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VOLUMEN
19
S U P L E M E N TO
OCTUBRE
1
2014
R E V I S TA O F I C I A L D E L A A S O C I A C I Ó N E S PA Ñ O L A D E C I R U G Í A M AYO R A M B U L AT O R I A ( A S E C M A )
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
www.asecma.org
Dirección
Junta Directiva de ASECMA
Jefe de Redacción
Servando López Álvarez
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
e-mail: [email protected]
Secretario de Redacción
Filadelfo Bustos Molina
Complejo Hospitalario de Toledo
e-mail: [email protected]
Comité de Redacción
Área de Anestesiología y Terapéutica del Dolor
Área de Enfermería
Matilde Zaballos García
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Carmen López Fresneña
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Ana López Gutiérrez
Hospital Clinic. Barcelona
Área de Especialidades Quirúrgicas
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Hospital de Alcorcón. Madrid
Montserrat Santa-Olalla Bergua
Hospital de Viladecans. Barcelona
Área de Calidad y Gestión
Jesús Martín Fernández
Hospital General de Ciudad Real
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Hospital Universitario La Fe. Valencia
Comité Editorial
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Complejo Hospitalario Jaén
Paula Diéguez García
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
Manuel Planells Roig
Hospital Quirón. Valencia
Fernando Docobo
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Fernando Gilsanz Rodríguez
Hospital La Paz. Madrid
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Complejo Hospitalario de Toledo
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Hospital Clínico. Salamanca
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Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Miguel Prats Maeso
Hospital de Mataró. Barcelona
Magi Raich Brufau
Hospital Vall d´Hebron. Barcelona
Carmen Cereijo Garea
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña
M.ª Cruz Isar Santamaría
Complejo Hospitalario de Toledo
Juan Viñoles Pérez
Hospital Pesset. Valencia
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Junta Directiva de ASECMA
Presidente
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Vocal de Gestión
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Secretario
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Vocal de Calidad
Matilde Zaballos García
Tesorero
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Vocal de Formación
Magi Raich Brufau
Vocal de Anestesia
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Presidente Simposio 2014
José Antonio Ramírez Felipe
Vocal de Cirugía
Manuel Planells Roig
Presidente del Comité Científico
Fernando Docobo
Vocal de Enfermería
María Teresa Valle Vicente
María Virtudes Navarro García
Jefe de Redacción de CMA
Servando López Álvarez
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Imprime: Diseño y Control Gráfico
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
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Sumario
2014 VOL. 19 SUPLEMENTO 1
› COMUNICACIONES
pág. 6
ANESTESIA
pág. 7
CIRUGÍA
pág. 16
ENFERMERÍA
pág. 38
GESTIÓN Y CALIDAD
pág. 45
› PONENCIAS
Suplemento patrocinado por:
pág. 47
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
COMUNICACIONES
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-005
Temática: ANESTESIA
HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LA EFICIENCIA DE LOS RECURSOS DISPONIBLES EN LA UNIDAD
DE CIRUGÍA SIN INGRESO (UCSI)
Ana Nicolau Gozalbo, Lidia Vives Piqueres, Mª Luisa Sapena Martínez
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de La Plana. Villarreal
INTRODUCCIÓN
Hasta el año 2013 la programación en la UCSI del Departamento de La Plana se implementaba unilateralmente
desde cada servicio quirúrgico. Además, se realizaba con menos de 24 horas de antelación y sin ninguna
comunicación entre los servicios. El resultado era una UCSI sobresaturada en determinadas jornadas, e
infrautilizada en otras.
OBJETIVOS
El objetivo del presente proyecto es ofrecer una herramienta que permita organizar los recursos de la UCSI
de una forma global, velando por la máxima eficiencia posible. Como objetivos específicos, nos planteamos:
1. Atender a un mayor número de pacientes sin que se afecte la calidad ni la duración de su asistencia.
2. Ofrecer a cada servicio (con la suficiente antelación) su asignación de camas de UCSI para cada día de
la semana, y conocer su ocupación a tiempo real.
3. Poder utilizar camas que, estando asignadas inicialmente a un servicio, pasan a un conjunto de camas
disponibles para cualquier servicio dentro de las 48 horas previas a la programación.
METODOLOGÍA
El Servicio de Anestesiología y Reanimación de La Plana, con ayuda del servicio de informática, ha
desarrollado una aplicación informática para la gestión y distribución de camas de la UCSI. Dicha aplicación
está desarrollada en PHP, Java script, con conexión a Oracle. Se basa en la información que está registrada
en la programación informática del hospital (xHIS). La aplicación se caracteriza por ser sencilla y muy visual,
con iconos que determinan el estado de la ocupación en cada momento.
RESULTADOS
A partir de la implantación de la herramienta informática para la gestión de las camas de UCSI, (Abril de
2013), hemos conseguido una mejoría significativa en la eficiencia del servicio, pasando de un 2,46% de
pacientes en planta en 2012 a un 0,27% en 2013 y un 0% en 2014. De la misma manera, podemos observar
cómo la media de ocupación de la UCSI se ha incrementado significativamente pasando de un 91´8% en
2012, y 99,5% en 2013, a un 118,5% en el primer semestre de 2014.
CONCLUSIONES
El programa es una herramienta que nos permite conseguir una programación más eficiente. También permite
que todos los servicios quirúrgicos dispongan de una visión global de la ocupación de la UCSI a tiempo real,
lo que facilita la comunicación de todo el bloque quirúrgico y, por tanto, el mejor aprovechamiento de los
recursos disponibles.
Palabras Clave: MEJORA, EFICIENCIA, UCSI
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-006
Temática: ANESTESIA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA AMBULATORIA: 12 MESES PARA UN ÍNDICE DE SUBSTITUCIÓN
DEL 24%, NUESTRA EXPERIENCIA
Jordi Serrat Puyol, Jordi de Cózar Duch
Consorci Hospitalari de Vic
Resumen
Presentamos nuestro protocolo asistencial y los resultados de los 12 primeros meses de la puesta en marcha
del programa de cirugía mayor ambulatoria para la colecistectomía laparoscópica, GRD 494. La revisión de
Cochrane, Embase y Medline concluye que el balance coste-efectividad es mejor en el grupo ambulatorio
respecto al convencional para el GRD 494. Ante los resultados publicados por otros centros nos propusimos
ambulatorizar el GRD 494 en el Consorci Hospitalari de Vic (hospital de 250 camas de la red hospitalaria
de utilización pública en la provincia de Barcelona). En mayo 2013 el Índice de substitución del Norma
para nuestro hospital era del 5.4 % y el Benchmark del 9.8 %. Inspirados en los programas de fast-track
que tenemos en marcha en nuestro centro, nuestra estrategia se basó en el trabajo en equipo, (cirujanos,
anestesiólogos y enfermería), para la combinación predefinida en una trayectoria clínica de diversas
intervenciones asistenciales unimodales, basadas en la evidencia científica, que permitieran conseguir un
efecto sinérgico o aditivo para potenciar la recuperación del paciente y reducir la morbilidad e yatrogenia.
Resultados desde mayo 2013 a mayo 2014: 43 pacientes con GRD 494 en régimen ambulatorio (equivalente
al 24 % de índice de sustitución), ingresos 2, reingresos 0, morbilidad 0 (Escala Possum), ahorro directo
de 107 estancias y registro satisfacción pacientes. Otros resultados: aplicación evidencia científica en el
circuito convencional, subespecialización (más GRD 494 por cirujano), reducción de la variabilidad, circuito
predefinido, mejora flujo de pacientes, el trabajo en el equipo y los resultados obtenidos mejora la satisfacción
de los profesionales, podemos replicar esta experiencia a otros ámbitos asistenciales.
Palabras Clave: colecistectomia, laparoscópica, ambulatoria
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-007
Temática: ANESTESIA
CIRUGÍA ODONTOLÓGICA AMBULATORIA EN PACIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES
Nuria Pesa Vendrell, Pilar Mula Galera, Laura Cambra Perrone, Demetrio Mulas Lobato, Julián Roldán Osuna,
Francesc Amorós Baixauli
INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de procedimientos odontológicos en pacientes con necesidades especiales, hacemos
referencia a los cuidados orales proporcionados a pacientes con retraso mental, dificultades severas de
aprendizaje, ansiedad excesiva, fobia o patología psiquiátrica severa. Muchos de ellos son adultos vulnerables
o dependientes. En los últimos años se ha ido produciendo un aumento en la demanda de tratamiento dental
en esta población. Dada su incapacidad de colaborar, comprender, o tolerar el tratamiento en un gabinete
dental ordinario, habitualmente requieren ser tratados bajo anestesia general, realizándose la mayoría de
tratamientos en régimen de cirugía ambulatoria. Ante esta situación, cada vez serán necesarios más centros
con el equipo apropiado y la plantilla adecuadamente formada.
EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO
En nuestro centro hemos puesto en marcha un nuevo circuito anestésico, para ofrecer la mejor asistencia a
estos pacientes. En primer lugar, es indispensable una buena comunicación con el equipo de odontólogos,
ya que son los encargados de realizar el cribaje y enviarlos a nuestra consulta. En la visita preoperatoria, en
la que son valorados por el mismo equipo de anestesiólogos que estarán presentes el día de la intervención,
se debe valorar la patología del paciente, su medicación habitual y su grado de colaboración. En función de
esto, se pauta la premedicación adecuada y se decide que circuito se seguirá. Si se trata de un paciente
colaborador, se sigue el circuito habitual de entrada por preoperatorio y paso a quirófano, en ocasiones
acompañado de un cuidador. En el caso de pacientes no colaboradores, agresivos, que oponen fuerte
resistencia a desvestirse o a entrar a quirófano, se pasa al paciente al preoperatorio, donde estando vestido
con su ropa de calle y acompañado de sus cuidadores, se realiza inducción inhalatoria con sevorane.
Cuando se consigue la profundidad anestésica adecuada, se desviste, se consigue acceso intravenoso y
se traslada a quirófano para completar el procedimiento. Entre enero y junio de 2014 hemos atendido 25
pacientes de estas características. De ellos, 3 han requerido el circuito especial y los otros 22, mediante la
premedicación y el apoyo adecuado, han podido entrar por el circuito habitual.
CONCLUSIONES
Dada la complejidad de este tipo de pacientes, consideramos que es indispensable la existencia de un
equipo especializado y un circuito perioperatorio adecuado.
Palabras Clave: Anestesia, Odontología, Pacientes, Necesidades, Especiales
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-008
Temática: ANESTESIA
ANESTESIA AMBULATORIA EN UN PACIENTE CON MIOPATIA MITOCONDRIAL
D. García-Girona, S. Coves, M.C. Escobar
Hospital del Vinalopó de Elche
Introducción
Las miopatías mitocondriales son un grupo heterogéneo y poco frecuente de errores congénitos en la
producción de energía en la mitocondria. Existen cinco complejos (I-V) localizados en el interior de la
membrana mitocondrial que pueden verse afectados.
Caso clínico
Presentamos el caso clínico de un niño de 8 años y 16 Kg de peso con una miopatía mitocondrial programado
para exodoncia de varias piezas dentales. El paciente fue diagnosticado de error congénito del metabolismo
por una enfermedad mitocondrial (déficit del complejo I de la cadena respiratoria citrato sintetasa),
desarrollando una encefalopatía precoz que cursó con retraso psicomotor y crisis convulsivas tónico-clónicas
generalizadas. Además presentaba debilidad de cinturas. En la consulta preanestésica se decide derivar al
paciente por posibles complicaciones neuromusculares a un hospital que tuviera UCI pediátrica. El niño fue
derivado a su hospital de referencia que lo rechazó por carecer de cirugía máxilo-facial y lo derivó a su vez
a otro hospital con cirugía máxilo-facial que también lo rechazó porque no atienden pacientes especiales,
derivándolo de nuevo a nuestro hospital. Fue visto otra vez en la consulta de preanestesia donde se recogió
que el paciente había sido sedado anteriormente en dos ocasiones sin incidencias, por lo que se propuso
para una nueva sedación. El paciente fue sedado con sevofluorano inhalado, se le canalizó una via iv y se
le administró suero glucosalino y 4 mg iv de dexametasona. Toda la intervención quirúrgica se realizó en 20
minutos sin complicaciones realizándole una exodoncia de 3 dientes deciduos. El paciente fue dado de alta
una hora después.
Discusión
No existen contraindicaciones para anestesiar niños con miopatía mitocondrial aunque todos los anestésicos
suprimen moderadamente la cadena respiratoria. La mayoría de anestésicos inhalatorios, y el propofol en
particular, suprimen los complejos I y II de la cadena respiratoria. La utilización de anestésicos locales es
controvertida ya que algunos autores consideran que éstos disminuyen el umbral epileptógeno. Nosotros
preferimos no utilizarlos por no ser imprescindibles con una sedación profunda y poder evitar así otro riesgo
innecesario. Podemos decir que no existen pautas anestésicas claras y seguras en estos pacientes, además
si añadimos las derivaciones de hospital que sufrió el paciente se puede comprender la absoluta sensación
de desamparo que padecimos los anestesiólogos implicados en el caso. Creemos que estos pacientes
pueden realizarse en régimen ambulatorio cuando el proceso perioperatorio no se complique, pero cuándo
lo hace es necesario derivar al paciente a una UCI pediátrica.
Palabras Clave: miopatia mitocondrial, anestesia ambulatoria, complejo I
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-010
Temática: ANESTESIA
ANALGESIA POSTOPERATORIA MEDIANTE CATÉTER PERINEURAL FEMORAL PARA EL MANEJO
DEL DOLOR AGUDO TRAS LIGAMENTOPLASTIA DE RODILLA EN CMA
Mireia Tarín Gonell, Cristina Díaz Amaral, Inmaculada Salgado Algaba, Immaculada Vives Lorente, César
Botana Sicilia, Josefina Bassons Herbera
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
INTRODUCCIÓN
Los avances en los sistemas de navegación quirúrgica para la reconstrucción del LCA sumados al contexto
social obligan a implementar dichos procedimientos de forma ambulatoria con todas las condiciones de
seguridad y satisfacción por parte del paciente.
OBJETIVO
Analizar la eficacia del control del dolor agudo postoperatorio en pacientes intervenidos de ligamentoplastia
de LCA de rodilla mediante catéter perineural femoral.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo-retrospectivo. 118 pacientes, ASA I-II, sometidos a ligamentoplastia de LCA con
navegador OrthoPilot realizadas desde Julio 2009 a Julio 2014. En el preoperatorio se insertó un catéter
perineural femoral ecoguiado y se administró 20 ml de anestésico de larga duración (ropivacaína 0.5%).
La intervención quirúrgica se realizó bajo bloqueo subaracnoideo con prilocaína 5% (dosis-peso).
Administrándose dexketoprofeno 50 mg intraoperatoriamente. En la URPA se conectó el dispositivo
elastomérico con ropivacaína 0.2% a 7 ml/h que el paciente llevó en su domicilio 48 horas; además de una
pauta analgésica diclofenaco 50 mg / 8h, de rescate metamizol y/o paracetamol y tramadol como segundo
rescate. A las 48 horas al paciente se le retiró el catéter administrándose una pauta analgésica de refuerzo
para las primeras horas. Se valorará: EV la 1ª noche, 24 horas, 2ª noche, 48 horas y semana; consumo de
analgesia de rescate y adherencia.
RESULTADOS
EV 24 h: 95 pacientes (80,5 %) presentó EV entre 0-3, 20 pacientes (16,94 %) presentaron EV entre 4-6,
3 pacientes (2,54 %) presentaron EV>6. EV 48h: 112 pacientes (94,91 %) presentaron EV 1-3 y 6 pacientes
(5,09 %) EV 4-6. A la semana 113 pacientes (95,76 %) presentaban EV 1-3, y 5 pacientes (4,24 %) EV 4-6. En
las primeras 24 h un 61,01 % de pacientes consumieron metamizol como primer rescate y un 20,33 % tramadol
como segundo rescate. A las 48h un 44,92 % consumió metamizol y un 2,54 % tramadol, disminuyendo.
Un 6 % no consumió medicación. A la semana consumo muy esporádico. Hubo 13 pérdidas de catéter
(11,01 %), con EV >6 en 53,84% a las 24 horas. No diferencias significativas entre sexos.
CONCLUSIONES
La inserción de un catéter perineural femoral con perfusión continua tras la cirugía de ligamentopastia de
rodilla ha mostrado ser una técnica analgésica eficaz y segura en los pacientes estudiados; 74,58 % de
pacientes muestran una EV < 3 y un grado de satisfacción elevado (7pt).
Palabras Clave: Ligamentoplastia, Navegador, elastómero, catéter femoral perineural
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-011
Temática: ANESTESIA
VALORACIÓN DE LA EFICACIA ANALGÉSICA DEL CATÉTER PERINEURAL INTERESCALÉNICO
DOMICILIARIO, COMO ANALGESIA POSTOPERATORIA EN LA ARTROSCOPIA DE HOMBRO EN
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA(CMA)
Cristina Díaz Amaral, Mireia Tarín Gonell, Dolores Mateo Arzo, Cesar Botana Sicilia, Inmaculada Salgado
Algaba, Josefina Bassons Herbera
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Introducción
La falta del control del dolor postoperatorio , constituye un reto en la CMA, ya que retrasa el alta de pacientes
y sigue siendo uno de los principales motivos de reingreso en los hospitales, emporando la satisfacción del
paciente y aumentando el grado de desconfianza del mismo respecto al régimen CMA. Las recientes técnicas de infusión continua perineural, pueden ser una ventaja en el control del dolor.
Objetivo
Valorar la analgesia postoperatoria domiciliaria con catéter perineural interescalénico en pacientes intervenidos de artroscopia de hombro.
Material y métodos
Estudio descriptivo-retrospectivo. 200 pacientes, ASA I-II, sometidos a artroscopia de hombro en CMA. Técnica anestésica: bloqueo a nivel interescalénico y colocación de catéter neuroestimulable, infundiendo un
bolus inicial de anestésico local a concentraciones anestésicas (20ml). Anestesia general +/- perfusión de
Remifentanilo. Como protocolo se administró Dexketoprofeno 50mg intraoperatorio. En la unidad de reanimación se comenzó con la perfusión de Ropivacaina al 0,2% a 5 ml/hora durante 48 horas, dejándose como
pauta analgésica Diclofenaco 50mg/8h y de rescate Metamizol y/o paracetamol, primer escalón y Tramadol de segundo escalón. Se realizaron controles telefónicos durante las primeras 24 horas. Se valora: EV
1ªnoche/24H, 2ªnoche/48h, semana, consumo de analgesia de rescate y grado de satisfacción del paciente.
Se retiró el catéter a las 48 horas y se administró una nueva pauta de analgesia.
Resultados
EV 24 H: de 0-3 (68,84 % de los pacientes), 4-6 (17,58 %), > 7 (13,56 %). EV 48 h de 0-3 (93,617%) de los
pacientes), 4-6 (5,38 %), > 7(1 %). EV semana: < 3 (93,25 %), 4-6 (6,24 %), > 7 (0,5 %). Un 31,93 % % necesitó
analgesia de rescate de segundo escalón(Metamizol y/o Paracetamol) y otro 9,57 % requirió analgesia de
tercer escalón(Tramadol). Grado de satisfacción (mediana: 9/10. Perdidas en el seguimiento telefónico: < 24
h (2,5 %), > 48 h (6 %). La complicación más frecuente fue el Sd. de Horner (13 %), seguida disfonía (3%),
parestesias (3 %), salida accidental (3%), fallo del dispositivo (2,5 %) e infección local (0,5 %). Resultados
preliminares. Conclusiones: La instauración del bloqueo continuo a nivel interescalénico es un procedimiento
eficaz, en el manejo del dolor postoperatorio, de la cirugía artroscópica de hombro, con un 68,84 % de pacientes con EV <3 de los pacientes dentro de las primeras 24 h y un 93,61 % a las 48 h. Un 68,7 % de pacientes no
requirió analgesia de rescate. El grado de satisfacción del paciente fue de 10/10 en un 40 % de los pacientes.
Palabras Clave: analgesia postoperatoria, Bloqueo interescalénico continuo, Cirugía
Ambulatoria Mayor, Dolor postoperatorio
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-012
Temática: ANESTESIA
EFICACIA DE BAJAS DOSIS DE MEPIVACAÍNA 1’5% + LEVOBUPIVACAÍNA 0’125% PARA EL BLOQUEO
BILATERAL DEL PLEXO BRAQUIAL GUIADO POR ULTRASONIDOS Y NEUROESTIMULACIÓN
Lidia Vives Piqueres, Mª Luisa Sapena Martínez, Ana Nicolau Gozalbo
Hospital Universitario de La Plana. Villarreal, Castellón
OBJETIVO
El empleo del bloqueo del plexo braquial bilateral se ha descrito pocas veces, puesto que utilizado a las dosis
habituales se sobrepasaría la dosis límite tóxica. Por ese motivo, la anestesia general y/o la infiltración periférica con anestésicos locales, es la elegida para procedimientos bilaterales. El objetivo de este estudio es
testar la cantidad mínima efectiva de anestésicos locales para el bloqueo axilar bilateral y valorar los resultados efectivos de forma preliminar. Dicha cantidad viene avalada por nuestra experiencia en la práctica clínica
habitual de nuestro servicio. Se eligió una mezcla de Mepivacaína al 1,5 % y Levo-bupivacaína 0,125 % con
el objetivo de conseguir un adecuado nivel anestésico y una satisfactoria analgesia postoperatoria.
MÉTODO
Estudiamos un grupo de 10 pacientes programados para intervención de STC bilateral. Se procedió a la
identificación de las cuatro ramas principales del plexo braquial con ultrasonidos y neuroestimulación. Se
buscó la respuesta motora de los nervios con aguja 21G Uniplex Nanoline Pajunk y se prestó atención a la
configuración ecográfica en anillo que aparece al inyectar el AL alrededor del nervio. Se inyectaron 2’5 ml
de Mepivacaína 1,5 %+ Levo-bupivacaína 0,125 % en cada uno de los nervios.
RESULTADOS
El bloqueo sensorial y motor completo se alcanzó a los 15 min en todos los territorios cutáneos. La duración
media del bloqueo fué de 98 min. Un paciente requirió infiltración con anestésicos locales para la incisión
cutánea. Ningún paciente precisó reconversión a anestesia general para la realización de la intervención. La
duración de la analgesia postoperatoria fué de una media de 10 horas.
CONCLUSIONES
Nuestros resultados proporcionan evidencias acerca de un mínimo volúmen anestésico efectivo para el
bloqueo axilar en nuestro entorno y en la práctica clínica habitual, lo que puede disminuir las complicaciones relacionadas con la toxicidad sistémica de los anestésicos. Encontramos que 2,5 ml de Mepivacaína al
1,5 % y Levo-bupivacaína 0,125 % para el bloqueo axilar guiado con ultrasonidos y neuroestimulación son
eficaces para la realización de procedimientos quirúrgicos bilaterales sobre la mano. El uso de Levobupivacaína 0,125 % aportó una óptima analgesia postoperatoria y con ello se redujo la necesidad del empleo de
analgesia de rescate de forma significativa durante las primeras doce horas del postoperatorio.
Palabras Clave: DOSIS, MÍNIMA, ANESTESIA, BLOQUEO”
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-013
Temática: ANESTESIA
ESTUDIO OBSERVACIONAL PROSPECTIVO EN CIRUGÍA AMBULATORIA DE HALLUX VALGUS
Iria Rodríguez Rodríguez, Sonia Alvarado de la Torre, Laura Figueiras Lago, Nasira Vázquez Villares,
Servando López Álvarez, Alberto Pensado Castiñeiras, Paula Diéguez García
Servizo Galego de Saúde. Xerencia Xestion Integral. A Coruña
Introducción
La cirugía de hallux valgus produce dolor postoperatorio intenso, mal controlado con analgésicos orales.
El bloqueo del nervio ciático-poplíteo es actualmente la técnica anestésica de elección,y la duración de la
analgesia postoperatoria depende del anestésico local utilizado y de los coadyuvantes utilizados.
objetivo
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la duración de la analgesia, el bloqueo sensitivo-motor y posibles
complicaciones al utilizar betametasona como coadyuvante en el bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo.
Material y métodos
Estudio observacional prospectivo en pacientes programados para cirugía de hallux valgus en cirugía ambulatoria. Se incluyen pacientes ASA I, II y III estables, entre 18 y 85 años y son excluídos del estudio los pacientes alérgicos a los fármacos utilizados, aquellos incapaces de valorar las escalas de dolor, alteración de la
coagulación, antecedente de neuropatía, infección del punto de punción o por negativa del paciente. Con el
paciente en decubito prono se realiza un bloqueo ecoguiado a nivel ciático poplíteo, Se administran 10 ml de
mepivacaína al 1 % + 10 ml levobupivacaína 0,5 % + 6 mg de betametasona . Tras la cirugía los pacientes son
traladados a la sala de readaptación al medio y tras cumplir criterios de alta de nuestra unidad son dados de
alta. La pauta analgésica pautada es de paracetamol y dexketoprofeno y rescate con tramadol. En este estudio
valoramos la duración de la analgesia postoperatoria mediante escala verbal numerica (EVN) duracción del
bloqueo sensitivo y motor residual y complicaciones tras el alta (24, 48 y 72 horas mediante llamada telefónica).
Resultados
El estudio actualmente incluye 15 pacientes. La técnica anestésica fue efectiva en todos los casos, resultando eficaz para el control del dolor en las primeras 72 horas postoperatorias, con un EVN < 2 en 14 de
las 15 pacientes, sólo una paciente precisó analgesia de rescate. La recuperación del bloqueo motor fue
completa antes de las 24 horas y del bloqueo sensitivo antes de las 72 horas para todas las pacientes. No
se produjeron efectos adversos reseñables.
Conclusiones
Se desconocen los efectos de los corticoides sobre nervio periférico, y aunque nuestros resultados muestran
que la betametasona como coadyuvante en el bloqueo ciático-popliteo prolonga el efecto analgésico de los
anestésicos locales sin producir aparentes complicaciones sobreañadidas a corto plazo, sería necesario
un tamaño muestral amplio y analizar a medio y largo plazo las posibles repercusiones y poder conocer el
mecanismo por el que se prolonga la duracción de acción de los anestésicos locales con betametasona.
Palabras Clave: hallux valgus, bloqueo ciático-popliteo, betametasona
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: AN-015
Temática: ANESTESIA
SMOKING CESSATION ACTIVITIES IN ANESTHESIOLOGISTS PRACTICE. A CROSS-SECTIONAL
STUDY
Matilde Zaballos, Mª Iluminada Canal Alonso, David Callejo, Alvaro Elicegui, Raul Sevilla, Juan Cabrero
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España
Purpose
Smokers undergoing surgery are at a higher risk of complications than non-smokers. Preoperative evaluation
by an anesthesiologist could provide an excellent opportunity to promote smoking cessation. Previous surveys of anesthesiologists have found that self reported tobacco counseling rates have room for improvement,
but that no study has surveyed patients to obtain more accurate estimates.
Methods
A single-center study was conducted from January 2010 to June 2010 in a tertiary teaching hospital. Residents and medical student achieved a telephone survey of all adult cigarette smokers who visited the preoperative anesthesia clinic. The anesthesiologists were not aware of the objectives of the study. The survey
recorded the anesthesiologist-delivered interventions such as advice and counseling to quit smoking before
surgery, and if they offer resources to help patient to quit. At the end of the study period, a questionnaire was
performed to evaluate the self-reported tobacco counseling of the anesthesiologist
Results
Twelve anesthesiologists evaluated 1165 patients, of these 217 were current smokers (median packs-years
[interquartile range] 15 [5.25-30] and 34 % were scheduled to undergo major surgery. With regard to preoperative interventions, most anesthesiologists (85 %) asked about smoking status, although only 31 % advised
patients about the health risks of smoking and 23 % advised them to quit before surgery. Provision of assistance or resources to help the patient to quit was provided in 3 % of cases. In contrast, the self-reported
tobacco counseling revealed that 75 % of anesthesiologists stated having frequently and almost always
advised patients about the health risks of smoking.
Conclusions
This study shows a significant gap between evidence for the advantages of preoperative smoking
interventions and implementation in clinical practice. Future studies are badly needed to evaluate the
provision of educational materials and other interventions to improve tobacco-counseling rates among
anesthesiologists.
Palabras Clave: smoking, anesthesia, preoperative smoking interventions
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-001
Temática: CIRUGÍA
RESULTADOS DE LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE RODILLA EN LA UNIDAD DE CMA EN SUS 19
AÑOS DE FUNCIONAMIENTO
Berta Jiménez Salas, Eva Marta Miñana Barrios, María Llorens Eizaguerri, Emilio Luis Juan García,
Jorge Albareda Albareda, Alfredo Jiménez Bernadó
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
INTRODUCCIÓN
La artroscopia de rodilla es uno de las intervenciones más frecuentes en CMA dentro de la especialidad COT.
MATERIAL Y METODOS
Revisión retrospectiva de los 827 pacientes seleccionados para una artroscopia de rodilla en la UCMA en
19 años de funcionamiento. Edad media 47 años, 62 % varones y 38 % mujeres. Las indicaciones más frecuentes fueron: Meniscopatías 82,8 %, gonartrosis 4,6 %, condropatía rotuliana 3,4 %, condropatía condílea
3 % y gonalgia 1,2 %. Los datos utilizados para la realización de la estadística descriptiva e inferencial han
sido extraídos de la base de datos de la unidad, que se abre al ingreso del paciente y se cierra el día 30
postoperatorio. Programa estadístico StatView 5.0.1.
RESULTADOS
La artroscopia de rodilla supone un 3 % de las cirugías realizadas en la UCMA desde su creación y el
21,3 % de las llevadas a cabo por el Servicio COT. El número ha crecido con los años pasando de 6 al
comienzo a 111 en 2012. Un total de 17 pacientes no fueron intervenidos a causa de selección incorrecta (7),
desaparición de patología (3), decisión personal (3) y otras causas (4). La técnica anestésica más utilizada
fue la intradural, 85,4 %, seguida de la general 10,6 %. La duración media de las intervenciones fue de 50’.
El 94 % de las artroscopias fueron terapéuticas (meniscectomías parciales, lavados y recientemente la primera ligamentoplastia). La morbilidad global fue del 30 %, destacando 19,7 % retenciones urinarias tras anestesia raquídea, 5,7 % dolor postoperatorio mal controlado, 1,5 % hemartros, 1,2 % hemorragia de herida.
Un 2,4 % tuvo que permanecer ingresado (hemorragia de herida, mala selección, complejidad de la técnica
quirúrgica o mareo) y un solo paciente (0,1 %) requirió ingreso diferido por infección de herida.
CONCLUSIONES
1. La cirugía artroscópica de rodilla supone casi la cuarta parte de la actividad en CMA de nuestro Servicio.
2. La patología meniscal es la indicación más frecuente de artroscopia de rodilla en CMA.
3. El 30 % de morbilidad postoperatoria se debe en 2/3 de los casos a la retención urinaria tras anestesia
raquídea, la más utilizada por nuestros anestesiólogos, sin generar ingreso hospitalario en ningún caso.
4. Los indicadores más utilizados, ingresos inmediatos (2,4 %), ingresos diferidos (0,1 %), suspensión de
intervenciones (2 %) se encuentran dentro de los estándares reconocidos.
5. Estos resultados estimulan a incorporar técnicas más complejas como las ligamentoplastias hasta ahora
no incluidas en CMA en nuestro Servicio COT.
Palabras Clave: artroscopia, ambulatoria, rodilla
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-002
Temática: CIRUGÍA
COLECISTETOMÍAS EN REGIMEN DE CMA: ¿POR QUÉ HACEMOS TAN POCAS?
Estibaliz Echazarreta Gallego, Diego Fernández Pera, Ana Navarro Barlés, Guillermo Pola Bandrés, Mariano
Martínez Díez, Alfredo Jiménez Bernadó
Servicio de Cirugía General. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
INTRODUCCIÓN
La realización de la colecistectomía laparoscópica en un régimen de CMA ha mostrado ser una técnica
segura si se seleccionan los pacientes de manera adecuada, es realizada por cirujanos expertos y hay un
manejo anestésico-analgésico adecuado. Numerosos estudios han demostrado las ventajas de incluir la
colecistectomía laparoscópica en estos programas ya que supone menor riesgo de infección nosocomial,
buena calidad asistencial y reducción de costes sanitarios. Sin embargo sigue existiendo una reticencia a la
inclusión de esta técnica en programas de CMA por miedo a las complicaciones postoperatorias que pudieran surgir en las primeras 24 h. Evaluamos los resultados en nuestro hospital.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han analizado 61 pacientes intervenidos en régimen de CMA, lo que supone un 1,2 % sobre el total de
pacientes incluidos en este régimen y un 1,1 % de las colecistectomías totales intervenidas en nuestro servicio de cirugía. Se ha realizado el análisis con el programa SPSS 16.0. La media de edad de los pacientes
fue de 46,60 (desviación estándar 11,01), Se intervinieron 67,2 % de mujeres frente a 32,8 % hombres.
Presentaban un riesgo anestésico bajo, ASA I (55,7 %) y ASA II (44,35). No se registraron complicaciones
relacionadas con la técnica quirúrgica. Se produjeron un 11, 5 % de ingresos (7 pacientes), siendo la causa
más frecuente las náuseas o vómitos seguidos del dolor y la dificultad en la técnica quirúrgica. A su vez
las nauseas y vómitos fueron la complicación postoperatoria más frecuente 11,4 % (7 pacientes) seguido
de la dificultad para orinar 4,9 % (3 pacientes) y el dolor 3,3 % (2 pacientes). Se ha realizado un análisis
estadístico mediante Chi cuadrado, se ha comparado la tasa de ingresos en los pacientes colecistectomizados frente a los sometidos a otras técnicas quirúrgicas en el programa CMA siendo ésta significativa
(11,5 % frente a 3,9 % con p 0,03).
CONCLUSIONES
1. La colecistectomía laparoscópica en nuestra experiencia ha demostrado ser una técnica con mínimas
complicaciones si se realiza en pacientes seleccionados. 2- La complicación que se registra con mayor
incidencia son las nauseas y vómitos a pesar de que se realiza profilaxis, por lo que se podría plantear
mejorar dicha profilaxis.
2. En nuestro servicio la tasa de colecistectomía en régimen de CMA es muy reducido con respecto al total.
Entre los factores recogidos son el cirujano-dependiente y el temor a las posibles complicaciones que
pudieran surgir.
Palabras Clave: COLECISTECTOMÍA, INCIDENCIA, INGRESOS
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-003
Temática: CIRUGÍA
HEMORROIDECTOMÍAS EN CMA: ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS, INCIDENCIAS Y
COMPLICACIONES
Estibaliz Echazarreta Gallego, Diego Fernández Pera, Guillermo Pola Bandrés, Ana Navarro Barlés, Alfredo
Jimenez Bernadó, Vicente Aguilella Diago
Servicio de Cirugía General. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
INTRODUCCIÓN
La patología hemorroidal presenta una alta prevalencia en nuestra sociedad, sin embargo el porcentaje que
requerirán un tratamiento quirúrgico clásico se reduce a las de grado cuatro y tres. La inclusión de esta
técnica en programas de CMA continúa siendo motivo de controversia como consecuencia de las complicaciones derivadas, principalmente dolor que en ocasiones retrasan el alta del paciente. Nuestro objetivo es
analizar los resultados en nuestro hospital.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han recogido un total de 108 pacientes intervenidos por patología hemorroidal, lo que supone un 8,08%
de la patología anal y un 2 % sobre el total de intervenciones de CMA. Los datos han sido analizados con
el programada estadístico SPSS 16.0. Los pacientes recogidos presentaban una media de edad de 50,38
(desviación típica 11,82); 38,5 % de mujeres frente a 61,5 % de hombres y un riesgo anestésico bajo (ASA
I 49 %, ASA II 43 %). La técnica empleada mayoritariamente fue la hemorroidectomía de Milligan-Morgan
(83,3 %) seguida de la anopexia circular (10,2 %) y la ligadura hemorroidal alta (4,2%). Se realizaron un 88 %
bajo anestesia intradural frente a un 12% general. No se registraron complicaciones postoperatorias graves.
Las complicaciones más frecuentes fueron: dificultad para orinar (12,08 %), dolor (2,24 %) e infección de la
herida quirúrgica (3,07 %). En cuanto a los ingresos, fue preciso ingresar 7,4 % de los pacientes con causa
principal hemorragia de la herida, dos de los 108 pacientes ingresaron de manera diferida. Si analizamos
los datos mediante el estadístico mediante Chi cuadrado comparando los ingresos de cualquier otra técnica
quirúrgica con las técnicas quirúrgicas sobre la patología hemorroidal (hemorroidectomía, anopexia circular,
ligadura hemorroidal alta) observamos un número de ingresos mayor en los pacientes tratados por patología
hemorroidal 9,2 % frente a 3,9 % con una diferencia estadísticamente significativa.
CONCLUSIONES
1. El tratamiento de la patología hemorroidal en nuestra unidad de CMA supone un pequeño porcentaje
sobre el total de la patología.
2. Los resultados obtenidos muestran resultados similares a otras unidades de CMA en cuanto a porcentaje
de ingresos y complicaciones. En algunos estudios se ha propuesto programas de control estricto de
analgesia para reducir los ingresos por dolor, sin embargo en nuestra unidad el principal porcentaje de
ingresos fue a causa de hemorragia postoperatoria.
3. La inclusión en programas de CMA de pacientes con patología hemorroidal debe ser cuidadosamente
elegida, acompañada de una técnica quirúrgica seleccionada y un control analgésico estricto.
Palabras Clave: HEMORROIDECTOMÍA, COMPLICACIONES, INGRESOS
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-004
Temática: CIRUGÍA
IMPLEMENTACIÓN DE LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE HOMBRO EN LA UNIDAD DE CMA
Berta Jiménez Salas, Eva Marta Miñana Barrios, Francisco Javier Ramiro García, Antonio Moros Marco,
Emilio Luis Juan García, Alfredo Jiménez Bernadó
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
INTRODUCCIÓN
La artroscopia es un procedimiento cada vez más habitual debido al creciente conocimiento de la patología
mecánica del hombro y a la mejor identificación de lesiones. Sus indicaciones más frecuentes en CMA son
la descompresión subacromial, la reinserción del manguito rotador (salvo roturas masivas o muy evolucionadas), la estabilización del hombro (lesiones de Bankart, SLAP, la luxación acromioclavicular), la sinovectomía
y el desbridamiento de tendinitis calcificadas. Sin embargo, durante años, el miedo al mal control del dolor
ha hecho que esta cirugía fuera poco practicada en estas unidades.
MATERIAL Y METODOS
Se han revisado los 5 pacientes sometidos a una artroscopia de hombro en la UCMA. Su edad media era de
46 años, 3 de ellos mujeres y 2 varones. Los diagnósticos fueron tres síndromes subacromiales, una rotura
del supraespinoso y una tendinosis del supraespinoso. Los datos estadísticos han sido extraídos de la base
de datos de la unidad, que se abre en el momento del ingreso y se cierra el día 30 postoperatorio. El tratamiento de los datos se ha realizado con el programa StatView 5.0.1.
RESULTADOS
El riesgo anestésico fue ASA II (4 casos) y ASA III (1 caso). La técnica anestésica en todos ellos fue la
general. Las técnicas realizadas fueron: Descompresión subacromial (acromioplastia+bursectomia) en 3
casos, Descompresión subacromial (bursectomia) + evacuación calcificación en un caso y Reinserción del
manguito rotador con colocación de implante reabsorbible+ acromioplastia en 1 caso. La duración media
fue de 68’. No se registraron complicaciones durante la intervención y ningún enfermo sufrió complicaciones
postoperatorias mayores o menores. El control del dolor fue correcto con el protocolo analgésico previsto.
Los enfermos fueron operados en sesión de mañana y dados de alta en todos los casos a las 17:30 de promedio. No se registraron ingresos diferidos.
CONCLUSIONES
1. La evolución satisfactoria de las artroscopias de hombro intervenidas en nuestra unidad de CMA nos debe
animar a aumentar el número de indicaciones a practicar esta cirugía con carácter ambulatorio.
2. La principal complicación descrita en la literatura es el mal control del dolor postoperatorio, que no hemos
encontrado en nuestros enfermos.
3. Siguiendo las nuevas tendencias anestésicas regionales (bloqueo supraescapular o interescalénico),
combinadas o no con anestesia general, su aplicación en la mayoría de los pacientes ayudaría todavía
más a potenciar esta cirugía proporcionando un excelente confort postoperatorio.
Palabras Clave: artroscopia, hombro, cirugía, ambulatoria
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-005
Temática: CIRUGÍA
COMPLICACIONES E INCIDENCIAS EN HERNIOPLASTIA INGUINAL EN CMA
Diego Fernández Pera, Estíbaliz Echazarreta Gallego, Ana Navarro Barlés, Guillermo Pola Bandrés,
Alfredo Jiménez Bernadó, Mariano Martínez Díez
Servicio de Cirugía General y del Apto. Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
INTRODUCCIÓN
La reparación herniaria de la región inguino-crural es una intervención frecuente, que permite diferentes
modalidades anestésicas, esto unido a la implantación de programas de CMA y al alto índice de ambulatorización que alcanza, ha suscitado numerosos estudios comparativos en busca del método óptimo que
permita buenos resultados en cirugía sin ingreso.
MATERIAL Y METODOS
Se trata de un estudio con una muestra de 1776 pacientes intervenidos de hernia inguino-crural unilateral
en régimen de cirugía ambulatoria entre 1995 y 2014 en nuestro centro, describiendo la incidencia de las
complicaciones postoperatorias más frecuentes y el tipo de anestesia y analizando la existencia de una
asociación significativa entre éstas. Se compararon asimismo los resultados con un grupo de 225 pacientes
intervenidos de hernia inguinal bilateral. Para ello hemos aplicado el test de Chi-cuadrado para variables
cualitativas, analizando dificultad urinaria, dolor postoperatorio y náuseas/vómitos postoperatorios en relación con la anestesia raquídea o anestesia general y local-sedación y con patología unilateral o bilateral.
RESULTADOS
Del total de 1776 pacientes un 78,2 % se intervinieron con anestesia raquídea, frente a 21,8 % con anestesia general o local-sedación. La incidencia más frecuente fue la dificultad urinaria, en un 23 % de los casos
(409 pacientes), 53 pacientes presentaron dolor postoperatorio temprano y 16 náuseas o vómitos postoperatorios. En el análisis estadístico hallamos un 28,3 % de dificultad para orinar en el grupo intervenido
con anestesia raquídea, frente a un 4,1 % en el grupo de anestesia general y local con sedación, con una
asociación significativa al aplicar Χ2 (p < 0,05). En cuanto a las otras complicaciones analizadas (dolor y
náuseas y vómitos postoperatorios), no se hallaron diferencias estadísticamente significativas según el tipo
de anestesia.. Entre los pacientes con patología bilateral hubo un 29,8% de dificultades urinarias, con diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo de pacientes con patología unilateral (p = 0,016).
En este grupo también se hallaron diferencias significativas en cuanto al dolor postoperatorio, con un 8,4 %
en las bilaterales, frente a 2,9 % en unilaterales y la necesidad de ingreso, 13,3 % frente a 6,4 %.
CONCLUSIONES
1. La dificultad para orinar es la incidencia más frecuente en la cirugía de la hernia inguino-crural en nuestro
grupo.
2. La anestesia raquídea se relaciona con la aparición de retención urinaria y la adopción de otras modalidades anestésicas podría disminuir la morbilidad postoperatoria de este tipo de intervención.
3. La intervención de hernia inguinal bilateral presenta mayor incidencia de dificultad urinaria, dolor y e
ingreso.
Palabras Clave: hernia, inguinal, anestesia, complicaciones
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-006
Temática: CIRUGÍA
COMPARATIVA DE RESULTADOS EN PACIENTES INTERVENIDOS EN RÉGIMEN AMBULATORIO DE
HERNIA INGUINAL MEDIANTE LA TÉCNICA DE RUTKOW-ROBBINS O TEP DURANTE 3 AÑOS
Úrsula Ponce Villar, Manuel Vicente Planells Roig, José María Bolufer Cano, Fabián Peiro Monzo, Ángela
Bañuls Matoses, Federico Caro Pérez
Valencia
OBJETIVO
Analizar las diferencias en dolor percibido, limitación de movilidad y consumo de analgésicos en pacientes
sometidos a cirugía de hernia inguinal ambulatoria mediante reparación protésica abierta tipo Rutkow-Robbins (RR) y reparación protésica preperitoneal laparoscópica (TEP).
MATERIAL Y METODOS
Estudio prospectivo aleatorizado de 145 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria de hernia inguinal. Todos
ellos fueron intervenidos por 2 cirujanos expertos y de forma ambulatoria. En los pacientes del grupo RR,
se practicó reparación tipo Rutkow-Robbins con colocación de tapón reabsorbible en orificio inguinal profundo y malla de polipropileno fijada con material reabsorbible de 3/0. Los pacientes del grupo TEP fueron
intervenidos con reducción de saco y lipoma, y malla preperitoneal subfunicular y retroepigástrica sin uso
de tackers ni adhesivos. Los pacientes fueron instruidos para cumplimentar un cuestionario en relación a
dolor postoperatorio y limitación en la movilidad en función de determinadas actividades y en relación a la
intensidad de los mismos, el día de la intervención, del día 1 al 10ª postoperatorio y semanalmente hasta los
30 días de revisión postoperatoria.
RESULTADOS
Se recogen 145 cuestionarios desde mayo 2011 hasta julio 2014. La edad de los pacientes fue similar en los
2 grupos: 48.9 (9.6) en el grupo RR (n = 66) y 48.1 (14.1) en el TEP (n = 79). Se comparan las técnicas unilaterales entre sí, al igual que las bilaterales. Se obtienen los resultados de los diferentes tipos de actividad
en función de 2 periodos: periodo I: días postoperatorios 1 a 10; y periodo 2, días 11, 17, 24, y 31. Se utilizó
como test estadístico el de medidas repetidas, considerándose significativo p < 0.06.
CONCLUSIONES
Aún sin alcanzarse diferencias significativas en todas las actividades del primer periodo postoperatorio, el
TEP muestra valores inferiores de repercusión en dolor postquirúrgico, limitación de movilidad y necesidad
de analgésicos. En el 2º periodo postoperatorio el TEP muestra diferencias significativas con el RR en algunos dominios analizados y mantiene la tendencia a ser mejor tolerado.
Palabras Clave: hernioplastia laparoscópica, TEP, hernia inguinal
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-007
Temática: CIRUGÍA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA AMBULATORIA ULTRA FAST TRACK. ESTUDIO PROSPECTIVO
Y RESULTADOS PRELIMINARES
Úrsula Ponce Villar, Manuel Vicente Planells Roig, Fabián Peiro Monzo, Ángela Bañuls Matoses, Alba Coret
Franco, Federico Caro Pérez
Valencia
OBJETIVOS
Aunque la colecistectomía laparoscópica ambulatoria (CLA) es considerada como el nuevo gold estándar
de la CL, el tiempo de recuperación postoperatoria y de observación hospitalaria varía considerablemente
entre series, discutiéndose cuál debe ser el mínimo tiempo de observación hospitalaria. Nuestro objetivo es
analizar la seguridad de la CLA en régimen de ultra-Fast-track con estancia hospitalaria inferior a 5 horas
tras la intervención.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo observacional de 27 pacientes sometidos a CLA electiva. EL protocolo anestésico incluyó
minimización de opiáceos durante el procedimiento. Se practicó bloqueo preventivo de las heridas de los
trócares con bupivacaina, instilación preventiva de bupivacaina en el área subhepatica previa a la colecistectomía e instilación de una solución de icodextrina-bupivacaina en el abdomen al finalizar el procedimiento.
Los pacientes fueron monitorizados según el protocolo de la UCSI de nuestro centro, iniciándose dieta líquida
con bebida carbonatada tan pronto como el paciente se recuperó de la anestesia, aproximadamente a los 45
minutos de la cirugía. Se consideró a los pacientes como ambulatorios siempre que la recuperación del paciente fuera completa antes de las 15.00 horas, en caso contrario fueron ingresados como estancia over-night.
RESULTADOS
La edad media fue de 47.9 (rango 14-69 años). El índice de complejidad quirúrgica fue de 2.4 (rango 1-9).
El tiempo anestésico (TA) de 67.4 minutos. La estancia media en la URPA (EURPA) de 125.0 minutos y la
estancia postoperatoria total (ET) de 203.9. Los antecedentes de colecistitis aguda o pancreatitis biliar no
evidenciaron diferencias en los parámetros previos (TA, EURPA, ET). Los factores predictivos de colelitiasis
complicada ecográficos (FPECO) presentes en 10/27 pacientes tampoco mostraron diferencias en las variables dependientes analizadas. El índice de ambulatorización fue de 25/27 (92.6 %), siendo los 2 pacientes
restantes estancia over-night (< 24 horas). No hubo reingresos, aunque si 2 asistencias en urgencias, por
Trombosis venosa profunda y epigastralgia autolimitada sin movimiento enzimático con ecografía normal.
CONCLUSIONES
La CLA ultra-fast-track es un procedimiento seguro, siempre que el procedimiento quirúrgico sea exquisito.
La interacción con el anestesista es fundamental para el éxito de este programa. La utilización de bloqueo
preventivo y bloqueo somato-visceral al final del procedimiento son claves en la minimización del dolor postoperatorio. Un tiempo de observación postoperatorio de 4 horas o menor es seguro en la CLA no asociándose a reingresos permitiendo una ambulatorización superior al 90% de los pacientes.
Palabras Clave: colecistectomía laparoscópica, ultra fast-track, colecistectomía
ambulatoria
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-008
Temática: CIRUGÍA
EL ÍNDICE DE CLASIFICACIÓN DE COMPLEJIDAD QUIRúRGICA (ICCQ) COMO FACTOR PREDICTIVO
DE COLECISTECTOMíA TéCNICAMENTE DIFICULTOSA Y COMPLICACIONES EN COLECISTECTOMíA
LAPAROSCóPICA. ESTUDIO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL
Manuel Vicente Planells Roig, Úrsula Ponce Villar, Fabián Peiro Monzo, Alba Coret Franco, Ángela Bañuls
Matoses, Federico Caro Pérez
Valencia
OBJETIVOS
La colecistectomia laparoscopica (CL) es una de las intervenciones más frecuentes en un servicio de cirugía
general y por tanto un proceso trazador indicativo de la calidad asistencial y científico-técnica del mismo. La
predicción preoperatoria de CL compleja o de elevada probabilidad de complicaciones postoperatorias permitiría identificar a los pacientes susceptibles de las mismas y reorientar el procedimiento quirúrgico en función
de dicha probabilidad. El ICCQ se ha mostrado en publicaciones previas como una herramienta útil en la predicción de CL dificultosa no susceptible de ambulatorización. El ICCQ agrupa variables clínicas, ecográficas
y comorbilidad asociada en una escala numérica que permite estimar a priori el riesgo de complicaciones y la
complejidad del procedimiento. En este estudio pretendemos demostrar la utilidad del ICCQ en la predicción
de CL dificultosa y susceptible de complicaciones en una población de pacientes sometidos a CL.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo observacional de 226 pacientes consecutivos sometidos a CL en un Hospital Comarcal. Se determinaron como variables de análisis, duración de intervención (TCIR), estancia postoperatoria
(EPOST), clasificación de la dificultad de la intervención (CL-TD colecistectomía técnicamente dificultosa) y
pacientes con complicaciones según la escala de Clavien Dindo. Los factores analizados incluyeron: edad,
ICCQ clínico (ICCQ-C), ICCQ ecográfico (ICCQ-US), ICCQ morbilidad (ICCQ-M) y el ICCQ global.
RESULTADOS
En la Tabla se muestra el análisis de resultados
VARIABLE
EDAD
ICCQ-C
ICCQ-US
ICCQ-M
ICCQ-T
TCIR > 60 (91)
TCIR < = 60 (134)
55.3 (25.4)
53.3 (25.4)
0.506
-7.942;3.929
56.6 (21.7)
49.8 (20.7)
0.017
1.239;12.436
46.7 (27.5)
53.7 (21.1)
8.8 (4.9)
6.1 (4.7)
0.001
1.325;3.858
9.6 (5.1)
6.1 (4.5)
0.001
2.139;4.823
7.8 (5.4)
7.2 (4.9)
6.4 (5.2)
3.3 (3.5)
0.001
1.959;4.229
6.9 (5.2)
3.4 (3.6)
0.001
2.325;4.709
8.0 (6.8)
4.4 (4.3)
3.0 (4.3)
2.1 (3.6)
0.089
0.139;1.945
3.9 (4.9)
1.8 (3.1)
0.001
1.138;3.285
3.2 (3.8)
2.4 (3.9)
18.2 (9.9)
11.2 (7.8)
0.001
4.251;8.954
20.8 (9.5)
11.3 (7.6)
20.8 (9.5)
11.3 (7.6)
19.0 (8.9)
13.9 (9.3)
0.350
21.150;7.527
0.715
-2.698;3.926
0.017
0.660;6.621
0.547
1.819;3.425
0.113
1.196;11.224
P (IC 95 %)
CL-TD (70)
CL-TN (156)
P
IC 95 %
CPOST-CLAVIEN > N = 9
CPOST-NEGATIVA
O CLAVIEN < N = 217
P
IC 95 %
CONCLUSIONES
El ICCQ se muestra como una herramienta de gran utilidad en la predicción de CL dificultosa y procedimientos prolongados. La predicción de complicaciones biliares severas (fistula biliar o iatrogenia) es mejor
predecida por el ICCQ- ultrasonográfico.
Palabras Clave: colecistectomia, laparoscopia, predicción complejidad
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-009
Temática: CIRUGÍA
NUESTRA EXPERIENCIA CON REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIA INGUINAL (TEP).
¿UNA REALIDAD EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA)?
Álvaro Morales Taboada, Enrique Velasco, Ariel Julien, Miguel Ángel Iparraguirre, Alicia Fernández,
Pablo Lozano
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Introducción
La reparación de la hernia inguinal unilateral está ampliamente estandarizada en unidades de cirugía mayor
ambulatoria (CMA), no así la reparación bilateral teniendo como hándicap más común el dolor postoperatorio y la lenta incorporación a la actividad diaria. Con el advenimiento de las técnicas laparoscópica se ha
venido mejorando en estos aspecto, haciendo posible su realización en los distintos tipos de hernia inguinal
bajo régimen de CMA favoreciendo de esta forma la ambulatorización de este procedimiento.
Objetivo
Describir y analizar nuestra experiencia con la hernioplastia inguinal (TEP) laparoscópica en nuestro servicio
de cirugía mayor ambulatoria puntualizando el dolor, ingreso, recidiva y grado de satisfacción como marcadores de aceptación.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el período de 2011-2013, analizando principalmente el
dolor postoperatorio, ingreso hospitalario, grado de satisfacción en relación al proceso, en 20 pacientes que
fueron sometidos a hernioplastia inguinal laparoscópica con TEP (total extraperitoneal) dentro de un régimen
de CMA en el servicio de cirugía general III del H.G.U.G.M.
Resultados
20 pacientes varones fueron sometidos a hernioplastia inguinal laparoscópica (TEP), sólo en 2 (10 %) de
ellos fracaso o el régimen de CMA necesitando ingreso hospitalario las siguientes 24 horas, de tal forma que
el 80 % restante comenzó con su actividad básica cotidiana al día siguiente de la Intervención, sin necesidad
de analgésicos tras el alta en 17 (94 %) pacientes de los tratados bajo CMA. No se observó en ningún caso
recidiva hasta el momento del estudio. El grado de satisfacción fue referido como excelente o satisfactorio
en el 100 % de los casos con TEP altados bajo el régimen de CMA.
Conclusiones
Tras una curva de aprendizaje el tratamiento de hernia inguinal unilateral y bilateral puede ser realizado de
forma segura, eficaz eficiente, y con una tendencia a una excelente aceptación por parte del paciente dentro
de un programa de CMA como se muestra en nuestro análisis.
Palabras Clave: Hernioplastia, ambulatorización, extraperitoneal, laparoscópica
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-011
Temática: CIRUGÍA
LA ANOPEXIA MUCOSA GRAPADA COMO TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA HEMORROIDAL EN
RÉGIMEN DE CMA
Neus Ruiz Edo, Luis Antonio Hidalgo Grau, Oscar Estrada Grau, Eva María García Torralbo, Marta del Bas
Rubia, Adolfo Heredia Budó
Hospital de Mataró, Barcelona
INTRODUCCIÓN
La Anopexia Mucosa Grapada (AMG) ha demostrado mejores resultados en el postoperatorio inmediato en
cuanto a dolor cuando se compara con la hemorroidectomía clásica. Sin embargo, la AMG conlleva algunas
complicaciones postoperatorias graves que pueden poner en duda su realización en régimen de Cirugía
Mayor Ambulatoria (CMA).
OBJETIVO
Demostrar que la AMG es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de las hemorroides y el
prolapso mucoso rectal en régimen de CMA.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde enero 2000 a diciembre 2013, se practicaron 363 procedimientos de AMG, 348 (95,8 %) de los cuales
fueron en régimen de CMA. Se incluyeron pacientes con hemorroides grado III, grado IV, grado II sin respuesta a tratamiento conservador y pacientes con prolapso mucoso rectal. La muestra está compuesta por 222
hombres (63,8 %) y 126 (36,2 %) mujeres. La edad media de la serie fue de 48.7 años (16-91). En todos los
casos los pacientes fueron sometidos a preparación preoperatoria mediante enemas de fosfato y profilaxis
antibiótica. En la mayoría de casos se practicó anestesia por vía espinal. Se evaluaron la implementación del
programa de CMA, el dolor postoperatorio, los ingresos inmediatos, los ingresos diferidos, la sintomatología
en el postoperatorio inmediato y la recurrencia sintomática.
RESULTADOS
Existió un incremento progresivo del ratio de ambulatorización desde 46.2 % en el año 2000 a 100 %
en el año 2013. El dolor postoperatorio se midió mediante la Escala Visual Analógica del dolor (1-10) y
309 (85,1 %) pacientes expresaron un dolor postoperatorio menor a 2 y ningún paciente expresó dolor superior a 7. Un total de 27 pacientes (7,7 %) requirieron ingresar el mismo día de la cirugía por dolor y sangrado
postoperatorio como causa principal, mientras que 5 pacientes (1,4 %) requirieron un ingreso diferido.
CONCLUSIONES
La AMG es un procedimiento seguro y efectivo para practicar en régimen de CMA en pacientes con hemorroides prolapsadas. EL ratio de recurrencia es mayor que el observado en técnicas resectivas. Su implementación sujeta a los criterios de la CMA es fácilmente asumible.
Palabras Clave: Anopexia Mucosa Grapada, Cirugía Mayor Ambulatoria, Hemorroides
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-012
Temática: CIRUGÍA
LIGADURA DEL TRAYECTO INTERESFINTÉRICO (LIFT) COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA SIN INGRESO
EN LAS FÍSTULAS PERIANALES COMPLEJAS
Neus Ruiz Edo, Óscar Estrada Ferrer, Luis Antonio Hidalgo Grau, Eva María García Torralbo, Marta del Bas
Rubia, Adolfo Heredia Budó
Hospital de Mataró, Barcelona
INTRODUCCIÓN
Las fístulas anorectales de origen criptoglandular son una de las patologías más frecuentes en la práctica
clínica del coloproctólogo. Hasta la fecha la fistulotomía es todavía el tratamiento de elección para los pacientes con esta afección, aunque la alteración de la continencia que puede acarrear ha obligado a buscar
técnicas alternativas. Dado que se trata de un a patología prevalente, es interesante la introducción de
técnicas que permitan realizar el tratamiento en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). La ligadura
del trayecto interesfintérico (LIFT) es una novedosa técnica preservadora de la continencia anal que ha demostrado resultados prometedores a corto plazo para el tratamiento de la fístula anal
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia inicial con 47 pacientes, tratados desde junio
2011 a diciembre 2013 con esta técnica y plantear el LIFT como alternativa a técnicas más complejas con
la posibilidad de CMA.
RESULTADOS
Des de junio 2011 a diciembre 2013 hemos operado 47 pacientes mediante la técnica LIFT. La edad media
de la muestra es 50,1 años (16-79) y está compuesta por 22 mujeres (46,8 %) y 25 hombres (53,2 %). En 36
casos (76,6 %) se realizó como técnica primaria y en los 11 restantes (23,4 %) fue indicada para tratamiento
de una fístula recidivada. Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia intradural y según la técnica descrita por Rojanasakul. No hubo ingresos ni reingresos. Todos los pacientes tienen un seguimiento
mínimo de 6 meses. Han requerido ser reintervenidos el 23,4 % de los pacientes (11/47), por persistencia de
supuración perianal en todos los casos. El porcentaje de curación a los 6 meses ha sido del 61,7 % (29/47).
CONCLUSIONES
Nuestra experiencia inicial con el tratamiento de las fístulas perianales complejas mediante técnica LIFT
muestra unos resultados aceptables a medio. Pensamos que se trata de una técnica idónea para ser
realizada por CMA. Entendemos que la ventaja de dicha técnica reside en la poca dificultad quirúrgica que
conlleva, en la posibilidad de ponerla en practica en formato ambulatorio y en la ausencia de lesiones del
aparato esfinteriano.
Palabras Clave: Fístulas perianales complejas,
Cirugía Mayor Ambulatoria
Ligadura
trayecto
interesfintérico,
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-013
Temática: CIRUGÍA
ACTIVIDAD DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL EN LA UNIDAD DE CIRUGÍA SIN INGRESO:
EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE CALIDAD
Neus Ruiz Edo, Luis Antonio Hidalgo Grau, Sara Llorca Cardeñosa, Miquel Prats Maeso, Xavier Suñol Sala
Hospital de Mataró, Barcelona
Introducción
Conocer la evolución de los indicadores de calidad permite llevar a cabo acciones correctivas para mejorar
los niveles de calidad del servicio ofrecido. En nuestro hospital, el Servicio de Cirugía General (SCG) aporta
una cantidad significativa de pacientes a la actividad de la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI). Los indicadores de calidad relacionados con los procedimientos del SCG influencian en los resultados globales de la
UCSI.
Objetivo
Evaluar de la evolución de los indicadores de calidad del SCG en comparación con los indicadores globales
de la UCSI en el periodo comprendido entre los años 2003 y 2012.
Material y Método
Se ha realizado un análisis descriptivo de los indicadores de calidad considerados en la UCSI del Hospital
de Mataró entre 2003 y 2012. El SCG aporta el 17 % de los pacientes de la UCSI. Los indicadores mencionados anteriormente incluyen el índice de sustitución (> 60 %), pacientes no considerados candidatos de
UCSI (< 1 %), cancelaciones (< 2 %), reintervenciones (< 0,5 %), consultas al servicio de urgencias
(< 5 %) e ingresos (< 0.5 %). Los porcentajes expresados entre paréntesis representan los objetivos de la
UCSI.
Resultados
A lo largo del periodo de estudio, los índices de sustitución de la UCSI han aumentado de 58,3 % a 66.4
%, con un pico de 67,7 % en 2009. También para el SCG estos índices aumentaron de 40,9% a 55,1%. Los
pacientes a los que se rechazó el régimen de UCSI, por parte deL Servicio de Anestesia, fueron siempre
< 1 %, con resultados mejorados para SCG desde 2007. Las cancelaciones sufrieron un aumento hasta
2011, en ambos grupos, pero los resultados en 2012 fueron mejores para SCG (3,4 %). El porcentaje de reintervenciones fue siempre < 0,5 % para ambos grupos. El porcentaje de consultas al servicio de urgencias
fue mayor para el SCG (5,4 %). El porcentaje de ingresos fue bajo para ambos grupos, 0.5 % para SCG y
0.3 % para la UCSI.
Conclusiones
A pesar de representar mayor complejidad clínica con respecto a otros servicios quirúrgicos, los resultados
del SCG son similares a los resultados obtenidos en la UCSI.
Palabras Clave: Cirugía Mayor Ambulatoria, Marcadores de Calidad, Calidad Asistencial
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-014
Temática: CIRUGÍA
RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE CIRUGÍA TIROIDEA EN RÉGIMEN DE CIRUGÍA SIN INGRESO EN
UN HOSPITAL GENERAL
Natalia Morell Aguilar, Guillem Picart Solà, Pere Clos Ferrero, Javier Barja Sánchez, Miquel Prats Maeso,
Joan de la Cruz Verdún
Hospital de Mataró, Barcelona
Introducción
La Cirugía Sin Ingreso (CSI) es una alternativa válida a la cirugía convencional proporcionando un proceso
quirúrgico más eficiente. En el caso de la cirugía tiroidea existe controversia sobre si determinados procedimientos deben realizarse en régimen CSI.
Objetivo
Describir y analizar los resultados del programa de resección tiroidea en régimen de CSI en el Hospital de
Mataró desde la introducción del protocolo en 2008 hasta la actualidad.
Material y métodos
Se han estudiado los pacientes tributarios de cirugía tiroidea des de 2008 hasta julio del 2014. Se han
incluido en el protocolo de CSI los pacientes tributarios de hemitiroidectomia, que aceptan la CSI y no tienen
contraindicaciones de ésta (residencia en el área de influencia del hospital y disponibilidad de acompañante
las primeras 48 h). Se han excluido los pacientes con patología asociada que contraindica la CSI, nódulos
> 50 mm, nódulos hiperfuncionantes, patología bilateral y neoplasias como primer diagnóstico.
Resultados
Durante el período de estudio se realizaron 321 cirugías sobre la glándula tiroides. Se seleccionaron 99
pacientes en régimen de CSI (índice de ambulatorización del 30,8 %). De los 99 pacientes sólo 21 no
completaron el proceso (índice de ingreso del 21,2 %). La estancia en la unidad de cirugía sin ingresos fue,
en todos los casos, menor a 13 horas. El grado de dolor postoperatorio medio al alta, fue de 2 (Escala Visual
Analógica); y a las 24h de 1 (mediante llamada telefónica). Los motivos principales de ingreso hospitalario
fueron: por voluntad del paciente (8), por equimosis de la herida (6) y por ser un procedimiento más extenso
de lo habitual (4).
Conclusiones
En nuestro centro el programa de cirugía tiroidea en régimen de CSI está plenamente implantado. La experiencia previa en CSI y los buenos resultados previos en cirugía tiroidea de nuestro centro han sido básicos
para diseñar el circuito ambulatorio. Los resultados han sido satisfactorios permitiendo plantear un aumento
de la complejidad de los procedimientos tiroideos en régimen CSI. Se ha conseguido una disminución del
gasto hospitalario siempre manteniendo un programa de calidad con un buen nivel de atención y seguridad
para el paciente.
Palabras Clave: Tiroides, cirugía sin ingreso, protocolo, ambulatorio
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-015
Temática: CIRUGÍA
¿ES FACTIBLE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN LA NEFRECTOMÍA RETROPERITONEOSCÓPICA INFANTIL?
Mª Lourdes Barragán González, Ignacio Mantilla, Ana Rosa Tardáguila, Mónica Hervías, Raquel Rojo,
Irene Hidalgo
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Introducción
La nefrectomía retroperitoneoscópica en posición prono en niños se ha erigido como una técnica mínimamente invasiva que conlleva escasa agresividad quirúrgica, tiempo quirúrgico corto, bajo dolor
postoperatorio y prácticamente ausencia de complicaciones. Todo lo anterior asociado a una estrecha
selección de los casos, a un tratamiento anestésico y analgésico intraoperatorio adecuado está motivando
la posibilidad de realizar esta técnica en régimen ambulatorio.
Objetivos
El objetivo principal es determinar los beneficios y seguridad de la técnica. Como objetivos secundarios se
exponen las implicaciones quirúrgicas y anestésicas del procedimiento.
Material y Métodos
Estudio con todos los pacientes sometidos a nefrectomía retroperitoneoscópica unilateral en decúbito prono
desde 2007 en nuestra Unidad. Los pacientes seleccionados se incluyeron en un protocolo de actuación
tanto quirúrgico como anestésico. Se estudian parámetros epidemiológicos, patología de base, actuación
intraoperatoria, tiempo quirúrgico, analgesia postoperatoria requerida, tiempo hospitalario, complicaciones
y sensación de confort trasmitida por los padres.
Resultados
Durante el periodo señalado 45 pacientes han sido sometidos a dicha técnica, 18 mujeres (40 %) y 27 varones
(60 %), con edad media de 3,3 años (rango 7 meses-10,6 años). La patología urológica de base más frecuente
fue la displasia renal multiquística con 31 casos. Todos los casos se realizaron en prono con un abordaje a
través de 2 puertos. El tiempo quirúrgico medio fue de 106 minutos (rango 35-235 minutos). Destacamos
tanto la ausencia de complicaciones durante el intra o el postoperatorio inherentes al procedimiento, como
las anestésicas o las secundarias al dolor. Se obtuvo buen control analgésico en el intraoperatorio con catéter
epidural ó remifentanilo en perfusión más infiltración de puertos, así como en postoperatorio (VAS < 3) con
antiinflamatorios no esteroideos. En el 75 % de los casos (34 nefrectomías) el alta se produjo durante el primer
día postoperatorio, tres de los cuales en las primeras 8 horas. Es de destacar que en los últimos 4 años sólo
un paciente ha presentado una estancia hospitalaria mayor a 24 horas para control de hipertensión arterial
de origen renal. La incorporación a su vida cotidiana –domicilio y escuela– ha sido precoz en el 100% de los
casos.
Conclusión
La nefrectomía retroperitoneoscópica en posición prono en casos seleccionados de población pediátrica,
es una técnica segura, eficaz, con escasa morbilidad que está facilitando la posibilidad de realizarla en
régimen ambulatorio.
Palabras Clave: nefrectomía retroperitoneoscópica, nefrectomía prono, cma
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-016
Temática: CIRUGÍA
HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA TIPO TEP EN HERNIA INGUINOESCROTAL GIGANTE. A
PROPÓSITO DE UN CASO
Úrsula Ponce Villar, Manuel Vicente Planells Roig, José María Bolufer Cano, Dietmar Reinaldo Baliño,
Fabián Peiro Monzo, Federico Caro Pérez
Valencia
OBJETIVO
La hernioplastia inguinal laparoscópica por técnica totalmente extraperitoneal (TEP), tiene sus contraindicaciones entre las que se encontrarían aquellos pacientes que presenten hernias inguinoescrotales de gran
tamaño o no reductibles con maniobras de taxis a la exploración clínica prequirúrgica. El objetivo de esta
presentación es demostrar cómo para algunos casos en los que tenemos este tipo de situaciones sí puede
ser factible la técnica TEP, a la par que segura.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se muestra un caso clínico de un paciente sometido a TEP para la reparación de una hernia inguinal unilateral derecha, en el que utilizamos rutinariamente el acceso paraumbilical y dos trócares más en línea media
infraumbilical. Se realiza disección y reducción del saco y lipoma herniario de gran tamaño, inguinoescrotal,
con éxito, identificando y respetando los elementos del cordón y los vasos de la región. Se realiza la ventana
retroepigástrica y se coloca una malla retroepigástrica subfunicular, que se fija con tackers absorbibles y se
refuerza con pegamento de cianocrilato.
RESULTADOS
Se muestra el tratamiento de una hernia inguinoescrotal gigante unilateral mediante la técnica TEP, que
tras una disección y reducción laboriosa, permite apreciar la magnitud del saco herniario con respecto a la
proporción de la prótesis tipo malla que se utiliza, siendo prácticamente del mismo tamaño, quedando así
cubierto el orificio inguinal profundo y cerrado el defecto.
CONCLUSIONES
A pesar de que las hernias inguinoescrotales gigantes se encuentran entre las contraindicaciones para realizar una técnica TEP en la reparación de la hernia por laparoscopia, con este ejemplo se demuestra que en
ciertos casos se puede utilizar de forma segura, siempre conociendo bien la anatomía de la zona a intervenir,
imprescindible en estos casos en los que puede haber dificultad técnica añadida, y se puede obtener un
buen resultado para este tipo de hernias. Serían necesarios más casos de este tipo para tener más evidencia
y mejorar la curva de aprendizaje en estos pacientes más complejos, y poder así, en un futuro, incorporar las
hernias inguinoescrotales grandes a las indicaciones de la hernioplastia tipo TEP.
Palabras Clave: hernia laparoscópica, hernia inguinoescrotal gigante, TEP
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-017
Temática: CIRUGÍA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON MINI-INSTRUMENTOS
Diego Fernández Pera, Estíbaliz Echazarreta Gallego, Guillermo Pola Bandrés, Ana Navarro Barlés,
Alfredo Jiménez Bernadó, Mariano Martínez Díez
Servicio de Cirugía General y del Apto. Digestivo. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Miguel
Servet. Zaragoza
Introducción
La colecistectomía laparoscópica se puede llevar a cabo en casos seleccionados en régimen de cirugía
mayor ambulatoria, buscando métodos que disminuyan el dolor postoperatorio y otras incidencias que
puedan motivar el ingreso hospitalario. La laparoscopia con mini instrumentos consiste en la utilización de
un menor número de trócares y con un menor tamaño de los mismos permitiendo una cirugía menos invasiva que podría disminuir la aparición de dolor postoperatorio, teniendo siempre en cuenta la seguridad del
paciente y con una buena selección de los casos.
Material y métodos
La técnica quirúrgica consiste en la utilización de una pinza de agarre introducida mediante punción (PSS),
con un diámetro de 3 mm y permitiendo un manejo similar a otras pinzas de agarre y sin necesidad de un trocar de 5 mm. Asimismo se puede utilizar EndoGrab que permite la manipulación de la vesícula y su fijación
a la pared abdominal obteniendo una exposición similar a la de la técnica clásica con cuatro trócares pero
eliminando el trócar de 5 mm del ayudante. En nuestro centro se han llevado a cabo una serie de casos
mediante la técnica de colecistectomía laparoscópica con mini instrumentos, algunos de ellos en régimen
de Cirugía ambulatoria, todos ellos en pacientes con colelitiasis sintomática y sin datos preoperatorios de
colestasis. Se obtuvieron buenos resultados en cuanto recuperación de los pacientes y dolor postoperatorio,
sin incidencias en la técnica quirúrgica y sin complicaciones que impidieran el alta.
Conclusiones
1. La colecistectomía laparoscópica con mini instrumentos permite reducir el tamaño y número de los
trócares utilizados
2. La reducción del tamaño y número de los puertos puede permitir una menor incidencia de dolor
postoperatorio lo cual resulta de especial interés en cirugía ambulatoria
Palabras Clave: Colecistectomía, laparoscopica, mini-instrumentos
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-018
Temática: CIRUGÍA
LÁSER ENDOVASCULAR EN EL TRATAMIENTO DE VARICES DE MIEMBROS INFERIORES
Fernando Docobo Durantez, Virginia Duran Muñoz Cruzado, José María Machuca Casanova, Daniel Aparicio
Sánchez, Mercedes Rubio Manzanares, Javier Padillo Ruiz
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia venosa de miembros inferiores es un problema frecuente, presente en el 28-35 % de los
adultos. Tienen sintomatología variable con posible afectación de su calidad de vida .Se han realizado diversos tipos de tratamiento quirúrgico, la tendencia actual es realizar técnicas menos agresivas y en régimen de
ambulatorización. El tratamiento endovascular mediante radiofrecuencia o ablación con láser ha demostrado
ser clínicamente más eficaz que las medidas conservadoras. La rápida recuperación postoperatoria unida a
una menor morbilidad asociada hace que la ablación endovascular sea un procedimiento ideal en CMA. El
objetivo del estudio es evaluar la seguridad y eficacia a corto plazo del tratamiento de la insuficiencia venosa
crónica de miembros inferiores con láser endovascular en CMA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional prospectivo desde enero de 2013 hasta junio de 2014. Se incluyen pacientes sometidos a ablación endovascular mediante diodo laser de 940 mm en régimen de CMA para el tratamiento de
varices grado II-III (clasificación de Porter). El diagnóstico preoperatorio se realiza mediante Eco-doppler o
flebografía. Se excluyen pacientes menores de edad y mayores de 65, pacientes con linfedema, TVP, enfermedad arterial oclusiva de MMII, obesidad morbida, embarazo y comorbilidad asociada (ASA III-IV). Se
realiza seguimiento en el postoperatorio inmediato, mediante llamada telefónica a las 24 horas, en consultas
a las 48 horas y al mes de la intervención.
RESULTADOS
Se han intervenido 122 pacientes, 74 mujeres y 48 varones. La edad media fue 42 (23-61) años. 41 pacientes
(33,6 %) tenian una valoración ASA I y 81 (66,4 %) ASA II. Todos los pacientes iniciaron tolerancia oral y
deambulación en el postoperatorio inmediato siendo alta. A las 24 horas, no hubo pacientes con fiebre y el
dolor postquirúrgico fue registrado como una media de 2 (1-3) en la escala EVA, cediendo con analgesia
habitual. A las 48 horas no se presentaron incidencias y ningún paciente requirió ingreso hospitalario. Al
mes, no existen signos de recidiva, se han registrado dos os de seromas en la herida quirúrgica y una
quemadura superficial en el trayecto del láser que se resolvieron sin incidencias.
CONCLUSIONES
La ablación con láser endovascular parece ser una opción segura y eficaz para el tratamiento de la
insuficiencia venosa de miembros inferiores en régimen de CMA. Son necesarios estudios comparativos y a
largo plazo que incluyan un mayor número de pacientes y un mayor tiempo de seguimiento para establecer
su eficacia.
Palabras Clave: Láser, Endovascular, Varices
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-019
Temática: CIRUGÍA
HEMITIROIDECTOMÍA EN RÉGIMEN DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Daniel Aparicio Sánchez, Fernando Docobo Durantez, Mercedes Rubio Manzanares Dorado, Virginia Durán
Muñóz-Cruzado, Abdul Razzak Muschref, Juan Manuel Martos Martínez, Francisco Javier Padillo Ruiz
UGC Cirugía General y Digestivo. Complejo Hospitalario Virgen del Rocío-Virgen Macarena. Sevilla
INTRODUCCIÓN
El objetivo del estudio es comprobar la seguridad y eficacia del régimen ambulatorio en pacientes
intervenidos con patología tiroidea.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio observacional retrospectivo de pacientes sometidos a hemitiroidectomía realizadas en régimen de
Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). Pacientes programados para hemitiroidectomía en régimen de CMA desde noviembre de 2012 hasta julio de 2014.
Criterios de inclusión
ASA I y II, menores de 60 años, sin comorbilidad grave, afectación de un solo lóbulo tiroideo y criterios
de CMA. Se excluyeron 1 adenoma paratiroideo y 2 quistes tiroglosos. Se realizó hemitiroidectomía bajo
anestesia general, utilizando sellador de vasos. No se utilizó drenaje. El seguimiento en las primeras 48 h
se realizó mediante entrevista telefónica. Valoración en consultas al mes de la intervención valorándose:
disfonía (Parálisis recurrencial unilateral), disnea (parálisis recurrencial bilateral), hematoma, seroma e
infección de la herida, insuficiencia paratiroidea aguda (hipocalcemia clínica y analítica) e insuficiencia
tiroidea (niveles de TSH y T4). Análisis estadístico con el programa informático SPSS.
RESULTADOS
Se incluyeron 31 pacientes (27 mujeres y 4 hombres) a los cuales se les realizó hemitiroidectomía. Todos
completaron el seguimiento hasta su revisión al mes. Características preoperatorias: edad media 37 años
(Rango 19-57), PAAF con nódulo coloide (n = 20), patrón folicular (n = 7), displasia de células ductales
(n = 1), atipia celular o indeterminada (n = 3). Índice ASA fue de I (36.8 %) y II (63.2 %). Todos los pacientes
fueron alta al domicilio en el mismo día de la intervención (antes de 5h ). No hubo ningún requerimiento
telefónico, ni ingresos hospitalario ,ni reintervención por complicaciones en las primeras 48h postoperatorias
(un caso de Ca. Papilar in situ requirió totalización en un 2º tiempo). Tras las 48 h se registraron: hematoma
(n = 1), seroma (n = 1), infección de herida quirúrgica (n = 1), disfonía (n = 1) e hipotiroidismo transitorio
(n = 7)
CONCLUSIONES
Los pacientes intervenidos de hemitiroidectomía en régimen de CMA han obtenido una respuesta esperada
al planteamiento realizado. Los pacientes seleccionados, prefijados de edad, ASA, antecedentes, cirugía
prevista, son intervenidos por cirujanos entrenados en cirugía tiroidea y seguimiento adecuado presentan
unos excelentes resultados. La tiroidectomía en régimen de CMA en nuestra experiencia es un procedimiento seguro y eficaz. Las complicaciones presentadas son leves .Creemos que este tipo de intervenciones en
régimen de CMA puede ayudar a aumentar la eficiencia de las unidades de cirugía endocrina.
Palabras Clave: Cirugía endocrina, Cirugia ambulatoria, Hemitiroidectomía
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-020
Temática: CIRUGÍA
¿QUÉ APORTA EL TRATAMIENTO MEDIANTE SELLADO CON LÁSER DE LAS FÍSTULAS
PROCTOLÓGICAS EN CMA?
Juan Manuel Suárez Grau, Ignacio Durán Ferreras, Araceli Bellido Luque, Antonio Tejada Gómez, Isaias
Alarcón del Agua, Julio Gómez Menchero, Juan Antonio Bellido Luque, María Sánchez Ramírez, Salvador
Morales Conde
Hospital Quirón Sagrado Corazón. Sevilla
Introducción
El abordaje terapéutico de las fístulas perianales es una de las grandes preocupaciones de los cirujanos
por peligro que supone una posible lesión en el aparato esfinteriano anal, y por el índice de recidiva de las
mismas. Además la importancia que tiene realizar procedimientos proctológicos actualmente en régimen
de CMA. Es por ello que en los últimos tiempos se usan técnicas selladoras del trayecto esfinteriano
(pegamentos, láser, etc..). La técnica que presentamos (FILAC) nos permite una mínima agresión sobre
los esfínteres, con alta precoz y óptimos resultados.
Material y métodos
Se han intervenido un total de 20 pacientes. Seguimiento medio de 15 meses. Fístulas incluidas(primarias
y recidivadas): Interesfinterianas (7), interesf. ciegas (2), transesfinterianas media-alta (8), fístula
coccígea con trayecto perianal (1), fístula rectoprostática (1), fístula supraesfinterianas (1). Se descartan:
subcutáneas, interesfinterianas bajas, múltiples trayectos o asociadas a colecciones. El método de
diagnóstico: exploración en consulta, ecografía endoanal y exploración en quirófano en todos los casos.
El proceso se llevó a cabo en régimen de CMA con raquianestesia. En el seguimiento registramos valores
que nos permiten valorar la técnica (alta, recidiva, dolor, reintervención, incontinencia, infección-absceso).
Resultados
Resultados con seguimiento de 15 meses:
1. Recidivas: fístulas interesfinterianas (sin recidivas), fístulas transesfinterinas (tasa de recidiva próxima al
40 %), el resto de fístulas complejas fue solucionado.
2. Todos los pacientes fueron alta en régimen de CMA (menos de 6 horas)
3. La tasa de dolor (EVA) fue mínima (próxima a 0-2)
4. Sin incontinencia en la serie de pacientes ni complicaciones infeccionas.
Conclusiones
La utilización del láser como método sellante para el tratamiento de la fístula proctológicas (FILAC) es un
método que no produce agresión sobre el aparato esfinteriano, con unos resultados a corto plazo más que
aceptables. Debemos asumir una tasa de recidivas en menos de un año que puede llegar desde el 30 % al
50 %. Tiene la gran ventaja de no crear una gran agresión y permitir realizar tanto el mismo procedimiento
como otras técnicas posteriormente. Sobre todo creemos que aporta eficacia para las fístulas complejas,
supra-tranesfinterianas medias-altas.
Palabras Clave: láser, fístula, cirugía mayor ambulatoria, sellado, CMA
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-021
Temática: CIRUGÍA
RESULTADOS DE LA DESARTERIALIZACIÓN CON LáSER GUIADA POR DOPPLER EN CMA PARA
HEMORROIDES
Juan Manuel Suárez Grau, Ignacio Durán Ferreras, Araceli Bellido Luque, Isaias Alarcón del Agua, Antonio
Tejada Gómez, Salvador Morales Conde
Hospital Quirón Sagrado Corazón. Sevilla
Introducción
En los dos últimos años hemos realizado las primeras 160 intervenciones mediante la técnica de
desarterializacion hemorroidal con láser guiada mediante Doppler (HELP).
Selección de pacientes
Clasificación según Goligher de la Enfermedad Hemorroidal: tipo I, II, II-III (las grado III grandes y IV no se
benefician de esta técnica). Ventajas de la desarterizalización Hemorroidal 1. No hay dolor post operatorio,
2. No hay complicaciones post operatorias, 3. Resolutiva, 4. No se necesita anestesia general (realizamos
sedación y anestesia local), 5. No se necesita hospitalización, 6. Puede ser repetida.
Material y métodos
Analizamos los dos primeros años de resultados de esta técnica. Describimos las indicaciones en nuestro
servicio de cirugía.
Técnica
Se requiere un equipo de Doppler Hemorroidal, incorporado a un anuscopio quirúrgico rectal, el láser rojo
pulsátil y el resto de material básico del instrumental quirúrgico.
Resultados
Todos los pacientes han sido dados de alta en menos de 6 horas (todos en régimen de CMA). No precisaron
curas postoperatorias. El dolor presentado era menor de 1-2 en la escala analógica Visual, con una media
de 1,4. No hubo reingresos y tampoco complicaciones mayores. El índice de recidivas en nuestro grupo
es bajo (menos del 4%, considerando recidiva: reaparición de la hemorroides, sangrado de nuevo o dolor
mantenido.
Conclusiones
La técnica es reproducible y los resultados son óptimos. La calidad de vida mejora tras la intervención
quirúrgica en todos los pacientes, con una gran aceptación, ya que no precisa curas y la incorporación
a su vida normal es en menos de 48 horas. Las recidivas son mínimas en nuestra serie, aunque en los
próximos años creemos que podrían aumentar al no ser una técnica exerética; por lo que tenemos que
seguir la evaluación de nuestros resultados
Palabras Clave: Hemorroides, láser, CMA, proctología, Doppler, desarterialización
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-022
Temática: CIRUGÍA
CMA EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS. CIRUGÍAS MÁS FRECUENTES Y COMPLICACIONES
Laura Jiménez Díaz, Raul Medina Velázquez, María del Mar Callejón Cara, María Asunción Acosta Mérida,
Gonzalo Gómez Guerra, Joaquín Marchena Gómez
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria
Introducción
En los últimos años, se ha incrementado el número de cirugías en pacientes mayores debido al aumento de
este sector de la población. Ello ha repercutido en que cada vez se incluyen más pacientes de este tipo en
los programas de CMA, con la intención de aprovechar las importantes ventajas de la misma.
Objetivo
Analizar los pacientes mayores de 70 años intervenidos en nuestra unidad de CMA del Hospital Universitario de
Gran Canaria Dr. Negrín y describir las intervenciones más frecuentemente realizadas y sus complicaciones.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, a partir de la base de datos de la Unidad de CMA, analizando los pacientes mayores de 70 años, intervenidos en régimen de CMA, en el periodo comprendido entre
noviembre 2012 y mayo 2014. Se indican sus antecedentes, el tipo de intervenciones realizadas así como
sus complicaciones (sangrado, seroma, infección de herida, dolor postoperatorio y otras complicaciones),
recogidas mediante un sistema de llamadas telefónicas a los pacientes, establecidas en varios momentos
del postoperatorio.
Resultados
Durante el período descrito se intervinieron 72 pacientes mayores de 70 años, de los cuales el 75 % eran
varones. En cuanto a sus patologías de base, el 45,8 % padecían HTA, 25 % eran diabéticos y el 23.6 %
tenían algún tipo de cardiopatía. Además, el 9,7 % tomaban anticoagulantes orales. Las cirugías más frecuentes en estos pacientes fueron la reparación de hernia inguinal (68,1 %) seguida de la colecistectomía
(12,5 %) y la hernia umbilical (8,3 %). Se realizaron un 5.6 % de eventroplastias y 2,8 % de cirugía de las
hemorroides. En lo referente a la hernia inguinal, la más frecuente fue la hernia indirecta tipo II según la
clasificación de Gilbert (25 %) y la técnica más usada fue la de Ruscow-Robins en un 45,8 % de los casos.
Analizando las complicaciones el 0,1 % presentó náuseas o vómitos en el postoperatorio, la incidencia de
seroma o hematoma fue del 0,4 % y el 0,2 % de los pacientes sufrieron dolor que no cedía con analgesia.
Asimismo, hubo 3 casos de infección superficial de herida, un ingreso prolongado por ileo postquirúrgico
tras colecistectomía y no se registró ningún éxitus.
Conclusión
El régimen de CMA supone una alternativa factible y segura en pacientes mayores de 70 años, con patologías
tan frecuentes como la hernia inguinal o la colelitiasis, ya que mantiene las importantes ventajas de CMA
respecto a la recuperación postoperatoria y con una baja incidencia de complicaciones.
Palabras Clave: Ancianos, cma, hernia, colecistectomía
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: CI-023
Temática: CIRUGÍA
HERNIOPLASTIAS POR ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.
EXPERIENCIA EN LA UNIDAD DE CMA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DOCTOR
NEGRÍN
Raúl Medina Velázquez, Laura Jiménez Díaz, María del Mar Callejón Cara, María Asunción Acosta Mérida,
Gonzalo Gómez Guerra, Joaquín Marchena Gómez
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria
Introducción
Las técnicas de abordaje laparoscópico para las hernias inguinales son, desde su descripción e
introducción en la década de los 90, una alternativa válida para el tratamiento quirúrgico de dichos
defectos de pared abdominal. Si bien pueden utilizarse en la reparación de cualquier hernia inguinal,
constituyen una indicación de primer orden para la reparación de la hernia bilateral y recidivada. Estas
técnicas han demostrado un menor índice de diversas complicaciones, algunas de ellas tan importantes
como el dolor postoperatorio.
Objetivo
Describir la experiencia obtenida en nuestra unidad acerca de la reparación herniaria mediante abordaje
laparoscópico en régimen de CMA.
Material y métodos
Estudio descriptivo y retrospectivo, en el que se refleja el número de reparaciones herniarias efectuadas con
este tipo de abordajes entre junio de 2012 y julio de 2014. Los datos han sido extraídos de la base de datos
elaborada por la unidad de CMA del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (HUGCDN).
Resultados
En el intervalo anteriormente especificado se han registrado 8 hernioplastias con abordaje laparoscópico,
todas ellas tipo TEP. En cuanto a las características de los pacientes, 7 (87.5 %) fueron hombres y sólo 1
(12.5 %) fue mujer. La media de edad de dichos pacientes es de 52.25 años, con un rango de edades entre
35 y 73. En lo que a características de las hernias intervenidas se refiere, la totalidad de ellas eran indirectas
(5 casos de < 4 cm 3 de > 4 cm) siendo la mitad bilaterales, 3 unilaterales derechas (de las cuales una recidivada) y una unilateral izquierda. Todas las intervenciones fueron realizadas por el adjunto responsable de la
unidad. Desde el punto de vista de la anestesia, todas las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia
general siendo todos los pacientes de bajo riesgo anestésico (ASA I/II), salvo uno de ellos que presentaba
un riesgo ASA IV. En 3 de los casos, la estancia postquirúrgica en el servicio de CMA fue inferior a 24h; en
los 5 casos restantes fue de 24h.
Conclusión
Hasta ahora la experiencia en la realización de estas técnicas en nuestra unidad es limitada. Se requiere un
mayor número de casos para poder realizar estudios comparativos adecuados, si bien se ha podido comprobar que su aplicación siguiendo los criterios de CMA es factible, lo cual nos permitirá ir implementando
dicho abordaje en un futuro.
Palabras Clave: Hernioplastia, Laparoscopia, TEP, Ambulatoria
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: EN-001
Temática: ENFERMERIA
INFORMATIZACIÓN DEL SEGUIMIENTO TELEFÓNICO POSTOPERATORIO DE ENFERMERIA EN C.M.A.
Fina Alcaraz Busqueta, Montserrat Masip Barrafon
Parc Taulí. Hospital de Sabadell
INTRODUCCIÓN
En CMA la fase de recuperación se da en el domicilio. La evidencia científica y la documentación bibliográfica recogida nos muestran que, durante las primeras 24-48 h. aparecen más problemas y dudas, y mucha
de la información recibida se pierde debido al estrés. El seguimiento telefónico nos permite reforzar y ampliar
los conocimientos, aportando seguridad y confianza para el paciente y cuidador, por tanto, es de obligada
realización. Enfermería es clave para mantener esta continuidad asistencial mediante la llamada telefónica
postoperatoria. Conseguir protocolizar un modelo de actuación para cada procedimiento, un control evolutivo de recuperación y finalizar hasta la total recuperación del proceso quirúrgico, es prioritario para enfermería. Desde el inicio del CQA en nuestro hospital en 1997, el registro telefónico ha sido en formato papel, lo
que nos ha limitado el tratamiento y explotación estadística. A partir del mes de marzo del 2014, el propósito
de nuestro proyecto ha sido mejorar la recogida de datos , elaborando una nueva hoja de seguimiento
telefónico más completa e incorporándola al sistema informático del hospital ligado a la historia clínica del
paciente. En esta nueva hoja se han introducido datos del proceso intra quirúrgico y mejorado los ítems
existentes, con un apartado final de mejora asistencial.
OBJETIVO
Facilitar la accesibilidad de consulta de la información detallada del proceso evolutivo del paciente.
METODOLOGÍA
El registro retrospectivo se inició para todos los pacientes de C.M.A. excepto en procedimientos con control
al dia siguiente de la IQ. Y en portadores de analgesia endovenosa domiciliaria. Las llamadas son realizadas
por el personal de enfermería SAM y en dias festivos por el personal de enfermería de quirófano de urgencias. Con el nuevo formulario informatizado hemos conseguido registrar la llamada telefónica a la historia
clínica informatizada del paciente, obtener de forma directa los datos del procedimiento quirúrgico, posibilidad de incorporar nuevos ítems, explotar los datos para una mejora asistencial, reducir costes materiales,
disminuir cargas de trabajo y acceder a la información en días festivos.
RESULTADOS
Enfermería se ha beneficiado de este cambio aportando mayor agilidad durante el registro y un buen control
evolutivo del estado del paciente.
CONCLUSIONES
La introducción de nuevos ítems y el documento ligado a la historia informatizada del paciente nos aportará
un buen control de calidad postoperatorio , explotación de la información con un beneficio a corto y largo
plazo tanto para los profesionales como para los pacientes.
Palabras Clave: registro, informatizado, telefónico
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: EN-002
Temática: ENFERMERIA
PROGRAMA DE ALTA RESOLUCION DE LA HERNIA INGUINAL DENTRO DE UNA UNIDAD DE CIRUGíA
MAYOR AMBULATORIA
Mº del Pilar Ramos Martín, Juana Harto González, Ingrid Roselia Ávila Alarcón, Miguel Ángel Benito Persona
INTRODUCCIÓN
Por Consulta de Alta Resolución (CAR) entendemos la gestión y resolución de un proceso quirúrgico en
una sola visita hospitalaria. La consulta por cirujano, anestesista y enfermera de la Unidad de Cirugía Mayor
Ambulatoria (UCMA) se realiza a primera hora de la mañana. Seguidamente se lleva a cabo la intervención
quirúrgica y unas horas después el paciente es dado de alta sin tener que volver a acudir al hospital.
Objetivo
Valorar si la CAR en la resolución de la HERNIA INGUINAL logra simplificar la cirugía ambulatoria, consiguiendo una mayor satisfacción por parte del paciente y una mejor utilidad de los recursos sanitarios sin
aumento de las complicaciones.
METODOLOGíA
Los pacientes se seleccionan a partir del informe del Médico de Familia enviado a la UCMA. La enfermera
responsable de la UCMA se comunica telefónicamente con los paciente comprobando: 1. Cumple con los
criterios de inclusión en CMA, 2. Tienen los síntomas típicos de hernia inguinal, 3. Están de acuerdo con el
programa que proponemos El día de la intervención es valorado por Cirujano y por anestesiología. Posteriormente se siguen los mismos pasos e igual circuito que el resto de los pacientes en la UCMA, con la intervención y alta en el mismo día. La consulta a las 24 horas y al mes de la intervención se realiza solamente
de forma telefónica. Variables principales estudiadas: índice se suspensión, complicaciones, satisfacción
del paciente.
RESULTADOS
Presentamos una serie de 82 pacientes intervenidos por hernia inguinal entre marzo del 2012 y febrero del
2014. Hubo 8 complicaciones menores, con un paciente que requirió ingreso. Existió 1 caso suspendido
tras valoración por anestesiología. La satisfacción de los pacientes ha sido muy superior al procedimiento
habitual.
DISCUSIÓN
El nuevo plan de trabajo permite pasar de 4 visitas hospitalarias a una única visita, con una importante disminución del gasto sanitario por proceso, consiguiendo además un aumento de la calidad percibida por los
usuarios. La seguridad para los pacientes es la misma que en el programa habitual de CMA.
CONCLUSIONES
Disminución del gasto sanitarios. Aumento de la calidad percibida por los pacientes. PUNTO CLAVE. la
selección estricta de los pacientes para este programa durante la consulta telefónica realizada por ENFERMERA responsable de la UCMA.
Palabras Clave: HERNIA, INGUINAL, CONSULTA, úNICA
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: EN-003
Temática: ENFERMERIA
VISITA PREOPERATORIA DE ENFERMERÍA
Vanesa Majada Cuadrado, Montse Masip Barrafón, Piedad Sola Sola, Antonia Bassols Farres
Parc Taulí. Hospital de Sabadell
Toda persona que debe someterse a una intervención quirúrgica, se le ha de realizar una evaluación clínica
previa. La visita preoperatoria es responsabilidad de anestesiología, pero puede delegarla a una enfermera
previamente formada y tutelada. El cuestionario de salud se ha demostrado que es útil en la valoración del
paciente, pero no sustituye la visita. Hace años que se cuestiona la idoneidad de las pruebas complementarias tanto en pacientes sanos o con patología no limitante, como en pacientes candidatos a operarse de
cirugía de la catarata. Todo ello ha llevado a poner en marcha en nuestro centro un circuito ágil, sin pruebas
complementarias, el cuestionario de salud realizado en casa y la valoración llevada a cabo por enfermería.
La finalidad de todo preoperatorio es la optimización del estado de salud, la valoración del riesgo anestésico
y la información al paciente. El objetivo de este circuito es simplificar y agilizar el convencional, minimizar las
exploraciones complementarias, evitar múltiples desplazamientos del paciente, disminuir la carga de trabajo
administrativo y reducir el coste, manteniendo la calidad asistencial. Es un estudio retrospectivo de las visitas
realizadas desde que se puso en marcha, en Abril del 2010, hasta marzo del 2013. Se inició para pacientes
de cataratas candidatos a anestesia tópica y en diciembre del 2011, se incorporaron todos los adultos de
CMA, menores de 60 años y ASA I-II. Se analizaron el primer año del circuito para cataratas y el de los otros
procedimientos quirúrgicos, así como el primer cuatrimestre del 2013 todas las visitas.
Se valoraron el grado de cumplimento de los criterios de inclusión, la correcta realización del cuestionario de
salud, la realización de pruebas complementarias, el resultado de la visita (válida apta, rechazada y reconversión a convencional), y las complicaciones perioperatorias asociadas al circuito.
En el primer análisis se visitaron 580 pacientes de cataratas. Con un cumplimento del criterio de inclusión
del 60 %, un 3 % de reconversión a convencional. En el segundo análisis se incluyeron todos los pacientes adultos menores de 60 a y ASA I-II El grado de cumplimiento del criterio de inclusión por edad fue del
55 %, que después mejoró al 66 % , se reconvirtieron un 5 % y fueron aptos un 89 %. No hay constancia de
complicaciones perioperatorias. Los resultados evidencian que el circuito funciona. Los criterios de inclusión
al circuito son mejorables. Predominan las visitas válidas aptas y pocas se han reconvertido a preoperatorio
convencional.
Palabras Clave: Preoperatorio, enfermeria, tutelada, simplificar, agilizar
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: EN-004
Temática: ENFERMERIA
¿POR QUÉ SE ANULAN LAS IQ EN CMA?
Ana Carmona, Miriam del Valle, Elisabet Montserrat, Pilar Moreno, María Antònia Calle Pla, Mari Luz Gómez
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Cualquier IQ precisa, para ejecutarse, que el paciente llegue a quirófano en las condiciones idóneas.
Éstas pueden variar según la tipología de la intervención y de la anestesia, pero suelen estar perfectamente pautadas por los protocolos de CMA. El paciente debe acudir perfectamente informado y preparado. Sin embargo, en algunos casos, el servicio de pre-anestesia detecta el incumplimiento de algún
requisito del protocolo, hecho que puede derivar en la anulación de la intervención. Se pretende analizar
y describir las anomalías más frecuentes detectadas en el servicio de pre-anestesia y cuáles de ellas
derivan en un mayor riesgo de anulación de la intervención. Durante febrero y marzo de 2013 se registraron 32 variables en todos los usuarios de la pre-anestesia de la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI)
del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (VH). Las variables se eligieron al considerarse alteraciones
del protocolo susceptibles de alterar la IQ (ayuno, alergias, medicación, drogas, pauta incorrecta de
anticoagulantes, hipertensión, etc.) La edad y el género de cada individuo también se incluyeron en el
estudio además de si la intervención fue anulada por algún motivo. La relación existente entre las incidencias y la cancelación de la intervención se analizó mediante la prueba exacta de Fisher. Se estudiaron
874 usuarios con un promedio de 27 usuarios/día (rango: 16 a 54), con una edad media de 52.6 años
(rango: 14 a 94), de los cuáles, 447 (51.2 %) fueron mujeres. Se detectaron 117 incidencias en 97 usuarios
(11.1 %), siendo las más frecuentes: la presencia de maquillaje corporal (2.8 %), la ausencia de ayuno
(2.5 %) y la hipertensión (2.4 %). Se suspendieron 9 intervenciones (1 %) por los siguientes motivos: taquicardia, ausencia de pre-operatorio, pautas incorrectas de Sintrom y Clopidogrel, consumo de cocaína,
ausencia de ayuno, hiperglicemia y faringitis. Se encontró una relación significativa (p < 0.05) entre el
positivo en test de drogas, faringitis, taquicardia, pauta incorrecta de anticoagulantes y no apto en consulta de anestesia y la anulación.
Palabras Clave: Preanestesia, anulación, Incidencias
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: EN-006
Temática: ENFERMERIA
DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN PACIENTES PORTADORES DE ELASTÓMERO EN LA UNIDAD
DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA)
Elisabeth Montserrat Peroy, Miriam del Valle Sánchez, Ana Carmona García, María Antonia Calle Pla,
Pilar Trinidad Moreno Carrillo, Mª Luz Gómez Gómez
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Introducción
Las bombas de infusión elastoméricas permiten que los niveles plasmáticos de analgesia se mantengan
estables. El manejo y seguridad que ofrecen han hecho que se postulen como una solución al control del
dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroscopia de hombro en régimen de CMA.
Objetivos
Estudiar y estimar la evolución del dolor con la Escala Analógica Visual (EVA) y cuantificar la proporción de
pacientes que han de recurrir a medicación de rescate.
Material y métodos
Estudio observacional descriptivo retrospectivo , con inclusión de pacientes portadores de elastómero
después de una cirugía artroscópica de hombro en la unidad de CMA del Hospital Vall d’Hebron. Las variables de estudio se obtuvieron mediante las historias clínicas; el dolor estimado medido con la escala EVA
durante la primera semana post-intervención y el uso de medicación de rescate. Para la realización de los
análisis se usó el paquete estadístico R v. 3.0.3.
Resultados
Se incluyeron los pacientes portadores de bomba elastomérica entre enero del 2006 y octubre del 2012 ,de
los cuales 105 (56.5 %) eran mujeres. La edad media fue de 52.9 (+/- 12.3) años. Un 44.6 % de los intervenidos (IC95 %: 37.4 a 52.1 %) tuvo que recurrir a medicación de rescate, siendo el metamizol el analgésico
más empleado (22.0 %, IC95 %: 16.4 a 28.8 %). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la
escala EVA entre pacientes portadores de elastómero que tuvieron que recurrir a medicación de rescate
respecto a los que no.
Conclusiones
El uso de bombas elastoméricas en pacientes sometidos a intervenciones ambulatorias se muestra como
una medida efectiva para controlar el dolor post-operatorio. Este hallazgo coincide con otros estudios, donde
se llegó a conclusiones similares. Sin embargo, entre las limitaciones más importantes del estudio cabe
destacar la ausencia de un grupo de control al que no se le aplicase la técnica de estudio.
Palabra Clave: Mostra
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: EN-007
Temática: ENFERMERIA
UCSI: NO SOLO UNA UNIDAD
Guacimara Hernández Rodríguez, Carmen Trujillo Suárez, Oliverio Roque Santana, Ana Ariño Roche
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria
OBJETIVO
Con este trabajo pretendemos dar a conocer la Unidad de Cirugía Sin Ingreso pediátrica y ginecologica del
Hospital Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, a través de la trayectoria clínica que sigue un niño
en edad pediátrica, desde su paso por la consulta de anestesia y enfermería de la UCSI hasta el alta de
dicha unidad, así como, presentar los resultados obtenidos desde su inicios hasta la actualidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los pacientes incluidos en el proceso son pediátricos, con edades comprendidas entre los 6 meses y los
14 años, y adultos, destacando las patologías ginecologicas. Se ha medido el número total de pacientes
atendidos en la UCSI en relación al número total de pacientes intervenidos en el Hospital durante los 4
años que lleva la unidad abierta. A su vez se han analizado los índices de calidad establecidos en el
proceso, con la valoración anual para la mejora de la Unidad. Los índices medidos han sido por un lado,
el total de pacientes atendidos en la Unidad y las suspensiones, tiempos medios de estancia en distintas
fases del procesos en números; y por otro lado, los informes de alta entregados, citas previas en CCEE
e ingresos inesperados en porcentajes. Se ha realizado una encuesta de satisfacción a pacientes y al
personal que participa en el proceso.
RESULTADOS
Los resultados son de 7.482 pacientes intervenidos en la Unidad desde junio de 2010 hasta junio de 2014,
que corresponde en estos años a un 40.97 % de la actividad total hospitalaria.
CONCLUSIONES
La creación de la UCSI, unidad de cirugía sin ingreso, establece vías de comunicación adecuadas entre los
profesionales y los pacientes adultos, padres-hijos, ofreciendo una máxima calidad, confianza y seguridad
durante todo el proceso y de manera segura irse a casa el mismo día de la intervención.
Palabras Clave: CIRUGÍA, ENFERMERÍA, ANESTESIA, UNIDAD
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: EN-000
Temática: ENFERMERIA
CUIDADOS DEL POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON GAS INTRAOCULAR
Martín Alonso MN
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria
Introducción
Cuando a un paciente se le diagnostica de Desprendimiento de Retina (DR) no podrá hacer vida “normal”
desde el momento del diagnóstico hasta que finaliza el tratamiento postquirúrgico, que requiere permanecer
boca-abajo la mayor parte del tiempo debido a que se trata con gas intraocular. El presente trabajo pretende
ofrecer ayudas para facilitar el entendimiento y la aceptación del tratamiento en paciente con gas intraocular,
minimizando los posibles efectos adversos de las posturas recomendadas y el no abandono del tratamiento
postural.
Método
Revisión bibliográfica. Descripción. Análisis.
Resultados
Recomendaciones descriptivas.
Plan de ejercicios estáticos diarios sin sobrecarga en cabeza.
Plan de alimentación recomendada en situaciones de reducido ejercicio físico.
Plan de descanso y entretenimiento.
Palabras claves: Desprendimiento de Retina (DR), Actividades de la vida diaria
instrumentadas (AVDI) y no instrumentadas (AVDNI), Ejercicios físicos estáticos,
Alimentación y vida sedentaria, Ayudas y déficit visual
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: GC-001
Temática: GESTIÓN Y CALIDAD
ANÁLISIS DE LOS FACTORES QUE PERMITEN E IMPIDEN LA EVOLUCIÓN DE LA HERNIOPLASTIA
INGUINAL LAPAROSCÓPICA EN CMA EN HOSPITAL COMARCAL
Juan Manuel Suárez Grau, Julio Gómez Menchero, Juan Antonio Bellido Luque, Joaquín Luis García Moreno,
Ignacio Durán Ferreras, Juan Francisco Guadalajara Jurado
Hospital General Básico de Riotinto. Huelva
Introducción
La cirugía laparoscópica ha avanzado en todos los campos quirúrgicos. En el campo de la hernia inguinal
la realización de TEP y TAPP es diaria en nuestro centro. La ambulatorización de estos enfermos está en
aumento, puesto que cuando iniciamos la implantación de la cirugía laparoscópica de la hernia todos permanecían entre 24-48 horas postoperatorias.
Material y métodos
Analizamos nuestros resultados desde el 2007 (fecha en la que comenzamos a realizar técnicas endoscópicas
en hernias inguinales) hasta 2013. Motivos de inclusión para Cirugía laparoscópica de la hernia inguinal:
edad entre 16-65 años, laboralmente activos, unilateral o bilateral, primaria o recidivada (L1-2,M1-2 según
la EHS), que no presenten otras enfermedades que contraindiquen la laparoscopia o que puedan complicar
el ingreso. En mujeres realizamos siempre TAPP, en varones siempre TEP excepto cuando la hernia es
recidivada y con malla previa, cirugía infraumbilical, hernias grandes (realizamos extended-TEP o TAPP).
Resultados
Actualmente, tras 6 años de desarrollo de estas técnicas en nuestro centro, el número de pacientes analizados fue de 276 pacientes. Más del 25 % de los pacientes puedieron ser dados de alta en régimen de CMA,
hasta el 70 % presentaron estancias cortas de menos de 24 horas. Y solamente un 5 % de los pacientes
mantuvieron un ingreso mayor de 24 horas. Las circunstancias que nos impiden actualmente aumentar las
altas en CMA son en orden de importancia:
1. La dispersión geográfica de los pacientes.
2. La falta de medios de atención en las proximidades de sus domicilios.
3. Hernias que son L3 o M3 (no identificadas correctamente en consulta).
Los motivos que han permitido disminuir progresivamente la estancia han sido varios:
1. Empleo de materiales novedosos: autoadhesivos,colas biológicas,suturas autoadhesivas (disminuyen
el dolor postoperatorio y el tiempo quirúrgico).
2. Aumento de experiencia de los cirujanos.
3. Programación a primera hora.
4. Pauta de analgesia correcta con cuidados postquirúrgicos y seguimiento.
Conclusiones
En conclusión debemos ir progresando hasta conseguir un índice de ambulatorización cercano al 70 %,
aunque conocemos que algunas de las dificultades son grandes (siendo la principal la gran distancia entre
el domicilio y el hospital). Los óptimos resultados, con una tasa de recidiva menor del 0.2 %, tasa de infección del 0 %, tasa de complicaciones menores está en torno al 2 % (seroma y hematoma), hacen que nuestro
futuro vaya encaminado a seguir aplicando las técnicas endoscópicas en la cirugía de la hernia inguinal.
Gráficos: 1) Gráfica de evolución desde el 2007-2013, 2) Distribución entre TEP-TAPP.
Palabras Clave: Hernia inguinal, laparoscopia, TEP, TAPP, CMA
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Código: GC-002
Temática: GESTIÓN Y CALIDAD
CALIDAD Y EFICIENCIA EN LA VALORACIÓN ANESTÉSICA DE PACIENTES ASA I Y II EN CIRUGÍA
MAYOR AMBULATORIA
Matilde Zaballos, Christian Gil Borrelli, Salome Agusti, Raul Sevilla Bayón, David Callejo, Mª Iluminada Canal
Alonso
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
introducción
Justificación Tradicionalmente, la valoración anestésica ha incluido una serie de pruebas de laboratorio con
la intención de detectar patologías no diagnosticadas previamente y garantizar que el paciente concurre a la
cirugía bajo unos criterios de seguridad. Estas pruebas, tienen un impacto limitado en pacientes asintomáticos que se someten a una cirugía de bajo riesgo.
objetivo
Mejorar la práctica clínica la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) de nuestro centro, estableció un
protocolo reducido de pruebas preoperatorias para pacientes ASA I y II (Bajo riesgo anestésico). Uno de los
indicadores de calidad en CMA, es la evaluación del seguimiento por parte de los profesionales implicados
de los diferentes protocolos establecidos. La falta de adherencia a los mismos, expone a los pacientes a
riesgos y molestias innecesarias a la vez que conduce a una ineficiente gestión de los limitados recursos
económicos y materiales de los que disponemos. Objetivo Calcular el exceso de gasto por paciente que
supone la falta de adherencia al protocolo establecido de reducción de pruebas preoperatorias en pacientes
ASA I y ASA II, sometidos a cirugía sin ingreso.
Material y métodos
Estudio de costes retrospectivo. Se incluyeron 329 pacientes ASA I y II tras un muestreo aleatorio simple de
los pacientes valorados en la consulta preoperatoria de CMA durante un periodo de un año. Se estudió el
nº de RX de Tórax y de ECG realizados y no indicados según el protocolo establecido en nuestro hospital.
Se les imputó el gasto correspondiente a cada prueba. Resultados La falta de adherencia al protocolo fue
de 70 % (IC 95 %, 65 -75). El 66 % de los pacientes ASA I y ASA II, fueron sometidos a un ECG y el 95 % a
una RX de tórax de manera no indicada. Esto condiciona un gasto extra por paciente no protocolizado de
34,2 €. Teniendo en cuenta que el 93 % (IC 95 % 90-95) de los pacientes atendidos en CMA se incluyen en
la categoría ASA I y ASA II, la falta de adherencia al protocolo produce un exceso de gasto teórico de entre
69,337 € - 84.727 € al año.
Conclusiones
En ocasiones, los pacientes son sometidos a pruebas innecesarias, no exentas de riesgo y que, además,
merman la calidad asistencial a la vez que aumentan considerablemente el coste por paciente. La
implantación y promoción de estrategias que reduzcan la variabilidad clínica podían reducir el número
de estas pruebas innecesarias y, por tanto, aumentar la eficiencia de nuestro sistema nacional de salud.
Palabras Clave: Cirugía Mayor Ambulatoria, Costes, Eficiencia, Valoración Anestésica,
Calidad, Variabilidad Clínica
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
ponencias
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCóPICA AMBULATORIA ES UN PROCEDIMIENTO COSTE EFECTIVO EN COMPARACIóN CON LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCóPICA CON INGRESO
Fernando Docobo Durántez, José Luis Arjona Sánchez
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
Se ha planteado que, la colecistectomía realizada por
laparoscópica en un programa de cirugía mayor ambulatoria tiene menor impacto en coste anual y estancias
que la cirugía laparoscópica (CL) que requiere ingreso.
Para poder contrastar esta hipótesis se ha realizado
un estudio con el objetivo principal analizar el impacto
presupuestario anual en la realización de la colecistectomía en un programa de régimen ambulatorio sin
estancia, frente a los programas con ingresos hospitalarios. Algunos autores (1) (2) comparan los costes en
régimen de CMA en términos porcentuales, e indican
que los procesos de CMA reducen el coste entre un
25 % y un 68 %.
PACIENTES Y METODOS
Estudio descriptivo-retrospectivo realizado en el Hospital
Universitario Virgen del Rocío de Sevilla en los años
2010, 2011 y 2012. Centrado en las etapas quirúrgicas
de la CL, se ha estructurado según arquitectura de
nivel 2 del PAIs colecistectomía (3) (4):*Definición de
los procesos de CL con y sin ingreso.*Producción
asistencial y definición de los respectivos modelos
de costes. *Establecer modelos de actividad y costes
integrados de dos procesos: PROCESO 1, CL en CMA
(< 24 h) y que NO genera ningún ingreso en el Hospital
Duque del Infantado (HDI) y PROCESO 2: CL que SI
genera ingreso en el Hospital General (HG) ambos del
HUVR.
Etapas: Consenso y validación con la UGC de Cirugía
General y dirección del HUVR, bibliografía del PAI (3)
(4), actividades asociadas, agentes, ubicaciones y
recursos. Criterios de exclusión: Colecistectomías de
urgencia y enfermos pediátricos. Límites asistenciales
y de costes: Límite entrada: Cumplimentación y firma
del Registro de Demanda Quirúrgica e inscripción en
la aplicación para la gestión de la demanda quirúrgica.
Límite de salida: El alta en la primera consulta de
revisión.
La población del proceso 1 está determinada por los
criterios que la Unidad de CMA (5) (3): Colecistitis
crónica litiásica, ecografía con colelitiasis y vía biliar
permeable no dilatada, presentación normal de las
enzimas hepáticas y bilirrubina total inferior a 1mg/dl,
criterio anestésico ASA I-II, decisión/voluntad del paciente. Factores socioeconómicos: distancia al centro
y disponibilidad de transporte al centro en unas cronas aceptadas de una hora, existencia de un adulto
responsable de referencia del paciente. Definición
de etapas: Entrada lista de espera (RDQ), pruebas
complementarias, consulta de preanestesia, hospitalización-estancia, preparación enfermera, intervención
quirúrgica (CL), reanimación, hospitalización estancia,
alta hospitalaria, sub-proceso reingreso, consulta de
revisión.
RESULTADOS
Se han analizado los dos procesos que se corresponden con el GRD 494. La producción media ha sido de
67,33 intervenciones en el HDI, y de 314,33 en el HG
por año. La producción en el HG es 4,7 veces la producción en el HDI, por la disponibilidad de quirófanos
en uno y otro centro. La estancia media en el HG, sin
tener en cuenta los reingresos, es de 2,32 días por proceso en 2010 y de 2,43 en 2011.
La media de pacientes que reingresan de los procesos
en HG ha sido de 6,00 pacientes al año, y en los procesos del HDI ha sido de 4,66 pacientes al año. Los
porcentajes medios de pacientes reingresados en
estos años fue del 1,90% en el HG y de 7,66% en el
HDI. En el HDI casi 4 veces superior al del HG, sin
embargo la media del número de estancias que se
han generado como consecuencia de los reingresos
en ambos procesos, es en el HG es de 73,33 días en
estos años, frente a los 30,66 días medios de estancia
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
al año en los procesos del HDI, que representan unos
valores medios en los tres años estudiados de 12,84
días de estancia por reingreso en HG, y de 7,87 días
de estancia por reingreso en HDI. Estos resultados de
aproximadamente un 1,6 veces más la estancia media
asociada a los reingresos de HG frente al HDI pueden
estar en relación a que los reingresos del proceso
ambulatorio sean por patologías banales.
Para calcular el coste de los procesos, en primer lugar
se ha calculado el coste del GRD 494 en el HUVR. Este
GRD se asocia directamente con el proceso 2, y con
el proceso 1 sin tener en cuenta las estancias. Para
el modelo comparativo entre la CL con y sin ingreso,
se ha optado por establecer un coste medio del GRD
494. En segundo lugar, se ha determinado un coste de
la estancia en el HUVR. Al igual que con el cálculo del
GRD, se ha calculado dicho coste con diferentes bases
de origen económico para obtener distintos costes de
estancia en función de las premisas de partida. Para el
modelo comparativo se ha optado en primera aproximación por determinar un coste medio. Las diferentes
bases de origen para el cálculo económico han sido:
1. Coste de GRD y estancia con base el cierre
presupuestario total del HUVR 2012.
Cierre presupuestario del HUVR en 2012 frente a contrato programa es de 552.423.244 e.
Producción total de puntos GRD del HUVR para el
2012, es de 137.330 puntos GRD.
Coste del punto GRD el HUVR en 2012 es: Coste
Punto GRD (HUVR) = 552.423.244 e/137.330 puntos =
4.022,59 e/punto GRD (HUVR).
De los datos de producción, en 2012 el número de
GRD 494 totales en HUVR es de 374, como agregación
de la producción del GRD 494 del HG con 325 casos y
del GRD 494 del HDI de 49 casos.
Dado que el peso del GRD 494 es de 1,0934 (año
2012), la producción total en términos puntos GRD
como el total de producción por el valor del punto, con
un resultado:
Puntos GRD 494 = 374 * 1,0934 = 408,9316 puntos
GRD 494 (año 2012) en el HUVR.
Se obtiene como producto de ambos el coste del GRD
494 en el HUVR para el 2012.
Coste GRD 494 (HUVR) = Coste Punto GRD (HUVR) *
Puntos GRD 494
= 4.022,59 e/punto GRD (HUVR) * 408,9316 Puntos
GRD 494 = 1.644.964,16 e (año)
El resultado unitario del GRD 494 (HUVR) por la división
entre el número de GRD anual.
Coste Unitario GRD 494 (HUVR) =1.644.964,16 e. año
/ 374 procesos, año = 4.398,29 e.
Para el cálculo del coste de la estancia en primer lugar
se calculó el número de estancias totales del HUVR,
que fueron 347.476 estancias. El coste de la estancia
representaría en este método el coste para mantener
una estancia hospitalaria en el total del HUVR.
Coste Estancia (HUVR) = 552.423.244 e. año /
347.476 estancias, año = 1.589,81 e por estancia.
2. Coste de GRD y estancia con base el cierre
presupuestario de la UGC de Cirugía General 2012.
Cierre presupuestario de la UGC de Cirugía General y
Digestiva, coste total de 16.314.821 e
Puntos GRD de producción de la UGC de Cirugía,
fueron 11.268 puntos GRD (UGC) 2012.
Coste punto GRD en función de la UGC = cierre presupuestario UGC / puntos GRD (UGC) = 16.314.822 /
11.268 puntos GRD cirugía = 1.447,88 e /punto GRD
(UGC)
Con el coste punto GRD (UGC) se obtiene un
segundo coste del GRD 494 en 2012 = coste del
punto GRD (UGC) * producción puntos GRD 494 =
1.447,88 e/punto GRD (UGC) * 408,9316 puntos GRD
= 592.083,88 e año el GRD 494. Para obtener el de
un GRD tendríamos = Total coste del GRD en 2012 /
numero de procesos GRD en 2012 = 592.083/374 =
1583,10 e.
En relación al coste de la estancia y en la misma línea
que con los datos globales del HUVR se ha obtenido el
resultado de las estancias totales de la UGC en 2012,
siendo de 29.323 estancias. De esta forma se ha calculado un Coste Estancia (UGC) = 16.314.822/29.323
= 556,38 e/estancia de cirugía.
3. Coste de una estancia con base las líneas de
hospitalización.
El cierre económico 2012 de todas las líneas de hospitalización del HUVR ascendió a 250.341.155 e
(costes totales). Con los datos de las estancias globales del HUVR se obtiene un coste por estancia =
250.341.155/347.476= 720,45 e.
4. Coste del GRD en CMA con base la factura
informativa.
COAN controlables de la CMA de la UGC más un porcentaje de coste repercutido del resto de coste del
HUVR, con un coste de = 1271 e.
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
5. Coste en referencias bibliográficas.
Información de coste referida a la publicación oficial
de precios de GRDs en 2005, con un dato del coste
del GRD 494 de 3.105,30 e. (6)
Con la idea de crear un modelo de sensibilidad, y
decisión, simplificado basado en el coste de la estancia y de los reingresos basado en los resultados de
la estimación del coste de los procesos 1 y 2, se ha
basado en:
Calculo de los costes previos a utilizar. GRD 494 y
estancia: En primer lugar se considera para el cálculo
de los siguientes costes medios los costes obtenidos.
Como punto de partida y para introducir un dato de
coste del GRD del modelo de proceso se ha definido
un coste medio en el HUVR.
Coste del GRD 494 medio, se ha calculado como ponderación del: Coste del GRD 494 calculado con base
el conjunto de producción de puntos GRD del HUVR y
el cierre presupuestario total. (4.398 e.)
Coste del GRD 494 calculado con base la producción de puntos GRD de la UGC de Cirugía General y
Digestiva, y del cierre económico de la UGC en costes
totales, calculados como costes controlables más el
reparto proporcional de costes estructurales. (1.583 e)
Coste GRD medio = 4.398 + 1.583 / 2 = 2.990 e GRD
494.
Para introducir un dato de coste de la estancia se usar
en función del caso se utiliza el coste de estancia media
calculado con base el cierre presupuestario del total de
las líneas de hospitalización del HUVR y las estancias
totales (720 e). Al ser este dato de coste es el que más
se ajusta a la naturaleza del coste por estancia en el
HUVR, incorporando los costes totales exclusivos de
la hospitalización y eliminando sesgos de otras áreas
como consultas, hospitales de día, etc. Otras opciones
como el coste de la estancia media calculado con base
el conjunto del HUVR tanto en cierre presupuestario
como en estancias. (1.589 e) o el coste de estancia
media calculado con base el cierre presupuestario total
de la UGC de cirugía con las estancias correspondientes a la UGC de cirugía (556 e) podrían distorsionar los
resultados.
Se plantea también en cada uno de los casos de estudio la utilización, si procede, de un modelo de negocio
basado en determinar los costes con los datos más o
menos favorables calculados.
Impacto presupuestario anual de los procesos 1 y 2
con reingresos: Los datos del coste del proceso unitario fueron los calculados en el apartado primero y referenciados a datos de 2012, y con referencia la estancia
calculada en base a las líneas de hospitalización de
720 e. Se asume un coste de 2.990 e para el proceso
2, y de 1.488 e para el proceso 1.
El impacto anual de los dos procesos teniendo en
cuenta los reingresos seria:
Coste total anual = coste proceso * numero procesos +
numero estancias reingresos *coste de estancia
Se asume que el coste de la estancia de los reingresos
es el mismo que la estancia asociada a la intervención.
Al igual que en el caso 2 se ha obtenido el cálculo de
un beneficio para la UGC por el impacto del proceso
ambulatorio, y un coste de oportunidad (COP) como
beneficio dejado de obtener por seguir haciendo el
proceso en régimen con hospitalización. Con el coste
anual total, teniendo en cuenta los reingresos en cada
proceso, obtenemos un coste del proceso unitario,
tanto para el proceso 1 como para el 2, y volvemos
a plantear el cálculo del beneficio y COP como en el
apartado segundo. Este cálculo se ha realizado para
cada año de los estudiados, 2010, 2011 y 2012.
Teniendo en cuenta los reingresos, realizar la intervención en régimen ambulatorio ha supuesto para la UGC
en los últimos tres años un ahorro medio de 88.774 e/
año, lo que referido al presupuesto de la UGC supone
en torno a un 0,54 % de impacto en beneficio medio.
En este sentido si se hubiera podido realizar la totalidad
de las intervenciones en régimen con hospitalización
en el modelo ambulatorio, supondría en términos de
coste de oportunidad ideal (COP*) una media de
426.164 e/año, que en impacto presupuestario representaría en torno al 2,61 % del presupuesto de la UGC. Este valor ideal no refleja la
situación actual y potencial de la UGC tanto por
motivos estructurales como por tipología de pacientes. Así el COP real según el grupo de expertos,
en la premisa de un grado de conversión de un
30 % entre procesos, aportaría un COP de 127.060 e
al año. En términos porcentuales en torno a un 0,778
% de impacto presupuestario.
En relación al coste unitario de los procesos 1 y 2, se
puede comprobar cómo en los tres años estudiados
estos costes unitarios son trivialmente superiores al de
no considerar los reingresos. Pero es de destacar que
supone, en términos medios y en relación al proceso
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
1 sin reingreso un 24,39% más costoso en 2010, un
17,13 % en 2011 y un 23,65 % en 2012. Es decir contemplar la variable del reingreso acerca a la realidad
del coste que ha supuesto para el HUVR el proceso
1 en estos tres años, y que en términos medios es de
1.811 e. Si lo vemos en referencias porcentuales una
media aproximadamente de un 21% más costoso que
el estimado sin ingreso, que era de 1.488 e. En el proceso 2, considerar los reingresos ha supuesto que se
incremente su coste estimado en un 2,54 % en 2010, un
5,38 % en 2011 y un 8,56 % en 2012. El coste medio de
este proceso 2 ha sido de 3.154 e frente al considerado
de base de 2.990 e. En términos porcentuales de un
5,48 % de incremento de coste.
Se puede comprobar cómo la consideración de los
reingresos tiene más impacto en la variación económica del proceso ambulatorio que en el de ingreso, pasando del 5,48 % en este a los 21 % en el proceso 1.
La tasa de reingresos de los últimos años ha supuesto
una disminución en el beneficio medio calculado del
12,1 %, de un COP* medio calculado de 9,73 % y de
un COP (30 %) de 10,29 %.
En cualquiera de los modelos y años estudiados siempre
se ha producido un beneficio económico en el proceso
ambulatorio teniendo en cuenta los reingresos. Sobre
el impacto en presupuesto se ha podido constatar que
aporta aproximadamente algo menos del 1 % del presupuesto de la UGC en cualquiera de los escenarios. Se
ha visto como la tasa de reingresos influye en el impacto
del beneficio estimado (y COP). Cabría preguntarse a
partir de que tasa de reingresos en el proceso ambulatorio haría que este no resultara beneficioso en términos
puramente económicos.
Para plantear un modelo de negocio se emplea el
caso más favorable desde el punto de vista económico: Partiendo de formular el cálculo para el número
de estancias asociadas al reingreso que hacen que
el beneficio desaparezca. Es decir cuando coste
proceso 2 – coste proceso 1 = 0. Se ha estimado el
número de estancias a partir del cual el proceso 1
deja de ser rentable. El caso más desfavorable sería
plantear que: El proceso 2 tendría el menor coste por
proceso en los últimos años es decir los 2.990 e. Se
asume la tasa de reingresos del proceso hospitalario
cero, dado que lo que se plantea como duda sería el
estudio del proceso ambulatorio y su efectividad en
términos asistenciales.
El coste anual del proceso 1 sin reingreso calculado
son 1.488 e. Cuando el proceso 1 con reingreso llegue al valor unitario del proceso 2 indicado, dejará de
aportar beneficio. Planteando la ecuación correspondiente se tiene: Coste proceso 2 = Coste del proceso
1 + (estancias reingresos*coste estancia)/numero
procesos 1.
En la misma línea y de los 3 datos de estancias planteados, se plantea también el más costoso que nos
hará calcular el menor número posible de estancias,
en este caso sería el calculado como el modelo (a)
referido a la estancia del presupuesto total del HUVR
y sus estancias totales, que daba un valor de 1.589 e
Modelo resultante: 2.990 = 1.488 + estancia reingreso
* 1.589 e / numero procesos
Estancias reingresos/numero procesos = estancia
media = 0,94 estancias/proceso 1
Es decir, en el caso más desfavorable estimado en
los últimos 3 años el proceso ambulatorio dejaría de
presentar beneficios con 0,94 estancias asociadas
a reingresos por proceso ambulatorio. En los años
observados la estancia media de los procesos ambulatorios, incluyendo los reingresos, fue inferior al 0,5
[(de 46/91 en 2010 (0,51), de 22/62 en 2011 (0,35) y
de 24/49 en 2012 (0,48)]. Se podría plantear que la
situación límite sería llegar a ratios de 0,94, lo que es
prácticamente más del doble de lo que ha sucedido
en los últimos años. Se puede resumir que el proceso
es altamente eficiente tal y como se está procediendo
a pesar de los reingresos existentes.
CONCLUSIONES
Se ha podido conocer el marco de referencia de los
programas de CL en cirugía con y sin ingreso, su
implantación, ventajas y limitaciones.
Se ha elaborado un modelo de coste de los procesos
y conocido su impacto sobre el presupuesto de una
Unidad de Gestión Clínica, que proporciona una herramienta para la toma de decisiones.
El impacto presupuestario ha generado un beneficio
sobre el cierre presupuestario de la UGC de Cirugía.
Teniendo en cuenta los reingresos se ha producido un
beneficio en términos presupuestarios asociado al proceso ambulatorio en los últimos tres años. Siendo el
impacto presupuestario en términos medios de entre el
0,4 % y el 0,8 %, que reflejado en euros nos situaría en
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
el mejor de los casos en 136.682 e aproximadamente
de beneficio. En referencia al impacto presupuestario
y valorando los reingresos, realizar la intervención en
régimen ambulatorio ha supuesto para la UGC en los
últimos tres años un ahorro medio de 88.774 e/año,
lo que referido al presupuesto de la UGC supone en
torno a un 0,54 % de impacto en beneficio medio. En
este contexto el COP real aportaría otros 127.060 e al
año. En términos porcentuales en torno a un 0,778% de
impacto presupuestario.
La variable del reingreso acerca a la realidad del coste
que ha supuesto para el HUVR el proceso ambulatorio en estos tres años, y que en términos medios es
de 1.811 e por proceso, un 21 % más costoso que el
estimado sin reingresos, que era de 1.488 e. Para el
proceso 2, los reingresos han supuesto que se incremente su coste estimado en un 2,54% en 2010, un
5,38 % en 2011 y un 8,56 % en 2012. El coste medio
de este proceso 2 ha sido de 3.154 e frente al considerado de base de 2.990 e. En términos porcentuales
de un 5,48 % de incremento de coste. Esto permite
confirmar que los reingresos tienen más impacto en la
variación económica del proceso ambulatorio, que se
ha incrementado en un 21%, que en el proceso con
ingreso, que se ha incrementado en un 5,48 %.
Se ha calculado que en ratios de 0,94 estancias por
proceso se dejaria de generar beneficios, considerando que en estos años se han obtenido ratios inferiores
a 0,5 estancias por proceso, se puede afirmar que el
proceso ambulatorio es altamente eficiente a pesar de
los reingresos.
BIBLIOGRAFÍA
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CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA DE PARED ABDOMINAL
TéCNICA ANESTéSICA DE ELECCIÓN EN LA hERNIA INGUINAL ¿LOCAL CON SEDACIÓN CONTROLADA POR
ANESTESISTA, NEUROAxIAL O GENERAL?
José Manuel Cordero Lorenzo
FEA anestesia Sevilla. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla. Unidad de CMA España
INTRODUCCIÓN
Aunque cualquiera de las 3 técnicas puede se utilizada con éxito en cma, no van a ser igual de eficientes,
especialmente en lo referente al momento del alta.
RESUMEN
Cuando tenemos que elegir una técnica anestésica,
tenemos que tener presente que se parezca lo
máximo posible a la técnica ideal, es decir, suave
comienzo, rápida, que opere cómodo el cirujano,
analgesia residual, analgesia intraoperatoria, amnesia
del procedimiento, recuperación rápida sin efectos
secundarios, eficiente y fácil de realizar.
El bloqueo locoregional periférico acompañado de
sedación, nos proporciona una técnica muy cercana
a la ideal, permitiendo que el paciente sea dado de
alta en menos de 2 horas, permaneciendo casi sin
dolor más de 8 horas. Esta técnica es posible realizarla
gracias a la inervación accesible de la región inguinal.
Después de sedar al paciente, aproximadamente a
70-75 de bis, procedemos a bloquear los nervios ilioinguinal e iliohipogástricos a nivel de la espina iliaca
antero-superior y el genito-crural por encima del pubis.
Lo realizamos con un anestésico rápido (Lidocaína)
y uno más lento de larga duración (Ropivacaína o
bupivacaína). También anestesiamos la zona de
incisión con lidocaína 0.5 %. Previamente y para que el
paciente esté confortable, sedaremos con midazolán
2mg iv, fentanilo 0.05mg y propofol 2µg/ml en TCI.
La complicación más frecuente es bloquear el nervio
femoral, debido a pasar la fascia transversales durante
la realización del bloqueo ilioinguinal.
Las ventajas que presenta esta técnica si comparamos
con otros tipos de anestesia son:
- Alto grado de satisfacción de los pacientes
- Alta más temprano
- Menor dolor intraoperatorio
- Menos náuseas y vómitos
- Menor tasa de retención de orina
- No dolor de garganta
- Fácil manejo
- Bajo coste
- ¿Menor hiperalgesia?
Si se trata de una reparación por via laparoscópica,
la anestesia general en ventilación espontánea, mantenida la vía aérea con mascarilla laringea, parece la
técnica ideal, ya que no se puede realizar el bloqueo
periférico con la misma facilidad.
OPTIMIZACIÓN DE ANESTESIA ESPINAL
Si utilizamos alguna vez anestesia espinal, debemos de
tener una serie de precauciones antes de su empleo,
como son: Utilizar agujas punte de lápiz Bupivacaína
0.5 % hiperbara a bajas dosis (menos de 7 mg) menos
de 1.000 ml de sueroterapia intraoperatoria. La hipotensión se trata con efedrina, con mucho volumen
facilitamos retenciones de orina, especialmente en
varones prostáticos.
No es adecuada la anestesia epidural para el proceso
hernioplastia inguinal, se aleja de la anestesia ideal
para cirugía mayor ambulatoria.
BIBIOGRAFÍA
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2.
Hernioplastia inguinal ambulatoria con anestesia local y sedación:
análisis de 1.840 pacientes tras 6 años de seguimiento. J.M. Suarez Grau
et al. Cir may amb 2014. Vol 19, Nº 1: 3-6
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or Local anesthesia. Henrik Kehlet ans Paul F. White Anesth, Analg
2001;93:1367-69
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO: LA VISIóN DEL PROFESIONAL MéDICO
Prof. Dr. Pedro Betancor León
Medicina Interna / Dirección Médica. Hospitales San Roque, Las Palmas.
INTRODUCCIÓN
El Sistema Nacional de Salud, caracterizado por la universalidad, gratuidad y equidad, existente en España
desde 1986 hasta abril de 2013 en que se recortan
algunas de sus esencias, nunca fue sostenible y la crisis económica en la que estamos inmersos desde hace
unos cinco años solo ha destapado y agravado lo que
se conocía desde el Informe Abril Martorel de 1991.
Desde su creación el Sistema ha estado sometido a una
insuficiencia financiera crónica y progresiva, agravada
por la ausencia de reformas estructurales y funcionales
y el ánimo expansivo en la creación de nuevos centros
y adquisición de tecnología muchas veces innecesaria
o redundante. El crecimiento del gasto siempre ha sido
muy superior al del PIB y la deuda acumulada no ha
hecho más que crecer desde mucho antes de la crisis.
Con la llegada, probablemente para quedarse, de las
restricciones económicas tampoco se han realizado
las reformas necesarias, limitándose a recortes, fundamentalmente en la financiación de prestación farmacéutica y en el capítulo uno, con disminución de personal y del salario de los profesionales.
El 70 % del gasto sanitario se realiza en el ámbito de
la microgestión, área propia del sanitario y especialmente del médico que es quién prescribe fármacos,
solicita pruebas diagnósticas, ordena cuidados o
realiza intervenciones cuyo coste muchas veces ignora. Por tanto, los sanitarios y más concretamente el
médico es el principal agente inductor de gasto, por
lo que tiene un amplio campo de acción para la contención/reducción de gasto sanitario aumentando la
efectividad clínica, es decir, hacer al menos lo mismo
con menor coste.
RESUMEN
Las acciones que el médico puede realizar para la sostenibilidad del sistema se concretan en la realización
de una práctica clínica eficiente, lo que es sinónimo
de gestión clínica basada en la evidencia. Entre las
acciones que se proponen y que han demostrado ser
eficientes tenemos:
1. Reducción de las hospitalizaciones evitables que
es el mejor indicador de la capacidad resolutiva de la
Asistencia Primaria de Salud, que debe ser el núcleo
central de la asistencia y de la prevención del Sistema,
y de su integración con la Especializada. En el reciente
informe de los Hospitales del SISCAT, el porcentaje de
ingresos evitables sobre el total de ingresos en mayores de 84 años fue superior al 40% en varios hospitales. La reducción de las hospitalizaciones se puede
conseguir disminuyendo los ingresos y evitando los
reingresos. Entre las intervenciones que han demostrado beneficios tenemos:
1.a. Reduciendo los ingresos:
- Continuidad de cuidados en Primaria
- Hospitalización a domicilio
- Educación y Promoción de los autocuidados
- Revisiones periódicas de la medicación
- Intervención multidisciplinar y telecontrol en ICC
y otros procesos crónicos
- Integración
funcional
entre
Primaria
y
Especializada: Consultor y Alta Resolución
- Protocolos concretos sobre las indicaciones
de ingreso en las Urgencias Hospitalarias que
reduzcan la enorme diferencia en porcentaje de
de ingresos urgentes entre hospitales
1.b. Disminuyendo los reingresos:
- Planificación del alta, de acuerdo con Primaria
- Hospitalización a domicilio
- Hospital de día: Unidades funcionales
multidisciplinares (ICC)
- Programa de cuidados personalizados:
gestión de caso
2. Gestión adecuada de las camas hospitalarias, de tal
manera que solo esté ingresado en un hospital de agudos quien realmente necesita cuidados que no puedan
ser proporcionados en un centro de nivel menor o en
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
domicilio. Para ello el paciente debe ser ubicado en el
centro del nivel más apropiado a sus necesidades o
en su domicilio al cuidado del médico de familia o de
la unidad de hospitalización a domicilio. En el mismo
objetivo de reducir la estancia media se debe garantizar al máximo la seguridad del paciente para evitar
las complicaciones intrahospitalarias: infecciones por
catéter, úlceras por presión, caídas, TEP por inadecuada profilaxis, sepsis postquirúrgica (España tiene
la tasa más elevada de sepsis postquirúrgica de los
países de la OCDE), etc.
3. Ambulatorización de los procesos, especialmente
la generalización de la Cirugía Mayor Ambulatoria, en
lo que queda mucho por hacer en distintas especialidades y con gran heterogeneidad entre países y entre
las autonomías de nuestro país. Otros ponentes como
más conocimientos desarrollarán este apartado, motivo del presente simposium.
4. Evitar el sobrediagnóstico. Hasta hace unos años
lo máximo en el ejercicio clínico consistía en conocer
como hacer las cosas según las guías de práctica
clínica. En la actualidad lo prioritario es saber lo que
no hay que hacer. Existe abundante evidencia en la
literatura que advierte sobre la creciente práctica del
sobrediagnóstico de distintos procesos que conlleva
a un coste innecesario y a sufrimiento personal sin
obtención de beneficios en salud. Entre los sobrediagnósticos más usuales señalados en un reciente editorial del BMJ están: asma bronquial (hasta un 30 % de los
diagnosticados como tal no tienen asma y no requieren
medicación); desorden por hiperactividad, insuficiencia renal crónica en el anciano (con los nuevos criterios diagnósticos casi el 40 % de los ancianos podrían
ser diagnosticados, sin beneficio); diabetes gestacional, hipertensión arterial, hipercolesterolemia (hasta el
80 % con niveles cercanos a lo normal son sobrediagnosticados); osteoporosis; cáncer de próstata diagnosticado por cribado con PSA (hasta el 60 %); cáncer de pulmón detectado por cribado con TAC (hasta
25 % de sobrediagnóstico); cáncer de mama (más
del 30 %); TEP por TAC de alta resolución; cáncer de
tiroides.
Obviamente el diagnóstico de cualquiera de estas situaciones conlleva en si mismo un costo, y el propio diagnóstico o sospecha del mismo genera más pruebas,
tratamientos, y sufrimiento personal sin que se obtenga
un beneficio claro y, con frecuencia, con disminución
de la calidad de vida por tratamientos o secuelas. Es
por ello necesario hoy conocer mejor que es lo que no
hay que hacer aunque exista la posibilidad de hacerlo.
No siempre más es mejor y con frecuencia tampoco es
justo dado que atenta contra la equidad, disminuyendo
los recursos para quien realmente los necesita.
5. Evitar la realización de pruebas de escaso valor
clínico. Una reciente revisión de Annals of Internal
Medicine señala hasta 37 pruebas, indicadas con
elevada frecuencia, cuya realización no añaden nada
sustancial al cuidado del paciente. No entraré en detallarlas, pero es conveniente señalar que el incremento
en la realización de pruebas complementarias, tanto
de laboratorio como de imagen, justifican más del 30%
de aumento del gasto sanitario ocurrido en la última
década y muchas de ellas son redundantes o innecesarias, cuando no peligrosas para el paciente. Las
pruebas complementarias se deben indicar en base a
un razonamiento clínico juicioso para reducir el grado
de incertidumbre, no para ver que sale.
6. Recordar que la vida tiene un final. El gasto sanitario
en el último año de vida es 13,5 veces superior a estándar y el coste de los pacientes ingresados en el último
mes de la vida es 8,6 veces superior al de los mismos pacientes ingresados en sus últimos seis meses
de vida. Un misión ineludible del clínico es valorar el
pronóstico a corto plazo de los pacientes, el grado
funcional, la calidad de vida, etc., y en acuerdo con
el paciente y los familiares acordar, concretar cuando
ha llegado el momento de “no hacer”, el momento de
paliar, acción clínica tan importante como la de diagnosticar y curar, proporcionando al paciente la mejor
calidad de vida y el menor sufrimiento. Al respecto
existen numerosos trabajos y recomendaciones de
instituciones oficiales referidas a cuando dejar de tratar
a los pacientes oncológicos, que continúan con “quimioterapia paliativa” hasta el final y a un coste inasumible, para conseguir como mucho algunas semanas de
vida de muy baja calidad.
7. Desprescripción. Este término entra con enorme
pujanza en el la literatura médica y en la buena práctica clínica en los últimos años. No hay tratamientos
para toda la vida. El envejecimiento de la población,
la comorbilidad que le acompaña, la fragmentación de
la práctica clínica y la inercia conllevan a la polifarmacia y ello a su vez a las interacciones y a los efectos
secundarios que generan nuevas prescripciones y
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
causa del 30% de los ingresos hospitalarios urgentes en los ancianos. Se mantienen fármacos con indicación de corrección de un determinado factor de
riesgo en personas con una muy limitada esperanza
de vida (estatinas o clopidogrel en pacientes muy frágiles). Por eso, en la práctica clínica actual es necesario
evitar la prescripción en cascada y seguir las normas
para desprescribir (criterios de Beers, stop/start, etc.)
eliminando todos los fármacos que no tengan una eficacia bien demostrada para una indicación concreta y
con conocimiento exacto de sus efectos secundarios.
8. Reducción de las consultas hospitalarias. Las consultas hospitalarias están saturadas por las revisiones
de pacientes, habitualmente crónicos y la mayoría sin
justificación, lo que impide acortar el tiempo de espera
para pacientes en primera consulta. La mayoría de
las consultas sucesivas que se atienden en hospitales no tienen justificación dado que aportan un plus a
lo que realmente debiera hacer Primaria. Además se
autoalimentan y crecen con los años de ejercicio profesional con la típica frase de “le veré en seis meses
con la analítica de control”; sustituyendo la función
del Médico de Familia y generando interconsultas con
otros especialistas que a su vez generan nuevas pruebas y nuevos tratamientos, saturando la capacidad
del hospital. Pero ¿Qué proceso necesita verse a un
tiempo concreto en un hospital?. ¿No sería mejor que
los pacientes fuesen controlados por su médico y que
existieran criterios claros de derivación?.
CONCLUSIONES
La contribución más efectiva que puede hacer el médico es NO HACER, es decir no hacer más de lo que en
base a la evidencia y a las circunstancias personales
del paciente se precise para proporcionar los máximos
beneficios al menor coste y ello en la práctica significa:
ingresar menos, durante menos tiempo, en el centro
del nivel adecuado, no sobrediagnosticar y aprender a
desprescribir, ambulatorizar estudios e intervenciones,
en definitiva hacer más gestión clínica.
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CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
TRATAMIENTO DE LA hERNIA INGUINAL BILATERAL ¿VÍA ABIERTA O LAPAROSCóPICA?
Juan Manuel Suárez Grau
Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Básico de Riotinto. Huelva, Clínica Quirón Sagrado Corazón.
Sevilla
RESUMEN
En respuesta a la pregunta sobre qué tipo de técnicas quirúrgicas deberíamos utilizar en CMA no parece
existir una respuesta única, ya que hasta ahora la
cirugía abierta no ha sido adecuadamente comparada
con la cirugía laparoscópica para establecerlo, por lo
que serán necesarios amplios estudios a largo plazo.
Las técnicas de cirugía abierta son sencillas de realizar, con escasa morbilidad y baja tasa de recidiva, y
continúan siendo las más utilizadas en la mayoría de
centros. A pesar de ello la tendencia actual se inclina
hacia el abordaje laparoscópico.
La técnica laparoscópica permite corregir ambos
lados con un único acceso y ofrece ventajas, como
menos dolor, deambulación más precoz, rápidas recuperación física y reincorporación sociolaboral y menos
cicatriz con mejor resultado estético, pero también
presenta las desventajas de requerir con frecuencia
anestesia general, mayor coste económico hospitalario
y una amplia curva de aprendizaje. A pesar de estos
inconvenientes, los excelentes resultados publicados
en los últimos años hacen que sea la cirugía de elección en el caso de la hernia inguinal bilateral diagnosticada o sospechada.
El abordaje laparoscópico se puede realizar tanto por
vía transabdominopreperitoneal (TAPP) como totalmente extraperitoneal (TEP), y ambas vías tienen sus
defensores. La TEP ha ido ganando adeptos respecto a la TAPP de manera progresiva al ser conceptualmente más atractiva, no necesita invadir la cavidad
peritoneal, con lo que evita el riesgo de adherencias y
lesiones viscerales.
ARTÍCULO
Existen pocas publicaciones que aborden el tema de
la hernia inguinal bilateral (HIB) de una forma específica, siendo sus resultados en la mayoría de los casos
entremezclados con los de la hernia inguinal unilateral, lo cual hace difícil extraer conclusiones definitivas en cuanto a su manejo. Hoy en día disponemos
de múltiples estudios en hernia inguinal, pero el tema
de la bilateralidad es abordado desde varias perspectivas: HIB diagnosticada, HIB oculta o incipiente y HIB
“futura”.1,2
Al tratar en concreto la HIB diagnosticada en la
literatura se recoge que suponen el 10-15 % de
las intervenciones realizadas. 1,2 Hace varios años
discutía si la reparación debía de ser secuencial o en
un solo acto quirúrgico, pero una vez aceptada de
forma mayoritaria esta última alternativa, el principal
tema de discusión es el uso de técnicas abiertas o
laparoscópicas. En la literatura española hay grupos
que realizan hernia inguinal bilateral abierta y afirman
que es un proceso ambulatorizable al 100 %3, frente
a otros grupos que realizan abordaje laparoscópico
con un porcentaje de ambulatorización similar (80 %)4,
no alcanzando las mismas cifras cuando afrontan la
HIB de forma abierta. Por lo tanto la HIB tanto abierta
como laparoscópica (TAPP o TEP) es una cirugía
actualmente ambulatorizable en un alto porcentaje de
los casos (sólo serían no tributarios de CMA aquellos
casos desaconsejados, bien por contraindicaciones
presentadas por el propio pacientes, o por presentar
hernias muy complejas no subsidiarias de tratamiento
en CMA, lo cual debe ser dirigido desde la consulta
hacia un proceso con ingreso)4,5. Así pues, una de las
principales indicaciones donde se ha aceptado más
ampliamente la cirugía laparoscópica es precisamente
en el campo de la reparación de la HIB y de la hernia
inguinal recidivada.5,6 (Figura 1).
El uso de la cirugía laparoscópica en la HIB posee
grandes ventajas: ahorro de tiempo que supone el
poder realizar ambas intervenciones a través de un
único abordaje, así como a la posibilidad que brinda
de explorar ambas regiones inguinales, teniendo
en cuenta que en el 11-20 % de los casos de hernia
unilateral existe una contralateral subclínica, rápida
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
Figura 1. Técnicas laparoscópicas en la hernia inguinal: TAPP y TEP. *Tomadas del libro: Advances in Laparoscopy
of Abdominal Wall Hernia
recuperación e incorporación a la vida laboral, etc6,7.
Aunque es posible que su aplicación no se haya realizado de forma sistemática en nuestros centros debido
a otros factores o inconvenientes: requiere material
específico, la curva de aprendizaje, la necesidad de
cambiar protocolos de CMA más adecuados a este
tipo de intervención, etc.
Por lo tanto, dentro del tratamiento de las HIB, el abordaje laparoscópico supone una de las principales
indicaciones (así como en las recidivas herniarias de
abordaje anterior) dentro de la aplicación de la laparoscopia en el tratamiento de la hernia inguinal.
McCormack et al analizaron la efectividad y el coste
económico de la cirugía laparoscópica frente a la
cirugía abierta; existiendo una ventaja económica
de la cirugía abierta para el tratamiento de la hernia
inguinal primaria, pero una clara ventaja económica
en el uso de la laparoscopia para el tratamiento de las
hernias inguinales recidivadas y en las HIB8. En esta
misma revisión sistemática, se analizaba la efectividad
postoperatoria de la cirugía laparoscópica para una
reincorporación precoz a las actividades diarias en
los pacientes sometidos a un abordaje laparoscópico
frente al abordaje abierto.
Por lo tanto, desde un punto de visto puramente
económico, el abordaje abierto resultaría más rentable
para el tratamiento de la hernia inguinal bilateral. Pero
las ventajas que presenta el abordaje laparoscópico
respecto a la disminución del dolor postoperatorio y la
aceleración en la reincorporación laboral (en aquellos
pacientes que lo desean), hacen de este abordaje mínimamente invasivo una opción socio-económi-camente
más rentable que el abordaje abierto en las hernias
inguinales bilaterales.
Ante un paciente con una hernia inguinal bilateral,
salvo una contraindicación específica para el abordaje
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
laparoscópico o la anestesia general, la reparación
laparoscópica puede ser considerado actualmente
como el Gold Estándar según las guías clínicas de
la Sociedad Europea de la Hernia (EHS) como de la
Asociación Americana de la Hernia (AHS).
En cuanto a los otros dos tipos de HIB (oculta/incipiente y “futura”) cabe destacar: HIB oculta o incipiente:
Koehler et al encontraron un 13% de hernias contralaterales ocultas en pacientes sometidos a un TAPP unilateral9. Thumbe et al encontraron, a su vez, un 22 % de HIB
ocultas también en TAPP10. Bochkarev et al reportaron un
22 % de hernias contralaterales ocultas en TEP en
100 pacientes, realizado TEP.
Por lo tanto se debe asumir que casi un cuarto o
un tercio de los pacientes sometidos a cirugía de la
hernia inguinal unilateral tienen en ese momento una
HIB. El abordaje laparoscópico mediante TAPP (que
suele ser el inicialmente realizado en la curva de
aprendizaje) ayuda a su diagnóstico y tratamiento en el
mismo acto quirúrgico. No parece justificable realizar
laparoscopia sólo con el mero hecho de diagnosticar
uan bilateralidad, pero sí parece lógico aplicar el
abordaje laparoscópico en aquellos pacientes con
molestias contralaterales a la zona a intervenir o con
algún indicio tanto en exploración como en pruebas
complementarias.
En cuanto a las HIB “futuras” Zendejas et al realizaron
en 409 pacientes una exploración mediante TEP
negativa para la región inguinal contralateral, y
durante un seguimiento medio de 5,9 años (0-14) 33
pacientes (8,1 %) desarrollaron una hernia en el lado
previamente sano. La incidencia a los 1, 5 y 10 años
fue de 1.6, 5.9 y 11.8 % respectivamente. El momento
medio de aparición de la hernia fue a los 3,7 años11. La
incidencia de hernia metacrónica había sido descrita
como más baja Ferli et al 0,72 % con un seguimiento
medio de 3,6 años, y Saggar et al de un 1.12 % en
3.2 años de seguimiento. La reparación profiláctica
de la zona contralateral tiene ventajas en cuanto a
evitar próximas intervenciones aunque cuenta con
las desventajas de aumentar el tiempo quirúrgico,
así como la posibilidad de lesiones menores (siendo
la principal el dolor crónico, que actualmente es
muy bajo con las técnicas laparoscópicas y los
nuevos materiales: mallas autoadhesivas, de amplio
poro y fijación atraumática incorporada o mediante
pegamentos)12,13. (Figura 2)
En resumen, la realidad actual se centra en el
desarrollo de las técnicas laparoscópicas en nuestros
centros para afrontar la hernia inguinal bilateral
confirmada o sospechada debido a las numerosas
ventajas que presenta la técnica. El reto consiste en
cambiar los procedimientos abiertos, ampliamente
realizados y ya establecidos con buenos resultados, a
procedimientos laparoscópicos con objeto de seguir
mejorando y garantizando resultados aún mejores.
Figura 2. Hernioplastia laparoscópica bilateral mediante TEP. Malla con amplio poro, fijada con fibrina. Ambos
sacos son fijados a la malla con pegamento para evitar su deslizamiento y una posible recidiva.
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
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CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
¿QUÈ PAPEL JUEGAN LOS NUEVOS DISPOSITIVOS DE VENTILACIóN SUPRAGLóTICOS EN
ANESTESIA AMBULATORIA?
José Manuel Cordero Lorenzo
Unidad de CMA. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla
Para delimitar algo un tema tan extenso, veremos dispositivos para el empleo en cirugía de rutina diaria, los
distintos tipos de mascarillas laríngeas que más popularidad han tenido en los últimos años.
Desde la primera utilización de una mascarilla laríngea,
a comienzos de los años 80 por el doctor Archibald
Brain, hasta la actualidad, más de 200 millones de
usos, en todo el mundo, nos dan idea de la extensión
de su empleo, fundamentalmente debido a la seguridad y eficiencia que nos proporciona, en comparación
con la intubación endotraqueal y la mascarilla facial.
Si enumeramos sus ventajas, destacan las siguientes:
- Manos libres del anestesiólogo
- Menor dolor de garganta
- No necesitamos instrumentos para su introducción
- No necesidad de relajantes musculares para
insertarla
- Menos tos y laringoespasmos en despertar
- Menor incremento de tensión arterial y frecuencia
cardiaca en la inserción.
- No aumento de aspiración broncopulmonar
- Fácil manejo
- Mayor eficiencia.
El gran desarrollo de la mascarilla laríngea va muy
unido al de la cirugía mayor ambulatoria. La mascarilla
facial ha perdido casi todo su terreno, a favor de la
mascarilla laríngea y la intubación endotraqueal a
disminuido drásticamente, a favor de la mascarilla
laríngea. El desarrollo de nuevos tipos de mascarillas
laríngeas, ha hecho posible su empleo en más tipos
de pacientes y procesos quirúrgicos, considerados
controvertidos para el empleo de mascarillas laríngeas.
(Clásica, reforzada, proseal®, supreme®, i-gel®) .
Podemos ahora dividir los dispositivos en dos, los que
poseen tubo de drenaje gástrico (proseal®, supreme®
e i-gel® ,Baska®) y los que no lo poseen. El hecho de
la aparición de nuevos dispositivos de ventilación
supraglóticos, exige al anestesiólogo la necesidad
de saber valorar en profundidad los dispositivos y
conocer nuevos términos, como presión de sellado
orofaríngea. Cuando un nuevo dispositivo cae en las
manos de un anestesiólogo por primera vez, a veces
sin evidencias científicas de su seguridad, debe saber
valorarlo en profundidad y determinar si puede usarse
en los diferentes procesos que son sometidos nuestros
pacientes.
La introducción de la mascarilla laríngea se recomienda
que se haga con un adecuado nivel de anestesia sin
necesidad de relajación muscular1, esto nos aporta
una seguridad añadida en el manejo del paciente, en
caso de dificultad en la ventilación.
SITUACIONES CONTROvERTIDAS
1. Presiones elevadas en vía aérea
Fundamentalmente hablamos de la cirugía laparoscópica y obesidad. En estos casos podemos utilizar mascarillas laríngeas, pero la presión de sellado
de la vía aérea, debe ser superior a la de la misma.
Con proseal® podemos trabajar seguros en este tipo
de cirugía, ya que alcanzamos valores superiores a los
30 cm H2O.
Además si existiera una regurgitación, podría salir al
exterior por el tubo gástrico. Últimamente han aparecido en el mercado dos nuevas mascarillas con tubo de
drenaje gástrico y de un solo uso, supreme® e i-gel®.
Están siendo valoradas en la actualidad, existiendo
valores dispares en la presión de sellado, oscilando de
20 a 35 cmH2o, lo que determina en la actualidad un
uso personalizado para cada paciente, necesitando
más estudios que validen su uso.
2. Cirugía de la cavidad oral y nasal
Al existir una competencia de espacio entre el cirujano
y la mascarilla, en primer lugar debe de emplearse una
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
mascarilla reforzada, que ocuparía menos espacio que
una proseal y una clásica, con menor posibilidad de
desplazamiento. La amigdalectomía presenta en un
5% de los casos imposibilidad de ver el polo inferior de
la amigdala, en este caso utilizaríamos un tubo endotraqueal. La mayor ventaja que ofrece la mascarilla es
la disminución de laringoespasmos, especialmente útil
en septoplastias.
3. Paciente con sintomatología de reflujo
gastroesofágico
En estos pacientes según Brimacombe2, debemos
valorar la severidad de los síntomas del reflujo, si los
síntomas son mensuales podemos utilizar cualquier
dispositivo, si es semanal utilizamos proseal y si es diario no empleamos mascarilla laringea y procedemos a
intubación. En una revisión sistemática de la literatura se llegó a la conclusión, que la mascarilla proseal
produce un sellado un 50% mayor que una clásica,
protege frente a una aspiración y la inserción es ligeramente más dificultosa por su tamaño3.
RESUMEN
En cirugía mayor ambulatoria sobretodo, si podemos,
empleamos mascarillas laríngeas para el manejo de la
vía aérea en anestesia general, con una selección adecuada del tipo de mascarilla en cada proceso quirúrgico.
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CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
EVOLUCIóN ENFERMERA EN LAS UNIDADES DE CMA, 25 AÑOS DESPUéS: FUNCIóN GESTORA
Pilar Sánchez Fornelino
Supervisora UCMA. Unidad de Gestión Bloque Quirúrgico. Área Gestión Sanitaria Sur de Sevilla.
Hospital El Tomillar. Sevilla.
Lo que constituyó en los comienzos de la Cirugía
Mayor Ambulatoria (CMA) un sistema basado en el
voluntarismo de grupos reducidos de especialistas
quirúrgicos, en pocos años ha ido consolidando
una realidad ampliamente aceptada por numerosos
profesionales.
En principio existía una falta de percepción general
y más acentuada por parte del usuario de que la
financiación sanitaria es soportada por él a través
de los presupuestos generales. El paciente no tenía
conciencia de que en el hospital se gasta grandes
cantidades de dinero y que los recursos en materia
sanitaria son limitados, siendo el gasto sanitario una
responsabilidad que compete a todos.
Era por tanto necesario crear una cultura en el usuario
en la cual sienta que el sistema es algo que le pertenece
y que los recursos deben ser utilizados de una forma
eficiente y justa.
La realidad en el momento actual es que al menos
para determinado tipo de clases media alta es el
propio usuario el que demanda que su proceso se le
realice ambulatoriamente y por tanto los profesionales
y el sistema deben ser capaces de dar respuesta al
propietario del mismo, es decir, al ciudadano.
En el momento actual nuestro sistema sanitario está
inmerso en una realidad configurada por los recortes
presupuestarios y la reducción de costes, y donde se
debe apostar firmemente por aumentar su eficiencia,
lo que en definitiva significa hacer más con menos.
En este contexto la CMA puede jugar un papel
trascendente.
Si analizamos la evolución de la Cirugía Mayor
Ambulatoria, vemos que si el objetivo en 1998 era
la calidad, el objetivo en el 2014 es la reducción de
tiempo en la lista de espera quirúrgica. Pero debemos
seguir reflexionando y trabajando sobre la calidad que
ofertamos y la que percibe el paciente, en especial en
los momentos actuales en los que su capacidad de
decisión es casi absoluta y además está promovida
por las instituciones.
En nuestras unidades, el coste de cada procedimiento
quirúrgico en régimen ambulatorio supuso y supone
un ahorro importante en relación al coste del mismo
procedimiento según el régimen tradicional de ingreso,
atendiendo a la disminución de la estancia media
hospitalaria.
Esto hoy por hoy nadie duda las ventajas de este
procedimiento quirúrgico:
• Beneficios para el paciente:
- Acortamiento de tiempo de espera
- Reducción estancia en el hospital
- Menor riesgo de infecciones nosocomiales
- Participación activa
• Menor coste de los procedimientos
• Disminución de la ocupación de camas hospitalarias
quirúrgicas.
En estos 25 años ha sido una constante la aplicación
permanente de criterios de calidad en la adecuada
selección y programación de pacientes, la idoneidad
del proceso quirúrgico y anestésico, la adecuación
de los resultados inmediatos y tardíos y la incidencia
mínima de complicaciones.
Por todos estos motivos, desde principios de siglo,
se ha intentando buscar nuevas formulas de gestión
capaces de incrementar la eficiencia y la calidad de
las prestaciones sanitarias. Una de ellas ha sido la
gestión clínica, cuyo objetivo es descentralizar la toma
de decisiones y dotar de autonomía a las unidades
asistenciales.
Las líneas estratégicas desarrolladas en lo que
compete a la gestión ha sido importante en nuestras
unidades, y en esta ponencia se ampliara la evolución
que se ha realizado en estos 25 años en los diferentes
indicadores relacionados con la:
• Gestión en cuanto a nuestra actividad
• Gestión dirigida a nuestros pacientes
• Gestión de calidad
• Gestión de los profesionales
• Gestión de recursos
• Gestión del conocimiento
EDAD
ICCQ-C
ICCQ-US
55.3 (25.4)
53.3 (25.4)
0.506
-7.942;3.929
56.6 (21.7)
49.8 (20.7)
0.017
1.239;12.436
46.7 (27.5)
53.7 (21.1)
8.8 (4.9)
6.4 (5.2)
6.1 (4.7)
3.3 (3.5)
0.0012014. Vol 19 (Supl. 0.001
CIR MAY AMB.
1)
1.325;3.858
1.959;4.229
9.6 (5.1)
6.9 (5.2)
6.1 (4.5)
3.4 (3.6)
0.001
0.001
2.139;4.823
2.325;4.709
7.8 (5.4)
8.0 (6.8)
7.2 (4.9)
4.4 (4.3)
0.350
21.150;7.527
CONCLUSIONES
-2.698;3.926
0.715
0.017
0.660;6.621
ICCQ-M
ICCQ-T
3.0 (4.3)
2.1 (3.6)
0.089
0.139;1.945
3.9 (4.9)
1.8 (3.1)
0.001
1.138;3.285
3.2 (3.8)
2.4 (3.9)
18.2 (9.9)
11.2 (7.8)
0.001
4.251;8.954
20.8 (9.5)
11.3 (7.6)
20.8 (9.5)
11.3 (7.6)
19.0 (8.9)
13.9 (9.3)
0.547
1.819;3.425
0.113
1.196;11.224
Sería un error conceptuar la CMA solo como un sistema
que nos permite operar muchos enfermos.
En estos 25 años hemos mejorado y nos hemos
convertido en un sistema bien organizado y en el que
realizamos todas las fases del proceso con tal calidad
que el paciente puede irse a su casa a las pocas
horas con total seguridad. Si además podemos operar
muchos enfermos con estas condiciones, mejor.
La crisis sanitaria actual y su trascendencia en lo
económico y en lo no económico debe hacer volver la
mirada de los responsables sanitarios hacia fórmulas
de gestión que disminuyan los costes por proceso y
favorezcan la motivación de los profesionales, y con
este sentido, la apuesta por el máximo desarrollo de
la CMA es incuestionable y, sin duda, constituye la
mejor estrategia asistencial con visión de futuro en los
pacientes quirúrgicos.
El modelo de autogestión, basado en objetivos e
incentivos es una estrategia aplicable a nuestras
unidades y que permite mejorar día a día.
Estos 25 años ha sido un reto que hemos sabido afrontar
y llevar adelante. Hemos cambiado de mentalidad de
los profesionales y usuarios y esta maduración nos ha
invitado a implicarnos en la toma de decisiones.
Hemos demostrado sus grandes ventajas:
• Rentabilidad: disminución de listas de esperas
quirúrgicas
• Recuperación precoz
• Escasa morbilidad
• Rentabilidad económica
• Grado de satisfacción alta de los pacientes: el
porcentaje elevado de pacientes que se intervendría
de la misma forma indica que el sistema funciona
correctamente e inspira confianza suficiente.
Debemos seguir insistiendo en un aspecto
determinante: quien trabaja en cirugía ambulatoria
debe “creer” en ella, y esto es así porque aspectos
como la voluntariedad, el compromiso y la dedicación
del personal que trabaja en las unidades de CMA
constituyen los pilares de su correcto funcionamiento.
CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CIRUGÍA DE hERNIA
Virtudes Navarro García
UGC Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
INTRODUCCIÓN
La hernia es una protusión del contenido de la cavidad
abdominal a través de un defecto congénito, adquirido
o quirúrgico de la pared muscular del abdomen.
Dadas sus características, las HPA (inguinocrurales,
umbilicales y espigástricas/Spieghel) se adaptan perfectamente a los requisitos exigidos en Cirugía Mayor
Ambulatoria (CMA), por lo que, desde la creación de
estas unidades, la estancia media post-operatoria tras
la reparación herniaria ha descendido a cifras que eran
impensables años atrás
Con el siguiente plan de cuidados que, a continuación
se detalla, se pretende ser eminentemente práctico,
sencillo y útil a todos aquellos profesionales de la
enfermería que deseen utilizarlo en su trabajo diario.
De esta manera, se espera que el trabajo de enfermería orientado a resultados, contribuya a fomentar la
investigación y a conseguir mejoras en la salud y bienestar de las personas que reciben nuestros cuidados.
Los objetivos de este este estudio son: homogeneizar
los cuidados a estos pacientes intervenidos de HPA,
asegurar su continuidad interniveles, garantizar la
calidad de los cuidados evitando actividades que no
generen valor, usar un lenguaje enfermero común y,
por último, poder evaluar los resultados de la actividad
enfermera.
METODOLOGÍA
La población objeto del plan de cuidados son todos
aquellos pacientes diagnosticados de hernia inguinal
que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente.
Se diseñó un P.C.E partiendo de una valoración de las
necesidades estructurada bajo el modelo de patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon, y se utilizaron las taxonomías NANDA9, NIC10 y NOC11 para
establecer los diagnósticos más prevalentes, los criterios de resultados y las intervenciones NIC.
RESULTADOS
En las tablas 1 y 2 aparece el desarrollo de los resultados, indicadores, intervenciones y actividades enfermeras para cada uno de los diagnósticos enfermeros
seleccionados.
CONCLUSIONES
La aplicación de un PCE consensuado proporciona
un grado de satisfacción óptimo tanto para el usuario
como para el profesional de enfermería; asimismo,
queda definido el papel a desarrollar por la enfermera/o
en un paciente a intervenir de HPA.
Como consecuencia del desarrollo del PCE, se
modifica el registro de actividades llevadas a cabo por
enfermería.
La aplicación de PCE en general y para este que
presentamos, en particular, conlleva la necesidad
ineludible de una formación continuada y actualizada
por parte de enfermería.
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Tabla I
PRE INTERVENCIóN QUIRÚRGICA
Diagnósticos De
enfermería
objetivos De
resultaDo (noc)
intervenciones
(nic)
Ansiedad
relacionada con la
cirugía.
Autocontrol de la
ansiedad. (1402)
Enseñanza:
prequirúrgica /
preprocedimiento
(5610)
El paciente refiere
control de la
ansiedad.
activiDaDes y /o
proceDimientos
5610.1 Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado
del procedimiento.
5610.2 Informar al paciente y familia de la duración esperada del procedimiento.
5610.3 Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con el
procedimiento.
5610.4 Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con el procedimiento.
5610.5 Permitir al paciente que exprese sus dudas sobre el procedimiento.
5610.6 Describir las actividades pre y post procedimiento.
5610.7 Proporcionar información acerca de lo que sentirá durante el procedimiento.
5610.8 Discutir las medidas de control del dolor.
5610.9 Describir las rutinas postoperatorias: medicamentos, tratamientos
respiratorios, catéteres, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas.
5610.10 Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama.
5610.13 Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo.
Procedimiento:
intervención
quirúrgica de
hernia inguinalumbilical.
Cumplir el
protocolo de
preparación del
paciente.
Preparación
quirúrgica /
preprocedimiento
(2930)
2930.1 Determinar el nivel de ansiedad o miedo del paciente respecto del
procedimiento quirúrgico.
2930.2 Confirmar la explicación recibida.
2930.3 Asegurarse de que el paciente está en ayunas.
2930.4 Verificar que se ha firmado el consentimiento informado.
2930.5 Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias.
2930.6 Verificar que se ha realizado ECG.
2930.7 Comunicar al personal de quirófano las necesidades de cuidados especiales.
2930.8 Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificación, y de alergias,
si procede.
2930.9.10 Retirar anillos, pulsera, y extraer dentaduras postizas, gafas, lentillas u
otras prótesis, si precisa.
2930.11 Quitar el esmalte de uñas, maquillaje, si precisa.
2930.13 Administrar premedicación anestésica, si procede.
2930.14 Realizar rasurado de la zona inguinal-umbilical y ducha, si procede.
2930.15 Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir según el
protocolo.
2930.16 Proporcionar información a la familia sobre las zonas de espera.
2930.17 Preparar la habitación/sillón para el retorno del paciente.
Protocolo
específico
de la unidad
Canalizar una vía periférica en brazo izquierdo
Valorar la presión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca.
Colocar bata, calzas y gorro desechables.
Administrar medicación prescrita en preanestesia.
Comprobar que todo el preoperatorio está completo: bioquímica, hemograma,
estudio de coagulación, valoración preanestésica y consentimientos informados
firmados.
Registrar en la documentación de enfermería: las actividades realizadas, fecha y hora
en la que el paciente sale de la unidad, incidencias.
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Tabla II
POST INTERVENCIóN QUIRÚRGICA
Diagnósticos De
enfermería
objetivos De
resultaDo (noc)
intervenciones
(nic)
activiDaDes y /o
proceDimientos
Dolor agudo
relacionado con
herida quirúrgica
Control del
dolor(1605)
- El paciente refiere
control del dolor
Riesgo de
hemorragia
relacionado con
herida quirúrgica.
Coagulación
Sanguínea(0409)
- Sangrado
- Hematoma
- Precauciones con
hemorragias
Precauciones con
1. Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
hemorragias (4010) 2. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.
3. Controlar signos vitales.
4. Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.
- Avisar a cirujano de guardia en caso de hemorragia.
Náuseas/vómitos
relacionadas
con medicación
anestésica
Severidad de las
náuseas y vómitos
(2107)
- Expresa satisfacción con el control del síntoma
Manejo del vómito
(1570)
Deterioro de la
integridad tisular
relacionado con
herida quirúrgica.
Curación de herida
por 1ª intención.
(1102)
- Aproximación
cutánea
- Valoración del dolor
- Cuidados de enfermería ante un paciente con dolor.
- Dar al paciente agua a la hora de haber llegado a la unidad.
- Si la tolerancia es buena, continuar la progresión de la dieta(anestesia epidural/raquídea)
- En caso de anestesia general, iniciar tolerancia a líquidos según estado de
conciencia del paciente(3-4 h).
1. Medir o estimar el volumen de la emesis.
2. Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o
contribuir al vómito.
3. Colocar a la paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
4. Proporcionar apoyo físico durante el vómito.
5. Proporcionar alivio durante el episodio del vómito.
6. Realizar higiene oral.
7. Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio de vómito antes de dar
líquidos de nuevo.
Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control
del vómito.
- Normas generales en el cuidado de las heridas.
- Cuidados de las heridas mediante técnica seca.
Complicación
Eliminación urinaria Cuidados de la
Potencial: retención (0503)
retención urinaria
- Patrón de
urinaria
(0620)
eliminación urinaria
E.R.E. (Eliminación
en el Rango
Esperado)
1. Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación
y la percusión.
2. Proporcionar intimidad para la eliminación.
3. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte
interior del muslo, haciendo correr agua.
4. Sondaje vesical intermitente, si retención urinaria.
- Comentar al paciente que informe a la enfermera tras la primera micción post
intervención quirúrgica.
Déficit de
autocuidados:
uso WC /baño e
higiene / vestidoacicalamiento.
- Manejo de la cuña/botella.
- Higiene del paciente que requiere ayuda parcial.
1. Proporcionar las prendas y objetos personales si resulta oportuno.
2. Estar disponible para ayudar en el vestir.
3. Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria.(0300)
- Uso inodoro.
- Higiene.
- Se viste.
Ayuda en los
autocuidados:
vestido (1802)
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Deterioro de la
movilidad física
relacionado con
dolor de la herida
quirúrgica y miedo
a la dehiscencia.
Movilidad (0208)
- Realización del
traslado.
- Deambulación:
camina.
Terapia de
ejercicios:
deambulación.
(0221)
1. Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
2. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
3. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
Conocimientos
deficientes en
cuidados al alta.
Conocimiento:
régimen
terapéutico.(1813)
- Comprensión del
régimen terapéutico
Planificación del
alta (7370)
7370.1 Ayudar al paciente y familia a preparar el alta.
7370.2 Colaborar con el médico, paciente y familia y demás miembros del equipo
sanitario en la planificación de la continuidad de cuidados.
7370.3. Comprobar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios
por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica
después del alta.
7370.5 Comprobar si todo está listo para el alta del paciente.
7370.6 Comunicar al paciente los planes de alta.
7370.7 Registrar los planes de alta en la documentación de enfermería.
Complicación
potencial:
dehiscencia de la
herida quirúrgica.
- Valorar signos y síntomas de dehiscencia de sutura.
- Reducir riesgo de infección.
- Aplicar gasas humedecidas en suero fisiológico.
- Informar al médico.
Complicación
potencial: presencia
de edema genital
externo
- Valorar signos y síntomas
de edema genital externo: Dolor intenso con movimiento.
Hinchazón.
Fóvea Hematoma en región abdominal inferior y muslo.
- Aplicar frío.
- Colocar un suspensorio en caso de que el paciente sea varón.
- Elevar el escroto con un almohadillado cuando el paciente esté en decúbito supino
- Comentar al cirujano.
Complicación
potencial:
hematoma bajo
herida quirúrgica
- Valorar signos y síntomas de hematoma: Dolor.
Tumefacción.
Piel tirante y turgente.
- Aplicación de frío/calor.
- Asesoramiento sexual.
- Comentar al cirujano.
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CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)
RELAJACIóN NEUROMUSCULAR EN CMA
María Isabel García Vega
Fundacion Jiménez Díaz- IDC. Madrid
La relajación musculoesquelética es imprescindible
para la realización de una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. Su consecución puede realizarse mediante la realización de técnicas anestésicas
loco-regionales, asociadas o no a una anestesia general y con la administración de diferentes fármacos,
de manera indirecta, o de relajantes neuromusculares
(BNM), de manera directa.
No todos los grupos musculares se afectan por igual
ante la administración de BNM, de hecho, la sensibilidad de los BNM está relacionada directamente con el
ratio de receptores de acetil-colina e inversamente el
área de sección transversal de la fibra muscular .
Según esta sensibilidad los músculos del paciente se
relajarán en un tiempo diferente, siguiendo el siguiente
orden:
1. Musculatura faríngea
2. Musculatura del cuello (masetero/ geniogloso)
3. Músculo adductor policis
4. Músculo orbicular
5. Cuerdas vocales
6. Corrugator suprecilli
7. Diafragma
8. Musculatura extremidades inferiores
9. Musculatura extremidades superiores
10. Pared abdominal
11. Músculos intercostales
Así, en resumen, La menor sensibilidad es la del
diafragma y la mayor la de la musculatura faríngea.
La ventaja de los BNM es que podemos monitorizar su
efecto en los diferentes grupos musculares, mediante
acelerometria, utilizando como un musculo de sensibilidad similar a las cuerdas vocales, que es el aductor
del pulgar, gracias al análisis de TOF ratio y a la cuenta
post-tetánica (PTC). En función a ambas, clasificamos
el bloqueo neuromuscular en tres tipos:
• Bloqueo intenso: no hay respuesta a la estimulación
mediante TOF o PTC
• Bloqueo profundo: hay respuesta a la estimulación
mediante PTC pero no mediante TOF
• Bloqueo moderado: reaparece la respuesta a la
estimulación mediante TOF
Cuando sea necesaria la relajación diafragmática
para la cirugía, como lo es para los procedimientos
laparoscópicos, será necesario conseguir un bloqueo
intenso o profundo.
Es importante recordar que la relajación neuromuscular
(BNM) adecuada mejora y facilita las condiciones de
intubación orotraqueal (IOT): disminuye la morbilidad
laríngea, la frecuencia de ronquera y la lesión de cuerdas
vocales, que es 4 veces superior si la intubación se
realiza sin BNMs (42 % versus 8 %). Además, facilita
la ventilación mecánica, permite la inmovilidad total del
paciente y optimiza el acceso quirúrgico consiguiendo,
cuando sea preciso, relajación del diafragma y de
fibras musculares resistentes, lo cual permitirá, una
mejor visualización del campo quirúrgico, una menor
presión de insuflación, menor tensión de sutura al
cierre y facilitara la extracción de material orgánico.
Algunos anestesiólogos, especialmente, en el contexto
de cirugía ambulatoria, consideran que el efecto del
relajante neuromuscular puede sustituirse por una
anestesia más profunda, con anestésicos volátiles,
o con opiáceos, si bien, hay múltiples estudios que
demuestran que una nivel más profundo de anestesia
puede asociarse a mayor desorientación postoperatoria,
y que una dosis excesiva de opiáceos, puede tener
importantes efectos secundarios, intraoperatorios,
con bradicardia e hipotensión, y perioperatorios, con
aumento de la incidencia de naúseas y vómitos.
En la actualidad, la ampliación de la cartera de
servicios en las unidades de cirugía mayor ambulatoria,
han incluido técnicas quirúrgicas más complejas y
exigentes respecto a las necesidades de relajación
neuromuscular, profunda, como son las microcirugía
y cirugía láser, trasplante de córnea, y cirugía
laparoscópica para hernia inguinal, colecistectomía
y ginecología. De ahí, que el conocimiento de la
sensibilidad de cada grupo muscular a los BNM así
como el grado de profundidad del bloqueo que se
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necesita para cada procedimiento quirúrgico sea
mandatorio para optimizar al máximo la realización de
los mismos en un tiempo menor a 2 horas, que facilitara
una completa recuperación postoperatoria y el alta del
paciente a su domicilio.
Afortunadamente, disponemos de nuevos reversores
de los BNM aminoesteroideos, sugammadex, que
permiten una total reversión del bloqueo neuromuscular,
incluso desde un bloqueo intenso, en función de la
dosis utilizada del mismo, realizándolo en un tiempo
máximo de 3 a 5 minutos y con minimos efectos
secundarios, especialmente, si lo comparamos con la
reversión con atropina y neostigmina.
En resumen, las nuevas técnicas quirúrgicas
realizadas en régimen ambulatorio exigen un abordaje
multimodal, con anestesia combinadas y con relajación
neuromuscular óptima mediante RNM. Idealmente
debería estar siempre monitorizada el grado de BNM
para poder elegir por seguridad la reversión mas
apropiada, en función, de las características médicas
del paciente y de la optimización del tiempo de
ocupación de cada quirófano.
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