Lesión neurológica iatrogénica en artroplastia de cadera

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CASO CLÍNICO
Lesión neurológica iatrogénica en artroplastia de cadera.
Presentación de dos casos
M.ªJ. VILLANUEVA DÍAZ
Médico Especialista en Rehabilitación. Centro Asistencial FREMAP. Oviedo.
Resumen.—Aunque la lesión neurológica en cirugía de
cadera es infrecuente, puede traer consigo importantes repercusiones funcionales para el paciente. Se presentan 2 casos de lesión nerviosa en el transcurso de una artroplastia de
cadera. En el primer caso resulta lesionado el nervio femoral
durante una intervención de revisión de una prótesis, y en el
segundo se ve afectado el nervio ciático. El diagnóstico fue
clínico, pero la electromiografía contribuyó a su confirmación. En ambos pacientes se aplicó tratamiento rehabilitador.
En uno de los casos el resultado funcional fue satisfactorio,
mientras que en el otro persistió un déficit neurológico. Se
revisan las principales etiologías y cuadros clínicos recogidos
en la literatura científica, así como las posibilidades de tratamiento, con especial atención al tratamiento rehabilitador y a
los resultados funcionales.
Palabras clave: Lesión nerviosa. Nervio femoral. Nervio ciático. Artroplastia de cadera. Rehabilitación.
IATROGENIC NEUROLOGICAL INJURY IN HIP
ARTHROPLASTY. PRESENTATION OF TWO
CASES
Summary.—Although neurological injury in hip surgery
is rare, it may have important functional repercussions for the
patient. Two cases of nerve injury during hip arthroplasty
are presented. In the first case, the femoral nerve was injured
during a review intervention of a prosthesis. In the second
one, the sciatic nerve was affected. The diagnosis was clinical,
but the electromyography contributed to its confirmation. In
both, rehabilitation treatment was applied. In one of the cases, the functional result was satisfactory, while a neurological
deficit persisted in the other. The principal etiologies and clinical pictures collected in the scientific literature and the possibilities of treatment are reviewed, with special attention to
rehabilitation treatment and functional results.
Key words: Nerve injury. Femoral nerve. Sciatic nerve. Hip arthroplasty. Rehabilitation.
Trabajo recibido el 16-02-04. Aceptado el 30-11-04.
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INTRODUCCIÓN
La lesión nerviosa es una complicación infrecuente
tras una artroplastia de cadera, pero que puede ser responsable de graves secuelas funcionales, por lo que su
conocimiento resulta fundamental para ayudar a disminuir su incidencia1. El nervio más susceptible de lesión
es el ciático, en particular su rama peronea, seguido
del femoral. En más de la mitad de los casos se desconoce la etiología. Se han identificado varios factores de
riesgo como el sexo femenino y la cirugía de revisión.
El diagnóstico se basa en la exploración física (parálisis flácida y/o disminución de la sensibilidad con abolición de los reflejos osteotendinosos) y se confirma
mediante estudios de neurofisiología que permiten
identificar el tipo de lesión (neuroapraxia, axonotmesis
o neurotmesis), localización, así como establecer el
pronóstico funcional2.
El tratamiento es fundamentalmente rehabilitador,
buscando la estimulación de los músculos paréticos,
así como prevenir complicaciones y facilitar la deambulación, precisando en ocasiones de la ayuda de ortesis.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
Caso 1
Mujer de 65 años. En el transcurso de la intervención
por recambio de una prótesis total de cadera derecha
se produjo una sección accidental de la arteria femoral
profunda, procediéndose a su ligadura, que obligó a la
realización de una resección de la cabeza femoral según
la técnica de Girdlestone. En el postoperatorio la paciente presentó parestesias en la cara anterior del muslo. En la exploración física al ser remitida a nuestro servicio de rehabilitación, se observó una imposibilidad
para extender la rodilla y una abolición del reflejo rotuliano. El estudio neurofisiológico confirma la lesión del
nervio femoral. Se inició tratamiento rehabilitador me-
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diante: a) cinesiterapia activo-asistida y pasiva para arcos
de cadera y rodilla; b) electroestimulaciones para el cuádriceps; c) ergoterapia, y d) reeducación de la marcha
con bastones ingleses y férula termoconformada para
estabilizar la rodilla. Tres meses después de la intervención se repitió el estudio neurofisiológico, manteniéndose el silencio eléctrico y la ausencia de transmisión.
Tras 6 meses de tratamiento rehabilitador se procedió a
dar el alta, tras haber descartado la necesidad de revisión quirúrgica del nervio. En la exploración física se observó una atrofia del cuádriceps, limitación de la flexión
de la cadera a 50° e imposibilidad para la extensión de la
rodilla, con un balance muscular para el cuádriceps de
0/5. La paciente camina con ayuda de dos bastones ingleses y de la férula posterior para estabilizar la rodilla.
Caso 2
Varón de 65 años, diagnosticado de coxartrosis, por
lo que se procedió a la colocación de una prótesis total,
mediante abordaje posterolateral. En el postoperatorio
se detectó una paresia del nervio ciático poplíteo externo, que se confirmó mediante estudio neurofisiológico. En el momento de iniciar el tratamiento rehabilitador
presentaba el siguiente balance muscular: tibial anterior,
3–/5; tibial posterior, 5/5; peroneo lateral, 3–/5; extensor
del primer dedo, 1/5; cuádriceps, 4/5; psoas, 3+/5. Realizó tratamiento rehabilitador consistente en: a) cinesiterapia: isométricos de cuádriceps y glúteos; movilizaciones asistidas y progresivamente resistidas para arcos de
cadera; potenciación de glúteos, cuádriceps y tríceps
sural; ejercicios respiratorios; b) reeducación de la marcha en paralelas y con bastones ingleses; c) hidrocinesiterapia; d) ergoterapia, y e) corrientes exponenciales en
la musculatura deficitaria, así como cinesiterapia para potenciación del tibial anterior, peroneo lateral largo y corto, extensor común de los dedos y extensor propio del
dedo gordo. Tras 6 meses de tratamiento fue dado de
alta, y caminaba con ayuda de un bastón de mano. Se
recuperó de la lesión neurológica satisfactoriamente.
DISCUSIÓN
La artroplastia de cadera es una intervención no
exenta de complicaciones, las cuales aumentan en los
casos de cirugía de revisión. La prevalencia de lesiones
neurológicas sintomáticas oscila entre 0,6 y 7,5 % según
las series2-5 siendo significativamente mayor en la cirugía
de revisión que en las artroplastias primarias. Sin embargo, Weale et al6 detectaron el 70 % de lesiones subclínicas mediante estudios neurofisiológicos. Cuando la
artroplastia es debida a displasia de cadera o luxación
congénita la prevalencia es mayor que cuando la intervención está motivada por cualquier otra etiología1,2.
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El nervio ciático o su rama peronea se lesionan en
el 79 % de los casos1, el femoral en el 13,2 % y el obturador en el 1,6 %. Las lesiones del nervio glúteo superior y del femorocutáneo son excepcionales y con menor repercusión funcional7. La afectación simultánea del
ciático y del femoral se presenta en el 5,8 %.
Se han identificado varios factores que incrementan
el riesgo de lesión neurológica, como el sexo femenino4
debido a la menor masa muscular y a variaciones en la
vascularización venosa. Otro factor de riesgo es la cirugía de revisión de un implante protésico1,2,5,8,9, pues ésta
presenta una mayor dificultad en la disección de los tejidos y alteraciones en las relaciones anatómicas habituales. En relación con el acto quirúrgico se ha observado que el sangrado masivo intraoperatorio, la cirugía
compleja con largo tiempo quirúrgico10 y la falta de pericia del cirujano5 predisponen a estas lesiones. La vía
de abordaje quirúrgico parece no influir8, pero sí se ha
encontrado relación entre ciertos abordajes y lesiones
concretas. Así, en la vía anterolateral se lesiona con mayor frecuencia el nervio femoral7,9, el ciático, en la posterior, y el glúteo superior7 en la lateral o anterolateral. En el caso que presentamos de lesión del nervio
ciático poplíteo externo el abordaje era posterolateral.
Se han propuesto múltiples etiologías, como el traumatismo directo por los separadores o el bisturí, compresión por alambres o suturas, tensión excesiva durante el alargamiento de la extremidad, compresión
por hematoma o fragmento óseo, extravasación de cemento o el calor desprendido en la polimerización5,9-11.
No obstante, hasta en el 57 % de las lesiones ciáticas no
es posible identificar con certeza la etiología1. En caso
del nervio femoral la causa más frecuente es el traumatismo directo por el separador9,12, y para el obturador la penetración intrapélvica de brocas, fresas o cemento. La influencia del alargamiento del miembro es
controvertida; para algunos autores3,10 no es probablemente la causa fundamental de la pérdida de función,
aunque tal vez haga al nervio más susceptible al daño.
Nuestro segundo caso se interpretó como secundario
a compresión por el separador, y el primero probablemente se debiera a una lesión accidental por el bisturí.
La recuperación de la función es mejor para el nervio femoral que para el ciático, y en éste más satisfactoria para la rama peronea1. Pekkarinen et al3, Schmalzried et al4 y Barrack y Butler7 coinciden en que entre el
70 y el 80 % de los pacientes persiste algún déficit funcional, siendo el dolor causálgico y la parálisis motora
completa los más discapacitantes2. Schmalzried et al1,
en un análisis de regresión multivariante, identificaron
como factores de buen pronóstico funcional la recuperación motora en las primeras 2 semanas, la ausencia
de disestesias graves y el déficit sensitivo aislado. Bayón et al12, en una serie de 50 casos de parálisis femoral, obtuvieron un resultado funcional excelente o bueno en el 76 %. Encontraron asociación entre la etiología
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de la parálisis y el grado de recuperación funcional logrado tras el tratamiento. Así, cuando la causa era la
compresión por separadores la recuperación era mayor, mientras que los casos de lesión térmica, sección
parcial o total del nervio o compresión por hematoma
presentaban peor resultado funcional.
La revisión quirúrgica precoz del nervio está indicada cuando se sospeche traumatismo directo con sección completa o atrapamiento, o bien la realización de
una exploración tardía cuando no aparecen signos
de regeneración nerviosa clínicos y electromiográficos4.
En caso de compresión del nervio por un hematoma, la
evacuación quirúrgica del mismo lo antes posible conlleva una mejor recuperación funcional1.
El tratamiento rehabilitador13 varía según la evolución del déficit. En un primer tiempo va encaminado a
prevenir las complicaciones, más tarde, a medida que
la recuperación nerviosa progresa se adaptará a las deficiencias motoras y sensitivas. La prevención de las
complicaciones cutáneas se basa en la colocación de la
extremidad en posición elevada, masaje de drenaje, iontoforesis y presoterapia. La movilización pasiva de las
articulaciones paralizadas previene la retracción capsuloligamentosa. Es fundamental el estiramiento de los
músculos antagonistas para prevenir retracciones. Para
mantener el trofismo muscular se emplean corrientes
excitomotoras. En músculos totalmente denervados
se utilizan impulsos rectangulares largos, y en caso de
denervación parcial, impulsos rectangulares bifásicos
de corta duración. La rehabilitación activa de la motricidad se instaura en el momento en que aparece cierta
recuperación motora. Inicialmente el trabajo es analítico solicitando el músculo en excéntrico. A continuación se emplean técnicas de desbordamiento de
energía. Cuando la inervación es más rica se prescribe
trabajo estático y dinámico. Al final del programa se introducen técnicas de rehabilitación propioceptiva para
obtener una buena estabilidad y mejorar la coordinación. También está indicada la hidrocinesiterapia y la ergoterapia. En las parálisis femorales la rodilla se estabiliza mediante una férula posterior para evitar caídas
durante la deambulación, y en el caso de lesiones del
ciático poplíteo externo se prescribe un antiequino.
Para prevenir7 este tipo de lesiones es preciso por
parte del cirujano una minuciosa técnica quirúrgica,
sobre todo en el momento de la disección, separación
de partes blandas y colocación del implante. Algunos
autores14 promueven el empleo de métodos neurofisiológicos intraoperatorios para detectar la irritación nerviosa. Sin embargo, no se ha establecido claramente
que esta monitorización reduzca de manera significativa
la prevalencia de esta complicación, por lo que se podría reservar para intervenciones de alto riesgo como
la displasia de cadera o la cirugía de revisión1,2.
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Correspondencia:
María José Villanueva Díaz
Policarpo Herrero, 19, 1.º izqda
33006 Oviedo
Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):78-80
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