SWS-8: Declaración jurada escrita del empleador de la Categoría IV

Categoría
Declaraciónjurada
jurada por
deldel
empleador
Categoría
IV:IV:
Declaración
porescrito
escrito
empleador
Si necesita más espacio para completar esta Declaración, adjunte páginas adicionales y estas serán incorporadas en este documento.
Reclamante: usted debe completar la Sección A antes de presentar el formulario al empleador.
A. INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE
Apellido
Nombre
Inicial del
Nombre:
segundo nombre
Número de reclamante del Programa de Resolución de Deepwater
Horizon:
Número de Seguro Social:
o
Número de identificación tributaria individual:
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Calle
Dirección
actual:
Ciudad
Estado
Código postal
B. INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR
Apellido o nombre completo de la empresa
Primer nombre
Inicial del
Nombre:
segundo nombre
Calle
Dirección:
Ciudad
Estado
(
Número de teléfono:
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) |
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| - |
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Código postal
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Sitio web (si está disponible):
SSN o ITIN
Número de Seguro Social:
o
número de identificación tributaria individual:
o
Número de identificación del empleador:
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EIN
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Apellido
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Nombre
Inicial del
Nombre del representante
autorizado de la empresa:
segundo nombre
1. Descripción de
la naturaleza de
la empresa:
2. Prácticas de compensación
para los empleados
involucrados en un trabajo
igual o similar al del
reclamante. Proporcione
información sobre las horas
habituales trabajadas para los
empleados que tienen trabajos
similares al del reclamante.
También proporcione los índices
salariales habituales para alguien
involucrado en una actividad
similar a la del reclamante.
SWS-8
v.1
Periodo de pago (marque uno con un círculo):
Bimestral Mensual Otro
Si seleccionó “Otro”,
proporcione una
descripción del otro
periodo de pago,
incluido el número de
días en cada periodo.
Tarifas salariales: $ ________/hora
1
Semanal
Quincenal
Categoría IV: Declaración jurada por escrito del empleador
3. Empleador elegible: Un Empleador elegible es un empleador que
(a) presentó una reclamación en el Proceso de acuerdos de Deepwater
Horizon y estableció causalidad conforme a las reglas descritas en
Requisitos de causalidad para Reclamaciones por pérdida económica
de empresas, o (b) recibió una oferta de compensación de la GCCF.
Sí, mi empresa es un Empleador elegible.
No, mi empresa no es un Empleador elegible.
4. Operaciones comerciales. Si marcó “No” en la pregunta 3, responda de 4A hasta 4E. Si marcó “Sí” en la pregunta 3, vaya a la
pregunta 5. Proporcione esta información para el periodo de abril al diciembre de 2009 y 2010 (o de abril de 2010 a abril de 2012 si
está involucrado en la Industria primaria productora de mariscos). Si su empresa es estacional, proporcione datos para las temporadas
tanto activas como inactivas.
A. Tamaño de la planta física:
B. Cantidad estimada de clientes:
C. Volumen estimado del producto producido:
Empleados de tiempo completo:
D. Cantidad estimada de empleados:
Empleados de tiempo parcial:
E. Información financiera. Proporcione una
descripción, y adjunte los documentos de
respaldo, concerniente al tamaño de su planta
física, la información financiera sobre su empresa
y sus mejores estimaciones sobre la cantidad de
clientes, el volumen del producto producido y la
cantidad de empleados de tiempo completo y de
tiempo parcial durante el periodo de tiempo
indicado en las instrucciones para esta sección. Si
su empresa es estacional, proporcione esta
información para las temporadas tanto activas
como inactivas.
5. Licencias y permisos:
Mi empresa requirió un permiso del 21 de abril al 31 de diciembre de 2009 y 2010 (o del 21
de abril de 2009 al 20 de abril de 2010, y del 21 de abril de 2010 al 20 de abril de 2011 si estoy
en la Industria primaria productora de mariscos), y estoy adjuntando copias de las licencias
y/o los permisos.
Mi empresa no requirió una licencia o permiso ni en 2009 ni en 2010.
C. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Proporcione la siguiente información acerca de su empleado, o ex-empleado.
1.
2.
3.
Naturaleza del trabajo realizado por el
empleado:
Cantidad de años que el empleado
trabajó para la empresa:
Tipo de trabajo (marque uno con un
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v.1
Fecha de inicio:
____/____/____
Fecha de finalización (si corresponde):
____/____/____
Empleo fijo
Por temporada
2
Cantidad de años en total:
___________
Durante todo el año
Intermitente
Categoría IV: Declaración jurada por escrito del empleador
círculo):
4.
Circunstancias que rodearon la salida o
la finalización del empleado (si
corresponde):
5.
Compensación (llene esta sección si su empresa no está involucrada en la industria primaria productora de mariscos):
(a) 21 de abril al 31 de diciembre de 2009: Tarifa salarial: $_________; Compensación total: $_________
(b) 21 de abril al 31 de diciembre de 2010: Tarifa salarial: $_________; Compensación total: $_________
(c) 21 de abril al 31 de diciembre de 2011: Tarifa salarial: $_________; Compensación total: $_________
(d) Tiempo adicional: Proporcione la información de pagos adicional que considere pertinente:
(1) Periodo de tiempo: ___/___/___ al ___/___/___
(2) Tarifa salarial: $_______
(3) Compensación total: $_______
(e) Otra información pertinente: En la medida en que no puedo proporcionar la información específica indicada arriba,
describo a continuación las fechas generales de trabajo en que el reclamante trabajó, y la compensación promedio que ganó
el reclamante mientras trabajó en nuestra empresa:
6.
Compensación (llene esta sección si su empresa no está involucrada en la industria primaria productora de mariscos)
(a) 21 de abril de 2009 al 20 de abril de 2010: Tarifa salarial: $_________; Compensación total: $_________
(b) 21 de abril de 2010 al 20 de abril de 2011: Tarifa salarial: $_________; Compensación total: $_________
(c) 21 de abril de 2011 al 20 de abril de 2012: Tarifa salarial: $_________; Compensación total: $_________
(d) Tiempo adicional: Proporcione la información de pagos adicional que considere pertinente:
(1) Periodo de tiempo: ___/___/___ al ___/___/___
(2) Tarifa salarial: $_______
(3) Compensación total: $_______
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v.1
3
Categoría IV: Declaración jurada por escrito del empleador
(e) Otra información pertinente: En la medida en que no puedo proporcionar la información específica indicada arriba,
describo a continuación las fechas generales de trabajo en que el reclamante trabajó, y la compensación promedio que ganó
el reclamante mientras trabajó en nuestra empresa:
7.
Horas de trabajo del reclamante:
Describa la forma en que su empresa dio
por terminado el trabajo del reclamante,
redujo sus horas, retiró una oferta de
empleo, no ofreció empleo como
empleado por temporada o alteró de
cualquier otra forma las horas de trabajo
del reclamante después del 20 de abril de
2010.
8.
Comprobante de causalidad:
Proporcione una explicación específica
sobre la forma en que la reducción, la
eliminación o la alteración de las horas
de trabajo del reclamante se debieron o
fueron un resultado del Derrame.
D. FIRMA
Certifico y declaro, bajo pena de perjurio conforme a la Sección 1746 del Título 28 del Código de EE. UU., que toda la información
que he proporcionado en esta Declaración (y en cualquier página que haya adjuntado o enviado con esta Declaración para
proporcionar la información adicional solicitada en esta Declaración) es verdadera y precisa a mi leal saber y entender, y que los
documentos de respaldo adjuntos o enviados con esta Declaración y la información contenida en la misma son verdaderos, precisos y
están completos a mi leal saber y entender, y comprendo que las declaraciones o reclamaciones falsas realizadas con relación a esta
Declaración podrían ocasionar multas, encarcelamiento y/o cualquier otro recurso disponible por ley para el gobierno federal, y que
las reclamaciones sospechosas se enviarán a los organismos federales, estatales y locales encargados del cumplimiento de la ley para
su posible investigación y acción judicial.
Fecha de la
firma:
_________________________________________________
Firma del empleador
_____/_____/______
(mes/día/año)
________________________________________________
Nombre (en letra de imprenta o escrito a máquina)
SWS-8
v.1
4