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MEDICINA LEGAL
Importancia de la documentación clínica
para la Administración de Justicia
118.149
Aina Estarellas-Roca, Luis Anaya-Moreno, Francisco Miró-García y Francisco García-Sayago
Institut de Medicina Legal de Catalunya. División de Tarragona. Tarragona. España.
Los documentos clínicos son registros de datos médicos
(escritos o en otro soporte)1 pertenecientes a usuarios de la
sanidad, por medio de los cuales el personal sanitario se relaciona con los propios usuarios, las autoridades o la Administración.
Estos documentos contienen información médica que puede tener gran interés desde el punto de vista legal.
Si bien en décadas anteriores se hacía más hincapié en los
aspectos formales de los diferentes tipos de documentos
(parte, oficio, certificado, informe, etc.), en la actualidad parece más interesante esclarecer cuáles son los de mayor interés, indicar por qué tienen que emitirse, es decir, qué fundamentos legales obligan al médico a elaborarlos y, por
último, la responsabilidad en que se incurre cuando éste los
falsea o deniega su cumplimentación.
El objetivo de este trabajo es hacer una descripción de los
documentos médicos con mayor interés legal, su justificación en la ley y su utilidad práctica.
Documentos médicos de interés legal
De los numerosos documentos médicos existentes, los que
tienen una importancia más relevante para la Administración de Justicia son: el parte médico, el certificado, el informe y la historia clínica.
Parte médico
Es un documento breve que se utiliza para comunicar a la
autoridad (judicial) o Administración (sanitaria) un hecho
relevante (muerte, lesiones en accidente o agresión, enfermedad de declaración obligatoria, etc.).
El fundamento jurídico de su existencia y su obligatoriedad está determinado por la Ley de Enjuiciamiento Criminal2.
Las causas más habituales en la práctica que justifican la
emisión de un parte al juzgado se pueden sistematizar en:
– Traumatológicas (lesiones por agresión en cualquier ámbito. Lesiones por accidente de tráfico, laboral o fortuitas. Autolesiones. Lesiones producidas por agentes de la autoridad
durante la detención. Maltrato infantil).
– Ginecológicas (agresiones y abusos sexuales. Aborto ilegal).
– Toxicológicas (intoxicaciones: alimentarias, laborales y casuales. Envenenamientos: suicidas y homicidas).
– Psiquiátricas (internamiento involuntario urgente. Intento
de autolesión).
– Defunciones (muertes naturales no certificables, violentas
y sospechosas de criminalidad).
Correspondencia: Dra. A. Estarellas-Roca.
Institut de Medicina Legal de Catalunya.
President Lluís Companys, 10. 43005 Tarragona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 9-11-2005.
El parte médico debe reunir unos requisitos formales para
que tenga validez y utilidad:
– Debe contener todos los datos para identificación del médico que lo emite (nombre y número de colegiado) y los datos necesarios para la identificación y la localización de la
persona a que se refiere; lugar, hora, fecha en que se extiende y firma del colegiado.
– Debe remitirse al juez de guardia correspondiente.
Desde el punto de vista judicial, tanto por su frecuencia
como por su importancia, los partes médicos que revisten
más interés son los partes de lesiones y de defunción.
1. El parte de lesiones recoge el cuadro lesional inicial, por
eso tiene gran importancia judicial la descripción correcta
del tipo de lesión (excoriación, eritema, hematoma, sugilación, herida incisa, punzante, abrasión, etc.).
Deben ser localizadas con exactitud en la superficie corporal, indicando su número, extensión, profundidad, fecha,
mecanismo de producción que indique el lesionado, pronóstico, intensidad lesional, medio utilizado y cuantas características ayuden a valorar el caso transcurrido el tiempo.
También debe incluirse en el parte de lesiones la naturaleza
y las características del tratamiento aplicado.
2. El parte de defunción se utiliza para comunicar a la autoridad judicial la muerte de una persona.
Es necesario extenderlo cuando se produce una muerte de
carácter violento, suicida, homicida o accidental (laboral, tráfico, deportiva, doméstica o fortuita). Asimismo, se extenderá
en casos de muerte sospechosa de criminalidad. La muerte
violenta es la producida por una acción externa al individuo
en la que ha podido intervenir otra persona, por lo que es necesario abrir una investigación para determinar las responsabilidades penales (delitos) y civiles (resarcimiento económico), si las hubiera. Muerte sospechosa de criminalidad es la
que por las circunstancias del hecho, del individuo, la forma
de producirse o por desconocimiento de la causa de la muerte, son susceptibles de ser investigadas judicialmente3,4.
Certificado médico
El certificado es un documento que se extiende para afirmar
o aseverar un hecho médico (nacimiento, defunción, estado
de salud).
1. Certificado médico ordinario: se extiende a petición del
interesado para su presentación ante cualquier instancia.
La fundamentación jurídica de su existencia y obligatoriedad deriva de la Ley 41/2002: «Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible…»5.
En la práctica diaria, los médicos forenses han de valorar y
comprobar la veracidad de las certificaciones (certificados
de salud) que se extienden para evitar o diferir una asistencia a juicio (como acusado, víctima, testigo o jurado) o la
capacidad para declarar.
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2. Certificado de defunción: es el documento medicolegal
que acredita la muerte del fallecido y es imprescindible
(junto con el Boletín estadístico de defunción) para la inscripción de la defunción en el Registro Civil. Esta inscripción
da fe de la muerte de la persona, de la fecha, la hora y el lugar en que acontece. En tanto no se realiza la inscripción,
no se expide la licencia para el entierro o la incineración. Se
trata de una decisión médica de gran valor epidemiológico y
de registro legal por las posibles consecuencias en aspectos
indemnizatorios y de seguros de vida.
Fundamentación jurídica de su existencia y su obligatoriedad 2,5: los informes solicitados desde la Administración de
Justicia, con independencia de la obligación de cumplimentarlos, deben considerarse como una colaboración necesaria, a petición directa del juez o indirecta a través del médico forense.
Desde el punto de vista judicial, los informes médicos con
mayor importancia, por su frecuencia y por su naturaleza,
son los informes de alta, los de asistencia médica, junto con
los periciales.
El fundamento jurídico está recogido en la Ley6 y el Reglamento del Registro Civil7, que establecen que «El facultativo
que haya asistido al difunto en su última enfermedad, o
cualquier otro que reconozca el cadáver, enviará inmediatamente al Registro parte de defunción». No es preciso, por
tanto, que se trate del médico de cabecera ni que se haya
estado presente al tiempo de la defunción. La obligación de
expedir el certificado médico de defunción se halla garantizada con las sanciones establecidas en la Ley del Registro
Civil y el Reglamento del Registro Civil para el incumplimiento de las obligaciones registrales. El parte o certificado
de defunción debe expedirse inmediatamente, es decir, con
la mayor presteza posible.
Dos premisas son básicas para la cumplimentación de este
certificado: en primer lugar, obviamente, que la persona
haya fallecido (este diagnóstico de muerte es habitualmente
sencillo, pero no hay que olvidar las situaciones en que
puede no serlo) y, en segundo lugar, que la muerte sea natural. Sólo hay que certificar las muertes de causa natural y
no cumplimentarlos en las muertes violentas o sospechosas
de criminalidad. («Si hay indicios de muerte violenta, lo comunicará urgente y especialmente al encargado del Registro…»)
El certificado de defunción también debe reunir unos requisitos formales, aunque este documento está estandarizado
en modelo oficial, pero se han de cumplimentar todos los
datos exigidos en el impreso.
Deben tenerse en cuenta las sugerencias siguientes de tipo
práctico8:
1. Informe de alta: todo paciente tiene derecho a que se le
extienda un informe cuando se produce la terminación del
proceso asistencial (por curación, por estabilización, por
traslado a otro centro, etc.)5.
Desde el punto de vista formal, el informe debe contener los
datos para la identificación del médico que lo emite, los datos de identidad y localización del paciente, así como la fecha y la firma.
Desde el punto de vista del contenido, el informe debe incluir un resumen de la historia clínica, pero con todos los
datos relevantes de la enfermedad, de las exploraciones y
sus resultados, de su evolución, de la actividad asistencial
prestada, del diagnóstico y de las recomendaciones terapéuticas, si fuesen necesarias.
En algunos casos, puede proponerse al paciente que firme
el alta voluntaria cuando no acepta el tratamiento prescrito.
La dirección del Centro, en caso de negativa del paciente y
a propuesta del médico responsable, puede extender el alta
forzosa. Si ésta tampoco fuese aceptada, se pondría el hecho en conocimiento del juez para que confirme o revoque
la decisión.
El alta forzosa no se extenderá en caso de que ante la negativa a aceptar el tratamiento prescrito, en este centro se pudiera dar otro tipo de tratamiento alternativo, aunque fuese
de carácter paliativo y el paciente lo aceptara.
2. Los informes de asistencia son aquellos que, sin haber finalizado el proceso asistencial, o bien cuando un proceso
asistencial acabó hace tiempo, se extienden a solicitud de
cualquiera de los que tienen derecho a hacerlo, porque se
considere necesario desde el punto de vista judicial.
Estos informes son iguales en el aspecto formal a los de alta
y en el contenido no varían de manera sustancial, a excepción de que en ocasiones serán inconclusos por continuar
en estudio, evolución y/o en tratamiento la enfermedad del
paciente.
3. El informe pericial: este informe puede ser realizado por
el médico forense o por cualquier médico que trabaje para
la Administración sanitaria o de forma privada.
Desde el punto de vista formal, este informe debe tener una
estructura diferente de los anteriores. Deben constar en él
los datos de identificación del paciente y del médico, pero
éste debe hacer constar la titulación que posee y la calificación para realizarlo. Por supuesto, también la fecha y la firma son requisitos necesarios. Debe indicarse de forma clara
el objeto de la pericia y a petición de quién se realiza el informe.
Debe realizarse una relación y descripción de los objetos o
del proceso patológico sobre los que hay que emitir el informe. Se han de referir las operaciones practicadas: exploraciones, intervenciones diagnósticas (pruebas de imagen, de
laboratorio, etc.) y los resultados objetivos encontrados.
Ha de realizarse una valoración que comprende una discusión de los resultados, con razonamiento lógico y contrastado, que establezca el nexo de unión entre los hechos expuestos y las conclusiones que se formularán como apartado final del informe.
1. Siempre debe reconocerse el cadáver, de la forma más
completa posible. No son suficientes las referencias o descripciones de otras personas, ni siquiera las que comparten
conocimientos médicos. Es una actuación personal y de la
que se responsabiliza el firmante.
2. Es muy importante no extender los certificados por complacencia, ya que la firma en el certificado nos responsabiliza de su contenido. Sin embargo, sí es conveniente conocer
nuestra obligación de firmarlo cuando se posee suficiente
información, debiendo recabarla si no se dispone de ella.
3. Siempre que se extiende un certificado médico de defunción debería guardarse una fotocopia en el archivo. A estas
copias se puede añadir notas de información, etc.
4. No firmar el caso en que sea posible encontrar algún factor externo que haya podido relacionarse con la muerte.
5. Sería conveniente no registrar la forma de morir (parada
cardiorrespiratoria) como causa fundamental, y es deseable
ajustarse a la terminología de la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-10), con lo que se evitaría la dispersión diagnóstica actual.
Informes médicos
Es un documento utilizado para exponer con una amplitud
suficiente el resumen de la historia clínica del paciente o el
desarrollo de un proceso patológico determinado.
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Historia clínica
Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación
de los médicos y de los otros profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada paciente, al
menos, en el ámbito de cada centro5. La solicitud de la historia clínica debe hacerla el juez instructor.
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo
paciente tiene derecho a que quede constancia, por escrito
o en el soporte técnico más adecuado, de la información
obtenida de sus procesos asistenciales, realizados por el
servicio de salud tanto en el ámbito de la atención primaria
como de la atención especializada5.
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a) la documentación relativa a la hoja clínico-estadística; b)
la autorización de ingreso; c) el informe de urgencia; d) la
anamnesis y exploración física; e) la evolución; f) las órdenes médicas; g) la hoja de interconsulta; h) los informes de
exploraciones complementarias; i) el consentimiento informado; j) el informe de anestesia; k) el informe de quirófano
o de registro de parto; l) el informe de anatomía patológica;
m) la evolución y planificación de cuidados de enfermería;
n) la aplicación terapéutica de enfermería; o) la gráfica de
constantes, y p) el informe clínico de alta.
Los apartados b), c), i), j), k), l), o) y p) sólo serán exigibles
en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate
de procesos de hospitalización o así se disponga.
La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos
relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella5.
La historia clínica debe cumplimentarse siempre, tanto en la
medicina pública del Servicio Nacional de Salud como en la
medicina privada, en régimen hospitalario o ambulatorio, y en
todos los casos debe realizarse de forma completa y rigurosa.
La prueba pericial por negligencia profesional tiene por finalidad comprobar la actuación médica en un determinado
paciente y, para ello, es imprescindible contar con este documento, porque en él se debe reflejar paso a paso cuál ha
sido el proceder de cada uno de los responsables en la
atención del paciente. Por ello, es importante que cada actuación del personal médico o sanitario quede reflejada en
la hoja correspondiente, con el nombre, la fecha, la hora y
la firma. Por ello, la historia clínica puede ser el mejor defensor de la actuación médica o, por el contrario, llegar a
ser el acusador principal.
En la práctica judicial, la historia clínica es el documento
esencial para investigar unos hechos, en especial en casos
de responsabilidad profesional o negligencia, llegando a tener un fuerte valor probatorio y determina en muchas ocasiones las decisiones judiciales9.
La gran importancia, la extensión y la complejidad de este
documento merecerían un artículo específico para su análisis, por lo que tan sólo queda esbozado este apartado en el
presente trabajo.
Discusión
Dentro del campo de la medicina clínica, el tiempo disponible para atender a cada paciente, sobre todo en asistencia
primaria o en servicios de urgencia, es de pocos minutos.
Por ello, el hecho de cumplimentar documentos supone
una carga de trabajo que no se considera prioritaria frente a
su función principal, que es la asistencia al paciente.
La elaboración de esta documentación, en la mayoría de los
casos, se asume como una carga burocrática; en otros casos, se percibe con desconfianza por parte del médico, suele ignorarse su obligatoriedad para con las autoridades y los
derechos que asisten al usuario, al paciente o a sus familiares, lo que hace que se elaboren con desinterés y de forma
incompleta.
El «parte de lesiones» tiene importancia judicial y utilidad
práctica porque en ocasiones es el único documento de
que dispone el médico forense para valorar las lesiones;
además, el médico forense, con frecuencia, no tiene la posibilidad de observar las lesiones en los momentos iniciales y
el peritaje se lleva a cabo cuando la lesión está en fase de
curación o completamente curada, sobre todo en lesiones
leves, siendo cada día más frecuente los casos de exageración o simulación de lesiones10. Por eso, el médico que
atiende por primera vez al lesionado puede precisar mucho
mejor las características del cuadro, y si la descripción ha
sido completa y minuciosa, la posterior evaluación medicolegal del caso se ajustará mucho más a la realidad, que en
caso contrario.
A nuestro entender, la descripción exhaustiva y precisa de
las lesiones en el momento del reconocimiento por parte del
médico asistencial sigue teniendo una importancia capital
para una valoración medicolegal diferida en el tiempo, que
se realiza con frecuencia cuando el cuadro de la lesión ya
ha desaparecido. Cabe decir que ni siquiera el registro de
imagen fotográfica del cuadro de la lesión (problemático en
ocasiones) mejora la descripción minuciosa de ésta (siguiendo las sugerencias ya indicadas en este artículo).
Es necesario indicar en todos los casos, sobre todo si las lesiones son leves o su curación es previsible en un plazo
breve, si precisan tratamiento médico y/o quirúrgico11. Esta
indicación es importante, ya que la necesidad de tratamiento médico y/o quirúrgico va a determinar si se trata de una
falta o de un delito y, por tanto, de la pena que le corresponde a su autor.
Actualmente, se estima que el mejor criterio para discriminar cuando un tratamiento médico y/o quirúrgico es necesario es la consideración de que este tratamiento es necesario para la curación, y que sin su aplicación ésta no se
produciría, se prolongaría innecesariamente o daría lugar a
secuelas o deformidades. Los tratamientos sintomáticos
pueden considerarse necesarios cuando el síntoma interfiere en las actividades de la vida ordinaria o sobrepasan el
dintel de lo soportable. No debe considerarse los tratamientos profilácticos como tratamiento, excepto en algunos casos muy concretos. Esto eliminaría los tratamientos de complacencia o con efecto placebo.
El «parte de defunción» remitido al juzgado de guardia en
los casos de muerte no certificada pone en marcha el procedimiento judicial correspondiente, encaminado a esclarecer la causa y las circunstancias del fallecimiento. Las diligencias judiciales iniciadas por el parte de defunción
conducirán a determinar las responsabilidades penales y civiles, si las hubiera, en casos de muerte por homicidio o accidente.
Es importante tener en cuenta el perjuicio que se puede
ocasionar a los familiares del fallecido y a la propia Administración, cuando por parte del médico «se activa» la intervención judicial, por una muerte que en principio se hubiera podido certificar perfectamente.
Es importante conocer y diferenciar los tipos de muerte,
atendiendo a sus causas y circunstancias. En este sentido,
clásicamente se han sistematizado en tres grupos: natural,
violenta y sospechosa de criminalidad4. A nuestro entender,
incluir dentro de las muertes sospechosas de criminalidad
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las muertes sin asistencia médica, con evolución atípica y
las muertes súbitas, crea cierta confusión debido a que en
la práctica la mayoría de ellas corresponden a muertes naturales. En la mayor parte de los casos, se trata de muertes
súbitas (en el adulto más del 90% de los casos son muertes
naturales de origen cardíaco)12.
Por ello, resulta más ajustado a la realidad diferenciar entre:
– Muertes naturales certificables (derivadas de un proceso
patológico evidenciable).
– Muertes violentas (con signos de violencia relacionados
directamente con la defunción).
– Muertes sospechosas de criminalidad (circunstancias
poco claras que hacen sospechar un origen delictivo, aunque no se aprecien signos evidentes de violencia en el cadáver).
– Muertes supuestamente naturales sin certificación:
1. Extrajudiciales: a) pendientes de autopsia clínica, y b)
susceptibles de certificación diferida por el facultativo responsable.
2. Judiciales, en el caso de que no se den los dos supuestos anteriores. La práctica de la autopsia judicial determinará la causa, el mecanismo de la muerte y la fecha. En su
mayor parte, se trataría de muertes súbitas (el 90% de ellas
de origen cardíaco).
Deberíamos tomar conciencia de que las causas de muerte
que se hacen constar en los certificados de defunción, junto
con la edad y el sexo, son una valiosa fuente de información
estadística (Boletín estadístico de defunción), muy útil para
la política sanitaria. El simple hecho de conocer cuál es la
mortalidad en España por una determinada enfermedad resulta en ocasiones imposible por la cantidad de sinónimos
que se utilizan para designar al mismo proceso. Es hora de
tomar conciencia de que al hablar de una enfermedad debemos utilizar una mayor precisión terminológica (CIE-10).
Cuando se extienden certificados sobre el estado de salud
de un paciente debe evitarse las certificaciones de complacencia. Cuando la certificación se hace para eludir una responsabilidad (declaración, asistencia a juicio, ingreso en
prisión), el médico que la extiende debe ser consciente que
lo que certifica será verificado en los casos judiciales por el
médico forense y que, si no se ajustan a la realidad, no benefician ni al paciente ni al médico, sin olvidar que la falsedad en la certificación conlleva una responsabilidad.
El «informe médico de asistencia» tiene utilidad en el ámbito de la medicina forense para valorar los procesos patológicos pasados de los que no quedan huellas, el paciente no
tiene la formación necesaria para explicarlos y carece de la
documentación médica. Igualmente, en los casos que la
evolución clínica se complica o se producen retrasos en la
curación, es necesario ponerlo en conocimiento del juzgado.
La diferencia entre el informe de alta o de asistencia y el informe pericial radica en que los primeros han de ser asépticos (no deben contener juicios de valor sobre la asistencia
prestada, sino solamente la relación de los hechos acaecidos durante la asistencia del proceso médico); en cambio,
el informe pericial se caracteriza porque se ha de hacer una
valoración y discusión de los resultados.
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Aunque, como ya se ha comentado, la historia clínica no es
motivo de estudio en este trabajo, sin embargo es interesante comentar algunas cuestiones relacionadas con el tema.
Por tratarse de un documento en el que se puede reflejar
datos que afectan a la intimidad de la persona y que en
ocasiones no tienen relación con el proceso judicial, la solicitud de la historia debería restringirse a los casos estrictamente necesarios, y que, salvo excepciones, debe limitarse,
en el proceso penal, a los casos de responsabilidad médica
por negligencia profesional.
Del mismo modo, hay que tener en cuenta que en el proceso penal distinto de la negligencia profesional, en la gran
mayoría de los casos la historia clínica no es imprescindible
ni necesaria, y que en esos casos bastaría con un informe
médico. También sería discutible la obligación de aportarla a
los procedimientos civiles (como separaciones o divorcios).
Cabe destacar lo que comenta Luna Maldonado13 al considerar que estas solicitudes disminuirían considerablemente
si se realizase un parte de lesiones o informe completo, especificando de forma precisa todas las lesiones que el individuo presentó en el momento en que se produjo el suceso,
incluyendo también el pronóstico, pero sin tener que mencionar otros datos que ya serían confidenciales y que podrían
perjudicar al propio individuo.
En ocasiones, se puede advertir que la falta de información
sobre una cuestión médica puntual por parte de los profesionales no médicos que intervienen en los procesos judiciales puede provocar la solicitud injustificada de la historia
clínica. Sería deseable una solicitud precisa de la información clínica necesaria, que evitaría por una parte que los
derechos del paciente fueran vulnerados y, por otra, aceleraría los trámites judiciales.
En resumidas cuentas, en la práctica, para facilitar y mejorar toda la información sanitaria que los centros asistenciales generan, y que son particularmente útiles a la Administración de Justicia, sería necesaria una estrecha
coordinación entre estos centros y sus respectivos juzgados de referencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de
Carácter Personal.
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defunción. Semfyc. 2001;28:278-82.
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Masson; 1998. p. 205, 271.
5. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación. Cap II, art. 4.1; cap IV, art. 22; cap V, arts. 14.1, 15.
6. Ley de 8 de junio de 1957 sobre Registro Civil. Arts. 81, 82, 83 y 85.
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1958. Art. 274.
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12. Aguileró B, Suárez MP. Hallazgos en muerte súbita cardíaca. XXI Congreso de la Sociedad Española de Anatomía Patológica. Madrid, 29-31
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13. Luna Maldonado A. Problemas médico legales del manejo de la historia
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