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Volumen III - Nº3 - Diciembre 2008
FRONTERAS
EN MEDICINA
Publicación Científica del Hospital Británico de Buenos Aires
EDITORIAL
6
TRABAJOS ORIGINALES
Calidad de Vida en Cirugía Antirreflujo
Daniel Pirchi, Roberto Cerutti, Nicolás Peral,
Pablo Martínez, Pablo Medina, Eduardo Porto
8
Experiencia del Hospital Británico en el Manejo
Laparoscópico del Cáncer de Endometrio inicial
Gustavo Maya, Juan J. Sardi, Andrés Humphreys
18
REVISIÓN
Eritema Multiforme
Mario A. Marini, Mariano G. Marini
27
Trastornos Psíquicos del Período Postparto
María Fernanda Verdaguer
33
CASO CLÍNICO
Tiroiditis de Hashimoto, Acidosis Tubular Renal e Hipokalemia
Bárbara Finn, Pablo Young, Julio E. Bruetman,
Mariano Forrester, Fernando Lombi, Vicente Campolo-Girard,
Horacio Pereyra, Viviana Pomeranz, Horacio Trimarchi
DIAGNÓSTICO
45
POR IMÁGENES
Quiste Septado Abdomino - pelviano: Uronefrosis
Pablo Young, Bárbara C. Finn, Adriana García,
Julio E. Bruetman, Laura Bongiovani
49
Endocarditis Aórtica Bloqueo:
Auriculoventricular Completo
Horacio A. Avaca, José F. Estepo, Cynthia Kudrle,
Mauro Gingin, Miguel Schiavone, Christian Smith
51
El volumen III, Nº3 pertenece al mes de diciembre de 2008.
La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización
expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores. ISSN: 1851- 3646
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Su propósito es asegurar que se han seguido los pasos apropiados
para proteger los derechos, la seguridad y el bienestar de los que
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Se evalúa el protocolo de investigación en forma integral, tanto en
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Cumple asimismo con las normas internacionales de regulación que
protegen los derechos de las personas cuando participan en Ensayos Clínicos, tales como las Guías Internacionales para la Investigación Médica en seres humanos CIOMS, y las normas establecidas
en la "International Conference of Harmonization".
EDITORIAL
Editorial
El hombre es mortal por sus temores e inmortal por sus deseos
Pitágoras
Cuenta la leyenda griega que el Fénix es un ave originaria de Etiopía, que vive allí
durante un período de tiempo que podría estar entre los quinientos y los doce mil
novecientos cincuenta y cuatro años y que tiene un aspecto parecido al de un águila,
aunque de mayor tamaño. Su plumaje lleva los colores del fuego, azul claro, púrpura
y oro, y es indudablemente la más hermosa de todas las aves.
El Fénix es único en su especie y por lo tanto no puede reproducirse como los demás animales; cuando se acerca su fin acumula plantas aromáticas, incienso y cardamomo, y fabrica con esto una especie de nido; allí, algunos afirman que el ave prende
fuego a esa pira y que de sus cenizas surge un nuevo Fénix; para otros, el ave se acuesta en el nido y muere impregnándolo de su semen; allí nace el nuevo Fénix
quien, recogiendo el cadáver de su padre, lo encierra en un tronco de mirra hueco,
lo transporta hasta la ciudad egipcia de Heliópolis y lo deposita en el altar del sol,
donde es incinerado por los sacerdotes luego de comprobar su autenticidad comparando el aspecto del ave con un dibujo que lo representa en los libros sagrados.
El Fénix regresa luego a Etiopía donde vive alimentándose de gotas de incienso hasta
el término de su existencia.
La tradición judeo-cristiana también tiene su Ave Fénix. Por algunas interpretaciones
del versículo de Job 29:18 se lo encuentra explícitamente mencionado en los textos
modernos; y los primeros cristianos, influenciados por los griegos, lo tomaron como
símbolo de la muerte pura y resurrección. En la versión cristianizada de la leyenda
se dice que en el Edén originario, debajo del Árbol del Bien y del Mal, floreció un
arbusto de rosas; allí, junto a la primera rosa, nació un pájaro, de bello plumaje y
canto incomparable, cuyos principios lo convirtieron en el único ser que no quiso
probar las frutas del árbol. Cuando Adán y Eva fueron expulsados del Paraíso, cayó
sobre el nido una chispa de la espada de fuego de un Querubín, y el pájaro ardió al
instante; pero de las propias llamas surgió una nueva ave, el Fénix, con un plumaje
inigualable, alas de color escarlata y cuerpo dorado. La inmortalidad fue el premio a
su fidelidad al precepto divino, junto a otras cualidades como el conocimiento, la capacidad curativa de sus lágrimas, o su increíble fuerza. A lo largo sus múltiples vidas,
su misión es transmitir el saber que atesora desde su origen al pie del Árbol del Bien
y del Mal, y servir de inspiración en sus trabajos a los buscadores del conocimiento,
tanto artistas como científicos.
En la mitología egipcia el Bennu ("aquel que vuelve") es un ave que se había creado
a sí mismo del fuego con que ardía un árbol sagrado en uno de los recintos del templo de Ra; es probablemente el antecesor del Fénix griego y, como a éste, se lo consideraba símbolo de la resurrección.
Así, el mito de renacer está incorporado a la propia existencia del hombre y no es
otra cosa que la posibilidad de acceder a la inmortalidad a través de la muerte, en
Vol. III NÚMERO 3, 2008
EDITORIAL
un juego de alquimia en que ésta es nada más que un eslabón en la cadena de acceso al futuro; es la utopía del alma que nos permite dejar lo que tenemos para acceder a lo que anhelamos, es abonar la primera cuota del futuro con el dolor de dejar
de ser, para ser otra vez.
Hoy presentamos el primer número de una nueva versión de Fronteras (el undécimo de la serie original), que deja de ser una revista de intervencionismo para
transformarse en un foro multidisciplinario que pretende llevar a su lectura el arte
y la ciencia que rigen el hacer médico en el Hospital Británico de Buenos Aires.
Con el orgullo del final, con la esperanza del comienzo, a todos ustedes, lectores y
escritores y editores por la historia y el futuro, nuestro profundo agradecimiento.
José A. G. ˘lvarez
FRONTERAS
EN
MEDICINA
7
Tr a b a j o O r i g i n a l
Calidad de Vida en Cirugía Antirreflujo
Daniel Pirchi*, Roberto Cerutti*, Nicolas Peral**, Pablo Martinez**,
Pablo Medina**, Eduardo Porto***
Servicio de Cirugía General - Hospital Británico de Buenos Aires
* Cirujanos de planta del Servicio - Sector Cirugía Esofagogastrointestinal
** Residentes del Servicio
***Jefe del Servicio
Correspondencia: Dr. Daniel Pirchi
Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Fax: 011-4309-6400
[email protected]
Resumen
Antecedentes: la eficacia de la cirugía antirreflujo laparoscópica (CAL) en el tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) fue demostrada en muchos estudios a corto plazo. El objetivo
de nuestro estudio es evaluar resultados alejados de la CAL incluyendo calidad de vida, para los síntomas
atípicos (SA), típicos o ambos.
Métodos: desde 2002 a 2005, se registraron prospectivamente 81 pacientes operados de CAL en 3 grupos: I (típicos), II (atípicos), III (mixtos). Ellos se evaluaron con score GERD-HRQL y el GIQLI a los que
se agregó un cuestionario específico para SA.
Resultados: la morbilidad hospitalaria fue del 1,2%, y el 98,7% estuvo libre de reflujo al final del estudio. Quedaron con síntomas, 1 paciente del grupo I (éxito=97,9%), ninguno en el grupo II y 5 pacientes
del grupo III que tuvieron SA persistentes pero con pHmetría postoperatoria normal (éxito= 79,1%). Se
registró buen desempeño con ambos scores, sin hallarse diferencias entre grupos.
Conclusiones: la CAL puede realizarse en forma segura, con baja morbilidad y alcanzando excelentes resultados y calidad de vida en el control de síntomas típicos y atípicos. En el grupo de pacientes con síntomas mixtos existe el riesgo de diagnosticar preoperatoriamente SA no relacionados con ERGE que persistirán en el postoperatorio.
Palabras clave: enfermedad reflujo gastroesofagico - cirugía antirreflujo - calidad de vida
Abstract
Quality Of Life After Antireflux Surgery
Background: several studies have demonstrated laparoscopic Nissen fundoplication (LNF) for the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD) to be efficient at short term follow-up evaluations. The
aim of this study was to evaluate midterm results for LNF including quality of life, for typical, atypical
symptoms (AS) or both.
Methods: from 2002 to 2005, 81 patients who underwent LNF were entered into a prospective database in three groups: I (typical), II (atypical), III (both).They were evaluated with the GERD-HRQL and
GIQLI survey and an added questionnaire for AS (mean follow up: 4,2 years).
Results: hospital morbidity was 1,2%, and 98,7% were free of reflux at the end of the study. Symptoms
were still present in 1 patient of group I (success: 97,9%), no patients of group II and 5 of group III who
had persistent AS but normal postoperative pH monitoring (success: 79,1%). Good performances of quality of life were recorded with both scores, without differences between groups.
Conclusions: LNF can be performed safely with low morbidity, yielding excellent results and quality of
life at the control of typical and atypical symptoms. In the group of patients with combined symptoms
there is a risk to diagnose AS not related to GERD.
Key words: gastroesophageal reflux disease - antireflux Surgery - quality of life
Vol. III NÚMERO 3, 2008
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
es uno de los trastornos digestivos más frecuentes
en el mundo occidental22. Esta enfermedad se manifiesta en general por síntomas esofágicos, tales
como pirosis y regurgitación. Estos síntomas son
conocidos como síntomas "típicos" que excluyen
una serie muy dispar de síntomas denominados como "atípicos", algunos propios del esófago, como
el dolor torácico no cardiogénico, y la gran mayoría extraesofágicos, tales como síntomas respiratorios u otorrinolaringológicos. Estos síntomas causan un deterioro considerable de la calidad de vida
de estos pacientes, condición para que el reflujo se
considere como enfermedad40.
El tratamiento más indicado de la ERGE es la medicación con inhibidores de la bomba de protones
(IBP), con resultados variados de acuerdo al síntoma involucrado40. La cirugía antirreflujo se reservó
tradicionalmente para la ERGE complicada con esofagitis severa o refractaria, pero con la llegada en
1991 de la técnica laparoscópica ha ido aumentando sus indicaciones9,41. Estudios han sugerido que
esta cirugía podría asociarse con reaparición de síntomas y reinicio de medicación IBP34 o con alteraciones digestivas1. Con tan poco tiempo de desarrollo recién ahora pueden hallarse publicaciones
que analicen sus resultados a largo plazo9,23,43. Dado
que la técnica laparoscópica ha ido progresando en
la última década, faltan aún estudios que evalúen la
eficacia terapéutica con técnica actual41 y que incluyan evaluaciones de calidad de vida. Además, pocas
publicaciones dividen los resultados de acuerdo al
tipo de síntomas (típicos, atípicos o mixtos). Entre
ellos, los síntomas atípicos son los más difícilmente evaluables, no incluyéndose los mismos entre los
cuestionarios habituales. Ningún estudio en nuestro país ha planteado el efecto de esta cirugía sobre
la calidad de vida alejada.
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar los resultados a largo plazo de la cirugía antirreflujo laparoscópica y determinar el estado de calidad de vida alejado, de acuerdo a los síntomas de los pacientes.
Materiales y métodos
Entre 1998 y 2008 se realizó se realizó el registro
prospectivo de los 308 pacientes sometidos a cirugía antirreflujo laparoscópica en el Hospital Británico de Buenos Aires. De éstos, los intervenidos entre enero de 2002 y mayo de 2005 constituyeron
la población en estudio, quienes fueron encuestados en el mes de mayo de 2008, obteniéndose un
seguimiento de 3 a 6 años (promedio 4,2 años). De
los 82 pacientes operados se excluye uno que no
pudo ser encuestado (seguimiento 98,7%). La muestra final fue de 81 pacientes cuya composición se
presenta en la Tabla 1.
Tabla 1. Población en estudio (n=81)
Edad
Sexo:
- Femenino
- Masculino
Índice de masa corporal
Riego anestésico
(score ASA >2):
Estudios preoperatorios:
- VEDA
- Rx seriada
- Manometría
- pHmetría
ERNE (Enf. Reflujo no erosiva)
Esofagitis severa
Hernia hiatal
Barrett
Presión del EEI (mm Hg)
48 años (30-79)
42 (54%)
39 (48,1%)
27,2 (21-34)
16 (19,7%)
100%
100%
100%
48,1%
6 (7,4%)
19 (23,4%)
62 (76,5%)
24 (29,6%)
3,5±2,8
Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: 48 pacientes (59,2%) fueron del grupo I (sólo síntomas
típicos), 9 (11,1%) con asma o laringitis fueron del
grupo II (sólo atípicos) y los 24 restantes (29,6%)
fueron del grupo III (mixto). Todos los pacientes
del grupo III presentaron pirosis como síntoma
principal, a los que se asociaban tos (en 6), asma
(en 4), laringitis (en 5), dolor torácico (en 3) o varios síntomas atípicos (en 3).
Se consideraron como pacientes con síntomas atípicos a aquellos, en quienes una vez confirmada la
ERGE, se hubieran descartado patologías neumo y
otorrinolaringológicas.
Los tres grupos fueron similares en edad, índice de
masa corporal, y riesgo quirúrgico; sin embargo
hubo una proporción mayor de pacientes de sexo
femenino en el grupo II (7 de 9 pacientes, 77,7%).
Todos los pacientes realizaron tratamiento previo
con inhibidores de la bomba de protones por períodos mayores a 1 año y fueron estudiados preoperatoriamente mediante radiografía seriada esofagogastroduodenal, videoendoscopía digestiva alta (VEDA) y manometría esofágica.
Solo se realizó estudio de pHmetría esofágica a 39
FRONTERAS
EN MEDICINA
9
pacientes (48,1%); este subgrupo incluye a la totalidad de los 33 pacientes de los grupos II y III, a los
que se agregaron otros 6 pacientes sin hallazgos de
esofagitis en la VEDA, definidos como Enfermedad por reflujo No Erosiva (ERNE). Todos los estudios pHmétricos confirmaron reflujo patológico.
En todos los casos se realizó una fundoplicatura laparoscópica de 360° tipo "floppy-Nissen" con sección de los vasos cortos superiores mediante sellador vascular (bisturí armónico) y cierre de los pilares diafragmáticos mediante sutura irreabsorbible.
Todos los pacientes realizaron un control clínico a
la primer semana postoperatoria, otro control clínico con radiografía seriada esofagogástrica al mes,
otro más VEDA luego de los 6 meses de postoperatorio y luego un control anual.
En los controles clínicos se definió a la disfagia como la dificultad para tragar sólidos. Esta variable
fue dividida en "temprana" y "tardía o persistente".
La primera fue aquella que inicia desde el postoperatorio inmediato y se prolonga sin agravamiento
hasta los dos meses de la intervención. La disfagia
"tardía" fue aquella que persistió más allá del 2º
mes postoperatorio, y que fue registrada en el control clínico del 6° mes.
Se realizó pHmetría de control sólo en los pacientes con persistencia de síntomas en el postoperatorio. Solo se realizó manometría de control en aquellos que presentaran disfagia tardía.
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario de calidad de vida en mayo de 2008.
Se utilizó una combinación de ítems de 2 cuestionarios modelo, el GERD-HRQL (Calidad de vida
relacionado a ERGE), y el GIQLI (Calidad de vida
gastrointestinal).
El GERD-HRQL (de las siglas en inglés Gastroesofageal reflux disease-Health related quality of life) 36 evalúa 10 ítems que focalizan en síntomas
típicos (pirosis, disfagia, dolor, meteorismo) mas
una evaluación final de satisfacción con su condición actual. Cada ítem otorga un puntaje de 0 (mejor o ausencia del síntoma) a 5 (peor). La suma de
todos los puntos individuales lleva a un puntaje final de 0 (mejor) a 50 (peor), considerándose favorable un score final menor a 10.
EL GIQLI (de las siglas en inglés GastroIntestinal
Quality of Life) 42 consta de 36 ítems que evalúan
no solo los síntomas típicos (19 ítems, 0-76 puntos) sino también otras variables como el estado
emocional (5 ítems, 0-20 puntos), funciones físicas (7 ítems, 0-28 puntos), función social (4 ítems,
0-16 puntos), y el estrés debido al tratamiento méVol. III NÚMERO 3, 2008
dico (1 ítem, 0-4 puntos).
Cada ítem otorga un puntaje de 0 (peor) a 4 (mejor) de modo que la suma final otorga un puntaje
final de 0 (peor) a 144 (mejor), considerándose favorable un score mayor a 100.
A los ítems de estos 2 cuestionarios combinados se
agregaron otros 7 correspondientes a los síntomas
atípicos (ronquera, disfonía, necesidad de "aclararse la garganta", tos después de comer o acostarse,
tos recurrente, disnea, y globo faríngeo), en caso
de pertenecer el paciente a alguno de estos grupos
(II o III). Para cada uno de estos 7 ítems se otorgó
una escala de 0 (ausencia de síntomas) a 5 (peor).
La necesidad de adicionar estos ítems a este grupo
de pacientes surge de una de las hipótesis de este
trabajo (la falta de adecuación de los cuestionarios
habituales sobre el ámbito de síntomas atípicos).
Por lo tanto, cada paciente tuvo un máximo de 53
ítems por responder habiendo empleando en ello
un tiempo siempre menor a los 5 minutos.
Al finalizar el mismo, el paciente fue interrogado
sobre su conformidad con la extensión y diseño
del cuestionario.
Los resultados de calidad de vida se expresan tanto
en medias como medianas y desviaciones estándar.
Para la comparación de evolución del síntoma
principal según los grupos poblacionales se utilizó el test exacto de Fisher, considerándose estadísticamente significativos valores de P<0,05. La
fuerza de la asociación se presenta en Odds Ratio
con intervalo de confianza del 95%. Los puntajes
de calidad de vida obtenidos en cada grupo fueron comparados mediante el test de Wilcoxon.
Resultados
Resultados intra y perioperatorios
Los 81 pacientes analizados fueron operados íntegramente mediante técnica laparoscópica, no requiriéndose conversiones a la técnica convencional. El tiempo operatorio promedio fue de 96 minutos (rango de 48 a 172 minutos).
El tiempo promedio de reinicio de la alimentación
oral fue de 7,5 horas (rango de 2 a 27 hs).
El tiempo de internación promedio fue de 1,15
días. El 8,6% de los pacientes se externó antes de
las 24 hs (cirugía de día).
Se registró una morbilidad hospitalaria de 1,2%
debida a un paciente con sangrado del lecho quirúrgico que requirió la reoperación a las 9 hs de
la intervención original. La misma se resolvió mediante hemostasia laparoscópica, con buena evo-
lución ulterior del paciente y alta a las 48 hs de la
intervención inicial.
Evolución clínica
Como se evidencia en el gráfico 1, la evolución de
los síntomas fue favorable en la mayoría de los pacientes del grupo I (típico) y II (atípico).
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre estos dos grupos. Sin embargo, la evolución fue desfavorable en 5 de los 24 pacientes del
grupo III o mixto (20,8%), en 4 de éstos por persistencia sólo de sus síntomas atípicos. Esta evolución diferente del grupo III fue estadísticamente
significativa (p=0,0028), con Odds Ratio de 14,74
(IC 95%: 1,6-134).
los síntomas atípicos (3 con tos crónica y 1 con
laringitis), presentando también estudios pH métricos normales.
La evolución clínica de los 2 síntomas adversos comunes de esta operación, disfagia y meteorismo
(gas-bloat syndrome), puede obervarse en el gráfico
2. La disfagia en el primer mes postoperatorio ("disfagia temprana") ocurrió en 61 pacientes (75,3%)
mientras que al 6° mes sólo 2 pacientes (2,4%) referían síntomas leves y, luego del año, ninguno tuvo
estas manifestaciones. El meteorismo estuvo presente en 48 pacientes (59,2%) en la primer consulta y se mantuvo en 19 (23,4%) luego del 6° mes. Al
punto de corte, el meteorismo fue evidenciado sólo
en 7 pacientes (8,6%), en dos de ellos asociados a
diverticulosis colónica asociada.
Gráfico 1. Curva de evolución clínica postoperatoria de acuerdo al grupo sintomático (expresa % de evolución favorable)
A continuación se resume la evolución de los pacientes de acuerdo al grupo:
I. Grupo típico (n=48): la evolución fue favorable en 47 pacientes (97,9%). El paciente restante,
quien presentaba preoperatoriamente una gran
hernia hiatal, y que presentó al mes posoperatorio la recidiva de sus síntomas, la reaparición de
la hernia hiatal y la confirmación de recidiva del
reflujo por pHmetría.
II. Grupo atípico (n=9): la totalidad de los pacientes evolucionaron sin reaparición de los síntomas. Los 5 pacientes asmáticos no tuvieron nuevos
requerimientos de broncodilatadores luego del tercer mes postoperatorio.
III. Grupo mixto (n=24): la evolución fue favorable solo en 19 pacientes (79,1%). De los 5 pacientes con evolución desfavorable, uno refiere reaparición de sintomatología mixta (típica y atípica)
por lo que reinició tratamiento con inhibidores de
la bomba de protones; este paciente, sin embargo,
no presentó alteraciones radiográficas, manométricas ni pH métricas.
Los 4 pacientes restantes presentaron desaparición
de sus síntomas típicos pero con persistencia de
Gráfico 2. Evolución de disfagia y meteorismo en controles
clínicos postoperatorios, presentada en % de pacientes (n=81)
Calidad de vida
Los pacientes manifestaron su conformidad con el
diseño y extensión del cuestionario.
El estado de calidad de vida alejado de los pacientes se presenta en el Gráfico 3.
Con el GERD-HRQL se halló una mediana de 1
y media de 1,48 (0-20). Con el GIQLI se halló
una mediana de 132 y media de 134,5 (81-144).
Tomando en cuenta los puntos de corte para cada
score (expresadas en líneas de puntos), se hallaron resultados claramente favorables en ambos.
Sin embargo, con el GIQLI pudo observarse una
mayor dispersión de los resultados (percentilo 25
a 75: 100-139).
En la Tabla 2 se presentan las medias obtenidas para cada grupo de síntomas de acuerdo al tipo de
encuesta realizada. Si bien las medias del grupo
mixto han sido peores que las de los grupos típico
y atípico, éstas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
La encuesta de evolución de síntomas atípicos se
FRONTERAS
EN MEDICINA
11
realizó en los 33 pacientes de los grupos II y III.
Al igual que lo expresado en evolución clínica, se
constató la persistencia de síntomas atípicos en 5
pacientes del grupo III y ninguno del grupo II.
Gráfico 3. Resultados de calidad de vida evaluados con los scores GERD-HRQL y GIQLI
En línea de puntos: punto de corte para evolución favorable. Datos expresados en medianas y desvío de percentilos 25 a 75. (n=81).
Tabla 2. Promedios de puntajes de calidad de vida postoperatoria obtenidos por cada grupo
Encuesta
GERD-HRQL
(0=mejor, 50=peor)
(punto de corte <10)
GIQLI
(0=peor, 144=mejor)
(punto de corte >100)
Grupo Típico
Grupo Atípico
Grupo Mixto
Grupo Típico
Grupo Atípico
Grupo Mixto
Discusión
Cerca del 20% de la población adulta en los Estados Unidos experimenta síntomas relacionados con
el reflujo gastroesofágico al menos una vez por semana22. En cambio, se define como Enfermedad
por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) a los síntomas
que se asocian con deterioro de la calidad de vida
con o sin daño de la mucosa esofágica40. La ERGE
implica un gran problema de salud pública con
más de 10 billones de dólares gastados por año en
medicación inhibidora de la bomba de protones32.
Vol. III NÚMERO 3, 2008
0,82 (0-14)
1,57 (0-5)
2,66 (0-20)
138,7 (133-144)
130,5 (117-144)
128,7 (81-144)
P=n.s.
P=n.s.
En 1965, Nissen y Rossetti describieron una técnica para reparación de la hernia hiatal y corrección
de la ERGE mediante una fundoplicatura de 360°35.
Con el advenimiento de la técnica quirúrgica laparoscópica y miniinvasiva, en 1991, Dallemagne describió un abordaje laparoscópico para las
fundoplicaturas de Nissen y esta operación fue rápidamente adoptada en los centros quirúrgicos de
todo el mundo9. Las ventajas del abordaje laparoscópico llevaron a una revolución en el manejo de
la ERGE. Antes sólo se indicaba la opción quirúrgica en caso de enfermedad severa o complicada
luego de tratamiento médico con dosis máximas.
En la actualidad la indicación de cirugía se ha ido
ampliando a enfermedad no complicada y se estima que se realizan 4,2 a 12 operaciones de Nissen
laparoscópicas por cada 100.000 adultos en centros quirúrgicos de todo el mundo13. De este modo, para una técnica que se ha estandarizado recién hace una década, sólo ahora pueden observarse resultados de largo plazo de pacientes operados en centros de alto volumen y esto ha dado
paso a grandes controversias.
Por un lado, un estudio cooperativo frecuentemente citado señaló que algunos pacientes continúan
tomando medicación antisecretoria después de la
intervención por lo que la operación antirreflujo ha
sido criticada de sobreindicación en el tratamiento
de la ERGE en contraposición con la medicación
con inhibidores de la bomba de protones (IBP),
que es considerada efectiva en el tratamiento a largo plazo de esta enfermedad34. Sin embargo, como
ya hemos mencionado, la indicación de la cirugía
ha aumentado notablemente en los últimos años,
con bibliografía que demuestra sus ventajas incluso en pacientes que estaban bien controlados con
IBP15,24,28, lo que indica que existen otros factores a
evaluar que posicionan favorablemente a la opción
quirúrgica por sobre la médica. Entre ellos, se ha
señalado que una de las ventajas de la cirugía es evitar no solo el reflujo ácido sino también el de los
ácidos biliares desconjugados, que están implicados en el desarrollo de metaplasia columnar, displasia y eventual adenocarcinoma21. El alivio de los
síntomas no necesariamente implica la cesación del
reflujo biliar que persiste en el 60% de los pacientes31. Además, una ERGE mal controlada puede
llevar a estenosis pépticas y esofagitis intensas dejando sólo como opción de tratamiento a las cirugías más radicales. Sin embargo, el factor más importante es el costo, donde el mantenimiento de la
medicación por año por paciente fue estimada en
EEUU en u$s2100, mientras que el costo final por
calidad de vida por año llega en algunos estudios
en esofagitis severas al u$s1.000.00017.
Así también se ha demostrado que el tratamiento
médico se asocia a mayores fallos terapéuticos, entendiéndose éstos por recidivas sintomáticas que obligan a la medicación sostenida con IBP27, lo que
impacta en los costos al compararla con la cirugía;
si bien estos estudios han mostrado resultados dispares en el corto plazo25, los análisis a largo plazo
señalan que la cirugía es más costoefectiva que el
tratamiento prolongado con IBP7.
Debe señalarse que este aumento de la indicación
de cirugías se debe en parte a los avances de la técnica laparoscópica pero, paradójicamente, también
podría deberse a los avances en el tratamiento médico. Al disponerse de terapéuticas altamente efectivas, el foco de atención se ha orientado a reconocer la magnitud del deterioro de la calidad de vida
de los pacientes con ERGE que no están adecuadamente tratados18. La magnitud del deterioro de la
calidad de vida de estos pacientes se asemeja al de
la angina de pecho o insuficiencia cardíaca moderada10, patologías que han incitado mayores esfuerzos de evaluación de calidad de vida que la ERGE.
Se ha publicado que hasta el 70% de los pacientes
con ERGE en la población adulta no tienen alteraciones esofágicas en la VEDA38. Este grupo de pacientes se ha denominado enfermedad por reflujo
no erosiva (ERNE) (de las siglas en inglés NERD,
non erosive reflux disease). Estos pacientes, a pesar de no tener esofagitis, sufren de síntomas tan
severos como aquellos con esofagitis. Su impacto
en la calidad de vida es tan importante como en éstos20,38,39,40 y los IBP logran en ellos menores respuestas14. Estos hallazgos ponen en duda entonces
el concepto de restringir la cirugía sólo a los pacientes complicados, sin tener en cuenta otras variables como voluntad de los pacientes18 y su calidad de vida.
Contándose sólo con algo más de una década desde la realización del primera intervención laparoscópica, recién ahora se cuenta con estudios de 10
años de evolución8,9, que muestran buenos resultados de la cirugía pero sin evaluar calidad de vida
general. En contraposición a la controversia actual,
el manejo en el Hospital Británico de Buenos Aires
ha priorizado el trabajo en equipo entre gastroenterólogos y cirujanos no realizando tratamientos
sistemáticos sino seleccionando "a medida" la mejor
opción para cada paciente. Esto permitió contar
con una población en estudio con distribución habitual de ERGE y ERNE.
No existe una forma estandarizada de evaluar calidad de vida en pacientes sometidos a cirugía antirreflujo por lo cual periódicamente se publican nuevos scores a tal fin8,11,35. Un buen score debe evaluar
no sólo los síntomas del reflujo, es decir la eficacia
terapéutica, sino también aquellos síntomas de efectos adversos de la fundoplicatura, tales como
disfagia, inhabilidad para eructar o vomitar, distensión postprandial, meteorismo y flatulencia.
También debería evaluar adecuadamente los síntomas atípicos. Sin embargo, no existe un score que
FRONTERAS
EN MEDICINA
13
combine los 3 aspectos por lo cual la mayoría de
los estudios combinan un cuestionario general de
calidad de vida (como el SF312, o el GIQLI42, más
apropiado para enfermedades gastrointestinales6,9,19) y uno específico de ERGE (como el GERDHRQL36), dejando sin embargo sin evaluar los síntomas atípicos.
Hasta la fecha sólo se han publicado 7 estudios
randomizados de calidad de vida, cuyo objetivo
fue comparar cirugía convencional y laparoscópica, siendo más favorable en esta última1,5,16,26,30,37.
Tanto estos trabajos, como otros que comparan
tratamiento médico y quirúrgico24, evalúan en general muestras pequeñas a 2-3 años y no consideran la influencia de los síntomas atípicos.
Por este motivo consideramos de gran importancia realizar un estudio en nuestro país, que incluya la pesquisa a largo plazo de los tres factores: el
estado general (medido con GIQLI), los síntomas
típicos de RGE (con el GERD-HRQL) y la evolución de los síntomas atípicos (mediante cuestionario directo de cada síntoma). Nuestra población
incluyó una muestra homogénea de ERGE, complicados o no, hallándose esofagitis severas sólo
en el 23% y metaplasias de Barrett en el 29% de
los casos. Las intervenciones fueron realizadas en
un tiempo operatorio reducido, sin conversiones a
cirugía convencional y con sólo 2% de morbilidad
hospitalaria. Estos buenos resultados pueden reflejar que esta muestra se realizó con cirujanos ya
entrenados en la técnica, por haberse iniciado este
trabajo luego de la curva de aprendizaje. Los pacientes fueron externados en su mayoría al día siguiente de la intervención, pero debe destacarse
que al final de esta serie se inició el protocolo de
manejo ambulatorio, que está vigente actualmente,
por el cual algunos pacientes seleccionados preoperatoriamente pueden ser externados el mismo
día de la intervención.
Nuestros resultados muestran que los pacientes operados presentan calidad de vida muy buena a largo plazo. Esta fue evidenciable en los síntomas de
reflujo (detectada en el score específico GERDHRQL) sin desmejorar en los posibles efectos adversos de esta intervención tales como la disfagia y
el meteorismo (evaluado en GERD-HRQL) así como las dificultades para eructar o vomitar (evidenciado en los ítems de aspecto físico del GIQLI). La
incidencia de disfagia y meteorismo fueron similares a otras series2,43 que muestran, principalmente
en el caso de la disfagia tardía, que su presentación luego del año es mínima.
Vol. III NÚMERO 3, 2008
Finalmente, se halló un buen desempeño global,
anímico y social (a través del GIQLI).
Con respecto a los síntomas atípicos (SA), varios
estudios han señalado buenos resultados de la cirugía en el control de los mismos29. Llama la atención la ausencia de estudios que comparen estos
síntomas por separado, puesto que los mismos aparecen en un alto porcentaje de los pacientes operados (40% de nuestra serie) y pueden condicionar la calidad de vida postoperatoria. Se han
publicado algunos scores estructurados para evaluar estos SA, tales como el RSI (Reflux Symptom
Index) que evalúa algunos síntomas atípicos junto
con la pirosis pero sin evaluar otros parámetros generales de calidad de vida3. De este modo, lo ideal
es utilizar cuestionarios que evalúen cada síntoma
por separado con una escala categórica y asociarlos con algún score de calidad de vida general4,33.
En nuestro trabajo optamos por la combinación
de un cuestionario específico de 7 ítems más uno
general (GIQLI).
Es de destacar que este último, detectó solo a la
mitad de los pacientes con persistencia de SA, lo
que señala la importancia de asociar al GIQLI otros cuestionarios específicos de SA.
Utilizando estos cuestionarios específicos, comprobamos la desaparición de los SA en todos los pacientes del grupo II (atípico puro), lo que señala
una alta eficacia de la cirugía en éstos, con resultados similares a los del grupo I (típicos). Este efecto fue claramente evidenciable ya desde la primer
consulta postoperatoria. El éxito terapéutico de
97,9% en síntomas típicos y 100% en atípicos puros contrasta con el 79,1% hallado en el grupo
mixto, en su mayoría por persistencia de tos crónica. Otros estudios han evaluado al grupo mixto
hallando resultados dispares12. Esta diferencia fue
estadísticamente significativa, pero no al evaluarlos con GERD-HRQL o GIQLI. Esto señala la pobre evaluación de SA en estudios que utilizan sólo
estos scores. Sin embargo, debe destacarse que todos estos fracasos terapéuticos se dieron por persistencia de SA (en un paciente también los síntomas típicos) pero con pHmetrías postoperatorias
normales. Si tomamos al resultado pHmétrico como variable de eficacia, ésta estuvo alterada sólo en
1 paciente, que presentó recidiva de la hernia hiatal y de la pirosis, pero no en aquellos con persistencia de sus SA. De este modo nuestro índice global de éxito terapéutico es del 98,7%.
Estos resultados llevan a preguntarse ¿debe considerarse fracaso terapéutico al paciente con SA per-
sistentes pero pHmetría normal?. En estos pacientes con síntomas inespecíficos como disnea leve,
tos o disfonía pudo incurrirse en un error diagnóstico al asociarlos con la ERGE y entonces definirlos como "síntomas atípicos". Por lo tanto sugerimos que, luego de haber confirmado el reflujo mediante pHmetría, siempre debe realizarse una prueba terapéutica con IBP y sólo catalogar como SA a
aquellos que respondan a la misma, que son los que
también tendrán respuesta favorable a la cirugía29.
En caso contrario, particularmente ante tos crónica, debería atribuirse la misma a numerosas otras
causas de tos no relacionadas con ERGE y no sugerirse una eventual curación de los mismos con
la intervención. El error de interpretación en estos
pacientes llevará a posibles persistencias de estos
síntomas, a pesar de lograr resultados postoperatorios manométricos y pHmétricos fisiológicos.
Conclusiones
La operación de Nissen laparoscópica, en nuestra experiencia luego de la curva de aprendizaje y con
equipamiento actual, pudo realizarse con tiempos cortos de intervención y de hospitalización, y con
baja morbilidad hospitalaria. Estas intervenciones lograron, en nuestra población de pacientes, una
curación efectiva y definitiva del reflujo gastroesofágico en el 98,7%.
La operación se asoció a un alto nivel de satisfacción de los pacientes, mejoría significativa de su calidad de vida y eliminación de la necesidad de medicación antisecretoria en la mayoría de los pacientes. Esta mejoría fue evidenciable tanto para síntomas típicos como atípicos. El grupo de pacientes
con síntomas mixtos, donde el síntoma principal es pirosis, está expuesto a posibles errores diagnósticos. Si en estos pacientes se hallan también síntomas atípicos, no deben atribuirse éstos a la
ERGE hasta contar con prueba con IBP y pHmetría que lo confirmen.
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Vol. III NÚMERO 3, 2008
Tr a b a j o O r i g i n a l
Experiencia del Hospital Británico en el Manejo
Laparoscópico del Cáncer de Endometrio Inicial
Gustavo Maya*, Juan J. Sardi**, Andrés Humphreys***
Servicio de Ginecología - Hospital Británico de Buenos Aires
* Jefe del Servicio de Ginecología
** Médico del Servicio de Ginecología
***Médico de los Servicios de Ginecología y Cardiología
Correspondencia: Dr. Gustavo Maya
Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Tel: 011-4309-6400 (int. 2640)
[email protected]
Resumen
Objetivo: el objetivo del presente estudio es determinar la factibilidad, las complicaciones, y la sobrevida
en el abordaje laparoscópico del carcinoma de endometrio estadíos clínicos I.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de todas las pacientes que se presentaron a la Sección de Ginecología Oncológica del Servicio de Ginecología del Hospital Británico de Buenos Aires (HB),
entre enero de 1993 y junio del 2007, con diagnóstico de cáncer de endometrio, estadio clínico I (enfermedad limitada al cuerpo uterino).
Resultados: se analizaron un total de 106 pacientes. Setenta pacientes se incluyeron en el grupo en estudio y 30 en el grupo control. La mediana de la edad para las pacientes del grupo laparoscópico fue de 62
años (DS +/- 10.96) con un rango entre 30 y 76 años; y en el grupo control fue de 65 años (DS +/- 11.82)
con un rango entre 47 y 94 años. La mediana del seguimiento en el grupo laparoscópìco fue de 54 meses
(DS +/- 32.1) con un rango entre 3 y 123 meses; y en el grupo control fue de 69 meses (DS +/- 30.1) con
un rango entre 6 y 127 meses. Cuando se comparó la caída del hematocrito previo a la intervención quirúrgica con respecto al del día siguiente a la misma, observamos que la mediana fue de 8 puntos (DS +/3.85) en el grupo laparoscópico, y de 7.5 puntos (DS +/- 4.087) en el grupo control, no hallando diferencias significativas (p valué: NS). Al comparar la estadía hospitalaria se encontraron diferencias significativas para el grupo laparoscópico (p valué <0.0001), siendo la mediana para este de 2 días (DS +/- 0.76)
con un rango de 1 a 5 días; mientras que en el grupo control la mediana fue de 5 días (DS +/- 1.26) con
un rango de 3 a 8 días. Se registraron en el grupo laparoscópico las siguientes complicaciones: 6 pacientes con hematoma subcutáneo, una paciente con íleo posquirúrgico y una paciente con síndrome febril.
Dentro del grupo laparotómico, se constataron cuatro pacientes con íleo posquirúrgico, cuatro pacientes
con síndrome febril, cuatro pacientes con infección de la herida quirúrgica, dos pacientes con eventración
y una paciente con tromboembolismo pulmonar (postoperatorio alejado); se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p Valué: 0.0016), con un riesgo relativo de 1.346 (IC 95% 1.109 - 1.634). Las
recidivas fueron similares en ambos grupos.
Conclusiones: el abordaje laparoscópico en el carcinoma de endometrio en estadios iniciales permite una
estadificación adecuada, con una reducción significativa en la estadía hospitalaria y con un bajo índice de
complicaciones. Los resultados en términos de sobrevida son similares a los del tratamiento convencional.
Introducción
El carcinoma de endometrio es la lesión maligna
ginecológica más frecuente y constituye casi la mitad de todos los cánceres ginecológicos en Estados
Unidos de Norteamérica. Cada año se diagnostican cerca de 36100 nuevos casos, lo que origina
Vol. III NÚMERO 3, 2008
cerca de 6400 defunciones1. Se estimó para el 2007
según el NCI, 39080 nuevos casos y 7400 muertes
por la enfermedad aproximadamente.
El tratamiento y la estadificación del carcinoma de
endometrio ha sufrido modificaciones en las últi-
mas dos décadas.
Desde 1988 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)2 implementó la estadificación quirúrgica en lugar de la estadificación
clínica que se realizaba hasta entonces.
Afortunadamente la mayoría de los carcinomas de
endometrio se diagnostican en estadios iniciales,
debido a que la mayoría de las pacientes presentan
sangrado uterino anormal como signo temprano de
la enfermedad. La principal línea de tratamiento
en las mujeres con cáncer de endometrio en estadios temprano es la anexohisterectomía total, lavados peritoneales y, en los casos en que este indicado, linfadenectomía pelviana y lumboaórtica3.
En los últimos años el avance de técnicas endoscópicas menos invasivas como la laparoscopia se han
incorporado a la ginecología oncológica.
Recientemente, el abordaje laparoscópico de esta
patología es tema de discusión permanente, y han
sido publicados varios trabajos4-7.
El objetivo de este estudio es determinar la factibilidad, las complicaciones, y la sobrevida en el abordaje laparoscópico del carcinoma de endometrio.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de todas las pacientes que se presentaron a la Sección de Ginecología Oncológica de los Servicios de Ginecología
del Hospital Británico de Buenos Aires, entre enero de 1993 y junio del 2007, con diagnóstico de
cáncer de endometrio, estadio clínico I (enfermedad limitada al cuerpo uterino).
Se formaron dos grupos de estudio, aquellas pacientes cuyo tratamiento quirúrgico fue abordado
por vía laparoscópica formaron parte del grupo en
estudio, y aquellas cuyo tratamiento fue abordado
por vía laparotómica formaron parte del grupo
control. Durante este período, en la mayoría de las
pacientes con estadio I clínico se prefirió el abordaje laparoscópico, siempre que la paciente no tuviese una contraindicación formal para realizar dicho abordaje. A los efectos de establecer grupos
comparables las pacientes del grupo control fueron
aquellas tratadas durante el período previo a la incorporación del uso del laparoscopio y también
mediante caso control de cohorte concurrente.
Las pacientes incluidas en el estudio debían contar
con diagnóstico histológico de carcinoma de endometrio mediante raspado biópsico fraccionado
o histeroscopía operatoria. Aquellas pacientes que
presentaban extensión cervical de la lesión endo-
metrial, extensión extrauterina de la enfermedad
(basada en estudios por imágenes preoperatorios),
pacientes con diagnóstico de sarcoma uterino, o de
presentar tumores sincrónicos (por ejemplo, tumores anexiales), o aquellas pacientes cuyo tratamiento primario fue la radioterapia fueron excluidas
del estudio.
La decisión de realizar linfadenectomía pelviana y
lumboaórtica se basó en el grado del tumor y la
profundidad de invasión del miometrio realizado
mediante congelación intraoperatoria de la pieza
quirúrgica. Ésta se practicó en casos con invasión
miometrial profunda (>50%), en los tumores grado histológico 3, extensión al cervix-istmo, en aquellos con histología desfavorable (células claras,
seroso papilar, adenoescamoso) y cuando hubo sospecha macroscópica de compromiso ganglionar, siguiendo los criterios establecidos por la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).
La linfadenectomía paraaórtica sólo se realizó en
los casos en que la linfadenectomía pelviana había
sido microscópicamente positiva o en tipos histológicos desfavorables.
Todas las pacientes fueron estatificadas con el sistema de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) del año 1988.
A continuación se describe la técnica laparoscópica utilizada:
1. Todas las pacientes recibieron profilaxis antibiótica.
2. La profilaxis antitrombótica se realizó utilizando
heparina de bajo peso molecular más compresión
neumática intermitente antitrombótica durante la
cirugía y en el período posquirúrgico la utilización
de medias de compresión graduada (15-20 mmHg)
y la deambulación precoz.
3. La preparación intestinal se realizó con citrato de
magnesio. En todos los casos se realizó anestesia
general con intubación endotraqueal.
4. La posición de la paciente durante la cirugía
fue de decúbito dorsal con ambos muslos abeducidos sostenidos sobre pierneras con Trendelemburg de 30º.
5. En todas las pacientes el abordaje inicial fue con
técnica de Hasson. Las vías de acceso fueron dos
trocares de 5 mm en ambas fosas iliacas y dos de
10 mm, una suprapúbica y otra umbilical para la
videocámara. En la actualidad se utiliza una cuarta
vía utilizando una vía paralela entre la umbilical y
el trocar de la fosa iliaca izquierda.
6. La metódica utilizada fue: lavados peritoneales,
inspección de abdomen y pelvis, y anexo histerecFRONTERAS
EN MEDICINA
19
tomía total laparoasistida con utilización de tubo
vaginal para la colpotomía, realizándose solo la linfadenectomía en los casos que los hallazgos intraoperatorios lo indiquen.
La técnica quirúrgica de la anexohisterectomía se
inicia con la electrocoagulación de ambas trompas,
siguiendo con la disección del ligamento infundíbulo-pélvico, identificación del uréter, coagulación
con bipolar, sección y corte del infundíbulo.
Luego se realizó coagulación y sección del ligamento redondo y finalmente se realizó identificación y
coagulación bipolar de vasos uterinos. Con el fin de
facilitar la apertura de vagina y evitar la pérdida
del neumoperitoneo en ese momento y durante la
colporrafia se utilizó un tubo de acrílico vaginal y
la posterior utilización de un hook monopolar para realizar la colpotomía. La pieza se extrae por vía
vaginal y la colporrafia por vía vaginal o laparoscópica. La linfadenectomía pelviana laparoscópica
se efectuó con técnica similar a la utilizada por vía
laparotómica y solo se realizo linfadenectomía lumboaórtica si había sospecha macroscópica de ganglios pelvianos positivos.
Las pacientes a quienes se le realizó laparotomía
fueron sometidas a la técnica quirúrgica estándar
con incisión mediana, lavados peritoneales, inspección de la cavidad abdominopelviana y anexo histerectomía total y según factores de riesgo se les
realizó linfadenectomía pelviana y lumboaórtica.
Las pacientes de ambos grupos terapéuticos fueron
sometidos a las siguientes comparaciones: 1. Características clínicas, 2. Hallazgos histo-patológicos
(tipo histológico, grado tumoral, infiltración miometral, lavados peritoneales), 3. Hallazgos quirúrgicos (tiempo operatorio, número de días de internación, caída del hematocrito, 4. Complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas, 5. Recidiva local, 6. Sobrevida.
Las pacientes fueron seguidas cada 3 meses durante los primeros 2 años, cada 6 meses durante los 3
años siguientes y luego en forma anual. Durante
las visitas médicas, las pacientes eran sometidas a
un examen físico pelviano y abdominal y a la realización de la citología con la técnica de Papanicolaou. Se registraron en la historia clínica de cada
paciente el día y el sitio de las recurrencias, si estas
ocurrían. El tiempo libre de enfermedad se calculó desde la fecha de la cirugía oncológica hasta el
último control registrado en la historia clínica de
la paciente. La sobrevida de cada paciente fue calculada desde la fecha de la cirugía hasta la fecha
de muerte o el último control registrado en la hisVol. III NÚMERO 3, 2008
toria clínica. Las pacientes que fallecieron por una
causa ajena a la patología oncológica fueron asentadas como pacientes libres de enfermedad al momento del deceso.
Los datos se recopilaron de la base de datos de pacientes consecutivas del Servicio de Ginecología
del Hospital Británico. La información de cada paciente adicional fue recolectada a través de la historia clínica personal.
Resultados
En el período comprendido entre los meses de enero de 1993 y junio del 2007, 106 pacientes fueron admitidas en la Sección de Ginecología Oncológica del Servicio de Ginecología del Hospital
Británico, con diagnóstico de cáncer de endometrio estadio clínico I, de las cuales 76 se incluyeron en el grupo en estudio y 30 pacientes en el
grupo control.
La mediana del seguimiento para aquellas pacientes que se sometieron al tratamiento laparoscópico fue 54 meses (DS +/- 32.1) con un rango entre
3 y 123 meses; y la mediana en el seguimiento del
grupo control fue de 69 meses (DS +/- 30.1) con
un rango entre 6 y 127 meses.
Cinco pacientes (6.57%) cuyo abordaje inicial fue
laparoscópico, debieron convertirse a laparotómico debido a que en 3 casos por dificultad en la realización de la linfadenectomía retroperitoneal, y
en dos por dificultad en la movilización uterina debido al tamaño del mismo. Igualmente el análisis
estadístico de estas pacientes fue realizado en el
grupo inicial, en este caso las cinco pacientes se analizaron en el grupo laparoscópico.
Las características clínicas de las pacientes se describen en la Tabla 1. Como se muestra en dicha tabla no hay diferencias significativas en cuanto a la
edad y el peso de las pacientes al momento de la
intervención quirúrgica.
Dentro de las pacientes del grupo laparoscópico,
30 pacientes (39,47%) tuvieron tumores grado I;
38 pacientes (50%) grado II y 8 pacientes (10,52%)
grado III. En el grupo laparotómico 21 pacientes
(70%) tuvieron tumores grado I; 6 pacientes (20%)
grado II y 3 pacientes (10%) grado III.
Con respecto a las variedades histológicas, dentro
de las pacientes abordadas por vía laparoscópica,
72 pacientes (94.73%) tuvieron tumores de endometrio del tipo endometroide, de los cuales uno se
encontraba sobre áreas de adenomiosis; 3 pacientes presentaron tumor adenoescamoso (3.94%) y
una paciente (1.31%) presentó un tumor mixto
mulleriano. Dentro del grupo control, el 100%
(30 pacientes) tuvieron tumor de endometrio de tipo endometroide.
En el grupo laparoscópico se constato infiltración
miometrial de < 50% en 61/76 pacientes (80.26%);
mientras que en el grupo laparotómico se registró
en 25/30 pacientes (83.33%). Hubo compromiso
cervical en 2 casos del grupo laparotómico (p valué NS). Los lavados peritoneales fueron positivos
en 3/76 en el grupo en estudio y en 5/30 en el grupo control (p valué NS).
Tabla 1. Características clínicas
Laparoscópico
(n:76)
Laparotómico
(n:30)
Ambos
(n:106)
Edad (años)
Mediana + DS
Rango
62 +/- 10.96
30 - 76
65 +/- 11.82
47 - 94
62 +/- 10.53
30 - 94
0.093
Peso (Kg.)
Mediana + DS
Rango
68 +/- 19.98
50 - 135
71 +/- 22.78
45 - 130
70 +/- 20.44
45 - 135
0.12
Características
p Valué
Tabla 2. Hallazgos histológicos
Características
Laparoscópico (n:76)
Laparotómico (n:30)
p Valué
Histología
A. Endometroide
Adenoescamoso
Mixto Mulleriano
72
3
1
30
NS
Grado Tumoral
GI
G II
G III
30
38
8
21
6
3
NS
Infiltración miometrial
<50%
>50%
61
15
25
5
NS
Lavados Peritoneales
3
5
NS
El número promedio de ganglios extirpados en el
grupo en estudio fue de 14 (6-24), mientras que en
el grupo laparotómico fue de 18 (6-28). El número de ganglios extirpados estuvo en relación con la
curva de aprendizaje.
Cuando se comparó la caída del hematocrito previo a la intervención quirúrgica con respecto al del
día siguiente a la misma, observamos que la medida fue de 8 puntos (DS +/- 3.85) en el grupo laparoscópico, y de 7.5 puntos (DS +/- 4.087) en el
grupo control, no hallando diferencias significativas (p valué: NS). Al comparar la estadía hospitalaria se encontraron diferencias significativas para el
grupo laparoscópico (p valué <0.0001), siendo la
mediana para este de 2 días (DS +/- 0.76) con un
rango de 1 a 5 días; mientras que en el grupo control la mediana fue de 5 días (DS +/- 1.26) con un
rango de 3 a 8 días.
Cuando se compara el tiempo operatorio, para las
pacientes tratadas con el abordaje laparoscópico la
mediana del mismo fue de 160 minutos (DS +/51.48 minutos), con un rango entre 60 y 285 minutos. Para el grupo control la mediana del tiempo
operatorio fue de 120 (DS +/- 50.42), con un rango entre 90 y 240 minutos (p valué NS) (Tabla Nº
3). El tiempo está relacionado a la curva de aprendizaje ya que en la institución existe la enseñanza
tutorial a la residencia.
Dentro del grupo laparoscópico se registraron las
siguientes complicaciones: seis pacientes con heFRONTERAS
EN MEDICINA
21
matoma subcutáneo, una paciente con íleo posquirúrgico y una paciente con síndrome febril.
Dentro del grupo laparotómico, se constataron
cuatro pacientes con íleo posquirúrgico, cuatro pacientes con síndrome febril, cuatro pacientes con
infección de la herida quirúrgica, dos pacientes con
eventración y una paciente con tromboembolismo
pulmonar (postoperatorio alejado); encontrando
una diferencia estadísticamente significativa (p Valué: 0.0020). Es importante destacar que en ambos
grupos no se produjeron complicaciones intraoperatorias (Tabla Nº 4). Cuando se analizan las complicaciones en pacientes mayores vs. menores de
65 años, se observa una diferencia significativa a
favor de los primeros (Ver Tabla Nº 5).
Las recidivas registradas en el grupo en estudio
fueron de 2/76 y de 5/30 en el grupo control. La
sobrevida fue del 95% en el grupo laparoscópico y
del 87% para el grupo laparotómico, no hallando
diferencias estadísticamente significativas.
Tabla 3. Hallazgos quirúrgicos
Características
Laparoscópico (n:76)
Laparotómico (n:30)
p Valué
Tiempo quirúrgico
Mediana + DS
160 +/- 51.48
120 +/- 50.42
p: NS
Días de Internación
Mediana + DS
2 +/- 0.76
5 +/- 1.26
5p < 0.0001
Hematocrito
Mediana + DS
8 +/- 3.85
7.5 +/- 4.087
p: NS
Laparoscópico (n:76)
Laparotómico (n:30)
p Valué
Complicaciones
Quirúrgicas
0/76
0/30
NS
Complicaciones
Posquirúrgicas
8/76
15/30
p Valué< 0.0020
Tabla 4. Complicaciones
Tabla 5. Complicaciones en pacientes menores vs. mayores de 65 años
Complicaciones
Laparoscópico (n:76)
Laparotómico (n:30)
p Valué
Menores de
65 años
6/46
4/10
NS
Mayores de
65 años
2/26
11/20
P < 0.001
Discusión
La cirugía laparoscópica ocupa cada vez más frecuentemente un rol importante en el diagnóstico,
estatificación y tratamiento de las neoplasias ginecológicas. La laparoscopia permite la investigación
completa del abdomen superior y retroperitoneo
con exploración macroscópica del peritoneo, la obtención de biopsias y citología peritoneal y linfadenectomía pelviana y lumboaórtica.
En el carcinoma de endometrio, la laparoscopía
Vol. III NÚMERO 3, 2008
cumple con todos los requisitos necesarios para
efectuar todos los pasos indispensables para una adecuada estadificación seguida del tratamiento quirúrgico con criterio oncológico: permite obtener
lavados para estudio citológico, acceder a toda la
cavidad peritoneal, garantizar la remoción de los anexos, resecar los ganglios pelvianos y paraórticos,
y facilitar la extirpación del útero por vía vaginal.
Diferentes estudios han evaluado la factibilidad de
la cirugía laparoscópica en el cáncer de endometrio4-9. Si bien la mayoría de los casos se trata de estudios retrospectivos, todos ellos demuestran la
posibilidad de utilizar el abordaje laparoscópico en
las pacientes con carcinoma de endometrio en estadios iniciales. Childers4 publicó la primera serie
de 59 pacientes con carcinoma de endometrio estatificadas por vía laparoscópica en 1993, pudiendo realizar la técnica en el 93% de los casos.
La obesidad en este estudio fue un factor limitante para realizar la linfadenectomía.
En otro reporte retrospectivo de pacientes con carcinoma de endometrio en estadios iniciales, Gemignani y col.6 comparan 69 pacientes tratadas por
vía laparoscópica con 251 pacientes tratadas por
vía laparotómica.
Del análisis comparativo de los dos grupos surge
que las pacientes en quienes se realizó tratamiento
laparoscópico tuvieron una menor estadía hospitalaria, con un número más bajo de complicaciones,
y una sobrevida similar en ambos grupos. En un estudio realizado por Eltabbakh y col.7, en 86 con
carcinoma de endometrio estadio inicial que fueron comparadas con un control histórico de pacientes de similares características tratadas por vía
laparotómica; los resultados mostraron que la vía
laparoscópica fue posible como modalidad de tratamiento en este grupo de pacientes con una menor hospitalización, una recuperación temprana
de las mismas y con una mejor calidad de vida.
Recientemente, el Gynecology Oncology Group8,
publicó una serie retrospectiva de 50 pacientes en
quienes se realizó abordaje laparoscópico en el manejo de estadio I de carcinoma de endometrio donde se demostró la posibilidad de estadificación y
tratamiento quirúrgico en estas pacientes.
Nuestra experiencia conjunta reúne la serie más
extensa de pacientes publicada en nuestro país.
Los resultados muestran una tasa de factibilidad
del método del 95%, cumpliendo uno de nuestros
objetivos primarios.
Cabe destacar que las poblaciones seleccionadas
pertenecían a grupo de pacientes con características clínicas similares. Aunque el peso promedio fue
mayor en el grupo laparotómico, un porcentaje
importante de las pacientes en el grupo laparoscópico eran obesas. Estudios previos demuestran que
este es un factor limitante en la posibilidad de realizar el procedimiento por vía laparoscópica, pero
en nuestra experiencia las pacientes obesas que
fueron abordadas mediante laparoscopia presentaron menores complicaciones y menor estadía hos-
pitalaria que aquellas con similares características
sometidas a laparotomía.
En cuanto a la técnica utilizada en las diferentes
secciones se presentaron algunas diferencias: en el
Hospital de Clínicas la anexohisterectomía era realizada en un principio por vía vaginal laparoscopicamente asistida, en la actualidad el procedimiento se lleva a cabo en su totalidad por vía la-paroscópica. En el Hospital Británico la anexohisterectomía total se realizó en todos los casos me-diante vía laparoscópica. El tiempo operatorio fue mayor en los casos del abordaje laparoscópico, pero
teniendo en cuenta que el mismo fue cada vez menor en relación a la curva de aprendizaje.
En nuestro estudio, el número promedio de ganglios extirpados mediante intervención laparoscópica muestra concordancia con los números reportados previamente9,10. Aun así según algunos
autores10, utilizan el número de ganglios como marcador de suficiencia de la muestra no sería ideal ya
que este número no sólo depende de la anatomía
de la paciente, sino que también varía entre los diferentes patólogos. La mayoría de nuestras linfadenectomías laparoscópicas fueron solo pelvianas
con un número promedio de ganglios de 14 comparado con 18 en el caso de las laparotomías, no
siendo significativa la diferencia entre ambos grupos. El número de ganglios extirpados estuvo en
relación con la curva de aprendizaje.
En relación a la estadía hospitalaria, ésta fue significativamente menor en el grupo en estudio, donde
el promedio de internación fue 2 días en el grupo
laparoscópico con un rango entre 1-3 días; mientras que en el otro grupo el promedio fue de 5 días
con un rango entre 4-8 días.
Otro de nuestros objetivos fue evaluar las complicaciones relacionadas al método. No se registraron
complicaciones intraoperatorias en ninguno de los
grupos comparados. En el grupo laparoscópico ocho pacientes tuvieron complicaciones posquirúrgicas leves y ninguna de ellas requirió intervenciones al respecto. Cuando se comparó con el grupo
laparotómico se observó que en este último hubo
un mayor índice de pacientes con complicaciones
severas, cinco eventraciones que requirieron nuevas
intervenciones, y otra paciente presentó un tromboembolismo pulmonar. Es interesante que cuando
se analizaron los grupos según su edad en pacientes
menores y mayores de 65 años, éstas últimas tuvieron una evolución mucho más favorable cuando el
abordaje fue laparoscópico.
Aunque en este estudio no se midió específicamenFRONTERAS
EN MEDICINA
23
te la calidad de vida de las pacientes con abordaje
laparoscópico, nosotros pudimos observar mediante nuestra experiencia que las pacientes en quienes
se utilizó este método presentaron una con un retorno temprano a su actividad habitual. Esto fue evaluado por Spirtos11y col. en un estudio que analizó la calidad de vida y los costos de la cirugía laparoscópica vs. laparotómica en pacientes con cáncer
de endometrio inicial. Este autor concluye que los
costos de las pacientes que son sometidas a laparoscopia son menores y que presentan una mejor calidad de vida debido a una menor estadía hospitalaria, menor dolor posquirúrgico y retorno temprano a su vida habitual.
Un estudio del GOG, también evaluó la calidad de
vida en las pacientes abordadas por vía laparoscópica comparada con la laparotómica, hallando diferencias significativas durante la primer semana, la
tercer y sexta semana de la intervención, pero no
así al sexto mes12.
A pesar de estos resultados alentadores conocemos
ciertas limitaciones del método: la imposibilidad de
realizar una cirugía citoreductora en casos de extensión extrauterina de la enfermedad o bien cuando se trata de tipos histológicos como el carcinoma
seroso papilar del endometrio, el cual tiene una biología similar al carcinoma del ovario, y como tal debe ser tratado.
En cuanto a las características clínicas de las pacientes, la presencia de obesidad muchas veces dificulta la realización de la linfadenectomía, en dicha circunstancia puede ser necesaria la conversión a laparotomía; aunque debe reconocerse que las pacientes obesas son en general portadoras de carcinomas de endometrio diferenciados, hormonodependientes, de buen pronóstico.
Conclusiones
El abordaje laparoscópico en el carcinoma de endometrio en estadios iniciales permite una estadificación adecuada, con una reducción significativa en la estadía hospitalaria y con un bajo índice de
complicaciones y en especial en las pacientes mayores de 65 años. Los resultados en términos de sobrevida son similares a los del tratamiento convencional.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el carácter retrospectivo de su diseño y los sesgos que
pueden surgir de comparar poblaciones no aleatorizadas.
Hasta el momento no hay ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados que evalúen sobrevida a largo plazo en pacientes con cáncer de endometrio tratadas por vía laparoscópica. El GOG (Gynecologic Oncology Group) está llevando a cabo un estudio de estas características (LAP-2 trial) en el cual
las pacientes son asignadas en forma aleatoria a linfadenectomía pelviana y lumboaórtica laparoscópica con anexohisterectomía vaginal laparoscopicamente asistida versus linfadenectomía pelviana y
lumboaórtica mas anexohisterectomía total laparotómica. Los resultados de este estudio podrá establecer el rol de la laparoscopia en el carcinoma de endometrio.
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FRONTERAS
EN MEDICINA
25
Revisión
Eritema Multiforme:
Definición, terminología, clasificación y espectro
Mario A. Marini*, Mariano G. Marini**
* Profesor Titular de Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Dermatología
del Hospital Británico de Buenos Aires
** Médico del último año de la Carrera de Médico Especialista en Dermatología, Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. Sede Hospital Británico
Correspondencia: Dr. Mario Marini
Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Tel: 011-4309-6400 (int. 6598)
[email protected]
Introducción
Hebra1 en 1860 describió al eritema multiforme
menor (EM menor) bajo la denominación de "eritema exudativo multiforme". Fue Bazin2 en 1862 el
que le agregó la sintomatología sistémica y el compromiso mucoso, constituyéndose así el eritema
multiforme mayor (EM mayor). Feissinger y Rendu3 en 1917 y Stevens y Johnson4 en 1922 reconocieron un síndrome con predominio óculo-mucoso, que hoy lleva el nombre de estos dos últimos
autores (SSJ).
Thomas5 en 1950 reunió a estas enfermedades en
dos grupos: el EM menor por un lado y el EM mayor (con el SSJ como variedad) por el otro; al que
en 1956, se le agregó la "necrolisis epidérmica tóxica" (NET), descrita por Lyell6.
Con fines didácticos se podría resumir que hasta
avanzado el siglo XX, el EM estaba integrado por
una variedad clínica cutánea leve, autorresolutiva,
con tendencia a recidivar y de muy buen pronóstico: el EM menor; y otra variedad cutáneo-mucosa severa, con compromiso general: el EM mayor;
dentro del cual se incluían dos formas clínicas serias: el SSJ y la NET, interpretadas como grados de
severidad de una misma enfermedad.
Durante esa época, parte de la confusión radicó en
considerar al EM mayor y al SSJ como sinónimos,
error que aún persiste en algunas escuelas.
A partir de 1993, con el advenimiento de estudios
cooperativos 7 y con el avance de los conocimientos etiopatogénicos, este capítulo comenzó a sufrir
importantes cambios conceptuales. Se reordenaron, desde el punto de vista nosológico las dermatosis existentes; se crearon nuevas entidades como
consecuencia de la observación de formas de suVol. III NÚMERO 3, 2008
perposición y pasaje entre las variedades clásicas;
se las denominaron con otros términos de acuerdo
con la nueva ubicación nosológica y se propuso eliminar a una de las variedades clínicas clásicas.
Pero el hecho destacado fue el progreso que experimentó la terapéutica de las formas graves, gracias
al advenimiento de nóveles conocimientos en el
campo de la patogenia y al mejoramiento de los
cuidados generales de estos pacientes.
El médico debe estar al tanto de estos cambios,
ya que cada una de las ocho formas clínicas de
EM tienen sus tratamientos específicos y que las
variedades severas son causa de emergencia médica. El profesional debe actuar de manera rápida y con certeza para evitar serias complicaciones y aún la muerte del paciente, con un lógico
enfoque médico multidisciplinario.
Definición
El eritema multiforme (EM) es un síndrome que abarca a un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias agudas de la piel y las mucosas, con o
sin compromiso sistémico. Puede ser desencadenado por múltiples causas (infecciosas, farmacológicas) y obedece a mecanismos inmunes.
Compromete a todas las razas y a ambos sexos, con
ligero predominio por el masculino. Puede observarse en todas las etapas de la vida, con mayor incidencia entre los adultos y está relacionada con determinados HLA: B12 - B15 - B35 - B62 - A33 DR53 - DQ31 - DQ3.
Este síndrome involucra a cuatro formas clínicas
clásicas: EM menor, EM mayor, síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica, a las
que en los últimos años se le han agregado nuevas
variedades: inclasificado y de superposición.
Es autorresolutivo, con tendencia a recurrir y de acuerdo con las características de las recaídas, se lo
puede llegar a clasificar en EM recurrente o EM
persistente. El pronóstico es variable según la forma clínica de presentación.
Terminología, clasificación
y ubicación nosológica
En los principales textos dermatológicos de la actualidad8,9,10,11, existe la tendencia a reunir a las cuatro dermatosis clásicas que integran este capítulo
en dos grupos separados debido a las características etiopatogénicas; clínicas; patológicas; evolutivas; de pronóstico y tratamiento particulares.
Desde el polo leve al severo, por un lado se agrupan al EM menor y al EM mayor y por el otro al
SSJ y a la NET (Figura 1).
desprenderse y dejar áreas denudadas, debido a una
apoptosis masiva de los queratinocitos (vía Fas - Fas
ligando, calprotectina, TNF-a - TNF R). En cambio para unos pocos autores12, el SSJ y la NET corresponderían a entidades separadas con rasgos propios
que les permitirían mantener cierta individualidad.
Hasta aquí, la división en dos grupos separados parecería lógica; sin embargo, la frecuente observación de pacientes con formas de transición entre algunas de estas variedades clínicas (10 - 20 % de los
adultos y en mayor porcentaje en los niños)11, hace que aún persista el criterio de incluir a las cuatro variedades clásicas dentro del abanico del EM,
a la que se le agregaron nuevas entidades. A la forma que cabalga entre el EM mayor y el SSJ se la denominó EM inclasificado y a la forma de pasaje
entre el SSJ y la NET como síndrome de superposición 13 (Figura 2).
Figura 2.
Figura 1.
El EM menor y el EM mayor corresponderían a
distintos grados de severidad de una misma enfermedad, desencadenada por infecciones (virus del
herpes simple), con una clínica donde predominan
las lesiones en escarapela y la histopatología está
representada por un patrón inflamatorio liquenoide con exocitosis y mínima necrosis de células basales (vía CD8 +). Poseen tendencia a recidivar y
el pronóstico es favorable.
El SSJ y la NET, formas clínicas cutáneo-mucosas
graves, que para la mayoría de los autores también
serían grados de severidad de una misma enfermedad. Son desencadenadas por fármacos, con patrones clínicos de tipo eritemato-purpúricos y ampollares extendidos, con tendencia de la epidermis a
Por lo tanto, las variedades que integran actualmente el espectro continuo del EM, que se extiende desde un extremo leve (benigno), al otro severo (en ocasiones mortal) y sus interrelaciones, son
graficadas en la Figura 3.
Figura 3.
FRONTERAS
EN MEDICINA
27
Algunos autores reúnen dentro del término EM solamente a las variedades menor y mayor, es decir,
cuando se hable de EM se estará mencionando únicamente al EM menor y al EM mayor; prefiriendo
denominar a las tres variedades severas (SSJ, SSJ/
NET y NET) bajo el título común de "necrosis epidérmica diseminada aguda", para diferenciarlo del
anterior 14 (terminología que no prosperó). De esta manera se está separando en forma terminante a
ambos grupos por sus características etiopatogénicas y clínico-patológicas, desconociendo a la forma
que cabalga entre el EM mayor y el SSJ (EM inclasificado), siendo ésta una variedad frecuente de observar en la actualidad.
Preferimos reservar el término EM únicamente para el menor, el mayor y el inclasificado, utilizando
siplemente la denominación SSJ y NET para es-tas
dos entidades, sin anteponer EM ("EM tipo SSJNET" o "EM variedad SSJ-NET") y llamar síndrome de superposición a la variedad que cabalga entre el SSJ y la NET.
En 2002, una propuesta de clasificación realizada
por el Severe Cutaneous Adverse Reactions (SCAR)
Study Group13, excluye del capítulo al EM menor
como una entidad individual con rasgos propios, a
la que luego se le sumaron otros autores12,15. Sin embargo consideramos que existen pacientes, que por
las características generales de su enfermedad, se
los puede diagnosticar, sin lugar a dudas, como EM
menor y ser tratados como tal. Por lo tanto proponemos mantener las seis variedades dentro del espectro continuo del EM, estando el EM me-nor en
íntima relación con el EM mayor.
A esta enfermedad inflamatoria aguda, también se
la puede clasificar desde el punto de vista clínico evolutivo, de acuerdo con las características de las
recaídas en EM recurrente y en EM persistente (o
continuo). El EM recurrente se caracteriza por brotes que duran en promedio 14 días (generalmente
con aspecto clínico-patológico de tipo EM menor o
EM mayor), intercalados por periodos de latencia.
Se observa en adultos jóvenes (igual en hombres
que en mujeres) y se lo relaciona con HLA DQ W3
B35 - B62 - DR53. Presentan un promedio de 6
brotes anuales y una evolución crónica (de alrededor de 10 años), especialmente si reciben fármacos
inmunosupresores. El virus del herpes simple (HSV),
confirmado en las lesiones cutáneas en más del
90% de los casos, tendría un importante papel protagónico en el desarrollo de las recurrencias de la
enfermedad16,17,18,19,20. (Figura 4)
La forma persistente o continua, es una rara varieVol. III NÚMERO 3, 2008
dad que se caracteriza por brotes subintrantes de
lesiones asimilables a las formas clínicas de EM inclasificables o SSJ, acompañada de neutropenia, hipocomplementemia y complejos inmunes circulantes. La etiología más frecuente es el Epstein Barr virus (EBV) y se deben investigar neoplasias (gástrica-renal), aunque no siempre se puede detectar causa desencadenante19,21. (Figura 4)
Figura 4.
Espectro del EM
Dentro del espectro continuo del EM, se distinguen
diferentes variedades clínicas (Figura 4). A las cuatro formas clásicas, desde el polo de menor compromiso al más severo: EM menor, EM mayor, SSJ
y NET, se les agregaron dos nuevas formas: EM inclasificado (EM mayor / SSJ) y de superposición
(SSJ / NET); quedando el abanico del EM constituido en base a los conceptos actuales, de la siguiente
manera: EM menor, EM mayor, EM inclasificado,
SSJ, síndrome de superposición y NET. Además, existen dos subtipos evolutivos de EM de acuerdo
con las características de las recaídas: EM recurrente y EM persistente.
Es importante aclarar que el EM menor se incorpora en parte al EM mayor, como expresiones de una
misma enfermedad.
Se debe reconocer la existencia de la variedad inclasificada de EM, por la frecuente observación de
pacientes con características generales que cabalgan entre el EM mayor y el SSJ.
Si bien el EM inclasificado comparte rasgos de ambas entidades, por lo general tiende a inclinarse
más hacia el lado del EM mayor que hacia el SSJ,
por presentar más puntos de coincidencia con el
primero que con el segundo13. Lo destacado del
EM inclasificado, es la posibilidad que tiene de reunir distintos aspectos etiopatogénicos y clínico-pa-
tológicos de ambos lados del espectro (que serían
difíciles de interpretar de otra manera), convirtiéndose de esta manera en el "eslabón perdido" del capítulo y que sin su existencia, el mismo ya se hubiese fragmentado en dos partes. Del lado severo del
abanico, se agrupan tres síndromes, que son interpretados como variantes de severidad de una misma enfermedad: SSJ, síndrome de superposición y
NET. No es infrecuente observar formas de pasaje
entre ellos, evolucionando siempre hacia el extremo de mayor severidad (SSJNET).
Lo importante de conocer todo esto y poder encuadrar al paciente dentro de una de las ocho
formas clínicas, es que cada una de ellas tiene su
tratamiento particular.
Otro tópico interesante es reconocer el predominio de las causas desencadenantes de este grupo
de enfermedades, para evitar pérdida de tiempo y
estudios innecesarios13.
(Ver Tabla 1).
Tabla 1.
Variedades de EM y sus causas desencadenantes
EM menor
EM mayor
EM
Inclasificado
SSJ
Virus de Herpes Simple (I-II)
Mycoplasma neumoniae
Este grupo de dermatosis aún no encontró el adecuado equilibrio nosológico final; la exacta interrelación entre ellas es controversial, como así también su patogénesis que está incompletamente entendida y el tratamiento de las formas más severas
que no siempre responden de la manera esperada.
Si bien todavía existen puntos poco claros, los progresos que experimentó este capítulo en los últimos años fueron muy grandes.
NET
Farmacos
EM recurrente
Virus de Herpes Simple (I-II)
Síndrome de
Superposición
EM persistente
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Vol. III NÚMERO 3, 2008
Distribuidor oficial del
Laboratorio de Hemoderivados
de la Universidad Nacional de Córdoba
Telefax 4545-8697 / 4542-3488
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Revisión
Trastornos Psíquicos del Período Postparto
María Fernanda Verdaguer
Servicio de Psiquiatría. Hospital Británico de Buenos Aires
Correspondencia: María Fernanda Verdaguer
Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Tel: Tel: 011-4309-6400 (int. 6598)
[email protected]
Introducción
El principio rector de la Psiquiatría de Consulta y
Enlace, como brazo clínico de la Medicina Psicosomática, es un concepto anhelante de una visión
del ser humano en su globalidad, para que el sufrimiento mental se encuentra en interrelación constante con las perturbaciones físicas1.
La indivisibilidad de los aspectos somáticos, psíquicos y sociales de la vida humana se muestra
con claridad en los campos de la Ginecología y la
Obstetricia. Los desórdenes ginecológicos frecuentemente coinciden con dificultades emocionales o
maritales; y estos problemas concomitantes predicen mejor la consulta médica que los factores
"orgánicos". Las mujeres perciben la salud y la enfermedad dentro del contexto de su situación vital
particular; esperan que sus tocoginecólogos tomen
en cuenta sus condiciones personales y familiares,
y que promuevan el diálogo sobre estos temas2.
A pesar de una relación aparentemente fluida entre las dos disciplinas, destacada por la existencia
de sociedades científicas y journals específicos que
la fomentan, diferentes estudios han puesto en evidencia, una tasa baja de consultas psiquiátricas originadas en servicios de tocoginecología y el pobre
reconocimiento habitual de patología psíquica identificable en las pacientes que son asistidas3.
El grupo de los trastornos mentales que tienen lugar en el período postparto, forma parte de un espectro de entidades psicopatológicas vinculadas a
la deprivación de estrógenos (menarca, premenstruo, post-aborto); y ninguna de ellas parece escapar a estas circunstancias.
La posición nosográfica de estas enfermedades parece alejarlas del foco de atención de la mayoría
de los psiquiatras en función asistencial en nuestro
medio. No obstante el impacto que producen sobre la salud de una población de mujeres jóvenes
y previamente sanas, y el tema sensible de las señales perdurables que su presentación podría deVol. III NÚMERO 3, 2008
jar en el desarrollo neuropsíquico de los niños recién nacidos.
Nosología general de los
trastornos psíquicos postparto
El estudio nosológico de todos los trastornos mentales del período postparto tropieza con dos obstáculos. La cuestión no resuelta de su definición como categorías clínicas independientes, o como manifestaciones peculiares de otros desórdenes psíquicos; y la falta de consenso en la delimitación
del período de tiempo considerado con el término postparto5,6.
En contraste con la denominación individual que
domina en los títulos de la literatura (principalmente europea) sobre el tema ("Depresión postnatal", "Maternity Blues", "Psicosis Puerperales", etc.),
los desórdenes psíquicos del postparto no son contenidos en la clasificación del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV;
DSM-IV-TR - Asociación Americana de Psiquiatría)
como entidades particulares, sino como "especificadores" para otros diagnósticos primarios (Tabla
1)7,8; y la opinión de los expertos para el caso de las
psicosis puerperales sobre su ordenamiento nosográfico está dividida en varias perspectivas.
La extensión del tiempo definido como "postparto" suma otra dificultad para la síntesis integrada
de la mayoría de los datos publicados acerca de sus
trastornos psíquicos.
La delimitación más restrictiva, 4 semanas, corresponde a lo exigido por el DSM-IV y su edición revisada (TR) para el uso del "inicio en el postparto"
como especificador de algunos de los trastornos
afectivos y la psicosis breve.
Muchos investigadores prolongan el lapso hasta
cumplidos los 3 meses luego del parto, en coincidencia con el pico de prevalencia y hospitalización
informados para el grupo de estos desórdenes.
Otros proponen extenderlo hasta los 6 meses para
evitar la exclusión de formas psicóticas de inicio
más tardío que las afectivas9. Muchos clínicos e investigadores toman el término mucho más inclusivo de 1 año; y, para el caso de la depresión mayor,
expertos en psiquiatría postnatal sostienen que el
período de riesgo se extiende entre los 3 meses y
los 2 años desde el parto10.
No obstante estas dificultades para el consenso nosológico, existe un acuerdo en la identificación de
los tres más reconocidos entre los síndromes psíquicos del postparto (Maternity Blues, Depresión
Postnatal, Psicosis Puerperal), sus principales características clínicas y evolutivas, y las opciones terapéuticas disponibles (Tabla 2).
Tabla 1. Diagnósticos del DSM IV con posible especificación "de inicio en el postparto"
Código
Trastorno
Tipo
Descriptor de Episodios
F32.x
F33.x
F30.x
F31.x
F31.6
F31.x
F31.8
F23.8x
Trastorno Depresivo Mayor
-
Trastorno Bipolar
I
Episodio único
Recidivante
Episodio maníaco único
Episodio más reciente maníaco
Episodio más reciente mixto
Episodio más reciente depresivo
II
Trastorno Psicótico Breve
Tabla 2. Síndromes Psiquiátricos del Postparto. Modificado de Chaudron LH & Pies RW, 2003
Síndrome
Maternity Blues
Depresión
Frecuencia
50 a 75%
Frecuencia de presentación máxima entre
el 3º y 5º día luego
del parto
10 a13%
Resuelve entre varios
días y hasta en 2 semanas. Presentación dentro
de los 6 meses desde el
parto, habtualmente entre la 2ª y la 4ª semana
1 a 2%
Presentación habitualmente abrupta, dentro de las
4 semanas posteriores
al parto
Postnatal
Psicosis
Puerperal
Presentación y
Evolución
De acuerdo con Brockington11, esta concepción "tradicional" reconoce 3 variedades de trastornos psiquiátricos postparto, resulta una sobresimplificación; y el espectro sería en la práctica más amplia.
Entre los problemas que requieren atención clínica,
el autor destaca: las perturbaciones del vínculo ma-
Cualidades
Clinicas
Opciones
Terapéuticas
Labilidad emocional con llanto
Habitualmente Autolimitado
fácil, irritabilidad.
Intervenciones psicoeducativas y de
soporte emocional.
Episodio depresivo mayor (sin
Psicoterapia
síntomas psicóticos), con ansiedad, insomnio, alteración del apetito, sentimientos de incompetencia materna, deterioro de
la concentración, fatiga.
Ocasionalmente cogniciones
obsesivas comórbidas.
Tratamiento antidepresivo. Minimización de
factores medioambientales determinantes de
estrés psíquico.
Internación para los
casos severos.
Oscilaciones marcadas del humor, ideas delirantes paranoides, confunsión mental con
Internación
desorganización formal del pensamiento, alucinaciones de modalidad múltiple (semejanza clínica con delirium), perplejidad
o agitación, insomnio.
Examen médico multidisciplinario para descartar psicosis secundarias.Tratamiento farmacológico con antipsicóticos atípicos y/o estabilizadores del ánimo.
terno-infantil; una variante de presentación puerperal del trastorno por estrés post-traumático; la
experiencia de preocupaciones mórbidas diversas
(conflicto con la imagen corporal, celos patológicos, querulancia con alguna intervención asistencial obstétrica); la exacerbación o nueva presentaFRONTERAS
EN MEDICINA
33
ción de trastornos de ansiedad (panic disorder y ansiedad generalizada) con cualidades específicas del
período puerperal; y la manifestación de cogniciones obsesivas (con o sin Trastorno Obsesivo Compulsivo propiamente dicho), con el acento temático puesto sobre la agresión contra el propio hijo
(Ver Tabla 3).
Reconocido el costo del reduccionismo, tanto co-
mo la autoridad en la materia del autor de esta crítica, esta revisión responde al propósito de ser un llamado de atención inicial, para médicos no especialistas, sobre los trastornos mentales que se presentan en el período postparto. A favor de la claridad,
entonces, volveremos a recortar del conjunto sus
tres elementos más divulgados: los maternity blues,
la depresión postparto, y las psicosis puerperales.
Tabla 3. Espectro amplio de los Trastornos Psiquiátricos del Postparto
1. Maternity Blues
2. Depresión Postnatal
3. Psicosis Puerperal
4. Perturbaciones del vínculo materno-infantil
5. Trastorno por Estrés Postraumático
6. Trastornos de Ansiedad (panic disorder, ansiedad
generalizada) con cualidades específicas del puerperio
Maternity Blues
Los "Blues" Postparto son un estado transitorio de
reactividad emocional exacerbada, que se da aproximadamente en la mitad de las mujeres que han
dado a luz recientemente. Su presentación es máxima entre el tercero y el quinto día luego del parto, frecuentemente en coincidencia con el inicio
de la lactancia; y persiste durante varios días o algunas semanas12.
Aunque impuesto en el título de todas las referencias al tema, de acuerdo con Miller, el término
blues (que designa esplín, morriña, murria, melancolía13) resulta un nombre inapropiado para esta
condición porque, en rigor, el afecto predominante de las mujeres que la viven es la felicidad, aunque lloren con más facilidad, estén más irritables, y
resulten emocionalmente más lábiles que en su estado habitual.
Las dificultades leves para conciliar y mantener el
sueño, y la experiencia recurrente de fatiga son otras características que definen el cuadro.
Para dar cuenta de estas variaciones afectivas, transitorias y tempranas, del período postparto, se han
propuesto dos hipótesis principales:
De acuerdo con la primera de ellas, los cambios afectivos están determinados por la abrupta caída de
niveles hormonales que sigue naturalmente al parto. La ausencia de vínculo observable entre las manifestaciones clínicas del cuadro y los niveles absolutos de estrógenos y progesterona, contrastada con
el hallazgo de una correlación positiva entre la
magnitud de la diferencia entre los niveles hormoVol. III NÚMERO 3, 2008
7. Preocupaciones Mórbidas (imagen corporal conflictiva,
celos patológicos, querulancia hacia el servicio obstétrico)
8. Obsesiones de agresión contra el propio hijo
9. Otras psicosis (complicaciones infrecuentes con
psicosis secundarias)
10. Efectos del parto en trastornos psíquicos
preexistentes
nales del embarazo y el postparto, y la probabilidad
de ocurrencia de los blues, se cuentan entre la evidencia que sostiene esta presunción14. Además, en
un estudio italiano de 200115 se pudo objetivar que
los niveles séricos de allopregnanolone, un metabolito de la progesterona y agonista de GABA con
propiedades ansiolíticas, se encuentran significativamente reducidos en las mujeres con blues.
Según la segunda hipótesis explicativa, la presentación de los síntomas afectivos de los blues resulta
de la activación de un sistema biológico responsable del comportamiento de apego madre-hijo, regulado principalmente por la oxitocina.
En múltiples estudios con roedores, se ha observado que la inhibición central de la acción de oxitocina (mediante el uso de antagonistas, anticuerpos,
o lesiones celulares específicos), y luego de la estimulación experimental o el parto natural, bloquea
la presentación de la conducta materna16. Evidencia indirecta sugiere la presencia de mecanismos similares, pero más versátiles, en los seres humanos
y otros primates, profundamente influidos por el
nivel de estrés y la calidad del respaldo en el contexto social.
Un ámbito general señalado por niveles bajos de
estrés y amplio respaldo social, la reactividad emocional del postparto promovería el desarrollo del
vínculo madre-hijo; mientras que en la exacerbación del estrés medioambiental y la pobreza o disfuncionalidad de la red de soporte social, los mismos cambios neurofisiológicos podrían resultar en
un incremento de la vulnerabilidad a la depresión12.
Aunque para algunos autores la propensión para el
desarrollo de maternity blues es independiente de
factores como la historia de desórdenes psiquiátricos previos, el estrés medioambiental, el contexto
cultural, la lactancia materna, y el nivel de paridad; un estudio japonés del año 200017, dirigido a
explorar su presentación con las cualidades del desarrollo del vínculo madre-hijo, ofrece alguna evidencia para una asociación relevante con algunos
de ellos:
Usando la Escala autoadministrada para Depresión de Zung para la variable anímica, y un instrumento propio para medir el apego materno (compuesto por dos factores: "apego materno esencial"
y "ansiedad referida a los niños"), los autores destacan entre sus resultados la participación de los eventuales sentimientos maternos de disconformidad con el embarazo y la presencia de respaldo en
la red social para afrontar la crianza de los hijos,
como factores antagónicos en la vulnerabilidad para el desarrollo de blues.
Del mismo modo, su estudio reconoce la intervención de la historia de una reacción positiva del padre ante la noticia del embarazo como un estímulo
para el apego materno con el recién nacido, y de la
multiparidad como un factor reductor de la ansiedad posparto (Figura 1).
Figura 1. Participación de factores psicosociales en el desarrollo de la respuesta de apego materno y maternity blues.
Representación esquemática. Modificado de Nagata et al.
Depresión postparto
La depresión es la complicación más frecuente del
parto, y se presenta aproximadamente en 1 de cada 8 mujeres que dan a luz (13%).
Para el diagnóstico de Depresión Mayor de inicio
en el postparto, los criterios del DSM-IV-TR exigen la presentación de los síntomas característicos dentro de las primeras 4 semanas posteriores
al parto (ver Tabla 4).
Este período de tiempo se corresponde con los
cambios hormonales que tienen lugar a partir del
alumbramiento, y son considerados responsables
de contribuir al desarrollo de depresión en mujeres vulnerables.
Sin embargo, sobre la base de estudios epidemiológicos, y con atención a la participación de factoVol. III NÚMERO 3, 2008
res psicosociales en la patogenia depresiva, la mayoría de los especialistas utilizan un período de
tiempo de 3 a 6 meses para su identificación8,12.
En una proporción significativa, las mujeres con
Depresión Postparto suelen tener pensamientos
egodistónicos de agresión contra sus propios hijos.
Estas ideas, cualitativamente obsesivas, muy raramente son actuadas en ausencia de psicosis. No
obstante, cuando una mujer con severa depresión
postparto elabora un plan suicida, es posible que
considere la idea de matar al bebé recién nacido y
sus otros hijos, habitualmente no motivada por la
ira, sino por el deseo de no abandonarlos12.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de
Depresión Postnatal se han citado: la historia previa de depresión (no necesariamente en el postparto); los antecedentes de Trastorno Disfórico Pre-
menstrual (pero no del Síndrome Premenstrual más
leve y menos específico); la actualidad de factores
psicosociales determinantes de estrés psíquico; el
pobre respaldo en el grupo social de pertenencia; y
la historia familiar de trastornos afectivos.
La probabilidad de desarrollar depresión postparto
parece independiente de factores como el nivel educativo de la madre, el sexo del bebé, la lactancia
materna, el mecanismo del parto, y la planificación
del embarazo.
Tabla 4. Síntomas de Depresión Mayor, con las cualidades peculiares del inicio en el Postparto.
Modificado de Wisner et al. 2002 y DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto Revisado.
La Depresión Mayor se define por la presencia de 5, ó más, de los siguientes síntomas; uno de los cuales
debe ser (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer
Estado de ánimo deprimido, frecuentemente acompañado o enmascarado por ansiedad severa
Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en las actividades
Perturbación del apetito -habitualmente, pérdida del apetito y del peso corporal
Perturbación del sueño -más frecuentemente insomnio y fragmentación del sueño, aún cuando
el bebé duerme
Agitación (más comúnmente) o enlentecimiento psicomotor
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (en particular, sentimientos de
insuficiencia en el nuevo rol de madre)
Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida
La mayoría de las investigaciones consagradas a la
etiopatogenia de este trastorno sugieren que la caída rápida de los niveles de hormonas reproductivas que tiene lugar luego del parto contribuye al
desarrollo de la Depresión Postparto en mujeres
susceptibles.
En un estudio del año 2000, Bloch y col.19 simularon los cambios hormonales postparto en un grupo de mujeres no embarazadas: indujeron un estado hipogonadal con el uso de leuprolide, luego las
trataron con dosis suprafisiológicas de estradiol y
progesterona, y, finalmente, retiraron ambos esteroides en condiciones de doble ciego.
Como resultado del experimento, 5 de 8 mujeres
con historia previa de depresión postparto exhibieron cambios significativos del afecto; mientras que
ninguna de las ocho mujeres sin antecedentes mostró cambios anímicos.
La herramienta más difundida y aceptada para el
screening de la Depresión Postparto es la Escala de
Edinburgo (EPDS), un cuestionario autoadministrado de 10 ítems, puntuados de 0 a 3 puntos (puntaje total: 0 a 30), diseñado por Cox, Holden y Sagovsky en 198720. Existe una versión en castellano
desarrollada en el Departamento de Psicología de
la Universidad de Iowa21.
Se ha recomendado un puntaje umbral de 9 a 10
puntos como indicador de la presencia de depre-
sión postparto.
Si una mujer responde a la EPDS con un puntaje total igual o superior a los 10 puntos, o, en todo caso, elige la respuesta "sí, bastante a menudo", o "sí,
a menudo", para el último ítem, "He pensado en hacerme daño a mí misma", se recomienda una entrevista médica para la revisión de los síntomas y la definición del diagnóstico.
Si la paciente ha estado considerando un plan para
actuar pensamientos suicidas o tiene ideas de hacer daño a su hijo, se recomiendan las urgentes implementación de medidas de seguridad y consulta
psiquiátrica.
Las pacientes que informan síntomas depresivos sin
ideación suicida y sin fallas funcionales acusadas, o
las que responden a la EPDS con un score total entre 5 y 9 puntos, deberían ser reevaluadas en 2 a 4
semanas, con el objeto de determinar si su condición ha remitido o evolucionado hacia un episodio
depresivo mayor.
Una anamnesis completa, un examen físico, y la evaluación de la función tiroidea, son recomendables
en estas pacientes, como en todas las depresiones.
Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo
son más frecuentes durante el período postparto, y
podrían contribuir a los cambios anímicos.
No obstante, en los casos positivos suele ser necesario el tratamiento combinado de las dos condi-
FRONTERAS
EN MEDICINA
37
ciones: endócrina y afectiva.
La duración promedio de un episodio depresivo
postparto sin tratamiento es de 7 meses; y esto resulta inaceptable al tomar en cuenta la calidad de
vida de la madre, el impacto de su condición sobre
el desarrollo temprano de su nuevo hijo, y el bienestar de la familia en conjunto. El número y la severidad de las secuelas depresivas crece junto con la
duración de los episodios.
Para la selección de un nuevo esquema terapéutico,
y del mismo modo que en todos los casos de trastorno afectivo, resulta un requisito fundamental la
consideración de la historia previa de respuesta positiva a un tratamiento antidepresivo.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) son los mejores candidatos para el
primer ensayo terapéutico, por su seguridad en sobredosis y la facilidad de su administración. Las mujeres con depresión postparto parecen responder
mejor a los agentes serotoninérgicos, como los SSRI
y la Venlafaxina, que a otros antidepresivos con predominio de otros mecanismos farmacodinámicos.
Las mujeres que han dado a luz recientemente son
con frecuencia más susceptibles a los efectos farmacológicos colaterales. Por eso, la dosis inicial de todo antidepresivo para estos casos debe ser la mitad
de la recomendada habitualmente; y los incrementos deben ser pequeños y espaciados según la tolerancia, hasta alcanzar la remisión completa.
Una vez alcanzada una respuesta satisfactoria y sostenida durante un período de 6 a 8 semanas, el tratamiento con la misma dosis debería ser sostenido
durante no menos de 6 meses, para la consolidación y la prevención de recaídas. En todos los casos
en que la respuesta terapéutica al antidepresivo se
demore más de 6 semanas, o se produzca una recaída intratratamiento, deberá considerarse la derivación psiquiátrica.
La tasa de recaída depresiva luego de la interrupción del tratamiento de un único episodio oscila
entre el 50 y el 85%; y el riesgo se multiplica con
el número de episodios previos. Por esta razón debe considerarse el tratamiento profiláctico de largo
plazo en todas las mujeres con historia de 3 ó más
episodios depresivos.
Todos los antidepresivos son excretados en la leche materna.
Por eso, el manejo clínico óptimo de la depresión
postparto implica el uso de las do-sis mínimas efectivas en todos los casos; y se debe in-formar a las
mujeres que alimentan a sus hijos con leche materna que ellos podrían, también, estar ex-puestos a
Vol. III NÚMERO 3, 2008
los efectos del medicamento que se es-coja para su
tratamiento22.
La observación cuidadosa del comportamiento infantil antes del inicio de la farmacoterapia permite
reducir la probabilidad de error en la atribución de
sus variaciones al tratamiento que reciba la madre.
En todos los casos, la toma de decisiones clínicas
debe balancear cuidadosamente el impacto de la depresión en la capacidad parental de la madre y los
beneficios conocidos de la lactancia materna.
La Terapia Electroconvulsiva (ECT) suele ser altamente eficaz, y puede resultar en una remisión clínica más rápida que la alcanzada con fármacos antidepresivos. Resulta la opción terapéutica indicada para los casos en que los síntomas son tan severos que el riesgo se multiplica con el tiempo de latencia del efecto antidepresivo de los tratamientos
medicamentosos.
El riesgo de recurrencia para un 2° episodio de depresión postparto es del 25%; y la opción del tratamiento antidepresivo profiláctico a partir del parto debe ser considerada en toda mujer con historia
previa de depresión (de cualquier tipo)27. Las opciones más razonables para este tipo de intervención son la del medicamento para el que la madre
tenga antecedentes de respuesta positiva, o alguno
de los SSRI; y la recomendación mínima incluye el
monitoreo estricto para la detección precoz de una
eventual recurrencia, y el diseño de un plan de intervención rápido cuando sea indicado.
Se ha postulado la eficacia de la administración
transdérmica o sublingual de estradiol en el tratamiento de la depresión postparto (17b-estradiol,
200 µg/día)28,29.
No obastante, la información al respecto aún resulta preliminar y entre sus contraindicaciones relativas, es preciso considerar los riesgos de cáncer de
mama, hipercoagulabilidad, y embarazo12.
Múltiples tipos de intervención psicoterapéutica
han sido propuestos como eficaces en el manejo y
la prevención de la depresión postparto y circunstancias clínicas relacionadas: planes de tratamiento
individual para el episodio depresivo propiamente
dicho, programas psicoeducativos para la promoción del apego madre-hijo, esquemas de tratamiento de la pareja parental, grupos orientados a la prevención de la depresión en embarazadas de riesgo,
etc. Entre ellos, un régimen de psicoterapia individual (combinado con la intervención médica específica) merece ser considerado entre las exigencias
mínimas de un plan terapéutico para toda depresión postparto.
Tabla 5. Evaluación y Principales Diagnósticos Difrenciales de Psicosis Postparto. Modificado de: Sit D, Rotschild AJ, Wisner KL, 2006.
Diagnóstico Diferencial
Evaluación y Examenes Complementarios
Enfermedades Psiquiátricas Primarias
Trastorno Bipolar Tipo I: Episodio Maníaco, Mixto o Depresivo con Síntomas Psicóticos, de inicio en el Postparto
Trastorno Bipolar II
Episodio Depresivo Mayor Unipolar con Síntomas Psicóticos
Psicosis Breve
Esquizofrenia (episodio único), o Trastorno Esquizofreniforme
(Primer Episodio Psicótico)
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Evaluación cuidadosa de presentación actual y antecedentes
de: síntomas afectivos, humor depresivo, eufórico o irritable;
creencias inusuales, suspicacia, grandiosidad; síntomas obsesivo-compulsivos; suicidalidad y pensamientos de agresión
a terceros.
Respuesta previa a tratamiento, e historia reciente de interrupción de medicamentos.
Historia Familiar de Trastorno Afectivo o Psicosis Puerperal.
Psicosis Secundarias (causas "médicas" u "orgánicas")
Cerebrovasculares y otras Causas Neurológicas
ACV isquémico (arterial o venoso), secundario a preeclampsia o eclampsia, hemorragia severa durante el parto
ACV hemorrágico secundario a hipertensión no controlada,
malformación arteriovenosa, aneurisma, coagulación intravascular diseminada.
Hidrocefalia Normotensiva
Epilepsia (Lóbulo Temporal)
Gangliosidosis GM2 del adulto
Metabólicas o Nutricionales
Hiponatrema o Hipernatremia
Hipoglucemia o Cetoacidosis Diabética
Encefalopatía Urémica
Insuficiencia Hepática
Enfermedad de Graves (hipertiroidismo) o
Mixedema (hipotiroidismo)
Enfermedad Paratiroidea
Déficit de Vitamina B12 y/o Folato
Déficit de Tiamina (Encefalopatía de Wernicke)
Tóxicas o Medicamentosas
Corticosteroides
Narcóticos: Meperidina (Demerol)
Simpaticomiméticos: anfetaminas, teofilina, efedrina, fenilefrina, cocaína
Antibióticos: gentamicina, sulfonamidas, isoniazida, metronidazol, vancomicina
Anticolinérgicos: atropina, benzotropina, difenhidramina,
gotas nasales/oftálmicas
Antivirales: aciclovir, interferón
Benzodiazepinas y Barbitúricos
Otras drogas psicotomiméticas de abuso
Inmunológicas
Lupus Eritematoso Sistémico
Infecciosas
Sepsis
Meningitis
HIV
Anamnesis cuidadosa, historia de cefalea intensa, preeclampsia durante el embarazo, debilidad en hemicuerpo, déficits sensoriales de presentación reciente, comportamientos sugestivos de actividad comicial; control de TA; EEG; imágenes cerebrales (TAC o RMN); consulta urgente a Neurología.
Ionograma Plasmático.
Glucemia, HbA1C en pacientes con DBT insulinodependiente,
DBT tipo II, intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
Urea, creatinina en pacientes con historia de disfunción renal.
Tests de función hepática en pacientes con historia de hepatitis o enfermedad hepática conocida; AST, ALT, FAL, LDH,
bilirrubina (directa e indirecta), lipasa.
Tests de función tiroidea,T4 total,T3, "recaptación tiroidea",
TSH.
Calcemia (albuminemia para corregir), PTH si corresponde
Niveles Plasmáticos de Vit B12, folato eritrocitario
Niveles de Tiaminano se miden habitualmente en Argentinaexploración de la Tríada Clínica, los factores de riesgo, y
tratamiento empírico con altas dosis EV de B1.
Anamnesis completa; screening toxicológico urinario
de multidrogas
Historia de Antecedentes Personales y Familiares, VSG, FAN;
consulta con Reumatología
Hemograma completo con recuento diferencial de Blancos,
ionograma, uremia, creatinina
Posible PL o TAC cerebral
Serología para HIV
Psicosis Puerperales
El caso de las Psicosis Puerperales resulta particularmente ilustrativo de la disparidad de opiniones
vigentes sobre el ordenamiento nosográfico de los
desórdenes psíquicos del período postparto. Entre
ellas se cuentan: a) la de quienes interpretan estas
psicosis como categorías primarias independientes; b) la de los que ven en ellas sólo una variedad
de la enfermedad bipolar; c) la de quienes sostienen que el parto resulta un disparador inespecífico
de una amplia variedad de desórdenes psicóticos;
d) la de los que, junto con Brockington11, afirman
que el único tipo de psicosis primaria postparto
que se ve frecuentemente en los países con modernos servicios de Obstetricia, generalmente llamada
psicosis puerperal, "adopta la forma" de una de tres
categorías: "manía, depresión severa (con ideas delirantes, confusión, o estupor), o psicosis agudas
polimorfas (cicloides)"; y e) la del pequeño grupo
de seguidores de la tradición nosológica de Wernicke-Kleist-Leonhard, que adscriben el total de sus
casos al grupo amplio de las fasofrenias y las formas fasiformes (asistemáticas) de esquizofrenia30,
con un nítido predominio de las psicosis cicloides
(62%), y, entre ellas, de la psicosis de la motilidad
hiperkinética-akinética (38% del total)9, 31, 32, 33.
Las Psicosis Puerperales (PP) se presentan en 1 a 2
de cada 1000 mujeres que dan a luz, dentro de las
2 a 4 semanas posteriores al parto; son mucho menos frecuentes que la Depresión Posnatal y los Maternity Blues; la edad media de su presentación es
de 26,3 años (el tiempo en que la mayoría de las
mujeres suele dar a luz a sus primeros hijos); y su
instalación clínica es rápida.
Comparadas con mujeres con enfermedades mentales crónicas, las mujeres con PP usualmente han
alcanzado niveles más altos de funcionamiento global antes de la presentación de su enfermedad.
En general, 2 a 3 días luego del parto, las pacientes
desarrollan ideas delirantes persecutorias, grandiosas, o bizarras, variaciones marcadas del humor, actividad intelectual confusa, y comportamiento gravemente desorganizado, que representan un cambio dramático respecto del funcionamiento mental
previo34. Los síntomas psicóticos inusuales, entre
los que se destacan la grave desorganización cognitiva, las construcciones paranoides frecuentemente
incongruentes con el afecto, y las alucinaciones visuales, táctiles y olfatorias, remedan en muchos casos el cuadro clínico del delirium o el de las psicosis secundarias35, 36, 37; y su distinción diagnóstica eVol. III NÚMERO 3, 2008
xige una evaluación clínica exhaustiva (Tabla 5).
Entre los factores que posiblemente contribuyen a
la presentación de las PP se han destacado: los cambios hormonales abruptos del puerperio; las complicaciones obstétricas; la deprivación de sueño; y
el estrés medioambiental elevado (como el propio
de un conflicto conyugal).
A pesar de que, como señaláramos, la opinión general admite la clasificación de las PP como una forma severa (con síntomas psicóticos) de la depresión
mayor, o como la presentación original o la recurrencia de otros trastornos psicóticos primarios, la
tendencia preponderante en la literatura especializada sugiere que las PP son una manifestación postparto de los Trastornos Bipolares.
El riesgo basal para la presentación de Psicosis Puerperales es de 1:500; y el riesgo para mujeres con un
episodio previo de PP trepa a 1:7. Las mujeres con
Psicosis Puerperales que representan una fase de T.
Bipolar o T. Esquizoafectivo tienen un riesgo mayor al 50% para otro episodio de PP.
Entre las mujeres con Trastorno Bipolar reconocido
resultarán afectadas por Psicosis Puerperal el 74%
de las que cuenten con una familiar de primer grado que haya sufrido PP, y el 30% de aquellas que no
tengan historia familiar del trastorno.
Con la síntesis de estos datos, es posible definir los
tres conjuntos que conforman la población de riesgo para el desarrollo de Psicosis Puerperales: el de
las mujeres con Trastorno Bipolar conocido; el de
las mujeres con episodio previo de PP; y el de las
mujeres con historia familiar de PP.
La combinación de manifestaciones psicóticas con
la cancelación del insight y de las funciones judicativas puede derivar en consecuencias devastadoras,
con riesgo para la seguridad y el bienestar de la madre y su hijo.
La conducta suicida es una complicación inusual de
los desórdenes mentales que se presentan luego del
parto, pero su frecuencia es mayor que la admitida
habitualmente; y el suicidio completo, que sucede
primordialmente a las formas más graves de estos
trastornos (0,02% de las mujeres con psicosis puerperal), y cuyo riesgo basal crece setenta veces en el
primer año posterior al parto, representa la primera causa de muerte materna en el Reino Unido durante el mismo período38, 34.
Con frecuencia, los métodos autoagresivos empleados por quienes sufren una enfermedad mental del
período postparto son más irreversibles y violentos
(autoincineración, salto al vacío desde grandes alturas, ahorcamiento) que los más comunes para o-
tras poblaciones femeninas: las mujeres completan
habitualmente el suicidio por los medios menos
cruentos, como las sobredosis farmacológicas.
Como hemos señalado el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es uno de los desórdenes de ansiedad que se pueden exacerbar, o presentar por primera vez, en el período postparto; y las mujeres
con depresión postnatal experimentan con frecuencia (41-57%) cogniciones obsesivas y compulsiones comórbidas.
Los pensamientos intrusivos se centran habitualmente en temas de contaminación, agresión hacia sus
hijos, imágenes ofensivas violentas o sexuales, preocupaciones religiosas, necesidad imperativa de simetría. Entre las compulsiones más comunes se cuentan
la necesidad apremiante de limpiar, repetir, ordenar,
acumular y rituales mentales como contar39,40.
Las madres con TOC o cogniciones obesivas se
distinguen de las que sufren PP por la preservación de la función judicativa y el reality testing.
Habitualmente no actúan sus pensamientos agresivos. En cambio, tienden a evitar objetos y lugares que provocan ansiedad; y se sienten muy incómodas con sus pensamientos indeseables.
El comportamiento homicida es una rareza en el
contexto de las Psicosis Puerperales. Entre el 28 y
el 35% de las mujeres hospitalizadas por psicosis
puerperal pone de manifiesto construcciones delirantes acerca de sus hijos recién nacidos, pero sólo
el 9% de ellas piensa en agredirlos. Sin embargo,
las mujeres con PP expresan ideación homicida (y
filicida) con más frecuencia que las que sufren enfermedades postparto no psicóticas, como la depresión postnatal; y su desorganización cognitiva
puede resultar en conducta negligente para la satisfacción de las necesidades del niño, o en prácticas inseguras para el mismo.
Publicaciones recientes han llamado la atención sobre la necesidad de replantear el problema médico
y legal del infanticidio materno (muerte provocada
durante el primer año de la vida), en el contexto
del conocimiento actual sobre los trastornos mentales del período postparto41. Y un análisis sistemático de 16 casos de neonaticidio (muerte provocada durante las primeras 24 hs de vida) presenta el
dominio clínico que tendría en estas mujeres la semiología de la escisión psicopatológica, con negación del embarazo, negligencia perceptual del dolor propio del trabajo de parto, despersonalización,
amnesia transitoria, y alucinaciones disociativas42.
Comparadas con mujeres en el curso agudo de psicosis no puerperales, las pacientes con un primer
episodio de PP tienen mayores niveles de desorientación y confusión oniroide, pero se recuperan con
mayor rapidez en respuesta al tratamiento43.
Las psicosis puerperales constituyen una emergencia
psiquiátrica, la hospitalización resulta necesaria en
el diseño del plan de abordaje para la mayoría de los
casos44 y en todos ellos el tratamiento debe ser conducido por un médico especialista en psiquiatría.
Establecido en la literatura médica más difundida el
parentesco clínico de estas psicosis con las afectivas,
los principios generales de su tratamiento farmacológico repiten, en líneas generales, el esquema propuesto para los casos de Trastorno Bipolar.
Tomados los fármacos individualmente, y con atención a la seguridad de su prescripción durante la
lactancia, entre los estabilizadores del ánimo, las sales de litio han sido históricamente contraindicadas
para las madres que alimentan a sus hijos con leche
materna. Recientemente, el Comité de Drogas de la
Asociación Americana de Pediatría (AAP) ha redefinido su categorización, situándolas en el grupo de
las "drogas que han sido asociadas con efectos significativos en algunos lactantes y deben ser administradas a madres que amamantan con precaución"22.
Las concentraciones del ion reportadas en leche
materna oscilan entre el 24 y el 72% de las concentraciones séricas de la madre5. Del mismo modo, la Lamotrigina administrada a las madres podría alcanzar concentraciones terapéuticas en la circulación de los lactantes (amplio pasaje a la leche
materna y lento descenso de los niveles séricos en
neonatos); la AAP la sitúa entre las "drogas para las
que el efecto en lactantes es desconocido pero podría ser de consideración"; y su prescripción no se
recomienda en estos casos.
Por su parte, tanto el Ácido Valproico y sus sales,
como la Carbamazepina, son considerados por la
AAP como drogas habitualmente compatibles con
la lactancia materna. No obstante, el uso de estos
medicamentos no deja de requerir cautela, ya que
se ha informado ocasionalmente su asociación con
disfunción hepática5.
Los datos publicados acerca de la mayoría de los
antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Risperidona y
Quetiapina) son sugestivos de su seguridad para el
uso durante la lactancia; pero resultan limitados y
confinados a reportes de casos individuales, y la información reunida sobre ellos aún no ha dejado de
ser preliminar.
Análogamente a lo establecido y propuesto para el
caso de la Depresión Postnatal, en las Psicosis Puerperales la Terapia Electroconvulsiva constituye el
FRONTERAS
EN
MEDICINA 41
recurso reservado para el manejo de los casos más
graves y refractarios; y el reemplazo estrogénico representa una medida terapéutica experimental con
aparente futuro promisorio.
Las pacientes con Psicosis Puerperales se diferencian de las que sufren depresión mayor unipolar
por la presencia de desorden cognitivo, ideas delirantes y comportamiento desorganizado. Sin embargo, las mujeres con historia previa de depresión
psicótica unipolar, pueden exhibir recurrencia lue-
go del parto con un episodio de PP.
Quienes forman esta subpoblación clínica particular refieren humor depresivo, sentimientos de embotamiento con pobre capacidad de disfrutar la experiencia de un nuevo hijo, enlentecimiento psicomotor, ansiedad, fatiga, concentración deficitaria,
y preocupación con ideas y sospechas extrañas. Las
mejores opciones de tratamiento para estos casos
son la suma de fármacos antidepresivo y antipsicótico, y la Terapia Electroconvulsiva.
Conclusiones
Las variaciones significativas del estado mental resultan un fenómeno frecuente en las mujeres que han
dado a luz recientemente y algunas de ellas configuran trastornos que requieren tratamiento específico.
Probablemente reunidas por la cualidad de representar la perturbación mórbida de complejos procesos fisiológicos destinados a brindar sustrato "material" al desarrollo de la relación entre la madre y su
hijo, las huellas perdurables de su ocurrencia, determinante de un desorden vincular temprano, en la
constitución neuropsíquica de los recién nacidos las distinguen como un espectro clínico especialmente preocupante.
Sin embargo, desdibujados para la mirada psiquiátrica detrás del velo de otros trastornos afectivos, y
postergados por las exigencias quirúrgicas de los tocoginecólogos, los trastornos psíquicos del período
postparto aún parecen lejos de despertar el interés que merecen.
Una vez que han sido propuestos los estrógenos como un tratamiento eficaz para este grupo psicopatológico, podríamos aguardar que las hormonas sexuales sean las operadoras del "milagro" integrador:
los "efectos fisiológicos de sustancias" y las "enfermedades médicas" suelen exiliar trastornos mentales
de las categorías psíquicas primarias en las rígidas clasificaciones dominantes; y, sin duda, un ginecólogo reconocería más "familiaridad" en el estradiol que en un antipsicótico o un antidepresivo.
Sin embargo, basta con revisar nuestra experiencia con el hipotiroidismo, la epilepsia del lóbulo temporal, las enfermedades reumáticas y otras muchas causas reconocidas de psicosis secundaria, para admitir que los psiquiatras aún no hemos resuelto el problema de nuestra existencia en la interfase de
nuestra disciplina con todo el resto de las especialidades médicas.
Entre los reclamos que recibimos los psiquiatras de hospital general, quizá el de adscribirnos a su "comunidad idiomática" sea el más insistente.
Seguramente, y para que todos seamos "más médicos", con el mismo lenguaje común con el que los psiquiatras tenemos la exigencia de incorporar señales eléctricas, neurotransmisores, hormonas, citoquinas y vitaminas a nuestra idea de la locura, deberíamos devolver a nuestros colegas palabras para hablar
de la experiencia que nuestros pacientes tienen acerca de sí mismos y del mundo.
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Vol. III NÚMERO 3, 2008
Caso Clínico
Tiroiditis de Hashimoto, Acidosis Tubular
Renal e Hipokalemia
Bárbara Finn1, Pablo Young1, Julio E. Bruetman1, Mariano Forrester2, Fernando Lombi2,
Vicente Campolo-Girard2, Horacio Pereyra2, Viviana Pomeranz1, Horacio Trimarchi2
Hospital Británico de Buenos Aires
1
Servicio de Clínica Médica
2
Servicio de Nefrología
Correspondencia: Pablo Young
Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Tel: 011-4309-6400 (int. 2249/2550)
[email protected]
Resumen
Presentamos dos pacientes con hipokalemia, debida a acidosis tubular renal secundaria a tiroiditis de
Hashimoto. En un paciente hipotiroideo con tiroiditis de Hashimoto, si se encuentra hipokalémico, la acidosis tubular renal debe ser sospechada. En los pacientes hipotiroideos el contenido de ATPasas en la
membrana celular está reducido a nivel del nefrón distal, lo que altera la secreción de protones, induciendo acidosis metabólica secundaria a acidosis tubular renal. A parte nosotros sugerimos que está asociación
está mediada por mecanismos autoinmunes.
Palabras clave: Hipokalemia, acidosis tubular renal, tiroiditis de Hashimoto, autoinmunidad, ATPasa
Na+, K+
Abstract
We present two patients with hypokalemia, in whom the coexistence of renal tubular acidosis and hypothyroidism due to autoimmune Hashimoto's thyroiditis could explain both the electrolyte and acid-base
disturbance. In hypothyroid patients with Hashimoto's thyroiditis, if hypokalemia is present, renal tubular acidosis must be suspected. Moreover, in hypothyroidism the cellular membrane content of Na+, K+
ATPases is reduced and the renal handling of acid is altered, worsening the acidotic state initially caused by
renal tubular acidosis. We suggest such association may be due to associated immune-mediated mechanisms.
Key Words: hypokalemia, tubular renal acidosis, Hashimoto's thyroiditis, autoimmunity, Na+,K+ ATPase
Introducción
La acidosis tubular renal (ATR) se define como la
incapacidad del túbulo renal de acidificar la orina
independientemente de cualquier reducción en el
índice de filtración glomerular. Un subtipo es la
ATR tipo I o distal que se caracteriza por la alteración en la secreción de hidrogeniones (H+) en el túbulo contorneado distal. Este defecto puede ser hereditario o adquirido y resulta en la retención de
H+, con la consiguiente disminución del bicarbonato plasmático, la generación de una orina alcalina e
hipokalemia secunadria1, 2.
Las causas más comunes de ATR I son la diabetes
mellitus, el sindrome de Sjögren, el mieloma múlti-
ple, la amiloidosis primaria, la sarcoidosis, el transplante renal, la uropatía obstructiva, la enfermedad
de células falciformes, los trastornos del metabolismo del calcio y ciertas drogas que producen nefritis intersticial o efecto tóxico de la droga sobre la
célula del epitelio tubular1, 2.
La hormona tiroidea incrementa las bombas celulares de membrana ATPasa Na+, K+3. En el hipotiroidismo, el contenido y el funcionamiento de estas bombas se ve reducido, lo que lleva a una disminución en la eliminación de H+ exacerbando el estado acidótico producido por la ATR 3, 4.
Presentamos dos pacientes con hipokalemia, debiFRONTERAS
EN
MEDICINA 45
da a ATR secundaria a tiroiditis de Hashimoto. Sugerimos que está asociación es mediada por mecanismos autoinmunes.
Paciente 1
Mujer de 29 años con debilidad muscular progresiva y cuadriplejía, acidosis metabólica hiperclorémica con anion gap normal e hipokalemia severa
(ver tabla), la cual corrige con potasio endovenoso mejorando clínicamente; se hace diagnóstico de
ATR tipo I, con altos títulos de anticuerpos antiperoxidasa (100 U/ml) y una hormona estimulante de
tiroides (TSH) >100 mU/ml. A pesar de la apropiada administración de álcalis, el estado ácido-base se corrigió cuando se normalizó la función tiroidea. Luego del tratamiento con levotiroxina y citrato de potasio la paciente permaneció asintomática durante los últimos 8 años.
Paciente 2
Mujer de 30 años con retraso del crecimiento pondo-estatural por ATR tipo I de diagnóstico en la
adolescencia que es admitida por fractura de cadera espóntanea. Medicación habitual: calcitriol 0.25
mg/día, carbonate de calcio 1 g/día y bicarbonato
de sodio 1.5 mEq/kg/día. La paciente refería astenia marcada, debilidad (cuadriparesia) y calambres
musculares de dos años de evolución. Al examen
físico presentó como únicos hallazgos baja estatura y bocio sin nódulos. El laboratorio mostró una
TSH >100 mU/ml, altos títulos de anticuerpos antiperoxidasa 300 U/ml y baja concentración de tiroxina libre (ver tabla). Se comenzó tratamiento
con levotiroxina 150 µg/día y citrato de potasio.
La densitometría evidenció osteoporosis moderada. Luego de 7 años de reemplazo hormonal la paciente no ha recaído.
Tabla 1. Laboratorio inicial de ambos pacientes
Paciente 1
Paciente 2
32
142
1,6
122
11
10
7,20
28
7
21
22
32
11
>100
25
139
3,7
106
19
17.7
7,43
29
7
130
42
147
25
>100
0,5
>300
Hematocrito (%)
Sodio (mEq/l)
Potasio (mEq/l)
Cloro (mEq/l)
Bicarbonato (mEq/l)
Anion gap (mEq/l)
pH sanguine
pCO2 mmHg sanguine
pH urinario
Sodio urinario (mEq/l)
Potasio urinario (mEq/l)
Cloro urinario (mEq/l)
Anion gap urinario(mEq/l)
TSH (100 U/ml)
T4 (ngr/dl)
Anticuerpos antiperoxidasa (U/ml)
>100
Discusión
Nuestros pacientes presentaron hipokalemia marcada, hipotiroidismo y grados variables de acidosis
metabolica debido a ATR tipo I. El hipotiroidismo
puede contribuir a la acidosis y alterar los niveles
de potasio4. En ambas entidades pueden verse involucrados mecanismos autoinmunes.
El hipotiroidismo ocurre aproximadamente en el
1% de la población general. La tiroiditis de HashiVol. III NÚMERO 3, 2008
moto es la causa más frecuente de bocio hipotiroideo en las zonas donde existe reemplazo de iodo,
afecta del 3 al 4% de la población general de los
Estados Unidos. Es un estado autoinmune crónico
caracterizado por un agrandamiento difuso de la
glándula tiroides y títulos de anticuerpos anticuerpos antiperoxidasa en niveles variables.
Se sabe que existen anormalidades en los linfocitos
T supresores por lo cual los linfocitos T helper interactúan con antígenos específicos dirigidos contra las células dela glándula tiroidea5, 6.
Por otro lado, la tiroiditis de Hashimoto tambíen
se asocia con enfermedades autoinmunes no endocrinas tales como la anemia perniciosa o enfermedad de Addison-Biermer, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, el síndrome de Sjögren, la hepatitis autoinmune, la miastenia gravis y
el vitiligo5, 6.
Es interesante remarcar que en el hipotiroidismo
las alteraciones de potasio en plasma pueden ocurrir debido a la distribución anormal del sodio y
potasio a través de la membrana celular debido a la
disminución de las bombas de membrana ATPasa
Na+, K+3.
En el hipotiroidismo, el contenido y el funcionamiento de estas bombas se ve reducido. Este fenómeno tambíen puede ocurrir en la insuficiencia renal, en la insuficiencia cardíaca y en la malnutrición. Sin embargo, en este contexto es el hipertiroidismo y no el hipotiroidismo el que causa hipokalemia3,7-9. Por lo tanto, la hipokalemia en el paciente hipotiroideo es causada por ATR tipo I.
La ATR se refiere a un grupo de desórdenes que resultan de daño tubular puro sin daño glomerular
concomitante10. Este defecto puede ser hereditario
o adquirido, y se han descripto múltiples causas11.
Estos pacientes presentan acidosis metabólica hiperclorémica con o sin defectos asociados en la homeostasis del potasio, un pH urinario mayor 5.5 y
en ausencia de otras causas identificables de acidemia1. Los pacientes con ATR presentan una imposibilidad de excretar la carga ácida diaria y si no se
comienza un tratamiento con álcalis, existe una re-
tención progresiva de hidrogeniones lo que resulta
en una disminución del bicarbonato plasmático por
debajo de 10mEq/l, con la consecuente acidosis metabólica. Los defectos en la acidificación producen
diferentes cambios en el balance de potasio.
Estos pacientes presentan una disfunción de la bomba H+-ATPasa o un aumento en la permeabilidad a
los protones con difusión retrograda lo que provoca una pérdida constante de potasio por orina e
hipocalemia. Estas anormalidades y la hiperkaliuria pueden ser corregidas con el tratamiento de la
acidemia1, 2, 10.
Con respecto a la hormona tiroidea y la acidemia,
su rol en la secreción de hidrogeniones permanece
desconocida y la información que existe se limita a
la acidificación renal en pacientes hipotiroideos.
En un estudio de cinco pacientes masculinos con hipotiroidismo primario no tratado y sin evidencia
clínica de enfermedades autoinmunes sistémicas,
ellos fueron incapaces de disminuir su pH urinario
luego de una carga ácida4.
Aunque el mecanismo de esta anormalidad permanece desconocido, la deficiencia de tiroxina per se
puede en parte ser responsible de la magnificación
de la acidosis sistémica.
Así como la tiroiditis de Hashimoto es una entidad
autoimmune, también se ha relacionado a la ART
tipo I con la autoinmunidad3, 10, 11.
En este contexto los anticuerpos contra las células
de los túbulos colectores podrían jugar un rol destacado, afectando el estado ácido-base y el balance
de potasio. Estos son los primeros casos descriptos
en la literatura de parálisis hipokalémica debidos a
una ATR tipo I como forma de presentación de
una tiroiditis de Hashimoto.
Conclusiones
Se necesitan más estudios para evaluar la frecuencia y coexistencia de ATR con enfermedad autoimmune tiroidea y los mecanismos involucrados en su desarrollo.
Considerando que la tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo con una prevalencia del 1% la ATR tipo I podría ser una condición asociada subdiagnosticada con grados variables de expresividad clínica..
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Vol. III NÚMERO 3, 2008
Diagnóstico por imágenes
Quiste Septado Abdomino-Pelviano: Uronefrosis
Pablo Young1, Bárbara C. Finn1, Adriana Garcia2, Julio E. Bruetman1, Laura Bongiovani1
Hospital Británico de Buenos Aires
1
Servicio de Clínica Médica
2
Diagnóstico por Imágenes
Correspondencia: Pablo Young
Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Tel: 011-4309-6400 Fax: 011-4309-3393
[email protected]
Una mujer de 22 años de edad con antecedentes de síndrome de Down, megacolon congénito y ano imperforado, consultó por presentar dolor abdominal de tipo continuo de una semana de evolución. Al examen físico se observó distensión abdominal a predominio de hemi-abdomen izquierdo con ruidos hidroáereos disminuidos a ese nivel y tránsito intestinal conservado. Se realizó resonancia magnética nuclear
(RMN) de abdomen (Fig. 1) con secuencia ponderada en T2 axial en A y sagital en B. Los cortes axiales
a nivel hepático, renal y en pelvis muestran una masa hiperintensa con septos en su interior (líquida), su
extensión se puede apreciar en los cortes sagitales B. Se observan secuencias ponderadas en T1 gradiente
de eco sin contraste en A y con contraste en B (Fig. 2). La masa es hipointensa en T1 lo que confirma su
naturaleza líquida, con el contraste endovenoso los septos realzan como se puede apreciar en B.
Figura 1. RMN de abdomen en secuencia T2
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Figura 2. RMN de abdomen en secuencia T1
Secuencia T1 gradiente de eco con contraste, coronal en A y sagital el B, se muestra la extensión en otros
dos planos diferentes, además estos demuestran la ausencia del riñón izquierdo y en su lugar aparece la imagen quística con septos en su porción superior (Fig 3).
Se realizó nefrectomía laparoscópica con diagnóstico de bolsa hidronefrótica por estenosis pieloureteral. El
riñón derecho se encontró aumentado de tamaño y la función renal fue normal. La anatomía patológica
demostró parénquima renal con atrofia, esclerosis estromal, atrofia tubular con tiroidización, marcado infiltrado inflamatorio crónico con acúmulos linfoides y estenosis pieloureteral. Egresó al 5to. día del postoperatorio y evolucionó satisfactoriamente.
Figura 3. RMN de abdomen en secuencia T1
Vol. III NÚMERO 3, 2008
Diagnóstico por imágenes
Endocarditis Aórtica: Bloqueo
Auriculoventricular Completo
Horacio A. Avaca, José F. Estepo, Cynthia Kudrle, Mauro Gingin,
Miguel Schiavone, Christian Smith
Hospital Británico de Buenos Aires
1
Servicio de Cardiología
Correspondencia: Horacio A. Avaca
Perdriel 74, Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina.
Tel: 011-4309-6400 (int. 2300)
[email protected]
Paciente masculino de 73 años con insuficiencia aórtica severa que se encontraba cursando una endocarditis infecciosa por Estreptococo Víridans sobre la valva aórtica posterior. Presentó en un electrocardiograma de control un bloqueo auriculoventricular completo (BAVC) asintomático (Fig. 1).
Ante este hallazgo se realizó un ecocardiograma transesofágico evidenciándose un absceso de la fibrosa
mitro aórtica (Fig. 2).
Los abscesos miocárdicos complican con mayor frecuencia a las endocarditis aórticas. En el 75% de los
casos se presentan con BAVC. El esqueleto fibroso cardiaco proporciona sostén a los anillos de las válvulas aórtica, mitral y tricúspide. La estructura fibrosa compartida por la valva anterior mitral y la valva posterior aórtica se denomina fibrosa mitro aórtica. En el punto de convergencia de los tres anillos valvulares encontramos una zona triangular, el trígono fibroso derecho. Hacia ventral el trígono fibroso se continúa con la porción membranosa del septum interventricular que es atravesada por el haz de His.
Esta relación de la valva posterior aórtica, la valva anterior mitral, el septum membranoso interventricular y el sistema de conducción, explica los trastornos auriculoventriculares que acompañan a los abscesos
peri aórticos.
Figura 1. Flechas: ondas "p".
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Figura 2.
AI: aurícula izquierda
VI: ventrículo izquierdo
Ao: aorta
Flecha: fibrosa mitro aórtica engrosada con imagen de absceso
Cursos y Congresos
Diciembre 2008
5 de diciembre
Jornada para Equipos de
Investigación Clinica
Licenciada Maria Isabel Fadel
Informes e Inscripción: Tel: 4309-6400/6892
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Julio 2009
2 y 3 de julio 2009
Jornadas Científicas Bienales
Invitados: Graciela Alarcón (Birmingham Alabama),
Luis J. Jara Quezada (D.F Ciudad de Mexico)
Vol. III NÚMERO 3, 2008
Agosto 2009
24 al 28 de agosto 2009
7º curso intensivo de actualización
para internistas del interior del pais
Dr. Juan Carlos Barreira
Jefe del Servicio de Reumatología
Jefe del Dpto. de Docencia e Investigación
Hospital Británico de Buenos Aires
Contacto:
Tel: (5411) 4309-6839
Fax (5411) 4304-1025
[email protected]