Adaptación de Audioprótesis en niños
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ADAPTACIÓN DE AUDIOPRÓTESIS EN NIÑOS Juan Carlos Olmo M.Ed. Audiólogo, Presidente de Asociación Costarricense de Audiología. Miembro de American Academy of Audiology, American Academy of Doctors in Audiology. Introducción. En este trabajo se pretende realizar una breve revisión de las técnicas disponibles para la rehabilitación auditiva en niños pequeños, especialmente los portadores de hipoacusias de grado severo a profundo. No se evaluará con detenimientos los métodos existentes para el examen audiométrico, sino que se hará hincapié en las fórmulas y herramientas, a veces modernas y en ocasiones no tanto, que pueden ser utilizadas en la adaptación de prótesis auditivas, atendiendo también las necesidades y limitaciones que nos imponen nuestros “países en vías de desarrollo”. La idea de este escrito es combatir tabúes que hoy día son absolutamente injustificados y solo favorecen la discriminación de los niños que no oyen bien en Costa Rica. Técnicas para la Evaluación audiométrica. Existe gran cantidad de tratados sobre audiometría disponibles para el lector. En el anexo de este trabajo, se mencionan algunos como referencia para que puedan ser consultados posteriormente. Nos limitaremos a mencionar que en los niños menores de 12 meses, las pruebas auditivas de observación de la conducta con y sin reflejos condicionados, la impedanciometría y las pruebas electrofisiológicas, son indispensables en el proceso de preselección de los auxiliares auditivos. Especial interés debe apuntarse en las pruebas objetivas como las emisiones otoacústicas evocadas y los potenciales evocados auditivos, como herramientas de primer orden en la identificación y el diagnóstico precoz de la pérdida auditiva. No se quiere dar a entender tampoco que para la adaptación de prótesis auditivas es necesario aplicar una batería de pruebas onerosas, si no se dispone de estas, obviamente, se realizará una adaptación profesional con las herramientas disponibles, sin desdeñar ninguna. Edad para la Adaptación de Audífonos. No tiene ningún sentido trabajar arduamente en programas de detección temprana de sordera, si paralelamente no se ofrecen las opciones en rehabilitación auditiva a los niños identificados en dichos programas. La luz de la esperanza para los niños que no oyen bien se aprecia únicamente cuando se presentan las opciones educativas y de integración reales. i La adaptación debe realizarse tan pronto como se efectúe el diagnóstico de la sordera. La adaptación precoz ayuda al niño a: 1- El entrenamiento de los centros auditivos. 2- La toma de conciencia del mundo sonoro y el lenguaje 3- La conservación y desarrollo del balbuceo espontáneo. ii Existen evidencias claras del fenómeno conocido como Plasticidad de la vía auditiva . Que se explica como la posibilidad de mejora en casos patológicos con inmadurez auditiva durante los primeros años de vida (antes de los tres primeros específicamente), solo si existe la posibilidad de estimular con amplificación y rehabilitación al sistema auditivo. ¿Por qué es importante la adaptación de audífonos? Los niños con audición normal comienzan a utilizar palabras aisladas al año de edad aproximadamente. En realidad una característica del lenguaje es que es aprendido antes de que el niño pronuncie su primer palabra. La pérdida auditiva puede interrumpir el desarrollo del lenguaje porque la comunicación verbal depende de la habilidad para escuchar el habla. Algunos estudios sugieren que la habilidad para aprender el lenguaje llega a su máximo entre los dos y los cuatro años de edad. Por esta razón, entre más temprano se detecte y defina una pérdida auditiva, mejores oportunidades habrá de desarrollar las habilidades para utilizar el lenguaje hablado. La utilización de prótesis auditivas es parte integral de este proceso. Los audiólogos son los profesionales que más comúnmente recomiendan la utilización de audífonos tan pronto como es detectada la pérdida auditiva, además son los profesionales más apropiados para brindar información acerca de la pérdida auditiva, los medios de rehabilitación existentes y la adaptación de prótesis auditivas. ¿Qué oído equipar? Existen gran cantidad de estudios y bibliografía que en líneas generales sostienen la premisa i de que la adaptación binaural es indiscutiblemente superior a la monoaural . Puede considerarse como aberrante la posición de algunos “especialistas” que continúan prácticas de adaptación monoaural o pseudobicanal en niños con pérdidas auditivas bilaterales iii simétricas de diverso grado, contraviniendo incluso las disposiciones de la ley 7600 y sobre todo los criterios emitidos con base en la investigación científica. Está demostrado que un oído recibe una señal acústica distinta del otro. Las señales percibidas en un oído se integran en los hemisferios cerebrales, predominando las fibras contralaterales (decuzación). El hemisferio dominante (izquierdo en diestros) controla: 1- La recepción del habla 2- La pronunciación y acentuación 3- Las partes segmentarias del habla: consonantes y vocales. El hemisferio no dominante controla: 1- La tonalidad en el canto 2- Los estímulos auditivos sin lenguaje Por lo tanto la estimulación bilateral es importante para activar las funciones de ambos hemisferios y la localización de la fuente sonora en función de las diferencias en intensidad y iv tiempo Ventajas de la adaptación Binaural: 1. Seguridad. Mejor localización espacial propia y de la fuente sonora. 2. Comprensión. Mejora la relación señal ruido. 3. Campo auditivo mayor. La voz percibida a 3 metros puede ser percibida a una distancia de hasta 12 metros. 4. Tranquilidad. Oír con un solo oído es más agotador y puede producir estrés y cefaleas. 5. Actividad en ambos oídos. En adaptaciones unilaterales el oído inutilizado tiende a perder su capacidad para oír y entender. 6. Reducción de sonidos altos. Al reducir el volumen se mejora la comprensión. 7. Mejor identificación de la fuente sonora. ¿Qué tipo de audífono utilizar? El modelo retroauricular es el más recomendable en nuestro medio para adaptaciones pediátricas. Aunque sabemos que el uso de audífonos de tipo intra es viable en niños, en nuestro país esto resultaría ser muy oneroso para la mayoría de los padres de niños que no oyen bien. La ganancia, respuesta frecuencial y la salida máxima permiten que el retroauricular pueda corregir pérdidas auditivas de grado severo a profundo con éxito. Además ofrece la posibilidad de estimular individualmente los oídos. Los audífonos de bolsillo están contraindicados en v niños debido a que limitan el correcto desarrollo del procesamiento auditivo central . En cualquier caso es preferible utilizar las prótesis más pequeñas posibles, ya que estas son menos traumáticas desde el punto de vista psicológico, son mejor aceptadas por los padres, ofrecen menor peso y se adaptan mejor al oído, sobre todo en niños menores de 12 meses. Los audífonos dentro del oído deben preservarse para los niños mayores de 10 a 12 años y siempre que la indicación audiológica de los mismos sea la correcta. El objetivo de la adaptación en niños con hipoacusias severas y profundas. El objetivo consiste en proveer la detección más que la discriminación de los sonidos del vi habla. Los niños con restos auditivos en frecuencias graves pueden beneficiarse con audífonos de banda frecuencial predominantemente grave, con amplificación útil a partir de los 100 Hz o menos, sin importar la ausencia de amplificación de las frecuencias agudas, que en estos casos proveen poca información sobre los estímulos vocales y elevan el riesgo de retroalimentación. ¿Cómo adaptar un audífono en un lactante? Si adaptar un audífono Per Se consta de dos componentes: el científico u objetivo y el subjetivo, en un adulto, debe suponerse que es aún más complejo en un niño debido a factores inherentes respecto a la cooperación escasa o inexistente para la obtención de umbrales auditivos y para la verificación de los resultados de la adaptación. Existen reglas para el equipamiento protésico en audiología pediátrica: Cuando no se tenga un audiograma definitivo del niño, deberá procederse con cautela pero con prontitud. Ante la duda sobre la existencia de una pérdida auditiva es preferible adaptar prótesis con ganancia moderada y salida máxima controlada con compresión. Así se evitará el posible daño que podría causar el desarrollo de las estructuras básicas del lenguaje y la inteligencia. No debe avergonzarnos descubrir luego que un niño aparente portador de hipoacusia es realmente un normoyente (falso positivo) o que no requiere adaptación protésica, pero pasar por alto un problema auditivo (falso negativo), dejará en evidencia nuestra negligencia y lo más grave, afectará de manera determinante la vida de otro ser humano. Los restos auditivos deben ser protegidos al máximo, brindando adecuada amplificación. ¿Qué debe hacer una prótesis auditiva? Básicamente debe proporcionar la mejor audición posible, protegiendo los restos auditivos del niño. Para conseguir estos objetivos es necesario que cumpla con ciertos parámetros: 1. Ganancia. Tiene que tener la ganancia suficiente para que el niño nos oiga vii cómodamente cuando hablamos “normalmente” . El volumen no debe ser ajustado a más de la mitad del giro del potenciómetro. El audífono debe tener una ganancia residual o de reserva. 2. Curva de Respuesta. El audífono debe ser capaz de aumentar los diversos sonidos de acuerdo con el perfil de la pérdida de audición que el niño tenga en cada área tonal. 3. Límite de salida máxima. No deben alcanzarse niveles sonoros incómodos o peligrosos. La presión sonora excesiva puede dañar irremediablemente los restos auditivos de un niño. En general toda adaptación de audífonos en niños debe viii realizarse con un sistema de limitación de salida, preferiblemente con Compresión. En los niños el volumen de la cavidad del canal auditivo está reducido a 1 cc con lo cual la presión sonora aumenta en 6 dB SPL, y si se reduce dicho volumen a 0,5 cc aumentará en 12 dB SPL. Esto por regla física “ a menor espacio, mayor presión sonora”. Este factor debe ser tomado en cuenta para la adaptación de prótesis auditivas en niños con base en los datos técnicos provistos por los fabricantes de audífonos y los cálculos de características electroacústicas, hechos en adultos promedio y que regularmente no toman en cuenta estas variaciones. En el gráfico siguiente se ilustra la importancia de cada uno de los tres aspectos mencionados ix anteriormente en el proceso de la adaptación audioprotésica: Importancia de los factores en la adaptación prótesica (Pasik, 1990) 5% Ganancia 45% Respuesta de frecuencia Salida 50% Métodos de selección de otoamplífonos en niños. Lo primero a tomar en cuenta es conseguir que el audífono proporcione la ganancia ideal en cada frecuencia, con especial interés en la zona del lenguaje (500 a 4000 Hz). La evaluación protésica pediátrica debe constar de los siguientes pasos: 1. Historial clínico. Entrevista a los padres e información proveniente de otros profesionales (educadores, enfermeros, médicos generales, especialistas y demás) 2. Otoscopia. Examen físico del canal auditivo y la membrana timpánica. 3. Impedanciometría. Especial interés en el volumen del canal auditivo, la curva timpanométrica y la descarga del reflejo estapedial ipsilateral y contralateral. 4. Emisiones otoacústicas evocadas 5. Potenciales evocados auditivos. 6. Pruebas de observación de la conducta. Podría dividirse a su vez el proceso en dos grandes pasos, en donde el primero consistirá en obtener la mayor cantidad de información de primera mano como la opinión de los padres, descartar la posibilidad de trastornos de oído externo, desarrollo lingüístico, membrana timpánica e incluso oído medio por mediación de la otoscopia y la timpanometría. Se considera fundamental descartar cualquier componente de transmisión antes de pasar a la siguiente fase del diagnóstico audiológico. Estas evaluaciones deben ser realizadas por personal audiológico especializado en pruebas auditivas pediátricas en el momento propio de la adaptación, de nada sirven referencias médicas que en nuestro sistema de seguridad social se hacen con suerte 6 meses antes del equipamiento protésico. Si existen evidencias de la presencia de un problema auditivo de tipo conductivo, el niño debe ser referido inmediatamente al Otorrinolaringólogo para la corrección de dicho trastorno y luego regresar a la evaluación protésica si así lo requiere. Esto con el fin de evitar cualquier sobreestimación de la pérdida auditiva exacerbada por un proceso pernicioso del mecanismo de transmisión del sonido. Ninguna posibilidad de éxito tienen las adaptaciones audioprotésicas hechas sin tomar en consideración los aspectos anteriormente mencionados, error en el que se ha venido cayendo en Costa Rica, al permitir que vendedores de audífonos realicen las adaptaciones. Toda adaptación pediátrica debe ser supervisada por un audiólogo calificado y la regulación legal deberá ser tomada en cuenta con la mayor brevedad, por las autoridades pertinentes. Una vez superada la primera fase de la adaptación se procederá a las pruebas auditivas formales, a saber, el cribado de todo niño nacido antes de egresar el centro de salud, por medio de la prueba de emisiones otoacústicas evocadas. Si el niño no supera dicha prueba volverá unos días después para una segunda prueba de EOA, con el fin de confirmar los resultados. Si el niño falla nuevamente deberá ser referido para una prueba de potenciales evocados. El día de la cita para potenciales, se seguirá el protocolo acostumbrado, incluyendo una prueba de impedanciometría con especial interés en la descarga refleja de la rama estapedial del nervio facial, ante estímulos ipsilaterales mayores de 80 dB SPL en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. A grandes rasgos la aparición o no de la contracción del músculo estapedio puede conducir a las siguientes conclusiones: RAE (Reflejo Acústico Probable Estapedial) Ipsilateral Auditivo tonal Umbral Probable Tipo de Conclusión ( con pérdida auditiva timpanograma tipo A de Jerger) Presente a 85 dB SPL Entre 0 y 30 dB HL No aplica Audición Normal (normal) Presente a 100 dB SPL Entre 30 y 70 dB HL Neurosensorial de Hipoacusia entre (Alterado) tipo Coclear moderada y severa Ausente a 105 dB SPL Entre 70 y 120 dB HL Neurosensorial Hipoacusia de Severa a Coclear o Profunda. Retrococlear. Estos resultados son solamente un punto de referencia y deben ser tomados con suma cautela, ya que la contracción refleja del músculo estapedial puede verse influida por factores extrínsecos al mecanismo auditivo y no es una prueba de audiometría en sí misma. Sin embargo existen algunos aspectos a tomar en consideración: 1. Mediante la obtención de reflejos acústicos, la potencia de salida máxima puede ser ajustada al nivel de dichos umbrales pero nunca superándolos. Estadísticamente el umbral de molestia se encuentra 5 dB por encima del umbral del reflejo para tonos puros (Zubizarreta de Fernández, 1988). 2. En las pérdidas de severas a profundas y en los casos de hipoacusias con componentes conductivos, los reflejos acústicos están ausentes; por lo tanto el procedimiento anterior no puede aplicarse. Por ello se recurre a una evaluación subjetiva del umbral de molestia a través de la observación de las reacciones de x desagrado del niño frente a estímulos de intensidad elevada. 3. El umbral del reflejo acústico ha sido de interés particular por su uso como indicador de sobrecarga de intensidad. Su aplicación procede del trabajo de Metz (1946), quien sugirió que el reflejo acústico puede indicar la presencia de reclutamiento y que xi representa un límite superior del rango dinámico para amplificar. Puede entonces inferirse una correlación entre el campo dinámico del paciente y su campo estapedial. 4. Hay evidencia de que el CAMPO DINÁMICO AUDITIVO, o sea la diferencia en decibeles entre los umbrales de detección y los niveles de incomodidad de un individuo, siempre es menor cuando existe una pérdida sensorial que cuando la audición es normal. Casi todas las investigaciones sobre la selección de prótesis se han hecho en adultos, pero en términos generales son válidas también en niños. David Pascoe demostró en 1988 (Clinical Measurments of the auditory dinamic range and their relation to formulas of hearing aid gain, pp129-151, 13 th Danavox Simposium, Dinamarca) que los umbrales de incomodidad permanecen estables a pesar de que los umbrales de detectabilidad sufran importantes cambios en cuanto a pérdida de audición, por lo tanto el campo dinámico se estrecha. Esto es válido tanto en niños como en adultos. Lo importante es reconocer que la reducción del campo dinámico que vemos en adultos cuya sordera fue adquirida gradualmente también existe en niños cuya sordera es de origen prelingual. Muy a menudo nos piden los padres que busquemos un aparato más potente, porque no conocen esta realidad: mientras menos oye una persona, menos sonido acepta arriba de su umbral. Darle más potencia no es una ventaja, generalmente produce el rechazo al sonido amplificado porque la sensación se hace incómoda. UN APARATO MÁS FUERTE NO ES UN xii APARATO MEJOR. Es posible que el reflejo estapedial no aporte mayor información en los casos de sordera o hipoacusias de severas a profundas, sin embargo la información obtenida de los umbrales audiométricos tonales puede ayudar a predecir las características de ganancia ideal y respuesta frecuencial con base en los datos obtenidos en diversos estudios de la sensibilidad a distintas intensidades para distintos grados de hipoacusia. Northern y Downs (1981) aconsejan no superar nunca los 130 decibelios de salida, así como efectuar controles audiométricos dos veces al año para comprobar la estabilidad de los umbrales. A continuación se transcribe una tabla de necesidades de amplificación sugeridas para niños en función del deterioro auditivo tonal (Pascoe 1987). Umbrales (dB HL) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 auditivos Nivel de (dB SL lenguaje) 50 45 40 35 30 27 24 21 18 15 12 sensación Ganancia (dB) para el Salida SPL). 0 5 10 15 20 27 34 41 48 55 62 Máxima (dB 90 95 100 105 110 115 120 125 129* 131* 133* * Es indispensable la limitación por compresión. 150 100 Nivel de Com odidad MCL 50 Um bral de m olestia UCL 100 80 60 40 20 0 0 Niveles de audición (dB HL) Niveles de comodidad y de incomodidad en relación con el umbral auditivo (Pascoe 1987) Niveles de umbral (dB HL) En la gráfica anterior se aprecia claramente el pinzamiento del campo dinámico auditivo, para los distintos grados de hipoacusia. Este estudio se hizo en una población de más de 500 xiii adultos, conocidos portadores de hipoacusia sensorineural. Conclusiones con relación a la potencia de salida a utilizar. No debemos, asumir que el espectro acústico que tratamos de lograr con adultos es necesariamente el que debemos lograr con niños cuya sordera es severa o profunda. Probablemente una banda de sonido menos amplia y con mayor énfasis en los graves de lo que generalmente se recomienda, sea más eficiente. Cuando menos sabemos que la eliminación del énfasis excesivo en frecuencias agudas ayuda a reducir las probabilidades de retroalimentación y reduce el consumo de pila. Otra premisa más que debemos examinar es la de probabilidad de daño acústico. Sabemos que para una persona que oye bien, los niveles que llegan o exceden los 85 dB SPL son peligrosos si su duración diaria es suficiente. Y que los niveles que sobrepasan los 135 dB SPL son peligrosos aún cuando se reciben solo un instante. El cálculo de la ganancia requerida y la ganancia máxima. La ganancia requerida o ganancia meta, es la cantidad de energía que el audífono debe añadir a la señal para conseguir una rehabilitación óptima de la audición. La ganancia máxima es la mayor ganancia que el audífono puede brindar. Se deduce de estas definiciones que ambas cifras no pueden, ni deben ser iguales, la ganancia máxima debe exceder a la meta o requerida en al menos 10 decibelios que representan por consiguiente la ganancia de reserva. En la tabla de necesidades de amplificación se pueden encontrar ganancias máximas sugeridas en niños con relación al grado de deterioro auditivo. La ganancia puede ser calculada de manera puntual para cada frecuencia por medio de diversas fórmulas propuestas a partir de los umbrales tonales. A saber la Media ganancia, el método Berger, el tercio de la ganancia, el método NAL; y más recientemente las desarrolladas para audífonos digitales y programables. Regla de la mitad de la ganancia. En 1953, Lybarger publicó un procedimiento prescriptivo conocido con el nombre de “Regla de la mitad de la ganancia”. La amplificación requerida equivale a la mitad del promedio de la pérdida auditiva en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. Por ejemplo: un paciente con pérdida auditiva promedio de 70 dB, necesitará una ganancia alrededor de 35 dB. Esta fórmula está referida a pérdidas neurosensoriales que requieren adaptación monoaural por vía aérea. Las pérdidas con componente conductivo necesitan una ganancia algo mayor: se agrega ¼ de la diferencia ósteo-aérea. Regla de la media ganancia en pérdidas Vía Aérea/2 + V.A.-V.O./4 + 5 dB mixtas y adaptación monoaural. Pérdidas Mixtas y adaptación binaural Vía Aérea/2 + V.A.-V.O./4 – 10 dB Pérdida Neurosensorial adaptación biaural Vía Aérea/2 + 15 Ganancia de reserva Método Berger. No se pretende inclinar la balanza a favor de ningún método prescriptivo, ya que es el audiólogo quien finalmente debe evaluar cuál es el que se adapta mejor a su metodología de trabajo, sin embargo, debe destacarse que el método Berger está muy bien documentado en la literatura de lengua castellana y ofrece una serie de parámetros importantes para la adaptación protésica adecuada. En 1976 Berger desarrollo un método que es una modificación del trabajo de Lybarger. Cálculo de las características Electroacústicas requeridas: Determinación de la ganancia operacional. Es el valor de la ganancia ideal requerida por el paciente. La fórmula para pérdidas neurosensoriales está basada en el audiograma de tonos puros por vía aérea: HTL 500 Hz / 2 HTL 3000 Hz / 1.7 HTL 1000 Hz / 1.6 HTL 4000 Hz / 1.9 HTL 2000 Hz / 1.5 HTL 6000 Hz / 2 Determinación del umbral previsto con audífono. La fórmula anterior se utiliza para predecir los umbrales con audífono en pérdidas auditivas neurosensoriales. El umbral previsto con audífono es el umbral de audición sin audífono a una frecuencia determinada, menos la ganancia operacional para dicha frecuencia. Se obtiene subiendo en el audiograma desde el umbral sin audífono, la cantidad de decibeles obtenidos en la ganancia operacional. Se marca en el mismo audiograma mediante círculos pequeños negros. La respuesta prevista con audífono se puede hallar directamente en el gráfico siguiente. Umbral 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 500 20 20 21 22 23 24 25 28 30 33 35 38 40 43 45 48 50 53 55 1000 7 9 11 13 15 17 19 21 22 24 26 28 30 32 34 36 38 39 41 2000 7 8 10 12 13 15 17 18 20 22 23 25 27 28 30 32 33 35 37 3000 8 10 12 14 16 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 4000 9 12 14 17 19 21 24 26 28 31 33 36 38 40 6000 10 12 13 17 20 22 25 27 30 32 35 El cuadro anterior muestra los umbrales previstos con audífono en dB HL, para umbrales de audición en las frecuencias de 3, 4 y 6 KHz, los valores en color rojo no son importantes para la recepción del lenguaje aún a altas intensidades. Utilización de la prescripción. Consiste en la comparación de los datos obtenidos en la prescripción, con las especificaciones técnicas de los diferentes audífonos, a fin de seleccionar aquel que reúna los requerimientos previstos. Evaluación después de la adaptación. Una vez seleccionado el audífono, se verifica si proporciona la respuesta deseada. a- Se determinan umbrales tonales a campo libre con audífono y se comparan con los umbrales previstos. El resultado se marca en el mismo audiograma con un asterisco. b- La adaptación es aceptada si los umbrales tonales a campo libre obtenidos con audífono y molde seleccionado, están entre los siguientes valores: Frecuencia 500 Hercios 1000 Hercios 2000 Hercios 3000 Hercios 4000 Hercios 6000 Hercios Desviación obtenida del umbral previsto con audífono. Entre + 5 y –9 dB Entre + 9 y –9 dB Entre + 5 y –5 dB Entre + 9 y –9 dB Entre + 9 y –9 dB Entre + 9 y –9 dB Curva de respuesta o Distribución tonal. Tiene que elevar las diversas áreas tonales del espectro del habla que sean factibles para el niño de tal manera que reciba la mayor información espectral aceptable y utilizable para él. Cada curva audiométrica requiere una curva de respuesta diferente para poder lograr este objetivo. La evaluación de los resultados de la adaptación. Ninguna adaptación audioprotésica estará completa sin una correcta verificación de los resultados obtenidos con las prótesis versus la audición sin estas. Para la evaluación de la adaptación se han propuesto diversas metodologías: Evaluación Subjetiva: mediante la observación de las reacciones del niño ante la presentación de distintos sonidos, las referencias de los padres y profesionales que trabajan con ellos. Evaluaciones en oído Real: En algún momento estuvieron muy en Sonda boga, pero hoy día, con el advenimiento de la tecnología digital, los problemas de la evaluación en tiempo real de circuitos que realizan muestreos varios miles de veces por segundo ha presentado una limitación en el uso de estos equipos. Otros problemas de la evaluación en oído real son los propios del sistema de medición –la inserción de una sonda en el canal auditivo del niño- la necesidad de que el niño se mantenga quieto frente al altoparlante y el costo del equipo. En esta prueba, un micrófono de sonda diminuto es introducido en el canal auditivo externo junto con el molde y lo más cercano posible al Micrófono(in de situ). referencia tímpano, con el fin de medir el desempeño de la prótesis en el oído del paciente Una ventaja de este método sobre la ganancia funcional (campo sonoro) es que el nivel máximo de sonidos procesado por el audífono puede ser medido y ajustado directamente en el individuo, sin exceder el nivel de incomodidad. Además esta prueba es de rápida ejecución. La prueba audiométrica en Campo Sonoro: es la presentación mediante altoparlantes, colocados adecuadamente en una cabina audiométrica, de tonos puros modulados o ruido de cóctel tonal, con el fin de obtener un audiograma con audífonos que sea comparable al audiograma sin audífonos y que nos permita conocer la ganancia funcional o aportada por la prótesis, colocada en el oído del niño, con el molde a la medida. Pueden realizarse predicciones del umbral auditivo con audífono con base en cálculos relacionados con los umbrales tonales del paciente y luego compararlos y aceptar o rechazar la adaptación, según parámetros preestablecidos. CALIBRACIÓN DEL CAMPO SONORO EN AUDIOLOGÍA La calibración del campo libre no es una ciencia exacta y no está regulada por ningún estándar. Lo más cercano a un estándar es la relación entre las mediciones hechas con auriculares (MAP o mediciones de la presión mínima audible) y las mediciones hechas en campo libre (MAF o mínimo audible en campo sonoro). Muchos estudios hechos a través de los años (Killion, 1978, Rudmose, 1982, Stream y Dirks, 1974) han establecido que el oído es más sensitivo en un campo libre que con auriculares. Esto ha determinado que existan aproximadamente 7.5 dB entre las mediciones entre MAP y MAF pueden alcanzar umbrales equivalentes para las mediciones del umbral de recepción vocal con palabras balanceadas espondaicas para campo libre y con auriculares. El estándar ANSI para audiómetros ha establecido un nivel de umbral vocal de 19.5 dB SPL para auriculares tipo TDH-39 en 1000 Hz con el atenuador a 0 dB HL. (20 dB SPL con TDH49). Se ha determinado que el umbral para campo libre es de 7.5 dB menor que el umbral con auriculares, el consenso general (ANSI A.6) es calibrar el campo libre a unos 12 o 13 dB para el umbral auditivo (0 dB en el atenuador). Con ruido ambiental sobre ese nivel, muchos técnicos acostumbran por ejemplo, ajustar el dial de 70 dB y poner en campo libre 83 dB SPL. Como se ha encontrado también que los tonos puros son enteramente impredecibles en campo libre, muchos investigadores han determinado que el ruido de ensordecimiento vocal es el sonido más confiable para la calibración. Los umbrales absolutos para ruido de banda estrecha u otros tipos de estímulos no se han establecido hasta hoy día. Los estándares están todavía en revisión. ¿Cómo seleccionar las prótesis auditivas para niños? Una vez que se ha determinado el grado de la pérdida auditiva y habiéndose evidenciado la necesidad del uso de prótesis auditivas, el audiólogo inicia el proceso de adaptación de prótesis auditivas. Existen muchos métodos de evaluación utilizados para la selección de amplificadores auditivos para niños. En lo concerniente a la técnica utilizada, el objetivo de la amplificación es hacer audible el habla a un nivel cómodo. Muchos audiólogos utilizan métodos matemáticos para obtener los valores de respuesta del audífono basándose en la cantidad de pérdida auditiva del niño, de tal manera que diferentes prótesis puedan ser comparadas con los valores meta calculados. MÉTODOS PARA MEDIR EL FUNCIONAMIENTO DE LOS AUDÍFONOS. Han sido desarrollados diferentes métodos para permitir una comparación más exacta entre diferentes audífonos, marcas y una mayor comprensión de los mismos. Las normas de medición más utilizadas son: ANSI (AMERICAN NATIONAL STANDARS INSTITUTE) HAIC (HEARING AID INDUSTRY CONFERENCE) IEC (INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMISSION) También existen normas alemanas y japonesas, que tienden a seguir a las mencionadas anteriormente con pequeñas diferencias. Como las mediciones de potencia de salida, ganancia, respuesta en frecuencia, etc. Se realizan con metodologías y cavidades diferentes según que norma se trabaja, es muy importante no olvidar que para comparar y adaptar audífonos se debe tener datos técnicos de los mismos obtenidos en las mismas condiciones, es decir, utilizando datos medidos con la misma norma. Acopladores de Audífono. Son también conocidos como oídos artificiales. Estos consisten en un dispositivo necesario para conectar un audífono a un micrófono de medición. Acoplador de 2 cc. El campo de la selección de audífonos se halla en pleno desarrollo, paralelamente a la evolución y perfeccionamiento electroacústico de los mismos. Las primeras mediciones de audífonos se realizaron en los años 40 con el oído artificial, utilizando un acoplador de 2cc de paredes duras, que todavía está en uso (ANSI). Se eligió el volumen de 2cc porque se consideraba que el conducto auditivo sin ocluir contenía aproximadamente 4cc de aire, y con un molde estándar se reducía a 2cc. Este acoplador introducido por Romanow, no puede considerarse un simulador de oído pues la curva de respuesta obtenida no se correlaciona con la respuesta del oído. Solo sirve para verificar que el sistema de amplificación enviado por los fabricantes está dentro de las especificaciones. Existen dos tipos de acoplador de 2cc, el HA-1 utilizado para mediciones de audífonos de bolsillo y retroauriculares (BTE) y el HA-2 para mediciones en audífonos intra canales e intrauriculares (ITE, ITC) o peritimpánicos (CIC), todos de tipo analógico. Posteriormente se han desarrollado acopladores con un volumen menor, ya que las pruebas en oído real han demostrado que el volumen del conducto ocluido es mucho menor que 2cc. Este acoplador sin embargo tiene la ventaja de estar difundido mundialmente por lo que se hace posible la comparación entre audífonos, así que su uso seguirá por muchos años. El Acoplador de 1.2 cc ó Acoplador de Zwislocki 711. La insatisfacción general de las mediciones llevó a Zwislocki, en 1970 a desarrollar un puente acústico más aproximado a la realidad. Este acoplador (conocido como IEC 711) reproduce la impedancia del tímpano de un oído adulto típico y su volumen es similar al que queda cuando se ocluye el conducto auditivo externo con un molde (1.2 cc). En 1972 Knowles Electronics, reconociendo las limitaciones todavía existentes, desarrolló un maniquí antropométrico llamado KEMAR (Knowles Electronics Manikin for Acoustic Research), que consiste en una cabeza y torso humano con las dimensiones de un adulto promedio, incluyendo pabellón y conducto auditivo, en cuyo extremo, a nivel timpánico, se sitúa el puente acústico de Zwislocki. Con la ayuda de KEMAR es posible obtener valoraciones objetivas que tienen en cuenta la resonancia del conducto auditivo externo y los efectos de difracción de cabeza y torso. Debe ser utilizado en una cámara anecoica (en este tipo de cabina no hay sonido, o sea el ruido de fondo es igual a cero al igual que la reflexión de ondas sonoras, por lo cual se diferencia de las cabinas insonorizadas ya que estas sí permiten un nivel de ruido de fondo.) En los últimos años el mayor uso de modificaciones en los moldes (ventilaciones, cámaras, bocinas y filtros) para variar la señal acústica, ha aumentado enormemente la necesidad de mediciones del rendimiento del audífono en el CAE del paciente. Estas mediciones reflejan no sólo la salida del otoamplífono sino también las características de impedancia del oído. Las técnicas de medición de ganancia de inserción dan una oportunidad de examinar estas interacciones en el caso de los audífonos análogos. Esto será estudiado con mayor detenimiento en el capítulo de adaptación de audífonos. Conceptos Básicos sobre el funcionamiento de los Audífonos. (ANSI S3.22 1982) Las características Electroacústicas de los audífonos pueden extraerse de la siguiente fórmula básica: Entrada + Ganancia = Salida Entrada: Es la cantidad de energía sonora que entra al audífono por el micrófono, se mide en decibeles SPL. Ganancia Acústica: Es la cantidad en dB SPL que la Presión Sonora en el amplificador excede la Presión Sonora recibida por el micrófono. 60 + ? = 110 Ganancia = 50 porque la ganancia es la salida menos la entrada. Saturación: Es también conocida como potencia máxima de salida (MPO), y Nivel de Presión Sonora de Saturación (SSPL). Es el máximo de presión sonora que el audífono puede dar con una ganancia y frecuencia dadas además del nivel de entrada. ejemplo: Entrada = 30 + Ganancia = 50 = Salida 80 dB SPL. 40 50 90 50 50 100 60 50 110 70 50 120 80 50 130 90 50 130 100 50 130 En este ejemplo el Nivel de Presión Sonora de Saturación se alcanza con un nivel de entrada de 80 dB SPL. Nótese que a pesar de los cambios en el nivel de entrada, la salida permanece constante pues es el máximo que puede dar el audífono. Respuesta de Frecuencia: Un audífono no amplifica todas las frecuencias por igual. La curva de respuesta resultante depende de la combinación de las respuestas de distintos componentes como el micrófono, el amplificador y el receptor. La curva muestra la ganancia relativa en función de una constante de entrada (1) y frecuencia (2). Para determinar el rango frecuencial debe seguirse el siguiente procedimiento: 1234- Determinar el promedio de respuesta frecuencial para 1,1.6 y 2.5 Khz. Sustraer 20 dB Dibuje una línea horizontal paralela al eje de las frecuencias con el nivel reducido. El rango irá desde el punto en que la curva interseca la línea horizontal en las bajas frecuencias hasta el punto en donde la curva de respuesta interseque las altas frecuencias Distorsión: Es la falla que tenga el sistema en reproducir fielmente la señal en su forma de onda acústica. Es por definición, cualquier señal, componente o característica presente en la salida y que no está presente en la entrada. Existen varios tipos: la no lineal, frecuencial, de fase, transitoria, intermodular y el ruido. Relación Señal / Ruido: Es la diferencia en decibeles entre la señal y el ruido en un sistema. Es usada para determinar el nivel de ruido inherente en un audífono. Sistemas Limitadores Los audífonos poseen circuitos que permiten a los pacientes sobrellevar los problemas ocasionados por una pobre tolerancia a los sonidos fuertes o un reducido rango dinámico de audición aceptable. Estos circuitos forman los llamados sistemas limitadores, que causan una reducción de la ganancia del audífono o bien una limitación en la potencia de salida del audífono, cuando los niveles del sonido alcanzan un determinado valor. Amplificación Lineal. Cualquier amplificador que ante el cambio en la potencia de entrada produce el mismo cambio en la potencia de salida. La ganancia es constante sobre todo el rango de operación. Si el nivel de entrada sigue aumentando se alcanza la saturación y a partir de allí no se siguen produciendo aumentos en la potencia de salida y el audífono deja de amplificar linealmente. Los circuitos limitadores se pueden dividir en dos grandes grupos: 1- Aquellos que actúan en forma instantánea, limitando la potencia de salida 2- Aquellos que regulan la ganancia dependiendo del nivel de potencia de una señal pasada, y por lo tanto no pueden actuar en forma instantánea. 1- Sistemas Limitadores de Potencia de Salida. También llamado Peak Cliping (PC) es la forma más simple de limitadores de salida. Produce el recorte de uno o ambos extremos de la amplitud de la señal, cuando ésta alcanza un determinado nivel en que puede ser ajustada con el control PC o p que poseen los audífonos. Las ventajas del PC son: fácil de ajustar, mantiene la amplificación lineal sobre un amplio rango de potencia de entrada y actúa instantáneamente. Su principal desventaja es que se produce distorsión armónica cuando alcanza el nivel de recorte de señal de salida. Para aminorar el problema de la distorsión se han desarrollado circuitos que redondean los picos recortados, este sistema se conoce como PC Suave. 2- Sistemas Limitadores de la Ganancia (AGC). La característica principal de estos sistemas es que poseen un circuito electrónico que “prueba” o “ Realimenta” una muestra de la señal a amplificar, para modificar la ganancia del audífono de acuerdo a los cambios que se produzcan en el nivel de la señal de entrada o salida, según sea un sistema de compresión dependiente de la señal de entrada o dependiente de la señal de salida. Ya se ha mencionado el término “compresión”, se puede agregar que un audífono posee “Compresión” cuando la señal de salida es mantenida dentro de una amplitud dada para incrementos dados en la señal de entrada. Un sistema que posee Compresión contendrá en general las siguientes características: 1- La característica de amplificación de entrada/salida es menor que uno, sobre una gran parte del rango de operación. 2- Posee circuitos de realimentación 3- La realimentación produce retrasos en el tiempo de actuación 4- La señal es reproducida sin introducir una distorsión significativa. Con Base a estas características se definen ciertos parámetros electroacústicos que describirán el funcionamiento de los sistemas de AGC: - Constantes de Tiempo: Tiempo de ataque y Tiempo de recuperación. - Rango de Compresión - Punto de Compresión - Factor de Compresión. Constantes de Tiempo. Debido a que el AGC no actúa de forma instantánea, los cambios de ganancia tardan algunos milisegundos en producirse y acomodarse a los nuevos valores, al variar la amplitud de la señal a amplificar. El Tiempo de Ataque. Es el tiempo que demora la señal de salida en alcanzar el nuevo valor al producirse un cambio en la amplitud de la entrada. En los mejores audífonos este tiempo es del orden de 2 a 10 mseg. El tiempo de ataque es un atraso que ocurre entre el comienzo de la señal de entrada lo suficientemente fuerte para provocar la compresión y la reducción de la ganancia del audífono. El Tiempo de Recuperación. Es la demora que se produce en la señal de salida, para alcanzar su nuevo valor al producirse una disminución en la señal de entrada. Este tiempo debe ser un poco mayor que el tiempo de ataque porque de ser muy corto podría el AGC seguir las variaciones propias de las ondas instante a instante, sobre todo para medias a bajas frecuencias; además la ganancia entre vocales y consonantes o entre sílabas de una misma palabra varía permanentemente y esto produciría una gran distorsión, llamada "AGC Flutter". Para aminorar estos problemas se toman tiempos de recuperación del orden de los 50 a 100 mseg., esto para disminuir el AGC Flutter y no tener un tiempo de recuperación tan grande que se pierdan sílabas o palabras mientras la ganancia se recupera. Es el tiempo que toma al audífono para desactivar la compresión una vez que haya pasado el estímulo fuerte y la ganancia regrese a niveles de precompresión. Rango de Compresión. Es la máxima variación en la ganancia que puede producir el AGC. Por ejemplo: si un audífono tiene un rango de 20 dB, entonces su ganancia podría cambiar como máximo de 50 a 70 dB o de 50 a 30 dB, al disminuir o aumentar la señal de entrada. En la práctica este rango toma valores entre los 5 y 25 dB. Factor de Compresión. La relación entre el cambio de la señal de entrada en dB SPL y el correspondiente cambio en la señal de salida en dB SPL, se denomina "RELACIÓN DE COMPRESIÓN" o "Factor de Compresión". En la práctica el factor de compresión puede encontrarse entre 1,5 : 1 y 5:1. Es decir: un factor de compresión de 5 a 1 significa que una variación de 5 dBSPL en la señal de entrada producirá una variación de solo 1 dB SPL en la señal de salida; por lo tanto la señal se comprimirá enormemente. Ejem. Un cambio de 10 dB en la entrada causa un cambio de 2 dB en la salida. La relación de compresión será de 10:2 o mejor dicho de 5:1. Punto de Compresión. Es el nivel de la señal en dB SPL a partir del cual empieza a actuar el sistema AGC. - El nivel de sonido entrante que pone en funcionamiento la acción de la compresión. La amplificación lineal ocurre por debajo del punto de compresión: Punto de Compresión 40 50 60 70 80 90 Salida dB SPL 120 110 100 Com presión Lineal 90 80 Entrada dB SPL Compresión de entrada. La señal de entrada determinará si la ganancia es reducida o no. El control de volumen no tiene nada que ver con el umbral de compresión. Tanto la ganancia como la salida se incrementarán cuando el volumen se incremente. Compresión de Salida. El dispositivo detector de niveles se localiza después del control de volumen. El punto de flexión cambiará dependiendo del ajuste del control de volumen. Un incremento del control de volumen significa un punto de flexión más bajo. La salida máxima permanecerá constante. Propósitos de la compresión. - Limitar la salida para mantenerla por debajo del nivel de incomodidad, sin distorsión y evitar el “Peak Clipping”. (Compresión limitante). - Proveer amplificación a pacientes con un rango dinámico reducido. (compresión de amplio rango dinámico). Compresión Limitante. El objetivo es reducir la potencia de salida sin provocar distorsión. Puede ser de entrada o de salida. Punto de flexión alto (>65 decibeles) y una relación de compresión alta (4:1). La ganancia se reduce en los niveles altos. Compresión Punto de flexión Relación de compresión Limitante Alto (> 65 dB) > 4:1 Regularmente se utiliza en pacientes que están expuestos a una variedad de condiciones auditivas donde la distorsión del PC pudiera causar problemas: Restaurantes, teatro, trabajo. En pérdidas moderadas a severas (es posible que requiera más salida de la posible con amplio rango dinámico). Debe utilizarse una fórmula prescriptiva lineal para el cálculo de la ganancia, ej. NAL, Berger, POGO. Compresión de amplio rango dinámico El objetivo es mejorar la audibilidad. Normalización de la intensidad acústica. Típicamente utiliza compresión de entrada. Punto de flexión bajo y baja relación de compresión (3:1). La ganancia aumenta en los niveles bajos. Compresión Punto de flexión Relación de compresión Amplio rango dinámico Bajo (55 dB) < 3:1 Está proyectado para proveer amplificación a pacientes con un rango dinámico reducido. Será una amplificación desproporcionada de los sonidos suaves en relación con los sonidos fuertes. Pérdidas ligeras a moderadas, en nuevos usuarios y usuarios previos de amplificación lineal. Debe utilizarse una fórmula prescriptiva para el cálculo de la ganancia de tipo no lineal, ej. IHAFF, I/O, Fig.6. Conclusión. El sistema de compresión limitante es una alternativa útil en muchos casos de adaptación de prótesis auditivas, sin embargo, otros sistemas de limitación de salida e incluso los audífonos lineales han demostrado ser eficaces para la corrección de pérdidas auditivas; El audiólogo debe determinar con base a sus conocimientos y las pruebas que realice que tipo de circuito ha de adaptar en cada caso. GLOSARIO Anacusia: Pérdida auditiva sin residuos. Sinónimo de Cofosis. Audífono digital: Audífono que procesa la señal digitalmente. Sinónimo Audífono DSP. Audífono que convierte la señal que sale del micrófono de forma análoga a digital, utilizando algoritmos en el programa de la computadora para manipular las características de la ganancia y convertir la señal nuevamente a una forma análoga para ser reproducida en el parlante o receptor. Audífono Programable: audífono análogo digitalmente controlado o procesador digital de la señal en el cual los parámetros del instrumento están bajo el control de un computador. Es un dispositivo auditivo híbrido en el cual las funciones del micrófono, el amplificador y el receptor son análogas, pero sus parámetros están bajo control digital. BILL: Incremento de graves a niveles bajos. Tipo de procesamiento automático de la señal en un audífono que utiliza un control nivel-dependiente de la respuesta frecuencial, reduciendo las bajas frecuencias en respuesta a niveles de entrada de gran intensidad. Campo Dinámico Auditivo: La diferencia en decibelios entre el umbral auditivo de una persona y el umbral de molestia. Compresión adaptativa: técnica que incorpora la compresión limitante con el tiempo de recuperación variable automáticamente. Sinónimo de Compresión variable. Compresión curvilineal: tipo de compresión en la cual la relación de compresión aumenta conforme aumenta el nivel de la señal, proveyendo una compresión de rango dinámico para niveles bajos y medios y una compresión limitante para niveles de entrada altos. Compresión de alto nivel: Proceso de compresión limitante caracterizado por un umbral de activación alto, relación de compresión alta y un tiempo de recuperación alto. Compresión de amplio rango dinámico: la compresión está activa a través de la mayor parte del rango dinámico, resultando típicamente en una mayor ganancia para sonidos suaves y menos ganancia para sonidos fuertes. Compresión de bajo nivel: la compresión se activa a niveles de entrada bajos, como la compresión de amplio rango dinámico. Compresión de rango dinámico: algoritmo con un umbral de activación bajo, diseñado para ajustar señales de entrada entre los umbrales de percepción del paciente y el nivel de inconformidad de una manera que se ajusta a la sensación del crecimiento de la intensidad según el individuo. Compresión dependiente de la frecuencia: el umbral de activación varía en función de la frecuencia. Compresión dual de tiempo constante: técnica de limitación de salida en algunos audífonos la cual el tiempo de recuperación varía como una función de la duración de la señal de entrada. Compresión independiente de la frecuencia: audífono de compresión en el cual su umbral de activación es el mismo para todas las frecuencias. Compresión silábica: Algoritmo que incorpora un umbral de activación bajo, tiempo de ataque corto, resultando en una reducción del rango dinámico de la entrada. Compresión: Amplificador no lineal de la ganancia utilizado tanto para limitar la salida máxima (compresión limitante) o para alcanzar la ganancia requerida de acuerdo a la sensación de crecimiento de la intensidad de un individuo (compresión de rango dinámico). Cribado: Rastreo, detección. Digital: Representación numérica de la señal como un valor discreto en un momento discreto del tiempo. Filtro digital: Algoritmo en un programa de computo que reduce las frecuencias seleccionadas en una señal acústica. Ganancia: En audífonos, es la cantidad en decibelios en la cual la señal de salida excede a la entrada. Hipoacusia: Pérdida auditiva no mayor a 90 decibelios. Otoprótesis: Dispositivo electrónico diseñado para amplificar y transmitir el sonido hacia el oído. Consiste en un micrófono, un amplificador y un receptor o parlante. Sinónimo de Audioprótesis, Prótesis auditiva, Audífono, Auxiliar Auditivo. PILL: Incrementos programables a niveles bajos. Tipo de procesamiento automático de la señal en un audífono que utiliza un control de la respuesta frecuencial dependiente del nivel, reduciendo la ganancia en las bajas o altas frecuencias con los incrementos en los niveles de entrada. Potencia de Salida: Presión sonora emanada de un sistema de amplificación. Procesamiento de un solo canal: procesamiento de la señal solo en una banda frecuencial, típicamente la banda frecuencial completa. Procesamiento digital de la señal: DSP, Manipulación de la señal que ha sido convertida de analógica a digital por medio de algoritmos matemáticos Procesamiento en tiempo real: manipulación instantánea de la señal o de información por una computadora a una relación lo suficientemente rápida para no ser percibida. Prueba de Campo Libre: En audiometría pediátrica o en adaptación de audífonos, es la determinación de la sensitividad auditiva o la habilidad de reconocimiento vocal hecha con señales presentadas en un campo libre a través de parlantes. Reclutamiento: Exageración de la linealidad del crecimiento de la sonoridad en un oído con pérdida auditiva sensorineural, en la cual la sensación de incremento en la intensidad crece anormalmente rápido a niveles auditivos justo por encima del umbral pero que crecerán normalmente a intensidades elevadas. Respuesta Frecuencial: En audífonos es la magnitud de la salida de un dispositivo en función de la frecuencia. Sordera: Deficiencia Auditiva mayor de 90 decibelios. Sinónimo Hipoacusia profunda. Bibliografía Pasik y cols. Audioprótesis. Buenos Aires, Argentina. Editorial El Ateneo, 1990. Berger, K. The hearing aid, it's operation and development. Michigan, EUA. The national hearing aid society, Editorial Livonia, 1974. 2ª. Edición. Sadlin y Cols. Hearing Instruments, Science and Fitting Practice. EUA. The national hearing aid society. Starkey Laboratories. Manual de Compresión. EUA, 1997. Angulo et al. Audioprótesis: Teoría y a Práctica. Editorial Masson, 1997, Barcelona, España. Stach, Brad A. Comprehensive Dictionary of Audiology. Williams & Wilkins. 1997. Baltimore, Maryland, EUA. Roeser, Ross J. Audiology Diagnosis. Thieme, 2000. New York, EUA. i Audioprótesis, teoría y práctica. Angulo Et Al, Masson, 1997. España. Págs. 228,... 241. Audiometría por respuestas eléctricas. Schwartzman, ETUI, 1984. Buenos Aires, Argentina. Págs. 72,73. ii iii Ley de igualdad para las personas con discapacidad. Editec Editores S.A. Costa Rica. 1996 Capítulo III. Artículos 31 y 34. iv Audioprótesis, teoría y práctica. Angulo Et Al, Masson, 1997. España. Págs.. 228,... 241. v Audioprótesis, teoría y práctica. Angulo Et Al, Masson, 1997. España. Pág. 231. vi Curso por correspondencia de la Clínica John Tracy para padres de niños sordos, 1979, L.A. California, Pág. HT 16. vii Pascoe, David. III Simposium de Audiología, Zihuatanejo, Estado de Guerrero, México, 1994. viii Pascoe, David. III Simposium de Audiología, Zihuatanejo, Estado de Guerrero, México, 1994. ix Audioprótesis. Audioprótesis. xi Audioprótesis. xii Pascoe, David. 1994. x xiii Pasik et Al. El Ateneo, 1990. Argentina. Pág.. 133. Pasik et Al. El Ateneo, 1990. Argentina. Pág.. 187 Pasik et Al. El Ateneo, 1990. Argentina. Pág.. 187 III Simposium de Audiología, Zihuatanejo, Estado de Guerrero, México, Pascoe DP. A Clinical análisis of loudness judgments by hearing impaired listeners.
