
Resultados de la analítica: AST/ALT/GGT 152/93/1699 UI/L; fosfatasa alcalina
1134 UI/L; bilirrubina total 3,3 mg/dL; bilirrubina directa 1,2 mg/dL; lipasas
848 UI/L; amilasas 400 UI/L; sodio 131 mEq/L; K 3,2 mEq/L; plaquetas
167.000/mm3; linfocitos 750/mm3; TQ 78%, albúmina 35 g/L.
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
Se diagnostica como pancreatitis aguda secundaria al tratamiento
farmacológico, se contacta con la paciente para que deje toda la medicación
antirretroviral, el interferón y la ribavirina y se programa una visita a las 48
horas para realizar seguimiento clínico y analítico.
Sin embargo, a las 24 horas, la paciente acude a urgencias por fiebre y
persistencia de las náuseas. Es ingresada y se somete a dieta famis y
tratamiento sintomático de las náuseas y la fiebre.
El 9/02/2004 la paciente es dada de alta ante la resolución del cuadro clínico
y mejoría del estado general y de los parámetros bioquímicos.
Pancreatitis aguda
Los pacientes con infección por VIH presentan un elevado riesgo de
aparición de pancreatitis porque, además de la misma etiología que en el
resto de población (alcohol, litiasis biliar, hipertrigliceridemia, etc.), pueden
presentar pancreatitis de origen farmacológico o debido a infecciones
oportunistas o tumores. Muchos de los fármacos antirretrovirales pueden
provocar pancreatitis1, especialmente didanosina y estavudina. Actualmente
la asociación de didanosina y estavudina está contraindicada en mujeres
embarazadas y, en el resto de población, es una combinación poco
recomendable debido al elevado riesgo de reacciones adversas2.
Además de la medicación antirretroviral, otros
fármacos utilizados
habitualmente en el paciente VIH, como ribavirina, cotrimoxazol o
pentamidina también han estado implicados en casos de pancreatitis.
El mecanismo de aparición de la pancreatitis, en el caso de los inhibidores
de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, es la toxicidad
mitocondrial3,4. Los pacientes con mayor riesgo son aquéllos con enfermedad
avanzada, antecedentes de pancreatitis, alcoholismo, hipertrigliceridemia o
en tratamiento concomitante con otros fármacos pancreotóxicos4.
La sintomatología de la pancreatitis es muy inespecífica: dolor abdominal,
astenia, náuseas, diarrea, etc. e incluso puede cursar de forma asintomática.
El tratamiento de la pancreatitis consiste en la suspensión del fármaco
potencialmente implicado. En general, los síntomas se resuelven y las
amilasas vuelven a sus valores basales después de dos semanas de la
interrupción del tratamiento4.
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CASO 2
Varón de 45 años, sin alergias farmacológicas conocidas. Fumador de 10
cigarrillos/día. Infección por VIH conocida desde hace 3 años. En
tratamiento desde hace 6 meses con didanosina, zidovudina e indinavir,
además de Septrin forte® 1 comprimido cada 48 h y Lederfolin® 1 comprimido
cada 48 h, como profilaxis de las infecciones oportunistas. CV<20 copias/mL;
CD4: 199 células/mm3. No presenta otros antecedentes patológicos de
interés.
El 1/09/2000 el paciente refiere parestesias en pies (dolor/molestias) sobre
todo cuando camina. Se diagnostica como neuropatía periférica y se decide
sustituir la didanosina por lamivudina e iniciar tratamiento con
carbamacepina 1 comp. c/8 h para paliar el dolor neuropático.
Neuropatía periférica
El dolor neuropático se define como un dolor disestésico, lacinante y
punzante, que afecta a las extremidades inferiores, especialmente por la
noche4.
Los fármacos implicados son los inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos, principalmente: zalcitabina, didanosina y
estavudina3.
El mecanismo es por toxicidad mitocondrial. La neuropatía es dosis
dependiente, por ello, para disminuir la incidencia se debe ajustar la dosis
según peso y función renal y evitar las asociaciones de fármacos
potencialmente neuropáticos4.
Los factores de riesgo son los mismos que para la neuropatía en la población
general: antecedentes de neuropatía, enolismo, desnutrición o diabetes.
Si la clínica no es grave y no hay alternativas terapéuticas razonables se
puede mantener el tratamiento. No obstante, si la clínica es progresiva o
invalidante, se deben suspender los fármacos implicados.
144
Después de la interrupción del tratamiento, la recuperación es lenta y la
sintomatología puede durar meses o incluso años.
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
Además, el dolor neuropático es un dolor muy difícil de tratar. En el
tratamiento del dolor moderado se han utilizado antidepresivos
(amitriptilina) y anticonvulsivantes (gabapentina, carbamacepina) además de
benzodiacepinas como coadyuvantes5. En el caso de los pacientes en
tratamiento antirretroviral el fármaco de elección es gabapentina debido a
que presenta un menor riesgo de interacciones6.
En caso de dolor intenso se han utilizado opiáceos, sin embargo, algunos
pacientes tampoco responden a estos fármacos.
CASO 2 (continuación):
El 1/12/2000 los resultados de la analítica de control muestran un incremento
en la carga viral: CV 840 copias/mL; CD4 199 células/mm3.
Se decide cambiar carbamacepina por gabapentina debido a la probabilidad
de que este fracaso terapéutico haya sido debido a la interacción entre
carbamacepina e indinavir.
Interacciones con fármacos inductores
El tratamiento antirretroviral puede presentar con frecuencia interacciones
con otros fármacos/productos naturales principalmente debido a su
capacidad para actuar como inhibidores o inductores del citocromo P450.
En otras ocasiones las interacciones son debidas a que otros fármacos
inducen o inhiben el metabolismo de los fármacos antirretrovirales, que
actúan como sustrato del citocromo P450, disminuyendo o aumentando sus
concentraciones plasmáticas.
La inducción enzimática es un proceso lento que habitualmente requiere
días o semanas (en función de la mayor o menor vida media del fármaco
que actúa como inductor). Los principales inductores enzimáticos, además
de los fármacos antirretrovirales nevirapina y efavirenz, son las rifamicinas
(rifampicina>>rifabutina) y los antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital y
carbamacepina)6.
Carbamacepina actúa como inductor enzimático del citocromo P450 y, por
tanto, puede disminuir las concentraciones plasmáticas de indinavir. En la
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bibliografía existe un caso descrito de fracaso terapéutico provocado por la
interacción entre carbamacepina e indinavir7.
CASO 2 (continuación):
Durante el tratamiento con carbamacepina y con gabapentina el paciente no
notó mejoría del dolor neuropático. Posteriormente se probaron, sin éxito,
los siguientes tratamientos: lamotrigina, amitriptilina, clonazepam,
alprazolam, tramadol, metamizol, ibuprofeno, celecoxib, carnitina, vit B1-B6B12 y fisioterapia. Hasta después de dos años (un año sin tratamiento para
el dolor neuropático) el paciente no ha referido notar mejoría.
CASO 3:
Mujer de 48 años, sin alergias farmacológicas conocidas, exadicta a drogas
por vía parenteral. Infección por VIH conocida desde 1989, actualmente en
tratamiento con didanosina, tenofovir y efavirenz. Buen control
inmnunológico y virológico. Infecciones oportunistas: herpes zóster y
tuberculosis pulmonar en 1989. Neoplasia de mama hace 10 años en
remisión completa. Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con
antidiabéticos orales. Cirrosis hepática por VHC con descompensaciones en
forma de ascitis (Child B).
Ante el buen control inmunológico y virológico de la infección por VIH y la
enfermedad hepática avanzada se decide incluir en lista de trasplante
hepático.
El 23/3/2003, la paciente es sometida a un trasplante hepático con éxito y es
dada de alta el 5/4/2003.
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Tratamiento al alta: ciclosporina 400 mg c/12 h (dosis ajustada según niveles
durante el ingreso); prednisona 20 mg c/24 h; didanosina 250 mg c/24 h;
tenofovir 245 mg c/24 h; efavirenz 600 mg c/24 h; aciclovir 200 mg c/4 h -N;
metoclopramida 10 ml c/8 h; omeprazol 20 mg c/24 h; metformina 850 mg
c/12 h; magnesio 1 comp. c/8 h; Septrin forte® 1 comp c/48 h; Lederfolin® 1
comp. c/48 h; calcio 1 comp. c/24 h; lorazepam 1 mg c/24 h N; paracetamol
si precisa.
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
El 4/8/2003 es remitida, de forma imprevista, desde el dispensario de
hepatología al valorar en la analítica de control una alteración progresiva de
la función hepática y en el PBH de control una esteatosis importante con
fibrosis incipiente. La paciente refiere astenia y náuseas. Analítica: Creatinina
1,3 mg/dL; AST/ALT/GGT 404/404/316 UI/L; fosfatasa alcalina 579 UI/L;
bilirrubina 7,6 mg/dL; LDH 599 UI/L (100-210 UI/L); lactato 26 mmol/L (0,51,5 mmol/L).
Ante la sospecha de toxicidad mitocondrial secundaria al tratamiento se
suspende el tratamiento antirretroviral y la metformina, y se añade carnitina.
Toxicidad mitocondrial
Los fármacos implicados en la toxicidad mitocondrial son los inhibidores de
la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos y nucleósidos. Estos
fármacos, después de ser fosforilados intracelularmente a la forma activa
trifosfato, actúan como análogos de los ácidos nucleicos y se incorporan a
las nuevas cadenas de ADN que está sintetizando la transcriptasa inversa
viral. Sin embargo, la falta del grupo hidroxilo de la posición 3 hace que
finalice la cadena de ADN viral. La principal toxicidad de este grupo de
fármacos es debida a que, además de inhibir la transcriptasa inversa viral,
inhiben la DNA polimerasa γ mitocondrial y como consecuencia aparecen
anomalías estructurales en la mitocondria3.
La mitocondria tiene doble control genético: en su síntesis intervienen el
DNA nuclear y el DNA mitocondrial. El DNA mitocondrial sintetiza
únicamente un 1% de las proteínas mitocondriales, sin embargo, codifica
para algunas de las subunidades de los complejos más inportantes de la
cadena respiratoria. Este DNA mitocondrial tiene su propio enzima de
replicación, la DNA polimerasa γ mitocondrial.
La mitocondria es la pieza fundamental del metabolismo intermediario:
recupera la energía de las moléculas de ácidos grasos, ácidos carboxílicos y
aminoácidos y la convierte en ATP, mediante la fosforilación oxidativa.
Además interviene en la apoptosis (muerte celular programada) liberando
una serie de factores que lesionan el DNA nuclear. Por tanto, la disfunción
mitocondrial provoca un déficit energético, una acumulación de sustratos
que no entran en la fosforilación oxidativa y un aumento de la apoptosis que
puede provocar una gran variabilidad fenotípica.
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La toxicidad mitocondrial es tejido específica y fármaco específica. Esta
especificidad es debida a la diferente penetración del fármaco y metabolismo
a la forma trifosfato que tiene lugar en cada tejido, a los polimorfismos en
la DNA polimerasa γ mitocondrial, a los diferentes reservorios tisulares de los
nucleótidos naturales y a la dependencia de cada tejido de la fosforilación
oxidativa3.
Dependiendo del fármaco y del tejido implicado, la toxicidad mitocondrial
puede producir las siguientes manifestaciones clínicas: miopatía
(zidovudina), neuropatía (estavudina, didanosina, zalcitabina), esteatosis
hepática y acidosis láctica (didanosina, estavudina, zidovudina), pancreatitis
(didanosina, estavudina) y lipoatrofia periférica (posiblemente todos los
análogos pero predominantemente con estavudina)3.
La toxicidad mitocondrial, a nivel clínico, generalmente es gradual pero
también puede aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento. Un
estudio presentado en el último CROI, realizado en voluntarios sanos,
mostró que los nucleósidos zidovudina/lamivudina y estavudina/lamivudina
disminuyen la expresión de los genes mitocondriales tras sólo dos semanas
de tratamiento, previamente a que ocurran cambios en la grasa corporal o
trastornos metabólicos8. No obstante, la prevalencia y severidad aumenta con
la duración del tratamiento.
Los factores que contribuyen a la toxicidad mitocondrial son la disfunción
previa del tejido (antecedentes de hepatitis, pancreatitis o neuropatía, etc.),
enfermedades oportunistas o la administración concomitante de otros
fármacos con un perfil de efectos adversos similar. Sin embargo, no existe
un diagnóstico (metabólico o serológico) que pueda predecir quién va a
desarrollar toxicidad mitocondrial.
La capacidad de recuperación del tejido, después de la interrupción de los
fármacos implicados, depende de la capacidad regenerativa del tejido, de la
duración y severidad de la toxicidad y de la duración del tratamiento. Por
ejemplo, en el caso de la pancreatitis inducida por didanosina generalmente
la recuperación es rápida, aunque no se sabe que ocurre a nivel tisular. En
contraste, la neuropatía periférica mejora lentamente y puede dejar secuelas
permanentes, especialmente si es severa o si se retrasa la suspensión del
tratamiento3.
148
El manejo de la toxicidad mitocondrial generalmente se limita a la
suspensión del fármaco causante. Han sido ensayados diferentes fármacos
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
para el tratamiento de la toxidad mitocondrial pero con un éxito muy
limitado: tiamina, riboflavina, vitamina C, coenzima Q, carnitina3.
CASO 3 (continuación)
El 2/9/2003 la paciente muestra mejoría de los parámetros biológicos y
clínicos después de la interrupción del tratamiento antirretroviral, por lo que
se decide una pauta sin análogos: efavirenz 600 mg c/24 h +
lopinavir/ritonavir 3 caps. c/12 h.
Ante la posibilidad de disminución de las concentraciones de
lopinavir/ritonavir debido al efecto inductor de efavirenz se decide aumentar
la dosis de lopinavir/ritonavir a 4 caps. c/12 h.
El 30/10/2003, durante una visita de control, la paciente refiere temblores y
sensación de inestabilidad cuando camina. En la analítica destaca Creatinina
2,6 mg/dL. Se cursan niveles de ciclosporina: 2.080 ng/ml (rango 50-350
ng/ml).
Interacciones con inmunosupresores
Las interacciones metabólicas a nivel del citocromo P450 que pueden
provocar toxicidad tienen lugar cuando un fármaco produce la inhibición
de los isoenzimas hepáticos disminuyendo el metabolismo de un segundo
fármaco que es metabolizado a través de este isoenzima. Este tipo de
interacción es especialmente importante cuando los sustratos son fármacos
con un estrecho margen terapéutico o cuando se alcanzan concentraciones
muy elevadas de sustrato.
Los principales inhibidores enzimáticos son los inhibidores de la proteasa
(ritonavir+/-lopinavir>>indinavir=nelfinavir=amprenavir>>saquinavir),
antifúngicos azólicos (especialmente ketoconazol, siendo fluconazol el
menos inhibidor), macrólidos (azitromicina tiene menor riesgo de
interacción por su menor efecto inhibitorio), quinolonas, cimetidina,
isoniazida, sulfamidas y trimetoprim. Efavirenz, aunque principalmente es un
inductor, también ha mostrado un efecto inhibidor in vitro sobre algunas
isoenzimas del citocromo P4506.
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La ciclosporina, al igual que otros inmunosupresores, se metaboliza a través
del citocromo P450, por tanto, los inhibidores de la proteasa pueden
aumentan sus niveles plasmáticos9,10. Cuando el paciente está recibiendo
tratamiento concomitante con inhibidores de la proteasa y ciclosporina se
recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de ciclosporina
(aproximadamente 25 mg c/12 h)6. Además, ha sido descrito que en pacientes
trasplantados de hígado y/o riñón (n=22) tratados con inhibidores de la
proteasa, es necesario ir reduciendo progresivamente la dosis de
ciclosporina a lo largo del tiempo debido a un aumento en su absorción
(dosis de mantenimiento aproximadamente 25 mg c/24 ó 48 h)11.
El mismo grupo de autores refiere que uno de 19 pacientes trasplantados de
hígado murió por rechazo después de suspender el tratamiento con
inhibidores de la proteasa y no ajustar la dosis de inmunosupresor12. Mientras
el paciente está en tratamiento con inhibidores de la proteasa se disminuyen
las dosis de ciclosporina según niveles y cuando se interrumpe el tratamiento
con los inhibidores de la proteasa no se realiza el ajuste de dosis necesario.
Al suspender el tratamiento con inhibidores de la proteasa el paciente se
puede quedar con dosis subterapéuticas de ciclosporina en horas porque la
inhibición enzimática es un proceso inmediato que se produce por un
mecanismo competitivo entre inhibidor y sustrato13.
Otros autores han referido una reducción en la dosis de ciclosporina de
hasta un veinteavo de la dosis inicial debido a la interacción con
lopinavir/ritonavir, en un paciente con infección por VIH sometido a
trasplante hepático.
En todos los pacientes con tratamiento antirretroviral se debe asegurar una
adherencia adecuada, sin embargo, en el caso de estos pacientes es
especialmente importante porque se están administrando dosis de
ciclosporina casi homeopáticas y, por tanto, si el paciente decide no tomar
la medicación antirretroviral correctamente se puede producir un rechazo
por disminución de los niveles de ciclosporina.
150
Siempre que se cambie el tratamiento antirretroviral se deben reducir las
dosis y monitorizar los niveles plasmáticos y la posible toxicidad de
ciclosporina. Para ello, es de vital importancia la coordinación entre el equipo
de trasplante y el equipo VIH.
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
CASO 4:
Varón de 30 años, natural de Argentina, sin alergias farmacológicas
conocidas. Infección por VIH conocida desde marzo de 1997, en tratamiento
con didanosina, lamivudina e indinavir potenciado con ritonavir desde
marzo del 2001. CV < 20 copias/mL; CD4 924 células/mm3. Herpes genital
recurrente. No presenta otros antecedentes patológicos de interés.
El paciente consulta a urgencias por presentar dolor y parestesias, de inicio
subagudo, las últimas 24 horas, con franco empeoramiento de la clínica las
últimas horas, a nivel de extremidades inferiores.
Durante la anamnesis clínica refiere haber tomado un medicamento, que le
dio su madre para el dolor de cabeza, comercializado en Argentina (Migral®:
ergotamina, ciclizina, cafeína).
Se realiza una arteriografía que muestra vasoconstricción arterial severa de
extremidades superiores e inferiores, con vascularización distal muy
pobre.
El paciente ingresa con la orientación diagnóstica de isquemia arterial aguda
por vasoespasmo arterial de origen farmacológico (ergotamina). Se inicia
tratamiento anticoagulante con heparina intravenosa y vasodilatador con
prostaglandinas y nitroglicerina, con resolución progresiva de la clínica,
recuperando pulsos distales y buena perfusión de las extremidades a las 12
horas. Dada la buena evolución bajo tratamiento, se decide su alta
hospitalaria.
Interacciones con automedicación
La interacción entre los inhibidores de la proteasa y los derivados ergóticos
es una interacción claramente establecida, sin embargo, cada año aparecen
varios casos clínicos de ergotismo debido a esta interacción14,15,16,17,18,19,20.
Para evitar estos casos es muy importante incidir en la educación de los
pacientes indicándoles la importancia de que consulten siempre que tengan
que tomar un fármaco nuevo y evitar la automedicación.
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CASO 5:
Varón de 34 años. Infección por VIH conocida desde enero de 1991, en
tratamiento con lamivudina, zidovudina e indinavir desde hace 3 meses.
El 01/06/2001 acude a urgencias por presentar dolor lumbar derecho desde
hace 24 horas. Se diagnostica como cólico nefrítico y se prescribe
tratamiento con AINE durante 3 días.
El 01/07/2001 vuelve a acudir a urgencias con la misma sintomatología. El
paciente refiere no haber bebido los 2 L de agua/día que le habían
aconsejado y, además, toma 500 ml de Coca-cola/día.
Nefrolitiasis por indinavir
Indinavir es poco soluble en agua y puede cristalizar en la orina, causando
obstrucción en cualquier lugar entre los túbulos renales y la uretra. Esta
obstrucción se puede presentar como un cólico renal pero también como
dolor abdominal, hematuria, aumento en la frecuencia urinaria o un
aumento gradual en la concentración de creatinina sérica. Estos efectos
adversos son más frecuentes cuando el clima es caluroso y en aquellos
pacientes con una concentración de indinavir en orina elevada (densidad
> 1.020) o pH básico > 5 (evitar bebidas carbónicas, bicarbonato, etc.)3.
Para evitar la nefrolitiasis por indinavir se debe informar al paciente de la
necesidad de beber un mínimo de 1,5 litros de bebidas no carbónicas al día.
Un único episodio de cólico nefrítico, que puede ocurrir en un 10% de los
pacientes, no requiere la suspensión del tratamiento, ya que únicamente se
producen recurrencias en el 50% de los pacientes.
El tratamiento consiste en la administración de AINE y en la suspensión
temporal de indinavir si es el primer episodio o en la suspensión definitiva
si son episodios repetidos3.
CASO 5 (continuación):
152
Ante la recurrencia de los episodios, se decide cambiar el tratamiento
antirretroviral a lamivudina, zidovudina y nevirapina y se inicia tratamiento
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
con Septrin forte® 1 comprimido cada 48 h y Lederfolin® 1 comprimido cada
48 h (CD4 < 200 células/mm3).
El 18/07/2001 el paciente acude de nuevo a urgencias por presentar un
exantema grave.
Se suspende el tratamiento antirretroviral hasta mejoría de los síntomas y la
profilaxis con cotrimoxazol se sustituye por pentamidina inhalada.
Reacciones por hipersensibilidad
La reacción de hipersensibilidad en los pacientes con infección por VIH es
100 veces más frecuente que en la población general. Los fármacos
antirretrovirales que causan reacciones de hipersensibilidad con más
frecuencia son todos los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos, abacavir y amprenavir. El resto de análogos de nucleósidos
e inhibidores de la proteasa causan reacciones de hipersensibilidad con muy
poca frecuencia3.
Generalmente se manifiesta como una reacción eritematosa, maculopapular,
prurítica y exantemática con o sin fiebre. El exantema se manifiesta
predominantemente en el tronco y brazos y generalmente comienza después
de 1 a 3 semanas de tratamiento. En algunos casos se pueden producir
únicamente manifestaciones constitucionales (fiebre, mialgias, artralgias). Si
el exantema o la fiebre ocurren después de 8 semanas del inicio del fármaco,
es poco probable que la reacción sea debida a este fármaco. Por el contrario,
los pacientes con una exposición previa pueden desarrollar la reacción de
hipersensibilidad en horas3.
El diagnóstico puede ser difícil si la reacción de hipersensibilidad se
manifiesta únicamente con fiebre y se deben descartar otras causas como
infecciones, neoplasias o síndrome de reconstitución autoinmune.
Se desconoce la patogénesis de las reacciones de hipersensibilidad. Se han
sugerido como causas y mecanismos el grado de inmunodeficiencia o
activación inmune, larga duración del tratamiento, dosis elevadas,
alteraciones en el metabolismo de los fármacos asociados con deficiencia de
glutation o fenotipo de acetilador lento e infecciones coexistentes con
citomegalovirus o virus de Epstein-Barr. Probablemente están implicadas las
citoquinas dada la elevada frecuencia de los síntomas constitucionales, la
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presencia habitual de queratinocitos epidérmicos activados y la infiltración
de linfocitos CD8 y macrófagos que producen interleuquina 6, interleuquina
1β y factor α de necrosis tumoral3.
La síntomatología es muy variable, los casos leves se manifiestan como un
exantema maculopapular, pero en los casos graves puede aparecer fiebre,
afectación de mucosas, pulmonar, hepática o hematológica y, en algunos,
casos síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis tóxica epidérmica (< 0,5%).
Tienen especial importancia las reacciones de hipersensibilidad a nevirapina,
por su elevada frecuencia y a abacavir, por su gravedad:
Reacción de hipersensibilidad a nevirapina
Aproximadamente un 50% de las reacciones de hipersensibilidad se resuelven
espontáneamente sin necesidad de suspender el tratamiento. No obstante, el
tratamiento se debe suspender si aparece afectación de mucosas, exfoliación,
disfunción hepática clínicamente significativa, fiebre superior a 39º o prurito
intolerable. Si el paciente está tomando 200 mg/día, no se debe aumentar la
dosis a 400 mg hasta resolución del cuadro21. La reacción de hipersensibilidad
puede empeorar temporalmente después de la suspensión del fármaco.
Como tratamiento se pueden emplear antihistamínicos con o sin corticoides.
Si la reacción no ha sido muy grave es posible reintroducir el tratamiento.
Reacción de hipersensibilidad a abacavir
La reacción de hipersensibilidad a abacavir presenta una incidencia del 5%22.
Puede manifestarse como una erupción cutánea pero, en otras ocasiones, la
sintomatología es muy inespecífica: fiebre, náuseas, vómitos, malestar,
diarrea, mialgias o artralgias. En algunos casos únicamente aparece
sintomatología similar a la de una infección del tracto respiratorio. Para evitar
la confusión en el diagnóstico, no se debe iniciar tratamiento con abacavir
si el paciente presenta una infección respiratoria3.
154
En el caso de los no análogos, la readministración es posible en caso de
hipersensibilidad leve-moderada, sin embargo, abacavir nunca se debe
readministrar si se ha suspendido por hipersensibilidad porque aparece una
reacción de hipersensibilidad grave que puede llevar a la muerte22.
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
En general, la resolución del cuadro es rápida al interrumpir el tratamiento
(24-48 h).
CASO 6:
Varón de 42 años. Infección por VIH conocida desde hace 1 mes.
Antecedentes patológicos: neumonía por Pneumocistis carinii en tto. con
Septrin forte® 2 comp. c/8 h; Lederfolín® 1 comp. c/24 h durante 21 días. CV:
1.000.000 copias/mL; CD4: 30 células/mm3.
El 15/01/03 se decide iniciar tratamiento antirretroviral con zidovudina,
lamivudina y lopinavir/ritonavir y profilaxis de las infecciones oportunistas
con Septrin forte® 1 comp. c/48 h y Lederfolín® 1 comp. c/48 h.
En la visita de control, el 03/02/03, el paciente refiere que después de una
semana de tratamiento decidió dejar de tomar la medicación debido a las
molestias gastrointestinales, principalmente diarrea.
Toxicidad gastrointestinal
Todos los fármacos antirretrovirales pueden causar náuseas, vómitos o
diarrea, especialmente al inicio del tratamiento.
El inicio es inmediato, pero generalmente mejoran tras los primeros 1 a 3 meses.
La toxicidad gastrointestinal raramente es grave pero puede limitar la
adherencia al tratamiento antirretroviral porque el paciente tiene que
convivir con esas molestias día tras día23,24.
La diarrea es un problema gastrointestinal muy frecuente en los pacientes
con infección por VIH. La etiología puede ser debida a efectos secundarios
de la medicación, a infecciones oportunistas intestinales, etc.
La primera medida en el manejo de la diarrea consiste en realizar una dieta
especial evitando los alimentos que la facilitan (leche, café, alcohol,
chocolate, fritos, alimentos grasos) e introduciendo alimentos astringentes
(arroz, zanahoria, manzanas, té). Además, se debe garantizar una hidratación
adecuada ingiriendo líquidos en abundancia o si la diarrea es muy intensa
utilizando soluciones rehidratantes.
155
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Como tratamiento farmacológico se pueden utilizar inhibidores de la
motilidad intestinal (loperamida).
Si la diarrea es muy intensa, se debe valorar individualizadamente la
suspensión del fármaco implicado.
CASO 6 (continuación):
El 3/02/03, después de informar al paciente de la importancia del tratamiento
antirretroviral y del manejo de las reacciones adversas, decide reiniciar de
nuevo el tratamiento.
El 04/05/03, durante la visita de control, el paciente refiere estar tomando
correctamente el tratamiento y que han mejorado las molestias
gastrointestinales. En la analítica destaca: triglicéridos 578 mg/dL; colesterol
295 mg/dL.
Se recomienda dieta y se prescribe tratamiento con gemfibrozilo 600 mg
cada 12 h.
El 4/09/03 se realiza analítica de control: triglicéridos 258 mg/dL; colesterol
305 mg/dL; LDL 263 mg/dL; HDL 68 mg/dL.
Se prescribe tratamiento con pravastatina 20 mg cada 24 h.
Tratamiento de las dislipemias:
156
La dislipemia es una alteración metabólica que aparece con frecuencia en los
pacientes con infección por VIH en tratamiento antirretroviral. Aunque las
consecuencias de la dislipemia en esta población no han sido claramente
establecidas, debido a que los pacientes con infección por VIH son
relativamente jóvenes, los datos preliminares indican un incremento en la
morbilidad cardiovascular25. Los resultados de un estudio observacional
prospectivo que incluyó un total de 23.468 pacientes desde diciembre de
1999 hasta abril del 2001, mostraron que la incidencia de infarto de miocardio
aumenta a medida que aumenta la duración del tratamiento. Otros factores
asociados fueron la edad avanzada, tabaquismo, enfermedad cardiovascular
previa, sexo masculino, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y diabetes.
Manejo de reacciones adversas: Casos clínicos
El tratamiento de las dislipemias en los pacientes con infección por VIH es
el mismo que el del resto de población pero prestando especial atención a
las posibles interacciones con la medicación antirretroviral26.
Además de las intervenciones destinadas a disminuir la dislipemia, se deben
realizar intervenciones para disminuir otros factores de riesgo cardiovascular
como el tabaquismo, la hipertensión, el sedentarismo, la obesidad y la
diabetes mellitus. Por ejemplo, en el caso de los pacientes fumadores, el
dejar de fumar disminuye de manera más significativa el riesgo
cardiovascular que la utilización de fármacos hipolipemiantes.
En primer lugar se deben instaurar terapias no farmacológicas, excepto en
los pacientes con enfermedad coronaria o con elevaciones de colesterol LDL
superiores a 220 mg/dL, en los que se debe iniciar directamente tratamiento
farmacológico27. Las intervenciones no farmacológicas incluyen la realización
de ejercicio aeróbico regular y la restricción dietética. En general, las
recomendaciones dietéticas se basan en restringir la grasa de origen animal,
evitar azúcares y alcohol e incorporar alimentos ricos en fibra. Una
intervención en la que se combinaba dieta y ejercicio consiguió disminuir los
niveles de colesterol en el 11% de los pacientes con infección por VIH
incluidos en el estudio28.
Otra posible intervención, antes de iniciar el tratamiento farmacológico de la
dislipemia, consiste en la sustitución de los inhibidores de la proteasa por
nevirapina o abacavir. La valoración de la suspensión de los inhibidores de
la proteasa se debe realizar de forma individualizada evaluando los efectos
adversos del nuevo tratamiento antirretroviral y la posibilidad de rebote de
la carga viral al realizar el cambio de tratamiento29.
Si es necesario el tratamiento farmacológico se recomienda como terapia
inicial una estatina en caso de elevación del colesderol LDL y gemfibrocilo
o fenofibrato si las concentraciones de triglicéridos superan los 500 mg/dL.
La principal vía de metabolismo de muchas estatinas es la oxidación a través
de la isoforma CYP3A4 del citocromo P450, por tanto, pueden interaccionar
con el tratamiento antirretroviral. La estatina de elección es pravastatina porque
se elimina principalmente por glucuronidación y, por tanto, presenta menor
riesgo de interacción a nivel de metabolismo hepático que el resto de estatinas.
Como alternativa se pueden utilizar atorvastatina (evitando dosis > 10 mg) o
fluvastatina, excepto cuando se utiliza ritonavir a dosis plenas. Simvastatina y
lovastatina están contraindicadas debido al elevado riesgo de interacción6.
157
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Posibles intervenciones
Como estrategias de intervención para minimizar la aparición de reacciones
adversas se recomienda:
Informar al paciente acerca de los efectos adversos más frecuentes, su
duración y manejo sintomático (recomendaciones dietéticas, etc.).
Informar de las reacciones adversas graves en las que es necesario realizar
una intervención urgente (ej reacción de hipersensibilidad a abacavir).
Insistir al paciente en la importancia de indicar toda la medicación que toma,
especialmente automedicación (fármacos para el resfriado, la migraña, el
dolor, productos naturales).
Revisar toda la medicación que reciben los pacientes con infección por VIH
para detectar posibles interacciones, ajustes de dosis (peso, insuficiencia
hepática, insuficiencia renal).
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Procedimientos de atención farmacéutica al
paciente VIH. Aproximación práctica
Dr. José Manuel Ventura Cerdá
Servicio de Farmacia
Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE)
Hospital General de Castellón
Castellón
161
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INTRODUCCIÓN
El incremento progresivo de pacientes tratados con terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA) desde su inicio en 1996, ha obligado a las unidades
de atención farmacéutica a pacientes externos (UFPE) a definir y desarrollar
un marco práctico específico para el paciente VIH que garantice una
atención farmacéutica adecuada. A partir de la definición inicial, propuesta
por Hepler y cols.1,2 en la década de los noventa, entendemos la atención
farmacéutica como la asunción de responsabilidad, mediante actuaciones
específicas relacionadas con la farmacoterapia, en los resultados de salud
obtenidos en el paciente.
Para garantizar este objetivo en el paciente VIH con tratamiento
antirretroviral, dada su complejidad, es necesario establecer sistemáticas de
trabajo que permitan una atención individualizada, específica para esta
patología (atención farmacéutica por formas de enfermar) y necesariamente
integrada dentro de un equipo multidisciplinar.
En la actualidad se observa la tendencia a desarrollar modelos de trabajo
basados en la evaluación de los componentes asistenciales de estructura,
proceso y resultado3. Sin embargo, en el ámbito de la farmacia hospitalaria
en general y, concretamente en el de la atención farmacéutica a pacientes
externos, no sólo no identificamos correctamente cada uno de los elementos
estructurales, de proceso y de resultados, sino que es francamente
preocupante la escasez de resultados de salud y su evaluación4.
Una aproximación simple al estudio de cualquier proceso podría resumirse
en el siguiente esquema:
1. Análisis del entorno:
- Interno (debilidades, fortalezas).
- Externo (amenazas, oportunidades).
- Necesidades de los pacientes.
- Priorización de problemas.
162
- Jerarquización de las actuaciones en función de su importancia.
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
2. Establecimiento de los objetivos:
- Determinar los recursos, los conocimientos y las actitudes necesarias para
alcanzarlos.
3. Planificación y desarrollo de la estrategia (GESTIÓN= hago y controlo):
- Determinar y diseñar los procedimientos.
- Puesta en práctica.
- Control.
4. Medición de resultados
- Resultados asistenciales.
- Control de calidad y del proceso.
Por tanto, para establecer los procedimientos de trabajo en atención
farmacéutica, es fundamental el conocimiento del entorno, los objetivos que
perseguimos y, sobre todo, qué resultados son importantes para un tipo de
paciente concreto. Sólo de esta manera se garantizará una atención
farmacéutica de calidad capaz contribuir a que en los pacientes que
atendemos, se obtengan los mejores resultados posibles.
Entorno
En el modelo actual de atención a los pacientes VIH pueden diferenciarse
una fase INTRAhospitalaria, durante la cual se lleva a cabo los procesos de
anamnesis, diagnóstico, prescripción, dispensación, atención farmacéutica....
Nuestro ámbito de actuación se desarrolla dentro de esta fase como un
profesional más en el proceso (atención multidisciplinar).
La segunda fase EXTRAhospitalaria es clave, ya que el paciente, en su
domicilio, debe llevar a la práctica todas aquellas recomendaciones e
instrucciones que le han sido dadas en la fase anterior (adhesión al plan
terapéutico) asumiendo la administración de medicamentos y adoptando
actitudes que permitan el cambio o la mejora de los hábitos relacionados con
la salud. De estos hechos derivarán los resultados, de manera que diferentes
actuaciones (médico, farmacéutico, enfermas...) obtienen un resultado
común.
163
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Por tanto, la atención farmacéutica está directamente relacionada con los
resultados en el paciente, de manera que cuanto más eficiente sea, mayor y
mejor impacto tendremos sobre los hábitos y estilos de vida del paciente y,
por tanto, sobre los resultados de salud.
Las características más importantes de este proceso asistencial, son:
- es un proceso cíclico y continuo; requieren atención sanitaria interrumpida
y de forma programada.
- Se establece una relación directa entre el farmacéutico y el paciente, no
ocasional y preferentemente consolidada, que va a condicionar no sólo la
metodología de trabajo, sino también los resultados que podamos medir.
No podemos olvidar que el entorno relacionado con los medicamentos es
un entorno de riesgo; es decir, existe un riesgo inherente al empleo de
medicamentos5. La gestión de este riesgo conlleva la diferenciación de
diferentes situaciones, que pueden o no alcanzar al paciente:
- “Desventuras con los medicamentos”: suponen un riesgo inherente a los
medicamentos que pueden o no causar daño al paciente. Son siempre
indeseados e inesperados y su causa puede ser por error, idiosincrática o
inmunológica. Dentro de esta definición se pueden distinguir, a su vez, los
errores de medicación (EM), los acontecimientos adversos (AAM) y las
reacciones adversas a medicamentos (RAM).
- “Error de medicación (EM)”: Acción prevenible, que potencialmente puede
causar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada de los
medicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionales
sanitarios o los pacientes.
- “Acontecimiento o evento adverso por medicamentos (AAM)”: Es cualquier
daño causado por el uso (o la falta de uso) de un medicamento. Cuando
es prevenible, es un error de medicación (error con daño). Si es
inesperado es una RAM. Si es inevitable, es realmente un AAM.
164
- “Reacción adversa a medicamentos (RAM)”: Todo efecto perjudicial, no
deseado, inesperado y no intencionado que presenta un paciente tras la
administración de un medicamento en condiciones de uso adecuadas
según la práctica clínica habitual
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
Objetivos de la Atención Farmacéutica
Como objetivo fundamental propongo el concepto de AF de Hepler y cols 1,2,
anteriormente presentado: “la atención farmacéutica es una actitud
individual que implica la participación en un proceso cooperativo para la
provisión responsable de farmacoterapia con el propósito de conseguir
resultados óptimos que mejoren la calidad de vida de un paciente
concreto.”
Ampliando esta definición, el objetivo de la atención farmacéutica es que en
un paciente concreto se obtengan los mejores resultados de salud posibles.
Es pues necesario el profundo conocimiento de la farmacoterapia específica
de cada patología, de la fisiopatología de la enfermedad considerada, de la
metodología de atención farmacéutica y de la metodología de entrevista
clínica para poder ser sensibles a los problemas de salud de los pacientes y
sus cambios. Sin embargo, adquirir estos conocimientos no garantiza el
éxito; es necesario, además, obtener ciertas habilidades (comunicación,
gestión de equipos...) y asumir una actitud proactiva.
RESULTADOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA
Preferentemente, los resultados derivados de la atención farmacéutica deben
ser resultados de salud de los pacientes (tanto definitivos como
subrogados)6. En cualquier caso, es muy difícil establecer una relación de
exclusividad entre la atención farmacéutica y los resultados obtenidos, ya
que, como anteriormente se ha expuesto, el resultado deriva de una
actuación multidisciplinar7.
El modelo de resultados de salud distingue tres tipos de resultados6:
- Los clínicos o epidemiológicos. El objetivo de la atención farmacéutica es
el incremento de la efectividad y seguridad de la farmacoterapia.
- Los económicos y de actividad. El objetivo es la reducción de los costes.
- Los denominados “del paciente” o “humanísticos”, que son la calidad de
vida relacionada con la salud y la satisfacción percibida. El objetivo es
mejorar el estado funcional y el grado de satisfacción.
165
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Los resultados de tipo clínico o epidemiológico, al igual que aquéllos
considerados “del paciente” se pueden clasificar, a su vez, en resultados
intermedios o subrogados (aquéllos relacionados implícita o explícitamente
con un objetivo a largo plazo: datos bioquímicos, adherencia, satisfacción...)
o resultados definitivos (más robustos. Miden el grado de aparición de los
eventos sobre los que realmente se quiere intervenir: mortalidad,
supervivencia, calidad de vida,...).
Adicionalmente o, en ausencia de resultados de salud (frecuentemente
cuando se trata de evaluar eventos “evitados” o bien problemas “potenciales”
que pueden interferir en los resultados de salud), pueden estimarse y
asumirse resultados de tipo indirecto, como son las escalas de severidad8, las
escalas de idoneidad o valoración, o los costes asociados a consecuencias,
frecuentemente empleados en el análisis de los problemas relacionados con
los medicamentos (PRM)9,10. Las principales limitaciones de éstos son:
reproducibilidad en nuestro medio, asignación de causalidad, subjetividad y
concordancia con otros profesionales.
PROCEDIMIENTOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA AL
PACIENTE VIH. HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA
Strand definió en 1990 el concepto de Problema Relacionado con los
Medicamentos (PRM) como aquel efecto indeseado relacionado con la
farmacoterapia que, bien potencialmente o realmente, interfiere con los
resultados deseados en el paciente11. A partir de esta definición, es muy
importante considerar los PRM como “estados o condición médica (o de
salud) del paciente”. Así, se clasificaron originalmente los PRM como:
- El paciente tiene una condición médica que requiere terapia farmacológica.
(indicación no tratada).
- El paciente está tomando un medicamento no adecuado (no conveniente).
- El paciente está infradosificado.
- El paciente está sobredosificado.
- El paciente tiene una condición médica resultante de una reacción adversa.
166
- El paciente tiene una condición médica resultante de una interacción.
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
- El paciente tiene una condición médica resultante de no tomar los
medicamentos prescritos (falta de adherencia, financiación…).
- El paciente tiene una condición médica resultante de tomar un
medicamento no indicado (automedicación, no indicación).
A partir de esta primera clasificación se han desarrollado muchas
clasificaciones alternativas. Sin embargo e independientemente de éstas, lo
más importante, a mi juicio, es el establecimiento del estándar de práctica en
atención farmacéutica; al igual que los médicos realizan procesos de
anamnesia y de exploración mediante los cuales “testan” o “chequean” las
características y los potenciales y reales problemas de salud que pueda tener
el paciente, los farmacéuticos, debemos seguir procedimientos sistemáticos
que permitan “chequear” los problemas de salud de los pacientes en general
y los PRM en particular con el fin de actuar sobre ellos y resolverlos,
mejorando supuestamente los resultados de salud del paciente. Por tanto, los
PRM no se pueden considerar exclusivamente como resultados de atención
farmacéutica, sino que fundamentalmente son una herramienta de trabajo o
procedimiento.
Ej: Durante la entrevista clínica tenemos que contestar a las siguientes
preguntas:
¿Tiene el paciente una condición médica que requiera algún
medicamento?, ¿Está el paciente tomando un medicamento no adecuado?,
¿Está el paciente infradosificado o sobredosificado?, ¿Tiene el paciente una
condición médica resultante de una reacción adversa?, ¿Tiene el paciente
una condición médica resultante de una interacción?, ¿Tiene el paciente
una condición médica resultante de no tomar los medicamentos prescritos
por falta de adherencia, financiación…?, ¿Tiene el paciente una
condición médica resultante de tomar un medicamento no indicado o
bien se automedica?.
Recientemente la ASHP ha establecido, en un documento de
recomendaciones, los principales campos de actuación del farmacéutico
dentro del equipo asistencial además de la dispensación de medicamentos12,
que se pueden completar con numerosos documentos de consenso tanto
generales para pacientes ambulatorios o específicos para pacientes VIH13-16.
Así, recomiendan la evaluación sistemática de interacciones, adherencia y
efectos adversos, junto con actuaciones encaminadas a detectar, prevenir y
resolver otros problemas relacionados con los medicamentos (PRM)
167
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referentes a la indicación, efectividad y seguridad. También contemplan el
reconocimiento y la prevención de potenciales infecciones oportunistas u
otras complicaciones clínicas, la educación y prevención en el ámbito de
salud pública y, por supuesto, la información o las recomendaciones
encaminadas a ayudar a la correcta toma de la medicación antirretroviral.
Las actividades efectuadas deben registrarse de manera normalizada17,
preferentemente en la historia clínica del paciente, en un documento
independiente que debería contener como mínimo: el perfil
farmacoterapéutico del paciente, incluyendo los tratamientos anteriores y el
tratamiento actual, las prescripciones no documentadas y la automedicación;
las actuaciones encaminadas al ajuste posológico, a la modificación de la vía
de administración, del intervalo posológico, de la forma farmacéutica o del
principio activo (intercambio terapéutico); los PRM y los errores de
medicación (EM) potenciales y reales detectados, las posibles duplicidades,
el cumplimiento, las interacciones, los eventos adversos y las reacciones
adversas a medicamentos (RAM); los signos y síntomas que caracterizan
procesos concurrentes que puedan influir sobre la farmacoterapia; y, por
último, toda actividad educacional y de recomendación ejercida sobre el
paciente y sus familiares.
Por tanto, un programa integral de atención farmacéutica al paciente VIH
con tratamiento antirretroviral, debe necesariamente incorporar un modelo o
sistemática normalizada de trabajo adecuadamente documentado,
constituyendo una historia farmacoterapéutica útil y completa.
La historia farmacoterapéutica debe estar orientada por problemas y cumplir
con algunos requisitos que permitan su aplicación sistemática:
- Carácter asistencial. Por su estructura sencilla y visual, en la mayoría de
los casos, debe poder consultarse y/o cumplimentarse durante la propia
entrevista con el paciente (o inmediatamente después).
- Registro de los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia
y el seguimiento del paciente.
168
- Debe establecer una sistemática de trabajo, por cuanto se estructura de
acuerdo al contenido y al orden de la entrevista clínica, aunque es
suficientemente flexible para modificar esta sistemática en función del
desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente.
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
- Estructura transversal, a diferencia de la historia tradicional de carácter
lineal. Esta característica permite durante la consulta ver fácilmente la
evolución temporal de cualquier variable de interés.
- Preferentemente las variables deben registrarse codificadas para mejorar
el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además, la
investigación de resultados.
- Debe aplicarse, de forma sistemática e individualizada, una estrategia o
historia básica, pudiendo completarse con todas las actuaciones adicionales
documentadas y relevantes para la asistencia del paciente, como son los
formularios de monitorización farmacoterapéutica (PRM), de evaluación de
la adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida
y los formularios correspondientes a la metodología SOAP.
Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,
convertirse en un fin (“no dejemos pacientes por atender porque estamos
rellenando formularios”). Es sólo un instrumento necesario para asegurar
una atención farmacéutica de calidad.
Entrevista clínica
Una de las primeras barreras que encontramos los farmacéuticos para
desarrollar la atención farmacéutica es que carecemos de experiencia y
conocimientos en entrevista clínica y counseling. Por tanto, para desarrollar
nuestra actividad en relación directa con los pacientes es necesario adquirir
nuevos conocimientos en este campo y cimentarlos de manera que formen
parte de la formación sistemática de residentes en farmacia hospitalaria.
La siguiente tabla muestra un resumen de los tipos y características de
entrevistas clínicas:
Desarrollo de los contenidos según surgen.
Preguntas abiertas. Escucha activa.
Estructurada o dirigida Comunicación unidireccional (Ej: cuestionarios).
Comunicación bidireccional, diálogo. Escucha activa.
Abordaje flexible de las demandas del paciente.
Fase exploratoria: Trata de obtener información
Semiestructurada
completa.
Fase resolutiva: donde se interviene (educación,
negociación, plan...).
Libre
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Para el desarrollo de la atención farmacéutica al paciente VIH se prefiere un
modelo de entrevista clínica semiestructurada. Su principal característica es
que la estructura está relacionada con el documento de la historia
farmacoterapéutica, de manera que se obtiene información y se ejerce la
actuación farmacéutica en un orden concreto y sistemático18.
Historia básica
Las actividades básicas desarrolladas para todos los pacientes, y en todas las
visitas, comprenden los cinco aspectos que constituyen el conjunto mínimo
de datos necesarios para un adecuado control del paciente VIH:
- Registro y documentación de la farmacoterapia completa del paciente.
- Evolución clínica y detección de PRM.
- Evaluación y promoción de la adherencia.
- Información y asesoramiento individualizado.
- Valoración nutricional.
Así, tras la recepción del paciente, el primer punto a determinar es si el
paciente acude a las consultas de acuerdo a la programación y,
seguidamente, si ha habido modificaciones en el esquema de tratamiento.
Tras este primer contacto, se obtiene información acerca de la evolución
clínica y de la tolerancia al tratamiento, y se recaba información sobre el
estado nutricional y la adherencia al tratamiento. Por último, una vez
evaluada esta información, se procede a la actividad individualizada de
asesoramiento, información y/o recomendación.
170
La figura 1 muestra el formato de la historia básica. Como puede observarse,
la mayoría de las variables que se recogen están codificadas. En el anverso,
además de los datos de filiación, se recoge sistemáticamente el cumplimiento
de las citas programadas, la cantidad de medicamentos dispensada y todos
los medicamentos que el paciente toma en ese momento incluyendo, si es
el caso, terapias alternativas y automedicación. En el reverso se recogen, de
forma codificada, datos globales referentes a la evolución clínica: la carga
viral (copias RNA vírico/ml), el recuento de linfocitos T CD4 (céls·103/ml),
los efectos adversos del tratamiento, las posibles interacciones y los motivos
de cambio de tratamiento.
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica
Historia Farmacoterapéutica VIH/SIDA/infecciosos.
UAFPE. Servicio de Farmacia. H.G. de Castellón
Visita/prescripción médica
CN
PRÓXIMA VISITA CCEE
FECHA DE DISPENSACIÓN
674499
704650
674663
906974
849414
675793
846899
661751
826495
661587
675900
693630
668517
901165
901140
818435
648147
648154
811869
648709
649541
CRIXIVAN 400 mg C/180
FORTOVASE 200 mg C/180
INVIRASE 200 mg C/270
KALETRA 133/33 C/180
NORVIR 100 mg C/84 CAPS
NORVIR SOLUCIÓN C/5
VIRACEPT 250 mg C/270
VIRAMUNE 200 mg C/60
SUSTIVA 600 mg C/30
COMBIVIR 300/150 mg C/60
EPIVIR 150 mg C/60
HIVID 0,75 mg C/100
TRIZIVIR 300/300/150 mg C/60
VIDEX 250 mg C/30
VIDEX 400 mg C/30
VIREAD 245 mg C/30
ZERIT 30 mg C/56
ZERIT 40 mg C/56
ZIAGEN 300 mg C/60
ZIDOVUDINA 250 mg C/60
Farmacéutico
NR
OTROS MEDICAMENTOS
171
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[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica
(continuación)
FECHA DE CONSULTA
DATOS
GLOBALES
¿Quién viene?
CD4
CV
Efectos adversos
Motivo cambio tratamiento
Interacciones
Otros
¿Quién viene? ➸ 1: Paciente 2: Familiar 3: Otro/acompañante.
CD4 ➸ 1: < 200 2: 200 < CD4 < 350 3: > 350.
CV ➸ 1: Negativa 2: < 10.000 3: > 10.000.
Efectos adversos: ➸ 1: Gastrointestinales 2: Dermatológicos 3: Lipodistrofia 4: Dislipemia 5: Neuropatía 6: Otros.
Motivo cambio tto: ➸ 1: RA 2: fracaso terap. 3: A petición paciente 4: Otros(especificar en observaciones).
Interacciones: ➸ (especificar en observaciones).
Otros: ➸ (especificar en observaciones).
VALORACIÓN
NUTRICIONAL
Peso (kg)
Talla (m)
Valoración subjetiva
IMC
Valoración Subjetiva: 1: Mala 2: Regular 3: Buena
En función de dieta Suficiente/insuficiente, Equilibrada/no equilibrada y de los hábitos alimentarios.
ADHERENCIA
⊕ Positivo
∅ Negativo
Acude a visitas
Conoc. posología
Nombre medicamentos
Toma adecuada (hora, comid)
Medicación sobrante: Val subj: Clínica, social...
∅ si sobra > 1 envase Medicación sobrante
entero
GRADO ADHERENCIA
ATENCIÓN
FARMACÉUTICA:
Asesoramiento o
consejo asistido
(Counselling)
⊕ si oral
⊕⊕ si escrito
OBSERVACIONES:
172
Posología, administración
Inf. Enfermedad, clínica, evol
Objetivo tto, consec. no adhes
Efectos adversos
Interacciones
Recordatorio estrategia
Recomendac. dietéticas
Inf. otros medicamentos/terap.
Coste tratamiento
Involucrar familiares/amigos
Otros (en observaciones)
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
La valoración nutricional básica se lleva a cabo mediante el índice de masa
corporal y los hábitos dietéticos de los pacientes, y la adherencia se evalúa
mediante alguno de los métodos propuestos en la figura 2.
Por último, la actividad sistemática de asesoramiento y consejo está
igualmente codificada y su objetivo es proporcionar información sobre
posología, vías de administración, la propia enfermedad y su evolución
clínica, los objetivos y mecanismos de actuación de los medicamentos y las
consecuencias de la falta de adhesión, los potenciales efectos adversos y su
manejo, las interacciones, las recomendaciones dietéticas relacionadas con el
tratamiento y la estrategia, general o individual, de manejo de la enfermedad.
Procedimientos adicionales
Dado que la atención farmacéutica es una actuación individualizada, cuando
un paciente presenta problemas adicionales que la historia básica no es capaz
de caracterizar adecuadamente, o bien cuando la atención farmacéutica que
requiere un paciente no puede describirse con precisión, debe completarse
con documentos específicos, igualmente estructurados y codificados.
Monitorización farmacoterapéutica de PRM y EM
Los casos de PRM clínicamente relevantes, de baja incidencia o en los cuales
el asesoramiento estándar no es suficiente, precisan de una estrategia de
monitorización farmacoterapéutica adicional capaz de tipificar correctamente
el PRM, describir la actuación efectuada y evaluar sus consecuencias. Esta
metodología de monitorización farmacoterapéutica utiliza la documentación
propuesta por Climente y cols.19,20, que divide los PRM en cuatro grupos:
relacionados con la indicación, la efectividad, la seguridad y la adherencia.
Cada grupo está perfectamente caracterizado mediante subdivisiones, de
manera que es posible tipificar con precisión la situación real del paciente.
Además, se recogen el efecto clínico en el paciente, la gravedad del PRM, la
actuación farmacéutica, que a su vez puede ser de optimización del
tratamiento, preventiva y/o educativa y la valoración clínica de esta atención
farmacéutica.
Evaluación complementaria de la adherencia
Dada la importancia de la adherencia al tratamiento antirretroviral para
garantizar el éxito terapéutico21-23, es necesario en algunos casos una
173
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[ Figura 2] Evaluación de la adherencia
Medida continua por recuento de farmacia (registro de dispensación). Mínimo 6 meses
(Claim for medication)
Formulario SMAQ grupo GEEMA
“La mayoría de los pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas todos los días.”
Sí
No
¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos antirretrovirales?
¿Toma los medicamentos a la hora indicada?
Si alguna vez Ud. se siente mal ¿Deja Ud. de tomar su medicación?
Durante la última semana, ¿Cuántas veces cree haber dejado de tomar la medicación?
Ninguna
1-2
3-5 > 6
¿Ha tenido algún olvido durante el fin de semana?
En los últimos tres meses, ¿cuántos días no ha tomado sus medicinas correctamente?
<2
>2
Test de Haynes-Sacket modificado
Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas.
1. En los últimos 15 días, ¿Ha tenido alguna dificultad para tomar todos sus medicamentos antirretrovirales?
Sí
No
2. En los últimos 15 días, ¿Se le olvidó alguna de las dosis de sus medicamentos antirretrovirales?
Sí
No
En caso de respuesta afirmativa al menos a una de estas preguntas, se procederá al cálculo de la
adherencia (para los últimos 15 días) completando el cuadro adjunto a partir de las siguientes preguntas:
1.
2.
3.
¿Cuántas dosis ha olvidado tomar de cada medicamento? (Nº dosis omitidas)
¿Cuántos días olvidó tomar alguna pastilla? (Nº días con dosis omitidas)
¿Tomó alguna dosis a destiempo? (Toma incorrecta)
Medicamento y pauta
Nº dosis
omitidas
Nº días con
dosis omitidas
Toma incorrecta
Sí
No
Test de Morisky-Green-Levine
“Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente las medicinas.”
Sí
174
¿Alguna vez olvida Ud. tomar los medicamentos antirretrovirales?
¿Toma los medicamentos a la hora que debe tomarlos?
Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar sus medicinas?
Si alguna vez las medicinas le sientan mal, ¿Deja Ud. de tomarlas?
No
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
evaluación exhaustiva de la adherencia mediante más de un método
validado. La figura 2 muestra algunos de los cuestionarios y medidas de
adherencia que se pueden emplear en la práctica asistencial. La adherencia
se evalúa mediante registros de dispensación24, el cuestionario SMAQ,
validado por el grupo GEEMA (Grupo español para el estudio multifactorial
de la adherencia)25, el test de Morisky-Green modificado o la adherencia
autorreferida por el propio paciente en las dos últimas semanas26.
SOAP
Por último, para completar la documentación adicional en aquellos casos en
que sea necesario, se desarrolla un formato SOAP27-28 que permite describir
detalladamente los datos objetivos y subjetivos, la lista detallada de
problemas, la evaluación global efectuada, el plan de actuación y su
seguimiento.
Otros
Forma parte esencial de la atención farmacéutica adoptar una actitud
proactiva en el logro de los mejores resultados para el paciente. Para ello,
es imprescindible sistematizar en la historia del paciente la recogida de
estos resultados. Algunos de ellos (resultados clínicos como CD4, CV,
adherencia... o económicos) pueden recogerse en otros documentos, pero
deben incorporarse documentos específicos que permitan un seguimiento
global de la calidad de vida y la efectividad de la atención farmacéutica
prestada, aspectos importantes en pacientes con patologías y tratamientos
crónicos.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto complejo
que engloba no sólo la capacidad o dimensión física del individuo, sino que
también considera su capacidad psíquica y social. La medida de la CVRS es
especialmente relevante en patologías crónicas porque:
- Se trata de una valoración subjetiva que el propio paciente hace de su
salud.
- Es una medida de resultado definitivo y permite comparar alternativas.
- Ayuda a detectar problemas específicos de los pacientes.
175
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Para medir la CVRS existen múltiples instrumentos validados que pueden
diferenciarse entre instrumentos genéricos (aquéllos no específicos de
patología) e instrumentos específicos (Artritis reumatoide, esclerosis
múltiple, VIH…). Los instrumentos genéricos más utilizados son el SF-36,
SF-20, EuroQoL (EQ-5D), Sickness Impacy Profile (SIP), Nottingham Health
Profile (NHP), Health Utility Index u otras escalas de bienestar como la
Quality of Wellbeing (QWB). Entre los instrumentos específicos para medir
la CVRS en el paciente VIH, los dos únicos traducidos y adaptados en España
son el MOS-HIV (medical outcome study) y el MQOL-HIV29-30.
Para la evaluación de la calidad de vida se emplea el cuestionario EQ-5D del
grupo EuroQoL, validado en España31 debido a que es sencillo y rápido de
rellenar, gratuito, está validado, se interpreta fácilmente y permite obtener no
solo resultados como estados de salud, sino también medidas de utilidad o
tarifa social. La satisfacción percibida por el paciente se evalúa mediante una
encuesta no validada, adaptada de la diseñada originalmente por el Dr.
Emilio Monte en la UFPE del Hospital La Fé de Valencia (Figura 3), que
recoge los aspectos más importantes relacionados con la UFPE.
176
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad de
enfermedades infecciosas y la UFPE
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN
Estamos interesados en conocer su opinión acerca de la calidad de la atención que se le ofrece
desde la Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE) del Servicio de Farmacia.
Para ello, solicitamos su colaboración con esta encuesta, que será de gran utilidad para mejorar día a
día.
SU PARTICIPACIÓN ES VOLUNTARIA Y ANÓNIMA
Por favor, marque la casilla que más se identifique con su opinión. Marque sólo una casilla en cada
enunciado.
Datos demográficos
Sexo:
Ƒ Hombre
Ƒ Mujer
Ƒ Menos de 18 años
Grupo de edad:
Ƒ De 19 a 40 años
¿Desde cuándo acude a por su tratamiento a la consulta/servicio de farmacia?
Ƒ Es la primera vez
Ƒ Menos de 1 año
Ƒ Entre 1 y 3 años
¿Cuánto tiempo hace que toma tratamiento?
Ƒ Es la primera vez
Ƒ Menos de 1 año
Ƒ Entre 1 y 3 años
Ƒ De 41 a 65 años
Ƒ Más de 65 años
Ƒ Entre 3 y 5 años
Ƒ Más de 5 años
Ƒ Entre 3 y 5 años
Ƒ Más de 5 años
1. Respecto a la localización y facilidad de acceso a la Unidad de Pacientes Externos, le parece:
Ƒ Muy buena (5)
Ƒ Buena (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Mala (2)
Ƒ Muy mala (1)
2. En cuanto a la sala de espera, cuál es su opinión acerca de
Espacio:
Ƒ Amplio (5)
Ƒ Suficiente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Insuficiente (2)
Mobiliario:
Ƒ Muy cómodo (5)
Ƒ Cómodo (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Incómodo (2)
Ƒ Muy insuficiente
(1)
Ƒ Muy incómodo (1)
Temperatura:
Ƒ Muy adecuada (5)
Ƒ Adecuada (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Inadecuada (2)
Ƒ Muy inadecuada (1)
3. El horario de atención (Martes 10-13 h, Miércoles y Jueves 09-11 h) le resulta:
Ƒ Muy adecuado (5)
Ƒ Suficiente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Insuficiente (2)
Ƒ Muy insuficiente (1)
4. Cuando ha necesitado contactar con el personal de la Unidad de Pacientes Externos
(personalmente, por teléfono,...), le ha resultado:
Ƒ Muy fácil (5)
Ƒ Fácil (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Difícil (2)
Ƒ Muy difícil (1)
Ƒ Excesivo (2)
Ƒ Muy excesivo (1)
5. Hasta que se le atiende, el tiempo que debe esperar le parece:
Ƒ Muy corto (5)
Ƒ Corto (4)
Ƒ Indiferente (3)
6. Su opinión acerca del personal que le atiende es:
Cortesía del trato: Ƒ Muy agradable (5)
Ƒ Agradable (4)
Competencia profesional:
Ƒ Muy competente (5)
Ƒ Competente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Desagradable (2)
Ƒ Incompetente (2)
Ƒ Muy desagradable (1)
Ƒ Muy incompetente (1)
177
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[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad de
enfermedades infecciosas y la UFPE (continuación)
7. En cuanto al proceso de dispensación
:
Cuando se le atiende, el tiempo que se tarda habitualmente en realizar su dispensación le parece:
Ƒ Muy rápido (5)
Ƒ Rápido (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Lento (2)
Ƒ Muy lento (1)
Ƒ Inadecuada (2)
Ƒ Muy inadecuada (1)
La cantidad de medicación que se le dispensa le parece:
Ƒ Muy adecuada (5)
Ƒ Adecuada (4)
Ƒ Indiferente (3)
La fecha que se le programa para volver, ¿se adapta a otras visitas programadas en el hospital (visita
con el médico, analíticas...?
Ƒ Siempre (5)
Ƒ A menudo (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Casi nunca (2)
Ƒ Nunca (1)
Las condiciones de confidencialidad mientras se le dispensa su medicación son:
Ƒ Muy adecuadas (5)
Ƒ Adecuadas (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Inadecuadas (2)
Ƒ Muy inadecuadas (1)
Ƒ Inadecuado (2)
Ƒ Muy inadecuado (1)
El modo en que se le entrega la medicación (bolsas,...) le resulta:
Ƒ Muy adecuado (5)
Ƒ Adecuado (4)
Ƒ Indiferente (3)
8. Respecto a la consulta farmacéutica:
¿Ha tenido consulta con el farmacéutico/a?
Accesibilidad del farmacéutico/a:
Ƒ Muy accesible (5)
Ƒ Accesible (4)
Cortesía del trato:
Ƒ Muy agradable (5)
Competencia profesional:
Ƒ Muy competente (5)
Ƒ Sí
Ƒ No
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Poco accesible (2)
Ƒ Inaccesible (1)
Ƒ Agradable (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Desagradable (2)
Ƒ Muy desagradable (1)
Ƒ Competente (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Incompetente (2)
Ƒ Muy incompetente (1)
El farmacéutico/a me informa sobre el correcto uso de los medicamentos y me aclara todas las dudas acerca de las
medicinas que tomo:
Ƒ Siempre (5)
Ƒ A menudo (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Casi nunca (2)
Ƒ Nunca (1)
Recibo toda la información que necesito sobre mi tratamiento:
Ƒ Siempre (5)
Ƒ A menudo (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Casi nunca (2)
Ƒ Nunca (1)
Para mi estado de salud en líneas generales, el farmacéutico/a me resulta:
Ƒ Muy útil (5)
Ƒ Útil (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Poco útil (2)
Ƒ Nada útil (1)
9. De forma global, indique su grado de satisfacción con la Unidad de Pacientes Externos.
Ƒ Muy satisfecho/a (5)
Ƒ Satisfecho/a (4)
Ƒ Indiferente (3)
Ƒ Insatisfecho/a (2)
Ƒ Muy insatisfecho/a (1)
Finalmente, indíquenos cualquier comentario o sugerencia que pueda repercutir en la mejora de su
satisfacción respecto a la Unidad de Pacientes Externos:
¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!
178
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
APLICABILIDAD DE LA HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA.
EXPERIENCIA EN LA UFPE DEL SERVICIO DE FARMACIA DEL
H. G. DE CASTELLÓN
La tabla 1 muestra las características de los pacientes VIH atendidos y la
actividad de la UFPE durante el año 2003.
[TABLA 1] Características de los pacientes con tratamiento antirretroviral
anti-VIH atendidos en la UFPE del H. G. de Castellón durante el
año 2003
Pacientes totales atendidos1
472
Pacientes activos en tratamiento1
396
Nº consultas (visitas)
Primeras consultas (naive)
2.122
104
Edad (años ± DE)
39 ± 7
Sexo (% varones)
73%
Pacientes/consulta
18
Tiempo medio por paciente (min.)
7,7
Nº envases/pte/año2
22
Coste pte/año (€)2
5.298
Devoluciones totales (€)3
46.348
Se consideran pacientes totales atendidos aquellos que han acudido al menos 1 vez a la
UFPE a por tratamiento antirretroviral durante este período. Pacientes activos son aquellos
que acuden regularmente en los últimos seis meses. La diferencia corresponde a la suma
de las bajas por defunción, por traslado o por desactivación (sin acudir a la consulta en al
menos seis meses).
2
Referido exclusivamente a medicación antirretroviral anti-VIH.
3
Referido a devoluciones de medicamentos antirretrovirales anti-VIH en condiciones de
posterior reutilización.
1
179
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La figura 4 muestra la evolución de datos clínicos en cinco visitas sucesivas
a la UFPE de 355 pacientes. Como puede observarse, el porcentaje de
pacientes con carga viral indetectable y pacientes con valores de linfocitos T
CD4 > 200 cel·103/ml se incrementa conforme se suceden las visitas,
encontrándose diferencias significativas para los valores de carga viral entre
la primera y la quinta visita. No se apreciaron diferencias para los valores de
linfocitos T CD4.
[ Figura 4] Evaluación de la carga viral (copias RNA/ml) y linfocitos
T CD4 (células 103/ml) durante cinco visitas sucesivas a la
UFPE en una muestra de 355 pacientes
180
Los pacientes que inician tratamiento, reciben en la primera consulta un
asesoramiento sistemático y exhaustivo: de este modo, de 152 pacientes que
se consideraron como primera visita durante el año 2003 (104 naive y 48
reinicios tras períodos prolongados sin tratamiento), en un 76% de los casos
se proporcionó información referente a la posología, en un 75% referente a
la enfermedad y su evolución clínica, en un 70% referente al objetivo del
tratamiento, en un 63% referente a potenciales acontecimientos adversos y
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
en un 62% referente a recomendaciones dietéticas y nutricionales. El
asesoramiento se complementa con información escrita en más del 40% de
los casos. Estos datos no se recogen en la figura 5, que muestra la actividad
de asesoramiento desarrollada en la UFPE. Dado que sistemáticamente se
informa a los pacientes, todos ellos han recibido algún tipo de asesoramiento
en algún momento. Hay que tener en cuenta que estos resultados se recogen
prospectivamente a partir de un corte transversal, de manera que la visita
número uno no implica necesariamente que se trate de la visita inicial de un
paciente.
[ Figura 5] Porcentaje de pacientes que reciben consejo o actividad
de asesoramiento (counseling) durante cinco visitas
sucesivas
Respecto a la documentación adicional, entre julio y diciembre de 2003, se
completaron 56 formularios de metodología SOAP y 51 de monitorización
farmacoterapéutica. Los PRM más frecuentes corresponden a problemas de
adherencia en el 30% de los pacientes, eventos adversos en el 27%,
sobredosificación en un 13% de los casos e infradosificación en el 9% de
los pacientes en este período.
181
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Por último, entre enero y marzo de 2004 se entregaron a 200 pacientes que
acudieron consecutivamente a la consulta, respectivos formularios EQ-5D de
calidad de vida y encuestas de satisfacción. Durante este período se han
recogido 134 formularios de calidad de vida y 121 encuestas de satisfacción,
cuyos resultados todavía no se han analizado pero que, sin embargo,
muestran la operatividad del programa en el ámbito asistencial.
COMENTARIOS
El modelo descrito se viene empleando en la UFPE del servicio de farmacia
del Hospital General de Castellón desde el año 2000. Inicialmente limitado
a la historia básica, ha ido incorporando progresivamente actividades y
procedimientos de acuerdo a las necesidades de los pacientes, a la
experiencia asistencial y a los conocimientos adquiridos por los
farmacéuticos responsables. Actualmente se aplica de forma íntegra.
La sistemática de trabajo, así como su documentación en la historia
farmacoterapéutica, busca integrar la evaluación del estado del paciente con
la atención farmacéutica efectuada y los resultados obtenidos. En este
modelo, la historia farmacoterapéutica recoge tanto las recomendaciones
generales13,15, como las específicas para la atención farmacéutica a pacientes
VIH12,14,32-33. Asimismo, permite documentar resultados de salud económicos,
clínicos y epidemiológicos, o bien resultados de calidad de vida relacionada
con la salud y de calidad de la asistencia prestada percibida por el paciente
y obtenida a través de la encuesta de satisfacción.
182
La historia farmacoterapéutica que proponemos está orientada por
problemas y cumple con algunos requisitos que permiten su aplicación
sistemática; Tiene un marcado carácter asistencial. Por su estructura sencilla
y visual, en la mayoría de los casos, puede consultarse y/o cumplimentarse
durante la propia entrevista con el paciente (o inmediatamente después).
Registra los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia y el
seguimiento del paciente. Permite establecer una sistemática de trabajo por
cuanto se estructura de acuerdo al contenido y al orden de la entrevista
clínica, aunque es suficientemente flexible para modificar esta sistemática en
función del desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente. Se
estructura transversalmente, a diferencia de la historia tradicional de carácter
lineal, y permite durante la consulta ver fácilmente la evolución temporal de
Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.
Aproximación práctica
cualquier variable de interés. Algunas variables aparecen codificadas para
mejorar el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además,
la investigación de resultados. Por último, completan la historia todas las
actuaciones documentadas relevantes para la asistencia del paciente, como
son los formularios de monitorización farmacoterapéutica, de evaluación de
la adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida y
los formularios correspondientes a la metodología SOAP.
Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,
convertirse en un fin. Es sólo un instrumento necesario para asegurar una
atención farmacéutica de calidad. Desde esta premisa y, aunque el diseño de
la historia farmacoterapéutica ha estado condicionado a las características de
los pacientes y del propio servicio de farmacia del Hospital General de
Castellón, pensamos que este modelo se puede aplicar con pequeñas
modificaciones en otras unidades de atención farmacéutica a pacientes
externos.
En resumen, el modelo propuesto de documentación de un programa de
atención farmacéutica a pacientes VIH con tratamiento antirretroviral se
presenta como una herramienta útil y eficaz en la práctica clínica cotidiana,
avalada por más de cuatro años de experiencia y una permanente
actualización.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J
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Presentación de las recomendaciones
SEFH-GESIDA-PNS para mejorar la
adherencia al tratamiento
antirretroviral en 2004
Dr. Luis Ortega Valín
Servicio de Farmacia
Hospital de León
León
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La adherencia (ADH) al tratamiento antirretroviral de gran actividad, se ha
mostrado, junto con el fenómeno de las resistencias del VIH, como uno de
factores determinantes de la eficacia del tratamiento. Por otra parte, ambos
factores se hayan íntimamente relacionados, de manera que un
cumplimiento defectuoso no sólo disminuye la presión contra el virus,
aumentando sus posibilidades de replicación, sino que además facilita el que
éste desarrolle resistencias a los fármacos utilizados. Ello conduce a un
fracaso del tratamiento, manifestado como rebrote viral, fracaso inmunitario
y la consecuente progresión de la enfermedad. Su abordaje requiere de
estrategias basadas en el conocimiento compartido.
Los documentos de consenso constituyen actualmente una valiosa
herramienta de trabajo en los distintos ámbitos asistenciales. Estas
recomendaciones son declaraciones desarrolladas de forma sistemática con
objeto de ayudar al profesional a decidir sobre la asistencia sanitaria
apropiada. Estos documentos son de un interés especial en aquellos
ámbitos en los que los avances científicos se producen de forma rápida,
como ocurre en la infección del VIH, en los que el gran volumen de
producción científica en un corto período de tiempo dificulta la
actualización de los sanitarios. La jerarquización de los niveles de
recomendación se basa en los distintos tipos de estudios científicos, de
acuerdo a su solidez. Se considera nivel A, si la recomendación procede de
estudios con asignación aleatoria y controlados; nivel B, de estudios de
cohortes o de casos y controles, y nivel C, de estudios descriptivos u
opiniones de expertos.
En la actualidad existen varios motivos para efectuar una revisión y
actualización del documento de consenso español de 1999, resumidos en
que:
- No hay erradicación posible.
- La adherencia al TAR desempeña un papel primordial en la respuesta
antiviral mantenida. Una mala adherencia se asocia a un mayor riesgo de
mortalidad en el paciente con infección VIH.
- La falta de adherencia al TAR debe ser contemplada como un problema de
ineficiencia que impide alcanzar una mayor efectividad clínica.
188
Ello ha llevado a la elaboración de unas nuevas recomendaciones
consensuadas, cuyo principal objetivo es unificar los criterios y ayudar a
Presentación de las recomendaciones SEFH-GESIDA-PNS para mejorar
la adherencia al tratamiento antirretroviral en 2004
todos los profesionales sanitarios dedicados al control clínico y terapéutico
de estos pacientes.
Es de destacar en ellas tres puntos de interés especial:
Primer punto de interés: su intención de herramienta asistencial
unificadora, es decir facilitar que hagamos nuestro trabajo de forma
homogénea y con la seguridad de hacerlo de la mejor manera posible. No
sólo eso, su intención unificadora permitirá comparar nuestros resultados y
desarrollar proyectos comunes en una estrategia de mejora.
Segundo punto de interés: su espíritu de consenso. Se ha trabajado con
sociedades científicas (Grupo Estudio del SIDA-GESIDA), y con la
administración (Plan Nacional para el SIDA-PNS), en un intento de que el
resultado tuviera el respaldo, la repercusión y la calidad mayor posible. Y ello,
es bueno no sólo para el objetivo final de este trabajo, el paciente VIH+; sino
también para nosotros, como colectivo, pues sirve para difundir a la comunidad
científica y a la administración nuestro importante papel profesional en el
proceso de atención a este colectivo, y el potencial que disponemos.
Tercer punto de interés: enlazando con el intento de dotar a las
recomendaciones de la máxima calidad, es necesario señalar que en su
realización se han seguido los criterios de la medicina basadas en la
evidencia, y dando a las recomendaciones un nivel de calidad, en función
del tipo de trabajo de procedencia de los datos.
Muy esquemáticamente éste es el documento:
FACTORES MÁS RELEVANTES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
Destacan:
– Complejidad del tratamiento.
– La sintomatología y los efectos secundarios.
– Los problemas psicológicos.
– La adicción activa a drogas y/o alcohol.
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– La falta de soporte social y familiar.
– Las actitudes y creencias del paciente acerca del tratamiento.
• Recomendaciones:
1. La evaluación de los posibles factores de riesgo para conseguir una
adherencia óptima al tratamiento deben servir para planificar
intervenciones específicas para cada paciente, que generalmente serán
multifactoriales y multidisciplinarias (C).
2. En ningún caso, ante una predicción de mal cumplimiento se le negará
al paciente el acceso y posibilidad de realizar el tratamiento (C ).
MÉTODOS PARA VALORAR LA ADHERENCIA
Concentraciones de fármacos y datos analíticos
• Recomendaciones:
1. Los métodos directos suelen adolecer de baja especificidad, por lo que
no deben utilizarse individualmente (B).
2. La evolución clínica debe analizarse siempre que se estudie la
adherencia, pero no debe considerarse como un método de estimación
de ésta, sino como una consecuencia (C).
Impresión clínica
• Recomendaciones: Evitar la valoración directa y subjetiva, por su
conocida sobreestimación, que puede provocar decisiones subóptimas (B).
Sistemas de control electrónico
• Recomendaciones: Restringido al ámbito de la investigación clínica,
incluyendo la valoración de intervenciones para mejorar la adherencia,
así como la valoración de otros métodos. Si se utilizan, debería hacerse
junto con otros métodos complementarios (A).
Recuento de medicación
• Recomendaciones:
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1. Es un método recomendable. Es conveniente su utilización
combinado con otro (B).
Presentación de las recomendaciones SEFH-GESIDA-PNS para mejorar
la adherencia al tratamiento antirretroviral en 2004
2. Su utilización rutinaria exige disponibilidad de tiempo y personal, por
lo que su implantación debería ir precedida de un estudio de
factibilidad (C).
Cuestionarios
• Recomendaciones:
1. Sencillos y económicos, especialmente útiles si el individuo se
identifica como no adherente. Deben compararse teniendo en cuenta al
menos tres atributos: la adherencia valorada como variable cualitativa
de conducta frente a su valoración cuantitativa, la clasificación de la
adherencia como variable continua o dicotómica, y el intervalo de
tiempo evaluado (Nivel A).
2. Recomendables, combinados con otros, siempre que se haya procedido
a su validación y adaptación al ámbito de aplicación (Nivel A).
Registro de dispensación
• Recomendaciones:
1. Este método es relativamente objetivo, los registros se realizan de forma
rutinaria, independientemente de que se aborden estudios de
adherencia, y las aplicaciones informáticas disponibles son cada vez más
sofisticadas, lo que facilita la explotación de estos datos. Por ello, resulta
un método francamente recomendable en su aplicación rutinaria (B).
2. Es aconsejable su uso combinado con otros métodos (C).
Combinaciones de métodos
• Recomendaciones:
1. Utilizar varios métodos asociados. Usar métodos factibles, adaptados a
la realidad del hospital y lo más universalmente aplicables (Nivel C).
2. Puede considerarse un mínimo aceptable la asociación de un
cuestionario validado y el registro de dispensación, obtenidos con una
frecuencia trimestral (Nivel C).
3. En un contexto de estudio clínico utilizar al menos uno de los métodos
más objetivos: MEMS, determinación de concentraciones de fármacos o
recuento de medicamentos (Nivel C).
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ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL.
Estrategias de apoyo y ayuda al cumplimiento
• Recomendaciones:
1. Antes de comenzar, preparar al paciente e identificar y corregir las
causas que pueden limitar la adherencia, retrasando su comienzo si es
clínicamente factible (C).
2. Ofrecer a todo paciente que inicie o cambie el tipo de Tratamiento
Antirretroviral (TAR) un programa de educación sanitaria con toda la
información e instrucciones sobre los medicamentos que constituyen el
TAR, proporcionando información verbal y escrita (C).
3. Procurar la máxima disponibilidad posible del equipo asistencial
(médicos, farmacéuticos y profesionales de enfermería) para resolver las
dudas y problemas que el paciente presente a lo largo del tratamiento
(horarios de atención, teléfono de contacto etc.) (C).
Estrategias de intervención
• Recomendaciones:
1. Las estrategias de intervención individualizadas, basadas en estrategias
psicoeducativas y de asesoramiento personal, con capacidad para
adaptar el esquema del tratamiento antirretroviral a los hábitos de vida
del paciente y proporcionando estrategias de resolución de problemas,
han demostrado ser eficaces para incrementar la adherencia al
tratamiento y mejorar la respuesta virológica del mismo (A).
2. Deben implementarse dichas estrategias en los centros sanitarios, de
forma pluridisciplinar, por parte de los profesionales sanitarios con
responsabilidad en la atención a pacientes con infección VIH (médicos,
farmacéuticos y profesionales de enfermería) (C).
192
3. El tratamiento directamente observado no puede recomendarse de
forma generalizada, sin embargo, puede tener interés y ser efectivo en
pacientes con situaciones especiales (reclusos, marginación social
extrema y programas de mantenimiento con metadona) (C).
Presentación de las recomendaciones SEFH-GESIDA-PNS para mejorar
la adherencia al tratamiento antirretroviral en 2004
Estrategias en la pauta terapéutica
• Recomendaciones:
1. El TAR de inicio debe individualizarse y adaptarse a las necesidades y
preferencias de cada paciente. Son aconsejables las pautas más sencillas
en cuanto al número de unidades galénicas y a dosis diarias (C).
2. En pacientes con supresión virológica mantenida con una pauta
compleja o inconveniente puede simplificarse el TAR.
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Encuesta de la situación de la atención
farmacéutica en el paciente VIH en España
Dra. Olatz Ibarra Barrueta
Servicio de Farmacia
Hospital de Galdakao
Bizkaia
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Con la idea de conocer la situación actual de la atención farmacéutica al
paciente VIH en los hospitales españoles, el Grupo VIH decidió diseñar una
encuesta de 33 ítems durante el año 2004. Con dicha encuesta, además de
obtener datos sobre el hospital y el que realizaba la encuesta, se preguntaba
sobre la estructura física donde se atiende a los pacientes, los recursos
humanos y materiales disponibles en esta área; la actividad o carga
asistencial; características sobre la atención farmacéutica facilitada, es decir
las intervenciones farmacéuticas realizadas, la monitorización de la
adherencia y prospección de problemas relacionados con el medicamento;
la comunicación con el equipo asistencial; el registro de dicha actividad y la
calidad en la atención farmacéutica; para finalizar con la opinión del
farmacéutico sobre su actividad.
La encuesta se realizó el primer semestre del 2004 y se recogieron datos de
68 hospitales, la mayoría (95%) eran hospitales públicos de tamaño mayor
de 500 camas (54%), y también menor de 500 (41%). La mayoría de las
encuestas fueron contestadas por adjuntos (74%). En cuanto a la atención al
paciente, el 71% disponen de consulta para atender al paciente, de éstos un
66% además cuentan con una sala de espera; todo ello necesario para
asegurar la intimidad y confidencialidad del paciente y realizar la entrevista
clínica en condiciones adecuadas. El horario de atención a los pacientes
externos es amplio y la mayoría de los hospitales (85%) ofrece un horario
de 20 a 35 horas o más de 35 horas semanales. En cuanto a los recursos
materiales el 68% dispone específicamente para esta área de teléfono para
contestar las dudas y consultas de los pacientes y otros profesionales
sanitarios; así como de ordenador y programas específicos que permitan el
registro de información, seguimiento de pacientes atendidos y resolución de
preguntas en el momento de la atención.
En relación a la carga asistencial que supone esta actividad, el 43% de los
hospitales encuestado tiene un volumen de pacientes externos superior a
500 y un 22% entre 300- 500 pacientes. El número de consultas totales al mes
es superior a 500 pacientes en un 37% de los hospitales, el 13% atiende de
300 a 500 pacientes al mes y un 32% de 100 a 300; siendo la frecuencia de
dispensación mensual y/o bimensual en la mayoría de ellos (93%).
196
Con la intención de conocer características de la atención farmacéutica, se
confirma que la intervención farmacéutica se ofrece en los momentos más
importantes, pero no de forma rutinaria. Así el farmacéutico interviene sólo
en los pacientes nuevos, cambios de tratamiento y a demanda del paciente
Encuesta de la situación de la atención
farmacéutica en el paciente VIH en España
en el 50% de los hospitales; y en un 31% de los casos la intervención es en
todos los pacientes VIH.
La mayoría (90%) dan información oral, pero un 68% facilita además
información escrita, normalmente de elaboración propia (51%), también se
utilizan programas específicos de información (17%) y material facilitado por
la industria (13%).
Un 81% de los hospitales monitorizan la adherencia, pero sólo el 44% lo
hacen de forma sistemática, mientras que el 37% restante lo calcula a
demanda o ante sospecha de mala adherencia. El método más utilizado es
el de los registros de dispensación (63%); pero un 19% combinan varios
métodos de manera que el cálculo de adherencia resulta más fiable. La
frecuencia de estimación de la adherencia es mensual, bi o trimestral en 40%
y en un 32% se calcula esporádicamente. El 60% intervienen en los pacientes
no adherentes, identificando causas relacionadas con la falta de adherencia
y en la mayoría se intenta corregirla.
En cuanto a la relación con la consulta de infecciosas, la comunicación con
el médico prescriptor es principalmente oral, se comunican las
intervenciones farmacéuticas especialmente cuando se detecta algún
problema o si lo demandan. En la mayoría de los casos se participa de la
decisión terapéutica a través de las comisiones de farmacia o por los
informes que se realizan al médico. Resulta importante establecer una
relación fluida y rutinaria, por ejemplo a través de los informes de
adherencia y/ o PRM con el médico prescriptor; es decir, el farmacéutico
debería tener una actitud más activa y trabajar menos a demanda.
En relación con el registro de la actividad en las consultas de farmacia,
aunque en la mayoría se registran sólo los datos de dispensación; en un 21%
tienen una historia farmacoterapéutica informatizada y en otros 21% ésta es
manual. Los datos que principalmente se recogen son datos de dispensación,
de adherencia, de PRM y de intervenciones farmacéuticas. Esta es una
actividad que debemos mejorarla e intentar que estos registros sean
informáticos y no manuales.
El 67% de los hospitales tienen procedimientos normalizados de trabajo, 12%
tienen además planes de mejora redactadas y de momento un 9% están en
proceso de acreditación de certificados de calidad. El 24% miden indicadores
de calidad además de los indicadores económicos y de actividad.
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En cuanto a la opinión que tiene el farmacéutico sobre la Atención
Farmacéutica al paciente VIH, 79% cree que es buena o aceptable, pero hay
un 22% que cree que es mejorable. La mayoría cree que los recursos
disponibles son insuficientes, especialmente en cuanto a personal. Pero se
percibe que en el futuro será un área mejorable donde el farmacéutico
seguirá teniendo una labor importante. La mayoría siente que su trabajo es
tanto por el paciente, como por el equipo asistencial, aunque hay un 27%
que no se siente valorado por nadie.
Analizando estos resultados, el Grupo VIH de la SEFH, pretende contribuir
en la mejora de las deficiencias que se detectan. De esta manera, se deberían
aunar esfuerzos y compartir material escrito sobre información de
medicamentos, así como programas informáticos que nos faciliten la
recogida de información y el seguimiento de los pacientes. Deberíamos
introducir la monitorización de adherencia y PRM a nuestra práctica diaria,
siguiendo las directrices de las “Recomendaciones Gesida/ SEFH/ PNS para
mejorar la adherencia”; así como establecer una forma de comunicación
rutinaria para informar al clínico de nuestra actividad. Deberíamos de
trabajar con unos procedimientos normalizados de trabajo escritos, planes de
mejora en esta área y calcular indicadores no sólo económicos y de
actividad, sino también de calidad de Atención Farmacéutica. En esta línea
recordar el documento de consenso existente de las “Recomendaciones para
desarrollar un programa de Atención Farmacéutica al paciente VIH”. Para
finalizar y haciéndonos eco de la necesidad de formación específica
solicitada en el apartado de opinión, el Grupo de VIH pretende con las
jornadas anuales colaborar en la formación especializada.
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