GO RAD: International Society of Radiology global outreach initiative

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Carestream Health lanza un nuevo CR / Mini-PACS de soluciones de imágenes,
diseñado para satisfacer las necesidades de Consultorios
de imagen y Clínicas Pequeñas
México, D.F., 26 de agosto 2010- La empresa Carestream Health anunció su nueva plataforma de software y lector, CR CARESTREAM
Image Suite, una solución de CR/mini-PACS completamente accesible, que satisface las necesidades de imagen y se acomoda al presupuesto de las clínicas y consultorios médicos pequeños. Image Suite se combina con modelos seleccionados de los sistemas CR y con el
software PACS habilitando la ejecución de una variedad de estaciones de trabajo basadas en PC. El uso de PC estándar ayuda a disminuir
los costos y ofrece una mayor flexibilidad para los usuarios.
Image Suite también ofrece herramientas para revisión de estudios de imagen que incluyen: ampliación, anotaciones, medidas,
diseño y otras. Los médicos pueden ajustar y volver a procesar los datos de la imagen en la estación de trabajo para mejorar las
capacidades de visualización y lograr una mejor atención en los cuidados del paciente. La mayoría de los sistemas de mini-PACS
proporcionan a los médicos herramientas muy limitadas de manipulación de imagen, ya que sólo permiten ajustar la ventana y el
nivel de ajustes de la imagen procesada. Image Suite también cuenta con características especiales del software de procesamiento
de imagen de Carestream Health que sirve para optimizar aún más la calidad de imagen.
El Software Carestream Image Suite puede encontrarse en los modelos CR DIRECTVIEW Classic y PoC140 o PoC 360 y podrán ser
adquiridos a través de distribuidores mayoristas, socios comerciales de Carestream Health.
El Software Agiliza el Flujo de Trabajo
El sistema habilita DICOM para almacenamiento e impresión y las imágenes pueden almacenarse en discos compactos y unidades
de disco duro. El software de procesamiento de Carestream Health agiliza el flujo de trabajo y proporciona una identificación automática
del cuerpo y/o proyección para eliminar la entrada de manual de datos.
Las opciones del Image Suite incluyen: planillas de reporte y notas; software completo de imágenes, y hasta ocho licencias concurrentes para la visualización web y/o registro de pacientes. Para lectores CR Classic, las imágenes de mamografía son compatibles con
el sistema configurado.
Las imágenes digitales en formatos DICOM / JPEG / BMP / TIFF pueden importarse, el sistema puede conectarse al escáner de
documentos para la digitalización de registros en papel.
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Para saber más de Carestream Health
La empresa Carestream Health es proveedor líder en sistemas de imágenes odontológicas y sistemas de imágenes médicas así como
de soluciones IT, sistema de imágenología molecular para la investigación de ciencias de la vida, innovación de fármacos, desarrollo de
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Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
ISSN 1665-2118
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Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
ISSN 1665-2118
Contenido
EDITORIAL
1
GO RAD: International Society of Radiology global
outreach initiative
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
29
Eric J. Stern
Luis Eugenio Graniel-Palafox, Guadalupe GuerreroAvendaño
ARTÍCULOS ORIGINALES
2
Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha
clínica de urolitiasis. Evaluación de la certeza clínica
y las afecciones asociadas más frecuentes
36
Colangiopancreatografía por resonancia magnética:
correlación del diagnóstico clínico y los hallazgos de
imagen en un estudio retrospectivo
Fernando Vaca-Montenegro, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Carmen Amezcua-Herrera
14
Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en
correlación con el grado histológico tumoral (ScarffBloom-Richardson) en pacientes con carcinoma
ductal invasivo
Maribel Serralde-Vázquez, Julia Martín-Ramos, Félix
Redondo-Santos, Guadalupe Guerrero-Avendaño
21
Elastografía hepática cuantitativa en la valoración
de sujetos normales y con esteatosis hepática no
alcohólica. Correlación interobservador
Néstor S. Piña-Jiménez, Alejandro E. Vega-Gutiérrez,
Elena Romero-Ibargüengoitia, Manuel Cal y Mayor-Villalobos, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Mara Cortés-Sosa
Meningiomas: apariencia por tomografía y por resonancia magnética. Localizaciones más frecuentes
Iván Leyva-Pérez, Guadalupe Guerrero-Avendaño, José
Ramón Hernández-Paz
Iñigo Noriega-Negrete, Guadalupe Guerrero-Avendaño
7
Vías de diseminación y sitios frecuentes de implantación metastásica en carcinomatosis peritoneal;
hallazgos por tomografía
CASOS CLÍNICOS
45
Angiomixoma agresivo: lo que el radiólogo debe
saber
Alejandro Eduardo Vega-Gutiérrez, Magdalena RamírezArellano
51
Displasia fibromuscular en arterias rectales. Presentación de un caso
Miguel Ángel Carrillo-Martínez, Jesús Héctor SalinasSepúlveda, Luis Téllez-Martínez, Angélica Beatriz
Rodríguez-Baca
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
ISSN 1665-2118
Contents
EDITORIAL
1
GO RAD: International Society of Radiology global
outreach initiative
REVIEW ARTICLES
29
Eric J. Stern
Luis Eugenio Graniel-Palafox, Guadalupe GuerreroAvendaño
ORIGINAL ARTICLES
2
Tomographic findings in patients with clinical suspicion of urolithiasis. Evaluation of clinical certainty
and most common associated pathologies
36
Magnetic resonance cholangiopancreatography:
correlation of clinical diagnosis and image findings
in a retrospective study
Fernando Vaca Montenegro, Guadalupe Guerrero Avendaño, Carmen Amezcua Herrera
14
Dynamic perfusion curves and spectroscopy in
correlation with histologic tumor grade (ScarffBloom-Richardson) in patients with invasive ductal
carcinoma
Maribel Serralde Vázquez, Julia Martín Ramos, Félix Redondo Santos, Guadalupe Guerrero Avendaño
21
Quantitative hepatic elastography in evaluation of
normal subjects and subjects with non-alcoholic
fatty degeneration. Inter-observer correlation
Néstor S. Piña-Jiménez, Alejandro E. Vega-Gutiérrez,
Elena Romero-Ibargüengoitia, Manuel Cal y Mayor-Villalobos, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Mara Cortés-Sosa
Meningiomas: appearance by tomography and by
magnetic resonance. Most common localizations
Iván Leyva-Pérez, Guadalupe Guerrero-Avendaño, José
Ramón Hernández-Paz
Iñigo Noriega-Negrete, Guadalupe Guerrero-Avendaño
7
Dissemination pathways and frequent metastatic
implantation sites in peritoneal carcinomatosis;
findings by tomography
CLINICAL CASES
45
Aggressive angiomyxoma, what the radiologist
needs to know
Alejandro Eduardo Vega-Gutiérrez, Magdalena RamírezArellano
51
Fibromuscular dysplasia in rectal arteries. Presentation of a case
Miguel Ángel Carrillo-Martínez, Jesús Héctor Salinas-Sepúlveda, Luis Téllez-Martínez, Angélica Beatriz Rodríguez-Baca
Guest Editorial
Anales de Radiología México 2013;1:1
GO RAD: International Society of
Radiology global outreach initiative
Eric J. Stern, M.D.
Editor-In-Chief for GO RAD
We are globally connected
In today’s world, we have unprecedented capabilities of globally
sharing information and knowledge. As the world of scholarship and education shrinks by virtue of these readily available
electronic tools, it is appropriate for radiology’s international
leadership to look to current and future global educational
needs. Most if not all radiology journals publish online and
offer educational content of tremendous value to radiologists
and related health care providers, but open and easy access to
newly published content is often only available to subscribers
or society members.
Through formal agreements between the International Society
of Radiology (ISR) and cooperating radiology society members,
and their respective publishers and journals, we are proud to
have developed the innovative and successful global outreach
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GO RAD was created for the purpose of advancing radiology
education in our global radiology community. Currently we
regularly include content from over 30 journals, published on
five continents. We select current, practical, and timely radiology literature with content primarily targeted and dedicated to
improving public health in developing nations and underserved
populations.
The radiology community can find many other interesting areas
of freely available content on the ISR Web site, including past
and upcoming ISR virtual congresses, which present refresher courses given by internationally renowned radiologists,
radiological cases, electronic posters, and discussion forums.
The content can be viewed anytime and registration is free. In
addition, you can find several online textbooks, including The
Imaging of Tropical Diseases, Gamuts in Radiology, Basic
Physics of Ultrasonographic Imaging, and the WHO Manual
of Diagnostic Imaging.
Also, through the development of content in the ISR’s International Commission on Radiology Education (ICRE), we are
developing online educational modules in content areas such
as tuberculosis, maternal fetal health, HIV related disease, and
pediatric radiology. Look for these in the future.
Although tremendous health disparities remain around the
world, we are making progress in our efforts to expand access
to educational materials for all. We hope that you will take
advantage of and spread the word about these available educational opportunities.
Vice-Chair, International Commission on Radiology Education
Professor of Radiology
Adjunct Professor of Medicine
Adjunct Professor of Medical Education and Bioinformatics
Adjunct Professor of Global Health
University of Washington
[email protected]
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
1
Anales de Radiología México 2013;1:2-6
Artículo original
Hallazgos tomográficos en pacientes
con sospecha clínica de urolitiasis.
Evaluación de la certeza clínica y las
afecciones asociadas más frecuentes
Iñigo Noriega-Negrete,* Guadalupe Guerrero-Avendaño**
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. Debido a la gran frecuencia con la que se solicitan
urotomografías en el Servicio de Imagen en el Hospital General
de México se despertó nuestro interés por identificar la certeza
clínica y los diferentes tipos de diagnostico diferencial entre la
población de nuestro centro.
Material y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de los
estudios de tomografía computada de abdomen y pelvis en fase
simple, solicitados a causa de un diagnóstico clínico de urolitiasis, en pacientes de primera vez recibidos en el servicio de
imagenología y provenientes de cualquiera de los pabellones de
este nosocomio, en un período de 6 meses (408 estudios).
Resultados. Se confirmó nefrolitiasis en 22.5% de los casos. Los
estudios sin evidencia de patología alcanzan 14.7%. Entre las
patologías más frecuentemente encontradas se identificaron
enfermedad discal (9.8%) y enfermedad diverticular (8.8%).
Discusión y conclusiones: La exploración física y una anamnesis adecuada pueden permitir al clínico disminuir la frecuencia
de estudios innecesarios a pacientes disminuyendo el costo y
tiempo de atención médica, así como la exposición innecesaria a
radiación ionizante. Es importante conocer el tipo de patologías
más frecuentes entre la población que recibe atención en este
centro hospitalario. Este estudio pretende otorgar herramientas
para aumentar la gama de diagnósticos diferenciales y enfatizar
la búsqueda de una mejor calidad en la atención.
Introduction. The considerable frequency with which urotomographies are requested at the Hospital General de Mexico
Image Service has spurred our interest in identifying clinical certainty and different types of differential diagnosis in the population at our center.
Material and methods. We conducted a retrospective analysis of computed tomography studies of abdomen and pelvis in
single phase, requested as the result of a clinical diagnosis of
urolithiasis in first-time patients received at the imaging service
referred from any of the hospital wards, in a period of 6 months
(408 studies).
Results. Nephrolithiasis was confirmed in 22.5% of cases. Studies without evidence of pathology accounted for 14.7%. The pathologies encountered most commonly included discal disease
(9.8%) and diverticular disease (8.8%).
Discussion and conclusions: Physical examination and adequate
anamnesis may help the clinic reduce the frequency of unnecessary studies on patients, lowering the cost and time of medical
care, as well as unnecessary exposure to ionizing radiation. It is
important to know the most common type of pathologies in the
population that receives care at this hospital. This study seeks
to provide tools to broaden the range of differential diagnoses
and emphasize the search for better quality care.
Palabras clave: urolitiasis, diagnósticos diferenciales, certeza
clínica, exploración clínica, estudios innecesarios, radiación ionizante.
Key words: urolithiasis, differential diagnoses, clinical certainty,
clinical examination, unnecessary studies, ionizing radiation.
*
**
Servicio de Radiología e Imagen.
Servicio de Radiología Intervencionista
Hospital General de México. Dr. Balmis 148 Col. Doctores, 06726,
México D. F.
Correspondencia: Dr. Iñigo Noriega-Negrete. Correo electrónico:
[email protected]
Recibido para publicación: 23 de noviembre 2012
Aceptado para publicación: 17 de enero 2013
2
INTRODUCCIÓN
Debido a la frecuente solicitud de estudios de tomografía
computada (TC), con técnica de abdomen simple, ante la
sospecha clínica de urolitiasis basada en dolor lumbar, así
como puntos ureterales positivos y los hallazgos clínicos
asociados, es posible definir la frecuencia de otras causas
visibles en la tomografía. La espondiloartrosis de la coAnales de Radiología México
Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis
lumna lumbar, por ejemplo, es otra causa frecuente del
dolor lumbar y debería considerarse para un diagnóstico
diferencial.1,2
La incidencia mundial de urolitiasis pude variar desde 4
hasta 17 casos por cada 1 000 habitantes, con un pico de
edad entre los 20 y los 50 años; es más frecuente en hombres que en mujeres (2-3:1). En países industrializados su
incidencia varía de 1 hasta 5% en la población general pero
en México existen pocos estudios de frecuencia general
pero la incidencia reportada es de hasta 2.4 casos por cada
10 000 habitantes.2,3
Entre los diagnósticos diferenciales a considerar durante
la evaluación clínica se encuentran el aneurisma de aorta
abdominal, trombosis de la arteria renal o mesentérica,
apendicitis, torsión ovárica, torsión testicular, pielonefritis, diverticulitis, embarazo ectópico, formación de
abscesos y hematomas, endometriosis, obstrucción intestinal, cólico biliar, necrosis papilar e isquemia intestinal,
entre otros.4
Es común el uso de la urografía excretora y el ultrasonido como primer opción para evaluar los datos directos e
indirectos de dicha afección debido a su menor costo y
exposición a radiaciones ionizantes, pero con una especificidad menor a la tomografía helicoidal.4,5
Dicho esto, es claro que la tomografía abdominal simple
es un método rápido y certero de diagnóstico para la
evaluación completa del tracto urinario. Sin embargo, las
dosis de radiación a las que los pacientes están expuestos alcanza cifras comparables con la dosis que recibe el
personal de un departamento de radiología en un año
completo, equivalente a 300 radiografías de tórax en un
estudio de abdomen simple. Dicha dosis se duplica en
estudios contrastados en una fase e incluso se triplica en
caso de requerirse una fase de eliminación.5,6
MATERIALES Y MÉTODO
Revisamos, de manera retrospectiva, los estudios programados de urotomografía (en un periodo de 6 meses)
solicitados debido a un diagnóstico de urolitiasis; se
incluyeron 408 estudios. Los parámetros de búsqueda
fueron estudios simples de abdomen realizados entre el
1 de marzo de 2012 y el 31 de agosto de ese mismo año.
Se seleccionaron las urotomografías simples realizadas en
el sistema PACS-RIS (en su versión 11.0) de CarestreamVol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
Health. El equipo utilizado fue un tomógrafo Siemens·
multidetector modelo Somatom Definition AS+ con parámetros estandarizados descritos en el cuadro I. El estudio
se realizó después de la ingestión de 1L de agua y tras la
realización de un topograma; se realizó una adquisición
para topograma o scout y posteriormente una segundo
escaneo en fase simple.
Cuadro I. Parámetros técnicos utilizados
Parámetro
Valor
mA
400 mA
kV
120 kV
Pitch
1.0
Colimación
1 x 16 mm
Tiempo de rotación
0.5 s
Filtro de reconstrucción
Abdomen
Tiempo promedio
9.1 s
Dosis de radiación estimada
560 mGy
Reconstrucción
Slide 0.6 mm
RESULTADOS
De las tomografías abdominopélvicas en fase simple realizadas a 408 pacientes 38% fueron del sexo masculino y
63% del sexo femenino. El promedio de edad fue de 43
años (rango de 20 a 81 años) y la mediana fue 46. En 14.7%
de los casos no se encontró enfermedad demostrable por
este método de imagen en las regiones exploradas.
Se reconoció alguna afección en el sistema urinario sólo
en 44.1% de los casos; sin embargo, de todos ellos, únicamente 51% cursaba con litiasis del sistema urinario;
el resto presentaba imágenes compatibles con cambios
inflamatorios (13%) o quistes corticales (20%).
También se encontraron otras afecciones que cursaban
con ectasia e hidronefrosis (imágenes 1a y 1b) sin poder
identificar un sitio o causa de obstrucción en 18 de los
casos. Se observaron también una tumoración renal izquierda de gran tamaño (imágenes 2a y 2b) y otra vesical
(imagen 3); en conjunto, este tipo de afecciones representó 0.4% de la incidencia total.
También se identificaron 4 casos con riñón en herradura
de los cuales tres presentaban litos coraliformes.
En el 41.1% de pacientes restante se identificaron enfermedades de otro tipo como (en orden de aparición): en-
3
Noriega-Negrete I y Guerrero-Avendaño G
A
A
Imagen 2a. Tumoración renal izquierda en fase simple. Corte
axial.
B
B
Imagen 1a y b. Hidronefrosis izquierda y ectasia renal derecha.
fermedad discal y osteoartritis de la columna lumbosacra
(imagen 4) en 9.8% de los casos, enfermedad diverticular
en 8.3% y crecimiento prostático en 3.6%. Se identificaron
placas de ateroma calcificado en la arteria aorta abdominal
sin poder descartar dicha afección en los vasos mesentéricos de hasta 4% de nuestra población.
Otras enfermedades con menos de 3% de incidencia en este
estudio fueron: colelitiasis, miomatosis uterina, quistes ováricos, hepatomegalia o esplenomegalia. Se identificaron también
pacientes con hernia inguinal unilateral o bilateral (1.8%).
4
Imagen 2b. Tumoración renal izquierda reconstrucción coronal.
DISCUSIÓN
La generalidad del diagnóstico de envío en los estudios
evaluados limita el análisis y la correlación con estudios
previos que buscan confirmar la litiasis. Existen también
comorbilidades como la diabetes mellitus, enfermedad
Anales de Radiología México
Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis
Imagen 3. Tumoración del epitelio vesical.
muy común que complica otras enfermedades (principalmente del tipo infeccioso) y cuya morbilidad está
aumentando en nuestro país. La utilidad práctica de este
estudio consistió en demostrar la necesidad de identificar
las patologías más frecuentes (en grupos específicos de
pacientes) con datos sugestivos de litiasis como lo son el
dolor lumbar o en los flancos y puntos ureterales positivos;
se amplía así el abanico de diagnósticos diferenciales tanto
para la rama clínica como para la diagnóstica. Es así como
podemos instaurar un precedente para comparar el tipo de
afecciones encontradas en este centro y los que pudieran
presentarse en otros sitios. La tomografía simple es un
estudio limitado que, sin embargo, permite identificar
muchas enfermedades para iniciar, en forma oportuna, el
manejo de un paciente o su derivación al servicio correcto
para su atención específica. Esto podría evitar poner en
riesgo a grupos de pacientes con daño renal o a aquellos
que son alérgicos a los medios yodados.
CONCLUSIÓN
De acuerdo con nuestros resultados, en este centro
hospitalario (Hospital General de México) y durante
el periodo examinado, se tuvo certeza clínica de hasta
22.5% en los estudios referidos como litiasis renal en
pacientes de primera vez. Otros padecimientos urinarios
(englobando la patología renal) representaron 49% de los
casos aunque fueron referidos como con litiasis. Estas
cifras pueden ser interpretadas como falta de atención
adecuada al paciente sin ignorar otros aspectos como la
exposición innecesaria a la radiación ionizante y también, en forma indirecta, como un aumento innecesario
de la carga de trabajo para los servicios de imagen. La
gran cantidad de estudios solicitados podría disminuir
con la realización de una exploración física más efectiva,
dirigida o extendida. También esperamos que los resultados obtenidos ofrezcan una mayor gama de alternativas
durante la evaluación de diagnósticos diferenciales,
con un mejor enfoque hacia la población de este centro
hospitalario y del área geográfica de atención que abarca
este nosocomio.
Referencias
1.
2.
Imagen 4. Enfermedad discal degenerativa lumbar y aortoesclerosis.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
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Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Asoc Med Int Mex
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McCollough CH, Hsieh J, Vrtiska TJ, King BF, LeRoy AJ, Fox
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Noroozian M, Cohan R, Caoili E, Cowan N, Ellis J. Multislice
CT urography: state of the art. The British Journal of Radiology 2004;77:74-86.
Anales de Radiología México
Anales de Radiología México 2013;1:7-13
Artículo original
Colangiopancreatografía por
resonancia magnética: correlación del
diagnóstico clínico y los hallazgos de
imagen en un estudio retrospectivo
Fernando Vaca-Montenegro,* Guadalupe Guerrero-Avendaño,** Carmen Amezcua-Herrera***
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. Las enfermedades del árbol biliar y del abdomen
superior son muy variadas; por ello es importante contar con
una correcta información clínica de los pacientes y de los elementos de la presunción diagnóstica como guías para la interpretación de los estudios de imagen. La colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM) utiliza la hidrografía (de
los líquidos estáticos) como método diagnóstico. El objetivo de
este análisis es conocer el porcentaje de certeza de los diagnósticos clínicos y su correlación con los hallazgos por este método
de imagen en los pacientes referidos al Departamento de Resonancia Magnética del Hospital General de México.
Materiales y método. Se realizó un estudio retrospectivo de 208
pacientes (84 hombres y 124 mujeres) con edades entre los 13
y los 91 años (promedio 49 años) con diversos diagnósticos clínicos del árbol biliar y del abdomen superior, que fueron sometidos a colangiorresonancia magnética mediante las secuencias
non breath-hold, heavily T2 weighted y respiratory-triggered
turbo spin-echo. Se utilizó un resonador Magnetom Avanto, Siemens® de 1.5 Tesla.
Resultados. Los diagnósticos clínicos fuero de una gran variedad. La mayoría fueron diagnósticos únicos, otras solicitudes
consignaban dos diagnósticos y varias reportaban síndrome ictérico. En 153 pacientes la CPRM fue congruente con los diagnósticos clínicos pero en 55 pacientes ésta no concordó.
Discusión. La ictericia es el signo principal en las afecciones del
árbol biliar (en los diferentes procesos obstructivos) y la información clínica es fundamental como guía del médico radiólogo
en la interpretación de los estudios de CPRM. En algunos pacientes sería de gran utilidad contar con datos clínicos más específicos pues la CPRM no solamente es útil en la valoración del árbol
biliar sino de otras enfermedades de esta región anatómica.
Conclusión. La información clínica que recibe el radiólogo debiera ser más amplia y detallada en los diagnósticos de envío dado
que ello permitiría una mejor relación clínicorradiológica en beneficio de los pacientes y permitiría el ahorro de valiosos recursos en las instituciones de salud.
Introduction. Diseases of the biliary tract and the upper abdomen are highly varied; consequently, it is important to have
accurate clinical information on patients and the elements of
the diagnostic presumption as guidelines for interpretation of
image studies. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) uses hydrography (of static fluids) as a diagnostic
method. The goal of this analysis is to determine the percentage
of certainty of clinical diagnoses and its correlation with findings by this imaging method in patients referred to the Department of Magnetic Resonance of the Hospital General de México.
Materials and method. We conducted a retrospective study of
208 patients (84 men and 124 women) between the ages of
13 and 91 years (average 49 years) with various clinical diagnoses of the biliary tract and upper abdomen, who underwent
magnetic resonance cholangiopancreatography using the non
breath-hold, heavily T2 weighted, and respiratory-triggered
turbo spin-echo sequences. A Magnetom Avanto, Siemens® 1.5
Tesla resonator was used.
Results. The clinical diagnoses varied widely. Most were single
diagnoses, other studies produced two diagnoses, and several
reported icteric syndrome. In 153 patients MRCP was consistent
with the clinical diagnoses, but in 55 patients it did not coincide.
Discussion. Jaundice is the primary sign of biliary tract disorders
(in different obstructive processes) and clinical information
is fundamental to guide the radiologist in interpreting MRCP
studies. In some patients, it would be extremely helpful to have
more specific clinical data, because MRCP is useful not only in
evaluating the biliary tract but also for other diseases of that
anatomic region.
Conclusion. The clinical information the radiologist receives
should be more extensive and detailed in referral diagnoses because it will permit a better clinico-radiological correlation for
patients’ benefit and help achieve substantial savings in healthcare institutions.
Palabras clave. Colangiorresonancia, síndrome ictérico, coledocolitiasis.
Key words. Magnetic resonance cholangiopancreatography, icteric syndrome, choledocolithiasis.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
7
Vaca-Montenegro F et al
INTRODUCCIÓN
La evaluación de diferentes enfermedades hepatobiliares y de
los conductos pancreáticos por medio de la resonancia magnética (colangiopancreatografía por resonancia magnética
[CPRM]) fue descrita por primera vez en 1991 por Wallner
y sus colaboradores1 utilizando el líquido estático y el movimiento lento en el tracto biliar que presenta una intensidad
de señal elevada en secuencias altamente ponderadas en T2;
esto ayuda en la evaluación en los tres planos espaciales y
disminuye la intensidad de señal de los tejidos de los órganos
sólidos y del movimiento de la sangre. El procedimiento ha
demostrando superioridad como método diagnóstico no
invasivo en la identificación de las diferentes estructuras
anatómicas y sus variantes1,2 y de diversas enfermedades
de esta región, con sensibilidad y especificidad elevadas: de
91 y 97%, respectivamente.2,3 La colangiopancreatografía
retrograda endoscópica (CPRE), que fue el anterior método de elección para el diagnóstico y tratamiento desde su
introducción en 1968, con el paso del tiempo se sustituyó
por la CPRM y disminuyeron la morbilidad y la mortalidad;4
además, goza de las ventajas de no utilizar radiación, sedación
ni medio de contraste. La CPRM se puede realizar en menos
tiempo, permite una mejor visualización de los conductos
proximales a la obstrucción y no se ve modificada por alteraciones de la secreción biliar. Sin embargo, la CPRE y la
colangiografía percutánea transhepática ofrecen el beneficio
de ser métodos no solo diagnósticos sino terapéuticos para
ciertas enfermedades.4,5
El espectro de las diferentes enfermedades de esta región
anatómica se clasifica de acuerdo con la causa, la localización anatómica y el índice de frecuencia.6 Para ello es
importante contar con información correcta de los signos
y síntomas de los pacientes, así como con una presunción
clínica diagnóstica como guía para la interpretación de
los estudios de imagen. Las enfermedades del árbol biliar
producen como signo clínico principal la ictericia resultado de la acumulación, en los tejidos, de bilirrubina (Bb)
clínicamente detectable cuando su concentración total es
* Servicio de Radiología e Imagen
** Servicio de Radiología Intervencionista
*** Servicio de Resonancia Magnética
Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col.
06726, México, D. F.
Doctores,
mayor a 3 mg/dL teniendo siempre en cuenta que tiene
dos componentes: Bb directa y Bb indirecta. La elevación
de la concentración de Bb indirecta se produce por causas
como su sobreproducción, por disminución en su captación,
por almacenamiento o por disminución en su conjugación;
la elevación de la Bb directa se debe a la alteración en la
excreción intrahepática, por desórdenes hereditarios7 o
adquiridos, estos últimos con cambios ya observables en
los estudios de imagen como son: cirrosis, cirrosis biliar primaria, ictericia posquirúrgica, y obstrucción de la vía biliar
extrahepática; igualmente observables por radiología son la
coledocolitiasis, el cáncer de la vía biliar, de páncreas o de
la ampolla de Vater; estenosis benigna del conducto biliar,
colangitis esclerosante, quistes del colédoco, atresia biliar
en infantes, lesiones quirúrgicas de la vía biliar, compresión
extrínseca (neoplasias) y pancreatitis.8,9 De acuerdo con
estos antecedentes y los diferentes escenarios clínicos y de
imagen, al ser un sitio anatómico con elevado porcentaje
de enfermedades de distribución mundial, con un amplio
rango de edad y alta prevalencia en hombres y mujeres, la
CPRM ha demostrado alta eficacia y esto contribuye en la
optimización de los recursos en beneficio del paciente y de
los propios centros de salud.
El conocimiento de la técnica utilizada en la CPRM, sus
aplicaciones clínicas, limitaciones y errores en la evaluación
como son los artificios producidos por el líquido y el aire
que se encuentra en estómago y duodeno, la colecistectomía con material metálico, los movimiento respiratorios,
la compresión vascular pulsátil, especialmente de la arteria
hepática derecha, neumobilia, hemobilia y el material de
contraste yodado utilizado en estudios previos10 son esenciales para la evaluación de los hallazgos encontrados en
imagen. Las características benignas o malignas son indispensables para un abordaje adecuado y para el tratamiento
a seguir, sea éste médico o quirúrgico.11,12
El objetivo del presente reporte es determinar el tipo de
enfermedades más frecuentes, diagnosticadas por CPRM,
en el árbol biliar y conocer el porcentaje de correlación
entre el diagnóstico clínico en las solicitudes de los pacientes y los hallazgos de imagen en los pacientes referidos
al Departamento de Resonancia Magnética del Hospital
General de México.
Correspondencia: Dr. Fernando Vaca Montenegro. Correo electrónico:
[email protected]
MATERIAL Y MÉTODO
Recibido para publicación: 16 de noviembre 2012
Aceptado para publicación: 23 de noviembre 2012
Todos los estudios de CPRM se realizaron en el Departamento de Resonancia Magnética del Hospital General de
8
Anales de Radiología México
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
México en el período comprendido entre septiembre de
2011 y agosto de 2012. Se utilizó un resonador Magnetom
Avanto, Siemens® de 1.5 Tesla con gradientes ULTRA
(25 mT/m). El protocolo realizado en la CPRM en nuestro servicio con secuencias rápidas en T2 (half-Fourier
acquisition single-shot turbo spin-echo [HASTE] Siemens
Medical Solutions) en planos axial y coronal, con y sin
supresión grasa (FS-Fat Sat) de 5 mm, colangio T2 thick
slab 50 mm y thin slab 4 mm (20 cortes), colangio T2 turbo
spin eco rst 0.7 mm coronal, T2 SPACE de 2 mm transverso,
T2 fl2d en opp fase 5 mm, T2 Trufi 4 mm coronal. Estas
secuencias diferentes se realizaron con la coordinación
de los movimientos respiratorios, con detector de estos
en el diafragma sin la utilización de sustancias supraparamagnéticas que disminuyen la intensidad de señal
del liquido residual en estómago y duodeno. El ensayo
clínico realizado es de tipo retrospectivo, la muestra la
constituyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios,
se recibieron solicitudes de pacientes con o sin ictericia,
dolor o alteraciones de laboratorio, en los que se sospechó
una enfermedad obstructiva de la vía biliar, enfermedades
hepática o pancreática. La interpretación de las CPRM fue
realizada por una médico radiólogo certificada por la SMRI
(Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen). Las imágenes y la interpretación de las CPRM fueron archivadas en
el sistema Picture Archiving and Communication System
(PACS) Carestream versión 11, sistema que se utiliza en
nuestro hospital.
RESULTADOS
La serie de CPRM quedó constituida por 208 pacientes:
60% mujeres y 40% hombres. Las edades variaron desde
los 13 hasta los 91 años con un promedio de 49 años como
se muestra en el cuadro I.
Cuadro I. Características de la serie
Cuadro II. Porcentajes de diagnósticos clínicos según localización
anatómica
Localización anatómica
Porcentaje
Obstrucción de la vía biliar
77.4
Enfermedades pancreáticas
15.4
Hepatopatias
2.4
El diagnóstico clínico enviado en las solicitudes de CPRM
se corroboró con el diagnóstico de imagen en 153 pacientes pero resultó incorrecto en 55 pacientes imagen 2. Entre
los resultados positivos hay que mencionar que todos los
síndromes ictéricos tuvieron un diagnóstico de la causa del
proceso obstructivo de la vía biliar, hepática o pancreática.
En los resultados negativos se incluyó a un paciente que
fue enviado con el diagnóstico de coledocolitiasis y que
no tuvo hallazgos positivos en relación con ningún tipo
de enfermedad.
Los diagnósticos más frecuentes encontrados en la CPRM
se desglosan en el cuadro III en orden de frecuencia.
Porcentaje
Sexo
Hombres
84
40
Mujeres
124
60
Edad
Años
Promedio
49
Mínima
13
Máxima
91
*DS
18
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
Se recibieron una gran variedad de diagnósticos en la
solicitudes de estudio que se clasificaron como procesos
obstructivos de la vía biliar per se (incluyendo al síndrome
ictérico) y como enfermedades hepáticas o pancreáticas.
La clasificación se resume en el cuadro II (imagen 1).
DISCUSIÓN
N
*Desviación estándar
La mayor parte de los diagnósticos clínicos que fueron
enviados en las solicitudes para la realización de la CPRM
tenían un solo diagnóstico (185 pacientes) y un pequeño
porcentaje tenía dos diagnósticos diferentes entre sí (11
pacientes) y un apartado especial para el síndrome ictérico
en 12 pacientes.
La ictericia es un signo que se presenta en una amplia
variedad de enfermedades en diferentes edades. Existen,
asimismo, diversos métodos de diagnóstico que pueden
aportar información al médico clínico para identificar el
origen de la afección. La anamnesis una es una herramienta fundamental y guía diagnóstica que siempre estará
vigente, además de exámenes de laboratorio y de imagen
como ultrasonografía, tomografía computada, CPRE y,
en esta evaluación, la CPRM que aporta información al
médico para determinar la causa y orientarle en el tratamiento.1-3,14 De esta manera la CPRM ha demostrado ser
9
Vaca-Montenegro F et al
A
B
C
Imagen 1. Mujer de 59 años con diagnóstico de síndrome ictérico. Colangiopancreatografia por resonancia magnética A) T2, plano
axial, lesión hipointensa en cuerpo de páncreas (flecha) B) T1 axial con gadolinio, lesión del cuerpo del páncreas que rodea el tronco
celiaco (cabeza de flecha) con gran realce con el medio de contraste. C) T1 coronal, eco de gradiente en fuera de fase, lesión del cuerpo
del páncreas (flecha) en relación con adenocarcinoma del cuerpo del páncreas.
A
B
C
Imagen 2. Hombre de 48 años con diagnóstico presuntivo de tumor hepático. Colangiopancreatografia por resonancia magnética en
planos A) axial B) coronal C) sagital, se observa una lesión de predominio hiperintenso en los segmentos I, IVA y V que comprime las
venas suprahepáticas, cava y porta. Se corroboró el diagnóstico de carcinoma hepatocelular.
Cuadro III. Frecuencia de los hallazgos de imagen
Hallazgos de imagen
Porcentaje
Coledocolitiasis
18.6
Colelitiasis
18.6
Cambios posquirúrgicos de la vía biliar
18.6
Enfermedad hepática difusa
18.6
Pancreatitis
6.0
Cirrosis
4.0
Neoplasias de la vía biliar
3.3
Quistes pancreáticos
3.3
Colangitis esclerosante primaria
2.6
Síndrome de Mirizzi
2.0
Tumor hepático
0.6
Quistes hepáticos
0.6
10
superior como método diagnóstico dejando a la CPRE
como técnica eminentemente terapéutica en procedimientos como el acceso al colédoco y al Wirsung, la esfinterotomía, la extracción de coledocolitiasis y la inserción
de prótesis en los conductos biliar y pancreático.13 Sin
embargo, estos procedimientos presentan complicaciones aproximadamente en 10% y mortalidad en 1% de los
casos. Las cuatro complicaciones típicas de la CPRE son
la pancreatitis aguda, la hemorragia posesfinterotomía, la
sepsis de origen biliar (colangitis y colecistitis) y la perforación, tanto del área papilar, por la esfinterotomía, como
del duodeno por el endoscopio o las prótesis biliares.13
La información clínica que aportan los médicos en
la solicitud de imagen de cada paciente es de suma
utilidad para el médico radiólogo como guía para la
interpretación de los estudios radiológicos de CPRM
Anales de Radiología México
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
en la búsqueda del proceso patológico que se encuentra
en duda diagnóstica. Así, el médico radiólogo a cargo
del Servicio de Resonancia Magnética recibió 208 solicitudes de pacientes en el período mencionando, la
mayor parte relacionadas con procesos obstructivos de
la vía biliar (77.4%) (imagen 3), incluyendo el síndrome
ictérico debido a que éste engloba varios diagnósticos.
Todas las solicitudes fueron firmadas por médicos especialistas o residentes.
De la diversidad diagnóstica asentada en las solicitudes
73.5% obtuvo una confirmación por imagen (incluso el
síndrome ictérico que, en su totalidad, corroboró algún
tipo de proceso patológico de tipo obstructivo de la vía
biliar, hepática o pancreática), además de cambios posquirúrgicos de la vía biliar (imagen 4). En 26.5% de los casos
no coincidieron el diagnóstico clínico con el de imagen.
En dichos casos la CPRM aportó valiosa información tanto
para el diagnóstico definitivo como para el tratamiento
A
(imagen 5). Un único paciente se reportó sin alteraciones
en el análisis por imagen pero no se descartó la posibilidad
de que algún tipo de alteración metabólica hereditaria
altere su conjugación, captación o almacenamiento de
bilirrubina.
La CPRM no solamente es útil en la evaluación del árbol
biliar sino también en el estudio de trasplante hepático,
pancreatitis, quistes pancreáticos o de colédoco (imagen 6), enfermedad de Caroli, síndromes obstructivos,
neoplasias, colangitis esclerosante, (controvertida por
no poder distender los conductos biliares con contraste), trastornos por cirugía de derivación de la vía biliar
(bilioenteroanastomosis) o procedimientos de drenaje
gastroentérico como Billroth II, estenosis de anastomosis, diagnóstico de litiasis del tracto biliar proximal a la
misma y síndrome de Mirizzi. Todo ello en pacientes en
los cuales la ecografía y la CPRE no sean concluyentes o
no puedan realizarse.
B
C
Imagen 3. Hombre de 75 años con diagnóstico presuntivo de colangiocarcinoma A) T2 axial con dilatación del colédoco en su tercio
distal con cálculo (flecha). B) T2 sagital, cálculo en el conducto colédoco (flecha) con dilatación de la vía biliar intrahepática (cabeza de
flecha). C) Proyección de máxima intensidad (PMI) 3D donde se identifican los cálculos en el colédoco en sus tercios proximal y distal
(flechas).
A
B
C
Imagen 4. Mujer de 47 años, se envía con el diagnóstico de sonda en “T” disfuncional, probable trayecto fistuloso. A) T1 axial con gadolinio, sonda en T disfuncional en tercio proximal de colon transverso. B) T2 3D: se puede ver que la sonda en “T” no llega hacia las
vías biliares. C) Administración del medio de contraste a través de exteriorización de sonda en “T”, el medio de contraste permanece en
colon transverso. Las flechas indican la sonda y su localización en el colon transverso.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
11
Vaca-Montenegro F et al
A
B
D
C
Imagen 5. Mujer de 91 años enviada con el diagnóstico de colangiocarcinoma. Colangiopancreatografia por resonancia magnética donde se observa cálculo en el conducto cístico que comprime el conducto biliar común, causa dilatación proximal, síndrome de Mirizzi.
Proyecciones A) axial B) sagital y C) coronal. D) Proyección de máxima intensidad (PMI) 3D.
A
B
C
Imagen 6. Mujer de 16 años con diagnóstico presuntivo de quiste de colédoco. A) T2 axial, imagen quística dependiente
del colédoco de contenido mixto. B) T2 sagital, lesión quística que produce dilatación de la vía biliar intrahepática y compresión del riñón derecho. C) T2 coronal, tercio anterior de aspecto líquido.
CONCLUSIONES
La colangiopancreatografía por resonancia magnética
(CPRM) es un excelente método no invasivo para la
evaluación de procesos patológicos obstructivos de la
vía biliar, que en muchas ocasiones no son valorables
por otros métodos. Además, permite la localización de la
lesión con más precisión y no se limita a la vía biliar sino
que ayuda a evaluar estructuras sólidas en las diferentes
secuencias de la CPRM como son el hígado y el páncreas.
2.
Es importante que los médicos radiólogos solicitemos a
los médicos clínicos mayor especificidad en los diagnósticos de envío; la información clínica detallada es de gran
utilidad para el médico radiólogo y no sólo beneficia a los
pacientes sino que permite el ahorro de valiosos recursos
en las instituciones de salud.
5.
3.
4.
6.
7.
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13
Anales de Radiología México 2013;1:14-20
Artículo original
Curvas dinámicas de perfusión y
espectroscopia en correlación con el
grado histológico tumoral (ScarffBloom-Richardson) en pacientes con
carcinoma ductal invasivo
Maribel Serralde-Vázquez,* Julia Martín-Ramos,** Félix Redondo-Santos,** Guadalupe Guerrero-Avendaño***
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: La resonancia magnética (RM) es un estudio para
valorar la multicentricidad y multifocalidad del carcinoma, así
como el componente invasivo de las lesiones y su seguimiento
postratamiento. La espectroscopia protónica por resonancia
magnética (ERM 1H), que cuantifica la concentración de colina,
junto con la realización de curvas dinámicas de perfusión, aporta
información acerca de la benignidad o malignidad de las lesiones
y eleva la especificidad de la resonancia. La escala histológica de
Scarf Bloom Richardson (SBR) se utiliza como factor pronóstico predictor de la supervivencia de los pacientes con cáncer de
mama debido a que se le ha relacionado con el riesgo de recurrencia de los tumores y con mayor frecuencia de metástasis.
Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, realizado en el área de Imagenología Mamaria del Hospital General de
México a 46 pacientes, entre 31 y 74 años de edad, con diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal invasivo entre el
primero de marzo de 2009 y el 24 de julio de 2012. A estas pacientes se les cuantificó la integral de colina así como las curvas
dinámicas de perfusión de los tumores con un método estandarizado ERM 1H y se clasificó la gradación histológica de magnitud con la escala de SBR modificada por Elston.
Resultados: Se encontraron, en 42 (95.5 %) de las 44 mujeres
estudiadas, picos de colina mayores a 2.38 ppm (valor máximo
observado: 453 ppm) y, en dos pacientes, ningún rastro de colina. En cuanto a las curvas de perfusión las de tipo III se obtuvieron en 22 pacientes (50%), tipo II en 11 (25%) y tipo I en 5 pacientes (11.3%). En la clasificación tumoral de SBR se obtuvieron 21 lesiones con grado II (47.7%); 15 con grado I (34.09%) y
ocho como grado III (18.2%).
Discusión: Este estudio muestra que no hubo una relación directa entre el valor de colina obtenido y el grado histológico tumoral; es decir, un valor elevado no precisamente correlaciona con
un grado histológico mayor y viceversa. Por otro lado, las curvas
de perfusión tampoco se correlacionan con el grado de diferenciación tumoral. Sin embargo, al encontrarse mayoritariamente
curvas tipo III y picos positivos de colina en las lesiones estudiadas podemos decir que la utilización, en conjunto, de estos
Introduction. Magnetic resonance (MR) is a study used to evaluate the multicentricity and multifocality of carcinoma, as well
as the invasive component of lesions and their post-treatment
monitoring. Proton magnetic resonance spectroscopy (1HMRS), which quantifies the concentration of choline, combined
with plotting of dynamic perfusion curves, provides information on the benignancy or malignancy of lesions and raises the
specificity of resonance. The Scarf Bloom Richardson (SBR)
histologic scale is used as a predictive and prognostic factor of
survival in patients with breast cancer because it has been associated with the risk of tumor recurrence and greater frequency
of metastasis.
Material and methods. A retrospective, descriptive study, conducted in the Hospital General de Mexico Breast Imaging Area in
46 patients, between 31 and 74 years of age, with histopathological diagnosis of invasive ductal carcinoma between March 1, 2009,
and July 24, 2012. For these patients, the integral of choline was
quantified and dynamic perfusion curves were plotted for the tumors with a standardized 1H-MRS method and the histologic grade
of magnitude was rated on the SBR scale modified by Elston.
Results. Choline peaks above 2.38 ppm (maximum value observed: 453 ppm) were found in 42 (95.5 %) of the 44 women studied, and no trace of choline in two patients. As regards
perfusion curves, type III curves were obtained in 22 patients
(50%), type II in 11 (25%), and type I in 5 patients (11.3%). In
the SBR tumor scores, 21 lesions were rated grade II (47.7%);
15 grade I (34.09%), and eight grade III (18.2%).
Discussion. This study shows that there was not a direct relationship between the choline value obtained and the histologic
tumor grade; in other words, a high value does not precisely
correlate with a higher histologic grade and vice-versa. On the
other hand, perfusion curves are also not correlated with the
degree of tumor differentiation. However, having found mostly
type III curves and positive choline peaks in the lesions studied,
we can say that the combined use of these two parameters raises the sensitivity of magnetic resonance and of the established
morphological criteria.
14
Anales de Radiología México
Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en carcinoma ductal invasivo
dos parámetros eleva la sensibilidad de la resonancia magnética
además de los criterios morfológicos establecidos.
Conclusión: Si bien los parámetros actuales de la resonancia
magnética son efectivos en el estudio del cáncer de mama se
necesitan investigar nuevos parámetros de imagen que sirvan
como marcadores pronóstico para establecer el mejor tratamiento a seguir o modificar uno ya existente.
Conclusion. Although the current parameters of magnetic resonance are effective in studying breast cancer, we need to investigate new parameters that serve as prognostic image markers
to establish the best treatment to follow or modify an existing
treatment.
Palabras clave: resonancia magnética de mama, espectroscopia
de mama, curvas de perfusión, carcinoma intraductal.
Key words: breast magnetic resonance, breast spectroscopy,
perfusion curves, intraductal carcinoma.
INTRODUCCIÓN
algunas ocasiones, en el seguimiento postratamiento en
la valoración de recidivas.5-10
El cáncer de mama es un problema de salud pública a
escalas nacional e internacional. Afecta por igual tanto a
países desarrollados como a países en vías de desarrollo
y se ha observado un aumento paulatino en su frecuencia en los últimos años. Actualmente es el tipo de cáncer
más frecuente en México convirtiéndose, en 2006, en la
segunda causa de muerte en mujeres de 30 a 54 años de
edad. 60% de las mujeres que mueren tienen entre 30 y 59
años de edad.1 Se han realizado grandes avances en cuanto
a su diagnóstico y tratamiento, principalmente en el área
de la detección temprana con la realización de estudios de
detección oportuna de cáncer en todas las mujeres, y más
recientemente en el ámbito del seguimiento al tratamiento.
La resonancia magnética es un estudio utilizado como
herramienta auxiliar en el diagnóstico del cáncer de mama
debido a su alta sensibilidad; sin embargo, posee una especificidad limitada que puede ser aumentada al realizar
el estudio con medios de contraste, con la elaboración de
curvas dinámicas (intensidad/tiempo) y con espectroscopia para la cuantificación de la colina.2-7
La resonancia magnética está indicada para evaluar la
multicentricidad y la multifocalidad de la enfermedad,
así como el componente invasivo de las lesiones y, en
* Servicio de Radiología e Imagen
** Servicio de Imagen Mamaria
*** Servicio de Radiología Intervencionista
Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col.
06726, México, D. F.
Doctores,
Correspondencia: Dra. Maribel Serralde Vázquez. Correo Electrónico:
[email protected]
Recibido para publicación: 22 de noviembre de 2012
Aceptado para publicación: 20 de enero de 2013
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
La espectroscopia protónica por resonancia magnética
(ERM 1H) es un método no invasivo que proporciona
información sobre metabolitos activos en el tumor. En el
estudio de la patología mamaria esta prueba está basada
en la cuantificación de los niveles de colina y es utilizada
como marcador de malignidad. Hay dos técnicas: univoxel y
multivoxel; el uso de ésta última ofrece ventaja sobre el primero al poder evaluar varias zonas del tumor a la vez, sobre
todo si éste es heterogéneo. La utilidad de la espectroscopia
univoxel puede limitarse ya que el resultado depende de
una adecuada elección del sitio en el que se realizará la medición y esto va a depender de la experiencia del operador.
Si se elige una región (region of interest, ROI) en tejido sano
o graso, en zonas de necrosis o tejido inflamatorio puede
producirse un rango de error. Estas limitantes disminuyen
con el uso de espectroscopia multivoxel.5-7,10
La realización de curvas dinámicas de perfusión de las lesiones proporciona información acerca de su vascularidad
y de su comportamiento cinético; el análisis se realiza de
acuerdo con el Breast Imaging Report and Database System
(BI-RADS).11 Las curvas dinámicas se clasifican en tres
tipos (I, II y III) de acuerdo con el comportamiento del
medio de contraste en las dos fases que presenta: temprana, que registra el comportamiento de la intensidad
de la señal durante los primeros 90 segundos después de
la aplicación del medio de contraste y la tardía, hasta dos
minutos después de la aplicación del medio de contraste. La clasificación de las curvas se realiza valorando la
morfología resultante de las curvas intensidad/tiempo
obtenidas graficar las dos fases mencionadas.2,10
En la curva tipo I o persistente la intensidad de la señal
se incrementa después de la fase inicial y comúnmente se
15
Serralde-Vázquez M et al
relaciona con benignidad. En la curva tipo II o plana hay
incremento en la intensidad de la señal con formación de
meseta u horizontalización de la curva. En la tipo III o de
lavado se observa declinación rápida de la intensidad de la
señal después de los primeros 90 segundos, esta curva se
encuentra con frecuencia en el cáncer de mama y cuando
se identifica es considerada marcador de malignidad, se
considera que este patrón es producido por las derivaciones arteriovenosas formadas en el interior del tumor por
los vasos de neoformación.2,11-13
El grado histológico se utiliza actualmente como factor
pronóstico predictor de la supervivencia de los pacientes
con cáncer de mama debido a que se ha relacionado con
el riesgo de recurrencia de los tumores y mayor frecuencia
de metástasis. Los parámetros histológicos utilizados para
valoración son los de Scarff-Bloom-Richardson modificados (cuadro I).
Cuadro I. Parámetros de Scarff-Bloom-Richardson modificados14
Parámetro
Puntos
1. Formación de túbulos
Mayor o igual a 75%
10-75%
Menor de 10%
1
2
3
2. Pleomorfismo nuclear
Variación escasa en relación a núcleo normal
Variación moderada en relación a núcleo normal
Variación marcada en relación a núcleo normal
1
2
3
3. Mitosis (40×)
0-9 mitosis por 10 campos
10-19 mitosis por 10 campos
Más de 20 por 10 campos
1
2
3
Con base en los parámetros del cuadro I se asignan puntos
a cada una de las características, la suma obtenida puede
ser de tres a nueve puntos y el grado histológico se asigna
de la siguiente manera:14
Grado I: tumores bien diferenciados con puntaje de 3 a 5
Grado II: moderadamente diferenciados con puntaje
entre 6 y 7
Grado III: poco diferenciados con puntaje de 8 y 9
En éste trabajo pretendimos determinar la relación entre
las curvas de perfusión, la espectroscopia protónica por
16
resonancia magnética (ERM 1H) y el grado histológico
(Scarff-Bloom-Richardson) en pacientes con lesiones
mamarias y reporte histopatológico de carcinoma ductal invasivo. Se trató también de averiguar si realizar la
ERM 1H y curvas dinámicas de perfusión a las pacientes
con cáncer de mama puede ser de utilidad como factor
pronóstico de la supervivencia.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, descriptivo, de 46 pacientes entre
31 y 74 años de edad en el área de Imagenología Mamaria
del Hospital General de México en el período comprendido entre el primero de marzo de 2009 y el 24 de julio
de 2012. Se incluyeron pacientes del sexo femenino con
diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal invasivo.
Inicialmente a las pacientes se les realizó estudio mamario
integral (mastografía y ultrasonido con elastografía). Los
hallazgos morfológicos de las lesiones se clasificaron de
acuerdo con el BI-RADS del colegio Americano de Radiología como 4 o 5 (moderada y alta sospecha de malignidad,
respectivamente). Dado el grado de sospecha de malignidad se les practicó biopsia percutánea con aguja gruesa de
corte (14G) guiada por ultrasonido. Una vez confirmado el
diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal invasivo
(CDI) se incluyó a las pacientes en el protocolo de estudio.
El grado histológico tumoral de las lesiones fue clasificado
en I, II y III de acuerdo con el método de Scarff-BloomRichardson modificado, lo anterior fue valorado en el
Servicio de Patología del hospital y recopilado de los
reportes entregados.
Los estudios de resonancia se realizaron con un equipo
Magnetom Avanto (Siemens® Medical Solutions, Erlangen, Alemania) de 1.5 Tesla con antena de superficie. Se
realizaron secuencias Eco spin, T1 simple, T2 y T1 contrastada posterior a la aplicación de 0.1 mmol/kg de peso
de gadolinio (Magnevist Bayer Shering Pharma®) en los
planos axial, sagital y coronal. Mediante los datos obtenidos se realizó grafica de la relación intensidad/tiempo en
los sitios de las lesiones que presentaron reforzamiento.
Se realizó espectroscopia protónica por resonancia magnética (ERM 1H) univoxel seleccionando una ROI en la
lesión y otra en un sitio de referencia. El punto de corte se
determinó en una concentración de colina integral mayor
a 1.03 mmol/kg, por arriba de las 3.2 ppm.
Anales de Radiología México
Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en carcinoma ductal invasivo
RESULTADOS
Se revisaron en total 44 estudios de resonancia magnética
de mama; las pacientes tenían un rango de edad de 31 a
74 años con un promedio de 50.2 años. El tamaño de la
muestra se encontró dentro del rango mínimo para el
análisis estadístico confiable de la información. A todas
las pacientes se les realizó ERM 1H encontrando picos de
colina mayores a 2.38 en 42 (95.5%) pacientes, siendo el
valor máximo encontrado de 453. Sólo en dos pacientes
la colina integral fue negativa (4.5%).
A 38 pacientes se les realizaron curvas dinámicas de perfusión encontrando 22 pacientes con curvas tipo III (57%);
11 pacientes con curvas tipo II (28.9%) y 5 pacientes con
curvas tipo I (13.1%). En 6 pacientes no se obtuvo curva
dinámica (13.6%).
En cuanto al grado histológico 21 de las lesiones se clasificaron con grado II de acuerdo con el puntaje de SBR (47.7%),
15 como grado I (34.09%) y 8 como grado III (18.2%).
En 15 de las lesiones clasificadas en grado histológico I
se obtuvieron picos de colina por arriba del promedio en
ocho pacientes y, por debajo del mismo, en siete.
Las curvas obtenidas fueron tipo III en siete lesiones
(46.7%); tipo II en cuatro (26.7%); tipo I en uno (6.7%) y
en 3 lesiones no se obtuvieron curvas (20%) (Cuadro II).
Cuadro II: Valores de colina y tipos de curva obtenidos en lesiones
con grado histológico I
Estudio
Pico de colina
Tipo de curva
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
131
260
137
235
117
43.3
148
130
103
178
76
46.5
11.6
200
0
II
III
III
III
III
III
III
II
III
I
II
II
-
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
En 21 lesiones clasificadas en grado histológico II se
encontraron picos de colina por arriba del promedio en
ocho pacientes y en 13 estuvieron por debajo de éste. Las
curvas obtenidas fueron tipo III en 11 lesiones (52.4%);
tipo II en 6 lesiones (28.6 %); tipo I en tres (14.3%) y en
un paciente no se obtuvo curva (4.7%) (Cuadro III).
Cuadro III. Valores de Colina y tipos de curva obtenidos en lesiones con grado histológico II
Estudio
Pico de colina
Tipo de curva
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
123
36.5
13
12.5
40.9
9.38
126
68.6
12.6
180
0
134
147
453
238
425
165
123
328
44.3
105
III
III
I
II
III
III
III
III
III
III
II
II
I
III
I
II
III
II
III
II
En ocho lesiones clasificadas en grado histológico III se
obtuvieron picos de colina por arriba del promedio en
3 pacientes y en 5 se encontraron por debajo de él. Las
curvas obtenidas fueron tipo III en cuatro lesiones (50%);
tipo II en una lesión (12.5%); tipo I en una sola lesión
(12.5%) y en 2 lesiones no se obtuvieron curvas (25%)
(Cuadro IV).
Los datos fueron analizados estadísticamente aplicando r2. Se
obtuvo una p = 1.41 (pFRQĮ DJUDGRVGHOLEHUtad) para el pico de colina en relación con el grado histológico
tumoral. Con ello se demostró que no existía correlación entre
esas dos variables (Cuadro V).
En cuanto a la relación entre la curva dinámica de perfusión y el
grado histológico tumoral, el valor de r2 obtenido fue p = 2.248
17
Serralde-Vázquez M et al
Cuadro IV. Valores de colina y tipos de curva obtenidos en lesiones con grado histológico III
Estudio
Pico de colina
Tipo de curva
1
2
3
4
5
6
7
8
32.4
334
67.9
2.38
56.9
152
278
28.5
I
III
III
III
III
II
-
I
II
Grado histológico
Pico de colina
I
II
III
Total
Por debajo del Frecuencia
promedio
observada
7
13
5
25
8.5
11.9
4.5
8
8
3
Frecuencia
esperada
6.4
9.06
3.4
Total
15
21
8
Por arriba del Frecuencia
promedio
observada
19
44
(pFRQĮ DJUDGRVGHOLEHUWDGFRQORTXHGy
demostrada la ausencia de correlación (Cuadro VI).
DISCUSIÓN
El grado histológico tumoral de SBR modificado proporciona información pronóstica en relación con la
diferenciación tumoral. De tal manera que, entre menos
diferenciado sea el tumor, la tasa de mitosis (como la
angiogénesis) será mayor, lo que eleva el grado tumoral
y resulta en peor pronóstico con una tasa de recidiva aún
mayor a pesar del tratamiento.
En relación con lo anterior se podría inferir que la colina
se podría encontrar más elevada mientras mayor fuera el
grado histológico tumoral. Sin embargo, lo observado en
este estudio demuestra que no existe correlación directa
(estadística) entre el valor de colina y el grado histológico
tumoral; es decir, un valor elevado de colina no necesariamente provendrá de un grado histológico mayor o
viceversa (imagen 1). Estos resultados son semejantes a
18
Grado histológico
Tipo de curva
Cuadro V. Correlación entre pico de colina y grado histológico
Frecuencia
esperada
Cuadro VI. Correlación entre la curva de perfusión dinámica y el
grado histológico
III
Frecuencia
observada
Frecuencia
esperada
Frecuencia
observada
Frecuencia
esperada
Frecuencia
observada
Frecuencia
esperada
Total
I
II
III
Total
1
3
1
5
1.6
2.6
0.8
4
6
1
3.5
5.8
1.7
7
11
4
6.9
11.6
3.5
12
20
6
11
22
38
los ya consignados por Flores y sus colaboradores3 aunque,
en su estudio, la muestra no fue representativa.
De manera análoga, se podría deducir que los tumores con
grado histológico mayor, por su capacidad de angiogénesis, tendrían curvas tipo III y tipo II, pero lo observado
en este estudio (imagen 2) fue que, aunque la mayoría de
las lesiones con grado histológico III mostraron curvas
tipo III no hubo significación estadística; es decir, que
el tipo de curvas tampoco se relacionan con el grado de
diferenciación tumoral.
Finalmente se encontró, al igual que en el trabajo de Sánchez-Lamothe y sus colaboradores,2 que un gran porcentaje de lesiones, sin importar su grado histológico, muestran
curvas tipo III y en segundo lugar tipo II. De igual manera
se observó colina en todas las lesiones, lo que confirma lo
ya publicado por diversos autores:6,7,10 esta proteína es un
marcador tumoral. Sin embargo, lo interesante de nuestros
resultados es que dicho marcador es independiente del
grado histológico de las lesiones (imagen 3).
Por lo tanto, al encontrar con mayor frecuencia curvas
tipos II y III y picos de colina positivos podemos decir que
la utilización de estos parámetros, conjuntamente, aumentan la sensibilidad de la resonancia magnética de mama.
CONCLUSIONES
Actualmente la resonancia magnética es una modalidad
de imagen muy importante en el estudio de la glándula
Anales de Radiología México
Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en carcinoma ductal invasivo
A
B
C
D
E
Imagen 1. Resonancia magnética de mama. Mujer de 58 años de edad con carcinoma ductal invasivo en el cuadrante inferior externo de
mama izquierda. A) Imagen potenciada en T1 en la que se observa lesión hipointensa de bordes espiculados. B) T1 con supresión grasa
y medio de contraste intravenoso: muestra reforzamiento intenso. C) Resonancia magnética, proyección de máxima intensidad (PMI)
de la lesión con medio de contraste. D) La curva de perfusión obtenida fue tipo III. E) Pico de colina de 328; la lesión se clasificó como
grado II (SBR de 6 puntos).
A
B
C
D
E
Imagen 2. Resonancia magnética de mama. Mujer de 57 años de edad con carcinoma ductal invasivo en el cuadrante superior externo de
mama derecha. A) Imagen potenciada en T1 en la que se observa lesión hipointensa de bordes espiculados B) En T1 con supresión grasa
y medio de contraste intravenoso muestra reforzamiento intenso. C) Resonancia magnética, proyección de máxima intensidad (PMI)
de la lesión con medio de contraste. D) La curva de perfusión obtenida fue tipo II. E) Pico de colina de 425; la lesión se clasificó como
grado II (SBR de 6 puntos).
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
19
Serralde-Vázquez M et al
A
B
C
Imagen 3. Resonancia magnética de mama. Mujer de 48 años de edad con tumor en el cuadrante inferior externo de mama izquierda.
A) Imagen potenciada en T1 en la que se observa lesión hipointensa de bordes espiculados asociada con distorsión de la arquitectura.
B) Resonancia magnética, proyección de máxima intensidad (PMI) de la lesión. C) La curva de perfusión obtenida fue tipo II con grado
histológico tumoral II. En este caso la espectroscopia resultó negativa (colina con valor 0).
mamaria y sus indicaciones están claramente establecidas.
Se trata del mejor método para descartar multifocalidad,
multicentricidad y bilateralidad en las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama.5-10
Se ha observado e identificado claramente la utilidad de
la resonancia magnética como el mejor método para el
diagnóstico de recidiva tumoral y para la evaluación de
la respuesta al tratamiento neoadyuvante en los trabajos
realizados por diversos autores.15 También ha demostrado
ser una buena modalidad de imagen en las mujeres con
riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo aquéllas
con genes BRCA1 y BRCA2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Finalmente, si bien los parámetros actuales de la resonancia magnética son efectivos en el estudio del cáncer
de mama, aún están en proceso de investigación nuevos
marcadores moleculares y farmacocinéticas de imagen
que puedan servir como parámetros de pronóstico y para
establecer o modificar el tratamiento.
10.
Referencias
12.
1.
2.
3.
20
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11.
13.
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Anales de Radiología México
Anales de Radiología México 2013;1:21-28
Artículo original
Elastografía hepática cuantitativa en
la valoración de sujetos normales y
con esteatosis hepática no alcohólica.
Correlación interobservador
Néstor S. Piña-Jiménez,* Alejandro E. Vega-Gutiérrez,* Elena Romero-Ibargüengoitia,** Manuel Cal y Mayor-Villalobos,*
Guadalupe Guerrero-Avendaño,* Mara Cortés-Sosa*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La elastografía es un método de imagen en el cual
se caracteriza la rigidez o la deformación de los tejidos blandos
de determinada estructura. Es un nuevo método para la valoración de fibrosis hepática, nódulos de la glándula tiroides, nódulos mamarios, tumores hepáticos y renales.
Material y métodos. Estudio transversal, prospectivo, prolectivo
y observacional. Se realiza en pacientes con y sin cambios por infiltración grasa, valorados con ultrasonido cualitativo y con elastografía cuantitativa ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse).
Se realizó en 40 pacientes del Hospital General de México divididos en cinco grupos de estudio. Se tomaron muestras de
laboratorio para registrar concentraciones de glucosa basal y
a los 120 minutos, índice de Matsuda, triglicéridos, colesterol
total, colesterol HDL, colesterol LDL. El objetivo fue detectar
variabilidad interobservador y correlación con los estudios sonográficos.
Resultados. Se contrastaron los parámetros metabólicos en los
pacientes con esteatosis cuantitativa y cualitativa mediante t de
Student y se encontró diferencia estadísticamente significativa
(p < 0.05) en los parámetros: IMC, índice de Matsuda, triglicéridos y colesterol HDL. Se realizó un coeficiente de variación intraclase para analizar el nivel de acuerdo entre los dos observadores cuyo resultado fue de 0.82 (p < 0.001). Tomando los límites normales de elastografía se hizo valoración cuantitativa de la
esteatosis hepática no alcohólica en forma dicotómica (ausente
o presente) con correlación Rho de Spearman obteniéndose una
R = 0.63 (p < 0.001). Se realizó una regresión logística binaria
entre los valores (m/s) elastográficos y la esteatosis cualitativa
con resultado 3.48 (p = 0.015)
Conclusiones. Hubo correlación aceptable entre la medición
con ultrasonido cualitativo y la elastografía ARFI en pacientes
con esteatosis hepática no alcohólica; rho de Spearman de 0.63
(p < 0.001). Existió adecuada correlación intraclase de los observadores: 0.82 (p < 0.001).
Introduction. Elastography is an image method which characterizes the rigidity or deformation of soft tissues in a given
structure. It is a new method for assessment of hepatic fibrosis,
thyroid gland nodules, mammary nodules, and hepatic and renal
tumors.
Material and methods. A transverse, prospective, prolective,
and observational study, conducted in patients with and without changes due to fatty infiltration, assessed with qualitative
ultrasound and with quantitative elastography with Acoustic
Radiation Force Impulse (ARFI). The study was conducted in
40 patients at Hospital General de Mexico divided in five study
groups. Laboratory samples were taken to record blood sugar at
baseline and at 120 minutes, Matsuda index, triglycerides, total
cholesterol, HDL cholesterol, and LDL cholesterol. The goal was
to detect inter-observer variability and correlation with sonographic studies.
Results. Metabolic parameters were contrasted in patients with
quantitative and qualitative steatosis by Student t and statistically significant difference (p < 0.05) was found in the parameters: BMI, Matsuda index, triglycerides, and HDL cholesterol. An
intra-class coefficient of variation was made to analyze the level
of concurrence between the two observers, the result of which
was 0.82 (p < 0.001). Taking the normal limits of elastography,
quantitative assessment was made of non-alcoholic steatohepatitis in dichotomic form (absent or present) with Spearman’s
Rho correlation, obtaining R = 0.63 (p < 0.001). A binary logistic regression was made between elastographic values (m/sec)
and qualitative steatosis with result 3.48 (p = 0.015)
Conclusions. There was an acceptable correlation between
measurement with qualitative ultrasound and ARFI elastography in patients with non-alcoholic steatohepatitis; Spearman’s
Rho of 0.63 (p < 0.001). There was adequate intra-class correlation of observers: 0.82 (p < 0.001).
Palabras clave: elastografía ARFI, esteatosis hepática no alcohólica.
Key words: ARFI elastography, non-alcoholic steatohepatitis.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
21
Piña-Jiménez NS et al
INTRODUCCIÓN
El ultrasonido juega un papel importante en el desarrollo
de métodos no invasivos para la valoración de diversas
estructuras anatómicas. La elastografía es un método de
imagen en el cual se caracteriza la rigidez o la deformación
de los tejidos blandos.1 La elastografía ARFI (Acoustic
Radiation Force Impulse) de ultrasonido produce, automáticamente, un pulso acústico que genera ondas de corte
y se propaga dentro del tejido. Este es un nuevo método
para la valoración de fibrosis hepática, nódulos de la
glándula tiroides, nódulos mamarios, tumores hepáticos y
renales, para la caracterización de placas ateroescleróticas,
así como para monitorizar los resultados de ablación por
radiofrecuencia.2
En éste método el ultrasonido se utiliza para aplicar una
fuerza de radiación localizada en volúmenes pequeños
de tejido (2 mm3), por tiempo breve (menos de 1 ms)
y se registra el desplazamiento resultante del tejido.2 El
principio de la elastrografía ARFI es que la compresión
del tejido examinado induce una tensión menor en tejidos
rígidos que en los suaves. El desplazamiento del tejido
es inversamente proporcional a la rigidez del mismo y,
por lo tanto, una región rígida de tejido muestra menor
desplazamiento que una suave.3
El pulso acústico se aplica en una región de interés, elegida por el examinador, produciendo ondas de corte que
se propagan a lo largo de dicha región perpendicular al
pulso acústico. Mediante el registro de las ondas de corte
de diversos sitios se puede medir la velocidad de la onda
de corte y cuantificarla en metros por segundo. Generalmente la región más rígida presenta mayor velocidad.3
Se denomina esteatosis hepática no alcohólica (Non
Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) a un espectro de
condiciones caracterizado por la acumulación de cantidades crecientes de ácidos grasos dentro del hepatocito,
lo cual tiene importancia clínica ya que tiene potencial
*
**
Departamento de Radiología e Imagen
Departamento de Medicina Interna
Hospital General de México. Dr. Balmis 148, Col. Doctores,
06726, México, D.F.
Correspondencia: Dr. Néstor S. Piña Jiménez. Correo electrónico:
nestorpjhotmail.com
Recibido para publicación: 21 de noviembre 2012
Aceptado para publicación: 30 de noviembre 2012
22
de evolucionar a cirrosis y posteriormente derivar en un
proceso neoproliferativo.4
La NAFLD es la forma más común de enfermedad hepática en todas las regiones del mundo, principalmente en
aquellas con economías industrializadas. Los pacientes
usualmente no presentan síntomas y las características
clínicas no son específicas.5 Hoy es evidente que son
necesarios más estudios para entender la incidencia de la
NAFLD en diferentes edades, etnias y grupos geográficos.
Las estimaciones mundiales de su prevalencia varían de
6.3 hasta 33% (promedio de 20%) en la población general
tomando como base una gran variedad de métodos de evaluación (imagen, histología, laboratorio).6 En México, por
las autopsias realizadas en la población general, la prevalencia se estima en 6%7 o hasta en 80% entre los pacientes
mexicanos con un índice de masa corporal (IMC) > 35
sometidos a cirugía para reducción de peso.8 En México
encontramos cada día más pacientes con cirrosis hepática
y que en su momento cursaron con este padecimiento
sin recibir el diagnóstico adecuado, situación capaz de
transformar su historia natural.9
El diagnóstico de NAFLD requiere de corroboración por
métodos de imagen o por histología, así como descartar
causas secundarias de acumulación de grasa en el hígado como son: consumo significativo de alcohol, uso de
medicamentos esteatógenos o desórdenes hereditarios.5
Entre las causas secundarias de acumulación de grasa en
el hígado se encuentran algunos fármacos (tamoxifeno,
metotrexato), toxinas (arsénico, tetracloruro de carbono),
infecciones (hepatitis C y menos comúnmente hepatitis
B) y trastornos de depósito (hemocromatosis, enfermedad
de Wilson).4 En la mayoría de los pacientes la NAFLD se
asocia con factores metabólicos de riesgo como obesidad,
diabetes mellitus y dislipidemia.
La NAFLD, histológicamente, se clasifica en dos entidades
muy semejantes: hígado graso no alcohólico (Non Alcoholic
Fatty Liver, NAFL) y esteatohepatitis no alcohólica (Non
Alcoholic Steato-Hepatitis, NASH). El NAFL se define
como la esteatosis hepática sin evidencia de daño hepatocelular y la NASH implica esteatosis hepática e inflamación
con daño al hepatocito documentado por alteraciones en
las pruebas de funcionamiento hepático.6
La evolución de los cambios histológicos en pacientes
con NAFL y NASH ha sido investigada pero los estudios
generalmente incluyen un número pequeño de pacientes
Anales de Radiología México
Elastografía hepática cuantitativa
y tienen una duración modesta en su seguimiento. Sin
embargo, es generalmente aceptado que los pacientes
con simple esteatosis tienen una progresión histológica
muy lenta (si es que tienen alguna) mientras que los pacientes con NASH pueden mostrar cambios histológicos
progresivos a un estadio cirrótico.6 Otro punto importante
a destacar es que los pacientes con NAFLD tienen un aumento en el riesgo de hepatocarcinoma; pero este riesgo
está limitado a aquellos con fibrosis avanzada y cirrosis.
Estudios diversos han demostrado que el riesgo es menor
en aquellos con cirrosis por NASH que en aquellos con
cirrosis por hepatitis C.6 Es importante mencionar dos
cosas: la primera es que aunque la mayoría de los afectados
son obesos, la enfermedad también puede presentarse en
individuos con peso normal; la segunda es que aunque la
infiltración de grasa en el hígado depende primordialmente del factor causal, en estadios tempranos la afección es
usualmente reversible con una intervención oportuna, de
ahí la importancia de unas detección y atención precoces.4
El estudio de elección en éste grupo de pacientes es la
biopsia hepática; sin embargo, no es justificable de manera
rutinaria dadas las complicaciones que se pueden presentar. Es en éste grupo de pacientes en donde los estudios
de imagen juegan un papel de suma importancia debido
a su inocuidad. Además, estos métodos han reportado
sensibilidad de hasta 90% y especificidad de 82% para la
valoración en escala de grises según un estudio realizado
por Mathiesen y sus colaboradores en el 2002.9
OBJETIVO
El objetivo fue evaluar la correlación de la elastografía
ARFI con la valoración cualitativa ultrasonográfica del
hígado graso no alcohólico, así como establecer la variabilidad interobservador.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal, prospectivo, prolectivo y observacional que se realizó en pacientes con y sin esteatosis hepática no alcohólica, valorados con ultrasonido cualitativo
y con elastografía cuantitativa a través del sistema ARFI
(Acoustic Radiation Force Impulse).
Nuestro estudio incluyó 40 pacientes: 28 mujeres y 12
hombres con un rango de edad entre los 18 y los 46 años
de edad. Se clasificaron, de acuerdo con sus características,
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
en 5 grupos desbalanceados: pacientes con índice de masa
corporal (IMC) < 25 sin NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver
Disease) y sin intolerancia a carbohidratos (ICH); con IMC
< 25 con NAFLD sin ICH, con IMC > 25 sin NAFLD sin
ICH, con IMC > 25 con NAFLD sin ICH y con IMC > 25
con NAFLD y sin ICH.
A todos los pacientes se les realizó una medición cualitativa de NAFLD por medio de ultrasonido usando
equipo SiemensÒ Acuson S2000 con transductor convexo
multifrecuencia 6-1 (6C1-HD) MHz con protocolo de
abdomen considerando las siguientes características: 1)
Ecotextura: donde la esteatosis se observó como incremento de ecogenicidad en ecos muy finos y condensados,
con apariencia de “hígado brillante”; 2) Aumento en la
ecogenicidad: a mayor ecogenicidad mayor dificultad de
penetrar el hígado, lo que causa oscurecimiento posterior
y pérdida de definición del diafragma (lo que también
resulta en un riñón relativamente hipoecoico); 3) Vasos
hepáticos: disminuyeron la visualización de las venas
porta y hepáticas, dando lugar a una apariencia blanda o
sin las características del hígado, por la compresión del
parénquima lleno de grasa; estos hallazgos hacen difícil
la diferenciación entre esteatosis hepática difusa y otras
enfermedades parenquimatosas difusas.
Posteriormente a cada paciente, y con el mismo equipo,
se le realizó elastografía con protocolo de abdomen. La
sonda automáticamente genera una onda de presión que
se propaga dentro del hígado. Su velocidad en m/s se
expone en la pantalla. La velocidad de propagación aumenta con la rigidez. El valor considerado normal es de
1.15 ± 0.21 m/s.2
El operador seleccionó la profundidad a la cual era deseable valorar la elasticidad/rigidez del órgano, colocando
una caja de medida de 10 × 5 mm (imagen 1). Los pacientes
fueron explorados en decúbito lateral izquierdo, con el
brazo derecho en abducción máxima.
Se realizó abordaje intercostal, con exploración de los
segmentos laterales del lóbulo hepático derecho (VI y VII)
con la intención de evitar interferencia por el movimiento
cardíaco. Al momento de la valoración se le pidió al paciente
realizar una apnea breve para minimizar el movimiento
producido por la respiración. La caja de medida fue colocada aproximadamente entre 3 y 5 cm de la superficie
glandular. Se realizaron 10 medidas en todos los pacientes
y se calcularon media y desviación estándar de las mismas.
23
Piña-Jiménez NS et al
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
A
Se exploró la distribución de cada una de las variables de
escala cuantitativa y si presentaban desviación positiva se
transformó a logaritmo base 10 para normalización: IMC,
glucosa basal y 120 minutos, índice de Matsuda, triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL.
El contraste entre los grupos con y sin NAFLD valorados
cualitativamente y cuantitativamente se hizo con t de Student (muestras independientes) utilizando las variables:
IMC, glucosa basal y 120 minutos, índice de Matsuda, triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL.
B
Se realizó el cálculo de coeficiente de correlación intraclase
para determinar la variación intraobservador de las mediciones hepáticas. Se realizó el cálculo de la correlación a
través de rho de Spearman para ver la correlación entre las
categorizaciones cualitativa y cuantitativa de la NAFLD.
Finalmente realizamos una regresión logística binaria
entre los valores (m/s) elastográficos y la esteatosis
cualitativa.
El programa estadístico utilizado fue SPSS v.15.0.
RESULTADOS
Imagen 1. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la fosa
hepatorrenal A) con ecogenicidad conservada; plano transversal
B) que muestra la colocación de la caja para toma elastográfica a
4.0 cm de la superficie cutánea, con valor de la elasticidad normal
(1.27 m/s).
Se registraron peso y altura de cada paciente para el
cálculo del índice de masa corporal según lo establecido
por la OMS (talla/m2); también se realizaron tomas de
muestras sanguíneas para monitorear: glucosa basal,
insulina, triglicéridos (TGL), colesterol total (CT), HDL
(lipoproteínas de alta densidad) y LDL (lipoproteínas
de baja densidad). Se realizó curva de tolerancia a la
glucosa con 75 g de glucosa anhidra y se calculó índice
de resistencia a la insulina por método de Matsuda:10
donde GB: gluWBISI = 10 000/
cosa basal (mg/dL); IB: insulina basal (μU/mL); PG:
promedio de las concentraciones de glucosa durante la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (mg/dL),
PI: promedio de las concentraciones de insulina durante
la PTOG (μU/mL).
24
Fueron 40 pacientes divididos en cinco distintos grupos
con la siguiente distribución: 24 pacientes con IMC < 25
sin NAFLD sin ICH, 2 con IMC < 25 con NAFLD sin ICH,
4 con IMC > 25 sin NAFLD sin ICH, 4 con IMC > 25 con
NAFLD sin ICH y 6 con IMC > 25 con NAFLD y sin ICH.
El análisis cualitativo, mostró a 28 (70%) pacientes ecográficamente normales (imagen 1) y a 12 pacientes con
aumento difuso y/o geográfico de la ecogenicidad que sugirió infiltración grasa (imagen 2). En este punto llamaron
la atención, en el grupo de esteatosis, tres pacientes que
presentaron un patrón claramente geográfico, con valores
de elastografía ARFI normales, con una congruencia interobservador de 100% (imágenes 3 y 4). Únicamente en un
paciente no fue posible documentar todas las mediciones
tras intentos repetidos de registro.
En el análisis de elastografia ARFI el evaluador 1 encontró
en rango normal a 26 pacientes (65%) y anormal a 14
(35%) pacientes. El evaluador 2 encontró en rango normal
a 30 pacientes (75%) y anormal a 10 pacientes (25%).
Anales de Radiología México
Elastografía hepática cuantitativa
A
A
B
B
Imagen 2. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la bolsa
hepatorrenal A) y plano transversal en la confluencia de la vena
suprahepática media con la vena cava inferior que muestran B)
aumento difuso y homogéneo de la ecogenicidad, con pobre visualización del eco diafragmático así como de segmentos posteriores de la glándula.
A través de la t de Student se hizo el contraste entre los
parámetros metabólicos: IMC glucosa 0 y 120 min, índice
de resistencia de Matsuda, colesterol total, triglicéridos,
colesterol LDL, colesterol HDL en los pacientes con y
sin esteatosis cuantitativa y cualitativa; se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) entre los
parámetros: IMC, resistencia a la insulina por Matsuda,
trigliceridos y HDL (cuadros I y II).
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
Imagen 3. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la bolsa
hepatorrenal A) y plano transversal subdiafragmático B) con patrón geográfico.
Para evaluar la concordancia interobservador en las mediciones elastográficas con ARFI se realizó un coeficiente
de variación intraclase que fue de 0.82 (p < 0.001). No se
encontró asociación con el IMC con los niveles de correlación intraclase individuales bajos (p > 0.06).
Tomando como límites normales de elastografía los valores de 1.21 × 0.15 m/s, se realizó una valoración cuan-
25
Piña-Jiménez NS et al
A
B
C
Imagen 4. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la bolsa hepatorrenal A) y plano transversal a nivel de la vena porta B) con
patrón geográfico. Posición de la caja de toma de muestra de elastografía C) a nivel del segmento VII, con valor normal.
Cuadro I. Comparación de parámetros metabólicos (medidos cuantitativamente) entre pacientes con y sin esteatosis hepática no alcohólica
Variable (n = 40)
Con NAFLD
Sin NAFLD
p
IMC
32.36 (± 5.44)
23.04 (± 4.49)
< 0.0001
Colesterol total (mg/dL)
175 (± 36.33)
176.14 (± 32.79)
0.907
Triglicéridos (mg/dL)
180.25 (± 92.74)
115.29 (± 52.38)
0.039
HDL (mg/dL)
37 (± 6.63)
47.39 (± 12.46)
0.002
LDL (mg/dL)
114.5 (± 30.44)
108.25 (± 28.69)
0.552
Glucosa 0 (mg/dL)
88.33 (± 6.12)
88.43 (± 6.56)
0.986
113.67 (± 22.22)
101.21 (± 22)
0.102
4.03 (± 1.84)
7.29 (± 2.96)
< 0.0001
Glucosa 120 (mg/dL)
Índice de Matsuda
IMC = índice de masa corporal; NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (esteatosis hepática no alcohólica).
Cuadro II. Comparación de parámetros metabólicos (medidos cualitativamente) entre pacientes con y sin esteatosis hepática no alcohólica
Variable (n=40)
IMC
Con NAFLD (media/DE)
Sin NAFLD (media/DE)
p
31.96 (± 5.22)
23.21 (± 4.94)
< 0.0001
Colesterol total (mg/dL)
174.42 (± 36.24)
176.61 (± 32.81)
0.810
Triglicéridos (mg/dL)
179.58 (± 94.95)
115.57 (± 51.12)
0.017
HDL (mg/dL)
36.92 (± 7.15)
47.43 (± 12.31)
0.002
LDL (mg/dL)
114.17 (± 28.97)
108.39 (± 29.33)
0.542
Glucosa 0 (mg/dL)
Glucosa 120 (mg/dL)
Índice de Matsuda
89.42 (± 7.9)
87.96 (± 5.68)
0.603
112.33 (± 21.52)
101.79 (± 22.58)
0.144
4.14 (± 1.80)
7.25 (± 3.02)
0.003
IMC = índice de masa corporal; DE = desviación estándar; NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (esteatosis hepática no alcohólica).
26
Anales de Radiología México
Elastografía hepática cuantitativa
titativa de NAFLD en forma dicotómica como ausente y
presente y se hizo una correlación a través de la rho de
Spearman con la valoración cualitativa (esteatosis presente y ausente) obteniéndose una r = 0.63 (p < 0.001)
Se realizó una regresión logística binaria entre los valores
(m/s) elastográficos y esteatosis cualitativa que fue de
3.48 (p = 0.015); eso significa que un valor de elastografía
alto se asocia con un riesgo de 3.48 veces de tener esteatosis hepática no alcohólica que un valor bajo.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio se observaron diferencias metabólicas
entre los pacientes con y sin NAFLD valorados tanto por
método cuantitativo con ARFI como cualitativo. Esto es,
los pacientes con NAFLD fueron más obesos, tuvieron
mayor concentración de triglicéridos, menor concentración de colesterol HDL y se asoció a mayor resistencia a
la insulina sin mostrarse diferencia entre los grupos con
respecto a los niveles de colesterol total, LDL y glucosa
basal y 120 minutos. Esto acorde a lo demostrado en estudios previos.11,12 Cabe mencionar que no hubo diferencias
en las determinaciones de estos parámetros en función
del método usado, fue igual tanto al usar el método ultrasonográfico cualitativo como el cuantitativo.
Se observaron algunas diferencias interobservador en 8
pacientes (20% de los casos). En promedio, esta diferencia
de resultados no fue mayor a 0.4 m/s; sin embargo, algunos de esos resultados se encontraron en la proximidad
del límite alto de la normalidad referido en los 1.36 m/s;
esto explica que en algunos casos un observador se situara
en el rango normal y el otro en el rango anormal sin que
ello significara una gran diferencia entre los resultados
obtenidos por cada uno de ellos manteniéndose una
adecuada concordancia intraobservador, similar a la de
otros reportes.1
Por otro lado, hubo tres casos con franco patrón geográfico
de infiltración grasa que presentaron valores de elastografía ARFI normales. Es posible que esto sea asociable
con el tiempo de evolución de la enfermedad; podríamos
inferir que el patrón geográfico es observable en estadios
tempranos y que por ese motivo no ha condicionado
aún cambios en la elasticidad del parénquima hepático;
sin embargo, es necesario un control más estricto de un
grupo de pacientes para poder determinar la veracidad
de esta hipótesis.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
En un solo paciente no fue posible obtener los veinte
registros elastográficos y tuvo gran variabilidad entre las
mediciones (en su mayoría superiores a 4 m/s). En este
caso consideramos que características propias del paciente
(como prominente panículo adiposo) interfirieron con
la adecuada toma de muestras o cambios importantes de
la elasticidad hepática que superan el límite máximo de
registro del equipo (situado en los 5 m/s); por lo tanto
el equipo puede tener una limitante en caso de pacientes
obesos, lo cual ya se ha reportado en otros estudios.1
Por último cabe mencionar que la correlación entre los
métodos cualitativo y cuantitativo es aceptable (r = 0.6). No
obstante, consideramos que aunque el método ARFI puede
ser un instrumento útil para sospechar NAFLD en algunos
casos en donde se encuentre la velocidad hepática aumentada
y cualitativamente no exista evidencia de la misma, no es un
instrumento indispensable para NAFLD aislada, aunque indiscutiblemente sí lo sea de acuerdo con lo reportado acerca
de la fibrosis hepática.1 Se requiere realizar estudios a posteriori con mayor número de pacientes donde se investigue
la utilidad real del ARFI para la valoración de la NAFLD.
CONCLUSIONES
Se demostraron diferencias significativas en los parámetros metabólicos de los pacientes con y sin NAFDL sometidos a análisis ultrasonográfico cualitativo y cuantitativo
en los parámetros: IMC, triglicéridos, HDL e índice de
Matsuda.
Hay correlación aceptable entre la medición de ultrasonido cualitativo y la elastografía ARFI en pacientes con
NAFDL; rho de Spearman de 0.63 (p < 0.001).
Existe adecuada correlación intraclase entre los observadores (r = 0.82, p < 0.001).
Un valor de elastografía alto (a diferencia de uno bajo) se
asocia con un riesgo 3.48 veces mayor de tener esteatosis
hepática no alcohólica.
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Anales de Radiología México
Anales de Radiología México 2013;1:29-35
Artículo de revisión
Vías de diseminación y sitios frecuentes
de implantación metastásica en
carcinomatosis peritoneal; hallazgos
por tomografía
Luis Eugenio Graniel-Palafox* y Guadalupe Guerrero-Avendaño*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La carcinomatosis peritoneal se define como la
siembra e implantación de células neoplásicas en la cavidad peritoneal y representa un estadio avanzando de muchos tumores
que se desarrollan en órganos abdominales y pélvicos. La carcinomatosis peritoneal puede y debe ser identificada por métodos
de imagen seccional y la tomografía computarizada multidetector facilita su caracterización y orienta hacia el sitio primario.
Material y método. Se realizó estudio retrospectivo, descriptivo
y observacional de diciembre de 2010 a julio 2012. Se analizaron 52 estudios tomográficos abdominopélvicos con tomógrafo
multicorte Siemensº Sensation 64 Slice CT, así como con un tomógrafo Siemensº Somatom Definition en fases simple y contrastada.
Resultados. Se revisaron 52 estudios de tomografía computada
en pacientes con diagnóstico de neoplasia abdominal. Se encontraron 41 pacientes con ascitis maligna, 33 con pastel epiploico y 15 con extensión transligamentaria; en 5 pacientes se
encontraron implantes subdiafragmáticos y en otros 2 tumores
de Krukenberg.
Discusión. La tomografía computada multicorte, para el diagnóstico en pacientes con carcinomatosis peritoneal, tiene sensibilidad de 41 a 93% y especificad de 78 a 96%. Entre 15 y 50%
de los pacientes con cáncer desarrollan ascitis. Los cánceres de
ovario, mama, endometrio, colon, estómago, páncreas y bronquios son los que presentan la incidencia más alta. La diseminación transligamentaria y el pastel epiploico ocurren debido a la
estrecha contigüidad del tumor primario con los omentos menor y mayor y por sus diferentes ligamentos de sostén, al igual
que por la siembra a través del líquido peritoneal.
Conclusiones. La carcinomatosis peritoneal representa un estadio avanzado de la mayoría de las neoplasias abdominales y los
cánceres de ovario y gástrico son algunas de las más representativas. La tomografía computada multidetector tiene buenas
sensibilidad y especificad para el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal dependiendo del estadio clínico de la enfermedad.
Introduction. Peritoneal carcinomatosis is defined as the seeding and implantation of neoplastic cells in the peritoneal cavity
and represents an advanced stage of many tumors that grow in
abdominal and pelvic organs. Peritoneal carcinomatosis can and
should be identified by sectional imaging methods, and multidetector computed tomography facilitates its characterization
and orientation to the primary site.
Material and method. A retrospective, descriptive, and observational study was conducted from December 2010 to July 2012.
Fifty-two abdominopelvic tomographic studies were analyzed
with a Siemensº Sensation 64 Slice CT multisection tomograph,
and with a Siemensº Somatom Definition tomograph, in single
and contrasted phases.
Results. Fifty-two computed tomography studies were examined in patients with diagnosis of abdominal neoplasm. Fortyone patients were found with malignant ascites, 33 with omental cake, and 15 with transligamentary extension; subdiaphragmatic implants were found in 5 patients and Krukenberg tumors
in 2 others.
Discussion. Multisection computed tomography, for diagnosis in patients with peritoneal carcinomatosis, has 41 to 93%
sensitivity and 78 to 96% specificity. Between 15 and 50% of
patients with cancer develop ascites. Ovarian, breast, endometrial, colon, stomach, pancreatic, and bronchial cancers present the highest incidence. Transligamentary dissemination and
omental cake occur due to the close contiguity of the primary
tumor with the greater and lesser omenta and their different
supporting ligaments, as well as by seeding through peritoneal
fluid.
Conclusions. Peritoneal carcinomatosis represents an advanced
stage of most abdominal neoplasms and ovarian and gastric
cancers are among the most representative. Multidetector
computed tomography has good sensitivity and specificity for
diagnosis of peritoneal carcinomatosis depending on the clinical
stage of the disease.
Palabras clave: implantación metastásica, carcinomatosis peritoneal, tomografía computada.
Key words: metastatic implantation, peritoneal carcinomatosis,
computed tomography.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
29
Graniel Palafox LE y Guerrero Avendaño G
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico radiológico de la participación neoplásica
del mesenterio y el epiplón dependía, en evidencia indirecta, de exámenes baritados del intestino superior y
gastrointestinal.1 La carcinomatosis peritoneal puede y
debe ser identificada por métodos de imagen seccional y
la tomografía computada multidetector (TCMD) facilita
su caracterización y orienta hacia el sitio primario.2, 3
La carcinomatosis peritoneal (CP) se define como la siembra e implantación de células neoplásicas en la cavidad
peritoneal y representan un estadio avanzando de muchos
tumores que se desarrollan en órganos abdominales y pélvicos, involucrando superficies de peritoneo parietal o los
órganos recubiertos por peritoneo visceral. Su presencia
indica estadificación oncológica IV.3, 4, 5
Los cánceres de ovario, gástrico, colon, pancreático y el
menos frecuente hepatocelular, renal, uterino, de vejiga,
linfoma y los tumores de origen desconocido, son las causas
más comunes de carcinomatosis peritoneal. Los cánceres
de ovario, estómago y colorrectal representan las neoplasias más frecuentes causantes de diseminación peritoneal.4
La CP tiene patrones de imagen ya establecidos que incluyen al “pastel epiploico” (omental cake) que representa
implantes, engrosamiento y heterogenicidad de la grasa
con componentes de tejido blando en la superficie del
epiplón. Otros hallazgos son un contorno de apariencia
escalonado hepático o esplénico, representando implantes
subcapsulares;3 puede manifestarse, además, como lesiones nodulares o en placa, ascitis o infiltración tumoral del
tejido graso mesentérico.4, 6
La diseminación tumoral se inicia desde el tumor primario
y consiste en un proceso de múltiples pasos. En primer
lugar una célula o un grupo de células tumorales deben
separarse del tumor primario y obtener acceso a la cavidad
peritoneal. La separación puede ocurrir por varios mecanismos y la más frecuente en el cáncer gastrointestinal
*
Servicio de Radiología e Imagen Dr. Carlos Coqui, Unidad 207.
Hospital General de México, Dr. Balmis 148 Col. Doctores, 06726,
México D.F.
Correspondencia: Dr. Luis Eugenio Graniel Palafox. Correo electrónico:
[email protected]
Recibido para publicación: 21 de noviembre 2012
Aceptado para publicación: 24 de noviembre 2012
30
es la exfoliación espontánea de las células tumorales de
cáncer que han invadido la serosa.6, 7
En el caso de las células de cáncer de ovario son transportadas por el fluido peritoneal a través del abdomen
y la pelvis, produciendo metástasis generalizadas. El
fluido sigue una vía de circulación desde la pelvis hasta el diafragma que se define por las reflexiones del
peritoneo.8
La siembra intraperitoneal a través del líquido ascítico es
una de las formas más importante de metástasis peritoneales y la causa principal de la CP.4
La exfoliación de las células cancerosas de un tumor podría
crear un patrón aleatorio de carcinomatosis.
Un tumor puede penetrar a través de todo el espesor de
la pared intestinal o a través de la capsula del ovario y las
superficies de siembra peritoneal.3, 4, 5
Los sitios más comunes implicados en la CP pueden ser
considerados dividiendo el abdomen en espacio supramesocolico, espacio inframesocólico y pelvis, y teniendo
en cuenta también el espacio retroperitoneal, espacio
subperitoneal y metástasis subcutáneas.4
Se han propuesto algunas teorías como:
ěŲ
Extensión directa a lo largo de los ligamentos peritoneales, mesenterios y epiplones.
ěŲ
Diseminación a través de la siembra intraperitoneal
en líquido ascítico.
ěŲ
Propagación linfática.
ěŲ
Diseminación embólica hematógena.
ěŲ
Perforación yatrogénica o espontánea del cáncer
primario.4, 9, 10
Una vez que las células cancerosas se siembran en la
cavidad peritoneal se extienden a las diferentes regiones
anatómicas del abdomen por medio de tres fuerzas básicas: por gravedad, por el movimiento peristáltico y por
la presión negativa ejercida por los movimientos de los
músculos diafragmáticos.7
Estas células tienden a acumularse en los puntos de mayor reabsorción de líquidos, creando conglomerados que
crecen más y más, extendiéndose a todo el abdomen y
originando carcinosis.4
Anales de Radiología México
Carcinomatosis peritoneal: vías y sitios de implantación metastásica
La CP puede estar asociada con la acumulación de líquido
que contiene células tumorales en la cavidad peritoneal,
una condición conocida como ascitis maligna.5 La presencia de ascitis es resultado del aumento de la permeabilidad
capilar y la producción de fluido o a la obstrucción de los
vasos linfáticos y disminución de la absorción. La presencia de ascitis loculados es sugestiva de carcinomatosis.11
Las neoplasias primarias del peritoneo son raras e incluyen
el mesotelioma peritoneal y el carcinoma peritoneal primario.5 La mayoría de las lesiones primarias son de origen
mesenquimal e histológicamente benignas como el tumor
desmoide, el lipoma, los schwannomas, los tumores del
músculo liso y los sarcomas.9
La correcta identificación y reconocimiento del espectro
de hallazgos que caracterizan la CP podrá ayudar a identificar el patrón metastásico y el sitio del primario. Además,
su identificación evitará abordajes médicos o quirúrgicos
inadecuados y estudios de imagen innecesarios.
Los estudios de tomografía computada en pacientes con
diferentes tumores primarios han reportado sensibilidad
de 41 a 79% y especificidad de hasta 100%.6
En relación con el tratamiento, el confinamiento de la
enfermedad a la superficie peritoneal, en ausencia de
metástasis sistémica, fue la base para la erradicación quirúrgica de la enfermedad a través de citorreducción agresiva. Sin embargo, la cirugía por sí sola no ha logrado una
mejora significativa en la supervivencia en pacientes con
carcinomatosis peritoneal, con enfermedad groseramente
evidente o microscópica que inevitablemente permanece
después de la citorreducción.5
Estudios en animales evidenciaron que la administración
intraperitoneal directa de agentes citotóxicos determinó
concentraciones tisulares significativamente mayores en
comparación con la administración sistémica intravenosa
de los mismos agentes. Sin embargo, la penetración en el
tejido se limita a una capa superficial de 2-3 mm.5
El efecto citotóxico de la hipertermia es bien conocido;
sin embargo, la muerte de las células cancerosas sólo
es posible a temperaturas que puedan dañar irreversiblemente los tejidos normales circundantes. La hipertermia intraperitoneal ha demostrado ser técnicamente
posible y se le integró en el protocolo de tratamiento de
citorreducción y quimioterapia intraperitoneal (para
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
la carcinomatosis peritoneal) con el fin de aumentar la
penetración en el tejido y la citotoxicidad de la entrega
de agente antineoplásico.5
El objetivo del presente trabajo es analizar los sitios más
frecuentes de implantación metastásica de neoplasias
abdominales y pélvicas dentro del peritoneo y cavidad
abdominal.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó estudio retrospectivo, descriptivo y observacional a partir de diciembre de 2010 y hasta julio de 2012.
Se analizaron 52 estudios tomográficos abdominopélvicos
(en fase arterial y venosa) de pacientes con función renal
conservada. Se utilizó tomógrafo multicorte Siemens®
Sensation 64 Slice CT y tomógrafo Siemens® Somatom
Definition, utilizando medio de contraste intravenoso
yopromida y yobitridol (Ultravist 300® y Xenetix 300®)
así como contraste oral meglumina (Telebrix 30®).
Se revisó el archivo radiológico (sistema PACS/RIS Carestream) en la búsqueda de pacientes con neoplasias primarias conocidas de origen gástrico, colorrectal y ovárico
ya que éstas representan las neoplasias más frecuentes
encontradas en nuestro hospital. Se descartaron aquellos
estudios realizados en fase simple secundario a función renal alterada y pacientes con tratamiento quimioterapéutico
establecido al momento de la realización del estudio debido
a que no permite una correcta evaluación del estudio.
RESULTADOS
De las 52 tomografías estudiadas 32 pertenecían a pacientes fueron del sexo femenino y 20 a pacientes del sexo
masculino; en 28 casos el tumor primario encontrado fue
cáncer de ovario, en 18 cáncer gástrico, en 5 cáncer de
colon y en 1 caso se trató de cáncer hepático (cuadro I).
Los hallazgos fueron: 41 pacientes presentaron como dato
primario de CP ascitis maligna, 33 pacientes presentaron
pastel epiploico, 15 pacientes extensión transligamentaria,
5 pacientes con implantes subdiafragmáticos y 2 tumor
de Krukenberg (cuadro II).
De los pacientes que presentaron extensión transligamentaria en 12 fue secundaria a cáncer gástrico, en dos
a cáncer de colon y en uno a cáncer hepático. Entre los
31
Graniel Palafox LE y Guerrero Avendaño G
Cuadro I. Porcentaje de tumores primarios
A
Cáncer de ovario
53 (28 pacientes)
Cáncer gástrico
34.1 (18 pacientes)
Cáncer de colon
9.6 (5 pacientes)
Cáncer hepático
1.9 (1 paciente)
Cuadro II. Porcentaje de hallazgos primarios encontrados en pacientes con carcinomatosis peritoneal
Manifestaciones primarias de carcinomatosis peritoneal
Ascitis
78%
Pastel epiploico
63%
Extensión transligamentaria
28%
Implantes subdiafragmáticos
9.6%
Tumor de Krukenberg
3.8%
B
pacientes con pastel epiploico en 18 era consecuencia de
cáncer de ovario y en 15 secundario a cáncer gástrico.
DISCUSIÓN
Como explicaron Franiel y sus colaboradores, en 2009, la
tomografía computada para el diagnóstico en pacientes
con carcinomatosis peritoneal (CP) tiene sensibilidad
de entre 41 y 93% y especificad de entre 78 y 96%. La
sensibilidad más alta es para el cáncer de ovario (de 85 a
93%) en comparación con la registrada para el cáncer de
colon (de 41 a 79%).6 En nuestra población encontramos la
mayor frecuencia de CP en pacientes con cáncer de ovario
(53% de los estudios encontrados) y con mucha menor
frecuencia en el cáncer de colon (9% de los estudios).12
Los pacientes con cáncer desarrollan ascitis maligna en
entre 15 y 50%, según el estudio realizado por Plancarte y
sus colaboradores en 2004, y de las pacientes con cáncer
de ovario 35% presentará ascitis al momento del diagnóstico y 60% al morir.13 En nuestro análisis la ascitis maligna
como dato primario de CP representó 78% de los pacientes
observados; de igual manera, el cáncer de ovario fue el que
mayor casos de ascitis maligna presentó (imagen 1). La
ascitis es secundaria a depósitos de células tumorales en
el abdomen y a disminución de las proteínas en la sangre
bloqueando la reabsorción del fluido por el peritoneo y,
posteriormente, la reabsorción de las proteínas. El fluido
tiende a moverse de los vasos sanguíneos a la cavidad
abdominal. Esto no pudo corroborarse del todo debido
al estadio avanzado de la enfermedad al momento de la
presentación.
32
Imagen 1. Tomografía computada de una paciente con diagnóstico de cistoadenocarcinoma seroso de ovario. A) Corte axial a nivel de hueco pélvico: masa anexial bilateral con líquido libre en los
recesos peritoneales de la pelvis menor, heterogeneidad del tejido
celular subcutáneo. B) Reconstrucción coronal: ascitis e implantes
en la raíz del mesenterio.
La siembra tumoral del cáncer ovárico se encuentra relacionada con la exfoliación directa de las células tumorales
hacia la cavidad peritoneal y su mezcla con el líquido
peritoneal; ésta es la causa principal de la diseminación
tumoral como lo explicaron Ciolina et al;6 esta última vía
permite la implantación de nódulos o placas en el espacio subdiafragmático, secundarios al ascenso del líquido,
como los encontrados en las 5 pacientes referidas con
Anales de Radiología México
Carcinomatosis peritoneal: vías y sitios de implantación metastásica
A
B
C
D
Imagen 2. Tomografías de dos pacientes con diagnóstico de cistoadenocarcinoma seroso de ovario. A) y B) Cortes axial y reconstrucción sagital en las que se observan algunas imágenes de morfología nodular, isodensas al músculo, de localización subdiafragmática
izquierda y líquido libre subfrénico derecho. C) y D) Corte axial y reconstrucción coronal en la cual se observan imágenes de similares
características pero de mayor tamaño adosadas a la superficie peritoneal del hemidiafragma izquierdo. Se observa además ascitis.
cáncer de ovario que presentaron implantes subdiafragmáticos (imagen 2).
De los pacientes revisados 63% compartieron, como dato
indicativo de CP, “pastel epiploico”; los pacientes con cáncer ovárico fueron los más afectados. Esto por sí solo es
un factor de mal pronóstico para los pacientes (imagen 3).
En relación con el cáncer gástrico la diseminación tumoral
se debió a la estrecha contigüidad con los opiplones menor y mayor y por sus diferentes ligamentos de sostén
como son los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal,
lo que permite la siembra directa tumoral ya sea por vía
linfática o por extensión del tumor, independientemente
de la estirpe tumoral (imagen 4).
A
Sin embargo, Joon y sus colaboradores14 observaron
que la CP secundaria a cáncer gástrico se detecta a menudo sólo durante la operación debido a la capacidad
limitada de la tomografía multidetector, lo que conlleva
a muchas limitantes. Entre estas podemos mencionar
el tamaño, la ubicación y las características del tumor,
ascitis, la escasez de grasa abdominal en pacientes con
síndromes consuntivos y el adecuado reforzamiento del
intestino. En nuestros casos, los pacientes con cáncer
gástrico fueron diagnosticados debido, principalmente, al estadio avanzado de la enfermedad con datos
francos de metástasis peritoneal; el principal hallazgo
fue la invasión local a través de los ligamentos y de los
epiplones. La ascitis maligna sólo se presentó en 4 de
nuestros pacientes con cáncer gástrico de los cuales 2
B
Imagen 3. A) Corte coronal y B) y reconstrucción coronal de una paciente con diagnóstico de cistoadenocarcinoma mucinoso de ovario. Muestra engrosamiento difuso del epiplón con un patrón en “pan de mijo” en relación con pastel epiploico y ascitis.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
33
Graniel Palafox LE y Guerrero Avendaño G
A
B
C
D
Imagen 4. Cortes tomográficos axiales de paciente con antecedente de adenocarcinoma gástrico. A) Extensión tumoral a través del ligamento gastroesplénico B) gastrohepático C) e invasión a la cabeza y cuerpo del páncreas. D) Reconstrucción coronal: engrosamiento
de la mucosa de la curvatura mayor gástrica con invasión al ligamento gastrohepático y a epiplón menor.
A
B
Imagen 5. Tomografía, cortes axiales de paciente con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico. A) Engrosamiento homogéneo de la
mucosa de la curvatura menor del estomago B) con extensión al epiplón menor y ascitis. C) Engrosamiento difuso de la mucosa, el epiplón y mesenterio con múltiples imágenes nodulares en su espesor y ascitis.
presentaron tumor de Krukenberg secundario a diseminación a través de líquido peritoneal.
Referencias
1.
CONCLUSIONES
La carcinomatosis peritoneal es el estadio avanzado de la
mayoría de las neoplasias abdominales. Los cánceres de
ovario y gástrico son las neoplasias con más datos de sospecha. En el cáncer de ovario la ascitis maligna es el dato
más relevante para pensar en un proceso neoplásico; en
contraste, en el cáncer gástrico la primera manifestación
es la invasión local. La característica principal que comparten ambos cánceres es el “pastel epiploico”. La tomografía
computada multidetector es útil siempre y cuando las
enfermedades se encuentren en estadios muy avanzados.
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35
Anales de Radiología México 2013;1:36-44
Artículo de revisión
Meningiomas: apariencia por
tomografía y por resonancia magnética.
Localizaciones más frecuentes
Iván Leyva-Pérez,* Guadalupe Guerrero-Avendaño,* José Ramón Hernández-Paz*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. Los meningiomas son la neoplasia intracraneal
de origen no glial más frecuente del sistema nervioso central
(SNC). Derivan de células aracnoideas meningoteliales y su localización dominante es hacia la convexidad adyacente a la hoz
del cerebro. Su aspecto radiológico generalmente es típico: iso
o hiperdenso en la tomografía computada (TC), iso o hipointenso en T1, comportamiento variable en T2 y realce intenso
tras la administración del medio de contraste. Hasta 80% de los
casos presenta cola dural y la mayoría muestra bajo coeficiente de difusión aparente (ADC); en la espectroscopia tienen pico
de alanina característico (1.47 ppm). El objetivo del estudio fue
mostrar el comportamiento habitual de los meningiomas en la
tomografía computada y en las imágenes de resonancia magnética y enfatizar las localizaciones atípicas que encontramos en el
Hospital General de México.
Material y métodos. Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo con 58 pacientes, sometidos a tomografía o resonancia
magnética en el Hospital General de México, con diagnóstico radiológico de probable meningioma del SNC. Dichos diagnósticos
fueron confirmados por anatomía patológica en el período del
05 de noviembre de 2010 al 10 de octubre de 2012.
Resultados. De los 58 pacientes incluidos en el estudio 52 fueron mujeres (72.4%). En 86.2% de los pacientes la localización
de los meningiomas fue supratentorial y de estos, en 34.4%, en
la convexidad; resultado similar a lo reportado en la bibliografía.
Las localizaciones atípicas fueron en la región pineal, intraóseos
e intraventriculares. En 65.5 y 75.8% de los pacientes se encontró restricción a la difusión y elevación del pico de alanina, respectivamente, como datos característicos de esta neoplasia en
las imágenes de resonancia magnética.
Discusión. Los meningiomas representan 15% de las neoplasias
intracraneales. Su origen en las células meningoteliales, particularmente abundantes en las granulaciones de Paccioni, explican por qué esta neoplasia es frecuente hacia la convexidad; sin
embargo, existen localizaciones atípicas en las regiones pineal,
intraósea e intraventricular, lo cual es secundario al arresto de
células aracnoideas durante el desarrollo embrionario. Los hallazgos de imagen por tomografía y por resonancia magnética
en nuestro estudio fueron similares a los descritos por otros
autores: lesiones típicamente hiperdensas con o sin calcificaciones, con realce intenso tras la administración del contraste,
con cola dural en 82.7% de los casos, restricción al movimiento
del agua en 65.5% y elevación del pico de alanina 1.47 ppm en
Introduction. Meningiomas are the most common intracraneal neoplasm of non-glial origin of the central nervous system
(CNS). They derive from arachnoid meningothelial cells and
their predominant localization is toward the convexity, adjacent
to the falx cerebri. Their radiological appearance is usually typical: iso- or hyper-dense in computed tomography (CT), iso- or
hypo-intense in T1, variable behavior in T2, and intensely highlighted following administration of the contrast medium. Up to
80% of cases present dural tail sign and the majority show low
apparent diffusion coefficient (ADC); in spectroscopy they have
a characteristic alanine peak (1.47 ppm). The objective of the
study was to show the customary behavior of meningiomas in
computed tomography and in magnetic resonance images and
emphasize the atypical localizations we found at Hospital General de Mexico.
Material and methods. A longitudinal, retrospective study was
conducted with 58 patients, subjected to tomography or magnetic resonance at Hospital General de Mexico, with radiological
diagnosis of probable meningioma of the CNS. Such diagnoses
were confirmed by pathological anatomy in the period from November 5, 2010, through October 10, 2012.
Results. Of the 58 patients included in the study, 52 were
women (72.4%). In 86.2% of the patients the localization of
meningiomas was supratentorial, and of those in 34.4% in the
convexity; this result was similar to that reported in the literature. Atypical localizations were in the pineal, intraosseous, and
intraventricular regions. In 65.5 and 75.8% of the patients, restriction of diffusion and elevation of alanine peak, respectively,
were identified as characteristic findings for this neoplasm in
magnetic resonance images.
Discussion. Meningiomas represent 15% of intracranial neoplasms. Their origin in meningothelial cells, particularly abundant in Paccioni granulations, explains why this neoplasm is often localized toward the convexity; however, there are atypical
localizations in the pineal, intraosseous, and intraventricular regions, which is secondary to the arrest of arachnoid cells during
embryonic development. The image findings by tomography
and by magnetic resonance in our study were similar to those
described by other authors: typically hyperdense lesions with
or without calcifications, with intense highlighting following
administration of the contrast, with dural tail sign in 82.7% of
cases, restriction of movement of water in 65.5%, and elevation
of alanine peak 1.47 ppm in 75.8% of patients. Because these
36
Anales de Radiología México
Meningiomas: apariencia y localización
75.8% de los pacientes. Estas neoplasias son potencialmente curables mediante resección, de ahí que su adecuada localización
y el conocimiento de sus relaciones anatómicas sean indispensables para una planeación quirúrgica exitosa.
Conclusiones. En el Hospital General de México, al igual que en
otras series, los meningiomas constituyen la neoplasia extraaxial
de origen no glial más frecuente del SNC. Su aspecto morfológico y su comportamiento fisiológico en las secuencias neurofuncionales y por espectroscopia hacen posible un diagnóstico
certero en la mayoría de los casos. Su localización más frecuente
fue la supratentorial parafalcina; sus localizaciones atípicas fueron las regiones pineal, intraventricular e intraósea.
neoplasms are potentially curable by resection, their proper localization and knowledge of their anatomic relationships are indispensable for successful surgical planning.
Conclusions. At Hospital General de Mexico, as in other series,
meningiomas are the most common extra-axial neoplasm of
non-glial origin of the CNS. Their morphological appearance
and physiological behavior in neurofunctional sequences and by
spectroscopy make accurate diagnosis possible in most cases.
Their most common localization was supratentorial parafalcine;
atypical localizations were in the pineal, intraventricular, and intraosseous regions.
Palabras clave: meningioma, neoplasia extraaxial, células meningoteliales, espectroscopia.
Key words: meningioma, extra-axial neoplasm, meningothelial
cells, spectroscopy.
INTRODUCCIÓN
hiperostosis ósea adyacente, hipo o isointensos en T1,
generalmente hiperintensos en T2, con realce intenso y la
mayoría de las veces homogéneos tras la administración del
contraste; hasta 80% de los casos presenta cola dural.6-8 En
las secuencias neurofuncionales los meningiomas muestran
restricción al movimiento del agua, con coeficiente de difusión aparente (ADC) entre 0.5 y 1.1. En la espectroscopia
hay disminución de las concentraciones de N-acetil aspartato (NAA) y de creatina, además de aumento frecuente
del pico de alanina.2 La localización más frecuente de los
meningiomas es la supratentorial: parafalcina (adyacente
a la hoz del cerebro), seno cavernoso, hueso esfenoidal,
surco olfatorio y parasillares (cuadro I).
Los meningiomas constituyen la neoplasia extraaxial de
origen no glial más frecuente del sistema nervioso central
y representan 15% del total de tumores intracraneales.1
Estos tumores derivan de células aracnoideas meningoteliales que abundan en las granulaciones de Paccioni, de ahí
que su localización más frecuente sea la superficie dorsal
(convexidad) del cerebro. Los meningiomas son neoplasias generalmente benignas; sin embargo, se han descrito
estirpes malignas dentro de las que destacan las variantes
anaplásicas y angiomatosas.2 Los meningiomas benignos
son tumores de lento crecimiento, grado I de la Organización Mundial de la Salud, potencialmente curables por
resección total.3-5 Son más frecuentes en mujeres entre las
cuarta y sexta décadas de la vida, bajo influencia de factores hormonales. En hombres aparecen generalmente hasta
después de la sexta década de la vida, cuando las concentraciones de testosterona disminuyen. Se caracterizan por
tener una base amplia de implantación dural, morfología
en copa de hongo, bordes lisos rodeados por un halo de
líquido cefalorraquídeo y pedículo nutricio vascular. Los
métodos de imagen que más se emplean en su diagnóstico
son la tomografía computada y la resonancia magnética
donde se observan como lesiones iso o hiperdensas con
Meningiomas de la convexidad: Constituye la localización
más frecuente de los meningiomas, adyacente a la hoz
del cerebro y debido a la abundante cantidad de células
meningoteliales en las granulaciones de Paccioni.1 Generalmente se localizan a un lado de la hoz pero también se
han descrito meningiomas en “alas de mariposa”3 cuyo
principal diagnóstico diferencial son las neoplasias de
origen glial de alto grado (glioblastomas).
Correspondencia: Dr. Iván Leyva Pérez. Correo electrónico:
[email protected]
Meningiomas del ángulo cerebelopontino: es la segunda lesión más común en la cisterna del ángulo pontocerebeloso,
solamente superada por el schwannoma del acústico.9
Presentan los signos clásicos ya descritos y generalmente
no se extienden al interior del conducto auditivo interno,
lo cual es típico del schwannoma. Aquellos que se acompañan de reacción hiperostótica pueden disminuir el calibre
del poro acústico.
Recibido para publicación: 16 de noviembre 2012
Aceptado para publicación: 30 de noviembre 2012
Meningiomas intraóseos: se trata de una localización rara
para los meningiomas. Se originan de células meningo-
*
Departamento de Radiología e Imagen del Hospital General de
México. Dr. Balmis No. 148, Col. Doctores, 06726, México, D.F.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
37
Leyva Pérez et al
Cuadro I. Localización más frecuente de los meningiomas intracraneales9
Localización
Porcentaje
Convexidad
20-34
Parasagital
18-22
Esfenoidal y fosa craneal media
17-25
Frontobasales
10
Ángulo cerebelopontino
4
Tienda del cerebelo
3
Clivus
1
Intraventricular
2-5
Orbitarios
1-2
Intraóseos
3
teliales que quedaron atrapadas durante el desarrollo
embrionario o de células madre pluripotenciales con
transformación mesenquimatosa.1 Se pueden originar de
la tabla interna, díploe o tabla externa con extensión a los
tejidos blandos. Su principal diagnóstico diferencial son
las metástasis óseas de cáncer de próstata y de mama en
hombres y mujeres, respectivamente.
Meningiomas del seno cavernoso y parasillares: su frecuencia oscila entre 17 y 25%.10 Su importancia radica en la
nobleza de la zona donde estas neoplasias se originan con
epicentro en el seno cavernoso y cresta esfenoidal. Su
reporte debe incluir la relación que guarda la neoplasia
con la arteria carótida interna y la probable invasión del
seno venoso adyacente.
Meningiomas de la región pineal: su origen se explica por el
secuestro de células meningoteliales durante el desarrollo
embrionario de la glándula pineal. Son lesiones raras, con
una frecuencia menor a 1%.
Meningiomas intraventriculares: se originan en la tela coroidea y/o en el estroma de los plexos coroides. Aproximadamente 80% se origina en el ventrículo lateral izquierdo,
de preferencia en el atrio, 15% ocurre en el tercer ventrículo y sólo 5% en el cuarto ventrículo.1 Los meningiomas
constituyen la masa intraventricular atrial más común en
pacientes adultos.11
Meningiomas múltiples: igual que en las lesiones solitarias,
los meningiomas múltiples son más frecuentes en mujeres.
Tienen relación con el síndrome de neurofibromatosis tipo
2, donde además se pueden asociar con schwannomas y
38
ependimomas,2 por lo cual se deberá enviar al paciente a
estudio genético para buscar las anomalías en el gen de
la NF-2 localizado en el cromosoma 22.12
El objetivo de este estudio es demostrar el comportamiento habitual, por tomografía computada (TC) e imagen
por resonancia magnética (IRM), de los meningiomas y
conocer sus localizaciones típicas y atípicas en pacientes
del Hospital General de México (HGM).
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo en pacientes del HGM sometidos a tomografía computada (TC),
resonancia magnética (RM), o ambos, con diagnóstico
radiológico de probable meningioma del sistema nervioso
central (SNC); dichos pacientes fueron posteriormente
confirmados (en su diagnóstico) por anatomía patológica.
Todo ello entre el 05 de noviembre de 2010 y el 10 de
octubre de 2012.
En el estudio se incluyeron un total de 58 pacientes. A 42
pacientes (72.4%) se les realizó TC y RM y a 16 (27.6%)
solamente RM en fase simple y tras la administración de
medio de contraste endovenoso. En el caso de las TC se
empleó medio de contraste hidrosoluble no iónico, en
concentración de 300 mg/dl. Para la RM se empleó el gadopentetato de dimeglumina (gadolinio). Las tomografías
se realizaron con técnica helicoidal, con colimación de
1 mm y un pitch de 1.2, con equipos marca SiemensÒ de
64 y 128 canales, respectivamente. La resonancia magnética se realizó con equipo marca SiemensÒ Advanto de
1.5 T. Solamente en seis pacientes (10.3%) no se empleó
medio de contraste endovenoso por la presencia de datos
de falla renal. Se obtuvieron reconstrucciones coronales y
sagitales con ventanas para tejidos blandos y ósea. En las
RM se emplearon secuencias T1 y T2 multiplanar, flair,
difusión-ADC, T1 con gadolinio multiplanar y espectroscopia con TE corto (35 ms). Estos datos se enviaron al
sistema de archivo y transmisión de imágenes (PAC-RIS)
Carestream versión 11. Se consideró diagnóstico de meningioma por TC a la lesión extraaxial iso o hiperdensa,
con o sin calcificaciones, con base dural, con realce intenso
tras la administración del medio de contraste, algunas con
hallazgos asociados como ser la reacción hiperostótica del
hueso adyacente. En la RM se consideraron criterios de
diagnóstico: lesiones extraxiales, iso o hipointensas en T1,
comportamiento variable en T2 y flair (generalmente hiperintensas), con restricción al movimiento del agua en las
Anales de Radiología México
Meningiomas: apariencia y localización
secuencias neurofuncionales, realce intenso, generalmente
homogéneo tras la administración del gadolinio, cola dural
y pico de alanina en la espectroscopia. Los resultados se
reportaron utilizando gráficos.
RESULTADOS
Durante el período comprendido entre el 5 de noviembre
de 2010 y el 10 de octubre de 2012 se incluyeron en el
estudio 58 pacientes con el diagnóstico radiológico de
meningioma del SNC. 52 pacientes eran del sexo femenino
(72.4%) y 6 del sexo masculino (27.6%). La distribución
por edades se representa en el cuadro II, observando un
comportamiento etario similar al ya reportado en la bibliografía. Se trata de la neoplasia más frecuente en pacientes
entre los 40 y los 60 años de edad.1,2
Cuadro II. Relación por grupos etarios
Rango de edad
Porcentaje
Menores de 20 años de edad
5.17
De 20 a 30 años de edad
12.06
De 30 a 40 años de edad
20.68
De 40 a 60 años de edad
48.20
Mayores de 60 años
13.79
En 50 pacientes la localización del meningioma fue
supratentorial (86.2%) y en los ocho restantes (13.8%)
infratentorial; de estos últimos, en seis se afectaba la
cisterna del ángulo pontocerebeloso, lo cual representa
un 75% del total de los infratentoriales (imagen 1). Se
encontraron dos meningiomas atípicos en la región pineal
(facotentoriales) (imagen 2).
A
B
De los meningiomas supratentoriales la localización más
frecuente fue la superficie dorsal adyacente a la hoz del
cerebro con 21 casos: 36.2% del total (imagen 3). Les siguieron en frecuencia los meningiomas esfenoidales, seis
de ellos dependían del seno cavernoso (10.3%) (imagen 4)
y cuatro del yugum esfenoidal (6.9%) (imagen 5).
Se encontraron cuatro meningiomas del surco olfatorio
(6.9%). Esta localización resulto ser también frecuente en
pacientes del HGM; sin embargo, en otras series reportadas su porcentaje es menor de 4%.10
Ocho pacientes (13.8%) presentaron meningiomas múltiples, seis de ellos asociados con neurofibromatosis tipo
2 (imagen 6).
En seis pacientes se diagnosticó meningioma de localización atípica intraóseo (imagen 7) y, finalmente, en un
paciente se diagnosticó meningioma intraventricular (en
el ventrículo lateral izquierdo, imagen 8). Es importante
señalar que los meningiomas intraóseos representaron en
nuestro estudio 10.3% del total; sin embargo, en las series
reportadas alcanza solamente 3%,10 lo cual es resultado de
la gran cantidad de pacientes con patologías diversas que
se atienden en el Hospital General de México.
De los 42 pacientes a quienes se les realizó tomografía en
30 se encontraron lesiones extraaxiales hiperdensas y en
18 se asociaban con calcificaciones parciales con hiperostosis de la tabla interna del hueso adyacente (imagen 5). Es
conocido el comportamiento típico de los meningiomas, la
mayoría muestran restricción a la difusión de las moléculas
del agua, lo cual se observó en 38 pacientes (65.5%). Por
espectroscopia 44 pacientes (75.8%) mostraron elevación
del pico de alanina a 1.47 ppm.
C
D
Imagen 1. Paciente femenino de 46 años con meningioma del ángulo pontocerebeloso derecho. A) T1 axial simple: lesión isointensa. B)
Axial T1 con gadolinio: realce intenso, homogéneo y “cola dural”. C) Difusión: la lesión muestra restricción. D) Elevación típica del pico
de alanina a 1.47 ppm.
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39
Leyva Pérez et al
A
B
D
C
Imagen 2. Paciente femenino de 46 años con meningioma facotentorial. A) T2 axial: lesión hiperintensa en región pineal. B) Flair sagital:
lesión hiperintensa en región pineal. C) y D) Axial y sagital T1 con gadolinio: realce intenso y homogéneo.
A
B
D
C
Imagen 3. Paciente masculino de 50 años con meningioma de la hoz del cerebro. A) Flair: hiperintensa parafalcina izquierda con edema
perilesional. B) T2 coronal: hiperintensa, se identifica pedículo de fijación vascular C) T1 con gadolinio: realce homogéneo e intenso. D)
Restricción a la difusión.
A
B
C
D
Imagen 4. Paciente femenina de 46 años con meningioma del seno cavernoso. A) T2 axial: hiperintensa que depende del seno cavernoso izquierdo. B) y C) T1 axial y coronal con gadolinio y Fat sat: realce homogéneo e intenso, la lesión encasilla la arteria carótida y al seno
cavernoso, desplaza el tallo infundibular hacia la derecha. D) Espectroscopia: pico de alanina.
40
Anales de Radiología México
Meningiomas: apariencia y localización
A
B
C
Imagen 5. Paciente femenina de 67 años con meningioma del yugum esfenoidal. A) y B) TC axial y sagital simples: lesión hiperdensa con
calcificaciones puntiformes e inseparable del yugum esfenoidal. C) TC axial con ventana ósea: hiperostosis en sitio de anclaje de la lesión.
A
B
C
Imagen 6. Paciente femenina de 32 años con meningiomas múltiples y NF-2. A), B) y C) T1 axiales con gadolinio: múltiples lesiones de
base dural, realce difuso de la paquimeninge en relación con meningiomas múltiples.
A
B
C
D
Imagen 7. Paciente femenina de 64 años con meningioma frontoparietal izquierdo y extensión parenquimatosa. A) T2 axial: lesión
hiperintensa con base dural. B) Difusión: restricción al movimiento de agua. C) y D) T1 axiales con gadolinio: realce moderado y heterogéneo de la lesión, extensión a los tejidos blandos y parénquima cerebral.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
41
Leyva Pérez et al
A
B
C
Imagen 8. Paciente de 53 años con meningioma maligno intraventricular. A) T2 axial: lesión heterogénea en el trígono del ventrículo
lateral izquierdo. B) T1 con gadolinio: realce intenso y heterogéneo de la lesión intraventricular. C) Difusión aparente: restricción más
acentuada en la periferia de la lesión.
Las localizaciones de los meningiomas intracraneales en
nuestro estudio se resume en el cuadro III.
DISCUSIÓN
Los meningiomas son las neoplasias extraaxiales de origen
no glial más frecuentes del (SNC)1 pues representan hasta
15% del total de los tumores intracraneales. Se originan
en las células aracnoideas meningoteliales que abundan
hacia la convexidad, en las granulaciones de Paccioni.
Es ampliamente conocida la apariencia característica de
estos tumores en la TC: hiperdensos, con base amplia de
implantación dural condicionando, en la mayoría de los
casos, una reacción perióstica debido a que precisamente
en la bóveda craneal la hoja externa de la duramadre se
adhiere firmemente a la tabla interna.13 Este comportaCuadro III. Localización de los meningiomas intracraneales
Localización
Porcentaje
Intraventricular
3.4
Faco tentorial
3.4
Surco olfatorio
6.9
Yugum esfenoidal
6.9
Intraóseo
10.30
Ángulo pontocerebeloso
10.30
Seno cavernoso
10.30
Meningiomas múltiples
13.80
Hoz del cerebro
34.40
42
miento se observó en 30 de los 42 pacientes que fueron
sometidos a TC. Cabe señalar que la reacción hiperostótica
no es patognomónica de esta neoplasia y que ante factores de riesgo, datos clínicos o antecedentes conocidos se
deberá descartar infiltración ósea (a duramadre o hueso)
secundaria a procesos neoplásicos como los carcinomas de
próstata en el hombre y de mama en la mujer, sobre todo
ante evidencia de lesiones múltiples.14 Estas neoplasias se
asocian frecuentemente con calcificaciones y en nuestro
estudio éstas se observaron en 31% de los pacientes, siendo más sensible la TC que la RM para su detección. Es muy
importante valorar el patrón de realce de esta neoplasia
ya que característicamente muestran realce intenso y generalmente homogéneo tras la administración del medio
de contraste.3 En nuestros pacientes este patrón de realce
se observó en 72% del total de pacientes.
La imagen por resonancia magnética es de gran ayuda
para confirmar la localización extraaxial de los meningiomas: presentan bordes obtusos con respecto al
parénquima cerebral y en las secuencias T2 se observa
el signo de la hendidura de líquido cefalorraquídeo que
rodea al tumor; sin embargo, en ocasiones el edema del
parénquima cerebral adyacente dificulta la diferenciación
con lesiones intraaxiales. Este edema se explica en la
mayoría de los casos por compresión y vasocongestión
con extravasación de líquido intersticial,15 sin realce
del parénquima tras la administración del gadolinio ya
que, si se presenta, traduce infiltración y por ende una
estirpe histológica maligna. Generalmente las lesiones
se comportaron iso o hipointensas en T1 con respecto
Anales de Radiología México
Meningiomas: apariencia y localización
a la sustancia gris, con comportamiento variable en T2
pero la mayoría hiperintensas como se ha reportado en la
bibliografía.2 Tras la administración del gadolinio en 48
pacientes se observó la típica cola dural (82.7%) lo que,
de acuerdo con la bibliografía, es un signo importante
para el diagnóstico de esta neoplasia.6-8 Inicialmente
se pensó que la cola dural era consecuencia de la infiltración tumoral; sin embargo, actualmente se cree que
representa un proceso reactivo con vasocongestión y
acumulación de edema intersticial porque, al carecer la
duramadre de barrera hematoencefálica, permite que el
gadolinio pase al espacio intersticial dando lugar a este
signo característico.16 En las secuencias de difusión de 38
pacientes (65.5%) se observó restricción al movimiento
del agua secundario a la abundante celularidad y fuerte
adhesión de las células tumorales;15 se ha reportado
que estas neoplasias tienen valores de ADC entre 0.5 y
1.1.12 Lamentablemente no fue posible medir el ADC ya
que el equipo no contaba con el programa para realizar
la medición cuantitativa. La espectroscopia es de gran
ayuda para el diagnóstico de los meningiomas ya que
esta neoplasia muestra, generalmente, disminución de
la concentración de NAA y de creatinina y aumento
de los picos de lactato, lípidos y específicamente de la
alanina.2 Este último es un aminoácido que resuena con
tiempos de eco (TE) cortos: 35 ms a 1.47-1.48 ppm.17 Si
se utilizan tiempos de eco intermedios y largos en la obtención de la espectroscopia será imposible obtener esta
información, de ahí la importancia de la interacción del
médico radiólogo con el técnico al momento de adquirir
el estudio. En nuestro pacientes 75.8% mostraron el pico
característico de alanina.
En concordancia con lo ya publicado1 en nuestro estudio
86.2% de los pacientes fueron diagnosticados con meningiomas supratentoriales. Las localizaciones atípicas de los
meningiomas en nuestro estudio fueron en la glándula
pineal, intraóseos e intraventriculares; estos tres tipos
de meningioma son muy raros y la bibliografía reporta
porcentajes de 1, 3 y 5%, respectivamente.9 No obstante,
siendo el Hospital General de México un centro de concentración nacional, los meningiomas supratentoriales en
la glándula pineal, intraóseos e intraventriculares representaron 4, 3 y 10% del total de los pacientes estudiados,
respectivamente.
La neurofibromatosis tipo 2 es una facomatosis que se relaciona con los meningiomas múltiples, schwannomas uni
o bilaterales y con los ependimomas, entre otros tumores.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
En nuestro estudio 13.8% de los pacientes presentaron
meningiomas múltiples y de estos 75% se asociaron
con el síndrome de NF-2; uno de los pacientes tenia el
antecedente de resección de schwannoma del acústico
derecho.
CONCLUSIONES
En el Hospital General de México, al igual que en otras
series reportadas, los meningiomas constituyen la neoplasia extraaxial de origen no glial más frecuente del SNC.
Su aspecto morfológico valorado en mediante tomografía
o resonancia magnética en fase simple y tras la administración del medio de contraste, así como su comportamiento en las secuencias de difusión y espectroscopia
hacen posible un diagnóstico certero en la mayoría de los
casos. Su localización más frecuente fue la supratentorial
parafalcina. Sus localizaciones atípicas fueron en la región
pineal, intraventriculares e intraóseos.
Referencias
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Anales de Radiología México
Anales de Radiología México 2013;1:45-50
Caso clínico
Angiomixoma agresivo: lo que el
radiólogo debe saber
Alejandro Eduardo Vega-Gutiérrez* y Magdalena Ramírez-Arellano*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. El angiomixoma agresivo es un tumor mesenquimal mixoide con la característica de crecimiento lento, que
emerge de la región pélvica, genital o perineal, predominantemente en mujeres. El término agresivo es debido a su componente vascular y a su comportamiento local, no indica potencial
de diseminación a distancia. Su tratamiento de elección es la resección quirúrgica que, cuando se realiza completa, es curativa
en todos los casos.
Material y método. Paciente femenina de 40 años remitida a
imagenología con diagnóstico de hernia perianal. Por vaginografía se descartó la presencia de fístula. Posteriormente se realizaron ultrasonido, tomografía computada y resonancia magnética.
Resultados. Se identificó tumor sólido, de gran tamaño, que dependía del tejido del periné y en íntimo contacto tanto con la
pared posterior del útero como con la pared anterior del recto
(pero con claro plano de separación con éstos); no se observó
infiltración alguna. Mediante el análisis patológico se obtuvo el
diagnóstico de angiomixoma agresivo.
Discusión. Lo que se observa en todas las técnicas de imagen es
la característica del tumor de crecer alrededor de las estructuras
del piso pélvico sin penetrar la capa muscular de la vagina o el
recto; sólo desplazando las estructuras adyacentes.
Conclusión. El angiomixoma agresivo es un tumor de baja prevalencia que debe de ser considerado entre los diagnósticos diferenciales principales de los tumores pélvicos.
Introduction. Aggressive angiomyxoma is a myxoid mesenchymal tumor with the characteristic of slow growth, which emerges from the pelvic, genital, or perineal region, predominantly in
women. The term aggressive is due to their vascular component
and their local behavior, and does not indicate potential for remote dissemination. Their treatment of choice is surgical resection which, when complete, is curative in all cases.
Material and method. Female patient age 40 years referred to
imaging with diagnosis of perianal hernia. Vaginography ruled
out the presence of fistula. Subsequently ultrasound, computed
tomography, and magnetic resonance were performed.
Results. A large solid tumor was identified, hanging from the
perineal tissue and in intimate contact with both the posterior
wall of the uterus and the anterior wall of the rectum (but with
clear plane of separation from them); no infiltration was observed. A diagnosis of aggressive angiomyxoma was obtained
by pathological analysis.
Discussion. The observations reported in all the imaging techniques used confirm the tumor’s characteristic of growing
around the structures of the pelvic floor without penetrating
the muscular layer of the vagina or the rectum, only displacing
the adjacent structures.
Conclusion. Aggressive angiomyxoma is a tumor of low prevalence which should be considered among the principal differential diagnoses of pelvic tumors.
Palabras clave: angiomixoma agresivo, tumores pélvicos.
Key words: aggressive angiomyxoma, pelvic tumors.
INTRODUCCIÓN
fundamentalmente en la región pélvica, genital y/o perineal de mujeres adultas.2 Este tumor mesenquimal surge
del tejido conectivo de la pelvis menor o del periné y tiene
un curso localmente agresivo. No existe una estadística
reciente sobre la incidencia de este raro tumor pero en la
bibliografía se han reportado cerca de 140 casos.3
El término angiomixoma agresivo (AA) fue propuesto
por Steeper y Rosai en 19831 para definir una neoplasia
mesenquimal mixoide de crecimiento lento que aparece
*
Servicio de Radiología e Imagen del Hospital General de México,
Dr. Balmis 148, Col. Doctores, 06726, México, D. F.
Correspondencia: Dr. Alejandro Eduardo Vega Gutiérrez. Correo electrónico: [email protected]
Recibido para publicación: 13 noviembre 2012
Aceptado para publicación: 23 noviembre 2012
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
El AA está integrado histológicamente por fibroblastos
y miofibroblastos fusiformes, algunos estelares con un
estroma mixoide, además de proliferación de vasos
sanguíneos, algunos con engrosamiento de la pared. Por
inmunohistoquímica las células son positivas a vimentina,
actina y desmina.4
45
Vega-Gutiérrez A y Ramírez-Arellano M
El adjetivo “agresivo” enfatiza el carácter neoplásico de los
vasos sanguíneos, su naturaleza infiltrativa local y el alto
riesgo de recurrencia también local, no indica potencial
maligno de la lesión,5 dato importante para la limitación
de los estudios de extensión así como para los estudios
de control posteriores al tratamiento. La relación mujer/
hombre es de 6:1 siendo más frecuente durante la edad
reproductiva aunque muestra un rango de edad de presentación muy amplio, oscila entre los 11 y 82 años2 con
un pico de incidencia entre la tercera y quinta décadas
de la vida.6
con el alto contenido de agua.9 El AA tiene una apariencia
característica arremolinada o en capas y su tejido es de
menor intensidad en T2 pero realza con gadolinio. Por TC
la apariencia arremolinada sólo es evidente en estudios
contrastados. Esta apariencia está relacionado con el estroma fibrovascular.9
El AA ha sido descrito también en vagina, cavidad uterina, vejiga, retroperitoneo, espacio isquiorrectal, recto
y extremidades inferiores. En los varones aparece en
escroto, cordón espermático, epidídimo y región inguinal
(parafunicular).2
Lo que se observa en todas las técnicas de imagen es la
característica tendencia a crecer alrededor de las estructuras del piso pélvico sin penetrar la capa muscular de la
vagina o el recto, únicamente desplazando las estructuras
adyacentes.9
En el AA se ha demostrado relación con los receptores de
estrógenos y progesterona en las mujeres y de andrógenos
en el hombre, lo que favorece la utilización de una terapia
hormonal adicional al tratamiento quirúrgico de elección.7
Sólo existe en la literatura un caso reportado de metástasis
pulmonares y mediastínicas, así como otro con extensión a
cavidades cardíacas pero por invasión a vena cava inferior
y progresión hacia cavidades cardíacas.8
El cuadro clínico del AA es variable dado que son tumores
grandes con crecimiento lento. Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir la sensación de masa palpable (que
los pacientes refieren como “pesadez”) o de incomodidad
en pelvis.3
El tratamiento de elección del AA es la resección quirúrgica; si se realiza completa es curativa en 100% de los
casos. Sin embargo, y debido al carácter agresivo y a las
dificultades técnicas quirúrgicas debido a su morfología
y su naturaleza infiltrativa local se han reportado tasas de
recurrencia de entre 9% y 72%.4
Las características por imagen del AA han sido ampliamente descritas, principalmente en la tomografía computada (TC) y en la resonancia magnética (RM). En la TC
el tumor tiene un margen bien definido y un patrón de
atenuación menor a la del músculo. Por otro lado, en la
RM, en secuencia T1, el tumor es isointenso comparado
con el músculo, con moderado realce con la aplicación de
medio de contraste. En secuencia T2 el tumor es hiperintenso. Esto está relacionado con la matriz mixoide libre y
46
Hay pocos reportes de imagen del angiomixoma. Por
ultrasonido no hay actualizaciones recientes, sólo breves
descripciones del tumor como masa hipoecoica o francamente quística.10,11
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de una paciente de 40 años con 10 años de sensación de tumor perineal. Fue sometida a dos cirugías con
diagnóstico de hernia perianal en un hospital privado y
por aparente recurrencia acudió al Hospital General de
México. Ante la sospecha de probable fistula recto vaginal
se envió a nuestro servicio para estudio de vaginografía
debido a la salida de líquido fétido de aspecto hemático.
A la exploración física se observó crecimiento de pared
lateral izquierda.
Por imagen se descartó fístula rectovaginal. El tumor se
evaluó entonces por imágenes multiplanares de ultrasonido (USG), tomografía computada y resonancia magnética
utilizando ultrasonido Acuson Antares 1000, tomógrafo
Somaton Sensation 64 y resonador Avanto Magnetom de
1.5 Teslas, todos de la marca Siemens·.
Se le realizó resección parcial en febrero 2011 y análisis
histopatológico e inmunohistoquímico posteriores. El
diagnóstico final fue angiomixoma agresivo. Se le realizó
nueva RM simple de control (01.07.11) donde se identificó remanente tumoral, con disminución aproximada de
50% con respecto al tamaño original y menor compresión
a recto y vagina.
Se planeó y realizó una nueva intervención para extraer
el resto de tumor así como para histerectomía y ooforectomía bilateral el 12.07.11. Se realizó estudio de control el
Anales de Radiología México
Angiomixoma agresivo
25.05.12 en el que ya no se identificó tumor, únicamente
se observaron cambios posquirúrgicos.
Finalmente se realizó una revisión de la base de datos
digital del Departamento de Patología del Hospital General de México (que abarca del año 2000 a la fecha) y
sólo se encontraron cinco casos comprobados de AA que
este hospital. Se hace énfasis en la revisión de éste caso
en particular ya que contó con evaluaciones de la lesión
mediante múltiples métodos de imagen.
RESULTADOS
El 10.11.10 se le realizó a la paciente vaginografía instilando medio de contraste hidrosoluble a través de cánula
por conducto vaginal observando que el contraste se distribuyó de manera uniforme y circunscribió una lesión de
morfología ovoidea, de bordes lisos y que aparentemente
se origina en la pared posterior de la vagina; no se logró
observar trayecto fistuloso hacia la ámpula rectal. Después
del retiro de la cánula se observó que existía retención del
A
medio de contraste en el contorno superior, en la región
correspondiente al fórnix vaginal posterior (imagen 1). El
mismo día se realizó ultrasonido pélvico del canal vaginal
ampliado, por colección de aspecto turbio, que delimitaba
con claridad el contorno de los labios anterior y posterior
del cérvix, así como del fórnix anterior y posterior de la
vagina (imagen 2).
Se identificó un tumor sólido de 14.93 × 10.21 × 12.6 cm
con un volumen aproximado de 1002.49 cm3. Su aspecto
ecográfico era semejante al del miometrio ligeramente
hipoecogénico y, a la aplicación del Doppler color, se
observó escasa vascularidad periférica. El tumor, por
este método de imagen, tuvo una morfología bilobulada,
con componente dominante por encima del nivel del
diafragma urogenital (cuerpo del periné) y otro menor
que protruía a través del introito vaginal.
Se realizó complemento con TC en fase simple después
del USG y se observó un tumor hipodenso en comparación con tejido muscular, de morfología bilobulada, entre
recto y vagina; ésta última se encontraba distendida con
B
C
Imagen 1. Vaginografía en diferentes proyecciones: el contraste se distribuye de manera uniforme y circunscribe una lesión de morfología ovoidea de bordes lisos que aparentemente se origina en la pared posterior de la vagina y no se logra observar trayecto fistuloso
hacia la ámpula rectal. Posterior al retiro de la cánula se observa que existe retención del medio de contraste en su contorno superior en
la región correspondiente con el fórnix vaginal posterior.
A
B
C
D
Imagen 2. Ultrasonido: A), B) y C) con aplicación de Doppler color. D) Escala de grises. Se observa canal vaginal ampliado, por colección
de aspecto turbio B), D) que delimita con claridad el contorno de los labios anterior y posterior del cérvix, así como del fórnix anterior
y posterior de la vagina. Se identifica un tumor sólido ecográficamente semejante al del miometrio, con vascularidad de predominio
periférico.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
47
Vega-Gutiérrez A y Ramírez-Arellano M
A
B
C
Imagen 3. Tomografía computada en fase simple con reconstrucción axial A) sagital B) y coronal C) donde se observa tumor hipodenso,
de morfología bilobulada, ubicado entre el recto y la vagina, misma que se encuentra distendida con medio de contraste. Se observa el
útero desplazado superiormente.
medio de contraste. Se observó al útero desplazado superiormente (imagen 3).
observaron cambios posquirúrgicos sin evidencia de
actividad tumoral.
El 19.11.10 se realizó RM utilizando secuencias T1 y T2
y se observó, en T1, tumoración isointensa en relación
con el músculo. En las diferentes secuencias T2 se pudo
observar la arquitectura característica arremolinada
del tumor, heterogéneamente hiperintensa. Se observó
cómo el útero se encontraba desplazado anteriormente
y los anexos eran de aspecto endometriósico; la vagina
se encontraba distendida con líquido en su interior
(imagen 4). Se obtuvo el reporte posquirúrgico de histología con el diagnóstico definitivo de angiomixoma
agresivo (imagen 5, cuadro I). El 01.07.11 se realizó
una RM de control posquirúrgico en la que se distinguió un remanente tumoral de aproximadamente 50%
del volumen del tumor original (imagen 6). Posterior
a segundo período quirúrgico se analizaron de nuevo,
macro y microscópicamente, las piezas quirúrgicas confirmando el diagnóstico de AA (imagen 7). El 25.05.12
se realizó seguimiento del caso con RM donde sólo se
DISCUSIÓN
A
B
El AA es un tumor de crecimiento lento y, al momento del
examen, generalmente se encuentran tumores de gran tamaño, difíciles de evaluar por cualquier método y que suelen ser
indoloros o con síntomas inespecíficos; pero, sobre todo, no
tienen potencial invasivo, así que los estudios de imagen que
se realizan muestran un tumor que desplaza o comprime a
las estructuras pero con planos de separación visibles.
Los hallazgos por ultrasonido concuerdan con lo que ya
se había comentado previamente, una variedad completamente sólida que a la aplicación del Doppler color demuestra prevalencia de vascularidad periférica, con poca
señal vascular central siendo mayor en el sitio de inserción
del tumor, esto llama la atención debido a la angiogénesis
característica del tumor con la que se esperaría una mayor actividad vascular a la aplicación del Doppler color,
C
D
Imagen 4. Resonancia magnética, B) T1: tumor isointenso en relación con el músculo. A), C) y D) T2: arquitectura arremolinada característica del tumor, heterogéneamente hiperintenso y con líquido en la vagina.
48
Anales de Radiología México
Angiomixoma agresivo
A
B
Imagen 5. A) Estroma mixoide, con células fusiformes y estrelladas sin atipia, con proliferación vascular (H&E, 20×; Tinción de Masson,
40×). B) Inmunohistoquímica para vimentina, desmina, antiactina de músculo liso (AAML), receptores de estrógenos (RE) y receptores
de progesterona (RP) 40×. (Fotografías cortesía de los doctores Trillo y González, Departamento Anatomía Patológica, HGM).
Cuadro I. Inmunohistoquímica
A
Anticuerpo
Resultado
Vimentina
Desmina
AAML
RE
RP
CD34, CD31
S-100
CD117
CKAE1/3
+ Citoplasma
+ Citoplasma
+ Citoplasma
+ Nuclear
+ Nuclear
+ Vascular
Negativo
Negativo
Negativo
por esto se debe de tener cuidado pues los diagnósticos
diferenciales pueden variar debido a la apariencia similar
que se comparte con un leiomioma.
Tanto por tomografía como por resonancia magnética la
apariencia del tumor es típica: isodensa al tejido muscular y con apariencia característica en remolino debido al
componente vascular.
Los estudios de seguimiento o control deberán realizarse
dependiendo de los resultados de la cirugía. Una cirugía
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
B
Imagen 6. Resonancia en secuencia T2, en planos A) sagital y B)
coronal donde se observa remanente tumoral de aproximadamente 50%.
con resección total es curativa pero, debido a la inserción
del tumor que puede ser a planos profundos o de difícil
acceso, una resección completa es sumamente difícil. Los
estudios de seguimiento son necesarios para planear una
nueva intervención quirúrgica en caso necesario y no por
la sospecha de actividad metastásica a distancia. Como ya
se señaló las probabilidades de que esto suceda son muy
remotas. Los estudios de control se deberán de realizar
en al área afectada, lo que conlleva a menor exposición a
radiación en el caso de la TC o a menor tiempo de adquisición en el caso de la RM.
49
Vega-Gutiérrez A y Ramírez-Arellano M
A
B
C
Imagen 7. Piezas macroscópicas: A) útero, B) angiomixoma agresivo y C) quiste endometriósico de anexo izquierdo (fotografías cortesía de los doctores Trillo y González, Departamento Anatomía Patológica, HGM).
El uso del USG es importante debido a su accesibilidad y
bajo costo, pero tomando en cuenta que el diagnóstico de
AA será principalmente diferencial dado que, por imagen,
comparte similitudes con otras afecciones. En nuestro
hospital históricamente el diagnóstico principal sería
leiomioma (antes del angiomixoma agresivo).
3.
4.
5.
6.
CONCLUSIÓN
7.
El angiomixoma agresivo es un tumor de baja prevalencia
que, como tal, debe diferenciarse de afecciones afines.
Tiene características específicas por imagen y un comportamiento típico y deberá considerarse entre las primeras
posibilidades de diagnóstico entre los tumores pélvicos.
Referencias
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Anales de Radiología México
Anales de Radiología México 2013;1:51-55
Caso clínico
Displasia fibromuscular en arterias
rectales. Presentación de un caso
Miguel Ángel Carrillo-Martínez,* Jesús Héctor Salinas-Sepúlveda,* Luis Téllez-Martínez,** Angélica Beatriz Rodríguez-Baca***
RESUMEN
ABSTRACT
La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular no ateroesclerótica y no inflamatoria que se puede presentar en cualquier arteria aunque la afección de las arterias viscerales es poco
común. En este reporte de caso presentamos a un paciente de
46 años que se presentó con tenesmo rectal, dolor perineal y
rectorragia. Se identificaron, por medio de tomografía y resonancia, engrosamiento de la pared del recto e inflamación perirrectal. Se le realizó angiografía mesentérica en la que se observó aumento de calibre de las arterias rectales y circulación
venosa invertida, con flujo lento sugestivo de malformación arteriovenosa.
El paciente fue ingresado en el quirófano para resección del recto. El examen anatomopatológico reportó colitis isquémica y
cambios de displasia fibromuscular en las arterias del recto.
Fibromuscular dysplasia is a non-aterosclerotic and non-inflammatory vascular disease that can appear in any artery, although
it is rarely found in visceral arteries. In this case report we present a patient age 46 years who was admitted with rectal tenesmus, perineal pain, and rectorrhagia. Thickening of the rectal
wall and perirectal inflammation were identified by means of
tomography and resonance. A mesenteric angiography was performed, in which we observed increased size of rectal arteries
and inverted venous circulation, with slow flow suggestive of
arteriovenous malformation.
The patient was taken to the operating theater for resection of
rectum. The anatomopathological examination reported ischemic colitis and changes due to fibromuscular dysplasia in the
rectal arteries.
Palabras clave: displasia fibromuscular, arterias del recto, colitis
isquémica, malformación arteriovenosa, angiografía.
Key words: fibromuscular dysplasia, rectal arteries, ischemic
colitis, arteriovenous malformation, angiography.
CASO CLÍNICO
porción distal del sigmoides, acompañados de cambios
inflamatorios en la grasa adyacente. La vascularidad de
la zona se observó incrementada, no se identificaron
abscesos o colecciones líquidas. Se observaron múltiples
quistes en ambos riñones, sin evidencia de hidronefrosis
o calcificaciones (imágenes 1a-1c).
Presentamos el caso de un paciente masculino de 46 años
de edad que inició su padecimiento tres semanas antes de
su valoración con tenesmos rectal y vesical, dolor perineal
y disuria. El paciente refirió trauma rectal.
Se realizó tomografía computarizada simple y con contraste endovenoso del abdomen completo en donde se
observaron engrosamientos de la pared del recto y de la
* Departamento de Radiología e Imagen.
** Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud.
*** Departamento de Patología.
Hospital San José Tecnológico de Monterrey. Av. I. Morones
Prieto No. 3000 Pte., Col. Doctores, 64710, Monterrey N.L.
Correspondencia: Dr. Jesús Héctor Salinas Sepúlveda. Correo electrónico: [email protected]
Recibido para publicación: 29 de octubre 2012
Aceptado para publicación: 1 de noviembre 2012
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
Se le practicó colonoscopia en la que se observó pérdida de
la arquitectura normal de la pared del recto, con áreas eritematosas y friables. Se le trató con enemas esteroideos y
antibióticos. Fue dado de alta hospitalaria 10 días después.
En el primer día de egreso hospitalario presentó un episodio de rectorragia. A la exploración física en su reingreso
presentó abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda. Se repitió la colonoscopia que reveló
diverticulosis como probable sitio de sangrado. No se
logró identificar sitio de sangrado activo.
Persistió la rectorragia y se realizó nuevamente una colonoscopia en la cual se identificó, a 10 cm del margen
51
Carrillo-Martínez MA et al
A
B
C
Imágenes 1a-1c. Tomografía con contraste IV, cortes axial, coronal y sagital: engrosamiento de la pared de recto y sigmoides, cambios
inflamatorios en la grasa adyacente y aumento en la vascularidad de la zona.
anal, sitio de sangrado activo (coincidente con la zona
eritematosa y friable vista en estudios previos) de tipo
arterial, se colocó clip para posteriormente realizar un
pinzamiento que controló el sangrado.
Se practicó resonancia magnética nuclear en la que se
observó engrosamiento asimétrico de la pared del recto,
pérdida de la diferenciación de las capas mucosa, submucosa, muscular y serosa (imágenes 2a-2c).
Al persistir la rectorragia se solicitó angiografía mesentérica en la que se distinguió aumento del calibre de las
arterias rectales superiores y ramas terminales de la mesentérica inferior. Llamó la atención la fase tisular irregular y heterogénea así como el llenado temprano de vasos
venosos aumentados de calibre y con circulación invertida
A
B
o arterializada. Ello sugería malformación arteriovenosa
(imágenes 3a-3c).
Después de la angiografía se remitió al paciente a cirugía
para resección del recto con colostomía en asa.
El reporte anatomopatológico del segmento resecado
de recto-sigmoides describe engrosamiento de pared
de la mayor parte de las arterias presentes en las áreas
ulceradas debido a hiperplasia fibrosa subendotelial así
como incremento del tejido fibroso de la adventicia. La
disminución consecuente de la luz de las arterias y arteriolas produjo cambios isquémicos severos en la mucosa
y submucosa produciendo extensas zonas de necrosis
ulcerada. No se identificaron placas de ateroma, ni datos
de vasculitis. La tinción de tricrómico de Mason resaltó
C
Imágenes 2a-2c. Resonancia: engrosamiento asimétrico de las paredes del recto con pérdida de la diferenciación de las capas mucosa,
submucosa, muscular y serosa.
52
Anales de Radiología México
Displasia fibromuscular en arterias rectales
A
B
C
Imágenes 3a-3c. Angiografía mesentérica: aumento del calibre de las arterias rectales superiores. Fase tisular irregular y heterogénea;
circulación venosa invertida.
abundante de colágena en la capa media y adventicia de
los vasos de la submucosa, hallazgos que confirmaron
la hiperplasia fibromuscular arterial. El diagnóstico fue
colitis isquémica, ulcerada y con sangrado reciente a
consecuencia de displasia fibromuscular de tipo mixto
de las arterias rectales con afección de la capa media y
adventicia (imágenes 4 y 5).
A
DISCUSIÓN
La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular
no ateroesclerótica, no inflamatoria que afecta principalmente a las arterias renales (60-75%) y carótidas internas
(25-30%); pero también puede presentarse en cualquier
otra arteria del cuerpo (15%).1
B
Imágen 4. A) Hematoxilina y eosina (4×): mucosa del colon sigmoides y su submucosa con vasos displásicos y congestivos. En el vaso
del centro se observan las capas media y adventicia aumentadas de tamaño a expensas de la proliferación de colágeno y actividad fibroblástica. B) Zum (40×): capa media y depósito de colágena que diseca las fibras del músculo liso.
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
53
Carrillo-Martínez MA et al
estenosis y dilatación aneurismática. Esta variante representa menos de 1% de las estenosis arteriales.1
La afección de la capa intima ocurre en menos de 10% de
los pacientes (principalmente en niños y adolescentes) y
corresponde a una acumulación circular de colágeno.5 Se
caracteriza por áreas de estrechez asociada con dilatación
fusiforme postestenosis.1
Imagen 5. Masson (4×): abundante colágena en las capas media y
adventicia de los vasos de la submucosa.
La displasia fibromuscular produce que la luz arterial se
torne irregular y predispone a la formación de trombos
que pueden embolizar y producir cambios isquémicos.
A pesar de que se han propuesto múltiples factores (genéticos, mecánicos, hormonales), la causa de la displasia
fibromuscular sigue siendo incierta. El cigarro y la hipertensión arterial se han asociado con incremento en el
riesgo de padecer la enfermedad. Se cree que un factor
genético puede estar involucrado ya que la afección se
encuentra más entre los pacientes con algún familiar de
primer grado con la enfermedad; además de personas con
el alelo para enzima convertidora de angiotensina ACE-1.1
Su presentación clínica puede variar desde asintomática
hasta enfermedad multisistémica que simula una vasculitis
necrotizante, todo ello dependiendo del segmento arterial
afectado, del grado de estenosis y del tipo de displasia
fibromuscular.1
La displasia fibromuscular en arterias viscerales no renales
generalmente involucra a tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arteria mesentérica inferior, arteria hepática
y arteria esplénica. Puede ocurrir angina intestinal cuando al menos dos de los vasos principales mesentéricos
presentan obstrucción que puede progresar a isquemia.2,3
La clasificación patológica de la displasia fibromuscular
se basa en la capa arterial afectada. La afección de la
capa media es la más común, representa de 80 a 90% de
los casos.4 Existe también afección de la capa media sin
afección de la intima o adventicia.1,5 Se caracteriza por el
signo clásico de collar de perlas alternando con áreas de
54
La afección de la adventicia es el tipo más raro de displasia
fibromuscular (menos de 1% de los casos).1 El tejido fibroso de la adventicia es reemplazado por colágeno denso
mientras que las otras capas de la arteria permanecen intactas.5 Se caracteriza por áreas alargadas de estenosis.1 Es
importante recordar que los diferentes tipos de displasia
fibromuscular pueden coexistir entre ellos.5
Imagen
La angiografía sigue siendo el método de elección para
el diagnóstico de la displasia fibromuscular aunque las
nuevas técnicas de imagen han ido desplazando su utilización.6,7
Radiografía simple
La radiografía simple del abdomen tiene una participación en el estudio del paciente que se presenta con dolor
abdominal debido a isquemia intestinal por trombosis y
estenosis de las arterias mesentéricas. Los hallazgos pueden ser: distención intestinal, edema interasa, seudoobstrucción, abdomen sin gas, neumatosis intestinal, ascitis
y gas portal o mesentérico.6
Angiografía
Capa media: se caracteriza por la apariencia típica de
“collar de perlas”. En el segmento afectado la arteria tendrá un calibre mayor y la lesión se localiza en la porción
media.1,7 El signo del collar de perlas se observa en 80%
de los pacientes con displasia fibromuscular.5
Capa íntima: estenosis focal y concéntrica con un estrechamiento leve similar al observado en vasculitis de
grandes vasos.1,7
Adventicia: áreas de estenosis tubulares, alargadas, finas.
El diámetro arterial no supera el normal. Comúnmente
Anales de Radiología México
Displasia fibromuscular en arterias rectales
no se asocia con formación de dilataciones.1,7 Veinte por
ciento de los pacientes presentan un patrón mixto en la
angiografía.5
encontramos engrosamiento de la pared del recto y
cambios de inflamación local provocados por isquemia
debido a la afección de las arterias rectales por displasia
fibromuscular.
Tomografía computada
Se debe de realizar una fase angiográfica además de
reconstrucción multiplanar para tener una mejor evaluación.6
En la oclusión de una arteria intestinal se observa oclusión
o estenosis de un asa del intestino asociada con engrosamiento de la pared intestinal, hemorragia y neumatosis.6
Resonancia magnética
La angiografía por resonancia magnética produce excelentes angiogramas sin el riesgo de exposición a la radiación
y uso de material de contraste yodado.6 Se debe utilizar
una técnica de angiografía 3D con contraste; los hallazgos
por imagen serán los mismos patrones ya descritos para
la angiografía.
En nuestro caso no se realizó angiotomografía ni angiorresonancia. En las imágenes multiplanares obtenidas
Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013
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te los apellidos y las iniciales de los nombres
de todos los autores cuando sean seis o menos.
Cuando sean más de siete puede anotar los tres
primeros y agregar et al.
Ejemplo de referencias de revistas
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Braun Wald E, y col, eds. Harrison principles
of intenal medicine. 1 3th ed New York, NY:
Mc Graw Hill. 1994; 1:106-116 .
Ejemplo de referencia de libro
Gray H. Williams PL, Warwick R, y col. Anatomy of the human body. 37th ed New York,NY,
Churchil-Livingstone. 1989:1389.
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