Fasc. 1 - Núm. 41 - Abril 2010 - Asociación Española de Artroscopia
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VOL. 17 • FA S C . 1 • NÚM. 41 • ABRIL 2010 Sociedad invitada: Sociedad Alemana de Artroscopia REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 17 - FASC. 1 - NÚM. 41 - ABRIL 2010 Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer Secretarios de Redacción: Dr. Alejandro Espejo, Dr. Albertino Amigo Fernández JUNTA DIRECTIVA ACTUAL CONSEJO DE REDACCIÓN Presidente: Dr. Sergi Massanet José Dr. Luis Munuera Martínez Dr. Joaquín Cabot Dalmau Dr. Ramón Cugat Bertomeu Dr. Juan José Rey Zúñiga Dr. Enrique Galindo Andújar Dr. Javier Vaquero Martín Dr. José Achalandabaso Alfonso Dr. Antonio Estévez Ruiz de Castañeda Dr. Manuel Díaz Samada Dr. José María Altisench Bosch Vicepresidente: Dr. Joan Carles Monllau García Secretario: Dr. Rafael Canosa Sevillano Tesorero: Dr. José Luis País Brito Vocales: Dr. Ricardo Crespo Romero Dr. Manuel Leyes Vence Dr. Rafael Otero Fernández Copyright de los textos originales 2010. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados. REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 17 - FASC. 1 - NÚM. 41 - ABRIL 2010 SUMARIO Editorial ........................................................................................................................... 7 Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años J. Riera, J. Pisa, M. Andolz, M.A. Ribau, J. Novell ................................................................ 8 Fijación percutánea asistida por artroscopia de las fracturas transversas de rótula H. Valencia García, J.E. Ruiz Zafra, H. Fahandezh-Saddi Díaz, C. Gavín González, A. Chozas Muñoz ................................................................................. 14 Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet E. Calvo ............................................................................................................................. 20 Nuevo abordaje artroscópico de la cirugía de cadera: técnica out-inside E. Margalet, I. Mediavilla, O. Marín .................................................................................... 27 Tratamiento artroscópico de la rizartrosis avanzada con implante Artelon® E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar ............................................................................. 36 Prótesis de recubrimiento en defectos osteocondrales de la rodilla. Seis años de experiencia P.L. Ripoll, M. de Prado, J. Yelo, J. Moya Angeler ................................................................ 43 Noticias ............................................................................................................................ 52 Agenda ............................................................................................................................. 54 Normas para la presentación de manuscritos ............................................................... 56 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 5 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 17 - FASC. 1 - NO. 41 - APRIL 2010 CONTENTS Editorial ........................................................................................................................... 7 Knee arthroscopy in patients over 60 years J. Riera, J. Pisa, M. Andolz, M.A. Ribau, J. Novell ................................................................ 8 Arthroscopic percutaneous fixation of the transverse fractures of patella H. Valencia García, J.E. Ruiz Zafra, H. Fahandezh-Saddi Díaz, C. Gavín González, A. Chozas Muñoz ................................................................................ 14 Arthroscopic stabilization of the shoulder using the Latarjet procedure E. Calvo ............................................................................................................................. 20 A new arthroscopic approach for hip surgery: out-inside technique E. Margalet, I. Mediavilla, O. Marín .................................................................................... 27 Arthroscopic management of advanced rhizarthrosis with the Artelon® implant E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar ............................................................................. 36 Knee resurfacing in osteochondral defects. Outcomes of a 6-years’ experience P.L. Ripoll, M. de Prado, J. Yelo, J. Moya Angeler ................................................................ 43 News ................................................................................................................................ 52 Agenda ............................................................................................................................ 54 Instructions for authors ................................................................................................. 56 6 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 EDITORIAL E l presente número de la revista CUADERNOS DE ARTROSCOPIA es el último antes del XXVIII Congreso de la Asociación Española de Artroscopia, que se celebrará en Granada en el próximo mes de mayo. Afortunadamente, la producción científica de nuestros artroscopistas no deja de ser progresivamente más extensa y de mayor calidad, como demuestran las aportaciones a nuestros congresos y los artículos que se incluyen en este número, a juicio del equipo de redacción, del máximo interés. En el primer artículo, el Dr. Riera analiza el siempre interesante campo de la artroscopia en pacientes mayores de 60 años con un estudio retrospectivo de 100 rodillas. Llama la atención el mayor índice de satisfacción en pacientes con artrosis tricompartimental. En el siguiente artículo, el Dr. Valencia nos introduce a la posibilidad de la asistencia artroscópica para la fijación de fracturas transversales de rótula a través de una interesante técnica quirúrgica obviamente no indicada en los casos de fracturas conminutas. El Dr. Emilio Calvo expone la técnica artroscópica del clásico procedimiento de Latarjet basada en las últimas modificaciones sugeridas por Lafosse y en su propia experiencia para aquellas inestabilidades anteriores de hombro con Bankart óseo, insuficiencia cápsulo-ligamentosa anterior o cirugías de revisión. Es un artículo excelente. En el creciente e interesante campo de la artroscopia de cadera, el Dr. Margalet describe su técnica personal, llamada out-inside, que propone en realidad una reproducción al acceso de la articulación, similar al que se realiza por cirugía abierta con abordaje endoscópico pericapsular anterior y posterior capsulotomía anterior, una vía, por tanto, lo más intuitiva posible en todos sus pasos y más sencilla desde el punto de vista técnico. En el campo de la rizartrosis, los Dres. Galindo Martens y Galindo Andújar proponen una técnica de tratamiento especialmente indicada en los grados I a III de Eaton, con interposición de un novedoso espaciador sintético (policaprolactona + poliuretanurea) de forma mínimamente invasiva asistida por artroscopia. Por último, el Dr. Ripoll plantea el siempre difícil campo del tratamiento de los defectos osteocondrales de rodilla, ofreciendo la alternativa de las prótesis de recubrimiento o resurfacing, especialmente útiles en aquellos defectos que ya han sido previamente tratados por diferentes técnicas artroscópicas progresivamente más agresivas hasta llegar a precisar una cirugía abierta como ésta. En definitiva, se trata de un conjunto de artículos realmente interesantes y creemos honestamente que aportan una gran aplicación práctica en campos “calientes” de nuestra apasionante especialidad. Que Vds. los disfruten. Nos vemos en Granada. Dr. Antonio Pérez-Caballer Redactor jefe de CUADERNOS DE ARTROSCOPIA Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 7 Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años J. Riera, J. Pisa, M. Andolz, M.A. Ribau, J. Novell Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Municipal de Badalona (Barcelona) Correspondencia: Dr. J. Riera Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Municipal de Badalona Vía Augusta, 9-13. 08911 Badalona (Barcelona) Correo electrónico: [email protected] La cirugía artroscópica como tratamiento de lesiones agudas o subagudas de la rodilla en pacientes de edad avanzada tiene unos resultados variables. El objetivo del trabajo es valorar la eficacia del tratamiento en lesiones como rupturas meniscales o cuerpos libres intraarticulares de rodillas afectadas por un proceso degenerativo articular. Para ello se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 100 artroscopias de rodilla, realizadas en un total de 98 pacientes mayores de 60 años, entre enero de 1996 y diciembre de 2000, con un seguimiento mínimo de 12 meses y máximo de 48 meses. En el estudio radiológico preoperatorio se valoró el número de compartimentos afectados por artrosis y la alineación axial de las EE II. Tras la cirugía artroscópica, se valoró el grado de satisfacción de los pacientes y la necesidad de reintervención quirúrgica. Se halla una relación entre la existencia de afectación unicompartimental con desalineación en el varo o el valgo de la extremidad y malos resultados. Asimismo, los pacientes con afectación tricompartimental refieren mayor grado de satisfacción. Knee arthroscopy in patients over 60 years In the management of acute or subacute lesions of the knee in aged patients, arthroscopic surgery evidences variable results. The aim of the present work has been to assess the efficacy of this therapeutic modality in lesions such as meniscal ruptures or intra-articular free bodies in knees already affected by an articular degenerative process. We have retrospectively reviewed 100 knee arthroscopies performed in 98 patients aged over 60 years during the period from January 1996 to December 2000, with follow-up periods ranging from a minimum of 12 to a maximum of 48 months. In the preoperatory X-ray studies the number of osteoarthritis-affected compartments and the axial alineation of the lower limbs were valued. After arthroscopic surgery, the degree of patient satisfaction and the requirement for repeat surgery were assessed. A correlation was observed between unicompartmental involvement with varus or valgus disalineation of the limb and poor results. Also, patients with tricompartmental involvement report a higher degree of satisfaction. Palabras clave: Artrosis de rodilla. Meniscopatía. Artroscopia. Key words: Knee osteoarthritis. Meniscal tear. Arthroscopy. INTRODUCCIÓN Ante el incremento de la actividad y longevidad de la población, cada vez es más frecuente que pacientes de edad avanzada consulten por episodios agudos o subagudos de dolor o bloqueo articular, que agravan una sintomatología leve y crónica de su rodilla(1). A pesar de que los estudios radiológicos muestren la existencia de signos degenerativos articulares, en algunas ocasiones, éstos no son los causantes del cuadro clínico por el que los pacientes consultan. Además, debido a que la realización de pruebas complementarias más precisas, como la resonancia magnética nuclear (RMN), está más solicitada tanto por parte del profesional como por parte del propio paciente, es posible emitir diagnósticos más concretos, como lesiones meniscales o cuerpos libres intraarticulares, en el marco de una patología dege- 8 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 J. Riera et al. nerativa articular, los cuales pueden influir de manera positiva o negativa sobre la decisión terapéutica a tomar. Al tratarse de pacientes, en un principio, no tributarios de un tratamiento quirúrgico agresivo, como sería la implantación de una prótesis total o parcial de rodilla, se plantea la cirugía artroscópica como una terapia temporal o incluso definitiva en algunos casos(2,3). MATERIAL Y MÉTODOS Para valorar la eficacia terapéutica de la artroscopia de rodilla en pacientes mayores de 60 años, llevamos a cabo un estudio de revisión retrospectivo de 100 artroscopias de rodilla, en 98 pacientes, realizadas en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Municipal de Badalona, durante el periodo de enero de 1996 a diciembre de 2000, con un seguimiento postoperatorio que oscilaba entre los 12 y los 48 meses. La distribución por sexos fue de 26 hombres (26,5%) y 72 mujeres (73,5%). La edad media fue de 64,5 años, con un rango de 60 a 82 años. El 70% de los pacientes referían un cuadro de dolor crónico, tolerable, sin limitación de la actividad habitual, con aparición aguda o subaguda de dolor severo y/o bloqueos articulares. El 30% restante no refería sintomatología previa. En todos los casos se había realizado estudio radiológico, que según protocolo constaba de proyección antero-posterior, perfil y axial de la rodilla afecta y telemetría en carga de las extreTabla 1 GRUPOS SEGÚN LA AFECTACIÓN COMPARTIMENTAL DE LA RODILLA Grupo Radiología N.º de casos 0 No afectación 4 1 Fémoro-tibial medial ± varo 40 2 Fémoro-tibial lateral ± valgo 13 3 Fémoro-patelar 10 4 Bicompartimental 18 5 Tricompartimental 15 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Figura 1. Afectación fémoro-tibial medial. Genu varo. midades inferiores (EE II). En el momento de la revisión se valoró el número de compartimentos articulares afectados por cambios degenerativos osteoarticulares y la desviación axial de las EE II, y se clasificó al conjunto en 6 grupos (Tabla 1): • Grupo 0: ningún compartimento afectado. • Grupo 1: afectación fémoro-tibial medial asociada o no a desviación en el varo (Figura 1). • Grupo 2: afectación fémoro-tibial lateral asociada o no a desviación en el valgo. • Grupo 3: afectación fémoro-patelar. • Grupo 4: afectación de dos compartimentos. • Grupo 5: afectación tricompartimental. El estudio por RMN se había realizado en el 90% de los casos e informaba de lesiones meniscales degenerativas asociadas a lesiones condrales u osteocondrales en el 93% de los casos; de lesiones condrales asociadas a cuerpo libre intraarticular en el 4% de los casos, y de lesiones meniscales aisladas en el 3% restante (Tabla 2). 9 Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años Tabla 2 Tabla 3 DIAGNÓSTICO POR RMN HALLAZGOS ARTROSCÓPICOS Tipo de lesión Porcentaje en 90 casos Tipo de lesión Porcentaje en 100 casos Lesiones meniscales + lesiones condrales 94% Lesión meniscal + lesión condral 92% Lesiones condrales + cuerpo libre intraarticular 3% Lesión condral + cuerpo libre intraarticular 5% Lesiones meniscales aisladas 3% Lesión meniscal aislada 3% En todos los casos, se había indicado tratamiento médico con analgésicos o antiinflamatorios y rehabilitación, sin que se obtuviera un resultado satisfactorio, por lo que se había planteado la técnica artroscópica como alternativa quirúrgica, con el objetivo tanto de mejorar el cuadro de dolor agudosubagudo como de valorar el estado global de la articulación en vistas a realizar actuaciones posteriores en caso de que no hubiese mejoría. Todas las artroscopias se llevaron a cabo bajo anestesia intradural y hemostasia preventiva con manguito neumático, utilizando los portales antero-lateral y antero-medial. Los hallazgos artroscópicos fueron lesión meniscal aislada en 3 casos (3%), lesión meniscal asociada a condropatía en al menos un compartimento en 92 casos (92%) (Figura 2) y condropatía asociada a cuerpo libre intraarticular en 5 casos (5%) (Tabla 3). En cuanto a las lesiones meniscales, en 81 casos (85,3%) eran degenerativas de menisco interno (Figura 3), en 3 casos (3,2%), no degenerativas de menisco interno, y en 11 casos (11,5%), degenerativas de menisco externo (Tabla 4). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron meniscectomía parcial, meniscectomía subtotal, legrado de las lesiones condrales inestables, extracción del cuerpo libre intraarticular o sección del alerón rotuliano externo, según procediese. Se registraron las siguientes complicaciones posquirúrgicas: derrame articular en un 5% de los casos y distrofia simpático-refleja de la rótula en el 2% de los casos. En el seguimiento postoperatorio se valoró el nivel de satisfacción del paciente en 4 grados (satisfactorio, regular, no mejoría, malo) a los 3, 6 y 12 meses como mínimo hasta 48 meses como máximo, con un tiempo medio de seguimiento de 18 meses; así como la necesidad de realizar una nueva intervención quirúrgica durante dicho seguimiento. Figura 2. Lesión condral de grados III-IV de Outerbridge de cóndilo femoral medial. Figura 3. Lesión degenerativa de menisco interno asociada a condropatía de grado III de cóndilo femoral medial. 10 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 J. Riera et al. Tabla 4 Tabla 5 LESIONES MENISCALES PORCENTAJE DE BUENOS RESULTADOS POR GRUPOS, A LOS 12 MESES DE SEGUIMIENTO Tipo de lesión N.º de casos (%) Degenerativa de menisco interno 81 (85,3%) No degenerativa de menisco interno 3 (3,2%) Degenerativa de menisco externo 11 (11,5%) No degenerativa de menisco externo 0 (0%) RESULTADOS Considerando la muestra de forma global y según la valoración subjetiva del paciente, a los 6 meses de seguimiento, los resultados posquirúrgicos fueron: buenos (63%), regulares (20%), sin mejoría (11%) y con empeoramiento (6%). A los 12 meses se mantenía el porcentaje de buenos resultados en un 60% de los casos (Figura 4). Según el número de compartimentos afectados, hallamos una mejoría sintomática en el 75% de los casos del grupo 0, que fueron aquellos en los que se halló una lesión meniscal aislada; en el 52% de los casos de los gru- �� �� N.º de casos �� �� �� �� �� � Grupo Porcentaje 0 75% 1, 2 52% 3 66% 4 55% 5 73% pos 1 y 2 con afectación unicompartimental fémoro-tibial asociados o no a desviación axial de las EE II; en el 66% de los casos del grupo 3 con afectación fémoro-patelar aislada; en un 55% de los casos del grupo 4 con afectación bicompartimental, y en un 73% de los casos del grupo 5 con afectación tricompartimental sin desviación axial (Tabla 5). Estos resultados se mantenían en los controles efectuados a los 3, 6 y 12 meses. En los controles radiológicos posquirúrgicos, se pudo constatar un aumento de la desviación en el varo en el 8% de los casos en los que se había llevado a cabo una meniscectomía parcial o total. Precisó reintervención quirúrgica a los 18 meses de seguimiento el 12% del total: en 6 casos, prótesis unicompartimental de rodilla; en 1 caso, osteotomía valguizante de la tibia; y en 5 casos, prótesis total de rodilla. Por grupos, 7 pacientes pertenecían a los grupos 1 y 2 (13,2% del grupo) y se les practicó una artroplastia unicompartimental de rodilla (6 casos) o una osteotomía valguizante de la tibia (1 caso); 3 pacientes del grupo 4 (16,6% del grupo) y 2 pacientes del grupo 5 (13,3% del grupo) necesitaron una prótesis total de rodilla. DISCUSIÓN � �� �� �� � Figura 4. Grado de satisfacción a los 6 meses (12 meses de seguimiento). A: bueno; B: regular; C: sin mejoría; D: con empeoramiento. Desde la introducción de la cirugía artroscópica como tratamiento de la patología degenerativa de la rodilla, dicha cirugía ha aumentado el número de indicaciones, como alternativa a técnicas más agresivas (PTR), en pacientes en que éstas estarían contraindica- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 11 ������� �������� Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años das por riesgo quirúrgico o simplemente por rechazo de las mismas por parte del paciente. Mediante la técnica artroscópica se pueden realizar diversas actuaciones: lavado articular, que disminuye la cantidad de líquido sinovial y la concentración intraarticular de cristales; regularización de lesiones meniscales o meniscectomías; extracción de cuerpos libres intraarticulares y legrado de lesiones condrales inestables. La efectividad del lavado articular es muy controvertida y últimamente se han publicado varios estudios(47) que demuestran su escaso beneficio. Los casos de mejoría sintomática son los que a su vez serían tratados de patología meniscal o cuerpos libres intraarticulares, o casos con grados leves de afectación condral. Estamos de acuerdo con el estudio de Englund et al. de 2008(8), que halla un aumento de la prevalencia de las lesiones meniscales, objetivadas por RMN, relacionada con la edad de los pacientes y la presencia de signos radiológicos degenerativos. Esa prevalencia llega hasta un 63% en los pacientes sintomáticos, y es del 60% en los pacientes asintomáticos. Clínicamente, es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre lesión meniscal aguda o no degenerativa, y lesión meniscal degenerativa(1). A pesar de ello, ante una RMN positiva para una lesión del menisco, se tiende a asumir que la sintomatología es debida a dicha lesión meniscal; además, esta teoría está aún más extendida en la opinión popular. Esto influye de manera negativa en la decisión terapéutica, ya que, según los resultados publicados por Ménétrey(1), se obtienen mejores resultados en los casos de lesión meniscal no degenerativa que en los casos de lesión meniscal degenerativa. Además, tal como indicó Mc Bride et al. en 1984(9), la existencia previa de signos artrósicos es un factor de mal pronóstico en el tratamiento de las lesiones meniscales degenerativas. A pesar de ello, algunos estudios concluyen que, en estos casos, la meniscectomía no acelera la evolución de la gonartrosis(10). Debido a que es una técnica poco agresiva y con una baja incidencia de complicaciones, nos preguntamos si la artroscopia de rodilla podría estar sobreindicada en este tipo de pacientes(2). En nuestra serie, todos los casos fueron tratados inicialmente mediante analgési- cos, antiinflamatorios no esteroideos y rehabilitación sin resultado satisfactorio, por lo que, ante la sospecha de lesión meniscal o cuerpo libre intraarticular como causante del cuadro sintomático, se indicó la cirugía artroscópica. El propósito de la revisión fue valorar retrospectivamente los resultados posquirúrgicos y la satisfacción del paciente mayor de 60 años tras una artroscopia de rodilla así como la necesidad de posteriores cirugías más agresivas. Ante los resultados obtenidos, coincidimos con diversas publicaciones(11-14) en que la existencia de una desviación axial previa de las EE II es un factor de mal pronóstico, razón por la cual los peores resultados se encuentran en el grupo de afectación unicompartimental (grupos I y II) generalmente asociado a deformidades en el varo o el valgo de las EE II. Los mejores resultados obtenidos en el grupo de afectación tricompartimental pueden deberse al efecto de la regularización meniscal asociado a lavado y desbridamiento articular. La necesidad de reintervención quirúrgica mediante artroplastia parcial o total de rodilla, y de osteotomía valguizante de tibia en el 12% de los casos, tras un seguimiento de 18 meses, es similar a la de otras series, que oscila entre un 4,8% y un 8,5% a 1 año de seguimiento(15); un 9,2% a los 12 meses, y un 18,4% a los 36 meses(16), según las series, registrando un aumento proporcional de dicho porcentaje en relación con el factor edad. Dado el tamaño reducido de nuestra serie, el número de reintervenciones también es bajo, por lo que los porcentajes de las mismas relacionadas con los diferentes grupos son poco fiables. A pesar de ello, y como corroboran diversas publicaciones(17), no se descarta la cirugía artroscópica de la rodilla como técnica alternativa ante una gonalgia en pacientes de edad avanzada, de cara a mejorar su sintomatología y a evitar o posponer otras cirugías. No obstante, creemos que se necesitan estudios con muestras mayores, más homogéneas y con un seguimiento más largo para valorar el beneficio de la técnica, siempre teniendo en cuenta los buenos resultados de la artroplastia total de rodilla en dichos pacientes(16,18,19). 12 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 J. Riera et al. BIBLIOGRAFÍA 1. Ménétrey J, Siegrist O, Fritschy D. Medial meniscectomy in patients over the age of fifty: a six year follow-up study. Swiss Surg 2002; 8 (3): 113-9. 2. McGinty JB, Johnson LL, Jackson RW, et al. Uses and abuses of arthroscopy:a simposium. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 1563-77. 3. Yang SS, Nisonson B. Arthroscopic surgery of the knee in the geriatric patient. Clin Orthop Relat Res 1995; 316: 50-8. 4. Moseley JB, Wray NP, Kuykendall D, et al. Arthroscopic treatment of osteoartritis of the knee: a prospective, randomized,placebocontrolled trial. Results of a pilot study. Am J Sports Med 1996; 24 (1): 28-34. 5. 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Alcorcón (Madrid) Correspondencia: Dr. Homero Valencia García Unidad de Artroscopia. Área de Traumatología, Cirugía Ortopédica y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Alcorcón c/ Budapest, 1. 28922 Alcorcón (Madrid) Correo electrónico: [email protected] En las fracturas transversas de rótula está indicada la reducción y estabilización si existe incongruencia articular o un desplazamiento de los fragmentos mayor de 2 mm. La reducción asistida por artroscopia y la estabilización percutánea de las fracturas desplazadas de rótula se ha señalado como alternativa a la reducción abierta, con buenos resultados funcionales y escasas complicaciones. No altera la vascularización rotuliana (lo que beneficia la consolidación), evita la disección amplia de la técnica convencional y permite la visualización directa de la reducción y la movilización precoz tras la estabilización. No es recomendable en fracturas conminutas con ruptura del aparato extensor (laceraciones del retináculo lateral y medial). Palabras clave: Rótula. Artroscopia. Fractura. Cirugía mini-invasiva. Cirugía percutánea. INTRODUCCIÓN Arthroscopic percutaneous fixation of the transverse fractures of patella The operative treatment of patella fractures with reduction and fixation is recommended in patella fractures with more than 2 mm of articular displacement or fragment separation. Arthroscopy-assisted reduction and percutaneous fixation of displaced patella fractures has been identified as an alternative to open reduction and it presents good functional results and few complications. This treatment option does not affect the patellar blood supply, which benefits the fracture healing, avoids extensive dissection of the usual technique and allows direct visualization of the reduction and early motion after fixation. This technique is not recommended for comminuted fractures with rupture of the extensor mechanism (tears in the medial and lateral retinaculum). Key words: Patella. Arthroscopy. Fracture. Mini-invasive surgery. Percutaneous surgery. Las fracturas de rótula suponen el 1% del total de las fracturas. La mayoría de ellas son transversas y afectan al tercio medio. En las fracturas mínimamente desplazadas sin incongruencia articular se opta por tratamiento conservador, mientras que precisan tratamiento quirúrgico las que muestran incongruencia articular o un desplazamiento mayor de 2 mm. El objetivo del tratamiento quirúrgico es conseguir una reducción anatómica que restaure la congruencia articular y la continuidad del mecanismo extensor para permitir una movilización precoz. Para ello, se han usado agujas de Kirschner, tornillos o cerclajes. La técnica abierta requiere incisiones cutáneas largas con disección amplia de los tejidos circundantes, lo que puede provocar adherencias, y dolor o disconfort durante la rehabilitación(1). 14 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 H. Valencia et al. La presencia de laceraciones o abrasiones en la zona de abordaje puede retrasar la cirugía por el riesgo de infección o complicaciones, con lo que se aumenta el tiempo de convalecencia y aumentan las posibilidades de rigidez. Con la reducción asistida por artroscopia y la estabilización percutánea con tornillos combinamos una cirugía mínimamente invasiva con una fijación rígida interna, lo que permite una rehabilitación precoz y agresiva así como un tiempo menor de hospitalización(1-3). El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la reducción asistida por artroscopia y la estabilización percutánea con tornillos de la fractura transversa de rótula. No hemos encontrado ninguna referencia en la literatura nacional al respecto. MATERIAL Y MÉTODO Presentamos los casos de 2 mujeres, de 65 y 72 años de edad, sin antecedentes de interés, que sufren caída accidental, con el resultado de dolor, tumefacción y equimosis en la cara anterior de la rodilla. Ambas presentan impotencia funcional para la extensión activa de la rodilla afectada. Tras estudio radiológico anteroposterior y lateral, se confirma el diagnóstico de sospecha de fractura transversa de la rótula (Figura 1), procediéndose de urgencia a la inmovilización con yeso en extensión, frío local, analgesia intravenosa e inicio de profilaxis antitrombótica. Se aprecia fragilidad cutánea y daño tisular que pone en peligro la cicatrización de un procedimiento tradicional de reducción abierta y osteosíntesis (Figura 2), por lo que se propone reducción cerrada asistida por artroscopia y fijación percutánea mini-invasiva. Tras la firma del consentimiento informado, se procede, a las 12 y 18 horas de su recepción en urgencias, respectivamente, a su intervención en quirófano. Tras la profilaxis antibiótica 30 minutos antes de la inducción anestésica (1 g de cefonicida intravenosa), anestesia espinal y exanguinación de la pierna afecta con manguito a nivel del muslo para control de sangrado en la mesa radiotransparente, se procede a la manipulación de la fractura con trocar artroscópico por portal anteroinferior lateral y reducción de la misma con clamp percutáneo con uso de radioscopia (Figuras 3 y 4). A continuación se establece Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Figura 1. Imagen radiológica tras caída. Figura 2. Aspecto cutáneo antes de la intervención quirúrgica. Figura 3. Reducción asistida con trocar y fijación percutánea con clamp. 15 Fijación percutánea asistida por artroscopia […] Figura 4. Fijación percutánea con clamp. el portal anteroinferior medial y se realiza un lavado artroscópico de los hemartros, coágulos y fragmentos condrales (Figura 5). Se realiza una confirmación de la congruencia articular por medio de la artroscopia (Figura 6) y se procede a la estabilización de la fractura con 2 agujas Kirschner paralelas entre sí y perpendiculares a la fractura (Figura 7) y fijación con 2 tornillos canulados de esponjosa de 4,0 mm. Seguidamente se realiza un obenque con alambre de 1,25 mm en forma de 8 a través de los tornillos canulados tras disección subcutánea, con control artroscópico de la fractura durante la compresión del obenque, y comprobando la estabilidad del mismo en flexión y extensión de la rodilla (Figura 8). Se realiza el cierre cutáneo de las incisiones con seda de 3/0 (Figura 9). Se mantiene un drenaje intraarticular 24 horas y tras su retirada se inicia la movilización. Se autoriza la carga parcial asistida con bastones a partir del tercer día asociada a ejercicios de cuádriceps y de flexo-extensión progresiva de la rodilla. Se permite un apoyo completo a las 3 semanas. Todos los pacientes presentaban una movilidad completa a las 6 semanas de la cirugía. RESULTADOS Figura 5. Imagen artroscópica inicial tras lavado. Se confirmó la consolidación de la fractura a las 8 semanas, con rango de movilidad completo y una valoración de Lysholm de 85 y 95 puntos, respectivamente, a las 12 semanas de la intervención, con incorporación completa a las actividades realizadas antes de la caída. No se precisó retirada de material y no se evidenció deterioro del resultado a los 12 meses (Figura 10). DISCUSIÓN Figura 6. Imagen artroscópica tras fijación y compresión. Palpador a nivel de fractura (correspondencia con la escopia de la Figura 3). El objetivo en el tratamiento de las fracturas de rótula es restaurar la continuidad del aparato extensor y reducir anatómicamente la superficie articular. El tratamiento conservador queda reservado para las fracturas con mínimo desplazamiento articular (menor de 2 mm). La falta de reducción en mayores desplazamientos provocará artrosis postraumática, dolor y rigidez(3). La técnica quirúrgica abierta es el método estándar para la reducción y fijación de las fracturas de rótula desplazadas(4). Las complicaciones de la fijación tradicional con cirugía abierta son 16 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 H. Valencia et al. Figura 7. Fijación de fractura y comprobación artroscópica de reducción. Figura 9. Resultado cutáneo tras cirugía antes del cierre. Figura 8. Resultado final en extensión (izquierda). Resultado final en flexión (derecha). Figura 10. Control radiológico al año. la infección, la pérdida de fijación, la rigidez, la osteoartrosis, la no unión, la irritación local por material de la osteosíntesis (casi el 47%, sobre todo por ser la rótula un hueso subcutáneo) y las cicatrices desde el punto de vista cosmético(5). Las fracturas suelen producirse por traumatismo directo, lo que implica una abrasión o compresión directa y, por tanto, daño tisular circundante, con hematoma asociado. La reducción cerrada y fijación percutánea es defendida por acortar el tiempo quirúrgico, permitir mejor movilidad y menos complicaciones que la cirugía abierta(6,7). La visión intraarticular de la artroscopia permite controlar la calidad de la reducción, la fijación y la compresión de la fractura(3,8,9). Con ella se evita tener que realizar incisiones cutáneas adicionales(5). También se puede usar tras la consolidación de la fractura para valorar las secuelas(10). Ya se había utilizado la fijación percutánea sin artroscopia en 1983(11), pero fue Appel en 1993 quien describió la técnica artroscópica para controlar la reducción(8). La reducción anatómica de la superficie anterior de la rótula que controlamos con una cirugía abierta no garantiza la reducción anatómica de la superficie articular, por la dificultad de visualizar o palpar dicha superficie articular. Con la artroscopia controlamos y garantizamos la reducción y diagnosticamos y/o tratamos el resto de lesiones concomitantes –como fracturas osteocondrales, lesiones meniscales o ligamentosas, o fragmentos libres(5,12)–. Además, permite confirmar la estabilidad de la fijación para autorizar una movilización precoz que evite rigideces, todo ello sin necesidad de grandes incisiones (menor daño tisular y menor dolor) y sin alterar la vascularización rotuliana (lo que beneficia la consolidación). El hecho de que todo el procedimiento (reducción, lavado-desbridamiento y fijación) se Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 17 Fijación percutánea asistida por artroscopia […] haga por pequeña incisiones permite conservar la integridad cutánea y evita la demora de la estabilización si existen abrasiones, contusión, equimosis o edema, con lo que disminuyen el tiempo de convalecencia y las posibilidades de rigidez. En caso de usar agujas y cerclaje a la manera tradicional(9), en ocasiones debe retirarse el material tras la consolidación por las molestias que ocasiona el mismo. Por eso, Tandogan y Makino recomiendan el uso de tornillos canulados de fijación, que provocan menos irritación local y evitan la migración de material visto con otros sistemas de cerclaje(1,3). Turgut ni siquiera recurre a tornillos en su serie de 11 fracturas y consigue la curación de todas ellas sin tener que retirar posteriormente el material de osteosíntesis(9). La movilización precoz previene la atrofia muscular y las adherencias articulares; además, favorece la nutrición del cartílago articular. Para la movilización precoz, en el caso de las fracturas, se requiere de una fijación interna estable. Se dispone de múltiples sistemas de fijación interna (agujas de Kirschner, tornillos o cerclajes). Después de haber comparado dichas técnicas, se recomiendan los tornillos de fijación si existe buen stock óseo o alambres modificados en banda de tensión en el hueso osteoporótico o en las fracturas conminutas(13), o una combinación de ambos(14,15) (tornillos de fijación y alambres modificados). Yanmis trata 5 fracturas conminutas de rótula con fijador circular externo bajo control artroscópico. En todos los casos se consiguió la consolidación de las fracturas en 6-8 semanas, con una movilidad completa(5). La clave para unos buenos resultados es la selección del paciente. Las fracturas con desplazamientos mayores de 10 mm e interrupción del mecanismo extensor no parecen apropiadas para este tipo de tratamiento. Los inconvenientes de la técnica son que no se puede aplicar a todas las fracturas y que es un procedimiento de alta demanda técnica. CONCLUSIONES Como se demuestra en los casos expuestos, la reducción asistida por artroscopia y estabilización percutánea con tornillos de las fracturas transversas de rótula sin conminución es una técnica apropiada en las fracturas desplazadas que evita la demora en su realización incluso en presencia de daño tisular y combina las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva con la visualización directa de la superficie articular, lo que permite una movilización precoz y la curación de la fractura con baja morbilidad. Es evidente que la mayor complejidad de las fracturas (conminución, interrupción del aparato extensor) dificulta su aplicación, que ya de por sí implica mayor demanda técnica y precisa el uso de escopia. BIBLIOGRAFÍA 1. Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, Puigdevall M, CostaPaz M. Arthroscopic-assisted surgical technique for treating patella fractures. Arthroscopy 2002; 18 (6): 671-5. 2. El-Sayed AM, Ragab RK. Arthroscopic-assisted reduction and stabilization of transverse fractures of the patella. Knee 2009; 16: 54-7. 3. Tandogan RN, Demirors H, Tuncay CI, Cesur N, Hersekli M. Arthroscopic-assisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures. Arthroscopy 2002; 18 (2): 156-62. 18 4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, Lorich DG. Complete exposure of the articular surface for fixation of patellar fractures. J Orthop Trauma 2005; 19: 118-23. 5. Yanmis I, Oğuz E, Atesalp AS, Ozkan H, Kürklü M, Demiralp B, Basbozkurt M. Application of circular external fixator under arthroscopic control in comminuted patella fractures: technique and early results. J Trauma 2006; 60 (3): 659-63. 6. Luna-Pizarro D, Amato D, Arellano F, Hernández A, López-Rojas P. Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthe- sis device with conventional open surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial. J Orthop Trauma 2006; 20 (8): 529-35. 7. Biyani A, Mathur NC, Sharma JC. Percutaneous tension band wiring for minimally displaced fractures of the patella. Int Orthop 1990; 14: 281-3. 8. Appel MH, Seigel H. Treatment of transverse fractures of the patella by arthroscopic percutaneous pinning. Arthroscopy 1993; 9 (1): 119-21. 9. Turgut A, Gunal I, Acar S, Seber S, Gokturk E. Arthroscopic-assisted Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 H. Valencia et al. percutaneous stabilization of patellar fractures. Clin Orthop Relat Res 2001; (389): 57-61. 10. Haklar U, Kocaoglu B, Gereli A, Nalbantoglu U, Guven O. Arthroscopic inspection after the surgical treatment of patella fractures. Int Ortopaedics 2009; 33: 665-70. 11. Leung PC, Mak HK, Lee SY. Percuteneous tension band wiring: A new method of internal fixation for mildly displaced patella fracture. J Trauma 1983; 23: 62-4. 12. Tonin M, Said AM, Veselko M. Arthroscopic reduction and fixation of osteochondral fracture of the patellar ridge. Arthroscopy 2001; 17 (4): E15. 13. Benjamin J, Bried J, Dohm M, McMuthy M. Biomechanical evaluation of various forms of fixation of transverse patellar fractures. J Orthop Trauma 1987; 1: 219-22. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 14. Berg EE. Open reduction internal fixation of displaced transverse patella fractures with figure-eight wiring through parallel cannulated compression screws. J Orthop Trauma 1997; 11: 573-6. 15. Carpenter CE, Kasman RA, Patel N, Lee ML, Goldstein SA. Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques. J Orthop Trauma 1997; 11: 351-6. 19 Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet Emilio Calvo Unidad de Cirugía del Hombro y del Codo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto de Investigación Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid Correspondencia: Dr. Emilio Calvo Unidad de Cirugía del Hombro y del Codo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Instituto de Investigación Fundación Jiménez Díaz-Capio Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid Correo electrónico: [email protected] La estabilización artroscópica, habitualmente mediante la técnica de Bankart, se considera el procedimiento de elección para el tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro. Sin embargo, hay ciertas circunstancias en las que los resultados de esta técnica pueden ser insatisfactorios, especialmente en casos con fracturas del reborde glenoideo (Bankart óseo), con insuficiencia cápsulo-ligamentosa anterior, con avulsión de los ligamentos en su origen humeral o incluso en la cirugía de revisión. En estas situaciones la operación de Latarjet puede ser una alternativa válida. Los resultados de la operación de Latarjet en el tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro han sido excelentes, pero este procedimiento tenía que realizarse por cirugía abierta hasta que Lafosse et al. publicaron la técnica por artroscopia. Desde su publicación, la técnica se ha modificado, y se ha desarrollado un instrumental específico que facilita su ejecución. En este artículo se expone la técnica de Latarjet artroscópico basada en las últimas modificaciones realizadas por Lafosse y en la experiencia del autor del manuscrito. Arthroscopic stabilization of the shoulder using the Latarjet procedure Arthroscopic stabilization, usually following the Bankart procedure, is regarded as the best option to treat anterior shoulder instability. However, under certain circumstances, this technique may yield poor outcomes, especially in fracture of the anterior glenoid rim cases (bony Bankart), poor anterior capsulolabral tissues, humeral avulsion of the glenohumeral ligaments (HAGL lesion), or even in revision surgery. In these situations, the technique described by Latarjet can be a valid alternative. The reported results of Latarjet operation in the management of anterior shoulder instability have been excellent, but the procedure had to be performed with open surgery until Lafosse et al. published the arthroscopic technique. Several modifications have been added ever since, and new devices specifically designed for the procedure have been developed. In this paper the technique of arthroscopic Latarjet is described based upon the modifications performed by Lafosse, and the experience of the author of this article. Palabras clave: Hombro. Inestabilidad. Artroscopia. Latarjet. Defectos óseos. Key words: Shoulder. Instability. Arthroscopy. Latarjet. Bone defects. INTRODUCCIÓN Actualmente, la mayoría de los cirujanos consideran la estabilización artroscópica el procedimiento de elección para el tratamiento de la inestabilidad del hombro. El mejor conocimiento de esta patología, el desarrollo de nuevas técnicas artroscópicas y la correcta selección de pacientes han permitido que los resultados de la estabilización artroscópica del hombro sean prácticamente superponibles a los de la cirugía abierta(1-6). Uno de los motivos más frecuentes de fracaso del tratamiento artroscópico de la inestabilidad anterior de hombro es la presencia de una lesión ósea de tamaño importante en el borde anteroinferior de la glenoides (lesión de Bankart ósea)(7). Por este motivo, muchos autores han recomendado en estos casos la reparación con técnicas de reconstrucción de la superficie glenoidea, princi- 20 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 E. Calvo palmente la operación de Latarjet, que implica la transferencia al borde anterior de la glenoides de la apófisis coracoides(4,5,7-10). La operación de Latarjet he demostrado sobradamente su eficacia en el tratamiento de la inestabilidad anterior de hombro, y se ha propuesto también para el tratamiento en otras circunstancias y de otras lesiones de la articulación glenohumeral en las que los resultados de la reparación de Bankart podrían ser insatisfactorios, tales como en la cirugía de revisión, en la insuficiencia cápsulo-ligamentosa o ante una avulsión humeral de origen humeral del ligamento (lesión HAGL)(7,10). Se han publicado algunas técnicas de reconstrucción por vía artroscópica de defectos óseos de la superficie glenoidea, pero hasta la fecha Lafosse et al. han sido los únicos autores que han publicado en 2007 una técnica para realizar la operación de Latarjet por vía enteramente artroscópica(10-13). Desde entonces, el autor ha modificado la técnica y ha desarrollado un instrumental específico para su ejecución (TAG Medical Products, Kibbutz Gaaton, Israel). El objetivo de este trabajo es hacer una descripción actualizada de la técnica de Latarjet para el tratamiento artroscópico de la inestabilidad anterior de hombro basada en las últimas modificaciones realizadas por Lafosse y en la experiencia del autor de este manuscrito. TÉCNICA QUIRÚRGICA Lafosse et al. publicaron su técnica de Latarjet por artroscopia para ser ejecutada en posición de silla de playa(10). Debido a que buena parte del trabajo tiene que realizarse en el espacio extraarticular anterior a la articulación del hombro, no parece aconsejable utilizar la posición de decúbito lateral para este procedimiento por razones de comodidad. La preparación del quirófano y del campo quirúrgico es similar a la de otros procedimientos artroscópicos realizados en posición de silla de playa, y no se requiere de equipamiento adicional. En la Figura 1 se muestran los portales empleados que se irán describiendo a lo largo del texto. En la técnica pueden reconocerse 4 pasos: Figura 1. Localización de los portales en la superficie del hombro para la operación de Latarjet por artroscopia. estructuras intraarticulares e identificar las lesiones existentes, se resecan el labrum y la cápsula anterior, y se abre completamente el intervalo rotador. Para ello, se emplean un sinoviotomo o un vaporizador introducidos desde un portal anterolateral situado justo por debajo del ángulo anterolateral del acromion, a la altura del borde superior del subescapular (Figura 1, portal B). La capsulectomía anterior debe llegar hasta la posición de las 5. El intervalo rotador se abre desde el límite anterior del ligamento coracohumeral hasta el borde superior del subescapular. Si se encuentran otras lesiones articulares o tendinosas a reparar (SLAP, desgarros del labrum posterior, etc.), deben tratarse en este momento. Es importante desbridar bien el borde anterior de la glenoides y, a continuación, fresar la cara anterior del cuello, donde posteriormente se fijará la coracoides. A continuación, se liberan las caras medial y superior de la coracoides. Se secciona el ligamento coracoacromial en su inserción en la coracoides. Finalmente, se libera el borde lateral del tendón conjunto desde su origen proximal, continuando distalmente hasta llegar al borde superior del tendón del pectoral mayor y separándolo de la aponeurosis en la cara profunda del deltoides. 1. Exploración de la articulación glenohumeral y exposición de la apófisis coracoides El artroscopio se introduce a través del portal posterior convencional. Tras explorar todas las 2. Apertura del subescapular Tras preparar la articulación, se divide el subescapular en dos partes, con lo que se crea una hendidura por la que más tarde se pasará el bloque óseo de la coracoides. Para ello, intro- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 21 Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet duciremos el artroscopio a través del portal anterolateral creado anteriormente (Figura 1, portal B). El nivel de apertura se establecerá mediante un tallo de Wissinger introducido por el portal posterior paralelo al eje principal horizontal de la glenoides. El tallo se utilizará para atravesar el subescapular en su vientre muscular y se visualizará a ambos lados, en las caras profunda y superficial de este músculo. Así se obtendrá una referencia de la altura a la que se realizará la hendidura. La altura óptima se sitúa en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores, justo a nivel de los vasos anteriores. Es importante vigilar la orientación del tallo de Wissinger introducido desde el portal posterior, confirmando artroscópicamente que queda lateral al tendón conjunto, para evitar que lesione el plexo braquial. A partir de este momento, trabajaremos fuera de la articulación glenohumeral (out of the box), en el espacio situado entre el deltoides anterior y la fascia clavipectoral. El artroscopio se sitúa en un portal anterolateral localizado a medio camino entre el portal anterolateral anteriormente descrito y un portal anteroinferior situado en la cara anterior del hombro, en el punto más distal del pliegue axilar (Figura 1, portal J), a través del cual se visualiza con comodidad toda la parte anterior del hombro por delante de la articulación glenohumeral. La división de las fibras del subescapular se realiza desde la cara anterior a la cara posterior del músculo, y desde la dirección medial hacia la lateral con un vaporizador introducido a través del portal anteroinferior situado en el punto más inferior del pliegue axilar (Figura 1, portal I). Este portal proporciona un excelente acceso al subescapular y, posteriormente, al borde anterior de la glenoides. Mientras se van abriendo las fibras del subescapular, la parte superior del músculo se va levantando con el tallo de Wissinger que se introdujo desde el portal posterior. Esta maniobra nos ayuda en la división y sirve para controlar que la apertura se realiza en el nivel adecuado y siguiendo la dirección de las fibras. La apertura horizontal tiene que ser lo más amplia posible para no limitar la rotación externa –desde el nervio axilar hasta la porción más lateral del tendón–, pero es importante confirmar que, durante la división del subescapular, el vaporizador siempre lo empleamos de forma lateral al tendón conjunto para evitar lesiones del plexo braquial. 3. Preparación y osteotomía de la coracoides Antes de preparar la coracoides para su osteotomía y posterior transferencia, es muy importante liberar su cara medial de la inserción del músculo pectoral menor. La liberación de la inserción del pectoral menor debe llevarse a cabo con el máximo cuidado, ya que el plexo se sitúa justo en profundidad con respecto a este músculo. Es recomendable seccionar el pectoral justo en su inserción en la cara medial de la coracoides e incluso es prudente reducir la potencia del vaporizador. Tras seccionar el pectoral menor, puede verse la entrada del nervio músculo-cutáneo en la cara medial del bíceps. Esto se realiza desde el portal anteroinferior y desde un portal anterior localizado justo por encima de la apófisis coracoides (Figura 1, portal H). La visión mediante el artroscopio se obtiene por el portal anterolateral (Figura 1, portal J). A continuación se perforan dos orificios (α y β) en la apófisis coracoides desde su cara superior a la inferior. Para ello, utilizaremos unas brocas canuladas guiadas por agujas insertadas mediante una guía de doble alma introducida por un portal que a tal efecto se ha creado en una situación inmediatamente superior a la apófisis coracoides (Figura 1, portal H). Posteriormente se pasan terrajas canuladas por cada orificio, y a su través introduciremos una única asa de alambre (Chia, DePuy Mitek, Westwood, Ma, EE UU), que se hará pasar primero desde la posición superior a la inferior por el orificio más posterior (β), y luego desde la posición inferior a la superior por el orificio más anterior (α), formando una U con ayuda de una pinza de anillo y un gancho (Figura 2). Esta asa se utilizará inicialmente como guía para insertar en cada agujero de la coracoides sendos casquillos por los que posteriormente se introducirán los tornillos que fijarán el injerto. Además, cada cabo del asa de alambre será conducido a través de las almas de una cánula de doble luz en forma de pistola introducida por el portal anteroinferior con la ayuda de dos ganchos largos (Figura 1, portal I). A través de las almas de la cánula de doble luz introduciremos sendos tornillos largos que permitirán afianzar la apófisis coracoides a la cánula (Figura 3). La osteotomía de la coracoides se sitúa en la unión entre las ramas vertical y horizontal de la apófisis mediante un escoplo curvo introducido desde el portal superior, localizado in- 22 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 E. Calvo Figura 2. Imagen artroscópica de la cara lateral de la apófisis coracoides. Se han perforado dos orificios en la apófisis. A través del orificio anterior α se ha introducido la terraja canulada y por su alma se ha pasado un asa de alambre que se ha recuperado por el orificio posterior β. Esta asa de alambre servirá para asegurar el injerto coracoideo durante su transferencia al interior de la articulación glenohumeral. Figura 3. Imagen artroscópica de la cara superior de la apófisis coracoides. Visión con el artroscopio introducido a través del portal H. Obsérvense los dos casquillos que refuerzan las paredes de los orificios α y β perforados en la coracoides y que se han conducido mediante el asa de alambre. En los casquillos se fijarán los tornillos largos utilizados para afianzar la apófisis coracoides durante su transferencia. mediatamente por encima de ésta (Figura 1, portal H). Con el objeto de evitar fracturas y realizar la osteotomía de manera controlada, es aconsejable crear previamente a la osteotomía un surco en la cara inferior de la apófisis, a la altura deseada, con una fresa introducida desde el portal anterolateral (Figura 1, portal J). Una vez completada la osteotomía, la coracoides queda en disposición de ser transferida. 4. Transferencia y fijación de la coracoides Para conducir la coracoides durante la transferencia, utilizaremos la cánula de doble luz introducida desde el portal anteroinferior, por lo que es necesario afianzar la coracoides a la cánula mediante sendos tornillos largos que pasan por las almas de la cánula y se fijan a los casquillos de los orificios coracoideos. Este sistema permite afianzar la coracoides a la cánula y posibilita un control total del injerto durante su transferencia. Una vez afianzada, con una fresa se regulariza la superficie de corte y se decortica suavemente a la superficie inferior de la apófisis para favorecer la unión con el cuello glenoideo. Posteriormente, se conduce a través de la hendidura del subescapular. Para facilitar el paso del injerto, es útil levantar la parte superior del músculo con el tallo de Wissinger y pasar la coracoides orientada con su eje principal en paralelo a las fibras del subescapular. Una vez atravesado el músculo subescapular, rotaremos la apófisis coracoides hasta situarla con su eje mayor vertical y la posicionaremos sobre le borde anterior de la glenoides. El injerto coracoideo debe situarse entre las 2 y las 6 en el plano sagital, y al mismo nivel que la superficie glenoidea en el plano transversal. La posición correcta del implante se confirma por visión directa a través del artroscopio introducido por el portal anterolateral (Figura 1, portal B). Después de situar la apófisis coracoides, procederemos a fijarla. Para ello, introduciremos dos agujas de Kirschner a través de los tornillos largos que afianzan la coracoides a la cánula de doble luz, agujas que atravesarán la glenoides y el músculo infraespinoso hasta perforar la piel de la cara posterior del hombro. Estas agujas fijan transitoriamente la coracoides al borde glenoideo y sirven para guiar las brocas y los tornillos que fijarán definitivamente el injerto. Dado que la dirección de las agujas es oblicua y medial al cuello glenoideo, el nervio supraescapular queda fuera de su trayecto. Es aconsejable fiar las agujas con una pinza de Kocher a su sa- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 23 Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet sendos orificios en el cuello glenoideo. Una vez completados los orificios, introduciremos los tornillos. La artroscopia nos permite comprobar que la posición final de la coracoides es correcta y que se han introducido los tornillos que la fijan en toda su longitud. Finalmente, se retiran las dos agujas de Kirschner. Si quedara un escalón entre el injerto coracoideo y la superficie de la glenoides, ésta puede fresarse hasta que ambas superficies quedasen niveladas (Figuras 4 y 5). DISCUSIÓN lida por la piel de la cara posterior del hombro, para evitar perderlas durante la inserción de la broca. Una vez fiadas las agujas, retiraremos los tornillos largos que nos sirvieron para afianzar la coracoides y para guiar las agujas. Con la ayuda de las agujas de Kirschner, introduciremos una broca canulada a través de los túneles realizados en la coracoides para perforar La técnica descrita en 1954 por Latarjet consiste en la transferencia de la apófisis coracoides al borde anterior de la glenoides, fijándose en posición vertical mediante dos tornillos para restablecer la superficie glenoidea y ejercer un efecto de tope óseo que evitaba la luxación(14). En la literatura anglosajona, Helfet publicó una técnica muy similar basándose en una modificación de la técnica original de Bristow. Consistía en una transferencia de la parte más anterior de la apófisis coracoides al cuello anterior de la glenoides para que el efecto de hamaca dinámica del tendón conjunto impidiera la luxación(15). La técnica de Latarjet se fundamenta en tres principios biomecánicos. En primer lugar, la transferencia de la coracoides restablece la anatomía del borde anterior de la glenoides. Esta transferencia aumenta la superficie en la que articula la cabeza humeral, lo que disminuye el riesgo de luxación, especialmente en aquellos casos con una lesión de Hill-Sachs. Además, la transferencia sitúa al tendón conjunto en el eje transversal de la articulación glenohumeral, de tal manera que en la posición de riesgo en abducción y rotación externa ejerce un efecto de hamaca dinámica que refuerza las estructuras cápsulo-ligamentosas anteroinferiores e impide la luxación. Finalmente, la división horizontal de las fibras del subescapular también tiene un efecto de estabilizador dinámico, porque en los movimientos de abducción y rotación externa el tendón transferido tensa las fibras inferiores del músculo subescapular. Los resultados de la estabilización del hombro con la técnica de Latarjet han sido excelentes y superponibles a los de la técnica de Bankart (16-19). Puede emplearse en cualquier caso de inestabilidad anterior de hombro, pero 24 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Figura 4. Imagen artroscópica del resultado final de la transferencia coracoidea. La apófisis coracoides se ha fijado al borde anterior de la glenoides con dos tornillos introducidos a través de los casquillos. Figura 5. Radiografía postoperatoria anteroposterior de escápula de una intervención de Latarjet por artroscopia. E. Calvo está especialmente indicada en pacientes con defectos óseos del borde anterior de la glenoides(4,5,9,18). Otros autores han aconsejado su uso en situaciones en las que no puede hacerse una reconstrucción con la técnica de Bankart, como en los hombros con mala calidad del tejido cápsulo-ligamentoso o con lesiones HAGL(5,10). También se utiliza en pacientes en los que ha fracasado la estabilización quirúrgica y que desean un hombro seguro para practicar deportes de contacto o lanzamiento(5,19). Las principales limitaciones de la técnica estriban en que puede conllevar una limitación de la rotación externa y en que se asocia con un mayor riesgo de artrosis postoperatoria a largo plazo que la reparación de Bankart(20-22). Tradicionalmente, el tratamiento por artroscopia de la inestabilidad de hombro se ha limitado a procedimientos que actúan en la articulación glenohumeral, por lo que las técnicas como la operación de Latarjet, en las que buena parte de la cirugía se realiza fuera de la articulación, se llevaban a cabo por cirugía abierta, incluso en manos de cirujanos con experiencia contrastada en cirugía artroscópica(9). En este sentido, Lafosse ha añadido una dimensión más a la cirugía artroscópica del hombro con el desarrollo de técnicas que se realizan fuera de la articulación glenohumeral y del espacio subacromial, lo que se ha denominado en artroscopia del hombro la cirugía out of the box. Lafosse ha diseñado nuevos portales que han mejorado la exposición, haciéndola superior a la de la cirugía abierta. La técnica aquí descrita permite situar el injerto coracoideo con mayor precisión, minimizando el riesgo de que sobresalga sobre la superficie articular, con lo que se reduce el riesgo de artrosis postoperatoria(20-22). Mochizoki et al. y Tavena et al. han publicado recientemente técnicas artroscópicas de reconstrucción del defecto óseo glenoideo utilizando un injerto de cresta ilíaca(12,13). Estas técnicas son más sencillas y no precisan actuación extraarticular en el hombro; sin embargo no aportan el efecto de estabilización dinámica derivado del efecto de hamaca del tendón conjunto de la operación de Latarjet, y necesitan ser contrastadas. Otras técnicas basadas en el empleo de plastias de refuerzo pueden ser muy útiles en situaciones de insuficiencia cápsulo-ligamentosa o ante una avulsión humeral del origen humeral del ligamento (lesión HAGL), pero no permiten reconstruir el defecto óseo glenoideo(23-25). A pesar de las ventajas evidentes del procedimiento, su aparente dificultad podría poner en duda la reproducibilidad del mismo en manos de otros cirujanos especialistas en artroscopia de hombro. Resulta evidente que la técnica de Latarjet por artroscopia es una técnica compleja que requiere un elevado nivel de habilidad y experiencia en cirugía artroscópica del hombro. Sin embargo, desde que fue publicada en 2007, Lafosse ha clarificado los pasos de la técnica y ha desarrollado un instrumental que facilita su consecución. La experiencia en los primeros casos intervenidos por el autor de este artículo es muy positiva y demuestra que la técnica es reproducible, que no se acompaña de complicaciones si se respetan los pasos y que, conforme se va ensayando, disminuye paulatinamente el tiempo de cirugía. BIBLIOGRAFÍA 1. Kim SH, Ha KI, Cho YB, Ryu BD, Oh I. Arthroscopic anterior stabilization of the shoulder: two to six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1511-8. 2. Mohtadi NG, Bitar IJ, Sasyniuk TM, Hollinshead RM, Harper WP. Arthroscopic versus open repair for traumatic anterior shoulder instability: a meta-analysis. Arthroscopy 2005; 16: 677-94. 3. Westerheide KJ, Dopirak RM, Snyder SJ. Arthroscopic anterior stabilization and posterior capsular plication for anterior glenohumeral instability. Arthroscopy 2006; 22: 539-47. 4. Calvo E, Granizo JJ, Fernández-Yruegas D. Criteria for arthroscopic treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 677-83. 5. Boileau P, Villalba M, Héry JY, Balg F, et al. Risk factors for recurrence of shoulder instability Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1755-63. 6. Calvo Díaz A, Arce G, Calvo E, et al. La clasificación MIQ: buscando el consenso para clasificar el hombro inestable. Cuadernos de Artroscopia 2009; 16: 22-33. 7. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear 25 Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000; 16: 677-94. 8. Walch G, Boileau P, Levigne C, et al. Arthroscopic stabilization for recurrent anterior shoulder dislocation: Results of 59 cases. Arthroscopy 1995; 11: 173-9. 9. Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR, et al. 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Refuerzo capsular anterior de Dacron en el tratamiento de la luxación recidivante de hombro tipo atraumático. Rev Ortop Traum 1999; 43: 186-92. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Nuevo abordaje artroscópico de la cirugía de cadera: técnica out-inside Eric Margalet1, Iñaki Mediavilla2, Oliver Marín3 Institut Margalet de Cirugía Artroscópica y Traumatología. Institut Puig Adell. Clínica Tres Torres. Barcelona Universidad del País Vasco. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Basurto. Bilbao 3 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Infanta Leonor. Madrid 1 2 Correspondencia: Dr. Eric Margalet Institut Margalet de Cirugía Artroscópica y Traumatología. Institut Puig Adell. Clínica Tres Torres. Barcelona c/ Dr. Roux, 76. 08017 Barcelona Correo electrónico: [email protected] Introducción: El tratamiento del CFA ha sido un impulso para que la artroscopia de cadera se convierta en una opción válida. No obstante, el estado actual del arte presenta una disuasoria complejidad técnica. Objetivo: Se propone abordar la técnica artroscópica, reproduciendo el acceso de la cirugía abierta. Material y método: Se realizan 28 artroscopias de cadera consecutivamente. Se realiza un acceso pericapsular, una capsulotomía y posteriormente el tratamiento de las lesiones tanto en el lado pélvico como en el femoral. Se miden los tiempos parciales de tracción, el uso de fluoroscopia y la duración total de la intervención. Resultados: El tiempo medio de tracción fue de 19,02 minutos; el de fluoroscopia, de 2 minutos; y el de la duración de la cirugía, de 93,5 minutos. Discusión: Se propone un abordaje del tratamiento más sencillo desde el punto de vista técnico. Se utiliza preferentemente visión con óptica de 30º, instrumentación artroscópica no específica de esta articulación y menos tiempo de tracción. A new arthroscopic approach for hip surgery: out-inside technique Background: The therapeutic management of CFA has pushed hip arthroscopy to the status of a valid option. However, the current state of the art evidences a dissuading technical complexity. Aim: We propose an approach to the arthroscopic technique reproducing the open-surgery one. Material and methods: 28 consecutive hip arthroscopies were performed. A pericapsular approach was used, with capsulotomy and then correction of the lesions both in the pelvic and in the femoral aspects. The partial traction, fluoroscopy use and total surgery times were measured. Results: The mean traction time was 19.02 minutes; the mean fluoroscopy time, 2 minutes; and the mean total surgery, duration 93.5 minutes. Discussion: A new therapeutic approach is proposed that is technically easier to perform. It uses preferently a 30º optic system and arthroscopic instrumentation that is not specific for this joint, and the traction time is less. Palabras clave: Artroscopia. Cadera. Técnica out-inside. Nuevo abordaje artroscópico. Key words: Arthroscopy. Hip. Out-inside technique. New arthroscopic approach. INTRODUCCIÓN La cirugía del choque femoroacetabular (CFA) ha surgido en el ámbito de la cirugía abierta, con la intención de remodelar las deformidades que condicionan el contacto anómalo entre el reborde acetabular y el cuello del fémur. El acto quirúrgico comprende para algunos autores una exposición de la zona implicada (disección hasta el plano capsular y capsulotomía), una luxación de la cadera y los gestos quirúrgicos de remodelado(1). Posteriormente, se ha desarrollado un acceso mínimamente invasivo con el cual –con una exposición quirúrgica menor y sin luxar la cadera– se procede a la actuación de remodelado(2). La artroscopia de cadera se ha postulado como método de tratamiento válido del CFA(3). El acto quirúrgico artroscópico comprende un tiempo de actuación sobre el compartimento cen- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 27 Nuevo abordaje artroscópico de la cirugía de cadera […] tral y otro sobre el compartimento periférico. La técnica aporta la evidente menor agresividad de la exposición quirúrgica, pero unos condicionantes infraestructurales propios del acto quirúrgico artroscópico. Principalmente, estos condicionantes son la elección de la posición del paciente (decúbito supino o lateral), la distracción más o menos prolongada de la articulación durante el acto quirúrgico, y el manejo de una visión artroscópica no habitual con la óptica de 70º. Estos aspectos estructurales están ligados con algunas complicaciones propias de la técnica artroscópica(4). Por otro lado, la propia prevalencia de la enfermedad (menor que la de otras patologías de tratamiento artroscópico) y la indicación específica en sólo algunos grados de la misma condicionan una curva de aprendizaje relativamente larga, inclusive en manos experimentadas(5). Sin embargo, es creciente el interés del colectivo de artroscopistas tanto por conocer las posibilidades terapéuticas que ofrece dicha técnica como por las nuevas complicaciones quirúrgicas a las que se pueden enfrentar por este método de tratamiento. Es nuestra intención divulgar no unos nuevos portales quirúrgicos sino un nuevo abordaje quirúrgico de esta patología. Proponemos realizar gestos quirúrgicos de la cirugía mínimamente invasiva de la cadera mediante una técnica artroscópica, simplificando sus condicionantes. MATERIAL Y MÉTODO Descripción de la técnica quirúrgica Colocación del paciente Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de tracción. No se aplica fuerza tractora. La extremidad se posiciona en extensión y ligera rotación interna. Se dibujan inicialmente la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el trocánter mayor, y seguidamente, dos líneas: la línea que partiendo de la EIAS se dirige por el eje longitudinal del muslo hasta el centro de la rótula, y la perpendicular a esta primera línea que sea tangente al trocánter mayor. Figura 1. Localización de la V invertida entre las inserciones de los tendones sartorio y tensor de la fascia lata y localización del portal de visión. Figura 2. Visión escópica de las agujas guía de la dirección del portal de trabajo (distal) y del portal de trabajo (proximal). Portal de la óptica La primera incisión se realiza longitudinalmente dentro de la “V” invertida que realizan las in- serciones de los músculos sartorio y tensor de la fascia lata, y aproximadamente unos tres traveses de dedo desde la EIAS en la dirección del cuello (Figura 1). Se introduce la vaina del artroscópico (con el trocar) unos 45º en dirección craneal y medial, con la intención de apreciar “percutáneamente” el cuello del fémur y alinearse al mismo desde su base. Puede opcionalmente utilizarse el intensificador de imágenes para confirmar la idoneidad de nuestra posición (Figura 2). Con leves movimientos oscilantes de la vaina (como haríamos en el espacio subacromial), generamos un espacio virtual en el tejido graso precapsular (Figuras 3 y 4). 28 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Abordaje quirúrgico E. Margalet, I. Mediavilla, O. Marín Figura 6. Visión artroscópica del espacio precapsular, después de realizar el ojal ventana. Figura 3. Visión frontal del posicionamiento extracapsular de la óptica respecto al cuello del fémur. Figura 4. Visión lateral del posicionamiento extracapsular de la óptica respecto al cuello del fémur. Figura 7. Visión frontal del posicionamiento extracapsular de la óptica y el vaporizador. Portal de trabajo Figura 5. Localización del portal de trabajo. Introducimos la óptica de 30º en la vaina del artroscopio y conectamos una presión de bomba de aproximadamente 40 mm para visualizar el espacio precapsular, reconocido por la presencia de un tejido de aspecto graso amarillento. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Se introduce una aguja espinal unos dos-tres traveses de dedo proximal y lateralmente al portal de la óptica (Figura 5). Se realiza la triangulación necesaria para visualizar la punta de la aguja en el espacio precapsular generado. Se introduce la barrita de nitinol a través de la aguja guía y se incide la piel. Con visión artroscópica, se introduce la varilla metálica canulada de tipo Bissinger y seguidamente una cánula de trabajo de 8 cm, habitual en la cirugía de hombro. Colocar la entrada de suero en esta cánula permite un mayor flujo de líquido a este espacio precapsular. Mediante la vaporización y el afeitado de las partes blandas se reseca el tejido graso precapsular hasta que se obtiene una amplia visión de la cápsula articular (Figuras 6 y 7). Capsulotomía Con la ayuda del bisturí “banana” o de doble filo se inicia una capsulotomía siguiendo el eje 29 MultiFire Pase independientemente dos extremos de sutura FiberWire a través del tejido sin retirar la pinza Scorpion PassPort Button Cannula™ Cánula de bajo perfil que maximiza la visibilidad y el manejo de instrumentos dentro y fuera del espacio de trabajo artroscópico Primer pase Segundo pase Scorpion SutureMitt™ Captura en un paso la sutura durante el pasaje de la aguja Scorpion por el tejido Ahora disponible con la aguja Multifire Para mayor información, ingrese en: ���������������������������� © 2010, Arthrex Inc. All rights reserved. 10-11th June, 2010 / 10 y 11 de Junio, 2010 >Profesores: Stephen Burkhart (San Antonio, Tx-USA) Seung-Ho Kim (Seul, Corea) Sven Lichtenberg (Heidelberg, Alemania) Bruno Toussaint (Annecy, Francia) Andreas Werner (Hamburgo, Alemania) Jose Mª Aguilera (Barcelona, España) Jose Mª Altisench (Barcelona, España) Jose Ignacio Azurmendi (Bilbao, España) Ricardo Cuellar (San Sebastian, España) Antonio Cruz (Santander, España) Ricardo Elorriaga (Bilbao, España) Xabier Goikoetxea (Bilbao, España) Leo Gonzalez Massieu (Canarias, España) Miguel Lamarque (Bilbao, España) Jose Luis Mtz. de los Mozos (Bilbao, España) Alvaro Minuesa (Madrid, España) Pedro Ruiz Moneo (Vitoria, España) E duardo Sánchez Alepuz (Valencia, España) Mikel Sánchez (Vitoria, España) José Tena (Madrid, España) Jose María Urreaga (San Sebastián, España) Pedro Zorrilla (Bilbao, España) >Director del curso: Miguel Lamarque www.bilbaoshoulder.com 10 LIVE SURGERIES CIRUGÍAS EN DIRECTO >Organiza: >Colaboran: ilbaoShoulde I SIMPOSIO DE CIRUGÍA DE HOMBRO >Con el auspicio de: edluohSoabli 1st SHOULDER SURGERY SYMPOSIUM Nuevo abordaje artroscópico de la cirugía de cadera […] Figura 8. Capsulotomía. Figura 10. Visión artroscópica al realizar la tracción. Figura 9. Visualización del labrum acetabular tras realizar la capsulotomía. Figura 11. Identificación de lesión labral al explorar con el palpador. del cuello femoral y siempre en sentido distal a proximal. Se continúa la capsulotomía (y se forma un ojal) con la ayuda del vaporizador (Figura 8). Secuencialmente, visualizaremos primero el tejido óseo del cuello femoral y más proximalmente el cartílago articular cuya visión precede a la del labrum. Seguidamente, y sobre el hueso pélvico, se realiza una incisión transversal para poder exponer la inserción del labrum (Figura 9). Tiempo femoral Tiempo pélvico A partir de este momento podemos realizar la tracción de la extremidad y visualizar cómo la cabeza del fémur se decoapta del acetábulo (Figura 10). Es recomendable el uso de la óptica de 70º para la valoración intraarticular. Se procede al tratamiento del compartimento central, que se puede practicar en la mayoría de las ocasiones nuevamente con la óptica de 30º (Figura 11). Retiraremos la tracción y, efectuando flexión de rodilla y cadera, podremos realizar una exploración del compartimento periférico, a la vez que realizamos una rotación externa e interna. Se procede al tratamiento del compartimento periférico con la óptica de 30º (Figura 12). Entre abril y septiembre de 2009 se han realizado 28 artroscopias (17 derechas y 11 izquierdas) en 28 pacientes diagnosticados de CFA (12 mujeres y 16 hombres) mediante la técnica descrita. La edad media de los pacientes de nuestra serie es de 38 años (rango: 20-56). En nuestra serie, 12 pacientes fueron clasificados como grado 0 (clasificación de Tonnis), 10 presentaron un grado 1, y los 6 pacientes restantes, un grado 2 según la citada clasificación. Durante el tiempo pélvico, se ha realizado el desbridamientos del labrum en 11 pacientes. En 10 pacientes se ha practicado una desinserción y 32 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 E. Margalet, I. Mediavilla, O. Marín La posición del paciente es en la artroscopia de cadera una disyuntiva preliminar para el cirujano. A la hora de elegir una opción u otra, se han de tener en cuenta argumentos como el hábito quirúrgico previo, la estabilidad del instrumental y la compatibilidad con la visión es- cópica o con la necesidad de tracción. Para desarrollar nuestra técnica, aunque el paciente es colocado en decúbito supino, los portales propuestos evitan la caída de la instrumentación, al estar localizados en la cara anterior del muslo. Tras la elección de la posición del paciente, la cirugía artroscópica comienza condicionada por dos maniobras específicas de este tipo de cirugía (tracción y visión fluoroscópica). Estas maniobras, al mismo tiempo que son necesarias, pueden desencadenar gran parte de las complicaciones de la artroscopia o estar relacionadas con la prevención de las mismas(6,7). La concurrencia de estas maniobras desde el punto de vista práctico hace menos fluido el acto quirúrgico. El primer condicionante es el uso de la tracción para distraer la articulación y conseguir de 10 a 12 mm de espacio articular. Esta maniobra debe acompañarse, además, de control fluoroscópico para controlar la optimización de la fuerza aplicada. La fuerza tractora está directamente relacionada con la complicación más frecuente, que es la neuroapraxia(6). El uso de la tracción está acotado por recomendaciones tanto en su variable de fuerza aplicada como en la del tiempo máximo de su uso(8). No obstante, como ninguna de esas dos variables tiene un valor frontera que delimite la presencia o ausencia de neuroapraxia, es un principio general válido intentar minimizar su recurso(9). Seguidamente, para elaborar los portales, es necesaria la visión escópica para que sea adecuada la entrada en la articulación, evitando que la instrumentación dañe el cartílago de la cabeza o el rodete labral(6,10). Nuestro grupo de trabajo propone, como gesto quirúrgico diferencial, iniciar la cirugía sin tracción. Los portales propuestos tienen el sentido de situar la cámara en la base del cuello y orientarla con el eje de éste en el plano coronal. Será necesaria una visión escópica concreta de comprobación del punto de entrada. El instrumental, al atravesar sólo la piel y el plano muscular, no tiene mayor restricción durante la posterior triangulación, tan importante en el ámbito artroscópico. Esta manera de abordar la cirugía de acceso permite el tacto percutáneo del cuello y el dimensionado del mismo con el instrumental romo de la vaina. Esto proporciona mayor fiabilidad en los gestos del cirujano, con lo que se minimiza y, con el adiestramiento suficiente, se reducirá el concurso de la escopia hasta la comprobación aislada a posteriori del gesto previo realizado. Además de haber evitado el uso de la tracción, se realiza la ci- Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 33 Figura 12. Tiempo femoral tras realizar la exéresis de la giba femoral. Figura 13. Paso de suturas tras la colocación del anclaje. posterior reinserción del labrum tras el tratamiento óseo de la lesión de tipo pincer (Figura 13). En los 7 pacientes restantes, no se ha considerado necesario el tratamiento del lado pélvico del CFA. A todos se les ha practicado un tiempo femoral de remodelado de la lesión de tipo CAM. Las cirugías tuvieron una duración media de 93,5 minutos (60-130 minutos). El tiempo medio de utilización de la tracción fue de 19,02 minutos (0-50 minutos), y el tiempo medio de uso de la fluoroscopia, de 2 minutos (entre 10 y 0 minutos). DISCUSIÓN Nuevo abordaje artroscópico de la cirugía de cadera […] rugía con instrumentación básica de hombro (cánula, afeitadora, vaporizador y óptica de 30º). Un gesto quirúrgico de la artroscopia de cadera convencional es la capsulotomía a demanda. Se recurre a este gesto quirúrgico, en primer lugar, para poder triangular cuando la rígida y tensa cápsula articular de la cadera restringe la movilidad en el extremo articular del instrumental (Figura 14). Esta dificultad de la maniobrabilidad del instrumental ha sido citada como la responsable de dificultar e incluso impedir el correcto tratamiento artroscópico de las lesiones que indican la cirugía(11). También la capsulotomía paralela al labrum acetabular anterior es necesaria para el tratamiento de las lesiones de tipo pincer, con el fin de despegarlo y, tras realizar el rebaje óseo, posteriormente reinsertarlo según sus posibilidades plásticas(12). Con el mini-abordaje propuesto por el Dr. Ribas et al.(2) se realiza una capsulotomía reglada inicialmente longitudinal, paralela al eje del cuello, y finalmente transversal para exponer el labrum. Tras la identificación de éste, se despega para el tratamiento de la lesión ósea en la deformidad de tipo pincer e igualmente se intenta su reinserción. Respecto a la capsulotomía, nuestro grupo de trabajo propone realizar una capsulotomía reglada con forma de “T” como primer gesto quirúrgico. Así, el abordaje artroscópico de la cadera reproduce inicialmente el acceso hasta el exterior de la cápsula con visión artroscópica directa y sin tracción. Esa visión del exterior de la articulación, permite realizar la capsuloto- mía reglada con la misma forma que la realizada por la citada cirugía mínimamente invasiva en la que se basa. Esta capsulotomía realizada con la cadera en extensión no daña, porque se visualiza sin dificultad el labrum coxal. Si el ligamento más estabilizador de la cadera es el iliofemoral anterior(13), parecería menos agresivo que la incisión de la cápsula sea lo más paralela posible a sus fibras, evitando los cortes transversales demandados por la necesidad del triangular desde los portales realizados con las referencias estándar. Posteriormente, y con la articulación expuesta como si se hubiera hecho cirugía a través de un mini-abordaje, se inicia el desglose del tratamiento del compartimento central y del periférico. Opcionalmente, para el manejo de la patología del compartimento central, puede realizarse la tracción necesaria de la valoración intraarticular o cambiarse la visión a la proporcionada por la óptica de 30º a demanda. En la bibliografía revisada, se han encontrado propuestas quirúrgicas mixtas que suman gestos artroscópicos a mínimas exposiciones abiertas(1417) . Sekiya et al.(15) divulgan un abordaje de la cadera a la que se accede a través de una mínima incisión anterior. Diseccionando los dos planos musculares con forma de V invertida, exponen la cápsula y, según la patología articular, diseñan la localización de los portales por los que introducir el artroscopio. Aunque no tratan pacientes con CFA, relacionan las ventajas de su abordaje quirúrgico con la protección de las estructuras neurovasculares, con la evitación del uso de la tracción y con el aumento de la maniobrabilidad de la instrumentación artroscópica. Recientemente, Laude et al., en 100 pacientes con CFA, realizan un planteamiento quirúrgico igualmente mixto, inicialmente abierto a través de un mini-abordaje anterior para salvar los planos musculares, al que añaden, además, una capsulotomía igualmente abierta tras la cual, iniciando el tiempo de tracción, introducen un artroscopio de 30º en la articulación. No usan fluoroscopio. Con esta exposición buscan una mejor visión de la relación cabeza-cuello del fémur. Nuestro grupo de trabajo cree que no es necesario fusionar las dos líneas de tratamiento. Probablemente la artroscopia permita, con el desarrollo en paralelo de la instrumentación necesaria, que la mayoría de los pacientes sean tratados por la mayoría de los artroscopistas, y que solamente algunos casos, con característi- 34 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Figura 14. El bloqueo en dos puntos del instrumental (superficial y capsular) dificulta la capacidad de triangular. E. Margalet, I. Mediavilla, O. Marín cas patológicas infrecuentes o complejas, sean candidatos a la cirugía abierta. Creemos también interesante que las propuestas de tratamiento quirúrgico artroscópico para el CFA comparen sus resultados con la cirugía mínimamente invasiva propuesta(2) sin la luxación de la cadera. De esta manera, elevaríamos el grado de exigencia a la técnica artroscópica, sin insistir en las ventajas de ésta al evitar la osteotomía de trocánter y su morbilidad asociada(18). En resumen, nuestro planteamiento quirúrgico logra acceder hasta el exterior capsular sin incisión cutánea, sin casi el uso de la fluoroscopia (limitado a la confirmación de la localización percutánea en la base del cuello femoral o de los gestos qui- rúrgicos sobre hueso), sin tracción y con el uso de la óptica de 30º a la que está más familiarizado el artroscopista. Además, realiza una capsulotomía reglada que expone la articulación para los gestos quirúrgicos siguientes. Tras esta capsulotomía, la movilidad de la instrumentación durante cirugía no está restringida por la perforación capsular cerca del extremo del instrumental como en la técnica artroscópica estándar. La publicación reciente de un caso de luxación de una cadera tras un tratamiento artroscópico(19) alerta sobre su posible relación con la capsulotomía. El futuro nos revelará la posible importancia de la sutura capsular o de la reinserción de la misma a la pelvis. BIBLIOGRAFÍA 1. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krügel N, Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 2001; 83 (8): 1119-24. 2. Ribas M, Marin-Peña O, Regenbrecht B, De La Torre B, Villarrubias JM. Femoroacetabular osteochondroplasty by means of an anterior minimally invasive approach. Hip International 2007; 2: 91-8. 3. Philippon MJ, Stubbs AJ, Schenker ML, Maxwell RB, Ganz R, Leunig M. 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Madrid Correspondencia: Dr. Enrique Galindo Martens c/ Explanada, 16. 28040 Madrid Correo electrónico: [email protected] La artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana (rizartrosis) se considera el trastorno degenerativo más incapacitante en las articulaciones de la mano y la muñeca. Pese a la multitud de opciones terapéuticas descritas, su tratamiento sigue siendo desconcertante. Las formas avanzadas se tratan tradicionalmente de forma quirúrgica, pero las técnicas son agresivas y “de no retorno”. Se presenta una nueva técnica que permite el tratamiento de los estadios I-III y ocasionalmente IV de Eaton, con interposición de un espaciador sintético de forma mínimamente invasiva, asistida por artroscopia y con preservación del trapecio. Palabras clave: Rizartrosis. Artrosis trapecio-metacarpiana. Tratamiento quirúrgico artroscópico. Nueva técnica. INTRODUCCIÓN Arthroscopic management of advanced rhizarthrosis with the Artelon® implant Osteoarthritis of the trapecio-metacarpal joint (rhizarthrosis) is held to be the most incapacitating degenerative disorder of the hand and wrist joints. Despite the many therapeutic options described, its therapeutic management remains disconcerting. Advanced formas are traditionally treated by surgery, but the available techniques are aggressive and “no-return” ones. We present a new technique allowing therapy of the Eaton stages I-III and occasionally IV, with interposition of a synthetic spacer in a minimally invasive, arthroscopy-assisted procedure, with preservation of the Os trapecius. Key words: Rhizarthrosis. Trapecio-metacarpal osteoarthritis. Arthroscopic surgical therapy. New technique. La rizartrosis, artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana, es considerada como la patología degenerativa más inhabilitante en las articulaciones de la mano y muñeca. El tratamiento de la rizartrosis continúa siendo desconcertante, puesto que, a pesar de la multitud de opciones terapéuticas descritas, tanto conservadoras como quirúrgicas(1-7), no existe una sistemática en el esquema de trabajo ni en los resultados. El estadiaje radiológico (Tabla 1) frecuentemente no se correlaciona con la clínica manifestada por el paciente(8), lo que también complica la toma de decisiones. Es el caso de los estadios iniciales, frecuentemente observados en muje- res activas de mediana edad. El paciente presenta una importante limitación de la actividad debido al intenso dolor, pero las imágenes radiológicas no muestran signos degenerativos importantes. En estos casos, el tratamiento tiende a ser más conservador, con antiinflamatorios no esteroideos, inmovilización e inyecciones de corticoides. Este tipo de tratamiento no sólo no soluciona el dolor ni la limitación del paciente, sino que además podría empeorar la evolución de la artrosis, dado el conocido efecto de los corticoides sobre el cartílago. La rizartrosis avanzada e incapacitante, cuando se correlaciona con la radiología, se ha tratado tradicionalmente de forma quirúrgica, con algún tipo de artroplastia de resección o interposición, osteotomía, artrodesis o prótesis to- 36 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar Tabla 1 CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE EATON PARA LA RIZARTROSIS Estadio I Disminución del espacio articular o esclerosis subcondral Estadio II Estadio I y subluxación menor de 1/3. Osteofitos menores de 2 mm Estadio III Estadio II y osteofitos mayores de 2 mm. Cambios degenerativos pantrapeciales Estadio IV Pérdida total del contorno. Quistes subcondrales. Subluxación mayor de 1/3. Osteofitos mayores de 2 mm. Artrosis pantrapecial culación. Se evitará, por tanto, aplicar tracción durante los preparativos de la cirugía y una vez que se haya ampliado el espacio articular mediante el fresado del trapecio. Los portales artroscópicos se describen como 1-R (radial) y 1-U (cubital), con una longitud aproximada de 2 mm. Debe incidirse únicamente la piel y realizar una disección roma hasta la articulación, para evitar lesionar alguna rama sensitiva del nervio radial. Se utiliza una óptica de 1,8 mm y 30º de angulación. El instrumental, de 2,0 mm, consiste fundamentalmente en un palpador, sinoviotomo y vaporizador (Figuras 1-3). tal, técnicas estas que, aunque proporcionan un resultado satisfactorio en general, son muy agresivas y de no retorno. En 1996, J. Menon(9) describió la técnica artroscópica para el tratamiento de la rizartrosis en sus estadios iniciales, I y II de Eaton. El resto de estadios necesitaban de alguna técnica abierta para su corrección. En este artículo se describe una nueva técnica que permite el tratamiento de los estadios I, II, III y en ocasiones IV de Eaton, mediante la interposición de un espaciador sintético de forma mínimamente invasiva y asistida por artroscopia. De esta forma, se conseguiría homogeneizar y sistematizar el tratamiento de esta patología con una técnica poco agresiva, y se conseguirían mejores resultados sin limitar posibles y futuras cirugías de rescate. MATERIAL Y MÉTODO El procedimiento quirúrgico, de aproximadamente 45 minutos de duración, se realiza bajo anestesia regional, sedación e isquemia. Se precisa de una torre de tracción similar a la utilizada para realizar la artroscopia de muñeca, pero en este caso la tracción se aplica únicamente sobre el primer dedo. La tracción que se aplicará al dedo para la apertura de la articulación trapecio-metacarpiana debe ser de unos 2-3 kg y no debe efectuarse hasta el momento previo al acceso a la artiCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Figuras 1-3. Instrumental quirúrgico. 37 Tratamiento artroscópico de la rizartrosis avanzada […] Figura 4. Artelon®. Small Bone Innovations, SBI. El implante utilizado como espaciador en los estadios mas avanzados es el Artelon® (Small Bone Innovations, Inc)(10). El Artelon® es un biomaterial formado por policaprolactona y poliuretanurea, pesa 0,3 g y se degrada por hidrólisis en aproximadamente 6 años. Se fabrica en tres variantes diferentes, dos de las cuales poseen un par de “alerones” para posibilitar su fijación al metacarpiano y al trapecio mediante anclajes óseos, con lo que se reduce la subluxación crónica de la articulación trapecio-metacarpiana que acompaña en ocasiones a la rizartrosis. La tercera variante del Artelon® se fabrica sin los alerones para facilitar su inserción artroscópica en los pacientes que, a pesar de la artrosis, mantienen congruencia articular (Figura 4). ANATOMÍA QUIRÚRGICA Figura 5. Localización de la articulación trapecio-metacarpiana. ligamentos que funcionan como bandas de tensión y estabilizadores articulares evitando la inestabilidad o luxación durante el acto de prensa(11). Es precisamente el debilitamiento de estos ligamentos, en especial del ligamento colateral dorsorradial(12), la circunstancia que ha resultado provocar una inestabilidad progresiva, con la consiguiente artropatía degenerativa y subluxación de la articulación trapecio-metacarpiana(1,8,13-16). La técnica artroscópica busca precisamente evitar la lesión de estos ligamentos para preservar la máxima estabilidad después del tratamiento quirúrgico(17). TÉCNICA QUIRÚRGICA Es importante conocer la anatomía quirúrgica de la articulación trapecio-metacarpiana y comprender la circunstancia que origina la artrosis y la inestabilidad para actuar directamente sobre este mecanismo. La articulación trapecio-metacarpiana presenta un diseño anatómico exclusivo y muy poco constreñido que le permite un amplio rango de movimiento en los tres planos y una transmisión de carga elevada sobre su eje. Los tres planos sobre los que se mueve la articulación son la abducción-addución, la flexoextensión y la rotación axial. Al ser una articulación tan poco constreñida, la estabilidad la confieren los ligamentos trapecio-metacarpianos. Existen un total de 16 Antes de la cirugía, el paciente debe tener identificada y clasificada su patología según los estadios de Eaton (Tabla 1). El tratamiento definitivo ya tiene que estar decidido y consensuado con el paciente. Se coloca al paciente en decúbito supino con anestesia regional, sedación e isquemia. El brazo se inmoviliza sobre una mesa soporte mediante una cincha no estéril, y se flexiona el codo 90º. Posteriormente, y después de montar el campo quirúrgico estéril, se coloca una grúa de tracción con presa en el primer dedo. Con una aguja intramuscular se localiza el espacio articular trapecio-metacarpiano. En ocasiones esto no es fácil, por lo que conviene confirmar la posición con radiología intraope- 38 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar Tabla 2 CLASIFICACIÓN ARTROSCÓPICA DE BADIA PARA LA RIZARTROSIS Estadio I Cartílago articular intacto. Hipertrofia sinovial y lesión del ligamento dorsorradial. Lesión ocasional del ligamento anterior oblicuo Estadio II Irregularidad en el cartílago articular en el tercio cubital de la base del metacarpiano y tercio central del trapecio. Lesión del ligamento dorsorradial. Importante hipertrofia sinovial y frecuente lesión del ligamento anterior oblicuo Estadio III Defectos completos del cartílago articular en ambas superficies articulares. Lesión de los ligamentos volares con laxitud articular Figura 6. Sinovectomía artroscópica y extracción de cuerpos libres. ratoria. Se distiende la articulación inyectando de 2 a 5 mL de suero fisiológico (Figura 5). Para ganar acceso articular, se realizan dos portales artroscópicos, el 1-R (radial) y el 1-U (cubital). La incisión debe ser longitudinal y ha de realizarse únicamente sobre la piel para evitar lesionar alguna rama sensitiva del nervio radial. La disección ha de ser roma, con una pinza “mosquito”, hasta perforar la cápsula. La utilización del portal radial o cubital como portal inicial para la óptica es indiferente, pero es preciso observar la articulación desde ambos portales, ya que desde el portal 1-R se visualizan mejor los ligamentos dorsorradial lateral, oblicuo posterior y colateral cubital. Desde el portal 1-U, se visualizan mejor los ligamentos oblicuo anterior y colateral cubital. Una vez analizado el estado de los ligamentos y del cartílago, debemos recalificar el estadiaje de la articulación según la “clasificación artroscópica de la rizartrosis de Badia” (Tabla 2)(18). Los estadios I y II de Badia se deben tratar mediante sinovectomía artroscópica y extracción de cuerpos libres (Figura 6). En los pacientes con inestabilidad o subluxación articular por laxitud ligamentosa y capsular, aplicaremos radiofrecuencia con un terminal específico de retracción sobre los ligamentos, para estabilizar la articulación y evitar la subluxación dorsal y el avance de la artrosis (Figura 7). Culp y Rekant publicaron un 90% de éxito con este tratamiento(19). En el estadio III de Badia se realiza una sinovectomía con motor full-radius y extracción de cuerpos libres, muy frecuentemente presentes. Posteriormente, y con el terminal de fresa esférica de 2,0 mm, se resecan 3 mm de cartílago y hueso subcondral de la superficie del trapecio. Es importante realizar este paso de forma meticulosa sin dejar prominencias. La superficie articular del metacarpiano no debe fresarse (Figuras 8 y 9). La idea es proporcionar un hueso sangrante para permitir la incorporación del biomaterial Artelon®. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 39 Figura 7. Retracción térmica de ligamentos volares con terminal específico de radiofrecuencia. Tratamiento artroscópico de la rizartrosis avanzada […] Figuras 8 y 9. Resección de cartílago y hueso subcondral del trapecio. En el caso de que el paciente presente un estadio III de Badia con importante subluxación de la articulación trapecio-metacarpiana, el tratamiento artroscópico inicial sería el mismo, pero insertaríamos el Artelon® con “alerones”. Estos “alerones” se fijan con anclajes óseos al trapecio y al primer metacarpiano, y permiten reducir la subluxación articular. Para la introducción del Artelon® puede ser necesario prolongar uno de los portales longitudinalmente hasta 3 mm. El Artelon ® se introduce plegado sobre una pinza “mosquito” y se despliega una vez dentro de la articulación. Con ayuda de un palpador, se centra sobre el lecho fresado del trapecio y se fija con una aguja-k, a la vez que se mantiene una correcta alineación articular(20) (Figuras 10 y 11). La inserción de la aguja de Kirschner debe hacerse bajo control radiológico y artroscópico, verificando que realmente la aguja estabiliza el Artelon® (Figuras 12-14). 40 Figuras 10 y 11. Fijación del Artelon® con aguja-K. Figura 12. Rizartrosis de grado IV. Imagen prequirúrgica. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Habitualmente los portales no precisan sutura. La articulación se protege e inmoviliza con una ortesis que bloquea la movilidad del priCuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar El paciente es revisado con frecuencia hasta la cuarta semana, cuando se retirará la aguja de Kirschner en un procedimiento ambulatorio. Posteriormente, el paciente realizará tratamiento rehabilitador durante las 2 semanas siguientes. DISCUSIÓN La posibilidad de tratar la rizartrosis de forma similar, independientemente del estadio, permitiría una mejor sistematización de los resultados y aumentaría la habilidad del cirujano para conseguir unos mejores resultados de forma constante. El procedimiento descrito es adecuado como técnica inicial, puesto que, al realizarse por artroscopia y ser mínimamente invasivo, presenta grandes ventajas para el paciente: reducción del dolor postoperatorio, disminución del riesgo de lesión de las ramas sensitivas del nervio radial, mayor estabilidad posquirúrgica al no lesionar los ligamentos articulares, recuperación funcional más rápida y, por supuesto, menor daño estético. La técnica descrita, al preservar el trapecio, dejaría siempre la puerta abierta a otro tipo de intervención de rescate más agresivo en caso de que la evolución no fuera la deseada. Uno de los argumentos más importantes para elegir el tratamiento artroscópico como técnica inicial es la rápida recuperación y vuelta a las actividades deportivas y laborales, la disminución del dolor y la recuperación de la fuerza. Independientemente de lo expuesto en este artículo, cada cirujano debe valorar el tipo de lesión en el contexto particular de cada paciente y actuar en consenso con el paciente para buscar el mejor tratamiento. Consideraríamos una restauración de la función del pulgar en el momento en el que el paciente presentase una recuperación completa de la movilidad y de la fuerza sin dolor. Figuras 13 y 14. Imágenes posquirúrgicas. AGRADECIMIENTOS mer dedo y la muñeca. La inmovilización con una ortesis es suficiente y permite un mejor aseo, además de evitar complicaciones de tipo compresivo. Los autores del presente artículo queremos manifestar nuestro agradecimiento al Dr. Alejandro Badia (del Hand To Shoulder Center de Miami [EE UU]), por su continua instrucción y consejos. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 41 Tratamiento artroscópico de la rizartrosis avanzada […] BIBLIOGRAFÍA 1. Barron OA, Glickel SZ, Eaton RG. Basal joint arthritis of the thumb. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8: 314-23. 2. Lins RE, Gelberman RH, McKeown L, et al. Basal joint arthritis: trapeziectomy with ligament reconstruction and tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg Am 1996; 21: 202-9. 3. Wilson JN, Bossley CJ. Osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg 1983; 65B: 179-81. 4. Barron OA, Eaton RG. Save the Trapecium: double interposition arthroplasty for the treatment of stage IV disease of the basal joint. J Hand Surg Am 1998; 23: 196-204. 5. Diao E. Trapecio metacarpal arthritis. 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Hospital San Carlos c/ Miguel Hernández, 12. 30011 Murcia Correo electrónico: [email protected] Objetivo: Presentar nuestra experiencia con las prótesis de recubrimiento en la articulación de la rodilla, para situar sus indicaciones en las lesiones osteocondrales. Pacientes y metodología: Estudio retrospectivo de 10 pacientes intervenidos con una prótesis de recubrimiento en la rodilla (Arthrosurface HemiCAP®, Arthrosurface, EE UU), 7 hombres y 3 mujeres, con una evolución superior a 6 años, todos ellos con edades comprendidas entre los 40 y los 60 años, con una edad media de 48 años. En 6 ocasiones se intervino la rodilla derecha, y en 9 casos, el cóndilo femoral interno. En 4 ocasiones los defectos fueron consecuencia de lesiones condrales, y 6 fueron diagnosticados de osteocondritis disecante. Resultados: La actividad actual de los pacientes era muy buena o buena en 6 de ellos. Todos efectuaban su actividad diaria “mejor que antes”, y 1 de ellos realiza una actividad deportiva sin límite. En otros 2 pacientes la actividad diaria está limitada y, finalmente, otros 2 han tenido una mala evolución, que terminó con una prótesis total de rodilla. Conclusión: Siendo selectivos, este tratamiento puede mejorar la función articular y la calidad de vida durante muchos años. Palabras clave: Prótesis de recubrimiento. Lesiones osteocondrales. Osteítis/Osteocondritis disecante. L Knee resurfacing in osteochondral defects. Outcomes of a 6-years’ experience Aims and objectives: To report our experience with resurfacing prostheses in the knee joint so as to establish their indications in osteochondral lesions. Patients and methods: Retrospective study of 10 patients, 7 men and 3 women (age range, 40-60 years; mean age, 48 years), who received a knee resurfacing prosthesis (Arthrosurface HemiCAP®, Arthrosurface, USA) with a follow-up of over 6 years. In 6 cases the involvement was in the right knee, and in 9, in the internal femoral condyle. Four cases were secondary to chondral lesions, and the remaining 4 had a diagnosis of dissecting osteochondritis. Results: The current activity level of the patients was excellent or good in 6 cases. All of them carried out their daily activities “better than before”, and 1 of them performs sport activities without any limitation. Everyday activities are restricted in a further 2 patients, and a further 2 had a poor evolution resulting in total prosthetic knee replacement. Conclusion: In selected patients, this therapeutic modality may improve articular function and quality of life over many years. Key words: Resurfacing prosthesis. Osteochondral lesions. Dissecting osteitis/osteochondritis. os defectos o lesiones del cartílago son frecuentes: alcanzan un 50% de las artroscopias, especialmente en pacientes con más de 40 años de edad(1,2). Un 20% de estas lesiones corresponden a lesiones de grado IV que afectan a toda la profundidad del cartílago. Por otro lado, la extensión media de las lesiones del cartílago detectadas en 1.000 artroscopias fue de 2,1 cm2, con un 42% de estas lesiones entre 2 y 4 cm2 de superficie(2). La mayoría de las lesiones afectan al Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 43 Prótesis de recubrimiento en defectos osteocondrales de la rodilla […] cóndilo femoral interno(1,2). Linden et al.(3) demostraron que un defecto condral se asocia con la artrosis, y Hughston et al.(4) señalaron que la evolución de un defecto grande es peor, clínicamente, que la de los defectos más pequeños. El tratamiento de las lesiones articulares ofrece gran variedad de posibilidades terapéuticas, por lo que la opción a seguir debe establecerse en función del tipo de lesión. Los factores más importantes a tener en cuenta son la edad y actividad del paciente, la profundidad de la lesión y el tamaño de la misma, además de su localización. Como tratamientos, se pueden proponer desde las perforaciones hasta los cultivos de condrocitos o los injertos, sin olvidar las prótesis. Sin embargo, en muchas ocasiones estas opciones resultan muy molestas por la edad límite del paciente o por la agresividad de la indicación propuesta. Si tuviéramos que hacer una indicación general del tratamiento de las lesiones osteocondrales en el cóndilo femoral, nos inclinamos por la mosaicoplastia, las microfracturas o cualquier técnica de ingeniería tisular en pacientes menores de 40 años; por las prótesis unicompartimentales o totales en pacientes mayores de 55 años, y dejamos un periodo ventana, entre 40 y 55 años, dependiendo de las condiciones personales del paciente, donde caben las prótesis parcelares. Pensamos en una prótesis de recubrimiento ante un paciente mayor de 40 años, con una lesión localizada de grados III y IV, que ha tenido tratamientos previos conservadores sin obtener respuesta, con una articulación sin signos degenerativos. Este paciente sería candidato a una prótesis total o parcial. Las prótesis parciales de recubrimiento son una opción conservadora. Mantienen la congruencia articular con un anclaje estable, están fabricadas de materiales muy utilizados, como son el cromo-cobalto para la superficie protésica y el titanio para el anclaje, y están diseñadas para ser utilizadas en diversas articulaciones(5,6). Se ofrecen múltiples opciones geométricas, según la zona articular, y se adaptan a la geometría articular de cada paciente, evitando resaltes, y los cambios de radio y de los ejes de rotación. Además, preservan la mayor cantidad de hueso posible y mantienen la tensión anatómica de las partes blandas. Constituyen una opción que no cierra la posibilidad de otro tipo de prótesis posteriores. Presentamos nuestra experiencia con las prótesis de recubrimiento en la articulación de la Presentamos un estudio retrospectivo de 10 pacientes intervenidos con una prótesis de recubrimiento en la rodilla (Arthrosurface HemiCAP®, Arthrosurface, EE UU), 7 hombres y 3 mujeres, con una evolución superior a 6 años, todos ellos con edades comprendidas entre 40 y 60 años, con una edad media de 48 años. En 6 ocasiones correspondieron a la rodilla derecha, y en 9 casos se encontraron en el cóndilo femoral interno. Cuatro de los pacientes intervenidos habían sido sometidos a intervenciones previas; en 2 casos se habían efectuado microfracturas, y en los 4 se inyectó plasma rico en plaquetas. Los pacientes intervenidos en la rodilla fueron en 4 ocasiones, como consecuencia de lesiones condrales de grado III descubiertas en exploraciones artroscópicas, y 6 pacientes fueron diagnosticados de osteocondritis disecante; 1 de ellos había sido intervenido de una osteocondritis disecante 19 años antes. A todos los pacientes se les realizó una exploración clínica, así como radiografías ántero-posteriores y sagitales, y se confirmó el diagnóstico con la resonancia magnética nuclear (RMN) prequirúrgica. En todos los controles se solicitaron RMN, y a todos los pacientes se les ha efectuado una RMN en la última revisión. Se les realizó la valoración funcional (KOOS, escala de evaluación de la gonartrosis de la rodilla, del inglés knee osteoarthritis outcome score), antes de la cirugía y en la última revisión. Las prótesis de rodilla se introdujeron por vía artroscópica, lo que facilitó la recuperación. La técnica quirúrgica requiere la colocación del marcador sobre la lesión de forma perpendicular para colocar la prótesis correctamente y adaptarla al radio femoral sin resaltes. Con la fresa se quitó el tejido cartilaginoso, procurando dejar unos bordes nivelados y limpios para que la prótesis parcelar quedara perfectamente integrada y en contacto con cartílago sano. Una vez efectuada la marca y la cavidad cartilaginosa, se procedió a la colocación del anclaje. Presentamos la evolución de 10 casos y la encuesta de valoración funcional antes de la cirugía y en el momento de la revisión. 44 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 rodilla, a largo plazo, con el objeto de situar sus indicaciones y posibilidades en las lesiones osteocondrales. PACIENTES Y METODOLOGÍA P.L. Ripoll et al. RESULTADOS La actividad actual de los pacientes era muy buena o buena en 6 de ellos. Todos efectuaban su actividad diaria “mejor que antes”, y 1 de ellos realiza una actividad deportiva sin límite. En otros 2 pacientes la actividad diaria está limitada y, finalmente, otros 2 han tenido una mala evolución que terminó con una prótesis total de rodilla. En la escala KOOS se apreció una mejoría funcional de la articulación de la rodilla (Tablas 1-5). La mayoría de los pacientes obtuvieron mejoría en lo relativo al dolor, la sintomatología, las actividades cotidianas, las actividades deportivas y la calidad de vida. En los 8 pacientes no reintervenidos no apreciamos complicaciones ni alteraciones de la prótesis de recubrimiento ni del cartílago que la rodea (Figuras 1 y 2). Tabla 1 SINTOMATOLOGÍA ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA No Sí Antes 4 6 Después 3 7 S1: ¿se le hincha la rodilla? S2: ¿siente crujidos, chasquidos u otros ruidos articulares? Antes 2 8 Después 7 3 S3: al moverse, ¿siente pérdida de la estabilidad o bloqueos? Antes 6 4 Después 8 2 Antes 2 8 Después 1 9 S4: ¿puede estirar la rodilla? S5: ¿puede doblar completamente la rodilla? A C B D Antes 6 4 Después 3 7 E Figura 1. Hombre de 34 años, operado en 2 ocasiones de osteocondritis de rodilla izquierda. A-C: Lesiones condrales en el cóndilo interno de la rodilla izquierda. D y E: Radiografías en carga a los 6 años de la intervención. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 45 Prótesis de recubrimiento en defectos osteocondrales de la rodilla […] Tabla 2 ¿CÓMO HA SIDO EL DOLOR DE LA RODILLA, EN LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS, AL REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? Nulo Mensual Semanal Diario Continuo 1 7 2 P1: ¿cómo ha sido de seguido el dolor de la rodilla? Antes 2 4 2 1 1 Nulo Leve Moderado Intenso Muy intenso 2 6 2 4 2 1 1 2 2 4 2 2 2 1 1 3 4 3 2 2 1 2 5 2 3 2 1 1 1 2 5 2 3 3 2 1 1 Antes 1 2 4 2 1 Después 5 3 1 1 Antes 1 3 3 2 Después 6 2 1 1 3 4 2 1 3 1 1 1 Después P2: girar/impulsarse sobre la rodilla Antes Después 2 P3: estirar completamente la rodilla Antes Después 5 P4: doblar completamente la rodilla Antes Después 3 2 P5: al caminar, en una superficie plana Antes Después 3 P6: al subir o bajar escaleras Antes Después P7: por la noche, mientras duerme P8: al estar sentado o recostado 1 P9: al estar de pie Antes Después 4 DISCUSIÓN El objetivo de las prótesis de recubrimiento parcial es eliminar el dolor, y conseguir un retorno rápido a la vida diaria y laboral, sin comprometer el futuro. Diferentes estudios biomecánicos han establecido que el defecto osteocondral no tratado aumenta las presiones de contacto al- rededor de la lesión(7-9). Ésta puede ser una de las razones de que se produzca un proceso degenerativo progresivo(9,10). Mientras que los defectos pequeños pueden repararse, las lesiones mayores prosiguen con una reabsorción de las paredes óseas del defecto, la formación de una lesión cavitaria y el colapso del cartílago articular adyacente y del hueso subcondral, sin 46 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 P.L. Ripoll et al. Tabla 3 RESULTADO ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA AL REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES Nulo Leve Moderado Grave Muy grave 1 3 4 2 3 1 1 1 2 4 2 2 3 2 1 1 2 3 3 2 2 1 1 1 2 3 3 2 2 2 1 1 2 3 3 2 3 2 1 1 1 3 4 2 2 2 1 1 2 3 3 2 2 2 1 1 1 3 4 2 3 2 1 1 2 3 3 2 4 1 1 1 2 3 3 2 3 2 1 1 A1: al bajar escaleras Antes Después 4 A2: al subir escaleras Antes Después 3 A3: al levantarse después de estar sentado Antes Después 5 A4: al estar de pie Antes Después 4 A5: al agacharse o recoger algo del suelo Antes Después 3 A6: al caminar en una superficie plana Antes Después 4 A7: al subir o bajar de un coche Antes Después 4 A8: al ir de compras Antes Después 3 A9: al ponerse los calcetines o las medias Antes Después 3 A10: al levantarse de la cama Antes Después 3 A11: al quitarse los calcetines o las medias Antes 1 2 4 2 1 Después 3 3 2 1 1 A12: estando acostado, al dar la vuelta en la cama, manteniendo la rodilla en una posición fija Antes Después 4 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 3 4 2 1 3 1 1 1 47 Prótesis de recubrimiento en defectos osteocondrales de la rodilla […] Tabla 3 (cont.) RESULTADO ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA AL REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES Nulo Leve Moderado Grave Muy grave 2 3 3 2 2 2 1 1 2 3 3 2 3 1 1 A13: al entrar o salir de la bañera o ducha Antes Después 4 A14: al estar sentado Antes Después 5 A15: al sentarse o levantarse del inodoro Antes 1 2 3 2 Después 5 2 2 1 1 A16: trabajos pesados de la casa (mover objetos pesados, fregar el suelo, etc.) Antes Después 2 2 3 4 1 4 2 1 1 A17: trabajos ligeros de la casa (cocinar, barrer, etc.) Antes 2 2 3 2 1 Después 4 3 1 1 1 Tabla 4 RESULTADO ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA AL REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS Nulo Leve Moderado Grave Muy grave 1 2 5 2 3 3 1 1 2 2 4 2 3 2 1 1 1 3 3 3 3 3 2 1 1 2 4 3 2 3 2 1 1 3 3 3 3 3 1 1 SP1: ponerse en cuclillas Antes Después 2 SP2: correr Antes Después 3 SP3: saltar Antes Después 1 SP4: girar/impulsarse sobre la rodilla afectada Antes Después 2 SP5: arrodillarse Antes Después 48 2 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 P.L. Ripoll et al. olvidar los daños en el cartílago del hueso de contacto(9,10). La solución para muchos pacientes, en el caso de la rodilla, puede ser una prótesis total o unicompartimental. Sin embargo, en ocasiones puede estar indicada la prótesis de recubrimiento, que permite una vida normal sin alterar la cinemática articular y sin impedir tratamien- Tabla 5 RESULTADO ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA AL PREGUNTAR SOBRE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CALIDAD DE VIDA Nulo Leve Moderado Grave Muy grave 2 5 3 2 1 1 Q1: ¿cómo es de consciente del problema de su rodilla? Antes Después 3 3 Q2: ¿ha modificado su estilo de vida para evitar actividades que podrían dañar su rodilla? Antes Después 1 1 3 4 2 4 2 2 1 2 2 3 3 3 2 2 1 1 2 3 4 3 2 1 1 Q3: ¿está preocupado por la falta de seguridad en su rodilla? Antes Después 2 Q4: en general, ¿cuántas dificultades le crea su rodilla? Antes Después A 3 C D B E Figura 2. Hombre de 52 años, operado en 2 ocasiones de la rodilla derecha por lesión meniscal y condral. A-C: RX que muestra lesión condral en el cóndilo interno. D y E: Reconstrucción tridimensional de prótesis parcelar en el cóndilo de la rodilla derecha. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 49 Prótesis de recubrimiento en defectos osteocondrales de la rodilla […] tos posteriores más definitivos. El problema que plantean estas prótesis es el daño que pueden causar sobre el cartílago sano con el que están en contacto y, sobre todo, con el cartílago de la superficie articular contraria. Después de un año del implante en necropsias, no se vieron alteraciones en el tejido sano(11). El cartílago alrededor de la prótesis era normal, y se encontraron erosiones focales y daños muy localizados sobre el menisco. La superficie tibial estaba intacta y presentaba pequeñas erosiones. Shewman et al.(12) analizaron la presión de contacto fémoro-patelar, el área y la fuerza de la superficie articular intacta, después de crear un defecto troclear profundo y después de colocar una prótesis de recubrimiento (Arthrosurface HemiCAP®), con flexiones seriadas a 45º, 60º y 75º. En el defecto sin tratar, la carga sobre los bordes y los picos de contacto fueron mucho mayores en la periferia; el defecto condral aumenta las fuerzas de contacto de 13 N a 18 N (p < 0,01), y el pico de presión de 23 a 31 kg/cm2 (p < 0,02), en comparación con la superficie intacta. Por su parte, la prótesis de recubrimiento alcanzaba valores del 85% con relación al estado normal. También es difícil que la colocación de un implante osteocondral se adapte exactamente a la superficie articular. El análisis biomecánico después de colocar un implante osteocondral también aumenta los picos de tensión del teji- do cartilaginoso adyacente(13). Esto ha sido estudiado por diferentes autores, y los resultados obtenidos no son concluyentes. Mientras Koh et al.(14) encuentran aumentos del 23% en comparación con la misma situación sin tratamiento; Raimondi et al.(15) y Nelson et al.(16) no encontraron esas elevaciones. Moros y Ahmad(17) utilizaron una prótesis de recubrimiento (Arthrosurface HemiCap®) en la cabeza humeral en un paciente de 50 años de edad que había presentado luxaciones recidivantes de húmero y que había sido intervenido 10 años antes. Presentaba una lesión de HillSachs y una lesión de Bankart. Para los autores, este tipo de prótesis tiene la ventaja de resolver la lesión de Hill-Sachs y solucionar la lesión cartilaginosa al tiempo que preserva el resto de la articulación. Los resultados obtenidos en la articulación de la rodilla y nuestra experiencia en otras articulaciones (cadera y primera metatarso-falángica) nos llevan a indicar las prótesis parcelares en las lesiones osteocondrales profundas de pacientes jóvenes y activos para los que ya no estarían aconsejados tratamientos con microfracturas e ingeniería tisular pero para los que fuera muy pronto para plantearse una prótesis total o unicompartimental de rodilla, siempre que no existieran otras lesiones ni factores de riesgo asociados. Siendo selectivos, este tratamiento puede mejorar la función articular y la calidad de vida durante muchos años. BIBLIOGRAFÍA 1. Curl WW, Krome J, Gordon ES, Rushing J, Smith BP, Poehling GG. Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies. Arthroscopy 1997; 13: 456-60. 2. Hjelle K, Solheim E, Strand T, Muri R, Brittberg M. Articular cartilage defects in 1,000 knee arthroscopies. Arthroscopy 2002; 18: 730-4. 3. Linden B. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles: a long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1977; 59: 769-76. 4. Hughston JC, Hergenroeder PT, Courtenay BG. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles. 50 J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 1340-8. 5. Burks JB. Implant arthroplasty of the first metatarsalphalangeal joint. Clin Podiatr Med Surg 2006; 23: 725-31. 6. Cannon A, Stolley M, Wolf B, Amendola A. Patellofemoral resurfacing arthroplasty: literature review and description of a novel technique. Iowa Orthop J 2008; 28: 42-8. 7. Brown TD, Pope DF, Hale JE, Buckwalter JA, Brand RA. Effects of osteochondral defect size on cartilage contact stress. J Orthop Res 1991; 9: 559-67. 8. Guettler JH, Demetropoulos CK, Yang KH, Jurist KA. Osteochondral defects in the human knee: influence of defect size on cartilage rim stress and load redistribution to surrounding cartilage. Am J Sports Med 2004; 32: 1451-8. 9. Hodge WA. Vitallium-mold arthroplasty of the knee. A case report with 30-year follow-up study. J Arthroplasty 1991; 6: 195-7. 10. Convery FR, Akeson WH, Keown GH. The repair of large osteochondral defects. An experimental study in horses. Clin Orthop Relat Res 1972; 82: 253-62. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 P.L. Ripoll et al. 11. Kirker-Head CA, Van Sickle DC, Ek SW, McCool JC. Safety of, and biological and functional response to, a novel metallic implant for the management of focal fullthickness cartilage defects: Preliminary assessment in an animal model out to 1 year. J Orthop Res 2006; 24: 1095-108. 12. Provencher M, Ghodadra NS, Verma NN, Cole BJ, Zaire S, Shewman E, Bach BR Jr. Patellofemoral kinematics after limited resurfacing of the trochlea. J Knee Surg 2009; 22: 310-6. 13. Becher C, Huber R, Thermann H, Paessler HH, Skrbensky G. Effects of a contoured articular prosthetic device on tibiofemoral peak contact pressure: a biomechanical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 56-63. 14. Koh JL, Kowalski A, Lautenschlager E. The effect of angled osteochondral grafting on contact pressure: a biomechanical study. Am J Sports Med 2006; 34: 116-9. 15. Raimondi MT, Pietrabissa R. Contact pressures at grafted cartilage Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 lesions in the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005; 13: 444-50. 16. Nelson BH, Anderson DD, Brand RA, Brown TD. Effect of osteochondral defects on articular cartilage. Contact pressures studied in dog knees. Acta Orthop Scand 1988; 59: 574-9. 17. Moros C, Ahmad CS. Partial humeral head resurfacing and Latarjet coracoid transfer for treatment of recurrent anterior glenohumeral instability. Orthopaedics 2009 Aug; 32 (8). 51 Noticias FORMAR A NUEVOS ARTROSCOPISTAS EN PERÚ Un nuevo proyecto se está gestando, esta vez de la mano de Aleix Vidal. Su intención es llevar la artroscopia a todos los rincones del mundo, para formar a los especialistas co de imagen. El objetivo es crear unas bases estables, para que otros grupos puedan ir más adelante y seguir impartiendo docencia. Tenemos que formar a los profesionales con los medios que ellos tienen, para que luego sea reproducible. No sirve hacer una gran cirugía, con un gran despliegue de medios y luego dejarlos sin tecnología ni medios. Tenemos que rentabilizar lo que tenemos. Felicidades, Aleix, cuenta con la AEA. Por último, queremos manifestar nuestro agradecimiento a Polymedic 2000/ Arthrex por su ayuda. que no tienen opción de formarse ni en su país ni fuera del mismo. El inicio es simple: llevar a un grupo de amigos, entre los que tengo el honor de incluirme, para formar una unidad primaria de docencia, esta vez en Iquitos (Perú). El equipo está formado por tres cirujanos, tres instrumentistas, dos anestesistas, un rehabilitador, un informático y un técni- A CORUÑA: SEDE DEL 1.er CURSO DE FORMACIÓN DE LA AEA Hemos realizado el primero de los 5 cursos de formación artroscópica en cadáver, del año 2010. En esta ocasión, se llevó a cabo en A Coruña, con la esponsorización de Mitek 52 y bajo la dirección de Rafa Arriaza. El curso ha cubierto las expectativas de los alumnos y ha supuesto un cambio de diseño, adelantando las charlas teóricas a una jornada de Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 “Desayuno con diamantes”, a las 7:15 h de la mañana, en el hotel sede, para disponer de más tiempo de práctica con los especí- menes. Como siempre, a los profesores les agradecemos que dejen su quehacer diario para impartir sus conocimientos. Esto es lo que hace fuerte a la AEA, la colaboración desinteresada de todos cuantos, al participar, comparten sus experiencias. ARTROSCOPIA EN SANTIAGO DE CUBA Y CIEGO DE ÁVILA La Comisión de Docencia ha realizado el IV Curso de Artroscopia en Ciego de Ávila y el III en Santiago de Cuba. El tema ha sido la rodilla y el hombro. Hemos contado, como siempre, con el apoyo de mi buen amigo, el Prof. Rodrigo Álvarez Cambras –preocupado en que la artroscopia tenga representación en todas las provincias cubanas–, y con el impulso de Antonio Raunel, Williams, Oswaldo y Tony. Se realizaron 2 cirugías de rodilla y 5 cirugías de hombro (manguito e inestabilidades). Cada vez el nivel de aprendizaje es más alto, y los cirujanos que empezaron con nosotros ya transmiten sus conocimientos a otros compañeros. Como siempre, seguimos con la idea de hacer cosas reproducibles. Como viene siendo habitual, nos han ayudado Mitek con el instrumental y Polymedic con los implantes. Seréis bien venidos en cualquiera de los hospitales Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 de la isla, para que compartáis vuestras experiencias y buen hacer artroscópico. 53 Agenda XXVIII CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA. XVIII CURSO DE ENFERMERÍA. XV CURSO DE RESIDENTES Granada, 5-7 de mayo de 2010. www.aeartroscopia.com 11th EFORT CONGRESS 2010 Y 47.º CONGRESO DE LA SECOT Madrid, 2-5 de junio de 2010. www.efort.org/madrid2010 CURSO DE ARTROSCOPIA DE RODILLA DIFERENTES OPCIONES EN EL TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Granollers (Barcelona), 21 y 22 de octubre de 2010, www.fhag.es I CURSO DE ARTROSCOPIA DE TOBILLO DEL HOSPITAL SANT RAFAEL Barcelona, 5 de noviembre de 2010. www.artroscopiatobillo.com I CURSO DE CIRUGÍA ARTROSCÓPICA BÁSICA Y II CURSO DE CIRUGÍA ARTROSCÓPICA AVANZADA (CADERA) Hospital Donostia (San Sebastián), 25 y 26 de noviembre de 2010. Correo-e: [email protected] I CURSO INTENSIVO DE ARTROSCOPIA PARA RESIDENTES DE LA CLÍNICA CREU BLANCA Barcelona, 26 y 27 noviembre 2010. www.creu-blanca.es; www.creusport.com/cursoartroscopia.html 54 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 Cursos de la AEA FECHA 8-9 octubre 28-29 octubre Noviembre LUGAR DIRECTOR U. A. Barcelona J.Mª. Aguilera U. Barcelona G. Gzález. Gómez del Álamo U. Valladolid R. Otero Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 SPONSOR ARTICULACIÓN ARTHREX Rodilla-hombro CONMEDTM LINVATEC Rodilla-hombro STORZ y AEA Rodilla-tobillo 55 Normas para la presentación de manuscritos La revista CUADERNOS DE ARTROSCOPIA es el órgano de expresión de la Asociación Española de Artroscopia (AEA), que edita 3 números al año. Este documento recoge los principios éticos básicos e instrucciones dirigidas a los autores en relación con la escritura, preparación y envío de manuscritos a la revista. En sus líneas maestras, estas indicaciones se basan en los Requisitos de Uniformidad del Grupo de Vancouver, cuya versión oficial puede consultarse en www.icmje.org. PROCESO EDITORIAL • Todos los trabajos serán valorados por el Consejo de Redacción. En el caso de que el artículo necesitara correcciones, éstas deberán ser remitidas a la Redacción en un plazo máximo de un mes, transcurrido el cual se desestimará la publicación y el manuscrito será devuelto al autor. • La revista CUADERNOS DE ARTROSCOPIA se reserva el derecho de realizar modificaciones en el texto de los trabajos en aras de una mejor comprensión del mismo, cambios que en ningún caso alterarán el mensaje científico. ACEPTACIÓN DE LOS TRABAJOS • La Secretaría de Redacción acusará recibo de los trabajos recibidos e informará acerca de su aceptación y fecha de publicación. • El Consejo de Redacción no asume ninguna responsabilidad respecto a los puntos de vista defendidos y las afirmaciones vertidas por los autores en sus trabajos. COPYRIGHT El material publicado en CUADERNOS DE ARTROSCOPIA está protegido con copyright. La reproducción de contenidos debe solicitarse previamente a la revista y, una vez autorizada, incluirá mención expresa a la fuente. NORMAS PARA LA PRESENTACIÓN DE MANUSCRITOS • Se remitirán por correo electrónico y una copia en papel, o bien dos copias impresas por correo ordinario o mensajería. • Los archivos digitales tendrán las siguientes características: – Texto: preferiblemente en formato RTF, Open Document o Microsoft Word®. – Imágenes (ver también apartado “Figuras”): 1. Formato TIFF, EPS o JPG 2. Resolución mínima: 350 ppp 3. Tamaño: 15 cm de ancho Toda imagen que no se ajuste a estas características se considera inadecuada para imprimir. En determinados casos es conveniente indicar la orientación (vertical o apaisada). • Las copias impresas, en formato DIN-A4, deben ir mecanografiadas a doble espacio, en el tipo de letra Times New Roman del cuerpo 11 y debidamente numeradas. Se pueden acompañar fotografías de 13 × 18 y diapositivas, y también dibujos o diagramas cuyos elementos se detallarán con claridad. Las microfotografías de preparaciones histológicas deben llevar indicada la relación de aumento y el método de coloración. No se aceptan fotocopias. • La remisión del manuscrito implica que el trabajo no ha sido publicado ni enviado simultáneamente a otras publicaciones y que, en caso de ser aceptado, no será difundido por ningún otro medio de forma íntegra ni parcialmente. • El material gráfico debería ser de creación original. La iconografía procedente de otras publicaciones deberá ir acompañada del preceptivo permiso del Editor. 1. Primera página La primera página incluirá los siguientes datos identificativos: • 1. Título completo del artículo en castellano y en inglés. Se sugiere redactarlo de forma concisa y evitar las siglas. • 2. Autoría: – Nombre completo de cada autor. – Centro de trabajo de cada uno de ellos. Si éste desarrollase actividad clínica, indicar servicio, hospital y localidad; si se ocupa sobre todo de labores docentes de nivel universitario, precisar departamento universitario, facultad y localidad. • 3. Direcciones postal y electrónica del autor a quien pueden dirigirse los lectores. • 4. Número de tablas y figuras. 56 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 GARANTÍA DE PUBLICACIÓN NO REDUNDANTE Normas para la presentación de manuscritos 2. Resumen La segunda página incluirá un resumen del trabajo (con una extensión máxima de 200 palabras) y una recopilación de dos a cinco palabras clave (a ser posible, que figuren también en los Descriptores de Ciencias Médicas, o MSH (Medical Subjet Headings), del Index Medicus, así como su versión en inglés. 3. Cuerpo del informe • En la tercera página comenzará el artículo, que deberá estar escrito en un estilo preciso, directo, neutro y en conjugación verbal impersonal. • Para abreviaciones se utilizarán criterios convencionales. La primera vez que aparezca una sigla debe estar precedida por el término completo al que se refiere. • Se evitará el uso de vocablos o términos extranjeros, siempre que exista en castellano una palabra equivalente. • Las denominaciones anatómicas se harán en castellano o en latín. Los microorganismos se designarán siempre en latín. Se usarán números para las unidades de medida y tiempo (8 pacientes, 6 cm, 40%, 7 años y 2 meses), excepto al inicio de la frase ([…]. Cuarenta pacientes…). • Para estructurar las comunicaciones científicas, es habitual –aunque no preceptivo– organizar las secciones según el denominado esquema IMRD (Introducción, Materiales y métodos, Resultados y Discusión), si bien pueden añadirse epígrafes adicionales. 3.1. Introducción Expondrá el estado actual de los conocimientos sobre el tema tratado y el propósito del trabajo. 3.3. Resultados Se recogerán de forma clara, preferiblemente en gráficas y tablas, con referencia concisa en el texto. 3.4. Discusión • Los resultados obtenidos se comentarán y se compararán con los de otros autores que hayan empleado las mismas técnicas o métodos. • Debe definirse su importancia en la práctica clínica y en la investigación experimental. • La argumentación lógica debe ser rigurosa y ajustada a los datos experimentales. 3.5. Conclusiones Si se decide exponerlas, serán concretas, destacando los aspectos originales más trascendentes del estudio. 3.6. Agradecimientos Si se desean formular agradecimientos, figurarán tras las Conclusiones. 4. Bibliografía • Se presentará diferenciada del resto del texto y escrita en minúscula. • Numerar las referencias de forma consecutiva según el orden de aparición en el texto. • No pueden emplearse observaciones no publicadas ni comunicaciones personales ni las comunicaciones a Congresos que no hayan sido publicadas en el Libro de Resúmenes. • Los manuscritos aceptados pero no publicados se incluyen “en prensa”. 3.2. Material y métodos • Se describirán claramente los sujetos sometidos a observación o a ensayo. Se identificarán metodologías, implantes y procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Se mencionarán otras técnicas ya desarrolladas. En cuanto a las nuevas o modificadas sustancialmente, se justificará su utilización y se valorarán sus límites. Deben anotarse igualmente el tipo de análisis el intervalo de confianza estadístico escogido. • De todos los fármacos deben citarse nombre genérico, dosis y vía de administración. Los nombres comerciales de los medicamentos se anotarán entre paréntesis. • Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas se adecuarán a los estándares internacionales. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se expresarán en unidades del sistema métrico decimal. La temperatura, en grados Celsius, y la presión arterial, en milímetros de mercurio. Formato de las citas bibliográficas • Los campos, y el signo de puntuación final de cada uno de ellos, para las citas bibliográficas de artículos de revista son: a) apellido/s e inicial/es del nombre de pila (sin punto abreviativo) del cada autor. Si son más de tres, se citan los tres primeros y se añade la locución latina abreviada “et al.”. punto. b) título completo del artículo en la lengua original. punto. c) nombre abreviado de la revista y año de publicación. punto y coma. d) número de volumen. dos puntos. e) separados por guión corto, números de página inicial y final (truncando en éste los órdenes de magnitud comunes). punto. • Si se trata de un libro, los campos autor y título se transcriben igual que en el caso anterior, y después de éstos: c) nombre en castellano, si existe, del lugar de publicación. dos puntos. d) nombre de la editorial sin referencia al tipo de sociedad mercantil. punto y coma. e) año de publicación. punto. Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 57 Normas para la presentación de manuscritos f) abreviatura “p.” y, separados por guión corto, números de página inicial y final (truncando en éste los órdenes de magnitud comunes). punto. EJEMPLOS • Artículo de revista: Abudu A, Carter SR, Grimer RJ, et al. The outcome and functional results of diaphyseal endoprotheses after tumour excision. J Bone Joint Surg 1996; 78: 652-7. • Capítulo de libro: Eftekhar NS, Pawluk RJ. Role of surgical preparation in acetabular cup fixation. En: Abudu A, Carter SR (eds.). Manuale di otorinolaringologia. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1980. p. 308-15. • Libro completo: Rossi G. Manuale di otorinolaringologia. IV edizione. Torino: Edizioni Minerva Medica; 1987. • Tesis doctoral: Marín Cárdenas MA. Comparación de los métodos de diagnóstico por imagen en la identificación del dolor lumbar crónico de origen discal. Tesis Doctoral. Universidad de Zaragoza; 1996. • Libro de Congresos: Nash TP, Li K, Loutzenhiser LE. Infected shoulder arthroplasties: treatment with staged reimplatations. En: Actas del XXIV Congreso de la FAIA. Montréal: Peachnut; 1980: 308-15. Formato de las remisiones bibliográficas • Todas las referencias recogidas en la bibliografía deben reseñarse en el texto principal. Dichas remisiones se numerarán consecutivamente según su orden de aparición en el cuerpo del informe. • Los números se escribirán entre paréntesis, inmediatamente después de la última palabra y antes del signo de puntuación si lo hubiera, y en formato superíndice. Por ejemplo: Recientemente, varios estudios clínicos han confirmado la utilidad de la navegación sin escáner(9,11,13-16). Sin embargo, aún no se dispone de pruebas experimentales que prueben […]. TABLAS • Serán presentadas con un título de cabecera, a ser posible, conciso. Las observaciones y explicaciones adicionales, notas estadísticas y desarrollo de siglas se anotarán al pie. • Todas las tablas deben ser citadas en el texto. FIGURAS Todo material gráfico que no sea tabla (fotografías, gráficos, ilustaciones, esquemas, diagramas, reproducciones de pruebas diagnósticas, etc.) será recopila dentro de esta categoría y se numera correlativamente en una sola serie. • Se adjuntará una figura por página después de las tablas si las hubiera, e independientemente de éstas. • Irán numeradas consecutivamente en números arábigos en el mismo orden con el que son citadas por primera vez en el texto. • Para las alusiones desde el texto se empleará la palabra Figura seguida del número correspondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los términos ver, véase, etc. • Serán presentadas con un título de cabecera, a ser posible, conciso. Las observaciones y explicaciones adicionales, notas estadísticas y desarrollo de siglas se anotarán al pie. • Las leyendas interiores deben escribirse como texto, no como parte de la imagen. DIRECCIÓN DE ENVÍO Y COMUNICACIÓN EDITORIAL Los trabajos irán dirigidos se remitirán la Secretaría de Redacción del Departamento de Publicaciones de Grupo Acción Médica: Archivos digitales: [email protected] indicando en el asunto la ref. “Revista Cuadernos de Artroscopia”. (En caso de que su servidor de correo imponga restricciones en la transferencia de archivos voluminosos, pueden remitirse en soporte CD junto con la copia impresa.) Se entiende por tabla la recopilación de cifras, datos clínicos u otra información recogida en forma de filas y columnas. • Se presentarán después e independiente de la bibliografía, una por página. • Irán numeradas consecutivamente en números arábigos en el mismo orden con el que son citadas por primera vez en el texto. • Para las alusiones desde el texto se empleará la palabra Tabla seguida del número correspondiente. Si la remisión se encierra entre paréntesis, son innecesarios los términos ver, véase, etc. Copias impresas: Grupo Acción Médica Departamento de Publicaciones Secretaria de Redacción (a/a: Srta. Carmen González) c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta 28003 Madrid 58 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 También tienen a su disposición un número de teléfono para cualquier consulta o petición de información: 91 536 08 14 Sponsor Oro Sponsor Plata Sponsor Bronce Índice de anunciantes LABORATORIO PRODUCTO PÁGINA Smith & Nephew Paso a paso 4 Arthrex MultiFire Scorpion Bilbao Shoulder Symposium 30 ConMed™ Linvatec Shoulder Restoration System Contraportada 31 Redacción y publicidad: Grupo Acción Médica c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta. 28003 MADRID Dirección general: Javier Baglietto Redactora jefe: Celerina Ramírez Redacción: Mamen Gómez, Daniel Dorrego, Correo electrónico: [email protected] Rosana Jiménez, Felipe Contreras, Ester Carrasco Director de arte: Domingo Roldán c/ Balcells, 21-25, bajos, oficina 1. 08024 BARCELONA Diseño y maquetación: Nuria Martínez, Agustín Sánchez, Lola Vázquez Dep. legal: M-21.670-2006 • SV: 93036 • ISSN: 1134-7872 Secretaria de redacción: Carmen González Tfno.: 91 536 08 14 • Fax: 91 536 06 07 Cuadernos de Artroscopia. 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