TESIS DE GRADO

Universidad Militar Nueva Granada – Facultad de Medicina
Hospital Militar Central
Servicio: Cirugía Oral y Maxilofacial
Microbiología de las Infecciones Odontogénicas que son remitidas al Servicio de
Cirugía oral y Maxilofacial del Hospital Militar Central, desde mayo 2012 hasta
mayo 2013.
Código: 2012-046
Autor principal: Elías José Franco Pretto: Residente de IV año, Programa de Cirugía Oral y
Maxilofacial, Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Militar Central.
Co-autor: Sergio Mauricio Castellanos García DDS, Cirujano Oral y Maxilofacial, Hospital
Militar Central. . Director de Trabajo de Grado.
Co-autor: Iván Alberto Méndez MSc, Docente de Enfermedades Infecciosas. Facultad de
Medicina, Universidad Militar Nueva Granada.
Co-autor y Asesor temático: Luz Angela Pescador SMSM, Coordinadora de Sección de
Microbiología, Laboratorio Clínico, Hospital Militar Central.
Año: 2013
1
Información de Autores
Elías José Franco Pretto (Investigador Principal)
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono celular: 321 425 6902.
Sergio Mauricio Castellanos García (Director de Trabajo de Grado)
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono celular: 310 764 6810.
Iván Alberto Méndez (Co-investigador y Asesor Temático)
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono celular: 315 389 2958.
Luz Ángela Pescador (Co-investigador y Asesor temático)
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono celular: 313 8252046
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2. Contenido
Página
Listado de tablas y gráficos
4
Resumen
5
Introducción
7
Marco teórico
8
Planteamiento del problema
35
Justificación
37
Objetivos
38
Metodología
39
Plan de análisis
45
Aspectos éticos
46
Resultados
48
Discusión
54
Conclusiones
57
Referencias bibliográficas
58
Anexos
63
3
3. Lista de tablas y gráficos
Gráficos
Gráfico 1: Frecuencia de espacios anatómicos comprometidos.
Gráfico 2: Número de espacios anatómicos comprometidos.
Tablas
Tabla 1: Variables sociodemográficas
Tabla 2: Estadio clínico de la infección
Tabla 3: Frecuencia de manejo intrahospitalario y ambulatorio
Tabla 4: Tipo de cepa aislada
Tabla 5: Tipo de microbiota aislada
Tabla 6: Microorganismos anaerobios facultativos
Tabla 7: Microorganismos anaerobios estrictos
Tabla 8: Frecuencia de cepas en pacientes hospitalizados
Tabla 9: Perfil de susceptibilidad a antimicrobianos de uso común
Tabla 10: Frecuencia de comorbilidades
4
4. Resumen
Objetivo: Describir los microorganismos más comunes y su perfil de susceptibilidad
antibiótica en pacientes con infecciones de origen dental atendidos en el servicio de
Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Militar Central en un período de 12 meses.
Lugar: Servicio de Salud Oral y Cirugía Maxilofacial, Sección de Cirugía Maxilofacial.
Población: Todos los pacientes remitidos a la sección de Cirugía Maxilofacial con
infecciones faciales de origen dental.
Metodología: Mediante un estudio retrospectivo descriptivo se realizó revisión de las
historias clínicas en busca de información demográfica (edad, sexo), signos y síntomas más
comunes de los pacientes que hayan remitidos al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
con infecciones faciales de origen dental, identificación de los espacios anatómicos
involucrados, microorganismos identificados mediante Gram, cultivo en anaerobiosis,
aerobiosis y perfil de susceptibilidad, tiempo de resolución (evidencia clínica en casos
ambulatorios y culminación del período de hospitalización en pacientes ingresados).
Muestreo: Por conveniencia. Pacientes remitidos al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
del Hospital Militar Central con infección odontogénicas.
Medición y plan de Análisis: Los datos fueron tabulados para análisis mediante medidas
descriptivas, de variabilidad, tablas, gráficos y algunos indicadores epidemiológicos.
Resultados
Fueron incluidos 35 pacientes; 22 (62%) del género masculino ,13 (37%) del género
femenino, en un rango de edad desde 2 hasta 95 años (promedio 31.9). Las infecciones
odontogénicas comprometieron con mayor frecuencia el espacio vestibular (27 casos;
77%).
Predominaron los cocos gram positivos anaerobios facultativos (44%), de los cuales, las
cepas de Streptococcus mitis fueron las más frecuentes (23%). Los microorganismos
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anaerobios estrictos representaron un 28% de las cepas aisladas, de las cuales, las cepas
de Peptococcus spp y Fusobacterium nucleatum fueron las más frecuentes (26% y 15%
respectivamente). Con respecto al perfil de susceptibilidad de las cepas aisladas, se
registró un patrón de resistencia en más del 70% a la ampicilina y del 25% a ampicilina
sulbactam y cefalotina y sensibilidad del 100% a clindamicina y gentamicina.
El 30% de los pacientes presentaron más de dos espacios anatómicos comprometidos por
la infección, no existiendo comorbilidad en el 50%.
Conclusiones
Se enfatiza la importancia de abordar de manera integral a los pacientes con infecciones
odontogénicas, reconocer los microorganismos y la adecuada interpretación de la prueba
de susceptibilidad a los antibióticos, permitiendo establecer la terapéutica adecuada,
evitando tiempos prolongados de hospitalización.
Palabras clave. Infección odontogénica, celulitis facial, absceso odontogénico.
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5. Introducción
La celulitis facial odontogénica es un problema común en el campo de la Cirugía
Maxilofacial.
A pesar del conocimiento de los principios quirúrgicos de manejo; la
aparición de cepas resistentes a los antimicrobianos puede prolongar el tiempo de
resolución del cuadro y modificar el manejo hospitalario.
La diabetes mellitus forma parte de un síndrome metabólico caracterizado por elevación
de niveles plasmáticos de glucosa (>126mg/dl) causado por ausencia parcial o completa
de insulina. Ésta enfermedad incrementa el riesgo del paciente a sufrir infecciones
bacterianas a expensas de la disfunción en la capacidad bactericida de los
polimorfonucleares neutrófilos, de la inmunidad celular y de la activación del sistema de
complemento
Existen estudios que comparan las características clínicas de las infecciones maxilofaciales
entre pacientes diabéticos y no diabéticos en términos de severidad, tasa de
complicaciones y biota.
Los resultados demuestran que los pacientes diabéticos
presentan cuadros infecciosos más severos, con una microbiota distinta a los pacientes no
diabéticos. La celulitis cervical que involucra los espacios parafaríngeos, retrofaríngeos y
víscerovasculares es una complicación de naturaleza fulminante reportada en pacientes
con diabetes mellitus que requiere manejo inmediato; terapia antimicrobiana de amplio
espectro e intervención quirúrgica.
En nuestra práctica institucional, la penicilina sigue siendo el antimicrobiano empírico de
elección para el manejo de las infecciones odontogénicas, debido a su efectividad, pocos
efectos adversos, bajo costo y tolerancia del paciente.
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6. Marco Teórico
El manejo de las infecciones y la tasa de mortalidad cambiaron radicalmente cuando se
inicia la prescripción rutinaria de penicilina a partir del desarrollo de su forma
farmacéutica en polvo por parte de Howard Florey y Ernst Chain en 1943. La formulación
indiscriminada de penicilina trajo consigo la aparición de cepas resistentes a dicho
antimicrobiano tan solo cuatro años después del desarrollo de la forma farmacéutica. Es
por ello que surgen las formas sintéticas para ampliar el espectro contra las nuevas cepas
resistentes.(1)
Flynn en una revisión sistemática sobre la selección de antimicrobianos para el
tratamiento de infecciones odontogénicas refiere que los estudios in vitro recientes de las
cepas aisladas presentan una tendencia al incremento de la resistencia a antimicrobianos
de uso empírico, con tasas de resistencia menores para antimicrobianos de espectro más
amplio. Este autor sugiere la terapia empírica con Ampicilina/Sulbactam como primera
opción para el manejo intrahospitalario de pacientes con infecciones odontogénicas de
menor severidad; seguido de la Clindamicina, Penicilina / Metronidazol y Ceftriaxona
como segunda, tercera y cuarta opciones de manejo según incrementa la severidad del
cuadro infeccioso en cada caso.(2)
Storoe y cols, realizaron un estudio retrospectivo en donde compararon 2 cohortes de
pacientes admitidos a la misma institución por infección odontogénica durante un período
de 81 meses, cada grupo con una década de diferencia en período de admisión. El
propósito era revisar las características clínicas y microbiológicas de los pacientes
hospitalizados por infecciones odontogénicas en la década de los 80 y compararlas con las
mismas variables en otros pacientes una década después.(3)
Los resultados indicaron que los signos clínicos y síntomas permanecieron constantes en
ambos grupos, sin embargo registraron aumento en los períodos de hospitalización en los
pacientes de la década de los 90; sugiriendo incremento en la severidad de las infecciones
odontogénicas. La prevalencia de microorganismos fue variable; sin embargo, lo asocian a
8
cambios en la nomenclatura, nuevos protocolos de toma de muestra y técnicas de
aislamiento.
Huang y cols, encontraron que las infecciones odontogénicas son la causa más común de
infecciones de espacios profundos del cuello en su estudio retrospectivo; refieren que el
59.3% de las muestras tomadas de esos focos crecieron en medio anaerobio, sugiriendo
que la terapia antimicrobiana empírica debería incluir un fármaco que incluya a dichos
microorganismos dentro de su espectro de acción.(4)
El patrón microbiológico de las infecciones profundas del cuello es usualmente
polimicrobiano, incluyendo aerobios, microaerofílicos y anaerobios. Varios reportes
señalan al Streptococcus viridans como el microrganismo aislado con mayor
frecuencia.(4,5)
La condición sistémica del paciente también parece ser un factor que influye en la
microbiología de las infecciones odontogénicas. La diabetes mellitus es reconocida como
la enfermedad sistémica asociada de manera más frecuente con las infecciones de
espacios profundos del cuello.
Klebsiella pneumoniae ha presentado abundante crecimiento en medios de cultivo a partir
de toma de muestras de infecciones de espacios profundos de cuello en pacientes
diabéticos.
Factores contribuyentes para este hallazgo incluyen la colonización
orofaríngea por bacilos gramnegativos y la disfunción fagocítica que presentan los
pacientes diabéticos.(4,6)
Existen factores séricos que predisponen a esta disfunción. En un estudio, se realizó
cultivo de polimorfonucleares de pacientes no diabéticos en plasma de pacientes
diabéticos con el fin de estudiar la correlación de la glicemia y la actividad fagocítica.
No se encontró correlación con el microambiente hiperglicémico y la actividad fagocítica,
sin embargo se registró aumento en la adherencia de esos polimorfonucleares a endotelio
9
aórtico bovino. Éste hallazgo explicaría la disminución en la diapédesis y quimiotaxis en
éste grupo celular.(7-10)
A pesar de la disponibilidad a los antibióticos, las infecciones odontogénicas pueden
producir complicaciones que ponen en riesgo la vida, tales como obstrucción de la vía
aérea, mediastinitis descendente, trombosis de la vena yugular, erosión de la arteria
carótida, shock séptico y coagulopatía intravascular diseminada.
Flynn en su revisión sistemática es claro estableciendo puntos claros en el manejo actual
de las infecciones odontogénicas. La evidencia demuestra que no existen diferencias en
relación a la superioridad de un antimicrobiano frente a otro en el manejo de las
infecciones odontogénicas, ya que el manejo quirúrgico oportuno y eliminación del foco
infeccioso va a permitir la resolución del cuadro. Sin embargo, estas sugerencias están
dirigidas al manejo de pacientes sin compromiso sistémico.(2)
Debido a la continuidad anatómica de la cavidad oral con los espacios profundos del cuello
y su implicación en el manejo quirúrgico, es relevante conocer la anatomía de dicha
región.
Anatomía Quirúrgica de Espacios Fasciales de la Cabeza y el Cuello
La Anatomía de los espacios fasciales de la región de la cabeza y cuello siempre han sido
tema de discusión entre anatomistas y cirujanos. La importancia de las fascias del cuello
se debe a su capacidad para definir espacios, y limitar en cierto grado la diseminación de
las infecciones y algunos tumores. De cualquier manera, estas fascias varían en grosor y
composición y han sido descritas de manera diferente por muchos autores. No existe una
definición concreta de la constitución de la fascia. Ha sido descrita en la literatura como
un tejido fibrograso; una capa fibrosa delgada, bien definida de espesor variable parecido
a una aponeurosis que descansa sobre otra área más difusa.(11)
Tradicionalmente, la fascia de la cabeza y cuello se clasifican en dos divisiones: superficial
y profunda.
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Fascia Cervical Superficial (FCS): La cabeza y el cuello se encuentran rodeados de una fina
capa de tejido conectivo denominado fascia superficial o Sistema Músculo-aponeurótico
Superficial (SMAS). Ésta fascia cubre la cabeza, la cara y el cuello.
La fascia superficial en el cuello es laxa, contiene al músculo platisma en su porción
profunda y porciones del a vena yugular externa y yugular anterior. En la cara, es más
densa, y los músculos de la expresión facial se encuentran contenidos en dicha capa
(fig.1). En el cráneo incrementa aún más su densidad, contiene los músculos epicraneales
y la aponeurosis en su cara profunda. Existe un espacio virtual que contiene tejido
adiposo superficial y profundo al músculo platisma que puede convertirse en vía de
diseminación para fascitis necrotizante. Éste espacio es llamado Por Grodinsky y Holyoke
como espacio 1.(12)
Figura 1. Fascia Superficial (SMAS): Diagrama axial del cuello. Muestra la fascia cervical
superficial con el platisma y las opciones anterior y externa de las venas yugulares.
Tomado de Som P., Curtin H. Head and Neck Imaging. 5ª ed. Elsevier; 2011 pag. 1807.
Fascia Cervical Profunda (FCP): Es más compleja que la FCS y está constituida de capas
más delgadas y densas de tejido conectivo, más definidas que en la FCS. La FCP se localiza
en el cuello por debajo de la base craneal, cubriendo los músculos del cuello así como la
mandíbula y los músculos de la deglución y masticación.
LA FCP se subdivide a su vez en tres capas:
a. Superficial (de revestimiento): Es una capa de tejido fibroso bien definida que
rodea al cuello en su totalidad.
Incorporando los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo con inserción posterior en las espinas vertebrales y el
11
ligamento nucal. Ésta capa se extiende cranialmente hacia la cara y
caudalmente hacia las regiones pectorales y axilares. La fascia se extiende
lateralmente hacia la derecha e izquierda, dividiéndose para rodear los
músculos trapecios para luego cruzar el triángulo posterior del cuello. Ésta
capa vuelve a dividirse para rodear los músculos Esternocleidomastoideos de
manera bilateral y vuelve a convertirse en una capa única cuando termina su
recorrido hacia la línea media.
Caudalmente, hacia la línea media, la capa superficial de la FCP se divide en dos
capas, una se inserta en el aspecto anterior y otra en el posterior del manubrio
del esternón creando entre ambas capas el espacio supraesternal de Burns
(Gruber). A este mismo nivel, la capa superficial se inserta lateralmente en
todo el borde superior de la clavícula hasta el acromion y la espina de cada
escápula (fig.2).
b. Media: Tiene tres subdivisiones: capa esternohioidea-omohioidea, capa
esternotiroidea-tirohioidea, capa visceral.
Las primeras dos rodean los
músculos que poseen su nombre. Son continuas hacia la línea media y se
fusionan lateralmente una con otra y con la capa superficial de la FCP.
La capa visceral es la división más profunda y de mayor importancia clínica.
También denominada fascia bucofaríngea por encima del hueso hioides y fascia
pretraqueal o previsceral debajo del hueso hioides. Rodea completamente la
tráquea y la laringe, esófago, glándula tiroides por debajo del hueso hioides y
las paredes posteriores y laterales de la faringe por encima del hueso hioides.
Se inserta a la base de cráneo en el sector posterior y al hueso hioides y
cartílago tiroideo en el sector anterior y lateral respectivamente. Inferiormente
se fusiona con la porción alar de la capa profunda de la FCP y con el pericardio
fibroso que cubre el corazón y los grandes vasos del mediastino superior. Se
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continúa inferiormente para cubrir la porción torácica de la tráquea y el
esófago (fig.2).
Figura 2. Lámina superficial de la fascia cervical profunda. Diagrama axial del
cuello. Muestra la lámina superficial y media (gris) extendiéndose desde las
apófisis espinosas sobre los músculos pretraqueales. Tomado de Som P.,
Curtin H. Head and Neck Imaging. 5ª ed. Elsevier; 2011 pag. 1808.
c. Profunda: Su origen puede ser considerado igual al de la capa superficial del a
FCP; de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y del ligamento nucal.
Se subdivide en fascia alar y fascia prevertebral. La fascia alar se extiende a
través de la línea media entre las apófisis transversas de las vértebras
cervicales, detrás de la fascia visceral y desde la base del cráneo hacia un nivel
que varía entre la sexta vértebra cervical (C-6) y la cuarta torácica (T-4), en
donde se fusiona con la fascia visceral situándose anterior a esta última.
Lateralmente, la fascia alar forma una capa que envuelve la arteria carótida
interna, la vena yugular interna y el nervio vago llamado la vaina carotidea
(fig.3).
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Figura 3. Lámina profunda de la fascia cervical profunda. Diagrama axial del
cuello. Muestra la lámina profunda (gris) extendiéndose desde las apófisis
espinosas de las vértebras sobre los músculos de los triángulos posteriores del
cuello.
La lámina se subdivide, ventralmente para formar la fascia
prevertebral, y una segunda capa, profunda a la anterior denominada fascia
alar. Estas dos láminas forman los límites del espacio de peligro.
La fascia prevertebral rodea las vértebras y los músculos posturales del cuello.
Se localiza posterior a la fascia alar hacia la línea media y se fusiona con ella al
nivel de las apófisis transversas de las vértebras.
Continúa entonces
lateralmente como la fascia escalena para rodear los músculos escalenos,
esplenio de la cabeza, elevadora de la escápula, elevador de la escápula. Se
continúa inferiormente hasta el coxis. El espacio creado entre la fascia alar y la
prevertebral se denomina espacio 4 de Holyoke y Grodinsky o espacio de
peligro.(30-35)
Espacios Profundos Asociados a Infecciones Odontogénicas
Laskin en 1964 describió las vías por las que las infecciones odontogénicas progresan más
allá del proceso alveolar. Demostró que los músculos que se insertan al proceso alveolar
pueden dirigir el paso de las infecciones hacia los espacios adyacentes a los maxilares.
Este autor también resumió las vías posibles de diseminación en relación a cada diente. A
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continuación se describen los espacios anatómicos perialveolares que podrían verse
ocupados por procesos infecciosos odontogénicos.
La discusión de los espacios anatómicos asociados a infecciones odontogénicas será
agrupada como sigue:
1. Espacios Perialveolares
2. Espacios Profundos asociados a Infecciones Odontogénicas Mandibulares
3. Espacios Profundos asociados a Infecciones Odontogénicas Maxilares
1. Espacios Perialveolares
Espacio Vestibular
Corresponde a un espacio potencial que existe entre la mucosa vestibular los músculos
de la expresión facial. Este espacio limita posteriormente con el músculo buccinador, y
anteriormente con los músculos intrínsecos de los labios y el orbicularis oris. Este espacio
contiene principalmente tejido conectivo aerolar, lo atraviesa el conducto de la glándula
parótida, los nervios bucal largo y mentoniano.
Las infecciones vestibulares pueden pasar alrededor del musculo canino, para tener su
entrada en el espacio infraorbitario, o entre el buccinador y depresor del ángulo de la
boca para entrar a los espacios bucal o subcutáneo. El drenaje quirúrgico del espacio
vestibular se realiza mediante incisión a través de la mucosa oral paralela al vestíbulo y
dirigida a su mayor profundidad excepto en la zona del nervio mentoniano, donde es más
favorable dirigir la incisión paralela al trayecto de dicho nervio. Se realiza disección roma
para la exploración y drenaje del contenido purulento de este espacio.
Espacio Bucal
Los límites mediales de este espacio corresponden al músculo buccinador y sus
inserciones al proceso alveolar en el sector posterior en ambos maxilares. El límite
superior corresponde a la piel. Anteriormente, el espacio bucal está limitado por el
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espacio infraorbitario y la musculatura labial y posteriormente por el espacio masticatorio
y en especial la porción infra temporal.
El espacio bucal contiene una porción del ducto parotídeo, la arteria y vena faciales,
arteria y vena transversas de la cara, y el panículo adiposo bucal. Tiene comunicación
directa con el resto de los espacios subcutáneo e infraorbitario. La vena facial drena al
plexo pterigomaxilar, razón por la cual hay riesgo de que ocurra tromboflebitis séptica
hacia el espacio infratemporal.
El espacio bucal puede drenarse desde la cavidad oral a través de una incisión mandibular
vestibular, sin embargo, con el abordaje submandibular realizando una incisión paralela y
por debajo al borde inferior mandibular se puede favorecer la vía de drenaje a través de la
gravedad.
Espacio Subcutáneo
Es el espacio que guarda relación con el tejido conectivo superficial y en la profundidad de
los músculos platisma y de la expresión facial. Otros autores consideran que debería
considerarse como espacio subcutáneo aquel que se encuentra por encima de los
músculos antes descritos. Es importante tomar en cuenta que las infecciones profundas
de la cabeza y el cuello pueden dirigirse hacia este espacio, invadirlo.
La fascitis
necrotizante es un ejemplo de estos procesos en donde la infección diseca planos
anatómicos entre el platisma y tejidos adyacentes antes de ocasionar la necrosis.
El drenaje quirúrgico va dirigido a ubicar la incisión en una zona favorable estéticamente,
siguiendo líneas de tensión a la vez que se favorece un drenaje gravedad-dependiente
evitando el progreso del proceso infeccioso y el colapso de los tejidos blandos dentro de la
cavidad abscedada.
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2. Espacios Profundos asociados a Infecciones Odontogénicas Mandibulares
Espacio Perimandibular
Corresponde esencialmente al espacio subperióstico formado por la división de la capa
superficial de la Fascia Cervical Profunda alrededor del cuerpo de la mandíbula. Este
espacio subperióstico continúa posteriormente para cubrir la rama y el cóndilo
mandibulares. Su contenido: la mandíbula, los dientes, paquete vasculonervioso alveolar
inferior.
La diseminación de las infecciones más allá del periostio mandibular puede involucrar los
espacios: vestibular, bucal, sublingual, submandibular, masticatorio. Las infecciones de
estos espacios son usualmente de etiología traumática, odontogénica o postquirúrgica.
Las infecciones en el espacio perimandibular se drenan a través del surco dental o por una
incisión vestibular con plano de disección subperióstico.
El abordaje submandibular para acceso subperiostico por el borde inferior mandibular
puede ser una opción para el manejo de las infecciones que invaden este espacio.
Espacio Sublingual
Los límites del espacio sublingual son: superior, la mucosa del piso de la boca, la
mandíbula en sentido anterior y lateral, los músculos de la lengua medialmente, y los
músculos milohioideos inferiormente. Posteriormente el espacio sublingual es continuo al
espacio submandibular hacia la zona circundante al borde posterior del músculo
milohioideo. El contenido de este espacio: glándula sublingual, arteria sublingual, nervio
lingual, y ducto submandibular. Las infecciones de este espacio son usualmente
odontogénicas pero pueden estar relacionadas con sialadenitis y sialolitiasis y trauma.
El espacio sublingual se comunica con el espacio faríngeo lateral a través del espacio
bucofaríngeo donde el músculo estilogloso pasa entre los músculos constrictores superior
y medio para entrar al espacio sublingual y a la lengua.
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Las infecciones leves del espacio sublingual pueden ser manejadas mediante una incisión
a través de una incisión en el sector anterior y lateral del piso de boca paralela al ducto
submandibular. Se realiza entonces disección roma para explorar el espacio, para
posteriormente colocar un dren de una vía.
Las infecciones más severas son tratadas de manera combinada mediante incisiones
intraorales y submandibulares con disección a través del músculo milohioideo, para
posteriormente colocar un dren “through – through” ( del inglés a través – a través) para
favorecer el drenaje purulento gravedad – dependiente.
Espacio Submandibular
Está limitado anteriormente por el vientre anterior del músculo digástrico, el vientre
posterior del digástrico y el músculo estilohioideo posteriormente y la capa superficial de
la fascia cervical profunda en la porción más superficial. El límite superior corresponde a
las superficies inferior y lingual de la mandíbula y el ápex inferior del espacio limita con el
tendón del músculo digástrico. El límite profundo desde anterior hasta posterior, está
conformada por los músculos milohioideo, hiogloso, constrictor superior de la faringe.
El contenido el espacio submandibular: glándula submandibular, arteria y vena facial,
rama marginal mandibular del nervio facial, nervio milohioideo, nódulos linfáticos.
El espacio submandibular tiene comunicación libre alrededor del vientre anterior del
músculo digástrico con el espacio submental, y por ende, con el espacio submandibular
contralateral. Tiene comunicación también con el espacio faríngeo lateral a través de la
superficie lateral del músculo constrictor superior de la faringe. La diseminación de las
infecciones desde el espacio submandibular hacia las regiones inferiores del cuello se
limita por la fusión de la capa superficial de la fascia cervical profunda con los músculos
suprahioideos y el periostio del hueso hioides.
El drenaje extraoral del espacio submandibular se realiza mediante una incisión paralela a
las líneas de tensión por encima del hueso hioides, o mediante dos incisiones, cada una
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aplicada sobre los vientres del músculo digástrico. Se realiza disección roma hacia el
espacio submandibular. Debe tenerse en cuenta que la dirección de la disección será
orientada hacia la cara lingual de la mandíbula inferiormente a la inserción del músculo
milohioideo en donde existe una alta probabilidad de que el foco dental haya perforado la
cortical lingual y por esta vía haya ocupado el espacio submandibular.
Espacio Submental
Está limitado lateralmente por los vientres anteriores de los músculos digástricos de
ambos lados, superiormente por el músculo milohioideo, anteriormente por el borde
inferior de la mandíbula, y posteriormente por el hueso hioides. El límite superficial
corresponde a la capa superficial de la fascia cervical profunda. Contenido: vena yugular
anterior y nódulos linfáticos.
Debido a que es un espacio ubicado en la línea media, con comunicación libre con los
espacios submandibulares, el espacio submental permite el desarrollo de infecciones
bilaterales como la angina de Ludwig. La incisión extraoral para el drenaje debe ubicarse
sobre la línea media a nivel anterior del hueso hioides, o sobre los vientres anteriores de
los músculos digástricos.
Espacio Masticatorio
Se trata de un espacio anatómico cerrado formado por la división de la capa superficial de
la fascia cervical profunda a nivel del borde inferior de la mandíbula. Comprende tres
divisiones: espacio submasetérico, espacio pterigomandibular y el espacio temporal.
La capa superficial se encuentra lateral al músculo masetero, se inserta al arco cigomático
y pasa superficial al músculo temporal para insertarse a la línea curva temporal superior.
La capa profunda se origina del músculo pterigoideo medial y se continúa hacia la base de
cráneo hacia el hueso esfenoides entre las placas lateral y medial de las apófisis
pterigoides.
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1. Espacio Submasetérico: Se encuentra limitado por el borde inferior de la mandíbula
abajo, el arco cigomático arriba, la rama vertical de la mandíbula medialmente, y la
capa superficial de la fascia cervical profunda. Los bordes anterior y posterior de la
rama cubiertos por la fascia corresponde a los límites del espacio submasetérico. El
espacio submasetérico contiene al músculo masetero, la arteria y vena masetéricas.
El espacio submasetérico comunica con el espacio temporal superficial medialmente al
arco cigomático, en especial en el sector anterior. Donde el tendón temporal desliza
libremente posterior al canal retrocigomático.
Se comunica con el espacio
pterigomandibular anterior y posteriormente a la mandíbula especialmente anterior a
la rama ascendente mandibular donde la fascia es laxa en la zona superficial del
músculo buccinador cuando se une al constrictor superior de la faringe en el rafé
pterigomandibular.
Los abordajes quirúrgicos para el espacio submasetérico corresponden a la incisión por
vía submandibular, con disección al borde inferior de la mandíbula, seguido por
disección roma del músculo masetero, y en el espacio entre el cuerpo del músculo y la
rama mandibular.
También se puede acceder al espacio desde una incisión a través de la línea de
inserción del cabello superior al arco cigomático. La disección se realiza a través de la
fascia superficial y temporal (capa superficial de la fascia cervical profunda) para
exponer el músculo temporal.
Se realiza disección roma con dirección inferior
superficial al músculo y profundo al arco cigomático para acceder al espacio
submasetérico. Se coloca dren dependiente de gravedad para este abordaje.
La tercera opción para el drenaje es a través de cavidad oral, mediante incisión lateral
al rafe pterigomandibular, con disección directa al músculo buccinador y roma dirigida
al espacio submasetérico. Sin embargo, este abordaje no permite el drenaje gravedad
dependiente.
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2. Espacio Pterigomandibular: Está limitado por la capa superficial de la fascia cervical
profunda medialmente, la rama ascendente de la mandíbula lateralmente, el músculo
pterigoideo lateral superiormente y la cincha pterigomaseterina inferiormente.
En los sectores anterior y posterior, la misma fascia separa el espacio
pterigomandibular del músculo buccinador, del rafe pterigomandibular, el músculo
constrictor superior de la faringe y la glándula parótida. El espacio pterigomandibular
contiene la arteria y vena alveolares inferiores, y los nervios lingual, milohioideo y
alveolar inferior. La pericoronitis del tercer molar inferior es la causa más común de
infección en este espacio.
El drenaje quirúrgico de este espacio se realiza mediante incisión lateral al rafe
pterigomandibular a través del músculo buccinador. Se realiza disección roma dentro
del espacio por la porción medial mandibular. Podría realizarse conexión con el
espacio submandibular para permitir drenaje gravedad dependiente a través de este
último.
3. Espacio Temporal: Este espacio puede ser subdividido en espacios superficial y
profundo. El espacio superficial está limitado superiormente por la cresta temporal,
anteriormente por la pared lateral de la órbita y superficialmente por la capa
superficial de la fascia cervical profunda, medial o profundamente por el músculo
temporal y posteriormente por la fusión de la capa superficial de la fascia cervical
profunda con la vaina del músculo. Hacia límite inferior de este espacio, el arco
cigomático forma la porción superficial de ese borde. Posteriormente a través del
arco, la fascia temporal (capa superficial de la fascia cervical profunda) se divide en
dos capas. Anteriormente, esta capa interna se conforma de tejido conectivo laxo
dividiendo el músculo temporal y su tendón de la superficie interna del arco
cigomático y el músculo masetero.
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El espacio temporal profundo está delimitado por los huesos temporal y esfenoides
medialmente, el músculo temporal lateralmente y su unión al cráneo a nivel superior y
posterior. Su límite anterior corresponde a la superficie infratemporal del maxilar
superior y a la superficie posterior de la órbita. Inferiormente, el espacio temporal
profundo termina en la superficie superior del músculo pterigoideo lateral. La porción
de este espacio que es inferior a la cresta infratemporal de los huesos temporal y
esfenoides corresponde al espacio infratemporal.
La causa más común de infección en el espacio temporal es diseminación de los
subespacios masticatorios vecinos. El abordaje quirúrgico destinado al drenaje se
realiza mediante incisión en el cuero cabelludo dirigida profunda a la fascia temporal
(capa superficial de la fascia cervical profunda) para exponer el músculo temporal. La
disección puede ser llevada a cabo de manera roma a través del músculo temporal
para entrar al espacio temporal profundo si es necesario.
Se realiza entonces
disección roma con dirección inferior a lo largo de las superficies profunda o lateral del
músculo temporal para explorar por completo el espacio.
Este abordaje puede ser combinado con un abordaje vestibular posterior mandibular o
maxilar superior con disección posterior y superior para encontrar el espacio de
disección superior.
Se puede pasar un dren a través de la incisión del cuero cabelludo hacia la cavidad
oral. Tal dren permite drenaje gravedad dependiente.
Espacio Faríngeo Lateral
Este espacio tiene forma de cono invertido, y se encuentra subdividido por la apófisis
estiloides en compartimientos anterior y posterior. El límite superior corresponde a la
base del cráneo en el hueso esfenoides y el inferior corresponde al ápex de dicho cono
invertido que constituye una bolsa ciega donde la cápsula de la glándula submandibular se
inserta a las fascias de los músculos estilohioideos y vientre posterior del digástrico.
Medialmente está limitado por los músculos constrictores superior y medio de la faringe,
22
cubiertos por la fascia bucofaríngea. A medida que esos músculos se curvan alrededor de
la faringe, permiten comunicación sin límites con el espacio retrofaríngeo. El límite
posterior corresponde a la porción alar de la capa profunda de la fascia cervical profunda y
su conexión con la vaina carotídea. Pósterolateralmente, el límite es la glándula parótida
y su fascia profunda, y lateralmente la porción profunda del músculo pterigoideo medial y
su fascia.
Anterolateralmente, a medida que el constrictor superior de la faringe se une al rafe
pterigomandibular y al musculo buccinador, se crea la porción superior de este límite,
mientras que la comunicación con el espacio sublingual y submandibular a nivel inferior es
evidente.
El compartimiento anterior del espacio faríngeo lateral contiene solo grasa tejido
conectivo laxo y nódulos linfáticos. Posterior a los músculos estilogloso y estilofaríngeo, el
compartimiento posterior contiene los nervios glosofaríngeo, accesorio del vago e
hipogloso, así como la vaina carotídea y su contenido, incluyendo la cadena simpática
ganglionar.
Las infecciones del espacio faríngeo lateral pueden originarse por extensión directa de los
espacios retrofaríngeos, sublingual, submandibular o masticatorios.
Las infecciones
también pueden pasar del espacio parotídeo al faríngeo lateral a través de la delgada
fascia que los separa. Otra posibilidad es la diseminación de infecciones peritonsilares por
ruptura del músculo constrictor superior de la faringe y diseminación directa al espacio en
mención. Los vasos linfáticos pueden transportar infecciones sinusales hacia el espacio
faríngeo lateral.
Las infecciones de larga duración que afectan el espacio faríngeo lateral pueden erosionar
la vaina carotídea o lesionar cualquiera de los nervios ubicados en su compartimiento
posterior. La vaina carotídea pasa a través de la porción posterolateral del espacio.
Signos premonitores de compromiso de la vaina carotídea incluyen:
1. Edema peritonsilar persistente después de drenaje del absceso
23
2. Síndrome de Horner ipsilateral
3. Parálisis de los IX, X, XI XII pares craneales sin explicación lógica
4. Detrimento de la condición clínica
5. Hemorragias nasales recurrentes, por cavidad oral y oídos
6. Hematoma peritisular
7. Shock
Cualquiera de estos signos podría indicar el compromiso de la vaina carotídea en un
proceso infeccioso que invade el espacio faríngeo lateral, condición que merece la
evaluación mediante arteriografía, venografía, tomografía computarizada, e inspección
quirúrgica.
El compartimiento anterior podría ser abordado intraoralmente, a través de una incisión a
nivel del rafe pterigomandibular, disección roma alrededor de la porción medial del
músculo pterigoideo medial para entrar al espacio faríngeo lateral.
Dyzak y Zide actualizaron el abordaje extraoral propuesto por Mosher en 1929. Se realiza
incisión submandibular a 3 cm por debajo del borde inferior mandibular, la incisión puede
ser extendida y modificada a forma de T con una descarga vertical a nivel del borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo si alguno de los signos premonitores
llegaran a observarse. Se realiza disección a través del platisma hacia la capa superficial
de la fascia cervical profunda, donde se identifican: el músculo esternocleidomastoideo, el
vientre posterior del digástrico, la glándula submandibular, y el asta mayor del hueso
hioides. A medida que el músculo esternocleidomastoideo se retrae posteriormente, se
realiza disección roma entre las superficies anterior y profunda del vientre posterior del
digástrico y los músculos estilohioideo y glándula submandibular hacia el espacio faríngeo
lateral. Si se encuentran coágulos antiguos, se indica extensión del abordaje para revisión
de la vaina carotídea previo a la exploración del espacio faríngeo lateral.
24
Posteriormente a la exploración del espacio, se coloca el dren.
Es posible realizar
comunicación con un abordaje intraoral, mediante la colocación de dren con hemostático
largo y curvo desde la cavidad oral dirigido a través del espacio submandibular hasta el
medio extraoral. Podría tomarse como guía inicial la introducción del hemostático previo
a la realización de la incisión. Se sugiere mantener flujo unidireccional cuando se intente
irrigar a través del dren.
Espacio Retrofaríngeo
Consiste en tejido conectivo aerolar laxo entre la fascia bucofaríngea y la fascia alar,
posterior a la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Se extiende desde la base de cráneo
superior a la fusión de las fascias visceral y alar a un nivel variable entre C-6 y T-4.
Lateralmente, es continua con el espacio faríngeo lateral desde la base del cráneo hasta el
nivel del hueso hioides, donde termina el espacio faríngeo lateral, e inferiormente con las
extensiones anteriores y laterales del espacio 3 de Grodkinsky y Holyoke (Espacio
Pretraqueal).
El espacio retrofaríngeo contiene tejido conectivo aerolar y la cadena linfática
retrofaríngea que drenan la nariz, nasofaringe, oído medio y senos paranasales. Por ende,
las causas más probables de infección en esta zona las infecciones de la vía aérea superior,
faringe y otogénicas. Otras causas son las infecciones odontogénicas que se diseminan al
espacio retrofaríngeo a través del espacio faríngeo lateral, ruptura de las fascias alar y
prevertebral por osteomielitis vertebral y lesiones traumáticas de la región.
El abordaje quirúrgico intraoral es aceptable para localizar las infecciones retrofaríngeas
especialmente en los pacientes pediátricos. Se realiza una incisión en la línea media en la
pared posterior de la orofaringe, a través de la aponeurosis de los constrictores faríngeos
y la fascia visceral y de ahí hacia el espacio retrofaríngeo.
25
Luego de realizar exploración, el dren es suturado en uno de los márgenes de la incisión.
Las desventajas de estos abordajes incluyen aspiración de material infectado y la falta de
un sistema de drenaje gravedad-dependiente.
En el caso de procesos infecciosos de mayor severidad, se indica un abordaje extraoral. Si
cualquiera de los signos premonitores de compromiso de la vaina carotidea está
presentes, entonces debe realizarse evaluación imagenológica y control quirúrgico previo
a la exploración del espacio anatómico. Levitt ha actualizado las técnicas de Mosher y
otros para el drenaje del espacio retrofaríngeo, vaina carotidea, espacio de peligro y
espacio prevertebral. Los puntos anatómicos para tomar en cuenta en la exploración de
estos espacios son: el cartílago cricoides en la línea media, la proyección anterior del asta
mayor del hueso hioides lateralmente y la punta de la apófisis estiloides como punto de
referencia profundo y superior. Los puntos anatómicos blandos corresponden al borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo por debajo del hueso hioides, y el vientre
posterior del músculo digástrico superior al hueso hioides.
Existen dos abordajes para los espacios faríngeos posteriores: anterior al músculo
esternocleidomastoideo, y el segundo, posterior al músculo. El abordaje anterior es más
difícil debido a que las ramas de la arteria carótida externa se encuentran en íntima
relación con esa zona.
Se realiza una incisión en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, desde el
nivel del hueso hioides hasta un punto justo superior al esternón. Se realiza disección
profunda a la capa superficial de la fascia cervical profunda, se identifican: el músculo
esternocleidomastoideo, hueso hioides, cartílago cricoides, y vaina carotidea. Se realiza
retracción lateral del músculo esternocleidomastoideo y la vaina carotidea, y la glándula
tiroides, vasos tiroideos superiores y el nervio laríngeo superior se retraen medialmente.
Si es necesario, la arteria tiroidea superior, vena tiroidea media y el músculo omohioideo
26
pueden ser seccionados para lograr mayor acceso. El nervio hipogloso y la arteria y vena
faciales deben ser preservados.
Seguidamente, se realiza disección roma entre los espacios mediales de la vaina carotidea
y los músculos constrictores de la faringe para entrar al espacio retrofaríngeo el cual es
explorado mediante disección digital. Luego de abundante irrigación se coloca un dren
colapsable.
El abordaje posterior a los espacios faríngeos posteriores evita todas las ramas de la
arteria carótida y la vena yugular interna. La cabeza del paciente debe ser girado al lado
opuesto para poder realizar la marcación de la vaina carotidea. Se realiza la incisión en el
borde posterior del músculo esternocleidomastoideo desde el nivel del hueso hioides
hasta el músculo omohioideo.
Se identifica la capa superficial de la fascia cervical
profunda y se incide posteriormente al músculo esternocleidomastoideo. Se retraen el
músculo
esternocleidomastoideo y la vaina carotidea, teniendo en cuenta la importancia de
identificar y proteger la cadena simpática cervical que está insertada a la superficie
posterior de la vaina carotidea.
La fascia alar se divide y se retrae posteriormente para entrar al espacio retrofaríngeo. El
plexo braquial se protege manteniendo la disección superior al músculo omohioideo.
Después de la exploración, irrigación e inserción del dren, la herida se afronta únicamente
al plano cutáneo.
Debe recalcarse que con cualquiera de los dos abordajes al espacio retrofarígneo, otros
espacios (pretraqueal, visceral, peligro y prevertebral) también pueden estar involucrados.
Por ende, se debe realizar disección roma en esos espacios como una extensión al
abordaje. Aquellas infecciones que no respondan bien al drenaje cervical, deben ser
abordadas urgentemente mediante toracotomía.
27
Espacio Pretraqueal
Este espacio corresponde a la porción anterior del espacio 3 de Grodinsky y Holyoke. Se
extiende desde la fusión de la fascia media y pretraqueal (visceral) al nivel del cartílago
tiroides por encima de la división superior del mediastino, terminando a nivel de la
bifurcación traqueal. Por ende, el límite superficial es la capa media de la fascia cervical
profunda envolviendo los músculos infrahioideos, y el límite profundo es la fascia visceral
(división profunda de la capa media de la fascia cervical profunda) que encierra la glándula
tiroides, tráquea y esófago).
Lateralmente, el espacio pretraqueal se extiende alrededor de los aspectos laterales de la
glándula tiroides, tráquea y esófago para comunicarse con el espacio retrofaríngeo en una
especie de “puente” que se extiende desde la línea oblicua del cartílago tiroides
superiormente, a la arteria tiroidea inferior inferiormente donde las fascia visceral se
fusionan a la fascia alar.
No existe ningún septo en la línea media que separe los lados derecho e izquierdo del
espacio. El espacio pretraqueal puede verse afectado por infecciones que surgen del
esófago, tráquea o glándula tiroides, o a partir de procesos infecciosos de espacios
anatómicos vecinos como es el caso del espacio retrofaríngeo.
El espacio pretraqueal es abordado quirúrgicamente a través de una incisión vertical en
línea media que atraviesa piel, fascia superficial, y las capas superficial de la fascia cervical
profunda, y las dos divisiones de la capa media de la fascia cervical profunda. Se
identifican el cartílago cricoides, la tráquea, la glándula tiroides y la vaina carotidea, y
luego se procede a explorar el espacio pretraqueal, para entonces ser irrigado, y drenado.
De manera alternativa, se puede realizar la incisión a lo largo del borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo.
28
Espacio Visceral
Está encerrado por la fascia visceral. Es esencialmente el espacio que contiene la faringe,
laringe, tráquea, glándulas tiroides. Anteriormente, el espacio visceral se extiende desde
el cartílago tiroides en dirección inferior hasta el mediastino superior y posteriormente
desde la base del cráneo en el extremo superior de la nasofaringe, seguido por la faringe y
el esófago dentro del mediastino.
Las infecciones del espacio visceral suelen drenar hacia el esófago, faringe o tráquea, y su
abordaje quirúrgico suele ser realizado mediante una extensión al abordaje pretraqueal.
3. Espacios Profundos Asociados con Infecciones Maxilares
Las infecciones que surgen del maxilar superior pueden comprometer los espacios
anatómicos que fueron comentados previamente, sin embargo, existen espacios en el
maxilar superior que se ven afectados de manera más frecuente por focos odontogénicos.
Espacio Palatino
La diseminación inicial de las infecciones maxilares usualmente ocurre a través de
espacios comunes al proceso dentoalveolar: vestibular, bucal, subcutáneo. Además, las
infecciones maxilares pueden involucrar el espacio palatino, que corresponde a un espacio
subperióstico similar al espacio subperióstico del cuerpo mandibular.
Debido a la
proximidad de los ápices dentales a la cortical palatina, los incisivos laterales, los
premolares y molares están involucrados de manera frecuentemente.
El drenaje quirúrgico se realiza mediante incisión a través de la mucosa palatina hacia la
cavidad del absceso. La dirección de la incisión debe ser paralela a la vasculatura regional.
29
Espacio Infraorbitario
El espacio infraorbitario, o espacio canino, es el espacio potencial que existe entre el
músculo elevador del ángulo del a boca (cuyo origen es la superficie anterior del maxilar),
elevador común del labio superior y ala nasal, cigomático mayor y menor (cuyo origen es
el reborde infraorbitario.
Estos músculos corresponden a los límites profundos y
superficiales respectivamente.
Medial y lateralmente, los límites son esencialmente subcutáneos, y las infecciones del
espacio infraorbitario pueden dirigirse a cualquier lado de la inserción del músculo
elevador del labio superior en el valle naso orbitario, o en el aspecto lateral del párpado
inferior.
Existe conexión lateral con el espacio bucal, y la infección puede diseminar libremente
entre estos dos espacios. Las infecciones dentales del maxilar superior pueden pasar a
través de la inserción del músculo elevador del ángulo de la boca desde el espacio
vestibular o directamente si los ápices dentales están localizadas superiores al origen
muscular. Existen dos estructuras importantes en el espacio: nervio infraorbitario y vena
angular. La tromboflebitis de la vena angular puede desencadenar una infección venosa
ascendente con potencial diseminación a la órbita, resultando en trombosis del seno
cavernoso. Por ende, las infecciones del espacio infraorbitario deben ser tratadas de
manera temprana y definitiva.
El espacio infraorbitario debe ser manejado idealmente mediante una incisión que
permita drenaje gravedad-dependiente.
Una incisión es realizada paralelamente al
vestíbulo labial. Se debe realizar disección roma a través del músculo elevador del ángulo
de la boca y dentro del espacio infraorbitario, con la adecuada exploración que permita la
evacuación de pus. Debe evitarse trauma al nervio infraorbitario, que puede resultar en
parestesia del labio superior. Debe insertarse un dren en el espacio, el cual debe ser
suturado únicamente a uno de los márgenes de la incisión.
30
Espacio Orbitario
Las infecciones orbitarias son complicaciones de las infecciones de espacios faciales
superiores. La causa más común corresponde a las sinusitis paranasales, seguido por las
infecciones de vías aéreas superiores, tromboflebitis séptica, cirugía, trauma e infecciones
odontogénicas. El espacio orbitario está definido por paredes orbitarias de la órbita per sé
y por tejidos blandos palpebrales.
La región entre los tejidos blandos palpebrales y la órbita se denomina septum orbitario,
que no es más que una reflexión del periostio del reborde infraorbitario hacia los
párpados que separa la musculatura de los párpados de los músculos extrínsecos oculares
y la grasa circundante. El septum orbitario funciona como barrera contra la diseminación
de las infecciones provenientes de la región palpebral.
Chandler y colaboradores
clasifican las infecciones orbitarias de la siguiente manera:
1. Celulitis Preseptal
2. Celulitis Orbitaria
3. Absceso Subperióstico
4. Absceso Orbitario
5. Trombosis del Seno Cavernoso
Las infecciones pueden entrar a la órbita pasando a través del septum orbitario o a través
de los vasos perforantes que lo penetran, entre los senos paranasales y la órbita. La otra
vía corresponde a la ruta venosa, ya sea a través de la vena angular u oftálmica inferior, o
a través de las venas emisarias que pasan entre la vena oftálmica inferior y el plexo
pterigoideo a través de la fisura orbitaria inferior. La falta de estructuras valvulares de las
venas de la cabeza y el cuello permite el ascenso de los procesos infecciosos.
La infección orbitaria puede progresar de tal manera que comprometa estructuras vitales
que pasan a través de la fisura orbitaria superior, las cuales proceden en orden desde
superolateral a inferomedial:
31

Nervio lacrimal, nervio frontal, nervio troclear, división superior del nervio
oculomotor.

Vena oftálmica superior

Nervio nasociliar, división inferior del nervio oculomotor y nervio abducens

Vena oftálmica inferior.
Por ende, si la infección resulta en un síndrome de fisura orbitaria superior, entonces se
observarán: anhidrosis, anestesia de párpado superior y región frontal ipsilateral, pupila
fija y dilatada, oftalmoplejia, congestión venosa de las venas orbitarias y periorbitarias. El
síndrome del ápex orbitario incluye todos los signos del síndrome de fisura orbitaria
superior incluyendo neuropatía óptica lo que provoca disminución o ausencia de la
agudeza visual.
Los abordajes quirúrgicos para la órbita varían de acuerdo al modo de entrada de las
infecciones a dicho sitio. Las infecciones preseptales inferiores pueden ser drenadas
desde el espacio infraorbitario, accediendo al párpado desde cualquiera de las zonas,
medial o lateral del músculo elevador del labio superior.
Las infecciones intraorbitarias pueden ser drenadas a través de cantotomías laterales o
incisiones palpebrales para drenaje directo de la órbita.
Los abscesos orbitarios
subperiósticos son drenados usualmente a través de los senos paranasales involucrados.
Espacio Infratemporal
El espacio infratemporal es realmente una extensión anterior, inferior y medial del espacio
temporal profundo. No existe ningún límite que separe el espacio infratemporal del
espacio temporal profundo, porque el infratemporal está localizado en el sector posterior
del maxilar. Su compromiso es usualmente ocasionado por infecciones sinusales o
dentales; el espacio temporal profundo se compromete como una extensión de las
infecciones de los espacios masticatorios vecinos.
El límite anterior del espacio infratemporal es la superficie posterior de la tuberosidad del
maxilar medialmente, lateralmente, la superficie superficial del músculo buccinador en su
32
inserción superior en el maxilar superior. Es en esta zona donde el espacio infratemporal
se comunica con los espacios bucal e infraorbitario. El límite lateral corresponde a la
superficie profunda del músculo temporal, su tendón, y el proceso coronoides de la
mandíbula.
El límite posterior lo conforman la articulación temporomandibular y el lóbulo profundo
de la glándula parótida. El límite medial lo forma la apófisis pterigoides y el músculo
pterigoideo lateral, este último también forma el límite inferior del espacio. El techo del
espacio lo forma la superficie infratemporal del ala mayor el esfenoides y hueso temporal.
Contenido del espacio infratemporal:

División media de la arteria maxilar interna

División mandibular del nervio trigémino

Cuerda del tímpano

Porción posterior del panículo adiposo bucal

Plexo venoso pterigoideo.
La infección del plexo venoso puede desencadenar infección orbitaria a través de la
diseminación por la fisura orbitaria inferior, o producir trombosis del seno cavernoso por
la vía de las venas emisarias del plexo venoso al seno petroso dural a través del foramen
oval, agujero rasgado anterior y el foramen de Vesalius en el ala mayor del esfenoides y
hueso temporal. Entonces, el seno petroso inferior puede permitir la extensión de la
infección al seno cavernoso.
El espacio infratemporal forma parte del espacio masticatorio, y las infecciones que
surgen del espacio pterigomandibular pasan a través de él para entrar al resto de los
espacio temporal profundo. Las infecciones odontogénicas del sector posterior y del seno
maxilar pueden acceder al espacio infratemporal a partir de los espacios bucal o
infraorbitarios o a través de las paredes óseas del seno maxilar.
33
Las infecciones del espacio infratemporal pueden diseminarse a la fosa pterigopalatina a
través de la fisura pterigomaxilar hacia la órbita a través de la fisura orbitaria inferior, o
hacia el cráneo a través de las venas emisarias por el seno petroso inferior.
El espacio infratemporal puede ser drenado desde incisiones extraorales o intraorales.
Cuando la evidencia clínica e imagenológica muestra que solo existe compromiso de la
porción infratemporal del espacio masticatorio, es posible realizar el drenaje mediante
una incisión vestibular del sector posterior maxilar a través del músculo buccinador
incluyendo el sector de la tuberosidad maxilar. La disección roma es importante para
evitar hemorragia de la arteria maxilar interna y de sus ramas.
Cuando el espacio pterigomandibular está afectado, ambos espacios pueden ser drenados
a través de una incisión submandibular con disección medial a la mandíbula a través de la
cincha pterigomaseterina. También puede ser abordado a través del espacio temporal
profundo y drenado a partir de un dren que atraviese la porción profunda del músculo
temporal que entre por cavidad oral por una incisión vestibular ya descrita.
34
7. Planteamiento del Problema
La celulitis facial odontogénica es un problema común en el campo de la Cirugía
Maxilofacial. A pesar del conocimiento de los principios quirúrgicos de manejo; la
aparición de cepas resistentes a los antimicrobianos, sobre todo en pacientes con
compromiso sistémico puede prolongar el tiempo de resolución del cuadro y modificar el
manejo hospitalario.
Existen estudios que comparan las características clínicas de las infecciones maxilofaciales
entre pacientes con compromiso sistémico como en el caso de la diabetes; en términos de
severidad, tasa de complicaciones y biota. Los resultados demuestran que los pacientes
diabéticos presentan cuadros infecciosos más severos, con una microbiota distinta a los
pacientes no diabéticos. La celulitis cervical que involucra los espacios parafaríngeos,
retrofaríngeos y víscerovasculares es una complicación de naturaleza fulminante
reportada en pacientes con Diabetes Mellitus que requiere manejo inmediato; terapia
antimicrobiana de amplio espectro e intervención quirúrgica.
Un ejemplo claro de las diferencias en la microbiota en pacientes con compromiso
sistémico corresponde a la diabetes mellitus. Varios estudios han demostrado que en
pacientes diabéticos los microrganismos aislados con mayor frecuencia de las secreciones
de infecciones odontogénicas corresponden a las especies de Klebsiella; a diferencia de los
encontrados en pacientes no diabéticos en donde las especies de Streptococcus son las
más frecuentes. La recomendación general frente a estos hallazgos es evitar utilizar
antimicrobianos como la clindamicina para el manejo empírico en pacientes diabéticos
con infecciones odontogénicas, sin embargo no existe un protocolo establecido en nuestra
práctica institucional.
Klebsiella pneumoniae es una bacteria gram negativa en forma de bastón, productora de
ureasa, localizada comúnmente en el tracto gastrointestinal y aislada en manos del
personal hospitalario. La razón de su patogenicidad es la gruesa cápsula que rodea a ésta
35
bacteria. Un hecho importante que contribuye a su virulencia, es la capacidad de K.
pneumoniae de producir enzimas KPC (del inglés Klebsiella pneumoniae carbapenemases),
codificadas en plásmidos; el espectro de hidrólisis de éstas enzimas incluyen a cefotaxime
y los carbapenémicos; complicando el manejo antimicrobiano de las infecciones
odontogénicas.
36
8. Justificación
Actualmente no existe un protocolo de manejo antimicrobiano para las infecciones
odontogénicas que sea individualizado según la condición general y características de cada
paciente.
La falla en la individualización trae como consecuencia fracaso terapéutico, exacerbación
del proceso infeccioso, aumento en el periodo de estadía intrahospitalaria, incremento de
costos y riesgo de muerte; complicando el manejo de las infecciones de cabeza y cuello
de origen dental. Es relevante entonces conocer las cepas más comunes y sus perfiles de
resistencia permitiendo conocer la tendencia actual.
37
9. Objetivos
a. General
Describir los microorganismos más comunes y su perfil de susceptibilidad antibiótica en
pacientes con infecciones de origen dental atendidos en el servicio de Cirugía Oral y
Maxilofacial del Hospital Militar Central en un período de 24 meses.
b. Específicos.
1. Identificar los espacios anatómicos que se ven involucrados en las infecciones de
cabeza y cuello de origen dental.
2. Identificar los signos y síntomas más comunes de los pacientes atendidos en el servicio
de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Militar con infecciones de cabeza y cuello de
origen dental.
3. Establecer el período de resolución de las infecciones odontogénicas de cabeza y cuello
4. Identificar y establecer la frecuencia de los microorganismos asociados a infecciones
odontogénicas en pacientes atendidos en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del
Hospital Militar Central en un período de 24 meses.
5. Establecer el perfil de susceptibilidad antibiótica a los microorganismos asociados a
infecciones odontogénicas en pacientes atendidos en el servicio de Cirugía Oral y
Maxilofacial del Hospital Militar Central en un período de 24 meses.
38
10. Metodología
a. Tipo y diseño general del estudio
Es un estudio retrospectivo descriptivo.
Mediante un estudio retrospectivo descriptivo, se realizó revisión de las historias clínicas
en busca de información demográfica (edad, sexo), signos y síntomas más comunes de los
pacientes que fueron remitidos al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial con infecciones
faciales de origen dental, identificación de los espacios anatómicos involucrados,
microorganismos causales con perfiles de susceptibilidad, tiempo de resolución (evidencia
clínica en casos ambulatorios y culminación del período de hospitalización en pacientes
ingresados).
Todos los datos fueron tabulados para análisis, mediante medidas descriptivas, de
variabilidad, tablas, gráficos y algunos indicadores epidemiológicos.
b. Lugar donde se realiza la investigación
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial y Laboratorio Clínico sección Microbiología del
Hospital Militar Central.
c. Población blanco
Pacientes que ingresan al Hospital Militar Central.
d. Población accesible
Pacientes que son remitidos al servicio de cirugía oral y maxilofacial con infecciones
cérvico-faciales.
e. Población blanco
Pacientes que son remitidos al servicio de cirugía oral y maxilofacial con infecciones
odontogénicas.
f. Selección y Tamaño de Muestra
39
Se realizó muestreo por conveniencia. Los pacientes ingresados o remitidos al servicio de
Cirugía Oral y Maxilofacial con infecciones de origen dental.
g. Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión:
1. Pacientes con infección de origen dental.
Criterios de exclusión:
1. Pacientes con infecciones cérvico-faciales de origen distinto al odontogénico.
2. Pacientes con datos clínicos ausentes o insuficientes que no permitan el análisis
adecuado de las variables en el estudio.
h. Definición de variables
Variable
Definición
conceptual
Definición
operativa
Operatividad
Tipo de variable
Número de
identificación
Número que
identifica a un
individuo en una
nación
Número de
identificación
personal en la
historia clínica
Número de
identificación
Ordinal
Edad
Tiempo
cronológico
medido en años
de una persona
Edad en años
cumplidos al
momento del
procedimiento
Edad en años
Discreta
Género
Estatura medida
en metros de una
persona
Estatura en
metros al
momento del
procedimiento
Estatura en
metros
Cualitativa nominal
Ciudad de
procedencia
Ciudad donde
reside un
individuo
Ciudad en donde
reside el
individuo al
momento en el
que fue
Ciudad en donde
vive el paciente
Cualitativa nominal
40
ingresado según
datos de la
historia clínica
Días de
Hospitalización
Número de días
de estancia
intrahospitalaria
de una persona
Tiempo medido
en días de
estancia
intrahospitalaria
posterior al
procedimiento
Días de estancia
intrahospitalaria
Discreta
Número de espacios
anatómicos
comprometidos
Cantidad de
espacios
anatómicos
involucrados en
la infección
Cantidad de
espacios
anatómicos
involucrados en
la infección
según lo
reportado en la
historia clínica
Número de
espacios
anatómicos
comprometidos
Discreta
Espacio anatómico
Zona virtual o
real limitada
usualmente por
inserciones
musculares,
fascias y
ligamentos
Espacios
anatómicos
comprometidos
por infecciones
odontogénicas
según historia
clínica de ingreso
Espacios
anatómicos
comprometidos
por infecciones
odontogénicas
Cualitativa nominal
Síntomas
Manifestación
física subjetiva de
una condición o
enfermedad en
una persona
Manifestación
física subjetiva
del paciente la
fecha del ingreso
Síntomas al
momento del
ingreso
Cualitativo nominal
Microorganismo
Ser vivo
unicelular de
organización
microscópica
Microorganismo
(s) aislado en la
infección según
historia clínica
Microorganismo(s) Cualitativo nominal
aislado de manera
más frecuente
Comorbilidad
Condición o
enfermedad
asociada a otro
trastorno
primario
Enfermedad (es)
que presenta el
paciente según
revisión de
historia clínica al
Comorbilidades
del paciente
Cualitativo nominal
41
momento del
ingreso
Tiempo de evolución
Evolución
cronológica del
cuadro clínico
medido en horas
Tiempo de
Evolución de
evolución en
cuadro clínico en
horas desde el
horas
inicio del cuadro
clínico hasta la
consulta según lo
referido en la
historia clínica
Discreta
Tinción de Gram
Método de
diferenciación
morfológico
bacteriano
Resultado de
tinción de Gram
de muestra
tomada,
registrada en
historia clínica
Microorganismo
Aerobio
Ser vivo
unicelular que
utiliza el oxígeno
como su principal
fuente de energía
Microorganismos Microorganismo o
aerobios aislados cepa(s) de
a partir de la
aerobio(s) aislada
toma de muestra
de infecciones
odontogénicas
en las historias
clínicas de
pacientes
ingresados
Cualitativa nominal
Anaerobios
facultativos
Ser vivo
unicelular que
tolera
condiciones
hipóxicas, su
fuente
metabólica
principal sigue
siendo el oxigeno
Microorganismos
anaerobios
facultativos
aislados a partir
de la toma de
muestra de
infecciones
odontogénicas
Microorganismo o
cepa(s) de
anaerobio(s)
facultativos
aislada
Cualitativa nominal
Anaerobios estrictos
Ser vivo
unicelular que
requiere
condiciones
Microorganismos
anaerobios
estrictos aislados
a partir de la
Microorganismo o
cepa(s) de
anaerobio(s)
estrictos aislada
Cualitativa nominal
Prueba Gram
Cualitativa nominal
establecida como
negativa o positiva
42
microambientales toma de muestra
libres de oxígeno de infecciones
para su viabilidad odontogénicas
en las historias
clínicas de
Toma de muestra por
aspiración
Método de
obtención de
muestra
microbiológica
que utiliza jeringa
y aguja en un
medio libre de
oxígeno
Método utilizado
en la toma de
muestras
microbiológicas
de pacientes con
infecciones
odontogénicas
Número de casos
en que la muestra
fue tomada
mediante
aspiración
Discreta
Toma de muestra por
escobillón
Método de
obtención de
muestra
microbiológica
que utiliza hisopo
contenido en un
medio de
transporte de
carbón vegetal
Método utilizado
en la toma de
muestras
microbiológicas
de pacientes con
infecciones
odontogénicas
Número de casos
en que la muestra
fue tomada
mediante
escobillón
Discreta
Toma de muestra por
curetaje
Método de
obtención de
muestra
microbiológica
que utiliza una
cureta y
transporte en
tioglicolato
Método utilizado
en la toma de
muestras
microbiológicas
de pacientes con
infecciones
odontogénicas
Número de casos
en que la muestra
fue tomada
curetaje
Discreta
Susceptibilidad
antimicrobiana
Método de
diagnóstico
microbiológico
que mide el
grado de
susceptibilidad de
las bacterias a un
antimicrobiano
Resultado de
Patrón de
pruebas de
resistencia
susceptibilidad
antimicrobiana
de
microorganismos
aislados en
pacientes con
infecciones
odontogénicas
Cualitativa nominal
43
Tiempo de resolución
de cuadro clínico
Tiempo
cronológico
medido en días
en que resuelve
el cuadro clínico
Tiempo medido
en días que
fueron
necesarios para
la resolución de
la infección
según historia
clínica
Días de resolución
Discreta
i. Instrumento de Recolección
Microbiología de las Infecciones Odontogénicas que son remitidas al Servicio de Cirugía oral y
Maxilofacial del Hospital Militar Central, desde mayo 2012 hasta mayo 2013.
Número de Historia Clínica: ________________
Edad: _____________
Género (marcar con X): Masculino: __
Femenino: __
Ciudad de procedencia:
Síntomas: _____________________ _____________________
_____________________ _____________________
Tiempo de Evolución de Cuadro Clínico (días):
Número de espacios anatómicos:
Espacios anatómicos comprometidos:_____________, _____________, ________________
Método(s) de toma de muestra: ___________, ___________
Microorganismo(s) aislado(s):
AEROBIOS
ANAEROBIOS FACULTATIVOS
ANAEROBIOS ESTRICTOS
44
Perfil de Susceptibilidad:
MICROORGANISMO
ANTIBIÓTICO
PATRON DE RESISTENCIA
Días de Hospitalización (días):
Tiempo de resolución (días):
11. Plan de análisis
a.
Procesamiento de datos: Los datos fueron tabulados para análisis, mediante
medidas
descriptivas,
de
variabilidad,
tablas,
gráficos
y
algunos
indicadores
epidemiológicos con Microsoft Excel ®. El Análisis descriptivo de las variables
sociodemográficas y medidas de tendencia central se realizó con SPSS® versión 15 para
Windows.
b.
Medidas de promedios y proporciones: Se calculó frecuencia para variables
cualitativas nominales, promedio para variables discretas.
45
12. Aspectos éticos
Clasificación de riesgo
Declaramos que en este estudio se respeta la dignidad y se protegen los derechos de los
participantes. Se trata de una investigación según decreto 8430 de 1993 sin riesgo, en
donde se revisarán las historias clínicas en busca de información demográfica, signos y
síntomas más comunes y resultados de prueba de susceptibilidad antimicrobiana en
pacientes con infecciones odontogénicas.
Al tratarse de un estudio descriptivo no experimental, el Código de Núremberg, Reporte
de Belmont y Declaración del Helsinki excluyen al paciente de la necesidad del
consentimiento informado y de riesgos asociados con experimentación en humanos. Los
sujetos que serán seleccionados en el estudio no serán sometidos a ningún tipo de
procedimiento. La obtención de información de manera retrospectiva a partir de las
historias clínicas excluye la posibilidad de contacto directo con los pacientes.
Declaración de Impacto Ambiental
Declaramos que el estudio tiene mínimo impacto ambiental. Se utilizarán elementos
reciclables como hojas blancas tamaño carta para la impresión de documentos necesarios
para el registro de información.
Declaración de Pertinencia Social
Declaramos que el estudio tiene pertinencia social, basado en el hecho de que pretende
determinar cuáles son las cepas de microorganismos más frecuentes involucradas en las
infecciones odontogénicas, de manera que, dicho conocimiento permitirá abordar de
manera más precisa las infecciones odontogénicas en el futuro repercutiendo en mejores
prácticas clínicas en beneficio de los pacientes.
46
Declaración sobre aporte a la Educación
Declaramos que el estudio tendrá aporte significativo a la educación basado en el hecho
de que llena un vacío en el conocimiento relacionado al comportamiento microbiológico
de las infecciones odontogénicas en la población de estudio
Declaración de Pertinencia Institucional
Declaramos que el estudio es pertinente para la institución, ya que con el nuevo
conocimiento se podría abordar de manera más eficaz los casos de infecciones
odontogénicas, disminuyendo periodos de hospitalización.
Consentimiento Informado
No requiere para el estudio, la toma de muestra microbiológica forma parte del protocolo
establecido por el servicio de Salud Oral y Cirugía Maxilofacial en el manejo de infecciones
odontogénicas.
El estudio se llevará a cabo por expertos en las áreas implicadas en el estudio como son
cirujanos maxilofaciales entrenados, docente de enfermedades infecciosas y bacterióloga
adscrita al Hospital Militar Central.
Se mantendrá la confidencialidad de los pacientes involucrados en el estudio. No se
revelarán las identidades, se tabularán los datos identificando cada caso mediante el
número de historia clínica.
La toma de muestras de procesos infecciosos odontogénicos forma parte del protocolo
diagnóstico en nuestro servicio. No es un procedimiento que pone en riesgo al paciente
ya que no depende de maniobras que requieran un entrenamiento exhaustivo ni
desempeño sobre agregado al procedimiento quirúrgico al que fueron sometidos los
pacientes. Razón por la cual se considera que según el decreto 8430 de 1993 se trata de
una recolección de información sin riesgos.
47
13. Resultados
En este estudio 35 pacientes cumplieron con el criterio de inclusión; predominaron
pacientes del género masculino (tabla1).
Tabla 1. Variables sociodemográficas
Hallazgos
Resultado
Promedio de edad (rango) años
31.9 ±30.4( 2 – 95)
Mujeres (%)
13 (37)
Hombres (%)
22 (63)
Los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria en la mayoría de los casos, y el
estadio de absceso fue el más común (tabla 2 y 3). La toma de muestra mediante
escobillón se realizó en 32 pacientes (91%); escobillón y curetaje en 2 pacientes (5%) y 1
muestra fue obtenida mediante aspiración (2%).
Tabla 2. Estadio clínico de la infección
Hallazgo
Frecuencia (%)
Etapa Absceso
62
Etapa Celulitis
37
48
Tabla 3. Frecuencia de manejo intrahospitalario y ambulatorio
Hallazgo
Resultado
Manejo intrahospitalario (%)
42
Manejo ambulatorio (%)
57
Promedio tiempo hospitalización (días±DE†)
10.5±4
Promedio tiempo de resolución (días±DE†))
11.5±3
†DE: Desviación estándar.
El espacio anatómico comprometido con mayor frecuencia fue el espacio vestibular,
siendo los casos con compromiso de más de un espacio anatómico lo más frecuente en
este estudio (gráficos 1 y 2).
Gráfico 1. Frecuencia de espacios anatómicos comprometidos.
100
Frecuencia (%)
80
60
40
20
0
†Espacio
anatómico
SM
SMT
SL
V
B
IO
C
PM
†SM: submandibular, SMT: submentoniano, SL: sublingual, V: vestibular, B: bucal, IO: infraorbitario, C:
canino, PM: pterigomandibular.
49
Gráfico 2. Número de espacios anatómicos comprometidos.
100
90
Frecuencia (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Un espacio
Dos espacios
Más de dos espacios
Número de espacios anatómicos comprometidos
Se aislaron un total de 68 cepas de microorganismos.
La mayoría de los casos
constituyeron procesos infecciosos mixtos con predominio de cepas de anaerobios
facultativos sobre los anaerobios estrictos y en menor frecuencia microorganismos
aerobios como algunos cocos Gram positivos (8%).
En 4 pacientes se obtuvieron
resultados negativos para microorganismos (tablas 4, 5, 6 y 7).
Tabla 4. Tipos de cepas aisladas.
Tipo de cepa
Frecuencia (%)
Anaerobios facultativos
64
Anaerobios estrictos
28
Aerobios
8
Tabla 5. Tipos de microbiota aislada
MICROBIOTA
Flora Mixta Anaerobios Estrictos (AE)
Flora Mixta Anaerobios Facultativos (AF)
Flora Mixta AF y AE
Negativo para microorganismos
Flora Única Anaerobios Facultativos
FRECUENCIA (%)
31
17
14
11
8
50
Flora Única Anaerobios Estrictos
Flora Única Aerobios
8
8
Tabla 6. Frecuencia de microorganismos anaerobios estrictos
MICROORGANISMOS ANAEROBIOS
Peptoniphilus asaccharolyticus
Finegoldia magna
Fusobacterium nucleatum
Peptostreptococcus anaerobius
Peptostreptococcus asaccharolyticus
Prevotella disiens
Prevotella melaninogenica
Peptococcus spp
Fusobacterium spp
Prevotella spp
Bacteroides spp
FRECUENCIA (%)
10
5
5
5
5
5
5
26
15
10
5
En el grupo de los pacientes que requirieron manejo intrahospitalario (15 pacientes), se
aislaron 26 cepas, siendo las más frecuentes las de anaerobios facultativos (Streptococcus
mitis) y bacilos gram negativos. En segundo lugar los anaerobios estrictos (Peptoniphilus
asacharolyticus ) (tabla 8).
Tabla 7. Frecuencia de microorganismos anaerobios facultativos
CEPAS AISLADAS
Streptococcus y Diplococcus Gram positivos
Streptococcus mitis
Streptococcus anginosus
Neisseria sicca
Granulicatella adiacens
Streptococcus gordonii
Streptococcus oralis
Streptococcus viridans
Streptococcus sanguinis
Otros diplococos gram positivos
Otros microorganismos
Enterococcus faecalis
FRECUENCIA (%)
44
10
5
4
3
3
3
3
1
1
3
51
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Actinomyces meyeri
Haemophilus parainfluenzae
Citrobacter freundii
Klebsiella ozaenae
Bacilos gram negativos pleomórficos
3
3
3
1
1
1
5
Tabla 8. Frecuencia de microorganismos en los pacientes que requirieron manejo
intrahospitalario.
CEPAS AISLADAS
Streptococcus mitis
Peptoniphilus asacharolyticus
Granulicatella adiacens
Streptococcus anginosus
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus saprophyticus
Neisseria sicca
Prevotella disiens
Klebsiella ozaenae
Citrobacter freundii
Fusobacterium spp
Bacilos gram positivos
Bacilos gram negativos
FRECUENCIA (%)
5
4
3
3
3
1
1
1
1
1
4
1
5
En relación al perfil de susceptibilidad a antimicrobianos de uso común, se registró un
patrón de resistencia a antimicrobianos del grupo de las aminopenicilinas y
betalactámicos de amplio espectro, así como casos aislados resistentes a cefalosporinas
de tercera generación; ningún microorganismo resultó con patrón de resistencia
intermedia para los antimicrobianos de uso común (tabla 9.). La mitad de los pacientes
del estudio negaron comorbilidad (tabla 10).
52
Tabla 9. Perfil de susceptibilidad a antimicrobianos de uso común.
Antimicrobiano
Ampicilina
Ampicilina-Sulbactam
Aztreonam
Cefalotina
Cefepime
Cefotaxime
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Clindamicina
Eritromicina
Meropenem
Tetraciclina
Trimetoprim/Sulfametoxazole
Voriconazol
Frecuencia (%)
Resistente
75
28
0
33
0
0
16
0
0
0
0
75
0
50
20
0
Frecuencia (%)
Sensible
25
71
100
66
100
100
83
100
100
100
100
25
100
50
80
100
Tabla 10. Frecuencia de comorbilidades.
Comorbilidad
Frecuencia (%)
Hipertensión arterial
17
Diabetes mellitus 2
8
Comunicación interauricular
5
Síndrome de plaqueta pegajosa
2
Síndrome bronco obstructivo
2
Mieloma múltiple
2
Demencia senil
2
Paraganglioma maligno
2
53
14. Discusión
Las infecciones odontogénicas que comprometen múltiples espacios anatómicos son más
comunes que los procesos infecciosos de espacios únicos. El hallazgo en este estudio es
consistente con lo reportado previamente en la literatura.(1-17,28-37)
Las cepas de anaerobios facultativos fueron los microorganismos aislados con mayor
frecuencia, específicamente las de Streptococcus, como es el caso de los Streptococcus del
grupo mitis. Las cepas de anaerobios estrictos aislados con mayor frecuencia fueron las
de Peptococcus spp, Fusobacterium spp y Prevotella spp. Otros autores reportan mayor
proporción de anaerobios estrictos.(36) Si bien en esta serie del Hospital Militar Central
se aisló una buena cantidad de anaerobios estrictos, se puede suponer de haberse
utilizado la aspiración como único método de toma de muestra la proporción podría haber
sido mayor.
Flynn en el año 2011 (2) realiza una revisión sistemática de la literatura en relación al
estado del arte en el manejo de las infecciones odontogénicas.
En dicha revisión
encuentra tres hallazgos importantes:
1. En pacientes con infecciones odontogénicas que reciben adecuado tratamiento
quirúrgico consistente en incisión y drenaje y/o exodoncia o terapia endodóntica, los
ensayos clínicos aleatorizados que comparan un antibiótico con otro no ha
demostrado diferencia significativa en la cantidad de pacientes curados.
2. Los estudios de laboratorio que describen los perfiles de susceptibilidad de los
aislamientos de bacterias de infecciones odontogénicas indican que los antibióticos
más nuevos de amplio espectro son más efectivos in vitro que los antiguos de espectro
más restringido.
3. En relación a la duración de la terapia antimicrobiana; pacientes con infecciones
odontogénicas que reciben adecuado manejo quirúrgico los ensayos clínicos
aleatorizados comparando 3. 4 7 días de terapia antibiótica no existe diferencia entre
los esquemas cortos y más prolongados de tratamiento.
54
Puede ser razonable entonces concluir que cuando se implementa un adecuado
tratamiento quirúrgico para la eliminación o manejo del foco infeccioso, la selección del
antibiótico puede basarse solo en costo y efectividad. El régimen de 3 – 4 días de terapia
antibiótica debería ser adecuado entonces en el manejo de pacientes sistémicamente
sanos.
Los antibióticos betalactámicos son costoefectivos. El costo de penicilina G y amoxicilina
son comparativamente bajos.
Sin embargo, la amoxicilina ha demostrado proveer
resolución del cuadro clínico de manera más eficaz y a menor costo que la penicilina G.
Flynn y colegas en una serie de casos prospectivos de infecciones odontogénicas que
requirieron hospitalización, encontró 21% de fracaso terapéutico con penicilina G; las
cepas resistentes fueron aisladas en 54% de los casos.(38,39) Estos hallazgos indicarían la
utilización de una combinación de antibiótico betalactámico con un inhibidor de
betalactamasas como la primera línea tratamiento contra las infecciones odontogénicas
que requieren manejo intrahospitalario.
La aparente asociación entre virulencia e
infecciones odontogénicas requiere más investigación.
En esta serie del Hospital Militar Central, es interesante recalcar que en los casos de
pacientes hospitalizados, las cepas aisladas con mayor frecuencia constituyeron las de
microorganismos anaerobios facultativos como lo son los estreptococos del grupo mitis.
Los resultados revelan una elevada tasa de resistencia para antimicrobianos de uso común
incluyendo betalactámicos de amplio espectro y cefalosporinas de primera y segunda
generación (75% para ampicilina, 28% ampicilina-sulbactam, y entre 20% y 30% para
cefalotina y cefoxitina).
La literatura es clara estableciendo la asociación entre el aislamiento de estos
microorganismos y casos severos de infecciones odontogénicas. Nuestros hallazgos son
consistentes con lo reportado en la literatura.(37)
La presencia de comorbilidades juega un papel fundamental, sin embargo nuestro estudio
no es capaz de revelar una asociación directa.
55
Existen estudios que comparan las características clínicas de las infecciones maxilofaciales
entre pacientes diabéticos y no diabéticos en términos de severidad, tasa de
complicaciones y biota.
Los resultados demuestran que los pacientes diabéticos
presentan cuadros infecciosos más severos, con una microbiota distinta a los pacientes no
diabéticos. La celulitis cervical que involucra los espacios parafaríngeos, retrofaríngeos y
víscerovasculares es una complicación de naturaleza fulminante reportada en pacientes
con diabetes mellitus que requiere manejo inmediato; terapia antimicrobiana de amplio
espectro e intervención quirúrgica.(11,21,32)
Klebsiella pneumoniae ha sido reportado como el microrganismo más común en los casos
de celulitis facial odontogénica en pacientes diabéticos. Es un bacilo gram negativo
entérico oportunista capaz de producir betalactamasas de distintas clases siendo las del
tipo AmpC frecuentes en cepas de Citrobacter freundii, Enterobacter spp, Morganella
morganii y Serratia marcescens complicando el manejo farmacológico de las infecciones
asociadas a estos microrganismos.(11,37)
En la serie presentada en este trabajo, se aislaron cepas de Klebsiella pneumoniae en dos
pacientes con diabetes mellitus. Si bien, no eran cepas productoras de betalactamasas, el
manejo antimicrobiano empírico para infecciones odontogénicas establecido por el
servicio de Cirugía Maxilofacial no resultó efectivo.
En esta misma serie se presentó un caso de una paciente diabética con infección
odontogénica post exodoncia, en donde el microorganismo aislado correspondió a una
cepa de Citrobacter freundii productora de betalactamasas de amplio espectro (AmpC).
El caso fue manejado en conjunto con el servicio de infectología quienes sugirieron
manejo con meropenem; la paciente fue dada de alta después del día 21 de
hospitalización.
Este es el primer caso reportado en la literatura de infección
odontogénica con aislamiento de Cirobacter freundii productora de AmpC reportado en la
literatura.(37)
56
14. Conclusión
Este trabajo evidencia en una cohorte de 35 pacientes, la frecuencia y susceptibilidad a los
antibióticos de los microorganismos asociados a infecciones odontogénicas donde
predominaron los Streptococcus del grupo mitis y los anaerobios.
Se destaca que el casi 30% de los pacientes tenían más de dos espacios anatómicos
comprometidos, sin comorbilidades en el 50% de los casos, finalmente el manejo
hospitalario fue necesario de acuerdo a los lineamientos en casi el 50% de los pacientes.
Las cepas aisladas en este estudio corresponden a aquellas reportadas en la literatura, sin
embargo, en esta serie se reporta un elevada tasa de resistencia a antimicrobianos de uso
común en infecciones odontogénicas (betalactámicos de amplio espectro y cefalosporinas
de primera y segunda generación).
Lo anterior, enfatiza la importancia de abordar de manera integral a los pacientes con
infecciones odontogénicas, reconocer la asociación microbiológica, los microorganismos
más probables, y una adecuada interpretación de la prueba de susceptibilidad a los
antibióticos tomando en consideración las comorbilidades.
La interpretación correcta de las pruebas de laboratorio debe permitir establecer una
terapéutica adecuada, lo cual trae como consecuencia el evitar tiempos prolongados de
hospitalización en los casos más severos.
Recomendaciones: Si bien no fue posible establecer correlación estadística entre diabetes
y el tipo de cepa aislada debido al diseño del estudio, se recomienda continuar con
estudios prospectivos a largo plazo en donde se involucre un mayor número de pacientes
y se incluyan a pacientes diabéticos como una variable para dicha evaluación. Esto último
con el propósito de definir si ese grupo requiere o no de un manejo antimicrobiano
empírico diferente al establecido para la población general.
57
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62
16. Anexos
ANEXO 1: GENERALIDADES PARA LA ADECUADA TOMA DE MUESTRAS EN INFECCIONES
ODONTOGÉNICAS
El laboratorio de Microbiología cumple una función de apoyo diagnóstico, de ahí la
importancia de brindar la información necesaria para la obtención de una muestra
representativa y adecuada para asegurar la calidad de los resultados.
En las infecciones odontogénicas intervienen un buen número de bacterias tanto aerobias
como anaerobias, por lo tanto un estudio microbiológico de esta localización debe
contemplar siempre la búsqueda de estos microorganismos.
A continuación recomendaciones generales
1-Seleccionar la zona afectada para la toma de la muestra, con el fin de aislar e identificar
el agente causal de la infección.
2-Utilizar la técnica y los materiales adecuados para la obtención de la muestra, evitando
arrastrar flora normal de la boca que contamine la muestra obtenida.
3-Obtener una cantidad adecuada para los análisis necesarios, rotular la muestra con
todos los datos del paciente. Recuerde que la muestra debe ser obtenida antes de iniciar
un tratamiento con antibióticos.
SOLICITUD DE EXAMEN
La orden médica debe contener la siguiente información completa y legible:
•
Nombres y apellidos del paciente
•
Número de historia clínica
•
Número de Cuenta
63
•
Edad del paciente
•
Localización del paciente ( C. Externa, Numero de Cama)
•
Sitio anatómico de la obtención de la Muestra
•
Especificar exámenes solicitados (Gram, cultivo y antibiograma gérmenes aerobios
y anaerobios)
•
Hora de toma de la muestra
La orden Médica debe ser presentada en el Laboratorio de Microbiología para entregar el
material adecuado.
TOMA DE MUESTRA GERMENES AEROBIOS Y ANAEROBIOS
ABSCESO
Si se presenta un absceso la muestra debe ser obtenida por punción con jeringa para
asegurar una buena recuperación de gérmenes anaerobios.
Realizar la punción, sacar las burbujas de aire de la jeringa, retirar la aguja y volver a tapar
con la caperuza transparente, sellar con esparadrapo o micropore alrededor de la
caperuza, rotular la muestra y enviar inmediatamente al Laboratorio con la orden Médica
que debe incluir estudio para gérmenes aerobios y anaerobios.
No congelar ni refrigerar la muestra, su transporte debe ser inmediato para asegurar la
recuperación de los microorganismos.
BIOPSIA
Enviar orden Medica al Laboratorio de Microbiología con la solicitud de material para
toma de BIOPSIA
El Laboratorio proporciona un medio líquido enriquecido de TIOGLICOLATO, que permite
el crecimiento de gérmenes aerobios y anaerobios.
64
Tomar el espécimen y depositarlo inmediatamente dentro del tubo estéril con el medio
de TIOGLICOLATO, tapar, rotular y enviar inmediatamente al Laboratorio.
No congelar ni refrigerar la muestra, su transporte debe ser inmediato para asegurar la
recuperación de los microorganismos.
SECRECIONES
Las muestras obtenidas por hisopado pueden arrastrar contaminación con la flora bucal
habitual, por eso su toma debe ser realizada por el especialista que conoce la localización
exacta de la lesión.
Enviar orden medica al Laboratorio de Microbiología con la solicitud de material para
toma de secreción bucal, dental o maxilofacial.
El Laboratorio de Microbiología suministra un medio de transporte AIMES con carbón
activado que permite la recuperación de gérmenes aerobios y anaerobios.
Tomar la muestra con el hisopo que va dentro del empaque (Escobillón de Nylon),
introducirlo en el medio de transporte, tapar, rotular y enviar inmediatamente al
laboratorio.
CAUSALES DE RECHAZO DE LA MUESTRA
Es importante que todo el personal involucrado en la elaboración de la orden médica,
obtención y transporte de la muestra conozca las causales de rechazo para evitar la
pérdida del espécimen y en consecuencia el conocimiento del posible agente causal de la
infección.
1-Muestras no rotuladas
Los datos que deben ir en el rotulo son los siguientes:
•
Nombres y apellidos del paciente
•
Número de Historia Clínica
65
•
Localización del paciente ( Consulta Externa, número de Cama )
•
Sitio anatómico de obtención de la muestra
Si se toma más de una muestra del mismo sitio anatómico deben ir marcadas en el orden
que fueron obtenidas (1 y 2).
2- Errores de identificación
Cuando los datos de la orden medica no coinciden con los datos del rotulo, la muestra no
se procesara y se devolverá la orden medica con una anotación y la solicitud de una nueva
muestra.
3-Recipiente inadecuado, derramado o roto
Cuando la muestra para análisis es recogida en un recipiente inadecuado o que presente
roturas o derrames, puede ser rechazado por el laboratorio de Microbiología.
4-Transporte demorado
El transporte de las muestras representa un de los factores que contribuyen a una buena
recuperación de los microorganismos tanto aerobios como anaerobios, por lo cual se
insiste en que este transporte se realice de manera inmediata al Laboratorio. Un tiempo
prolongado puede ser causal de rechazo de la muestra.
5-No se especifica sitio anatómico
Siempre se debe especificar en la orden médica el sitio anatómico de la toma de la
muestra, en primer lugar para establecer en el laboratorio el protocolo de siembra
adecuado para el tipo de muestra, además hace parte de los datos del paciente que
facilitaran la correlación clínica y la inclusión en estudios epidemiológicos
y de
infecciones.
6-La orden no especifica solicitud de examen
66
Si en la orden médica no se especifica el tipo de análisis a realizar se ocasionaran demoras
en el procesamiento de la muestra muestras poniendo en riesgo la recuperación de los
gérmenes.
7-Datos ilegibles en orden médica o rotulo
Cuando los datos escritos en la orden médica tanto las letras como los números no son
legibles se presentan confusiones y demoras innecesarias en el procesamiento de las
muestras poniendo en riesgo la recuperación de los gérmenes.
8-Volumen inadecuado
Si la muestra obtenida no es suficiente para realizar los análisis requeridos, se debe tener
contacto directo con el Laboratorio de Microbiología para definir si la muestra puede ser
procesada.
En conclusión se recomienda
una comunicación constante con el Laboratorio de
Microbiología para aclarar dudas sobre la toma, conservación y transporte de las
muestras y asegurar la calidad de los resultados.
67
ANEXO 2: INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN
Microbiología de las Infecciones Odontogénicas que son remitidas al Servicio de Cirugía oral y
Maxilofacial del Hospital Militar Central, desde mayo 2012 hasta mayo 2013.
Número de Historia Clínica:
Edad:
Género (marcar con X): Masculino: __
Femenino: __
Ciudad de procedencia:
Síntomas: _____________________ _____________________
_____________________ _____________________
Tiempo de Evolución de Cuadro Clínico (días):
Número de espacios anatómicos:
Espacios anatómicos comprometidos:_____________, _____________, ________________
Método(s) de toma de muestra: ___________, ___________
Microorganismo(s) aislado(s):
AEROBIOS
ANAEROBIOS FACULTATIVOS
ANAEROBIOS ESTRICTOS
Perfil de Susceptibilidad:
MICROORGANISMO
ANTIBIÓTICO
PATRON DE RESISTENCIA
Días de Hospitalización (días):
Tiempo de resolución (días):
68
69