Diapositiva 1 - Contraloría General de la República

CAPACITACIÓN
PTRA N°13.008
GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD, GES
CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA
DIVISIÓN DE AUDITORÍA ADMINISTRATIVA
ÁREA SALUD
Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas
(AUGE-GES)
Actualmente garantiza la cobertura de 69 enfermedades (Garantías
explícitas en salud, GES) por parte del Fondo Nacional de Salud
(FONASA) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). En
julio de 2013, el número de patologías cubiertas aumentará a 80, de
acuerdo a lo establecido en el decreto N° 4, de febrero de 2013.
Ley N° 19.966
Establece un Régimen de Garantías en Salud
El régimen general de garantías determina las prestaciones de
carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y
paliativo, y los programas que el FONASA deberá cubrir a sus
respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional,
conforme a lo establecido en la ley N°18.469. (artículo N°1)
Régimen de Garantías Explícitas en Salud-GES
 El GES, también conocido como AUGE, prioriza determinadas
condiciones o problemas de salud y les otorga legalmente 4
garantías: acceso, oportunidad, calidad y protección financiera.
 Dichas garantías son derechos para los asegurados y obligaciones
para el FONASA, y deben cumplirse cada vez que se diagnostique
alguno de los problemas de salud incorporados en el Plan.
¿Cuales son las Garantías ?
 Garantía de Acceso
Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas en el consultorio
o en el servicio de urgencia, de corresponder, bajo la forma y
condiciones establecidas para cada problema de salud garantizado.
¿Cuales son las garantías Explícitas del Auge?
 Garantía de Oportunidad
Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas dentro de los
plazos máximos, en la forma y condiciones establecidas para cada
problema de salud GES.
¿Cuales son las garantías explícitas del AUGE?
 Garantía de Calidad
Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas cumpliendo con los
estándares requeridos para otorgarlas. Actualmente no es exigible, pero a
partir del 1 de julio de este año sólo podrán otorgar prestaciones AUGE los
prestadores individuales inscritos en el registro de la Superintendencia.
En el caso de los hospitales y clínicas de alta complejidad, este requisito se
hará exigible a partir del 1 de julio del 2014 para todos aquellos prestadores
que estén acreditados y que otorguen alguno de los 21 tratamientos
considerados de alta complejidad.
Mientras que a contar del 01 de julio del 2015 la garantía de calidad será
exigible para todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y
hospitales) que entreguen cualquiera de las 80 patologías AUGE y que
estén acreditados ante la Superintendencia de Salud
¿Cuales son las garantías explícitas del AUGE?
 Garantía de Protección Financiera
Es el derecho a que se determine el valor que al afiliado le
corresponde pagar por las atenciones de acuerdo con el arancel
GES, las normas que rigen el cálculo del copago y los topes
máximos autorizados
¿Cómo se accede al AUGE en FONASA?
¿Cómo se accede al AUGE en FONASA?
 En el caso de los pacientes que son atendidos en el sistema
público, en el momento en que el profesional tratante detecta que la
persona tiene un problema de salud GES, debe verificar si éste
cumple con los criterios de inclusión definidos para cada problema
de salud en el decreto vigente.
 Si el paciente cumple con los requisitos, el profesional le notifica
que se trata de un problema GES y le informa sus derechos.
Dependiendo de la patología y de la capacidad resolutiva del centro
asistencial donde se hizo la pesquisa el paciente puede ser
atendido en el mismo establecimiento o derivado al hospital que
cuente con la capacidad resolutiva adecuada según las
definiciones.
¿Cómo se accede al AUGE en FONASA?
 La ley N°19.966 establece en el artículo 24 que es deber del
prestador informar al paciente. La Superintendencia de Salud
estableció que esta notificación debe hacerse al momento de la
confirmación del problema de salud, debiendo entregarle al
paciente una copia del formulario firmado por el representante del
prestador y por el usuario o su representante
 La Superintendencia de Salud autorizó la confección del formulario
de constancia de información al paciente GES, en soporte
electrónico, a contar de enero de 2013, mediante la circular
IF/N° 181.
Decreto N° 1, de 2010, del MINSAL
Aprueba 69 problemas de salud y Garantías Explícitas en Salud a que se refiere
la ley N°19.966 y define un tiempo máximo de atención para el diagnóstico y/o
tratamiento de las enfermedades incluidas en el aludido decreto.
Para tener derecho a las GES, los beneficiarios contemplados en el Libro II del
decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del MINSAL, deberán atenderse en la
red de prestadores que les corresponda, y acceder a ésta a través de la
atención primaria de salud, APS, salvo en casos de urgencia o emergencia,
certificados oportunamente por el profesional de la salud del servicio de
urgencia respectivo, y las demás situaciones indicadas en los artículos 28 y
siguientes del decreto supremo N°136 de 2005, del MINSAL, que establece
normas para el otorgamiento, efectividad y cobertura financiera adicional de las
garantías explícitas en salud.
Las garantías aprobadas en el citado decreto pueden
clasificarse de acuerdo a los siguientes grupos:
1. Cabeza, Cerebro y Sistema Nervioso
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Disrafias Espinales
Epilepsia No Refractaria en menores de 15 años
Accidente Cerebrovascular Isquémico
Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central
Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado o Grave
Hemorragia Cerebral por Aneurisma
Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar
Epilepsia No Refractaria 15 años y más
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente
2. Mentales
 Depresión
 Consumo Perjudicial y Dependencia de Riesgo
bajo a moderado de Alcohol y Drogas
 Esquizofrenia
3. Huesos y Articulaciones
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Escoliosis
Artitritis Reumatoida
Artrosis de Cadera y/o Rodilla
Órtesis o Ayudas Técnicas
Endoprótesis Total de Cadera
Displasia Luxante de Caderas
Artritis Idiopática Juvenil
4. Vías Respiratorias y Pulmón
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Displasia Broncopulmonar del Prematuro
Dificultad Respiratoria en Recién Nacidos
Infección Respiratoria Aguda Baja en Niños
Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de
15 años
Neumonía de Manejo Ambulatorio
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica –EPOC
Fibrosis Quística
Asma Bronquial en personas de 15 años y más
5. Ojos, Oídos, Boca y Dientes
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Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro
Hipoacusia Bilateral
Retinopatía del Prematuro
Estrabismo
Vicios de Refacción
Cataratas
Retinopatía Diabética
Desprendimiento de Retina Regmatógeno No Traumático
Trauma Ocular Grave
Fisura Labiopalatina
Salud Oral Integral en Niños
Salud Oral Integral del Adulto
Salud Oral Integral de la Embarazada
Urgencias Dentales Ambulatorias
6. Corazón, Sistema Cardiovascular, Sangre y otros órganos del
Cuerpo
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Cardiopatías Congénitas Operables
Hipertensión Arterial
Problemas de Generación del Impulso del Corazón
Infarto al Corazón
Hemofilia
Cálculos en la Vesícula
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Hiperplasia Benigna de la Próstata
Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica
Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis B
Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis C
7. Parto y Prematurez
 Analgesia del Parto
 Parto Prematuro
8. VIH/Sida
 VIH/Sida
9. Diabetes
 Diabetes Mellitus Tipo I
 Diabetes Mellitus Tipo II
10. Cánceres
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
Cánceres Infantiles
Cáncer de Testículo
Cáncer de Próstata
Linfomas
Leucemia
Cáncer de Mama
Cáncer Gástrico
Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados
Paliativos
 Cáncer Cérvico Uterino
11. Accidentes Graves
•
•
Gran Quemado
Politraumatizado Grave
Principales Problemas de Salud
a Nivel Nacional
Displasia Luxante de Caderas
Corresponde a una alteración en el
desarrollo de la cadera, que afecta en
mayor o menor grado, a todos los
componentes mesodérmicos de esta
articulación.
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Displasia del desarrollo de la cadera
Enfermedad luxante de cadera
Displasia evolutiva de caderas
Displasia luxante de caderas leve,
moderada y/o severa
Subluxación de cadera
Vicios de Refracción
Es la consecuencia de una relación
inarmónica entre los elementos ópticos
(córnea y cristalino) y el largo axial del ojo
(diámetro anteroposterior) o una falta de
acomodación.
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Presbicia
Astigmatismo
Miopía
Hipermetropía
Cataratas
Corresponde a la opacidad del cristalino
que disminuye o perturbe la visión.
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Toda opacidad del cristalino
disminuya o perturbe la visión.
que
Cáncer de Mama
Es el crecimiento anormal y desordenado
de células del epitelio de los conductos o
lobulillos mamarios y que tienen la
capacidad de diseminarse a cualquier
sitio del organismo.
Quedan incluidas, entre otras, las
siguientes enfermedades y los sinónimos
que las designen en la terminología
médica habitual:
Adenocarcinoma papilar infiltrante
Carcinoma in situ de la mama
Carcinoma inflamatorio
Enfermedad de Paget mamaria
Tumor filoides maligno
Tumor maligno de la mama
Estrabismo
Es una desviación ocular manifiesta y
permanente. Su diagnóstico precoz y
manejo oportuno, asegura el mejor
desarrollo de la visión en ambos ojos.
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Endotropia precoz
Endotropia esencial o infantil
Endotropia acomodativa
Exotropia intermitente
Exotropia permanente
Secuelas de estrabismo paralíticos
restrictivos o sensoriales
Estrabismo residuales o evolutivos en
pacientes ya tratados de estrabismo.
Cáncer Cérvico Uterino
Es una alteración celular que se origina en
el epitelio del cuello del útero y que se
manifiesta inicialmente a través de
lesiones precursoras de lenta y progresiva
evolución.
Quedan incluidas, entre otras, las
siguientes enfermedades y los sinónimos
que las designen en la terminología
médica habitual:
Cáncer de glándula de Naboth
Cáncer del canal endocervical
Cáncer del cuello uterino
Displasia cervical leve
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
Tumor maligno del endocérvix
Depresión
Es una alteración patológica del estado
de ánimo que puede presentarse en
cualquiera de las etapas del ciclo vital y
que se caracteriza por descenso del
humor que termina en tristeza,
acompañado de diversos síntomas y
signos que persisten por a lo menos dos
semanas.
Quedan incluidas, entre otras, las
siguientes
enfermedades
y
los
sinónimos que las designen en la
terminología médica habitual:
Episodio depresivo leve
Episodio depresivo grave sin síntomas
sicóticos
Trastorno bipolar, episodio actual leve
o moderado
Prevención Secundaria IRCT
La evidencia disponible indica que las
consecuencias asociadas a la ERC
pueden ser prevenidas o postergadas a
través de intervenciones en etapas más
precoces
de
la
enfermedad,
independientemente de la causa de ésta.
En la mayoría del mundo industrializado se
ha constatado que la ERC está
subdiagnosticada
e
insuficientemente
tratada. Esto lleva a la pérdida de
oportunidades para la prevención de las
complicaciones y de otros efectos
adversos en estos pacientes
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Insuficiencia Renal Crónica
Retinopatía Diabética
Corresponde a una complicación de la
diabetes, que consiste en un daño progresivo
de la retina, asociada a la duración de la
diabetes y a un mal control metabólico. En su
grado
máximo
puede
llevar
a
un
desprendimiento de retina.
Quedan incluidas las siguientes enfermedades
y los sinónimos que las designen en la
terminología médica habitual:
Retinopatía diabética
Diabetes mellitus no insulinodependiente con
retinopatía diabética
Diabetes mellitus insulinodependiente con
retinopatía diabética
Diabetes mellitus asociada c/desnutrición don
retinopatía diabética
Otra
diabetes mellitus especificada con
retinopatía diabética
Diabetes mellitus no especificada con
retinopatía diabética
Órtesis o Ayudas Técnicas
Se definen como elementos que corrigen o
facilitan la ejecución de una acción,
actividad o desplazamiento, procurando
ahorro de energía y mayor seguridad. Se
indican cuando se presentan las siguientes
condiciones: dolor, claudicación, alteración
de la funcionalidad de la marcha,
inestabilidad articular, riesgo de caídas,
inmovilidad.
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Toda patología que produzca limitaciones
en que se requiera órtesis.
Colecistomía Preventiva
Es la extirpación de la vesícula en
personas con cálculos vesiculares y de
vías biliares.
Quedan incluidas, entre otras, las
siguientes
enfermedades
y
los
sinónimos que las designen en la
terminología médica habitual:
Cálculo de la vesícula biliar con
colecistitis aguda
Colelitiasis no especificada o sin
colecistitis
Cólico recurrente de vesícula biliar no
especificado o sin colecistitis
Cálculo de conducto con colangitis
Analgesia del Parto
Consiste en el adecuado manejo del
dolor farmacológico, para mejorar la
calidad de atención de la mujer durante
el trabajo de parto y en el parto.
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Todo trabajo de parto y todo parto
vaginal que ocurre en un embarazo de
cualquier edad gestacional
Cáncer Gástrico
Enfermedad de características malignas
que se desarrolla en la mucosa gástrica.
Quedan incluidas, entre otras, las
siguientes
enfermedades
y
los
sinónimos que las designen en la
terminología médica habitual:
Tumor maligno del cardias
Tumor maligno de píloro
Tumor maligno del cuerpo
estómago
Carcinoma in situ del estómago
del
Accidente Cerebrovascular
Isquémico
Es la ocurrencia de un déficit
neurológico focal, y en ocasiones
global, de inicio brusco, causado por la
obstrucción de un vaso sanguíneo de la
circulación cerebral..
Quedan incluidas, entre otras, las
siguientes
enfermedades
y
los
sinónimos que las designen en la
terminología médica habitual:
Infarto cerebral debido a trombosis de
arterias precerebrales
Infarto cerebral no especificado
Síndrome arterial vértebro-basilar
Amnesia Global transitoria
Isquemia cerebral transitoria, sin otra
especificación
Cáncer de Próstata
Es un tumor que generalmente se
presenta en hombres mayores de 50
años, de lenta evolución.
Quedan
incluidas
las
siguientes
enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica
habitual:
Tumor maligno de la próstata
Excepciones de Garantía
Reservado C2/N° 01, 19 diciembre 2011
del Subsecretario de Redes Asistenciales
El decreto N°1, de 2010, del MINSAL, en su artículo 11 señala: No se
entenderá que hay incumplimiento de la garantía de oportunidad en los
casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable
al beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por el FONASA
o la ISAPRE
Se han definido como causales imputables al beneficiario:
a) Inasistencia o imposibilidad de ubicar al usuario
b) Expresión de la voluntad del paciente o su representante de rechazar
el prestador o el tratamiento
c) Otra causa, ejemplo la solicitud de una segunda opinión
 Por otra parte, existen causales imputables al beneficiario, que
corresponde sean determinadas y aplicadas por el profesional tratante:
1.- Criterio de exclusión (según protocolo). Definidos en los protocolos o
guías clínicas. Son las condiciones que excluyen al paciente del
tratamiento o prestación garantizada.
2.- Indicación médica. Decisión justificada del profesional tratante ante
condiciones específicas del paciente.
 No se configura el retraso en el plazo de garantía cuando por alguna
de las razones anteriores imputables al beneficiario (decisión o
condición) se justifique (documentalmente) la no realización o
postergación de la prestación realizada.
Dicha justificación deberá constar en la ficha clínica o en un documento
específico para ello y contener la firma del paciente o su representante.
Además de ser registrado en el SIGGES con el respectivo correlativo.
 Una excepción garantizada, implica que la prestación deberá realizarse en
cuanto al paciente esté en condiciones de recibir su prestación en caso de
haber sido producto de causales médicas. De este modo, el paciente
continuará con su ciclo de atención como está establecido en el decreto.
 Se considerará causal de excepción por inasistencia cuando el beneficiario
registre la inconcurrencia a 2 citaciones en los problemas de salud que
tengan garantías mayores a 30 días y 1 citación en aquellos con plazos
inferiores a 30 días.
 Se considerará citación efectiva aquella situación en que se tomó contacto
directo con el paciente o su representante legal, a través de llamadas
telefónicas con contacto efectivo, visita domiciliaria o carta certificada,
como asimismo, aquellos casos en los cuales no es posible ubicar a la
persona debido a errores en los datos de contacto entregados por el
paciente, o bien, si éstos han cambiado sin haber sido informados al
establecimiento.
 Para que la excepción sea efectiva debe ser explicitada durante el período
garantizado, de no ser así será considerada “garantía no cumplida”, esto no
I inasistencia las cuales podrán ser
rige en el caso de las causales por
exceptuadas pasado el plazo garantizado.
 El plazo máximo para otorgar la prestación exceptuada por inasistencia no
podrá exceder el que originalmente le correspondía al paciente de acuerdo
al decreto, a partir de la fecha de la excepción de la prestación garantizada.
Dentro de la auditoría nos encontraremos con garantías:
 Exceptuadas dentro del Plazo
Corresponden a aquellas que tienen una justificación
relacionada con una condición del paciente.
 Exceptuadas fuera del Plazo
Corresponden a aquellas garantías que no son
gestionables por el establecimiento, dado que por las
características del problema de salud no es posible
realizarlas, considerándose incumplidas, ejemplo
analgesia del parto, trombosis, pacientes fallecidos, etc.
SIGGES
Sistema de Información para la Gestión
de Garantías en Salud
 El sistema de información del FONASA, surgió el año
2005 como una herramienta tecnológica que:
• Permite monitorear el cumplimiento de las garantías de
oportunidad establecidas por los decretos GES.
• Sirve de apoyo a la gestión local de los procesos del
ciclo de la atención curativa de las personas.
 El SIGGES se alimenta de datos que provienen
fundamentalmente de formularios diseñados para este
objeto.
 Creación de casos AUGE:
• Ingreso de una Solicitud de Interconsulta en la cual se
ha marcado un problema AUGE en etapa de sospecha:
 Creación de casos AUGE:
• Ingreso de un Informe Proceso Diagnóstico, IPD, con
marca en la casilla “confirmado”
Descripción del Proceso de Atención
del Paciente
• En el consultorio, el profesional de salud completará los
datos de la atención en la Hoja Diaria de Atención,
donde de tratarse de un problema de salud AUGE, de
resolución en la APS, marcará esta condición además
del problema de salud específico. “Sospecha”
“Confirmación” o “Descarte”.
• Cuando se necesiten exámenes para apoyo al
diagnóstico o procedimientos para el tratamiento del
paciente, el profesional que otorgó la consulta extenderá
una o más Órdenes de Atención, especificando las
prestaciones que el paciente requiere.
• Si el profesional que lo atendió determina que el
problema de salud no puede ser resuelto a ese nivel y
considera que el paciente necesita consultar a un
especialista,
le extenderá
una Solicitud de
Interconsulta o Derivación, para que sea atendido en
la especialidad y en el centro de salud respectivo, de
acuerdo con las redes de atención establecidas para
todo el país.
• El especialista aplicará el tratamiento correspondiente a
su especialidad, de acuerdo con el diagnóstico
formulado.
• Aquellos casos que se resuelvan en las Unidades de
Emergencia, se deberá consignar la información en el
Formulario de Atención de Urgencia o DAU
respectivo
Formularios
Instrumento que utiliza el
profesional para derivar
un paciente a la atención
de un especialista, con el
fin de comprobar una
hipótesis diagnóstica.
Formularios
Instrumento que utiliza el
profesional
de
la
especialidad
para
confirmar o descartar la
hipótesis diagnóstica de
un caso en sospecha
AUGE, indicando además
la fecha en que el
paciente deberá dar inicio
al tratamiento que se
indique.
Formularios
Dejar
establecido
formalmente, el cierre
de un caso con su
causal.
Formularios
Dejar
establecido
formalmente, el motivo
de fuerza mayor, caso
fortuito, o la causa
imputable al beneficiario
que dio origen a la
excepción de la garantía
correspondiente.
Hitos o eventos a registrar en el SIGGES, en
el nivel secundario y terciario
Hitos o eventos a registrar en el SIGGES, en Urgencia
Pruebas durante la auditoría
 Validar respecto al total de casos seleccionados en la
muestra, que las prestaciones registradas en el
SIGGES, se encuentren documentadas en la fichas
clínicas de los pacientes.
 Verificar que las garantías que fueron exceptuadas al 31
de diciembre de 2012, han sido entregadas a los
pacientes, al 30 de abril de 2013.
Pruebas durante la auditoría
 Ingreso a través de la página web: www.sigges.cl
RUT usuario
Password
Pruebas durante la auditoría
 Menú de Ingreso
Ingreso y Consulta
de Paciente
Pruebas durante la auditoría
 Búsqueda de paciente y consulta de cartola
ccc
Búsqueda de
Pacientes
Pruebas durante la auditoría
RUT
Nombre
Pruebas durante la auditoría
I.
Garantías Retrasadas
 Ejemplo: Hospital del Salvador
 Paciente: RUT 3.758.409-6
 Patología retrasada: artrosis de cadera
Pruebas durante la auditoría
 Cartola del paciente
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
II. Garantías exceptuadas dentro del plazo legal
garantizado




Ejemplo: Hospital del Salvador
Paciente: RUT 19.993.406-6
Patología Exceptuada: Trauma Ocular Grave
Causal de Excepción: Decisión del profesional tratanteIndicación Médica
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
III. Garantías exceptuadas fuera del plazo legal
garantizado




Ejemplo: Hospital del Salvador
Paciente: RUT 5.347.557-4
Patología Exceptuada: Artrosis de Cadera
Causal de Excepción: No gestionable por SS
Pruebas durante la auditoría
III. Garantías exceptuadas fuera del plazo legal
garantizado




Ejemplo: Hospital del Salvador
Paciente: RUT 5.347.557-4
Patología Exceptuada: Artrosis de cadera
Causal de Excepción: No gestionable SS.
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Consultas…..
ESTRUCTURA DEL
PREINFORME DE
OBSERVACIONES
GES 2013
ANTECEDENTES GENERALES
•
En cumplimiento del plan anual de fiscalización de esta Contraloría General
para el año 2013, y en conformidad con lo establecido en la ley N° 10.336,
de Organización y Atribuciones de la Contraloría General de la República, y
el artículo 54 del decreto ley N° 1.263, de 1975, Orgánico de
Administración Financiera del Estado, del Ministerio de Hacienda, se
efectuó una auditoría al macroproceso de atención de público en relación a
lo establecido en la ley N° 19.966, sobre el Régimen de Garantías
Explícitas en Salud, GES, comprendiendo las patologías con alguna de las
garantías retrasadas al 31 de diciembre de 2012, y las excepciones
confeccionadas por el Hospital XXX, dentro y fuera del plazo legal
garantizado, a la misma fecha, para lo cual se consideraron las
disposiciones contenidas en el decreto N° 1, de 2010, de los Ministerios
de Salud y Hacienda, el que garantiza las prestaciones para los 69
problemas de salud que se encuentran vigentes hasta abril de igual
anualidad. El equipo que ejecutó la fiscalización fue integrado por la Sra.
XXXXX, Sra. XXXXX, auditora y supervisora respectivamente.
BREVE RESEÑA DEL CENTRO
ASISTENCIAL
• El Hospital XXX forma parte de la red asistencial del Servicio de
Salud Metropolitano XX, en adelante SSMXX. Para la atención de
los pacientes con patologías de Acceso Universal con Garantías
Explícitas el establecimiento habilitó una oficina para la atención de
los usuarios, la que dispone de los recursos humanos y materiales
para su funcionamiento. La Encargada de las GES fue designada
mediante resolución exenta N° XX de fecha, de la Dirección del
citado centro asistencial.
OBJETIVOS
•
La fiscalización tuvo por objeto practicar una auditoría a las garantías
retrasadas al 31 de diciembre de 2012, informadas por el Ministerio de
Salud, MINSAL, a través del Ord. N° A16/855, de 14 de marzo de 2013,
así como a las excepciones realizadas por cada establecimiento, dentro y
fuera del plazo legal garantizado, a igual fecha, comunicadas a esta
Contraloría General mediante Ord. C82 N°1.092, de igual anualidad, de la
misma Cartera de Estado.
•
La finalidad de la revisión fue determinar si las funciones ejecutadas por la
entidad, respecto de la materia auditada, cumplen con las disposiciones
legales y reglamentarias, se encuentran debidamente documentadas, sus
cálculos son exactos y están adecuadamente registradas. Todo lo anterior,
en concordancia con la Ley de Organización y Atribuciones de la
Contraloría General de la República.
METODOLOGÍA
• El examen se practicó de acuerdo con la Metodología de Auditoría
de este Organismo Fiscalizador y los procedimientos de control
aprobados mediante resoluciones exentas Nos 1.485 y 1.486, de
1996, considerando los resultados de las evaluaciones de control
interno respecto de las materias examinadas, determinándose la
realización de pruebas de auditoría en la medida que se estimaron
necesarias.
UNIVERSO Y MUESTRA
• De acuerdo con los antecedentes proporcionados por el MINSAL,
mediante oficio Ord. ya citados, al 31 de diciembre del año 2012, las
garantías exceptuadas dentro del plazo legal garantizado por el
Hospital XX, alcanzaron a xxx, estando ubicado dentro de los 10
establecimientos con mayor cantidad de este tipo de garantías en la
Región Metropolitana, y que no fueron auditados en esta materia
durante el año 2012, elementos considerados para la elección de
los centros de salud a fiscalizar.
• Las garantías retrasadas y exceptuadas sujetas a revisión se
determinaron mediante muestreo aleatorio estratificado, con un
nivel de confianza del 95% y una tasa de error de 3%, parámetros
estadísticos aprobados por esta Entidad Fiscalizadora, cuya
muestra asciende a 120 pacientes, lo que equivale al XX% del
universo antes señalado.
I. CONTROL INTERNO
1. Análisis de la normativa para el tratamiento de las patologías
GES
• Por oficio N° 12.719, de 2013, esta Contraloría General solicitó al
MINSAL el detalle de las leyes, reglamentos y normativa interna
vigente que regula la materia en estudio, el que fue respondido a
través del oficio Ord. N° A16/855, de igual anualidad, de dicha
Cartera de Estado, donde se menciona una serie de antecedentes
que se analizan a continuación:
IF/N° 6.340, de 2011
•
Mediante el citado oficio, la Superintendencia de Salud autorizó a los
establecimientos asistenciales el reemplazo del formulario de constancia de
información al paciente GES por el dato de atención de urgencia, DAU, o la
ficha clínica, para todos los problemas de salud GES que se diagnostiquen
y confirmen en los servicios de urgencia, siempre y cuando dichos
documentos contengan todos los datos del documento que se sustituye, y
los datos de contacto del paciente, tales como teléfono fijo y celular,
además de la dirección de correo electrónico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL SIGGES
• Sobre este manual, de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del
MINSAL, esta Contraloría General ha hecho presente en reiterados
informes anteriores, que este documento no se encuentra aprobado
por un acto administrativo de la autoridad competente, situación que
vulnera lo dispuesto en el artículo 3°de la ley N° 19.880, que
Establece Bases de los Procedimientos Administrativos que Rigen
los Actos de los Órganos de la Administración del Estado, y la
jurisprudencia de este Organismo Fiscalizador contenida, entre
otros, en el dictamen N° 55.106, de 2012, de este mismo origen.
Decreto N°73, de 2010
• Decreto N° 73, de 2010, de la Subsecretaría de Salud Pública, del
MINSAL, que sanciona las Normas Técnico Médico y Administrativo
para el cumplimiento de las GES del Régimen General de Garantías
en Salud de la ley N° 19.966, que regirán para las garantías
aprobadas en el decreto N° 1, de 2010, de la citada Cartera de
Estado.
Auditoría Interna
• Mediante la resolución exenta Nº xx, de fecha, la Entidad creó
la Unidad de Auditoría Interna, dependiente del Director del
xx, para salvaguardar su independencia y ajustar su accionar a
las normas técnicas del MINSAL.
• Cabe hacer presente, que el Plan Anual de Auditoría para el
año 2013 fue aprobado por la resolución exenta N° XX, de
fecha. En dicha programación se contemplaron algunas
materias relacionadas con el objeto del presente informe,
entre las que cuentan: XXXXX.
Registro de prestaciones
• El profesional que brinda la atención de salud tiene la responsabilidad de
registrar los datos de la atención en la historia médica del paciente,
incluyendo el registro de las inasistencias a las atenciones citadas, de
acuerdo a lo establecido en el Manual de la SOME, aprobado mediante la
resolución exenta N° 926, de 1989, del MINSAL, observándose que las
fichas clínicas no contienen el registro de la totalidad de prestaciones
otorgadas a los pacientes, lo que quedó de manifiesto al comparar las
anotaciones existentes para un mismo paciente en el SIGGES y en la ficha
médica. (verificar)
• Igual situación de da en los registros del SIGGES
Formulario de constancia de un problema
de salud garantizado
• El artículo 24, de la ley N°19.966 dispone que es deber del prestador
informar al paciente que padece de una patología garantizada,
notificación que debe hacerse al momento de la confirmación del
problema de salud, debiendo entregarle una copia del formulario firmado
por el representante del prestador y por el usuario o su representante, y
archivar una copia en la ficha clínica, o en el registro establecido en el
recinto asistencial para este propósito, según lo indica el IF/N° 6.340, de
2011, de la Superintendencia de Salud.
• La revisión efectuada por esta Contraloría General da cuenta de que de un
total de xx fichas clínicas, con alguna de las patologías GES, un XX% de
éstas, no contaba con el consentimiento informado. Al respecto es dable
señalar que solicitado el archivo electrónico de tales documentos al
encargado de la Unidad GES, éstos no fueron presentados a este
Organismo Fiscalizador. (verificar)
Excepción de garantía
•
Cuando a un determinado paciente no se le realiza un procedimiento o una
atención garantizada, se deberá justificar dicha medida, que puede ser derivada de
una decisión del paciente o de su tutor responsable, o bien del profesional
tratante, tomando en cuenta las condiciones y el estado de salud del paciente en
cuestión, para lo cual se debe completar el documento denominado “Formulario
de Justificación de la no realización o postergación de una prestación” o
“Formulario de Excepción de Garantía”, o en su defecto podrá consignarse en la
ficha clínica.
•
Al respecto, es dable observar que en un total de XXXX pacientes con garantías
exceptuadas objeto de la presente revisión, no se observó la confección del
Formulario de Excepción, y tampoco se tuvo constancia de la referida excepción en
la ficha clínica, en los casos que se indican:
II. EXAMEN DE CUENTAS
• Verificar el cumplimiento de las disposiciones de la ley N° 19.886,
de Bases sobre Contratos Administrativos de Compras y
Contratación Pública}
• 1. Adquisición de servicios para dar cumplimiento a alguna de las
garantías GES
• 2. Adquisición de servicios de digitación en el SIGGES
• 3. Adquisición de otros servicios
III. VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DEL
PLAZO GARANTIZADO
• Del total de las patologías extraídas de la
muestra estadística se determinó que el estado
en que se encuentran al 30 de abril de 2013 es
el que se indica en resumen:
• GARANTÍA
Cataratas
EXCEPTUADA RETRASADA
10
3
1. Garantías exceptuadas
• Se efectúo una revisión a la totalidad de los casos
informados en ese estado, verificándose que algunas
excepciones fueron efectuadas por el Hospital XXXX
dentro del plazo legal y otras fuera de él, según el
siguiente detalle:
GARANTÍA EXCEPTUADAS
•
Cataratas
# DENTRO DEL PLAZO
5
# FUERA DEL PLAZO
5
Garantías exceptuadas (cont)
• De los xx casos analizados, en xx se exceptuó
la garantía, estableciendo como motivos los
siguientes:
•
•
•
•
•
MOTIVO DE LA EXCEPCIÓN
Decisión del profesional tratante
Por inasistencia
Por expresión de la voluntad del paciente o de sus representantes
Otros motivos
Garantías Exceptuadas (cont)
• 1.1 Falta de documentos que justifiquen la excepción de
la garantía
• 1.2 Ausencia de citaciones en la ficha clínica o en los
registros del SOME
• 1.3 Pacientes con garantías exceptuadas que no han
recibido la prestación
• 1.4 Fichas no proporcionadas por el establecimiento
• 1.5 Ausencia de registros en la ficha médica de los
pacientes
• 1.6 Deficiencias en el registro del SIGGES
Garantías retrasadas
• 2.1 No entrega de las fichas clínicas de los pacientes
• 2.2 Prestaciones garantizadas no entregadas al 30 de
abril de 2013
• 2.3 Ausencia de registros de las prestaciones en la ficha
médica del paciente
• 2.4 Errores en los registros del SIGGES
CAPACITACIÓN
PTRA N°13.008
GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD, GES
CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA
DIVISIÓN DE AUDITORÍA ADMINISTRATIVA
ÁREA SALUD