Resumen de actuaciones
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Resumen de actuaciones Calidad 2012 Calidad en el Hospital Clínico San Carlos Resumen de actuaciones 2012 Índice Plan de calidad del Hospital Clínico San Carlos 2011-15 2 La política de calidad 3 Los procesos del Hospital Clínico San Carlos 4 Resultados de nuestros indicadores de calidad 5 Calidad percibida por nuestros pacientes 9 La personalización de la asistencia y el respeto a los derechos 15 La implicación en la sociedad 19 La seguridad del paciente en el HCSC 22 La certificación y acreditación de nuestros servicios 29 La gestión de los procesos 35 La participación de los profesionales en la gestión de la calidad 38 Elaborado por: Unidad de Calidad Edita: Hospital Clínico San Carlos Madrid, Julio 2013 Unidad de Calidad Julio 2013 Página 1 de 54 Plan de calidad del Hospital Clínico San Carlos 2011-15 Durante 2012 hemos seguido trabajando en implantar el Plan de Calidad que publicábamos en 2011. En este año hemos sido referente nacional en seguridad del paciente, pues nos ha sido otorgado el premio Best in Class al “Mejor Hospital en seguridad clinica” de España. También en 2012 hemos alcanzado el 78% de los objetivos de calidad y atención al paciente incluídos en el contrato programa. Y nuestros pacientes han opinado que somos el hospital de Madrid que mejor atención presta en la Cirugía Mayor Ambulatoria, rozando casi el 100% de satisfacción. Por ello nuestro modelo de calidad se está consolidando y el Hospital Clínico San Carlos va a seguir mirando durante los próximos años hacia ese horizonte de excelencia que pretendemos alcanzar. Resultados Seguridad Calidad percibida Reconocimiento Personalización Procesos Sociedad Unidad de Calidad Profesionales Julio 2013 Página 2 de 54 Unidad de Calidad Julio 2013 Página 3 de 54 PROCESOS PROCESOS ESTRATÉGICOS ESTRATÉGICOS Los procesos del HCSC G cim ddel nno Gestión estión del cono cimien iento to del el co nocim ocim PPlan lanificació ificaciónn estratég estratégica ica M Mejo ejora ra co contin ntinua ua VVoozz del ddel Cliente liente del el C C Coonntrato trato de de G Gestión estión G Gestió estiónn ddel el R Riesgo iesgo Satisfacción SSatisfacción nnales rofesionales Satisfacción atisfacción PProfesio nales ales O ciedad SSo Orientació rientaciónn aa la la So ciedad Sociedad ociedad Inv Investigació estigaciónn H oom Hosp ospitalización italización D Dom iciliaria om miciliaria Paciente Pacien Paciente Quuirú irúrg rgico ico co conn in ingreso greso Paciente te Q PPro ggram rogram aciónn gram ramació PPacien ggreso irú ing aciente te Q Quuirúrgico irúrgico sin in in reso irúrgico rgico sin ing Alta Alta Asisten As Asisten cia Asisten istencia co com mppartid artidaa RESULTADOS RESULTADOS U Urgen rgencia cia PR PROOCCESO ESO QQUUIR IRÚÚRRGGIC ICOO H ee D de Hoospitalizació spitalizaciónn d d Día ía de Ad Adm misió isiónn yy D Doocum cumen entación tación C Clín línica ica A ció tención Aten ten ciónn en en C Con onsultas sultas tención AASIST SISTEN ENCCIA IA AAMMBBUULLAT ATOORRIA IA Serv Servicios icios C Cen entrales trales As istenciales Asisten ciales As istenciales Asisten ciales PROCESOS PROCESOS DEAPOYO APOYO DE D Docen ocencia cia Unidad de Calidad G Gestió estiónn de de R RR RH HH H G Gestión estión SServ ervicio icioss SSan anitario itarioss G Gestió estiónn ddee R RR RM MM M G ervicios Serv icios SSan itario Gestió estiónn S S ervicios no San itarios Serv icios no San anitarios itarioss Julio 2013 G ciera estió FFin anciera Gestión estión connóm ómico ico--Fin an ciera estiónn EEco Fin inan anciera Página 4 de 54 Clientes Satisfechos Satisfechos Clientes H Hoosp spitalizació italizaciónn PROCESOS PROCESOS OPERATIVOS OPERATIVOS Requerimientosde delos losClientes Clientes Requerimientos AASIS TTEN SIST SIS ENCCIA IA SIST HHOOSPIT SPITAL ALAR ARIA IA 1. Resultados de nuestros indicadores de calidad En 2012 el Contrato Programa del Hospital incluía 3 objetivos de mejora de la calidad percibida de nuestros pacientes, 12 objetivos de seguridad del paciente, 4 relacionados con la gestión de la calidad, 4 objetivos de comparación hospitalaria y 8 de mejora de la información y de la atención al paciente. Han sido 31 objetivos que sobre el total del contrato programa del centro, tienen un valor de 15 puntos, los que mayor valor aportan después de los objetivos de gasto (58 puntos). Hemos alcanzado el 77,9% de los objetivos de calidad y atención al paciente, que ha supuesto alcanzar 11,68 puntos de los 15 que valían, en la mayoría, por encima de la media de hospitales de Madrid de alta complejidad, con los que nos podemos comparar. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 5 de 54 Indicadores de calidad y atención al paciente del HCSC (contrato programa 2012) Unidad de Calidad Julio 2013 Página 6 de 54 Unidad de Calidad Julio 2013 Página 7 de 54 INDICADOR META Hospital Clínico San Carlos Grupo 3 (media) c) Atención al Paciente 3.c.1.-Acciones de mejora desarrolladas en las áreas priorizadas según el resultado de las deficiencias detectadas por las sugerencias, quejas y reclamaciones. Al menos 3 5 6,57 3.c.2.-Porcentaje de reclamaciones contestadas en menos de 30 días hábiles. 100% 92% 91,84% 3.c.3.-Porcentaje de reclamaciones adecuadas al manual de estilo. Grupo de trabajo. 100% 100% No se dispone de datos 3.c.4.-Porcentaje de entrega de Guías de Acogida para pacientes hospitalizados y acompañantes. 100% 89% 92,29% 3.c.5.-Porcentaje de implantación de protocolos de información asistencial. 100% de los servicios médicos y quirúrgicos con hospitalización. 27% 71,25% 3.c.6.-Porcentaje de entrega de Guías de Información al Alta para pacientes hospitalizados y acompañantes. 100% 100% 87,71% 3.c.7.-Porcentaje de entrega de Guías de Atención al Duelo dirigida a familiares y allegados de pacientes fallecidos. 100% 100% 89,71% 3.c.8.-Creación de un registro de documentos informativos para pacientes (poster, folletos, guías…..) existentes en el centro hospitalario. Creación del registro SÍ 85,7% de hospitales tienen el registro Grupo 3: hospitales de alta complejidad: H. Clínico San Carlos, Gregorio Marañón, Doce de octubre, La Paz, Ramón y Cajal, La Princesa, Puerta de Hierro-Majadahonda y Fundación Jiménez Díaz. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 8 de 54 2. Calidad Percibida por Nuestros Pacientes A lo largo de 2012 la Dirección General de Atención al Paciente del SERMAS ha llevado a cabo varios estudios de satisfacción, para valorar la calidad que perciben nuestros usuarios en relación con la asistencia prestada. Así hemos evaluado la satisfacción de los pacientes atendidos en hospitalización, en el Servicio de Urgencias, en las consultas externas del hospital y en la CMA. Además se ha evaluado la satisfacción de los pacientes atendidos en la consulta de atención integral a la diabetes, la satisfacción con el proceso de extracción de analítica en el hospital de Día Oncológico de los pacientes del Servicio de Oncología Radioterápica, la satisfacción con la dieta recibida por los pacientes ingresados en Cardiología y por último la satisfacción de los pacientes incluidos en el programa del médico hospitalista. INDICE DE SATISFACCION GLOBAL DE LOS HOSPITALES DE ALTA COMPLEJIDAD O GRUPO 3 HOSPITAL ISG 2012 ISG 2011 ISG 2010 ISG 2009 Clínico San Carlos 93,57% 91,2% 89,4% 81,5% Gregorio Marañón 92,92% 92,7% 90,3% 85,0% Fundación Jiménez Díaz 95,73 % 94,1% 96,5% 88,2% La Princesa 93,22% 94,3% 91,3% 90,5% 12 de Octubre 91,61% 91,4% 81,2% 87,7% La Paz 92,48% 92,5% 84,7% 89,0% Puerta de Hierro 94,24% 93,5% 89,1% 90,1% Ramón y Cajal 89,82% 90,9% 85,4% 90,1% Unidad de Calidad Julio 2013 Página 9 de 54 Nuestros pacientes de hospitalización opinan Satisfacción global con la atención recibida en hospitalización ITEMS Evolución de resultados 2011-2012 Tiempo empleado para realizar los trámites administrativos al ingreso Información facilitada al ingreso Trato y forma de acogerle en el momento del ingreso en el hospital Trato y amabilidad de los médicos Competencia como profesionales y conocimientos de los médicos Tiempo y dedicación de los médicos Información facilitada por los médicos sobre su enfermedad Información sobre el tratamiento médico Satisfacción global con los médicos que le atendieron Trato y amabilidad de las/os enfermeras/os Competencia como profesionales y conocimientos de las/os enfermeras/os Tiempo y dedicación de las/os enfermeras/os Satisfacción global con las/los enfermeras/os Satisfacción global con las/los auxiliares de enfermería Satisfacción global con las/los celadores Información proporcionada sobre la intervención realizada. Información facilitada a su salida del hospital Ayuda recibida por el Área de Atención al Paciente Accesibilidad para las personas discapacitadas Limpieza de la habitación Temperatura de la habitación Baño de la habitación Estado de conservación del mobiliario (sillón, armario, etc.) de la habotación Comodidad y confortabilidad de la habitación para el paciente Comodidad y confortabilidad de la habitación para los acompañantes Satisfacción global con la habitación Presentación de la comida Olor de la comida Cantidad de comida Temperatura de la comida Variedad de la comida Horarios de las comidas Satisfacción global con la comida Satisfacción global con la atención que ha recibido Recomendación del Servicio a familiares y amigos Diferencia significativa negativa entre el valor de 2011 respecto a 2012 Unidad de Calidad Diferencia significativa positiva entre el valor de 2011 respecto a 2012 Julio 2013 HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS 2012 2011 91,7% 93,8% 97,6% 97,6% 97,1% 95,9% 96,5% 96,4% 97,0% 94,1% 94,7% 92,9% 94,7% 95,2% 95,6% 93,1% 92,3% 100,0% 83,0% 88,7% 80,0% 81,5% 85,2% 85,3% 69,5% 84,5% 90,7% 88,7% 91,9% 89,9% 87,4% 85,4% 89,9% 95,9% 94,1% 86,2% 84,5% 90,2% 96,0% 93,7% 94,3% 92,5% 92,5% 93,7% 93,1% 92,0% 90,8% 92,0% 94,8% 94,2% 97,3% 93,7% 80,0% 86,4% 90,2% 84,4% 86,7% 86,1% 90,8% 83,2% 87,2% 75,9% 74,0% 71,2% 72,4% 68,8% 73,4% 74,1% 91,3% 91,9% % opinión favorable (satisfecho + muy satisfecho ó de acuerdo + totalmente de acuerdo) en base contesta Página 10 de 54 Nuestros pacientes de consultas externas del Hospital opinan Satisfacción global con la atención recibida en consultas ÍTEM HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS 2012 2011 Evolución de resultados 2011-2012 Tiempo desde que se le mandó al especialista hasta que fue visto por primera vez en consulta Facilidad para conseguir la cita Tiempo que ha tardado en desplazarse hasta el centro Limpieza Señalización Facilidad para encontrar las consultas Comodidad y Confort Tiempo de espera desde la hora de la cita hasta ser atendido Amabilidad del médico especialista Eficacia para resolver problemas de salud del médico especialista Tiempo dedicado en consulta por el médico especialista Explicación sobre lo que quiere saber sobre su salud por parte del médico especialista Siempre que es necesario el médico especialista le explora Información sobre su enfermedad Instrucciónes para seguir en casa Síntomas por los que debería volver al médico Claridad de la información sobre el tratamiento Satisfacción global con el especialista Explicación del por qué de las pruebas Explicación sobre en qué consisten las pruebas Información sobre riesgos y efectos secundarios Información sobre el resultado Atención recibida por los enfermeros/as Atención recibida por el personal administrativo Coordinación entre el médico/pediatra y el especialista Recomendación del médico especialista a amigos Atención recibida en la consulta del especialista Recomendación de la consulta a amigos Diferencia significativa negativa entre el valor de 2011 respecto a 2012 Diferencia significativa positiva entre el valor de 2011 respecto a 2012 84,6% 95,9% 67,1% 91,1% 82,6% 80,2% 78,6% 66,1% 84,6% 82,8% 81,1% 81,7% 79,8% 83,8% 84,3% 83,0% 85,0% 87,6% 85,7% 85,7% 85,6% 83,7% 84,0% 78,2% 63,1% 86,7% 89,0% 93,7% % opinión favorable (satisfecho + muy satisfecho ó de acuerdo + totalmente de acuerdo) en base contesta Recomendaría las consultas externas del HCSC a sus amigos Unidad de Calidad Julio 2013 79,0% 90,7% 60,0% 86,7% 88,4% 85,4% 78,8% 71,9% 96,3% 95,1% 95,0% 94,5% 90,5% 92,6% 90,6% 91,3% 91,9% 92,5% 94,7% 95,8% 93,5% 95,5% 91,9% 89,0% 87,1% 93,3% 92,6% 93,9% Página 11 de 54 Nuestros pacientes de Cirugía Mayor Ambulatoria opinan Satisfacción global con la atención recibida en la CMA de los Hospitales de Alta Complejidad Total Grupo 3 Fundación Jiménez Díaz Hospital 12 de Octubre Hospital Clínico San Carlos Hospital Gregorio Marañón 95,3 % 97,6 % 98,8 % 98,2% Hospital La Paz Hospital La Princesa 94,7 % 97 % 96,5 % ÍTEM Hospital Puerta Hospital Ramón de Hierro y Cajal 98,2 % 94 % HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS 2012 2011 Evolución de resultados 2011-2012 Antelación con la que le comunicaron la fecha de intervención Información previa ofrecida sobre la intervención que le iban a realizar Explicaciones dadas sobre los pasos que debía seguir antes de ser intervenido Accesibilidad al hospital: Transporte público Accesibilidad al hospital para personas discapacitadas Tiempo de espera desde que el paciente llegó al hospital hasta que fue intervenido Conservación y limpieza de las instalaciones Respeto a la intimidad del paciente Información dada explicando en qué consiste, riesgos y beneficios de la intervención quirúrgica Información dada explicando en qué consiste la anestesia y sus riesgos Facilidad para hablar con los profesionales después de la operación y plantear dudas y preguntas Trato y amabilidad de los médicos Competencia como profesional y conocimientos de los médicos Tiempo y dedicación de los médicos Satisfacción global con los médicos Trato y amabilidad de las enfermeras/os Competencia como profesional y conocimientos de las enfermeras/os Tiempo y dedicación de las enfermeras/os Satisfacción global con las enfermeras/os Satisfacción global con el resto del personal Explicaciones sobre lo que debe hacer en casa el paciente para cuidarse Información de dónde acudir en caso de urgencia Información sobre cuándo y dónde acudir para la revisión con el médico Satisfacción con la información recibida a la salida del hospital Satisfacción con el tiempo total de estancia en el Servicio de CA Satisfacción global con la atención recibida en el Servicio de CA Recomendación del Servicio de CA Diferencia significativa negativa entre el valor de 2011 respecto a 2012 Unidad de Calidad Diferencia significativa positiva entre el valor de 2011 respecto a 2012 Julio 2013 97,6% 95,9% 99,4% 21,4% 16,5% 79,4% 98,8% 97,0% 75,7% 75,9% 74,1% 99,4% 98,8% 99,4% 98,8% 98,2% 98,8% 98,2% 98,2% 98,2% 99,4% 97,6% 98,8% 98,8% 92,9% 98,8% 97,6% 82,8% 86,7% 89,0% 76,5% 82,6% 79,3% 89,0% 89,6% 89,0% 85,4% 86,4% 91,9% 91,9% 90,6% 93,9% 95,1% 91,4% 93,2% 92,7% 95,7% 93,9% 91,5% 92,0% 92,7% 86,0% 89,7% 87,3% % opinión favorable (satisfecho + muy satisfecho ó de acuerdo + totalmente de acuerdo) en base contesta Página 12 de 54 Nuestros pacientes opinan del Servicio de Urgencias Satisfacción Global con la atención recibida en la Urgencia del Hospital ÍTEM HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS 2012 2010 2011 Evolución de resultados 2011-2012 Tiempo de espera hasta que un profesional sanitario le hizo una primera valoración Limpieza de la sala de espera Comodidad/confort de la sala de espera Limpieza del lugar donde le atendieron Comodidad/confort del lugar donde le atendieron Intimidad que tuvo durante su permanencia en el servicio de urgencias Trato y amabilidad de los médicos Competencia como profesional y conocimientos de los médicos Tiempo y dedicación de los médicos Satisfacción global con los médicos que le atendieron en urgencias Trato y amabilidad de los enfermeros/as Competencia como profesional y conocimientos de los enfermeros/as Tiempo y dedicación de las enfermeras/os Satisfacción global con las enfermeras/os que le atendieron en urgencias Satisfacción global con los celadores que le atendieron en urgencias Comprensión de la información que le proporcionaron sobre su problema de salud Modo en que mantuvieron informados a sus familiares o acompañantes Satisfacción con el tiempo total en Urgencias Satisfacción con el tiempo de espera hasta ser llevado a planta Satisfacción global con la atención recibida en el Servicio de Urgencias Recomendación del Servicio de Urgencias de este hospital a sus amigos y familiares Diferencia significativa negativa entre el valor de 2011 respecto a 2012 Unidad de Calidad Diferencia significativa positiva entre el valor de 2011 respecto a 2012 Julio 2013 77,4% 96,2% 86,1% 97,6% 95,3% 92,9% 92,9% 92,4% 93,5% 92,9% 95,7% 95,7% 96,9% 95,7% 100,0% 95,9% 86,0% 73,8% 66,7% 90,6% 92,9% 74,5% 91,8% 79,1% 93,7% 84,8% 78,1% 92,5% 86,8% 85,6% 88,2% 89,4% 90,6% 87,2% 90,8% 92,7% 81,8% 82,2% 65,0% 65,0% 83,2% 84,9% % opinión favorable (satisfecho + muy satisfecho ó de acuerdo + totalmente de acuerdo) en base contesta Página 13 de 54 El Hospital Clínico San Carlos ha trabajado para mejorar la satisfacción de nuestros pacientes A lo largo de 2012 el Comité de Calidad Percibida y la Dirección del Hospital han trabajado en establecer acciones de mejora en los siguientes aspectos que pueden afectar a la calidad percibida por nuestros pacientes: 1. Entrega de justificantes de asistencia 2. Comida para donantes de sangre 3. Atención a pacientes psiquiátricos en el Servicio de Urgencia 4. Información clínica en los pacientes que ejercen la libre elección 5. Espacios en la zona prequirúrgica para la espera de pacientes y familiares antes de la cirugía Todas ellas se han estudiado y se han establecido las siguientes acciones de mejora: Justificantes de asistencia Los pacientes que venían al Hospital a recoger una cita de radiodiagnóstico no recibían justificante de asistencia. Para ello se acordó enviar por correo postal la cita de pruebas de imagen (TC, RM) y así evitar desplazamientos Comida para donantes de sangre La comida para los donantes de sangre se servía en el mismo Banco de sangre, de forma que podía desperdiciarse demasiada comida y a veces no ser suficiente pues no se servía a demanda. Se revisó el procedimiento y ahora se facilita un tiquete de comida para que el donante reciba un menú en la cafetería, así mejora el coste y la calidad de la comida que se sirve. Atención de pacientes psiquiátricos en el Servicio de Urgencia Se ha revisado el circuito de atención del paciente psiquiátrico urgente y tras la finalización de la obra de la zona norte y la apertura del nuevo Servicio de Psiquiatría se realiza un sistema de clasificación en Urgencias y derivación a Psiquiatría, donde hay medidas de seguridad que evitan la fuga del paciente Tras solicitar una libre elección, el paciente solicitaba un informe médico en el Servicio de atención al paciente, requisito necesario para tramitar la cita en el otro Hospital desde el Servicio de Admisión, lo que ocasionaba Información clínica en los retrasos en la obtención de esta cita. Se revisó el circuito y se decidió que pacientes que ejercen la en el momento de solicitar la libre elección en el Servicio de Admisión, libre elección desde este Servicio se haga el traslado automático de la documentación clínica al nuevo hospital y la tramitación de la cita de la consulta en el mismo acto, lo que ha reducido los trámites, los desplazamientos, los tiempos de espera y las quejas. Espacio en la zona prequirúrgica para la espera de pacientes y familiares antes de la cirugía Unidad de Calidad Tras la finalización de la obra en la zona norte se ha abierto una nueva zona prequirúrgica con más espacio para mejorar la acogida del paciente y la espera de éste y su familia antes de la cirugía. Julio 2013 Página 14 de 54 3. La Personalización de la asistencia y el respeto por los Derechos de nuestros Pacientes El nuevo Plan de Calidad 2011-2015, contempla una línea de trabajo específica para trabajar la personalización de la asistencia y el respeto a los derechos de los pacientes. La personalización de la asistencia durante todo el proceso asistencial es entendida por el HCSC como el pilar fundamental para lograr una atención integral y continuada orientada a la persona. Es por ello que desplegamos una serie de objetivos evaluables en el Contrato programa del Hospital y en los distintos Pactos de Gestión Clínica con el fin de garantizar el compromiso de todos por esta personalización: 1. Mejorar el plan de acogida en el momento del ingreso. 2. Mejorar la autonomía en la toma de decisiones: Incrementar y adecuar la información que reciben los pacientes ante actuaciones diagnósticas y terapéuticas, con el fin de que puedan tomar una decisión terapéutica basada en toda la información disponible. 3. Mejorar la información sobre el proceso asistencial: facilitar a los pacientes la información clínica sobre su proceso con el fin de garantizar el seguimiento y la continuidad asistencial. 4. Consolidar la política de información clínica: que garantiza la información clínica continua en tiempo y forma para los pacientes hospitalizados. 5. Personalizar la atención en los últimos momentos de la vida: afianzar los protocolos de sedación, de cuidados paliativos, del duelo, de voluntades anticipadas, etc. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 15 de 54 Plan de Acogida e Información al Ingreso Durante 2012 la Dirección de enfermería ha evaluado el procedimiento de “Identificación y Acogida de Pacientes”, caracterizado por la presencia de pulsera identificativa, entrega de guía informativa y haber recibido información del hospital y de la unidad por parte de los profesionales encargados de la acogida del paciente, conforme al procedimiento validado de “Identificación y Acogida de Pacientes”. Porcentaje de pacientes a los que se entrega la Guía de Acogida al ingreso 89% 82% 2011 2012 Porcentaje de pacientes a los que se informó del funcionamiento de la unidad en el momento del ingreso 95% 88% 2011 2012 Información facilitada por la Coordinación de Procesos, Innovación y Desarrollo de la Dirección de Enfermería Unidad de Calidad Julio 2013 Página 16 de 54 Información sobre la organización Información para pacientes de Ginecología El Servicio de Ginecología ha elaborado unos documentos dirigidos a las pacientes para facilitar información general sobre el funcionamiento y normas generales de la Unidad, en el momento del ingreso hospitalario Información para pacientes de Obstetricia De igual forma, el Servicio de Obstetricia ha elaborado unos documentos informativos dirigidos a las mujeres que ingresan en el hospital en el momento del parto. Información para padres de niños ingresados en Neonatología y Cuidados Intensivos Unidad de Calidad Julio 2013 Página 17 de 54 Recomendaciones Nutricionales para el paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Enfermería de las Unidades de Nefrología y de Nutrición clínica y Dietética han elaborado unas recomedaciones nutricionales dirigidas a pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis. Información para pacientes sobre procesos quirúrgicos de CMA de Ginecología. El Servicio de Ginecología y Obstetricia ha elaborado también unos documentos informativos sobre los procesos quirúrgicos de CMA del tracto genital vulvocervical. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 18 de 54 4. La implicación en la sociedad El Plan de Calidad 2011-2015 contempla la implicación en la sociedad como un compromiso responsable que los profesionales del hospital tienen con la sociedad en su conjunto; compromiso que implica la consideración del impacto, positivo o negativo, de nuestras decisiones en nuestro entorno. Nuestra implicación en la sociedad se refleja en una serie de actuaciones: 1. Consolidar el proyecto del Aula Social Zarco como un lugar de encuentro de profesionales, pacientes, vecinos, asociaciones e instituciones públicas y privadas de nuestro entorno y compartir con ellos las mejoras puestas en marcha. 2. Educar para la salud a la sociedad: ganando presencia en los centros educativos, las asociaciones de barrio y culturales estableciendo programas educativos que ayuden a mejorar el conocimiento sobre la salud de nuestra sociedad. 3. Colaborar con las asociaciones de pacientes y los grupos de voluntariado. 4. Dar firmeza y solidez a cuantas iniciativas se pongan en marcha para mejorar problemas de salud en la sociedad: como la Comisión contra la violencia, el Comité de lactancia, el Hospital amigo de los niños, etc. 5. Utilizar las tecnologías para ganar presencia en la sociedad: a través de la Unidad de Innovación desarrollar estrategias de visualización del hospital y de sus logros, a través de las tecnologías de la información y comunicación, acercándonos a la sociedad a través de las redes sociales y a la comunidad científica mediante el “Hospital en la nube”. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 19 de 54 AULA ZARCO En 2012 se ha celebrado el 225 Aniversario del nacimiento del Real Colegio de Cirugía de San Carlos, más de dos siglos de compromiso con la excelencia en el servicio al ciudadano. Desde el Aula Dr. Zarco se han desarrollado 85 acciones de Responsabilidad Social, con la participación de servicios y unidades del Hospital y otras entidades o instituciones públicas y privadas. ACTIVIDADES REALIZADAS Teatro en el Clínico: 2 representaciones teatrales (Compañía Blanca Marsillach y Compañía de Teatro de Mayores de Chamberí) y 18 talleres de teatro para colegios y personas con discapacidad. Talleres de promoción de la Salud: I. Talleres centros educativos: 29 contenidos saludables. • 18 talleres en 7 colegios de Madrid. • “Escuela de Salud para padres y profesores”. II. Talleres en centros municipales de mayores (distritos de Chamberí y Moncloa). • 3 Jornadas de Bienestar y Salud para mayores (Junta de Distrito de Moncloa-Aravaca). • 8 conferencias saludables en 6 centros de mayores. Actividades literarias: 4 Tertulias literarias: • "Alma Mahler" con Almudena de Maeztu. Febrero • “Historias de la calle Cádiz” con Joaquín Leguina. Abril • “El Hospital Clínico en la batalla de Madrid 1936-1939” con Carlos León. Octubre • “El enigma de la princesa de Éboli” con Nacho Ares y Enrique Santos. Noviembre I. Segunda Edición Concurso de Relato Breve “Dr. Zarco”. II. Lectura continuada del Quijote. III. Difusión de las actividades de la biblioteca de pacientes: conoce tu biblioteca. Regalo de libros a usuarios y trabajadores. Red de bibliotecas-Fundadeps. Noviembre Unidad de Calidad Julio 2013 Página 20 de 54 Conciertos y Ciclos de Música: 4 ciclos de música de pacientes para pacientes en hospital de día médico, oncológico, hematológico y diálisis. 2 conciertos de Música clásica 1 Recital Lírico-Poético “Tomo la voz y la palabra” 1 Big Band de Jazz de la Universidad Complutense Jornadas: "Montañas para la esperanza” con la Asociación de Alpinistas con cáncer y César Pérez de Tudela. “El Clínico en el Mundo”. Reconocimiento a los cooperantes del hospital. Presentación del Club Deportivo Elemental Zarco-Hospital Clínico con la participación del corredor Miguel Caselles. Octubre. “Mobile Health y seguridad del paciente”. U. Innovación. “La empatía, bien entendida, empieza por uno mismo”. Fidel Delgado. Psicólogo Clínico. Jornada de puertas abiertas del IdISSC. “El éxito de la donación. Una lección de Vida”. Coordinación de Trasplantes. Exposiciones: • • • • • Jesús Martínez García. Pinturas. Bellas Artes en el Clínico. Exposición colectiva de 40 alumnos. Pinturas, maquetas y audiovisuales. Yolanda Carbajo. Concha Rosado. Cine: I Festival de Cortometrajes Aula Zarco: Tres sesiones. 240 minutos y 21 cortometrajes de actualidad. Fiestas infantiles: “La Fiesta de la Música” para niños ingresados o en tratamiento. Instituto del Niño. Fundación Theodora de Doctores Sonrisas y Famosa. Ópera: “Celos y Amistad”. Dirigida e interpretada por alumnos del colegio especial Estudio III. (Proyecto LOVA patrocinado por el Teatro Real, la Fundación SaludArte y los Teatros del Canal) Unidad de Calidad Julio 2013 Página 21 de 54 5. La Seguridad del Paciente en el HCSC Este año 2012 el Hospital Clínico San Carlos ha sido reconocido como el Mejor Hospital en Seguridad Clínica de España, por los premios Best In Class El Plan Estratégico 2010-2014 consolida una estrategia propia de seguridad del paciente que se basa en una cultura de seguridad que no busca culpables, únicamente aprender de nuestros errores, conocer nuestros fallos y establecer mejoras para que no vuelvan a suceder en el futuro. La Unidad Funcional de Riesgos trabaja para desarrollar estos objetivos. 1. Afianzar una cultura de seguridad: mediante formación e información dirigida tanto a profesionales como a pacientes para hacer que la seguridad del paciente sea responsabilidad de todos. 2. Evaluar la seguridad de nuestros actos asistenciales: mediante los registros de incidentes y eventos adversos y mediante la evaluación de indicadores de seguridad del paciente. 3. Difundir prácticas clínicas seguras: mediante las “Instrucciones de seguridad”, herramienta innovadora capaz de divulgar en toda la institución no solo cultura de seguridad, sino también procedimientos adaptados a las necesidades asistenciales relacionadas con seguridad clínica. 4. Desarrollar tecnología y productos innovadores para la seguridad del paciente: con el apoyo de la Unidad de Innovación, el conocimiento científico de los profesionales del hospital se puede transformar en productos que mejoren la seguridad del paciente y produzcan además un retorno beneficioso para el hospital. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 22 de 54 Objetivos de seguridad del paciente A lo largo de 2012 se han planificado y llevado a cabo 13 objetivos en seguridad del paciente DESCRIPCION RESULTADO Implantar un plan de formacion en gestión de riesgos y seguridad del paciente para los profesionales Divulgar la política de seguridad del paciente del HCSC en servicios clínicos 70% responsables y 100% MIR 1 77% servicios Planificar rondas de seguridad en servicios clinicos 4 rondas Coordinar grupos de trabajo para el desarrollo de prácticas seguras 5 grupos Mantener las notificaciones al Portal “Uso Seguro de Medicamentos” 335 notificaciones Analizar las notificaciones al Portal de Seguridad del paciente de la Intranet 100% 13,91 NAV/1.000 días de VM Medir incidencia de NAV Mejorar la utilizacion del listado de verificación quirúrgico 95,9% Consolidar el programa de prevención de caídas (caídas Zero): notificar caídas 271 caídas Elaborar el protocolo para la prevención de TVP y TEP SI Elaborar la Instrucción de Seguridad nº 16: Transmisión de Ordenes Médicas Verbales SI Evaluar la identificación inequívoca de pacientes con pulsera ampliándola a la identificación en CMA y Hospitales de Dia Monitorizar la utilización del listado de verificación en el parto Unidad de Calidad Julio 2013 93,5% 92% de partos Página 23 de 54 Actividad de la Unidad Funcional de Riesgos 16 0 16 13 NO 30 8 6 SI 921 921 7 1 PSI: Práctica segura implantada¸PSG: Práctica segura generalizable al sistema sanitario madrileño Memoria de Actividad Unidades Funcionales 2012- Subdirección de Calidad Unidad de Calidad Julio 2013 Página 24 de 54 Responsables de Seguridad Clínica en el Hospital Durante el año 2012 el Hospital Clínico San Carlos ha sido pionero en nombrar responsables de Seguridad clínica en los servicios y unidades asistenciales. Estos profesionales, médicos y enfermeras asistenciales, tiene como misión facilitar la difusión de la cultura de seguridad en el centro. Sus funciones son: Unidad de Calidad Julio 2013 Página 25 de 54 Instrucciones de seguridad implantadas en 2012 INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD Nº 12: LISTADO DE VERIFICACION PARA EL PARTO Mejorar la seguridad materno-infantil depende de los cuidados y de la atención que las sociedades dispensen a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos. Así como la implantación de un listado de verificación antes y durante la realización de un procedimiento quirúrgico ha demostrado recudir la morbimortalidad relacionada con la cirugía, en el Hospital Clínico san Carlos creemos que la implantación de un listado de verificación en el parto, reduce los eventos adversos con consecuencias clínicas en la madre y el recién nacido y por consiguiente, se reduce el coste asociado a las complicaciones y a las posibles reclamaciones judiciales y administrativas. Nuestro listado se estructura en tres fases: “acogida en dilatación”, “paritorio” y “puerperio inmediato” y recoge por consenso de todos los profesionales con responsabilidad en el transcurso de un parto, aquellas medidas de seguridad que no deben ser olvidadas y que su práctica habitual garantizan la seguridad del proceso asistencial. Para su correcta utilización se ha diseñado, además del listado de verificación en sí mismo, un manual de aplicación y una instrucción de seguridad, que hace sea obligatoria su utilización en cualquier parto asistido en el hospital. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 26 de 54 INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD Nº 13: ADMINISTRACION PARENTERAL DE MEDICAMENTOS La transmisión de determinadadas infecciones virales y contaminaciones por microorganismos se pueden prevenir si se establecen una serie de principios básicos en la técnica y preparación de medicamentos, contrastes, nutrición y cualquier producto sanitario de administración parenteral. INSTRUCCIÓN DE SEGURIDAD Nº 14: UTILIZACION ADECUADA DE VIALES MULTIDOSIS DE ADMINISTRACION PARENTERAL La reutilización de los sistemas de administración como: jeringas, agujas, conectores etc. y la utilización inadecuada de los VIALES MULTIDOSIS, pueden ocasionar en nuestro entorno transmisión de infecciones virales y la contaminación por microorganismos. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 27 de 54 Prácticas seguras implantadas en 2012 A lo largo de 2012 los Servicios de Urgencias, Farmacia y Neonatología han implantado una serie de prácticas seguras con el fin de corregir situaciones de riesgo que habían podido ocasionar problemas de seguridad con los pacientes. Implantación de sistemas de identificación inequívoca de pacientes (pulseras) en URGENCIAS (sala A) Desarrollo e implantación del proceso de validación de citostáticos Servicio de Farmacia Etiquetado, rotulado, y almacenaje de medicación de urgencias en la UCI de Neonatología Evaluación de seguridad de los cuidados La Dirección de enfermería ha evaluado en junio y noviembre de 2012 una serie de indicadores que nos miden el nivel de seguridad de los cuidados que estamos prestando a nuestros pacientes. 2012 2011 Porcentaje de pacientes hospitalizados, CMA y en sala A de Urgencias correctamente identificados con pulsera 93,5% 84,6% Porcentaje de pacientes con una higiene adecuada conforme al protocolo 97,3 % 94,7% Porcentaje de pacientes hospitalizados con registro diario del dolor como 5ª constante 74,6 % No medido Porcentaje de pacientes con registro de CVC/CVP en historia clínica 79,5% 39,9% Unidad de Calidad Julio 2013 Página 28 de 54 6. Certificación y Acreditación de nuestros servicios Desde el año 2004 el Hospital viene apostando por la certificación de Servicios según el Modelo de Normas UNE EN ISO 9001:2008 que certifica sistemas de gestión de calidad y por las Normas UNE EN ISO 14001:2005 que certifica sistemas de gestión medioambiental. En 2012 el Hospital dispone de 10 servicios y unidades certificadas según la norma ISO 9001:2008 y según la norma ISO 14001 está certificado el Hospital en su totalidad. Desde la publicación del RD 1302/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud, el Hospital ha participado en este sistema de acreditación que reconoce a las unidades de nuestro hospital que atienden aquellas patologías que, por sus características, precisan de cuidados de elevado nivel de especialización. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 29 de 54 Certificaciones ISO Sistema de Gestión Medioambiental del Hospital Clínico San Carlos según la Norma UNE-EN ISO 14001:2005 (Junio 2009-Junio 2012). Incluido el Sistema de Gestión Medioambiental del HCSC en el Registro EMAS Certificados los Sistemas de Gestión de la Calidad según la Norma UNE-EN-ISO 9001:2008: Servicio de Farmacología Clínica (Marzo 2009-Marzo 2012). Coordinación de Trasplantes (Octubre 2010-Octubre de 2013) Unidad de Hospitalización a Domicilio (Julio 2011-Julio 2014) Unidad de Gestión de Seguridad (Noviembre 2011-Noviembre 2014). Servicio de Microbiología clínica (Abril 2009-Abril 2012). Unidad de Sanidad Mortuoria (Julio 2010-Julio 2013). Unidad de investigación cardiovascular del Servicio de Cardiología (Junio 2011-Junio 2014). Servicio de Atención al Paciente (Mayo 2012-Mayo 2015) Unidad de Estomaterapia de la Dirección de Enfermería (Octubre 2012-Octubre 2015) Unidad de Endoscopia del Servicio de Aparato Digestivo (Enero 2009-Enero 2012). Unidad de Calidad Julio 2013 Página 30 de 54 Acreditaciones UNIDAD ACREDITADA ÓRGANO ACREDITADOR TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA CONGÉNITO Y GLAUCOMA EN LA INFANCIA (CSUR) MINISTERIO DE SANIDAD RECONSTRUCCIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR COMPLEJA. QUERATOPROTESIS (CSUR) MINISTERIO DE SANIDAD TRASPLANTE RENAL CONSEJERÍA DE SANIDAD INJERTO DE TEJIDOS CONSEJERÍA DE SANIDAD EXTRACCIÓN DE TODO TIPO DE ORGANOS Y TEJIDOS CONSEJERÍA DE SANIDAD UNIDAD DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA CONSEJERÍA DE SANIDAD CIRUGÍA REPARADORA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (CSUR) MINISTERIO DE SANIDAD UNIDAD DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE (CSUR) MINISTERIO DE SANIDAD CIRUGÍA REPARADORA COMPLEJA DE LA VÁLVULA MITRAL (CSUR) MINISTERIO DE SANIDAD (CSUR): Centro de Referencia del SNS Unidad de Calidad Julio 2013 Página 31 de 54 Premios y Reconocimientos 2012 Premios y Reconocimientos Premiado Otorgado por Centro de Excelencia Europeo en el tratamiento quirúrgico de la obesidad Unidad de Cirugía Bariátrica del Servicio de Cirugía General y Aparato digestivo European Accreditation Council for Bariatric Surgery Best in Class categoría Seguridad clínica Hospital Clínico San Carlos Gaceta Médica y Universidad Rey Juan Carlos Mejores Ideas de Sanidad (Guía Actuación en casos de determinación de Tóxicos con repercusiones médico legales relacionadas con el uso de vehículos a motor) Medicina Legal y Medicina Interna Diario Médico Angiología y Cirugía Vascular Sociedad Española de Angiología y C. Vascular Angiología y Cirugía Vascular Sociedad Española de Angiología y C. Vascular Medicina Preventiva y Análisis Cínicos Universidad de Oviedo y Escuela de Medicina del Deporte Unidad de Coloproctología Asociación castellana de Aparato Digestivo Unidad de Coloproctología Asociación española de Coloproctología Oftalmología Asociación española de Estrabología Premio Fernando Martorell : Evolución de la función renal en la cirugía de aneurisma de aorta abdominal con clampaje suprarrenal I y II Premio Accésit al mejor articulo original publicado en revista de Angiología II Premio Proyecto de Investigación que analiza la influencia de genética en el perfil esteroideo del deportista. Mejor comunicación oral : Cáncer Colorrectal en pacientes octogenarios Premio a dos Presentaciones orales y un póster en la XVI Reunión Nacional I Premio a la Mejor comunicación: Tratamiento del síndrome de Duane tipo I con transposición simple y transposición aumentada de los rectos verticales. Elaboración de un procedimiento de control de gases anestésicos en los quirófanos Finalista en proyecto Biblioteca Móvil o Carrito de Letras Unidad de Educación para la Salud (ADEPS) V congreso Nacional de Servicios Prevención de Riesgos Laborales. Fundación Farmaindustria Premio Piolet de Madera Mejor Comunicación: Eficacia del Implante intravítreo de dexametasona como tratamiento del edema macular refractario tras obstrucción venosa retiniana. Hospital Clínico San Carlos Asociación Española de Alpinistas con cáncer Oftalmología Sociedad Oftalmológica de Madrid Premio al Mejor Póster : Psicología de la Seguridad Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Congreso de Salud Labora y Prevención de Riesgos Unidad de Calidad Hospital Clínico y ASIME Julio 2013 Página 32 de 54 Premios y Reconocimientos a Profesionales Premiado Otorgado por Médico del año Prof. Antonio Torres (Jefe Sº Cirugía ) EDIMSA Premio especial a la trayectoria medica, docente e investigadora Dr. Manuel Díaz Rubio y Dr. Manuel Serrano Ríos EDIMSA Mejor MIR 2012 Dr. Rodrigo Fernández Jiménez Fundación SANITAS Accésit MIR 2012 Dr. Omar Abou-Hinin Fundación SANITAS Cruz de Honor de la Sanidad Madrileña en la Categoría de Oro Prof. Francisco López Timoneda (Jefe Sº Anestesiología Comunidad de Madrid y reanimación) Premio Medicina por meritos profesionales Prof. Joaquín Poch (Jefe Sº ORL) Asociación Cultura Viva Dr. Antonio López Farré Ciencias de la Actividad Física y del deporte (INFE) Universidad Politécnica de Madrid. Marian Bas Villalobos Cátedra UAM_ASISA Dr. Federico Sáenz-Francés Sociedad Española de Glaucoma en VII congreso Dra. Jezabel Varadé López Real Academia Nacional de Medicina Dr. Carlos Manuel Ordás Bardera Sociedad española de Neurología (SEN) Dr. José Antonio Gegúndez Fernández Academia Americana de Oftalmología y III Congreso Asociación Española de Tecnología y Cirugía de Implantes Galardón por labor y compromiso en la promoción de contenidos educativos Mejor tesis doctoral “sistema de seguimiento remoto de dispositivos implantados en pacientes cardiológicos” II Premio a las Mejores publicaciones en Glaucoma en la revista IOVS. Premio de Doctorado de la Fundación San Nicolás a la mejor tesis doctoral Premio en el IX concurso de casos clínicos : Debilidad fluctuante de la extremidad inferior izquierda Galardón Internacional Scholar Award y premio Angelini mejor comunicación Síndrome de Distensión capsular tardío (lactocrumenasea)& endoftalmitis por P. Acnes. Información recopilada y facilitada por Gabinete de Prensa Unidad de Calidad Julio 2013 Página 33 de 54 Premios a las Mejores Prácticas de Calidad 2012 En 2012 se celebró la IV edición de los premios a las Mejores Prácticas de calidad del Hospital, que reconocen las mejores iniciativas en el Hospital que hayan supuesto un incremento de la calidad y de la seguridad de los servicios que prestamos a nuestros ciudadanos. Premio a la Mejor Práctica Clínica: se concede ex aequo al Servicio de Medicina intensiva por el proyecto “Implantación y desarrollo de un programa de prevención y control de la infección del sitio quirúrgico en cirugía cardiaca” Responsable del proyecto: Dra. Mercedes Nieto y al Servicio de Medicina Interna III, Unidad de Coordinación de Medicina Hospitalaria por el proyecto “El médico hospitalista en un servicio quirúrgico: un beneficio para el paciente”, Responsable del proyecto: Dra. Aranzazu Álvarez de Arcaya. Premio a los Mejores Cuidados de Enfermería: Hospital de día oncológico por el proyecto “Eficacia de la termoterapia en el dolor producido por la administración intravenosa periférica de Oxaliplatino en paciente diagnosticado de cáncer colorrectal”. Responsable del proyecto: Dña. Rosa Mª Moreno Rodríguez. Premio a la Innovación en la Gestión: Servicio de Urgencias por el proyecto: Sistema Integral de Información en Urgencias. Responsable del proyecto: Dr. Juan González Armengol. Premio a la mejor práctica de seguridad del paciente: Servicio de Ginecología y Obstetricia por el “Programa de parto seguro”. Responsable del proyecto: Prof. Miguel Angel Herraiz. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 34 de 43 7. La gestión de los procesos El HCSC quiere avanzar en el modelo de gestión por procesos y abordar el rediseño de los procesos más importantes, para mejorar éstos en términos de eficiencia, de focalización al paciente, de evolución hacia una atención más integrada y de facilitación del trabajo de los profesionales y así viene establecido en el eje estratégico nº 5 del Plan Estratégico 2010-2014. Como primer paso para implantar un modelo de trabajo por procesos los profesionales del Hospital Clínico San Carlos han trabajado durante 2012 en la revisión y elaboración de protocolos clínicos y guías de actuación, que han sido evaluados y aprobados por la Comisión de Protocolos y Vías Clínicas y la Subcomisión de Procedimientos de Enfermería. La Dirección de Enfermería además ha evaluado la aplicación de los planes de cuidados. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 35 de 43 Protocolos aprobados por la Comisión de Protocolos y Vías Clínicas Nombre Manejo de Hipotermia perioperatoria inadvertida en adultos Contacto precoz piel con piel en paritorio Actuación diagnóstico terapéutica en hipertermia maligna Tipo documento Fecha edición Autores Protocolo 2012 Sº Anestesiología y Reanimación y CMA Protocolo 2012 Paritorio Protocolo 2012 Sº Anestesiología y Reanimación Procedimientos de enfermería aprobados por la Comisión de Cuidados GENERALES N8 P-01 N9 P-01 Cama Desocupada (preparación) Atención Integral ante las caídas hospitalarias RP P-01 Acogida del Paciente al ingreso en la Unidad de Hospitalización RT P-23 Cuidados para la Cura de Ulceras por Presión Unidad de Calidad Julio 2013 Página 36 de 43 Comparativa de protocolos implantados en los hospitales de Madrid Unidad de Calidad Julio 2013 Página 37 de 43 8. La participación de los profesionales en la gestión de la calidad El Hospital Clínico San Carlos entiende que su verdadero valor reside en el capital humano que lo conforma. Por ello promueve la participación de los profesionales a través de las comisiones clínicas y de los grupos de mejora/calidad. Las Comisiones Clínicas constituyen la estructura de participación de los profesionales del hospital en la mejora de la calidad más relevante por su carácter permanente en el asesoramiento a la Dirección para la toma de decisiones. En 2012 había 30 comisiones clínicas constituidas. Los grupos de mejora/calidad, reúnen a profesionales de forma voluntaria para buscar soluciones a problemas detectados en el hospital. En 2012 había 26 grupos de mejora con más de 200 profesionales trabajando en ellos. Unidad de Calidad Julio 2013 Página 38 de 43 Actividad de las Comisiones clínicas y Comités Reuniones de las Comisiones clínicas en 2012 20 18 18 16 14 12 12 10 8 8 8 8 6 6 6 5 5 4 2 2 1 2 ax is on Tr as pl an te s Tr an sfu s io n Nu tri ci Tu m or es Te c Te c no lo gia In fe cc io nh ., p ro fil Fa rm ac ia yt er ap eu tic Hi a sto ria sc yp li n oli ica tic s aa nt ib iot ica In ve sti ga cio n ya de c.M no Do lo ce ed gia nc i os ya ia D de iag c. no M sti ed co ios s Te ra pe ut ico s M or ta lid ad 0 Reuniones de Otras Comisiones/Comités en 2012 30 Unidad Funcional Gestión de Riesgos Sanitarios 24 Comité Etico Inv. Clinica (CEIC) 14 Comité Etica Asist.Sanitaria (CEAS) 9 Comisión contra la Violencia Protocolos y Vias Clinicas 8 Nuevos Productos 8 Docencia de residentes 6 Cuidados 6 5 Calidad percibida Lactancia materna 4 Comité Etica Animal 4 Formación continuada 3 Comisión Innovación 3 2 Atención al dolor Garantia y control calidad Medicina Nuclear 1 Garantia y control calidad Radiodiagnostico 1 Garantia y control calidad Radioterapia 1 0 Unidad de Calidad 5 10 Julio 2013 15 20 25 30 Página 39 de 43 35 Unidad de Calidad Julio 2013 Página 40 de 43 Grupos de mejora 2012 Grupos de Mejora constituidos Mejora del Cuadro de Mandos ( SIAE/GECLIC) Grupo coordinador de guías de práctica clínica de cuidados BPSO Equipo de Implantación de Guía de Práctica Clínica de Cuidado y Manejo de Ostomías Equipo de Implantación de Guía de Práctica Clínica de Lactancia Materna Grupos de mejora de planes de cuidados Grupo de Trabajo de Altas Difíciles Grupo de Acogida al Personal de Enfermería de Nueva Incorporación Mejora de Continuidad Asistencial Análisis y Mejora de Oferta Asistencial Aula Social Zarco (Comité Director) Sostenibilidad del Gasto Farmacéutico Grupo de mejora de procesos asistenciales Revisión y mejora del proceso de Medicina Hospitalaria Grupo de eficiencia logística Análisis y mejora de los tiempos quirúrgicos Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa Ordenes médicas verbales Administración de medicamentos por vía parenteral Uso adecuado de viales multidosis Parto seguro Caídas Grupo de neumonía zero Grupo de proceso de atención al paciente Grupo de proceso de atención al paciente ostomizado Grupo de proceso de tratamiento médico y quirúrgico de la obesidad mórbida Grupo de mejora de la página web Unidad de Calidad Julio 2013 Página 41 de 43 Calidad en el Hospital Clínico San Carlos Resumen de actuaciones 2012 Han colaborado en este resumen Comité de Calidad Percibida Gabinete de Prensa Coordinación de procesos y de innovación de la Dirección de enfermería Unidad Funcional de Riesgos Elaborado por Unidad de Calidad Edita: Hospital Clínico San Carlos Madrid, Julio 2013 Comisión de protocolos y vías clínicas Comisión de farmacia Subcomisión de procedimientos de enfermería Comisión de cuidados de enfermería Servicio de farmacia Servicio de atención al paciente Subdirección de Calidad-Dirección General de Atención al Paciente SERMAS Unidad de Calidad Julio 2013 Página 42 de 43
