HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN

FACULTAD DE EDUCACIÓN
ESCUELA DE EDUCACIÓN
FÍSICA Y DEPORTES
Bach. en la Enseñanza de la Educación Física
Bach. en Ciencias del Movimiento Humano
Sede Rodrigo Facio, 2011-2018
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
_______________________
_______________________
_ Primer apellido
Segundo apellido
Masculino ( )
Fecha de nacimiento:
Día/mes/año
Femenino ( )
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Nombre
Edad_____
____/ ___/_____
Domicilio: _________________
____________________
________________________
Provincia
Cantón
Distrito
Otras señas:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estado civil:
Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Colegio de procedencia: ____________________________________________________________
Profesión u ocupación: _____________________________________________________________
En caso de urgencia llamar a:
Nombre completo: ________________________________________________________________
Teléfono: _______________________
Parentesco: _______________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguno(s) de sus abuelos, padres, tíos o primos padecen o padecieron de las siguientes
enfermedades:
( ) Azúcar en la sangre
( ) Enfermedades de los
( ) Reumáticas
( ) Enfermedades tiroideas
riñones
( ) Tumores o cáncer
( ) Hipertensión arterial
( ) Enfermedades
( ) Otro:
( ) Enfermedades del
broncopulmonares
_______________
corazón
( ) Neurológicas mentales
Anotaciones para el médico: _________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Usted padece o padeció alguno(s) de las siguientes enfermedades:
( ) Azúcar en la sangre
( ) Enfermedades broncopulmonares
( ) Enfermedades tiroideas
( ) Neurológicas
( ) Hipertensión arterial
( ) Reumáticas
( ) Enfermedades del corazón
( ) Tumores o cáncer
( ) Enfermedades de los riñones
( ) Asma
Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales
Código 7185
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(
(
(
(
(
) Enfermedades de la piel
) Enfermedades degenerativas
) Alergias
) Trastornos menstruales
) Frecuentes dolores de cabeza
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( ) Convulsiones
( ) Adicciones (tabaquismo alcoholismo
drogas)
( ) Dolores de espalda
Anotaciones para el médico: _________________________________________________________
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¿Ha sufrido alguna vez algún traumatismo importante, fractura, esguince, internamientos en un
hospital por más de 48 horas u operaciones?
SI ( )
NO ( ) Detalle: ___________________________________________________
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¿Es usted alérgico a algún medicamento, alimento, insecto u otro?
NO ( )
SI ( ) Detalle____________________________________________________
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¿Se encuentra usted al día en su esquema básico de inmunizaciones?
SI ( )
NO ( ) Detalle_____________________________________________________
¿Normalmente que es lo que más le gusta hacer en su tiempo libre?
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMA
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato
respiratorio:
( ) Mucha mucosidad por
( ) Tos seca
( ) Dolores en el pecho
la nariz
( ) Tos con flemas
( ) Sensación de falta de
( ) Sangrado nasal
( ) Cambios de la voz
aire
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato
digestivo:
( ) Poco apetito
( ) Flatulencia
( ) Estreñimiento
( ) Dificultad para tragar
( ) Ictericia
( ) Distensión abdominal
( ) Diarreas
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato
cardiovascular:
( ) Palpitaciones
( ) Falta de aire con el
( ) Desmayos
( ) Dolor opresivo en el
esfuerzo
( ) Hinchazones en las
pecho
( ) Ruidos en los oídos
piernas
( ) Mareos
Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales
Código 7185
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Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato renal
y urinario:
( ) Dolor al orinar
( ) Color muy fuerte de su
( ) Incontinencia urinaria
( ) Orina constantemente
orina
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del aparato
genital femenino:
( ) Hemorragias vaginales
( ) Alteraciones menstruales
Fecha de última menstruación: ___________________________________
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del sistema
endocrino:
( ) Intolerancia al frío y al
( ) Muchas ganas de estar
( ) Aumento rápido de
calor
tomando agua
peso
( ) Hiperactividad
( ) Come constantemente
( ) Aumento de volumen
( ) Orina constantemente
( ) Pérdida rápida de peso
del cuello
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del sistema
hematopoyético y linfático:
( ) Palidez
( ) Se fatiga fácilmente
( ) Sangrado
( ) Falta de aire
( ) Palpitaciones
( ) Moretes
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del musculo
esquelético:
( ) Dolores musculares
( ) Problemas para
( ) Limitación de
( ) Dolor en huesos
caminar
movimientos
( ) Dolor en articulaciones
( ) Perdida de fuerza en
( ) Deformidades
tronco, piernas o brazos
anatómicas
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas del sistema
nervioso:
( ) Dolores de cabeza
( ) Movimientos
( ) Dificultad para caminar
( ) Adormecimientos
anormales (temblores tics)
( ) Mareos
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas de los órganos
de los sentidos:
Alteraciones en la:
( ) Visión ( ) audición ( ) olfato ( ) gusto ( ) tacto
( ) Mareo
( ) Sensación de líquido en
el oído
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas de la esfera
psíquica:
( ) Tristeza
( ) Euforia
Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales
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( ) Alteraciones del sueño
(insomnio hipersomnia)
( ) Terrores nocturnos
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( ) Ideaciones
(alucinatorias delirantes
obsesivas suicidas)
( ) Miedo exagerado
a situaciones comunes
( ) Irritabilidad
( ) Apatía
( ) Malas relaciones
personales.
Ha presentado usted en los últimos seis meses alguno(s) de los siguientes síntomas de los síntomas
generales:
( ) Fiebre
( ) Falta de ganas por hacer cosas
( ) Aumento o pérdida de peso
Doy fe que todo lo expresado anteriormente corresponde a la realidad de mi condición
de salud.
FIRMA: ____________________________________________
CEDULA: __________________________________________
Elaborado por: Dr. Saúl Aguilar Morales
Código 7185